Офтальмология - 03book...MEMORIX Вильгельм Хаппе Офтальмология Справочник практического врача Перевод с

Офтальмология

M EMORIXWilhelm Happe

Augenheilkunde2., ьberarbeitete und erweiterte Auflage

Hippokrates Verlag

MEMORIXВильгельм Хаппе

ОфтальмологияСправочник практического врача

Перевод с немецкого

Под общей редакцией канд. мед. наук А.Н.Амирова

2�е издание

Москва

«МЕДпресс информ»

2005

УДК 617.7 (035)

ББК 56.7я2

Х26

Хаппе В.Офтальмология / Вильгельм Хаппе ; Перевод с нем. ; Под общ. ред. канд.

мед. наук А.Н.Амирова. – 2"е изд. – М. : МЕДпресс"информ, 2005. – 352 с., илл.

ISBN 5"98322"133"7

Книга является справочным пособием для повседневной практики офтальмолога,

который наряду с лечением часто встречающихся заболеваний нередко вынужден ре"

шать неординарные задачи. В ней использованы общепринятые классификации, диа"

гностические приемы, стратегия дифференциальной диагностики, нормальные значе"

ния и терапевтические рекомендации. Подробно представлены новые лекарственные

препараты, в том числе для лечения глаукомы.

УДК 617.7 (035)

ББК 56.7я2

© Hippokrates Verlag GmbН, Stuttgart, 1999

© Издание на русском языке, перевод

на русский язык, оформление.

Издательство «МЕДпресс"информ», 2004

ISBN 3"7773"1408"0 (нем.)

ISBN 5"98322"133"7 (рус.)

Перевод с немецкого: канд. мед. наук И.Н.Попов

Редактор перевода: канд. мед. наук В.Н.Чибирёв

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю!бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенныхв данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти све!дения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению ле!карственных средств.

Х26

Общая редакция: главный врач Республиканской клинической офтальмологи"

ческой больницы, главный офтальмолог РТ, канд. мед. наук

А.Н.Амиров

Данное издание выходит в серии «Справочник практического врача» с разреше!

ния издательства «Hippokrates Verlag». Данная серия не имеет никакого отноше!

ния к серии «Memorix».

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА ПЕРЕВОДА

Книга, которую вы держите в руках, представляет собой перевод второго

издания справочного пособия по офтальмологии известного немецкого оф"

тальмолога Вильгельма Хаппе. В условиях дефицита профессиональной лите"

ратуры на русском языке по заболеваниям глаз это издание станет хорошим

подспорьем в работе практикующих врачей. Это не учебное пособие, подразу"

мевающее последовательное изложение вопросов учебной программы, а хоро"

шо составленный справочник, состоящий преимущественно из схем, таблиц

и рисунков, с помощью которых врач может быстро сориентироваться в проб"

лемах, возникающих непосредственно при работе с больным. В основу книги

легли заметки автора, накопившиеся за многие годы работы в клинике, а так"

же собранные воедино и проанализированные сведения по этиологии, диагно"

стике, патогенезу и лечению основных заболеваний органов зрения.

Книга включает 17 глав. Первая глава посвящена основам офтальмологии

в широком смысле этого слова: от классификационных принципов глазных бо"

лезней и наиболее важных методов их диагностики и лечения до этических

правил общения с пациентом. Во второй главе дается исчерпывающее и в то же

время краткое описание офтальмологической оптики. Материал, представлен"

ный в главах 3–13, поможет врачу при ведении больных с патологией различ"

ных структур глаза, а сведения из главы 14 – в выборе фармакотерапевтических

средств. Особого упоминания заслуживает глава, посвященная описанию син"

дромов и редких заболеваний. Это удобный для поиска словарь, построенный

по алфавитному принципу, включающий основные глазные или сочетанные

синдромы, с которыми приходится иметь дело офтальмологу.

Книга в первую очередь рассчитана на практикующего врача, однако от"

дельные ее главы помогут преподавателям медицинских вузов более полно ос"

ветить некоторые важные проблемы офтальмологии, а студентам"медикам –

постигнуть азы этой сложной и интересной дисциплины.

В.Н.Чибирёв

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Справочник практического врача Вильгелма Хаппе «Офтальмология», впер"

вые изданный на русском языке в 2004 году, издательством «МЕДпресс"информ»,

вызвал большой интерес в офтальмологических кругах Российской Федерации.

Книга состоит из 15 разделов клинических рекомендаций, сформирован"

ных по анатомическому принципу, снабжен кратким фармакологическим

справочником. Особую ценность практического справочника представляют

глава синдромов и редких офтальмологических заболеваний и приложение

знаменательных исторических дат офтальмологии.

Справочник удобен для повседневного использования благодаря информа"

тивности, краткости и схематичности изложения материала, сопровождения

текста наглядными поясняющими рисунками, графиками и таблицами.

Включение в справочник главы «Болезни глаза и его придаточного аппара"

та» Международной статической классификации болезней и проблем, связан"

ных со здоровьем по МКБ"10, значительно упрощает врачам"офтальмологам,

ведущим амбулаторный прием и работающим в стационарах процесс шифров"

ки диагнозов в талонах амбулаторного пациента и медицинских картах стацио"

нарного больного по МКБ"10.А.Н.Амиров

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Офтальмолог в повседневной практике, наряду с лечением часто встречаю"

щихся заболеваний, нередко вынужден решать неординарные задачи. Для это"

го необходим некоторый опыт. Эта книга возникла из заметок, которые я гото"

вил для собственной работы. Карманный формат книги дает возможность

иметь ее при себе во время ежедневного обхода пациентов в клинике или на

приеме. При этом она является не столько учебным пособием, сколько спра"

вочником. Поэтому в ней опущены поясняющие тексты, которые могут поме"

шать, с одной стороны, прояснению деталей, с другой – формированию обоб"

щенного представления. Замечу, что структура издания сложилась на основе

сопоставлений множества индивидуальных историй болезней. Частные приме"

ры представлены в схематическом виде.

При выборе материала я по возможности старался использовать общепри"

нятые классификации, диагностические приемы, стратегию дифференциаль"

ной диагностики, нормальные значения и терапевтические рекомендации.

Я буду рад учесть замечания, если, на ваш взгляд, упущено что"либо важное.

Только с участием читателя книга может стать настоящим спутником врача.

Госпожа Ц.Лакнер выполнила иллюстрации и графики. Благодарю за

внимательный и конструктивный просмотр отдельных глав книги проф.

В. де Декера, Киль; докт. К.Лауритцен, Геттинген; докт. Б.Нолле, Киль; а также

докт. Х.Вильгельма, Тюбинген.

Киль, осень 1995 Вильгельм Хаппе

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Второе издание книги я переработал, расширил и изменил структуру. Так,

теперь все диагностические и операционные принципы собраны вместе в от"

дельных главах. Подробно представлены также новые лекарственные препара"

ты для лечения глаукомы. В значительно расширенную главу «Синдромы

и редкие заболевания» я включил не все известные мне случаи, а только те, ко"

торые наблюдал сам, или описанные в фундаментальной литературе. При этом

я хотел избежать чрезмерного расширения этой главы за счет нозологических

форм, давно имеющих лишь исторические значение.

Я благодарю за полезные советы своих коллег из Кильской университет"

ской глазной клиники. Особая благодарность за совместную работу докт. Дрех"

зель"Буххайд.

Геттинген, осень 1999 Вильгельм Хаппе

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Основы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Биологическая статистика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Эпидемиология/генетика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Размеры глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Нормальные лабораторные показатели крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Обследование на щелевой лампе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Автоматическая статическая периметрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Кинетическая периметрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Флюоресцентная ангиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Электрофизиологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Электроретинография (ЭРГ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Электроокулография (ЭОГ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Цветовосприятие: основы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Цветовосприятие: исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Аномалоскоп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Врожденные нарушения цветовосприятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Приобретенные нарушения цветовосприятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Нейрорадиология в офтальмологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Допплерография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Удаление швов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Рекомендации по проведению разъяснительной беседы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Офтальмологическая оптика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Тестовая таблица . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Нарушения преломления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Астигматизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Определение остроты зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Острота зрения/циклоплегики для объективного определения рефракции . . . . . . . 50

Штриховая скиаскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Порядок работы на фокусирующем рефрактометре . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Офтальмометр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Субъективная рефрактометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Подбор очков для чтения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Аккомодация и ближайшая точка ясного видения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Лечебные и вспомогательные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Контактные линзы: основы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Контактные линзы: прилегание/контроль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Лечебные контактные линзы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Гигиена контактных линз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Увеличивающие средства оптической коррекции зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Веки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Анатомия век . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

3

2

1

СОДЕРЖАНИЕ

8 Содержание

Энтропион/эктропион . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Птоз: причины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Птоз: исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Птоз: врожденный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Птоз: дифференциальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Опухоли век . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Конъюнктива/слезный аппарат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Анатомия слезных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Строение слезных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Методы обследования при нарушениях слезной продукции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Цитология слезной жидкости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Причины высыхания глаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Степени тяжести сухости глаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Воспаления слезного аппарата/аллергические поражения конъюнктивы . . . . . . . . . 84

