НЕОТЛОЖНАЯКАРДИОЛОГИЯСПРАВОЧНИК

Издание третье, дополненное и переработанное

А.В.Тополянский,О.Б.Талибов

Москва«МЕДпресс-информ»2016

УДК 614.88:616.1ББК 54.101я92

Т58

УДК 614.88:616.1ББК 54.101я92

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспро-изведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения вла-дельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Справочник содержит информацию об этиологии и патогенезе, клинических проявлениях и дифференциально-диагностических признаках, принципах консер-вативной терапии и показаниях к оперативному лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы, требующих оказания неотложной помощи.

Предназначен для специалистов (кардиологов и кардиореаниматологов), однако простота и доступность изложения материала позволяют рекомендовать его также врачам скорой и неотложной помощи, общей практики, студентам медицинских вузов.

Тополянский А.В.Неотложная кардиология. Справочник / А.В.Тополянский, О.Б.Тали-

бов. – 3-е изд., доп. и перераб. – М. : МЕДпресс-информ, 2016. – 392 с. : ил.ISBN 978-5-00030-302-3

Т58

ISBN 978-5-00030-302-3 © Тополянский А.В., Талибов О.Б., 2011, 2016© Оформление, оригинал-макет, иллюстрации.

Издательство «МЕДпресс-информ», 2011, 2016

Алексей Викторович Тополянский – д.м.н., заведующий кардиологическим отделением ГБУЗ ГКБ им. С.И.Спасо-кукоцкого ДЗМ, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ имени А.И.Евдокимова.

Олег Букарович Талибов – к.м.н., научный директор контрактной исследовательской организации «Лиганд ресерч», доцент кафедры терапии, клинической фарма-кологии и скорой медицинской помощи МГМСУ имени А.И.Евдокимова.

АВТОРЫ

4

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1. Тактические особенности ведения пациентов в неотложной кардиологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2. Сердечно-легочная реанимация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3. Острый коронарный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4. Аритмии сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Мономорфная желудочковая пароксизмальная тахикардия . . . . . . . 95Полиморфная желудочковая тахикардия при синдроме удлиненного интервала QT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Суправентрикулярная тахикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия . . . 126Трепетание предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Мерцание предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Экстрасистолия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Нарушения проводимости. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Синдром слабости синусового узла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

5. Острая сердечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма и отек легких) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190Кардиогенный шок. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Острая правожелудочковая недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

6. Воспалительные заболевания сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Инфекционный эндокардит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Миокардиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Перикардиты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Острый фибринозный перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Экссудативный перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Констриктивный (сдавливающий) перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . 246

СОДЕРЖАНИЕ

5

Содержание

7. Травмы сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

8. Тампонада сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

9. Синкопальное состояние . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

10. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и инфаркт легкого . . . 291

11. Гипертонический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

12. Расслоение аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

13. Основные симптомы болезней сердца, требующих оказания помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Боль в грудной клетке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Кровохарканье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Одышка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Отеки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374Сердцебиение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

8

ПРЕДИСЛОВИЕ

Цель предлагаемого справочника – помочь кардиологам и терапевтам в вопросах диагностики и лечения наиболее часто встречающихся в кли-нической практике сердечно-сосудистых заболеваний, требующих неотлож-ной помощи. Посвященный вопросам оказания экстренной помощи боль-ным и на догоспитальном этапе, и в условиях стационара, этот справочник не претендует на полное отражение всего спектра известных сегодня заболе-ваний и синдромов, относящихся к сердцу и сосудам. Не включены многие болезни артерий и вен, являющиеся прерогативой сосудистых хирургов.

Авторы выражают благодарность к.м.н. Т. Н. Герчиковой за предостав-ленные кардиограммы и схемы, к.м.н. О. В. Лукьяненко за консультации и иллюстрации по вопросам ЭхоКГ, к.м.н. Г. А. Литваковской за предостав-ленные рентгенограммы, врачу К.Ю.Михайличенко за предоставленные компьютерные томограммы, врачу А. Д. Клипову за ряд ценных замечаний.

