КФФТМС 3-4 16-17 2012clinpharm.meduniv.lviv.ua/FILES/kffms_3-4_2012/all3-4...Кучумова Н.В. Настюха Ю.С. Ривак Т.Б. Хилюк Д.В. ВИДАВЕЦЬ

ISSN 20703112

Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація

Clinical Pharmacy, Pharmacotherapy &

Medical Standardization

3-4(16-17) 2012

2

Науково-практичний медико-фармацевтичний журнал КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ, ФАРМАКОТЕРАПІЯ ТА МЕДИЧНА СТАНДАРТИЗАЦІЯ

Заснований у січні 2005 р. Засновник:

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького ГОЛОВНИЙ РЕДАКТОР : Зіменковський А.Б. Заступник головного редактора: Лесик Р.Б. Науковий редактор номера: Маркін Л.Б. Відповідальний секретар: Лопатинська О.І. Літературний редактор: Салюк Л.С. РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ

Андрашко Ю.В. (Україна, Київ) Волосовець О.П. (Україна, Київ) Вороненко Ю.В. (Україна, Київ) Громовик Б.П. (Україна, Львів) Зербіно Д.Д. (Україна, Львів) Криштопа Б.П. (Україна, Київ) Маркін Л.Б. (Україна, Львів) Морозов А.М. (Україна, Київ) Москаленко В.Ф. (Україна, Київ) Музиченко В.П. (Україна, Львів)

Надашкевич О.Н. (Україна, Львів) Парновський Б.Л. (Україна, Львів) Педаченко Є.Г. (Україна, Київ) Піняжко О.Р. (Україна, Львів) Поліщук М.Є. (Україна, Київ) Русин В.І. (Україна, Ужгород) Сайдакова Н.О. (Україна, Київ) Солоненко І.М. (Україна, Київ) Степаненко А.В. (Україна, Київ) Чумак В.Т. (Україна, Київ)

РЕДАКЦІЙНА РАДА Борищук В.О. (Україна, Київ) Edmund Grześkowiak (Poland, Poznan) Гук А.П. (Україна, Київ) Lucjusz Zaprutko (Poland, Poznan) Victor Zelenov (USA, Buffalo) Зупанець І.А. (Україна, Харків) Коваленко С.І. (Україна, Запоріжжя) Piotr Książek (Poland, Lublin) Кухар В.П. (Україна, Київ)

Мартиненко О.В. (РФ, Москва) Парій В.Д. (Україна, Київ) Пономаренко С.Д. (Україна, Київ) Eduardas Tarasevičius (Lithuania, Каunas) Gurkirpal Singh (Standford University, USA) Victor Chaban (USA, Los Angeles) Черних В.П. (Україна, Харків) Sandor G. Vari (USA, Los Angeles) Marija Ziver (USA, Los Angeles)

СЕКРЕТАРІАТ Гаврилюк Д.Я. Горілик А.В. Городнича О.Ю. Камінський Д.B. Крищишин А.П.

Кучумова Н.В. Настюха Ю.С. Ривак Т.Б. Хилюк Д.В.

ВИДАВЕЦЬ Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, кафедра клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Видавництво Адреса редакції: вул. Пекарська, 69, 79010, м. Львів, Україна Тел./факс: (032) 259 74 10 E-mail: [email protected] www: http://clinpharm.org.ua Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ № 9550 від 25.01.2005 р. Періодичність виходу – щоквартально. Журнал внесений до переліку фахових видань ВАК України, у яких можуть публікуватися результа-ти дисертаційних робіт за спеціальностями «Медичні науки» та «Фармацевтичні науки» (Постанова президії ВАК України №105/3 від 14.04.2010 р., Бюлетень ВАК №5, 2010). Рекомендовано до друку Вченою радою Львівського національного медичного університету імені Да-нила Галицького. Протокол № 4 від 28.02.2013 р. Підписано до друку Формат 64х90/16 Папір крейдований Загальний наклад 1000 прим. Видруковано у друкарні: м. Львів, вул. Пекарська, 69, тел. (032) 275 31 98 Усі статті рецензовані. Цілковите або часткове розмножування в будь-який спосіб матеріалів, опублі-кованих у цьому виданні, допускається лише з письмового дозволу редакції. ©Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, 2013.