Воспаления конъюнктивы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Бактериальные конъюнктивиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Фолликулярный конъюнктивит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Хламидийный конъюнктивит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Пигментные изменения конъюнктивы/пути оттока лимфы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Роговица/склера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Анатомия роговичного эпителия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Врожденные дистрофии роговицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Дистрофии/дегенерации эндотелия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Рецидивирующие эрозии роговицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Ленточная дегенерация роговицы/периферические краевые язвы . . . . . . . . . . . . . . . 99

Герпетические заболевания роговицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Терапия герпетических кератитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Герпес зостер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Бактриальные кератиты/кератомикозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Рефракционная хирургия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Кератопластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Склериты и эписклериты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Химические/термические ожоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Глаукома/радужка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Водянистая влага/рецепторы передних отделов глаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Исследование угла передней камеры глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Оценка периферической глубины передней камеры глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Тонография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Тонометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Исследование полей зрения при глаукоме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Стадии выпадения полей зрения при глаукоме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Глаукоматозные изменения диска зрительного нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Клинические формы глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Вторичные глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Неоваскулярные глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Применение антиглаукоматозных средств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Общие и местные побочные эффекты антиглаукоматозных препаратов . . . . . . . . . 126

Противопоказания к назначению антиглаукоматозных препаратов . . . . . . . . . . . . . 127

Контроль лечения глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Приступ глаукомы/глаукома с нормальным давлением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

6

5

4

9Содержание

Трабекулопластика при помощи аргонового лазера/

циклокриопексия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Хирургия глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Дефекты развития радужки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Мезенхимальные дисплазии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Повреждения угла передней камеры глаза при контузии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Хрусталик . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Формы катаракты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Этиология катаракты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Вторичная катаракта/дислокация хрусталика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Синдром Марфана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Врожденная катаракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Хирургия катаракты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Послеоперационное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Интраокулярные линзы, биометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Сосудистая оболочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Анатомия сосудистой оболочки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Диагностика увеитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Увеиты: дифференциально"диагностические критерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Увеиты: лабораторная и рентгенологическая диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Передний увеит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

HLA"B27"положительные иридоциклиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Специфические заболевания сосудистой оболочки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Токсоплазменный ретинохориоидит: диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Токсоплазменный ретинохориоидит: лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Серологическая диагностика сифилиса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Глазные проявления при СПИДе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Боррелиоз Лайма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154

Маскарадный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Эндофтальмиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Опухоли сосудистой оболочки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Меланома сосудистой оболочки: клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Меланома сосудистой оболочки: классификация TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Меланома сосудистой оболочки: дифференциальный диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Атрофии и дистрофии сосудистой оболочки глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Сетчатка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Слои сетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Схема глазного дна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Диабетическая ретинопатия: основы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Диабетическая ретинопатия: патофизиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Диабетическая ретинопатия: стадии развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Диабетическая ретинопатия: контрольные обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Диабетическая ретинопатия: макулопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Диабетическая ретинопатия: лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Диабетическая ретинопатия: лазерная коагуляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

Диабетическая ретинопатия: контроль обмена веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Ангиоматоз сетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Тромбоз центральной вены сетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Гемодилюция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

9

8

7

10 Содержание

Артериальная гипертония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Отслойка сетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Ретиношизис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Витрэктомия/витреоретинальная дегенерация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Дефекты сетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Пигментная ретинопатия: клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Пигментная ретинопатия: обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Ретинопатия недоношенных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Ретинобластома: клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Ретинобластома: генетика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194

Альбинизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Болезни макулы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Синопсия при доминантной макулодистрофии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Врожденные дистрофии сетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Приобретенные болезни макулы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Субретинальная неоваскуляризация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Зрительный нерв/зрительный тракт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Общая диагностика диска зрительного нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Отек диска зрительного нерва/застойный диск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Неврит зрительного нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Ишемическая нейропатия зрительного нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Псевдотумор головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Врожденные аномалии диска зрительного нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Локализация повреждений при выпадении полей зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Поле зрения при поражениях хиазмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

Неясные нарушения зрения: алгоритм обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Неясные нарушения зрения: ключевые исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Неясные нарушения зрения: уточняющая диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Бинокулярное зрение/подвижность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Основы бинокулярного зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Основы моторики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

Формы косоглазия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Глазные оси . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Стереотесты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Основные страбологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Обследование со штриховыми линзами Баголини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Исследование фиксации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Внутреннее косоглазие в раннем детстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Амблиопия/микрострабизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Лечение амблиопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Положение головы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Гетерофории . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Обследование конвергенции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Операции на глазных мышцах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Лечение призмами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

Расчет призм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Диплопия: обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Диплопия: диагностические критерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Черепные нервы и их функции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

Парезы глазных мышц, действующих цикловертикально . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

11

10

Парез блокового нерва: причины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Парез блокового нерва: дифференциальный диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Парез отводящего нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Синдром ретракции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Парез глазодвигательного нерва: причины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Парез глазодвигательного нерва: участие зрачка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Парез лицевого нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Нарушения иннервации с глазными проявлениями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Синаптические парезы глазодвигательных мышц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Надъядерная глазодвигательная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

Надъядерная организация движений глаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Дифференциальный диагноз надъядерных нарушений движения глаз . . . . . . . . . . 253

Обследование глазодвигательной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

Нарушения надъядерной глазодвигательной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

Нистагм: обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

Формы нистагма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

Головная боль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Орбита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Размеры орбиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Анатомия орбиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Соединение околоносовых пазух с орбитой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Сосуды орбиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Снимки орбиты по Резе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Снимки орбиты (окципитоназальные) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Обследования при заболеваниях орбиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Дифференциальный диагноз экзофтальма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Эндокринная офтальмопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Нейрофиброматоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279

Системные васкулиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

Зрачок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Моторика зрачка: основы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Причины зрачковых нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

Эфферентные зрачковые нарушения: диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

Эфферентные зрачковые нарушения: фармакологические зрачковые тесты . . . . . 285

Синдром Горнера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286

Афферентные зрачковые нарушения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

Моторика зрачка: обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Дальнейшие мероприятия при зрачковых нарушениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Лекарственные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Местная анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Антибиотикотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

Системная кортикостероидная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Рецептура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Синдромы и редкие заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

15

14

13

12

11Содержание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ОСНОВЫ

ВЕКИ

КОНЪЮНКТИВА/СЛЕЗНЫЙ АППАРАТ

РОГОВИЦА/СКЛЕРА

ГЛАУКОМА/РАДУЖКА

ХРУСТАЛИК

СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКА

СЕТЧАТКА

ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ/ЗРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ/ПОДВИЖНОСТЬ

ОРБИТА

ЗРАЧОК

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

СИНДРОМЫ И РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИКА

14 Единицы СИ

Величина Единица Символ Эквивалент

Длина

Площадь

Объем

Метр

Метр квадратный

Метр кубический

Литр

м

м2

м3

л=1000 дм3 =1000 л

Масса

Количество вещества

Концентрация

Каталитическая активность

Килограмм

Моль

Моль на метр кубический

Катал

кг

моль

моль/м3

кат

=103 : моль/л

=моль/с

Сила

Мощность

Энергия, работа, количество

теплоты

Температура

Ньютон

Ватт

Джоуль

Килоджоуль

Кельвин

Цельсий

Н

Вт

Дж

кДж

К

°С

=0,102 кгс

= дж/с

=0,239 кал

=0,239 ккал

=0°С=273,15 К

Давление Паскаль

Килопаскаль

Бар

Техническая атмосфера

Па

кПа

бар

атм

=0,0075 мм рт.ст.

=7,5 мм рт.ст.

=100 кПа (105 Па)

=101,3 кПа

Скорость

Ускорение

Метр в секунду

Метр в секунду2

м/с

м/с2

Частота

Сила тока

Заряд

Напряжение

Емкость

Сопротивление

Герц

Ампер

Кулон

Вольт

Фарад

Ом

Гц

А

Кл

В

Ф

Ом

Сила света

Освещенность

Длина волны

Кандела

Люкс

Ангстрем

кд

лк

A =0,1 нм=10"10 м

Радиоактивность

Поглощенная доза

Экспозиционная доза

Эквивалентная доза

Беккерель

Кюри (уст.)

Грей

Рад (уст.)

Рентген

Зиверт

Рем, бэр (уст.)