Коллектив авторов

9

ТАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ

1

Первый контакт

Первый контакт с пациентом в интенсивной кардиологии несколько отличен от неспешного методичного посистемного осмотра, который преподается в классических клиниках. Основными факторами, влияющими на отклоне-ние от строгой последовательности «расспрос–осмотр–назначения», явля-ются фактор времени и риск смерти пациента. A priori к любому пациенту с патологией, лечению которой посвящена эта книга, следует относиться как к больному с самой высокой степенью риска неблагоприятного исхода, причем в ближайшее время.

Нехватка времени на полный и методичный первичный осмотр опре-деляет значение входного диагноза (скорой помощи, направившего врача). До момента доказательства обратного тактика ведения пациента определя-ется именно этой первичной диагностической концепцией. В случае отсут-ствия таковой (при первом контакте пациента с врачом) последний руко-водствуется впечатлением, формирующимся на основании оценки ведущей жалобы пациента и его внешнего вида.

Ключевыми жалобами, определяющими даже еще не диагноз, а тактику первых минут, могут быть следующие:• боль в грудной клетке: острый коронарный синдром (ОКС), тромбоэмбо-

лия ветвей легочной артерии (ТЭЛА), диссекция аорты, травма сердца;• одышка или внезапные слабость и головокружение: ОКС, ТЭЛА, острая

сердечная недостаточность (ОСН) любого происхождения, брадиаритмия;• сердцебиение или ощущения перебоев: жизнеугрожающее нарушение

ритма.

Внешний вид пациента – прекрасная возможность вынести первое диа-гностическое суждение:• рука или руки, прижатые к груди: ОКС, реже – расслоение аорты (может

быть заподозрено у молодых пациентов с марфаноподобным сложением);• вынужденная поза: ОСН, перикардит;• бледность, пот: кардиогенный шок, реже – синкопальное состояние;• гиперемия лица: гипертонический криз (ГК);

1 Тактические особенности ведения пациентов в неотложной кардиологии

10

• одутловатое синюшное или гиперемированное лицо, инъецированность склер, ринофима (увеличение и обезображивание носа, кожа которого становится ярко-красной или багрово-синюшной), двустороннее увеличе-ние и уплотнение околоушных желез (хронический паротит), отсутствие зубов, гипергидроз, двусторонняя контрактура Дюпюитрена (укорочение и сморщивание апоневроза ладоней с ульнарной контрактурой пальцев), множественные мелкие телеангиоэктазии на верхней половине груди, гинекомастия, «печеночные» ладони (покраснение тенара и гипотенара): хроническая алкогольная интоксикация;

• лицо Корвизара (обрюзгшее лицо с тусклыми слипающимися глазами, акроцианозом на фоне бледно-желтой кожи, багровыми, несколько выпя-ченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух), выраженный цианоз, набухание шейных вен, отеки ног, увеличение живота в объеме, худые руки (сердечная кахексия): хрониче-ская сердечная недостаточность.

Изменения сознания либо предшествовавший обморок позволяют заподо-зрить кардиогенный шок, ОСН либо жизнеугрожающую аритмию. Диффе-ренциальная диагностика с нарушениями мозгового кровообращения в этой ситуации должна проводиться позже.

Одновременно с началом расспроса пациенту с подозрением на острую патологию сердца должен быть проведен ряд несложных обследований, включающий:• измерение АД;• регистрацию ЭКГ;• установку периферического венозного катетера.

Даже в тех случаях, когда решено будет воздержаться от немедленного вну-тривенного введения лекарственных средств, венозный доступ понадобится как минимум для забора крови на анализы (зачастую – повторно). Кроме того лучше катетеризировать вену в относительно спокойной обстановке, чем лихорадочно выбирать между альтернативными доступами при внезап-ном ухудшении состояния и возникновении жизнеугрожающей ситуации.