ISNN 2070-3112 «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація»

2012, №3

3

ЗМІСТ

№ 3 (16) 2012 CONTENTS

№ 3 (16) 2012

Раціональна фармакотерапія Rational pharmacotherapy

Ривак Т.Б., Зіменковський А.Б. Оцінка думки населення щодо якості медикамен-тозного лікування

9 Ryvak T.B., Zimenkovsky A.B. Public opin-ion survey on pharmacotherapy quality

Маркін Л.Б., Шахова О.В. Раціональна антибіотикотерапія гінекологічних хворих

16 Markin L.B., Shakhova O.V. Rational anti-biotic therapy of gynecological patients

Климовицький Ф.В., Поворознюк В.В. Ефективність активних метаболітів віта-міну D у лікуванні постменопаузального остеопорозу

24 Klimovitskiy F.V., Povoroznyuk V.V. Effec-tiveness of vitamin D active metabolite for treatment of postmenopausal osteoporosis

Маркін Л.Б., Ященко Л.М. Раціональна ферротерапія залізодефіцитних анемій у вагітних

27 Markin L.B., Yashchenko L.M. The rational ferrotherapy of iron-deficiency anemia in pregnant women

Управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги

The management of medical and pharmaceutical aid quality

Борецька О.Б. Використання системи лі-ко-пов’язаних проблем (drug related prob-lems, DRP) для оцінки якості рецептурних призначень в аптечних закладах

31 Boretska O.B. Application of the drug-related problems system for the quality evaluation of prescriptions in drugstores

Зіменковський А.Б., Настюха Ю.С. Пере-думови та перспективи створення клініко-фармацевтичної служби у стаціонарних закладах охорони здоров’я України

38 Zimenkovsky A.B., Nastyukha Yu.S. Precon-ditions and prospects of clinical and phar-maceutical services creation at in-patient hospital in Ukraine

Медична стандартизація Medical standardization

Гудзь А.С., Риков С.О., Варивончик Д.В. Стандартизація системи організації оф-тальмоонкологічної допомоги хворим на рак та меланому шкіри повік

43 Hudz A.S., Rykov S.O., Varyvonchyk D.V. Standardization of system of ophtalmoonco-logic aid organization for patients with skin eyelids cancer and melanoma

Історія медицини та фармації History of medicine and pharmacy

Федущак А.Л. Вища медична освіта у Львові: 1939–1944 роки

57 Fedushchak A.L. Higher medical education in Lviv during 1939-1944 years

Клінічна фармакологія та фармакологічний нагляд

Clinical pharmacology and pharmacoviligance

Білоус С.Б., Калинюк Т.Г.,Чекман І.С. За-гальні підходи до фармацевтичної розроб-ки та клінічних досліджень лікарських засобів з нанорозмірними активними фа-рмацевтичними інгредієнтами

67 Bilous S.B., Kalynyuk T.H., Chekman I.S. General approaches to the pharmaceutical development and preclinical study of me-dicinal preparations with nanosized active pharmaceutical ingredients

ISNN 2070-3112 «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація» 2012, №3

4

Кутельмах О.І. Вивчення впливу монойо-дацетату на тканини пародонту у щурів

74 Kutelmakh O.I. Investigation of monoiodi-neacetate effect on the periodontal tissues in rats

Клінічна фармація та фармацевтична опіка

Clinical pharmacy and pharmaceutical care

Яковлева О.О., Побережна Я.І., Бара-ло Р.П. Особливості реалізації Н1-гістамі-ноблокаторів провізорами аптек у дитячій практиці

79 Yakovleva О.А., Poberegna Y.І., Baralo R.P. Features of H1-histamine blockers realiza-tion by drugstores pharmacists in pediatric practice

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка

та фармакоекономіка

Economics in health care, clinical economics

and pharmacoeconomics Заяць М.М., Зіменковський А.Б., Думен-ко Т.М. Фізична доступність основних лі-карських засобів для фармакотерапії ме-таболічного синдрому

83 Zajats М.М., Zimenkovsky A.B., Dumen-ko T.M. Physical accessibility of basic medi-cines for metabolic syndrome pharmaco-therapy

Романюк Л.Б., Левицька О.Р., Скиб-чик В.А. Особливості проведення VED аналізу у кардіологічному відділенні

88 Romaniuk L.B., Levytska O.R., Skyb-chyk V.A. The peculiarities of the VED-ana-lysis conducting at the cardio-therapeutic department

Синтез і аналіз біологічно активних сполук та лікарських засобів

Synthesis and analysis of biological active substances

and pharmaceutical preparations Походило Н.Т., Шийка О.Я., Скробала В.Е., Матійчук В.С. Синтез похідних 1Н-1,2,3-триазол-4-карбоксамідів та вивчення їх протипухлинної активності

92 Pokhodylo N.T., Shyyka O.Ya, Skroba-la V.E., Matiychuk V.S. Synthesis of 1H-1,2,3-triazole-4-carboxamide derivatives and study of their antitumor activity