Бк

Кu

Гр

рад

Р

Зв

бэр

=0,27•10"10 Кu

=2,7•1010 Бк

=100 рад

=00,1 Гр

=2,58•10"4 Кu/кг

=100 бэр

=0,01 Зв

Единицы СИ

15

1

Биологическая статистика

Группа пациентов Больные Здоровые

Т

Е

С

Т

положитель"

ный

Истинноположительный (ИП)

Чувствительность

Ложноположительный (ЛП)

отрицатель"

ный

Ложноотрицательный (ЛО) Истинноотрицательный (ИО)

Специфичность

Специфичностью:ИО

ЛП + ИОЧувствительностью:

ИП

ИП + ЛО

Положительный прогноз:ИП

ИП + ЛПОтрицательный прогноз:

ИО

ЛО + ИО

–1 Sx–2 Sx–3 Sx +1 Sx +2 Sx +3 Sx

34%14%

68%

14%2,5% 2,5%

2%

16%

Ср

ед

нее з

на

чен

ие (

М) 84%

98%

Нормальное распределение (кривая Гаусса)

34%

95%

99%

50%

Нулевая гипоте"

за (H0)Достоверно Недостоверно

Отклоняется Ошибка 1"го рода

Вероятность ошибки α (α"ошибка)

Отсутствие ошибки

Доверительная вероятность 1"α

Принимается Отсутствие ошибки

Доверительная вероятность 1"βОшибка 2"го рода

Вероятность ошибки β (β"ошибка)

Мероприятия с целью получения сравнимыхрезультатов наблюдений

Один наблюдательНаличие инструкций для разных наблюдателейСтандартизация измеренийСлепые пробы

Мероприятия с цельюполучения сравнимыхрезультатов структурныхпараметров

Величина колеба"ний известна

Формирование групп (послойное, родственное, по"парное), рандомизация (случайная выборка)

Величина колеба"ний неизвестна

Рандомизация (случайная выборка)

Тест определяется:

М±2 стандартных отклонения (Sx) = 95% значений у «здоровых» лиц

Среднее значение (М) = x (сумма показателей) : n (количество измерений)

Квадратичная ошибка среднего = Sx : √n (количество измерений)

Планирование исследований

p<0,05p<0,01

16

1

разнояйцовые близнецымужская особь

женская особь

пробанд

родительская пара

родственный брак

братья и сестры

однояйцовые близнецы

мертворожденный

потомки неизвестны

(или ветвь обрывается)

носитель признака

(гомозиготный)

носитель признака

(гетерозиготный)

Эпидемиология/генетика

Инциденция (частота новых

случаев заболевания)

Число вновь заболевших определенным заболеванием

за год на 100 000 жителей

Заболеваемость Частота встречаемости определенного заболевания за

год на 100 000 жителей

Смертность Количество смертельных исходов вследствие опреде"

ленного заболевания за год на 100 000 жителей

Летальность Доля смертельных исходов вследствие определенного за"

болевания от общего числа заболевших

Объективность Получение одинаковых результатов разными исследо"

вателями

Достоверность Получение одинаковых результатов при повторных из"

мерениях в равных условиях

Соответствие действительнос=ти

При исследовании зарегистрированы те переменные

величины, которые должны были измеряться

Эпидемиологические понятия

Критерии достоверности медицинских исследований

Символы для обозначения родословного дерева

17

1

Размеры глаза

Веки Величина глазной щели 9 мм

Ширина глазной щели 28–30 мм

Длина верхнего века 25 мм

Высота верхнего века 9–10 мм

Высота нижнего века 4–5 мм

Глазное яблоко

Сагиттальный диаметр 24 мм

Расстояние от верхушки рогови"

цы до центральной ямки

23,5 мм (новорожденные – 16 мм)

Окружность экватора 75 мм

Вес 7 г

Объем 6,5 мл

Глазныемышцы

Расстояние от лимбуса/ширина

места прикрепления

• m. rectus medialis

• m. rectus lateralis

• m. rectus superior

• m. rectus inferior

• m. obliquus superior

• m. obliquus inferior

5,5 мм/10,2 мм

6,9 мм/9,4 мм

7,7 мм/10,1 мм

6,5 мм/8,6 мм

14 мм/11 мм

18 мм/10 мм

Слезный ап=парат

Секреция 2,4 мкл/мин

Объем слезной пленки 6,5 мкл

Толщина слезной пленки 7 мкм

рН слезной пленки 7,4 (7,3–7,7)

Роговица Диаметр у взрослых Вертикальный 10,5 мм

Горизонтальный 11,5 мм

Диаметр в 1"й год жизни Горизонтальный 9,5–10 мм

(>12 мм – гидрофтальмия)

Толщина В центре 0,5 мм

На периферии 0,7 мм

Плотность эндотелия (в центре) Новорожденные 4000 клеток/мм2

Взрослые 2000 клеток/мм2

Величина преломления В центре 43 дптр

Радиус кривизны В центре наружной поверхности 7,8 мм

Индекс преломления 1,37

Склера Толщина

• в лимбусе

• на экваторе

• под прямой глазной мышцей

0,8 мм

0,5 мм

0,3 мм

Места перфораций для извитых

вен

Сверху 20–22 мм от лимбуса

Снизу 18–19 мм от лимбуса

Хрусталик Сагиттальный диаметр

• у новорожденных

• в возрасте 20–50 лет

• в возрасте 80–90 лет

3,5 мм

4 мм

5 мм

Сила преломления

Индекс преломления

19–33 дптр

1,42

Толщина капсулы хрусталика Передний полюс 8–14 мкм

Экватор 7–17 мкм

Задний полюс 2–4 мкм

Волокна хрусталика Длина 8–12 мм

Толщина 4–6 мкм

Количество 2100–2300

18

1

Размеры глаза

Камеры глаза

Объем передней камеры 140–230 мм3

Глубина передней камеры 3 мм

Объем задней камеры 60 мм3

Водянистаявлага

Секреция 2–3 мкл/мин

Диаметр шлеммова канала 0,4 мм

Среднее внутриглазное давление

Нормальное эписклеральное ве"

нозное давление

15 мм рт.ст.

10 мм рт.ст.

Радужка Общий диаметр 12 мм

Диаметр зрачка 1–9 мм

Ширина m. sphincter pupille 0,5–1 мм

Цилиарноетело

Ширина pars plana

Ширина pars plicata

4 мм

2 мм

Количество цилиарных отростков

Длина цилиарного отростка

Толщина цилиарного отростка

Высота цилиарного отростка

70–80

2 мм

0,5 мм

0,8–1 мм

Расстояние от ora serrata до скле"

ральной шпоры

• темпоральное

• назальное

7,5–8 мм

6,5–7 мм

Сосудистаяоболочка

Общая толщина

• в районе дна

• у экватора

0,2–0,3 мм

0,1–0,15 мм

Толщина мембраны 1–3 мкм

Диаметр капиллярных сосудов 8–20 мкм

Диаметр

• крупных артериол

• венул

• вен

50–100 мкм

10–40 мкм

20–100 мкм

Сетчатка Число палочек 120 млн

Число колбочек 6 млн

Расстояние от лимбуса до ora ser"

rata

6,5–7,5 мм

Расстояние от ora serrata до эква"

тора

5–6 мм

Макула Расстояние от центра диска зри"

тельного нерва до фовеолы

4,2 мм (15°)

Диаметр макулы 5 мм по горизонтали

Диаметр центральной ямки 1,5 мм

Диаметр фовеолярной бессосуди"

стой зоны

0,5 мм

Диаметр фовеолы 0,35 мм

Стекловид=ное тело

Объем 4 мл

Специфичный вес 1,005–1,009

Диск и зритель=ный нерв

Горизонтальный диаметр диска 1,7 мм (6°)

Расстояние от диска до лимбуса Назальное – 27 мм, темпоральное –

31 мм

Длина зрительного нерва 35–55 мм (от диска до хиазмы)

Диаметр зрительного нерва Внутриорбитальный – 3–4 мм, вну"

тричерепной – 4–7 мм

19

1Картина кровиГематокрит Женщины 35–47%

Мужчины 40–52%Эритроциты Женщины 3,8–5,2 млн/мкл

Мужчины 4,4–5,9 млн/мклГемоглобин Женщины 12–16 г/дл 7,4–9,9 ммоль/л

Мужчины 13–18 г/дл 8,1–11,2 ммоль/лТромбоциты 150 000–400 000/мклЛейкоциты Взрослые 4000–9 000/мкл

Дети 5000–15 000/мкл

Плазма кровиОбщий белок 6–8,5 г/дл 60–85 г/лАльбумин 3,5–5,0 г/дл 35–50 г/лБилирубин (общ.) 0,3–1,0 мг/дл 5–17 мкмоль/лКреатинин 0,6–1,5 мг/дл 60–130 мкмоль/лНатрий 135–145 мэкв/л 135–145 ммоль/лКалий 3,5–5,0 мэкв/л 3,5–5,0 ммоль/лКальций 8,5–10,6 мг/дл 2,2–2,7 ммоль/лГлюкоза 70–110 мг/дл 4,0–6,0 ммоль/лМочевина 15–40 мг/дл 2,5–6,7 ммоль/лМочевая кислота 3,0–7,0 мг/дл 180–420 мкмоль/лХолестерин 140–250 мг/дл 3,6–6,4 ммоль/лТриглицериды 50–250 мг/дл 0,6–3,0 ммоль/лФолиевая кислота 6–15 нг/дл 14–34 ммоль/л