Оценку ЭКГ желательно провести до подробного физикального обследо-вания пациента, так как от ее картины нередко зависит последовательность задаваемых пациенту вопросов и дальнейшая тактика ведения.

Специфика опроса пациента такова, что в первую очередь необходимо уточнить детали, влияющие на непосредственные действия медицинской команды в эти минуты. Так, при ОКС с подъемом сегмента ST в первые же минуты следует оценить возможность проведения реперфузионной терапии.

Минимум необходимых для этого вопросов:• Когда развился последний болевой приступ?• Не было ли в последние месяцы операций?• Не было ли в последние месяцы травм головы или позвоночника?• Не было ли ранее инсультов?

1Тактические особенности ведения пациентов в неотложной кардиологии

11

• Нет ли склонности к кровотечениям и не было ли кровотечений в послед-нее время?

• Нет ли язвенной болезни, а если была, то когда было последнее обострение?

• Вводились ли ранее тромболитики?• Не получает ли пациент непрямые антикоагулянты?

После получения ответов на эти вопросы может быть принято решение о выборе и целесообразности реперфузионной терапии. При этом следует учитывать не только клиническую картину заболевания, но и возможные потери времени на транспортировку (в первую очередь это касается мега-полисов и сельской местности), а также время, требующееся на подготовку рентгенооперационной.

20 мин, которые отводятся на принятие решения либо о проведении тромболизиса, либо о передаче пациента в ангиографическую операцион-ную, в англоязычной литературе получили название «door-to-needle time», буквально «время от двери до иглы». Догоспитальный тромболизис пока-зан, если врач, принимающий решение, достаточно уверен как в своем диагностическом суждении, так и в том, что в данном случае не следует предпочесть проведение первичной баллонной ангиопластики. Если паци-енту показано вмешательство на коронарных артериях, то время «door-to-balloon time» – «от двери до раздутия баллона внутри коронарной артерии» может быть равно 120 мин. Не следует, однако, забывать, что в эти 2 часа должны уложиться подготовка самого пациента, ангиохирургической бри-гады, а также рентгенооперационной и, наконец, сама коронарография. В тех случаях, когда это время предположительно оказывается не менее 2 ч, следует отдавать предпочтение более простому системному тромбо-лизису (например, если рентгенооперационная занята другим пациентом).

Следует учитывать и такой показатель как «pain-to-needle time» – «время от возникновения боли до иглы», которое в идеале не должно превышать 1 ч – так называемый золотой час в лечении ОКС, час, в течение которого при проведении успешной реперфузии можно поспособствовать сохране-нию жизнеспособности изрядной доли ишемизированного миокарда.

Нередкой проблемой первого контакта является «уход от реальности» – ситуация, когда врач, поддавшийся первому впечатлению, в дальнейшем стремится убедить и себя, и окружающих, а подчас и больного в собствен-ной правоте, закрывая глаза на изменившиеся объективные данные. Подоб-ным подходом часто грешат «врачи-интуиты», а также «врачи-наставники», для которых публичное признание собственных ошибок зачастую психоло-гически неприемлемо. Авторы сознательно рискуют навлечь на себя недо-вольство коллег по цеху, заявляя, что в качестве рабочей гипотезы до ее опровержения должен приниматься более тяжелый диагноз, а выяснение отношений с врачом скорой помощи на пороге приемного или кардиоре-анимационного отделения есть не что иное, как столкновение амбиций, происходящее зачастую на глазах у пациента и его близких.

19

2 СЕРДЕЧНОЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мероприятий, направ-ленных на оживление организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания. Своевременное (в течение первых минут) начало реани-мационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и, возможно, наступление биологической смерти.

Большинство случаев внезапной смерти имеет кардиальную причину. Электрокардиографически у больных, находящихся на кардиомониторе в этот период, чаще всего определяют фибрилляцию желудочков или аси-столию.