Показатели свертывания кровиЧастичное тромбопластиновое время (ЧТВ) 30–40 сТромбиновое время плазмы (ТВП) 18–24 с (увеличивается в 2–3 раза пос"

ле гепаринизации)Тромбопластиновое время (проба Квика) 70–120% (10–20% при приеме антико"

агулянтов)Фибриноген 150–450 мг/дл

Показатели воспаленияСкорость оседания эритроцитов (СОЭ) Мужчины через 1 ч: 3–8 мм

через 2 ч: 5–18 ммЖенщины через 1 ч: 6–11 мм

через 2 ч: 6–20 ммЭозинофильные гранулоциты 2–4% (↑ системные заболевания соединитель"

ной ткани, паразитарные заболевания, аллерги"ческие заболевания)

С3"комплемент 55–120 мг/дл (↓ системные заболевания соеди"нительной ткани, ↑ височный артериит)

С4"комплемент 20–50 мг/дл (↓ системные заболевания соедини"тельной ткани, ↑ височный артериит)

С"реактивный белок (СРБ) <1,0 мг/дл (показатель активности воспаления)

Стабильность проб

В крови – до 24 ч при 30°С: альбумин, билирубин, холестерин, общий белок, мочеваякислота, мочевина, триглицериды (свободного глицерина нет), креатинин (только энзи"матически), щелочная фосфатаза, α"амилаза, КФК, ГГТП, ГлДГ, АсАТ, АлАТ, липаза,натрий, калий, железо, сокращенный общий анализ крови, HbA1.

В цитратной плазме – до 5 ч при комнатной температуре: все показатели свертываниякрови.

В сыворотке/плазме при комнатной температуре – до 2 сут.: иммуноглобулины и дру"гие белки плазмы, аутоантитела, антитела, определяемые серологически, IgE, гормоны(ТТГ, Т3, Т4, пролактин, кортизол, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, эстрол), ферритин, дигоксин, ви"тамин В12.

В плазме при 4°С – до 1 сут.: ренин, АКТГ, паратгормон, катехоламины, опухолевыемаркеры.

Нормальные лабораторные показатели крови

20

1

Обследование на щелевой лампе

Способы освещения при исследовании на щелевой лампе

Диффузное освещение Направление

окуляров лампы

Прямое боковое фокальное освещение

Непрямое боковое фокальное освещение

Сквозное освещение

Отраженное освещение

Склеральное освещение

21

1

Автоматическая статическая периметрия

Возможные варианты ответа на раздражение

Есть воздействие Нет воздействия

Ответ Видимый Положительный (сохранность) Ложноположительный

Невидимый Ложноотрицательный (при патологии

зрительных полей чувствительность

всегда повышена)

Отрицательный (спе"

цифичность)

Определение различия по чувствительности к свету (dB)

E (dB) = 10 log (Lmax/L)

Е: различия по чувствительности

к свету (dB).

Lmax: максимальная сила света (кд/м2),

зависит от прибора!

L: плотность потока света.

Основные правила:

3 dB соответствуют фактору 2;

10 dB соответствуют фактору 10 в плотности

потока света раздражителя.

dB кд /м2

50

40

30

20

10

0

0,01

0,1

1

10

100

1000

Индексы полей зрения

Общепринятая номенклатура Системное название (по Weber) Значение

Mean defect (MD) Global mean (GM) Среднее значение

Pattern standard deviation

(PSD)

Global standard deviation

(GS)

Стандартное отклонение

Corrected pattern standard

deviation (CPSD)

Global standard deviation

corrected (GSC)

Стандартное отклонение

Loss variance (LV) Global variance (GV) Вариабельность

Corrected loss variance

(CLV)

Global variance corrected

(GVC)

Ошибка измерения

Short"term fluctuation (SF) Global short"term fluctuation

(GSF)

Колебания чувствительно"

сти во время измерения

Long"term fluctuation (LF) Global long"term fluctuation

(GLF)

Колебания результатов

в различные дни

22

1


Количественный анализ поля зрения(Weber J. Perimetrische Дquivalente der Glaukomprogression // Ophthalmol. – 1992. – B. 89. – S. 175–189.)

Для статических анализов топографический (трехмерный) формат данных неприем"

лем. Это связано с тем, что данные полей зрения не привязаны к координатам, так как

обе координаты места (вследствие трехмерности) сливаются. В периметрии обычно ис"

пользуются такие статические методы отображения, как диаграмма частоты встречаемо"

сти (в виде сравнительных столбцов – гистограммы) или накопительная кривая частоты

встречаемости (кумулятивная кривая дефектов).

Абсцисса и ордината в периметрии поменяны местами, так что снижение значений

чувствительности отражено в обратных значениях.

0

"1

0

"2

+1

"3

+1

0

0

0

0

+2

"1

+3

"1

"3

+1

0

0

0

+1

"2

+2

0

0

"1

0

"2

+1

"3

+1

0

00

0

+2

"1

+3

"1 "3

+1

0

0

0

+1"2

+20

Топографическое

представление

Не привязанные

к координатам

данные полей зрения

Диаграмма

частоты

встречаемости

Накопительная

кривая частоты

встречаемости

0 20 40 60 80 100 [%]Отн

ос

ител

ьн

ая

чу

вс

тв

ител

ьн

ос

ть

+3

+2 +2

+1+1+1+1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

"1"1"1

" 2 " 2

" 3 " 3

0 20 40 60 80 100 [%]

Отн

ос

ител

ьн

ая

чу

вс

тв

ител

ьн

ос

ть

+3

+2 +2

+1+1+1+1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

"1"1"1

" 2 " 2

" 3 " 3

Чувствительность в автоматической статической периметрии

Абсолютная чувстви=тельность

Повышенное значение

в dBРезультаты измерений

Норма

Относительная чув=ствительность

Различия между нормаль"

ными значениями, связан"

ные с возрастом и местом

жительстваРезультаты

измерений

Норма

Индивидуальная чув=ствительность

Индивидуально обуслов"

ленные различия

Результаты

измерений

Норма

Индивидуальная норма

23

1


Алгоритм обследования

Кумулятивная кривая дефек=тов (общий анализ)

Если кривая находится в середине нормального кори"

дора крайних значений, она является нормальной.

Смещения к краям коридора подозрительны, даже если

границы не перейдены. Любое пересечение границ –

безусловный признак патологии

Индексы (общий анализ) Если MD ниже 2 dB (снижение зрения более 2 dB), он

является патологическим. Значения между 1,5 и 2 dB,

а также различия в одну сторону более 1 dB подозри"

тельны. Функциональный показатель (FS) – это пере"

счет полученного значения относительно нормы. Если

FS ниже 80% (соответствует примерно 2 dB), то это па"

тология

Уточняющий анализ Превышение MD более 4 dB с высокой степенью веро"

ятности говорит о наличии патологии. Показатели

свыше 10 dB однозначно патологические. В некоторых

приборах значения dB возрастают от центра к перифе"

рии, поэтому величины показателя в центре меньшие,

чем на периферии, могут быть значимыми

Дифференциальный диагноз По топографии дефектов можно судить об их причине.

Необходимо принимать во внимание общее офтальмо"

логическое состояние. При пограничных значениях

полей зрения рекомендуется повторное обследование

Требования к программе исследования по диагностике глаукомы1. Поле – 30°, 50–80 точек измерения (при глаукоме низкого давления измерение

проводить ближе к центру).

2. Учитывать стадии глаукоматозного процесса.

Требования к выражению результатов исследования для дифференциальной оценки

1. Зависимость нормального значения от возраста.

2. Предпосылки к превышению нормальных значений: накопительная кривая часто"

ты встречаемости, карта вероятности.

3. Общий анализ: среднее значение, накопительная кривая частоты встречаемости.

4. Топографическое изображение дефектов: изображение слепого пятна, карта веро"

ятности.

ПРИМЕЧАНИЕ: продольный срез глубины дефекта представляет собой среднее

арифметическое отклонений дефекта от нормальных значений с поправкой на возраст.

Этот индекс особенно информативен в отношении диффузного снижения чувствитель"

ности. Он, безусловно, патологический, когда изолированный дефект существенно пре"

восходит по размерам среднее значение. Кумулятивная кривая дефектов сохраняется,

при этом отдельные повышенные значения связаны с колебаниями возрастных норм.

При этом топографическая привязка к полям зрения теряется. В этих случаях предпочти"

телен детальный анализ отклонения от нормы. Особое внимание необходимо обращать

на пограничные значения.