! Основные причины внезапной смерти: ► фибрилляция желудочков; ► асистолия желудочков; ► электромеханическая диссоциация (ЭМД); ► первичная остановка дыхания (диагностируется крайне редко, так как к моменту оказания помощи чаще всего уже есть асистолия или фибрилляция желудочков).

Диагностика клинической смерти(остановки кровообращения)

! Основные признаки остановки кровообращения: ► потеря сознания; ► остановка дыхания; ► отсутствие пульса.

В первую очередь определяют наличие сознания – больному задают вопрос: «Вы меня слышите?» и оценивают его реакцию на обращение. При отсутствии реакции на голос пациента следует взять за плечи и осто-рожно встряхнуть.

Открыв дыхательные пути, оценивают дыхание по правилу «посмо-треть–послушать– почув ство вать»:• «посмотреть» – визуально оценить экскурсии грудной клетки;

2 Сердечно-легочная реанимация

20

• «послушать» – ухом оценить наличие дыхательных шумов;• «почувствовать» – попытаться, наклонившись ко рту пациента, щекой

почувствовать выдыхаемый воздух.

Отсутствие эффективного дыхания диагностируют при отсутствии явных и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выды-хаемого воздуха и ощущения движения воздуха в течение 10 с наблюдения. Агональные судорожные вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

При первом контакте с пациентом оценивать наличие пульса не обяза-тельно – отсутствие сознания и дыхания в любом случае является поводом для начала реанимационных мероприятий. При наличии у реаниматора опыта прекращение сердечной деятельности диагностируют по отсутствию пуль-сации на сонных артериях и выслушиваемых тонов сердца в течение 5 с. Пульс на сонной артерии определяют следующим образом: указательный и средний пальцы накладывают плашмя на адамово яблоко и, легко прижимая, продви-гают их вбок; пульс определяется в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи.

Следует помнить, что оказывающий помощь обычно находится в состо-янии выраженного стресса, при котором повышенный сердечный выброс зна-чительно усиливает капиллярный пульс в  кончиках пальцев. В  случае сомне-ний необходимо параллельно второй рукой оценить пульс у  себя на  лучевой артерии. При совпадении частот следует считать, что врач ощущает свой собственный капиллярный пульс.

Рис. 2.1. Алгоритм диагностики при подозрении на клиническую смерть.

Осторожно встряхнуть за плечи, громко спросить: «Вы меня слышите?»

Посмотреть на движения грудной клетки

Послушать звуки дыхания у ртаПочувствовать движениевыдыхаемого воздуха щекой

Пальпировать пульс на сонных артериях

Оценить сознание

Открыть дыхательные пути,оценить дыхание

Оценить наличиепульса (при первом контакте не обязательно)

2Сердечно-легочная реанимация

21

Алгоритм диагностики при подозрении на клиническую смерть пред-ставлен на рисунке 2.1. Весь диагностический процесс при подозрении на клиническую смерть должен занять около 10 с.

Последовательность действий врачаРеанимационные мероприятия начинают непосредственно на месте воз-никновения клинической смерти. Вероятность сохранения жизни пациента в случае остановки кровообращения обратно пропорциональна времени, прошедшему до момента начала реанимационных мероприятий. С учетом того, что они могут проводиться в различных условиях и ситуациях, ока-зывающему помощь врачу необходимо сперва оценить собственную без-опасность.

Далее следует вызвать помощь. Вызов помощи должен содержать в себе конкретную информацию, описывающую место, куда следует при-быть реанимационной бригаде, а также краткое описание происходящих событий. Примеры правильных формулировок: «В отделении №1 в палате №6 зафиксирована фибрилляция желудочков. Начаты массаж сердца, ИВЛ, дефибрилляция» или «В переходе между корпусами 17 и 18 зарегистриро-вана остановка дыхания и кровообращения; начаты массаж сердца и ИВЛ». Неправильная формулировка вызова, например: «Корпус 13, пациент упал, без сознания», может привести к излишним вопросам, затратам времени на выяснение обстоятельств, поиск места происшествия и т. п.