24

1

Кинетическая периметрия

Техника исследования на периметре Гольдманна

Плотность основного потока 10 кд/м2 (31,4 асб)

Радиус кривизны 33 см

Коррекция при пресбиопии 3 дптр

Выбор раздражителя V4, I4, I3, I2, I1

Перемещение раздражителя l–2°/с

Расстояние между меридианами исследования 15–30°

Анализ слепого пятна I2

Контрольное обследование III/4 е (30'/314 кд/м2)

Стандартные величины периметра Гольдманна

Показатель 0 I II III IV V

Площадь

(на расстоянии 30 см)0,06 мм2 0,25 мм2 1 мм2 4 мм2 16 мм2 64 мм2

Угол зрения (средний

угловой диаметр)

примерно

3' (0,05°)

примерно

6' (0,11°)

примерно

12' (0,22°)

примерно

24' (0,43°)

примерно

48' (0,86°)

около 100'

(1,72°)

ФильтрыГольд=манна

Фактор (разни"

ца соответству"

ет 0,1 log = l dB)

a 0,40

b 0,50

c 0,63

d 0,79

e 1,00

Раздражитель Гольдманна(разница соответствует

0,5 log = 5 dB)

Плотность

потока (апо"

стильб)

Плотность

потока (кандела/м2)

1 31,4 асб 10 кд/м2

2 100 асб 31,4 кд/м2

3 314 асб 100 кд/м2

4 1000 асб 314 кд/м2 (абсолютное

выпадение)

(асб) = (кд/м2)

Внешние границы поля зрения для цветных раздражителей (цветовая периметрия)

90

270°

180° 0°

315°

45°135°

225°

cиний

белый

красный

70 90

70

90°

10

10BF

5030

30

50

25

1

Флюоресцентная ангиография

Показатели флюоресцентной ангиографии(Из: Spitznas M. EUPO – Course. Retina Abstracts. – Bonn, 1990, в модификации)

Норма Патология Примеры

Функцио=нальныепоказатели

Капилляры сетчатки

плотные (гематооф"

тальмический барьер

сетчатки)

Эндотелиальная выстилка

имеет дефекты

Диабетическая рети"

нопатия

В зонулах окклюзии ка"

пилляры истончены

Воспаление

Сосуды имеют развитые

поры

Пролиферация

Капилляры сосудис"

той оболочки глаза

полупроницаемы

(поры, полупроница"

емые мембраны)

Локальное усиление про"

ницаемости

Воспаление

Пигментный эпите"

лий непроницаем (ге"

матоофтальмический

барьер сетчатки глаза)

Локальное разрушение ба"

рьера

Серозная централь"

ная ретинохориопа"

тия

Механиче=ские пока=затели


лий прочно связан

с базальной мембра"

ной, гладкий

Дефекты гемидесмосом Дефекты пигмент"

ного эпителия, суб"

ретинальная неовас"

куляризация

Оптическиепоказатели

Сетчатка полностью

прозрачна

Ослабление прозрачности

вследствие отека, потеря

прозрачности

Кровотечение


лий прозрачен лишь

частично (включения

меланина)

Перемещение пигмента,

недостаток пигмента,

скопление пигмента

Друзы, рубцы, арео"

лярная дегенерация,

разрывы пигмент"

ного эпителия (фи"

зиологический –

в ямке), гиперпла"

зия пигментного

эпителия

Базальная мембрана

полупроницаема

Расхождения (зияния) Ангиоидные полосы

сетчатки, травмати"

ческие разрывы,

миопия

Сосудистая оболочка

характеризуется диф"

фузной флюоресцен"

цией («хориоидаль"

ная флюоресценция»)

Гипофлюоресценция наря"

ду с прозрачностью впере"

ди лежащих слоев

Новообразования,

меланома (собствен"

ные сосуды)

Статичес=кие и кине=тическиепоказатели

Стенозы, дилатации, анев"

ризмы, неперфузируемые

участки, коллатерали, из"

менения сосудов, неовас"

куляризации, изменения

кинетики перфузии

26

1


Дифференциальный диагноз гипофлюоресценции

l. Блокада

флюоресценции сетчатки Помутнение• передней камеры глаза• стекловидного тела• внешних слоев сетчатки

флюоресценции сосудистой оболочки Помутнение• глубоких слоев сетчатки• пигментного эпителия• базальной мембраны• сосудистой оболочки

2. Дефект наполнения сосудов

сетчатки АртерииВены (чаще опосредованно снижениемобщей перфузии)КапиллярыКапиллярное ложеКомбинации

зрительного нерва Капилляры

сосудистой оболочки глаза ФизиологическийЗакупорка задней цилиарной артерииНедостаточность сосудистой оболочки

Дифференциальная диагностика гиперфлюоресценции

l. Аутофлюоресценция (перед инъекциейфлюоресцеина)

Друзы зрительного нерваАстроцитома

2. Оконные дефекты пигментного эпителия(появляются при наполнении сосудистойоболочки глаза, имеют выраженную гра"ницу, интенсивность зависит от степенинаполнения сосудистой оболочки)

Врожденная недостаточность пигментно"го эпителия (например, физиологическая,миопия, альбинизм)Атрофия (воспалительная, токсическая,ишемическая, травматическая, возрастная)

3. Аномальные сосуды

сетчатки и диска зрительного нерва Неоваскуляризация (нечетко ограничен"ная, нарастающее просачивание, типичнагиперфлюоресценция)Извитость, дилатацияАнастомозыАневризмыТелеангиэктазииОпухолевые сосудыГамартома

сосудистой оболочки Субретинальная неоваскуляризацияОпухолевые сосудыГамартома

4. Просачивание

в окружающее пространство (депониро=вание)

Цистоидный отек (внешний плексиформ"ный слой, внутренний зернистый слой)Отслоение пигментного эпителия (пиг"ментный эпителий – базальная мембрана)Отслоение светочувствительного слоя сет"чатки (сетчатка – пигментный эпителий)

в ткани (окрашивание) Отеки сетчатки (нецистоидные)Субретинальные отеки (например, в друзы)

27

1


Фазы флюоресцентной ангиографии

Фаза наполнения Начинается через 12–25 с после инъекции с наполнения сосудистой

оболочки (t=0), затем наполняются артериолы сетчатки

(t=0,5–2,5 с) и венулы (максимум 10–15 с)

Рециркуляция Медленное разбавление болюса красителя с одновременным рас"

пределением между тканями и сосудами в сосудистой оболочке

(t=3–5 мин) и задержкой флюоресцеина в сосудах сетчатки. В этой

фазе наиболее наглядно проявляются нарушения барьерных функ"

ций сосудов и мембран сетчатки

Поздняя фаза Во время обесцвечивания ткани (t=10–30 мин) утечки проявляются

удлинением времени флюоресценции

Интерпретация результатов флюоресцентной ангиографии

Критерий Патология

Архитектоника сосудов сетчатки Повреждения сосудов, аномалии, новообразования

Стенка сосудов сетчатки Экстравазаты

Структуры с эффектом фильт=рации

Сгущение (изменение оттенка, гипофлюоресценция)

Дефекты (гиперфлюоресценция)

Гемодинамика Задержка кровотока

Ретроградное наполнение сосудов

Неотложная терапия при анафилактических реакциях на флюоресцеин(Из: Enzmann V., Ruprecht K.W. Zwischenfдlle bei der Fluoreszenzangiographie // Klin. Mbl. Augenheilkd. – 1982. – B. 181. –

S. 235–239, в модификации.)

1. Профилактика аллергического диатезаПри повторной флюоресцентной ангиографии выполняют конъюнктивальный тест.

За 20–30 мин до начала исследования: антигистаминное средство (например, таве"

гил) – 1 амп. (2 мг) в/в; кортикостероид (например, урбазон) – 80 мг в/в (2 амп. по 40 мг).

2. Легкие аллергические реакции (сыпь, тошнота, рвота, тахикардия, озноб)Антигистаминное средство (например, тавегил) 1–2 амп. (по 2 мг) в/в, дозу можно

увеличить.

Кортикостероид (например, урбазон) – 250 мг в/в (1 амп. урбазона форте), дозу мож"

но увеличить.

Кальция глюконат 10% (например, Кальциум Браун 10%, раствор для инъекций) –

1 амп. (5 мл), в/в медленно.

3. Тяжелые аллергические реакции (падение артериального давления, потеря сознания)Как в п. 2. Дополнительно: кортикостероид (например, урбазон) – 1–2 г в/в. Стеро"

фундин или раствор Рингера (лактат) – 1000–3000 мл в/в струйно. Человеческий альбу"

мин 5% – 250–500–1000 мл в/в. Адреналин, 1 амп. (1 мг) разбавляют в 9 мл 0,9% раство"

ра натрия хлорида и используют в зависимости от ситуации 1–2,5 мл в/в.

4. При бронхоспазмеБеротек"аэрозоль – 2 дозы, кислород, приподнятое положение верхней части туло"

вища. Теофиллин – 1–2 амп. по 0,24 г в/в медленно.

5. Апноэ и остановка кровообращенияКак в п. 3. Дополнительно: искусственная вентиляция легких и массаж сердца.

28

1


Ангиография с индоцианином зеленым (ИЦЗ ангиография)

Преимущества • ИЦЗ на 98% связывается с альбуминами крови. Поэтому в отличие

от флюоресцеина он не покидает фенестрированные капилляры со"

судистой оболочки глаза. Это позволяет, в частности, контрастиро"

вать сосудистую оболочку, разграничивать хориоидальные неоваску"

ляризации (черная кромка)

• Ксантофилл не поглощает при длине волны 830 нм (максимум по"

глощения), 20–40% поглощается пигментным эпителием. Блокиру"

ющие флюоресценцию кровотечения и серозные жидкости также

находятся вне зоны обследования, поэтому хорошо выявляются

иногда скрытые патологические ситуации (например, скрытые не"

оваскуляризации)

Недостатки • Интенсивность флюоресценции ИЦЗ составляет только 4% от соот"

ветствующего показателя для флюоресцеина. Это требует очень чув"

ствительной системы регистрации (сканирующий лазерный офталь"

москоп с инфракрасным лазерным излучателем)

Использование ИЦЗ ангиографии для дифференциальной диагно стики

Гипофлюоресценция* Сгущение пигмента, кровь (в зависимости от толщины), экс"

судаты, потеря пигментного эпителия (ПЭ; ранняя и поздняя

фазы), отек ПЭ

Гиперфлюоресценция Преходящая: разветвления сосудов, завихрения ламинарного

кровотока

Длительная: дефекты ПЭ, экссудации

* В отличие от флюоресцеиновой ангиографии при ИЦЗ"ангиографии блокирующие

материалы обусловливают дифференцированную и часто только минимальную гипо"

флюоресценцию в позднюю фазу. Поэтому любая блокада зависит от величины и тол"

щины блокирующих материалов.

Показания к ИЦЗ ангиографии

• Скрытые, в том числе замаскированные кровью, пигментом и экссудатами, хори"

оидальные неоваскуляризации с и без потери ПЭ.

• Рецидивирующие скрытые хориоидальные неоваскуляризации.

• Нарушения перфузии сосудистой оболочки глаза.

• Дифференциальная диагностика ранее возникшей макулодистрофии и рецидиви"

рующей серозной ретинопатии у лиц пожилого возраста.

• Диагностика активности процесса при различных увеитах и синдроме вишневой

косточки.

• Гемофтальмы неясной этиологии из сосудов сетчатки, которые мешают выполне"

нию ангиографии с флюоресцеином.

• Дифференциальная диагностика опухолей сосудистой оболочки глаза: амеланоти"

ческая злокачественная меланома, гемангиома, метастазы в сосудистую оболочку.

Противопоказания к ИЦЗ ангиографии

• Аллергия на йод (краситель содержит 5% йода), гипертиреоз.

• Беременность, кормление грудью.

• Печеночная недостаточность (краситель выводится на 100% печенью).

• Плохое общее состояние.

29

1

Электрофизиологические исследования

Подготовка к электрофизиологическим исследованиям

Исследование Уравнивание рефракции Зрачок

ЭРГ Диафрагма Мидриаз

ЭОГ Диафрагма Мидриаз

Экспресс=ЗВП Диафрагма Мидриаз

С=ЭРГ Ближняя коррекция Диафрагма

С=ЗВП Ближняя коррекция Диафрагма

Тип повреждения, место повреждения и электрический потенциалв зависимости от слоя сетчатки(Из: Alexandridis E., Krastel H. Elektrodiagnostik in der Ophthalmologie. – Springer. – Berlin Heidelberg, 1986.)

Стандартная ЭРГ

Световая ЭРГ

ЭОГ

b"волны

а"волны

• Отравление миамбутолом

• Глаукома

• Ретиношизис

• Х"хромосомная абиотро"

фия

• Дигиталисная интокси"

кация

• Дистрофия колбочек

• Пигментная абиотрофия

• Болезнь Штаргардта

• Витилиформная маку"

лопатия

• Атрофия центрального

участка сосудистой обо"

лочки глаза

• Хориоидеремия

• Atrophia gyrata

30

1


Методика проведения электроретинографии (экспресс ЭРГ)

• Отведение от роговицы при помощи роговичного электрода – контактной линзы

или нитевидного электрода из золотой фольги. Электроды сравнения прикрепля"

ют на лбу или сбоку от глаза. Массовый электрод устанавливают, например,

на мочку уха.

• Стимуляция при помощи белого света Ганцфельда. Стандартная вспышка ISCEV:

1,5–3,0 кд•с/м2. При адаптации к свету соответствующее фоновое освещение

17–34 кд/м2.

• Частотный диапазон усилителя должен охватывать 0,3–300 Гц. Для снятия осцил"

ляций требуется ограничение от 75 до 300 Гц.

• Максимальное расширение зрачка с целью равномерного освещения сетчатки до"

стигается 20"минутной темновой адаптацией перед началом исследования.

• Порядок тестирования: 1. Ответ палочек (темновая адаптация; слабая вспышка,

2,5 логарифмической единицы от стандартной вспышки). 2. Максимальный ответ,

комбинированный ответ палочек и колбочек (темновая адаптация, стандартная

вспышка). 3. Осцилляторные потенциалы (как п. 2, но измененный диапазон час"

тот). 4. Ответ колбочек на единичные вспышки (10"минутная световая адаптация

при фоновом освещении, стандартная вспышка). 5. Ответ колбочек на мигающий

свет (фоновое освещение, стандартная вспышка, частота от 30 Гц).

• Оценка: амплитуды, латентное и пиковое время для а" и b"волн при ответе на еди"

ничные вспышки. При ответе на мигающий свет – амплитуда и время пиков. Для

каждой ЭФИ"установки необходимо определить область нормативных значений

показателей (р ≤5%).

Методика проведения электроокулографии (ЭОГ)

• При ЭОГ зависимые от света изменения глазных потенциалов измеряются непря"

мым путем, при котором индуцированные движениями глаз изменения потенциа"

ла электрического поля регистрируются двумя кожными электродами по бокам от

глаза.

• Стимуляция белым светом Ганцфельда. Светодиод фиксируется под наклоном 30°.

Движения взора в интервалах от 1 до 2,5 с. В каждом измерении по 10 движений.

Зрачки нейтральны или расширены. Яркость раздражителя 50–100 кд/м2 при рас"

ширенном зрачке и 400–600 кд/м2 при нейтральном зрачке.

• В первой фазе ЭОГ глаза адаптируются к темноте и измеряется нулевой потенци"

ал. Темновая адаптация может быть достигнута быстрым (Arden!тест) или медлен"

ным затемнением (Rampen!тест).

1. Arden"тест: темновая фаза 15 мин.

2. Rampen"тест: 40 мин темновой адаптации с непрерывным снижением освеще"

ния поля. До тех пор пока не наступит темнота, нулевой потенциал не снимают.

Затем освещенность возрастает. Этот тест длительнее, однако имеет преимуще"

ство в связи с меньшей вариабельностью результатов.

• В фазе внезапной световой адаптации (12–15 мин) возрастает глазной потенциал

(максимум через 8 мин). Измерительный параметр ЭОГ – это световой подъем по"

тенциала в процентах по отношению к нулевому значению. В основе индуциро"

ванного светом возрастания потенциала лежит изменение заряда базальной кле"

точной мембраны пигментных клеток сетчатки. Этот ответ зависит от фоторецеп"

торной функции пигментного эпителия. Поэтому говорить о нормальной функциипигментного эпителия можно только при нормальной фоторецепции (нормальнаяЭРГ).

31

1


Объект Исследование Основные клинические аспекты

СетчаткаПалочки

Колбочки

Биполярные клетки, клетки

Мюллера

Межнейрональные клетки

Ганглиозные клетки

Темновая адаптация, экспресс"

ЭРГ: а"волны

Световая адаптация, ритмичес"

кая ЭРГ/экспресс"ЭРГ:

а"волны

Темновая адаптация, экспресс"

ЭРГ: b"волны

Осцилляторный потенциал

С"ЭРГ

Пигментная ретинопатия

Дистрофия колбочек

Х"хромосомный ретиношизис

(диабетическая ретинопатия)

Состояние желтого пятна, раз"

мер повреждения зрительно"

го нерва, глаукома

Пигментный эпителий ЭОГ (ЭРГ во вторую очередь) Детская дегенерация желтого

пятна (болезнь Беста), патоло"

гия пигментного эпителия

Зрительный нерв ЗВП (задержка = воспаление,

блокада = сдавление)

Неврит оптического нерва,

сдавление опухолью

Зрительный тракт (зрительнаякора)

ЗВП (при необходимости в не"

скольких отведениях)

Альбинизм, амблиопия, симу"

ляция слепоты

Показания к электрофизиологическим иссле=дованиям

Экспресс=ЗВП

С=ЗВПЭкспресс=

ЭРГС=ЭРГ ЭОГ

Дифференциальный диагнозНаследственная ретино" и хориодегенерация

Болезнь Беста

Врожденные заболевания зрительного нерва

Врожденные системные заболевания с пора"