Конкретности указаний следует придерживаться и в дальнейшем. Сотрудник, который берет на  себя ответственность за  проведение реанимационных мероприятий, должен отдавать распоряжения максимально четко, адресуя их конкретному члену команды (называя его по возможности по имени). Команда «Коля, принеси дефибриллятор» приведет к тому, что за дефибриллятором пойдет именно Коля; формулировка же «дефибриллятор быстро» может при-вести к тому, что за дефибриллятором помчатся все сотрудники разом и при-несут все имеющиеся в  наличии приборы либо не  пойдет никто, внутренне переадресовав просьбу коллегам. Кроме того, при  проведении реанимации не  рекомендуется повышать голос, использовать излишне эмоциональные высказывания, а  также выражения типа «мы его теряем» и  прочие неблаго-приятные оценки прогноза. Избыточные эмоции и  оценки могут не  только нервировать команду, но  и  неправильно восприниматься и  интерпретиро-ваться окружающими. Кроме того, есть данные, что в редких случаях в ходе реанимационных мероприятий сами пациенты могут воспринимать и запо-минать происходящее вокруг.

Затем, вне зависимости от причины остановки кровообращения, необходимо провести общие реанимационные мероприятия (ОРМ) или неспецифическую реанимацию (рис. 2.2). Она включает в себя поддержа-ние кровообращения (наружный массаж сердца с частотой 100 компрессий в 1 мин следует производить, положив больного на твердую поверхность),

2 Сердечно-легочная реанимация

22

а также обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточного уровня вентиляции легких (искусственная вентиляция легких методами «рот в рот», «рот в нос» или с помощью дыхательного мешка). Начинать реанимацию следует с непрямого массажа сердца, а затем, вне зависимости от числа медицинских работников, проводящих реанимацию, осуществлять 30 компрессий на 2 вдоха.

Реанимацию приостанавливают на 5 с в конце 1-й минуты реанимации и в дальнейшем через каждые 2 минуты для оценки наличия самостоятель-ного дыхания и вероятного восстановления кровообращения.

Специализированные реанимационные мероприятия – использование лекарственных средств и реанимационного оборудования в зависимо-сти от причин, вызвавших остановку кровообращения. Эти мероприятия не исключают, а дополняют ОРМ.

Рис. 2.2. Базовый алгоритм СЛР.

Оценка собственнойбезопасности

Оценка реакцийпострадавшего

Позвать на помощьОткрытьдыхательные пути

Оценить дыхание

Вызвать скоруюпомощь30 компрессий2 вдохаОценка эффективности

Оценка сознания: позвать,окрикнуть

Посмотреть, послушать,почувствовать дыхание

Зажать руки в замок,выполнить 30 компрессий

Запрокинуть голову, зажатьнос, сделать 2 вдоха

Определить центр груднойклетки

Запрокинуть голову, вывестинижнюю челюсть вперед

33

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

3

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических при-знаков и симптомов, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию, которые в первые часы (а иногда и сутки) от начала заболевания бывает сложно дифференцировать. Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано соображениями прежде всего практического порядка: во-первых, невозможностью быстрого раз-граничения этих состояний и, во-вторых, необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза. В качестве «рабочего» диагноз ОКС как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача, тогда как понятие «инфаркт миокарда» и различные варианты «нестабильной стенокардии» сохраняются для использования при форму-лировании окончательного диагноза.

КлассификацияРазличают ОКС с подъемом сегмента ST или остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса (показание к проведению тромболизиса, а при наличии технических возможностей – ангиопластики) и без подъема сегмента ST – с его депрессией, изменениями зубца Т или вообще без изме-нений на ЭКГ (тромболитическая терапия не показана). Таким образом, тер-мин «острый коронарный синдром» позволяет оценить объем необходимой неотложной помощи и выбрать адекватную тактику ведения пациентов.

! Острый коронарный синдром«Острый коронарный синдром» – термин, правомочный при первом контакте врача и пациента, он диагностируется на основании болевого синдрома (затяжной ангиноз-ный приступ, впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия) и изменений на ЭКГ.