жениями глаз

Сидероз

Неврит зрительного нерва

Альбинизм

•

••

••

••

•

•

•

••

••

•

•

Выяснение причины снижения зрения неясногогенеза

Необъяснимое снижение зрения

Посттравматическое снижение зрения

Необъяснимые жалобы на зрение в темно"

те/ослепление

••

•••

•

•

Функциональное исследование при помутнениисред

Помутнение роговицы, перед кератопластикой

Зрелая катаракта неясного генеза

Помутнение стекловидного тела

•••

•••

Динамическое наблюдение глазных заболеванийДифференциальная диагностика ранней гла"

укомы

Эндокринная офтальмопатия, сдавление

зрительного нерва

Лечение/отравление хлорохином

Лечение/отравление этамбутолом

Интоксикация табаком/алкоголем

Недостаточность витамина А

•

••

•

•

•

•

•

Обнаружение наследственной патологииХ"хромосомная абиотрофия

Абиотрофия сетчатки (пигментная, беспиг"

ментная)

••

32

1

Электроретинография (ЭРГ)

Минимальный объем электроретинографии в соответствии со стандартом ISCEV (Международного общества клиническойэлектрофизиологии в офтальмологии)(Из: Marmor M.F., Arden G.B., Nilsson S.E.G., Zrenner E. Standart for Clinical Electroretinography // Arch. Ophthalmol. –

1989. – Vol. 107. – P. 816–819.)

Реакция палочек

20

0 м

кВ

50 мс

0,0096 (кд · c)/м2

Максимальная реакция

(палочки, колбочки)

20

0 м

кВ

50 мс

2,4 (кд · c)/м2

Осцилляторный потенциал

40

мк

В

50 мс

2,4 (кд · c)/м2

Темновая адаптация:

Световая адаптация:

Реакция колбочек на еди"

ничную вспышку

10

0 м

кВ

50 мc

2,4 (кд · c)/м2

Реакция на мигание с час"

тотой 30 Гц

80

мк

В

50 мс

2,4 (кд · c)/м2

33

1

Электроокулография (ЭОГ)

Нормальная кривая ЭОГ

2000

1500

1000

500

Темновая адаптация Световая адаптация (1000 кд/м 2 )

6 12 18 24 30(мин)

мкВ

Световой пик

Темновое снижение

Показания к ЭОГ

Витилиформная макулопатия (болезнь

Беста)

Отсутствующий световой пик

Идентификация носителя при болезни

Беста

Изменения ЭОГ без клинических прояв"

лений

Терапевтический контроль при приеме

лекарственных препаратов (например,

фенотиазина, хлороквина)

Наряду с цветовыми пробами, ЭРГ

Скрытая дегенерация сетчатки Если ЭРГ невозможна

Арденский коэффициент = × 100%Наибольшее значение светового пика

Наименьшее значение темнового снижения

Оценка арденского коэффициента (по J.Francois)

Нормальный >180%

Вероятно нормальный 180–165%

Субнормальный 165–130%

Патологический 130–110%

Очень низкий <110%

Инвертированный ЭОГ уменьшается при освещении

34

1

Цветовосприятие: основы

Спектр длин световых волн и восприятие цвета

Короткая область спектра (около 400–500 нм) Фиолетовый и синий

Средняя область спектра (около 500–600 нм) Зеленый и желтый

Область длинных волн спектра (около 600–700 нм) Красный

Пигменты трех типов колбочек

Эритролаб Чувствительный к красному (макс. чувствительность при 565 нм, желтый)

Хлоролаб Чувствительный к зеленому (макс. чувствительность при 530 нм)

Цианолаб Чувствительный к синему (макс. чувствительность при 440 нм; 10% кол"

бочек)

Пигмент палочек

Родопсин (зрительный пурпур) Максимум абсорбции при 500 нм (сине"зеленый)

Свойства цветности

Оттенок цвета В зависимости от длины волн

Насыщенность Зависит от доли «белого»

Яркость В зависимости от интенсивности света

15 точный тест Фарнсуорта

Линии показывают характерное положение осей различных нарушений цветоощу"

щения

12

3 4 56

7

8

9

10

111213

14

15

Устойчивые

цветовые

маркеры

Про

тоД

ейте

ро

Трито

Примеры патологических состояний

Протаномалия Дейтераномалия Протанопия

Дейтеранопия Тританопия Ахрмазия

35

1

Цветовосприятие: исследование

100 балльный цветовой тест Фарнсуорта–МаиселлаОценка теста осуществляется на круговой схеме: рассчитывается сумма числовой

разницы цветовой точки по отношению к двум соседним определяемым точкам и зано"

сится в протокол.

Пример: цветовая точка имеет номер 5, соседняя точка – номер 2, другая соседняя

точка – номер 6. В протокол вносится числовое значение 4.

Приобретенные нарушения

135

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

3739

4143 45 47

4951

53

55

5759

61

63

65

67

69

71

73

75

77

79

818385

Протаномалия

Дейтераномалия

Тританомалия

Преобладание скотопического зрения над фотопическим

2

4

6

8

10

12

14

Красно"зеленый

дихроматическая

стадия

Красно"зеленый Сине"желтый Сине"желтый

дихроматическая

стадия

Преобладание

скотопического зрения

над фотопическим

36

1

Аномалоскоп

Принцип

Верхнее поле Смесь красного (Li, 671 нм) и зеленого (Hg, 546 нм)

Нижнее поле Желтый (Na, 589 нм)

Уравнение Релея Равная смесь красный + зеленый = желтый

Коэффициент аномалии (КА) =Доля красн. ср. знач. нормы • доля зел. у испытуемого

Доля зел. ср. знач. нормы • доля красн. у испытуемого

Пример:Полученное соотношение = 20/15

КА = 40 • (73 – 20) : (73 – 40) • 20 = 3,21

(показания шкалы смешения цветов 73 соответствует чистому красному).

Краткая формула:КА = (73 – Х) : Х : 0,825 Пример: (73 – 20) : 20 : 0,825 = 3,21

(Х – показание шкалы смешения цветов в исследовании, т.е. доля красного

у испытуемого).

Нормальное красно=зеленое цветоощущение КА = 1; предельные значения: 0,7–1,4

Дейтероаномалия КА = 2,0–20

Протоаномалия КА = 0,6–0,11

Отсутствие цветоощущения Определение КА нерационально

Алгоритм исследования

• Исследуют каждый глаз в отдельности, без очков, 5 с смотрят в небо или на поле

нейтрализации, 3 с – на тестовое поле.

• «Верхняя и нижняя половины круга должны совпадать по окраске и освещеннос"

ти».

• Предлагают среднее соотношение нормы 40/15, взятое у нормальных трихроматов

и дихроматов (отсутствие восприятия красного или зеленого).

• Испытуемый указывает: «Верхняя половина слишком красная». Следовательно,

имеются признаки дейтероаномалии (слабое ощущение зеленого).

• Испытуемый указывает: «Верхняя половина слишком зеленая». Следовательно,

имеются признаки протоаномалии (слабое ощущение красного).

• При выявлении дихромазии положение шкалы установить на 73 (красный):

– Дейтероанопия: выравнивание происходит при 73/15 (в конце зеленого: 0/15).

– Протоанопия: выравнивание происходит при 73/2–5 (0/25–33).

• При выявлении аномальной трихромазии:

– Протоаномалия: выравнивание при 60/6.

– Дейтероаномалия: выравнивание при 20/15.

37

1

Аномалоскоп

Таблица коэффициентов аномалии

Х – показания шкалы смешения цветов в исследовании, т.е. доля красного у испытуе"

мого

Х КА Х КА Х КА

123456789

101112131415161718192021222324

87,27

43,03

28,28

20,91

16,48

13,54

11,43

9,85

8,62

7,64

6,83

6,16

5,59

5,11

4,69

4,32

3,99

3,70

3,44

3,21

3,00

2,81

2,64

2,47

252627282930313233343536373839404142434445464748

2,33

2,19

2,07

1,95

1,84

1,74

1,64

1,55

1,47

1,39

1,32

1,25

1,18

1,12

1,06

1,00

0,95

0,89

0,85

0,80

0,75

0,71

0,67

0,63

495051525354555657585960616263646566676869707172

0,59

0,56

0,52

0,49

0,46

0,43

0,40

0,37

0,34

0,31

0,29

0,26

0,24

0,22

0,19

0,17

0,15

0,13

0,11

0,09

0,07

0,05

0,03

0,02

Таблица соответствует значению шкалы смешения цветов 40 при соотношении, соответ"

ствующем норме. Если возникают различия в измерениях, то КА рассчитывается для

обоих положений шкалы.