ЭтиологияИшемия миокарда возникает вследствие несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, повышающейся при физи-ческой или эмоциональной нагрузке. Основной причиной ишемической

3 Острый коронарный синдром

34

болезни сердца является атеросклероз венечных артерий сердца, приводя-щий к сужению просвета сосудов более чем на 50%.

Помимо атеросклероза причиной возникновения ишемии миокарда могут быть также увеличение потребности сердечной мышцы в кислороде в результате значительной гипертрофии миокарда (при артериальной гипер-тензии, стенозе устья аорты вследствие клапанного поражения или гипер-трофии межжелудочковой перегородки), сужение просвета коронарных артерий тромбами, эмболами и др. Провоцировать или усугублять ишемию миокарда могут экстракардиальные факторы – состояния, при которых повышается потребность миокарда в кислороде (артериальная гипертензия, тахиаритмия, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомимети-ками и др.) или снижается поступление кислорода (анемия, бронхиальная обструкция, полицитемия и др.).

ПатогенезНепосредственной причиной ОКС является острая ишемия миокарда, воз-никающая чаще всего вследствие разрыва или расщепления атеросклероти-ческой бляшки с образованием тромба в коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов (рис. 3.1). Активированные тромбоциты выделяют вазоактивные соединения, что приводит к сегментарному спазму вблизи атеросклеротической бляшки и усугублению ишемии миокарда. Закупорка одной из магистральных коронарных артерий обычно сопровождается разви-тием ОКС с подъемом сегмента ST, неполная окклюзия коронарной артерии пристеночным тромбом – ОКС без подъема сегмента ST. Возможна ситуа-ция, когда, несмотря на тромб в магистральной артерии, развивается ОКС без подъема ST. Чаще всего это бывает при хорошо развитых коллатералях. Точно так же и неполная окклюзия коронарной артерии может привести к развитию трансмурального повреждения миокарда – этому может способ-ствовать выраженный длительный спазм в области разрыва склеротической бляшки либо длительный период резкого повышения потребности миокарда в кислороде (например, стойкая тахикардия). Возникающая при этом интен-сивная боль вызывает выброс катехоламинов, развивается тахикардия, кото-рая увеличивает потребность миокарда в кислороде и укорачивает время диастолического наполнения левого желудочка, усугубляя таким образом ишемию миокарда. Другой «порочный круг» связан с локальным наруше-нием сократительной функции миокарда вследствие его ишемии, дилатацией левого желудочка и дальнейшим ухудшением коронарного кровообращения.

! Причины острого снижения коронарной перфузии: ► кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы; ► тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий

и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев); ► длительный спазм коронарных сосудов.

3Острый коронарный синдром

35

Через 4–6 ч от начала ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда. При улучшении коронарного кровотока возможно восстановление жизнеспособности кар-диомиоцитов; соответственно, чем короче длительность ишемии миокарда, тем меньше зона некроза и лучше прогноз (табл. 3.1).

Рис. 3.1. Патогенез ОКС с возможными точками приложения лекарственной терапии.

Начало формированиятромбоцитарного тромба/стенозирование сосуда(0–30 мин) ас

пири

нни

трог

лици

рин

Воспаление/растрескиваниеатеросклеротической бляшки(от –24 ч до –30 мин) ст

атин

ы

Консолидация тромба/«фиксация стеноза»(30 мин – 12 ч)

ТЛТ,

анти

коаг

улян

ты

Таблица 3.1 Зависимость выраженности поражения миокарда от продол-жительности ишемии

Продолжительность ишемии миокарда

Степень поражения миокарда

15 мин Жизнеспособность миокарда сохраняется полностью

15–30 мин Начало распада митохондрий. Запуск процесса деструктуризации клетки

30 мин Гибель отдельных кардиомиоцитов в субэндокардиальных отделах миокарда

60 мин Формирование некроза во внутренней трети миокарда

6 ч Формирование трансмурального некроза миокарда