70

60

50

40

30

20

10

0 70605040302010

0

По

ка

зател

и ш

ка

лы

жел

то

го ц

вета

Показатели шкалы смешения красного и зеленого цветов

Все показатели

для протанопии

Наиболее вероятные

соотношения значений

показателей

при дейтераномалии

приходятся на эту область

Наиболее вероятные

соотношения значений

показателей

при протаномалии

приходятся на эту область Все показатели

для дейтеранопии

Все значения показателей

при полном отсутствии цветоощущения

ложатся на эту прямую

Нормальное

соотношение

38

1

Врожденные нарушения цветовосприятия

Ахроматопсия (врожденное тотальное отсутствие цветоощущения, палочковая монохромазия)Физиология Палочки интактны; колбочки имеют функциональный дефект, часто неполные

формы (колбочковые островки)

Симптомы Острота зрения около 0,1, повышенная слепимость, нистагм, при неполных фор"мах острота зрения выше, возможно отсутствие нистагма

Диагностика Аномалоскопия, ЭРГ, обследование глазного дна (исключение дистрофии колбочек)

Наследование В большинстве случаев по аутосомно"рецессивному типу, могут встречаться каку мужчин, так и у женщин

Терапия Хорошим эффектом обладают очки с соответствующим светофильтром (красный)или контактные линзы

Синяя колбочковая монохромазия («нетипичная врожденная ахроматопсия»)Общее Единственная известная монохромазия колбочек. Монохромазию по синему цвету

значительно легче диагностировать ошибочно, чем монохромазию палочек. Встре"чается очень редко

Терапия Очки с синими светофильтрами, острота зрения при этом большей частью состав"ляет около 0,3

Диагностика Врожденный нистагм исчезает в течение первых лет жизни; часто близорукость;в большинстве случаев эксцентрическая фиксация 2–3° от центральной ямки сет"чатки. Верификация диагноза измерением спектральной чувствительности

Наследование Х"хромосомное

Протоанопия (так называемая слепота на красный цвет)Физиология Дихромазия; отсутствует пигмент, чувствительный к длинноволновой области ви"

димого спектра (желтые колбочки). Красный цвет кажется примерно в 5 раз болеетемным, чем при дейтероанопии

Диагностика Аномалоскопия


Частота Около 1% мужского населения

Дейтероанопия (так называемая слепота на зеленый цвет)Физиология Выпадение чувствительности в средней области спектра. Вследствие пересечения

кривых чувствительности других типов колбочек в области нарушенного цветовос"приятия не наблюдается, в отличие от протоанопии, снижения чувствительностик яркости света. Плохо различают красный, зеленый и желтый цвета



Частота Примерно 2% мужского населения

Тританопия (так называемая слепота на синий цвет)Физиология Обследованные путают синий и зеленый, также часто оранжевый и розовый цвета

Наследование Аутосомно"доминантное

Частота Очень редко встречающееся врожденное нарушение

Так называемая цветовая амблиопия, цветовая астенопияДиагноз Увеличение порога различия цветов (длительный период демонстрации смены от"

тенков). Описательный диагноз; исключить приобретенное нарушение цветовос"приятия

Аномальные трихромазии: протоаномалия, дейтероаномалия (ослабление восприятия красного цвета, ослабление восприятия зеленого цвета)Физиология Нарушения, как при отсутствии цветовосприятия, только в ослабленной форме;

аномальные пигменты колбочек



Частота Протоаномалия около l%, дейтераномалия примерно 4% мужского населения

39

1

Приобретенные нарушения цветовосприятия

Правила Келльнера (1912)

Повреждения сет=чатки

Нарушения восприятия синего

Синие колбочки похожи во многих свойствах на палочки; поэтому при раз"

витии дистрофических процессов, которые затрагивают сначала главным об"

разом палочки, повреждаются первыми среди колбочек

Повреждения зри=тельного нерва

Нарушения восприятия красно"зеленого

Функция механизмов дополнительных цветов существенно связана с ганг"

лионарными клетками зрительного нерва. N. opticus содержит преимущест"

венно волокна из области колбочек, где доминируют рецепторы к красному

и зеленому. При патологии зрительного нерва цвета теряют насыщенность

или кажутся бледными

Исключения Наследственные болезни, которые затрагивают центральную часть сетчатки,

часто вызывают первоначально только нарушение восприятия красного (бо"

лезнь Штаргардта). Глаукома и врожденная атрофия зрительного нерва вы"

зывают первоначально одно нарушение восприятия синего

Хрусталик при помутнении поглощает свет коротковолнового диапазона. Таким образом, мир ка"

жется красноватым (слабость синего). После операции усиление восприятия синего цвета.

При приобретенных заболеваниях макулы цветовосприятие в отличие то заболеваний зрительногонерва существенно не ухудшается. Нарушение восприятия цвета, если оно есть, то лежит в сине"жел"

той области спектра (вследствие нарушений взаимодействия между рецепторами и пигментным эпи"

телием). Чувствительность к освещенности при макулярной патологии сохранена, а пациентам с по"

ражениями зрительного нерва кажется, что свет приглушен.

Нарушения цветовосприятия при патологии зрительного нерва(Из: Zrenner E. Untersuchungsstrategien bei Farbsinnstorungen. In: Lund O"E., Waubke T.N. (Hrsg). Oculare Symptome –

Strategien der Untersuchung. – Stuttgart: Enke, 1987)

ЗаболеваниеНарушение цвето"

восприятия

Установочный диапазон

аномалоскопа

Острый неврит зрительного нерва Красный/зеленый Незначительно расширен

Неврит зрительного нерва (с вовлечением аксиального пучка) Красный/зеленый Крайне расширен

Интоксикация этамбутолом Красный/зеленый Расширен

Печеночная атрофия зрительного нерва Красный/зеленый Значительно расширен

Врожденная доминантная атрофия зрительного нерва Синий Крайне расширен

Нарушения цветовосприятия при заболеваниях сетчатки и другихструктур глаза

ЗаболеваниеНарушение

цветовосприятия

Установочный диапа"

зон аномалоскопа

Катаракта1 Синий Синий

Глаукома Синий Расширен

Старческая макулодистрофия Синий Расширен

Диабетическая ретинопатия2 Синий, кр./з. Расширен

Центральная серозная ретинопатия Синий, возможно + кр./з. Расширен

Облитерация сосудов сетчатки Синий Немного расширен

Пигментная абиотрофия3 Синий Чаще нормальный

Интоксикация резохином4 Синий Расширен

Дистрофия колбочек и болезнь Штаргардта5 Красный Расширен

1 Смешиваются цвета синий–черный и желтый–белый.2 Нарушение цветовосприятия особенно выражено после лазерной коагуляции.3 В наибольшей степени нарушено поле восприятия синего.4 Растровая периметрия рано выявляет патологию восприятия красного.5 Прогрессирующая скотопизация = симптоматическая ахромазия.

352

Экранный прибор для чтения, 68

Экскавация, 159, 208

Эктопия хрусталика, 122, 138, 307

Эктропион, 71, 81

Электрофизиологические методы. См. ЭРГ,

ЭОГ, ВЕП

Элерса–Данлоса синдром, 137, 162, 323

Эмбриотоксон задний, 301. См. также Иридо"

трабекулокорнеальный дисгенез

Эндотелий роговицы, 93

атрофия, 97

воспаление, 100

дистрофия, 97

преципитаты, 145

Эндотелий. См. Эндотелий роговицы

Эндофтальмит, 156, 157

витрэктомия, 129, 155, 186, 192

вторичная глаукома, 124

Энцефаломиелит

диссеминированный перифлебит, 149, 155

увеит, 146

ЭОГ (электроокулография), 29–33, 197, 215

Эозинофильная гранулема, 275, 323

Эпидемиология, 16

Эпидермолиз острый токсический, 323

Эпикератофакия, 104

Эпиретинальный фиброз, 200

Эписклеральное венозное давление, 113

Эписклерит, 106, 107

Эпителиома цилиарного тела, 158

ЭРГ (электроретинография), 29–33, 215

ISCEV"стандарт, 32

Эритема мигрирующая, 154

Эритема экссудативная многоформная, 323

Эффект Тиндаля, 144

Эффузия. См. Отслойка сосудистой оболочки

ЯЯзвенный колит, 147

Ямка макулы, 196

Янского–Бильшовского болезнь, 323

Ячмень, 69

Алфавитный указатель

Вильгельм Хаппе

ОФТАЛЬМОЛОГИЯСправочник практического врача

Перевод с немецкого

Под общ. ред. к.м.н. А.Н.Амирова

Ответственный редактор: Е.Г.ЧернышоваРедактор: М.Н.Ланцман

Корректоры: О.А.Степанцева, Г.М.БоровыхКомпьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 04.07.05. Формат 60×90/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 22 п.л.

Гарнитура Таймс. Тираж 3000 экз. Заказ №1901

Издательство «МЕДпресс"информ».

107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1

Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63

E"mail: office@med"press.ru

www.med"press.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ОАО «Типография «Новости»

105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46

Documents

Офтальмология - 03book...MEMORIX Вильгельм Хаппе Офтальмология Справочник практического врача Перевод с