Гаврилюк Д.Я., Зіменковський Б.С., Хир-ков С.В., Роман О.М., Лесик Р.Б. Основні підходи до синтезу та біологічна актив-ність 4-тіазоллідинонів з 2-оксоіндоліно-вим фрагментом

98 Havrylyuk D.Ya., Zimenkovsky B.S., Har-kov S.V., Roman O.M., Lesyk R.B. The main approaches to the synthesis and biological activities of 4-thiazolidinone with 2-oxoindoline fragment

Анотації наукових робіт 113 Article annotations


2012, №3

5

Рубрики номеру та їх рецензенти – № 3 (16) 2012


проф. А.Б. Зіменковський доц. О.І. Лопатинська

Управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги The management of medical and pharmaceutical care

проф. А.Б. Зіменковський доц. А.Л. Федущак


проф. А.Б. Зіменковський проф. А.В. Степаненко

Історія медицини та фармації History of medicine and phar-macy

проф. Б.П. Криштопа

Клінічна фармакологія та фармакологічний нагляд Clini-cal pharmacology and pharmacovigilance

проф. О.Р. Піняжко

Клінічна фармація та фармацевтична опіка Clinical phar-macy and pharmaceutical care

доц. О.І. Лопатинська

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та фарма-коекономіка Economics in health care, clinical economics and pharmacoeconomics


Синтез і аналіз біологічно активних сполук та лікарських засобів Synthesis and analysis of biological active compounds and pharmaceutical preparations

проф. Р.Б. Лесик проф. В.П. Музиченко


6

ЗМІСТ

№ 4 (17) 2012 CONTENTS

№ 4 (17) 2012


Маркін Л.Б., Медведєва О.С. Терапія бак-теріального вагінозу з використанням протимікробних та антисептичних засобів

121 Markin L.B., Medvedeva O.S. Treatment of bacterial vaginosis using of antimicrobial and antiseptic preparations

Балацька Н.І. Корекція дефіциту вітаміну D у жінок із постменопаузальним остеопо-розом

125 Balatska N.I. Correction of vitamin D defi-ciency in women with postmenopausal os-teoporosis

Соломенчук Т.М., Скибчик В.А., Семеген-Бодак Х.В., Мисишин М.Б. Прогностичне значення раціональної статинотерапії па-цієнтів зі стабільним перебігом ішемічної хвороби серця

128 Solomenchuk T.М., Skybchyk V.A., Seme-hen-Bodak С.V., Mysyshyn М.B. Prognostic value of the rational statin therapy in pa-tients with stable duration of coronary ar-tery disease


The management of medical and pharmaceutical aid quality

Коваль А.Я. Оцінка задоволеності насе-лення якістю надання стаціонарної меди-чної допомоги на момент виписки із стаці-онару

134 Koval A.Ya. Evaluation of patient’s satisfac-tion of stationary health care quality at dis-charging time from hospital

Вежновець Т.А. Особливості ухвалення управлінських рішень керівниками за-кладів охорони здоров’я з різним стажем роботи

138 Vezhnovets T.A. Peculiarities of making administrative decisions by managers of healthcare establishments with different leadership experience

Дуб Л.Р. Критерії вибору аптечного за-кладу відвідувачами як підгрунтя оцінки якості фармацевтичних послуг

144 Dub L.R. Pharmacy selection criteria of pharmacy consumers as a basis for quality assessment of pharmaceutical service


Федущак А.Л., Чайківський Р.А. Пробле-ми та перспективи впровадження локаль-них клінічних протоколів у закладах охо-рони здоров’я України

151 Fedushchak A.L., Chaykivsky R.A. Problems and perspectives of implementation of local clinical protocols in health care establish-ments in ukraine


Clinical pharmacology and pharmacoviligance

Городнича О.Ю., Зіменковський А.Б.. Матвєєва О.В. Дослідження бази спон-танних повідомлень про побічні реакції лікарських засобів як важливого інформа-ційного ресурсу для вивчення лікових вза-ємодій

158 Gorodnycha O.Y., Zimenkovsky A.B., Mat-veeva O.V. Analysis of spontaneous report-ing database as an important resource for studying drug-drug interaction


2012, №4

7


Clinical pharmacy and pharmaceutical care

Заяць М.М., Зіменковський А.Б. Програма фармацевтичної опіки хворих метаболіч-ним синдромом у аптечному закладі Укра-їни

167 Zayats M.M., Zimenkovsky A.B. The pro-gramme of pharmaceutical care for patients with metabolic syndrome in pharmacies of Ukraine

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка

та фармакоекономіка

Economics in health care, clinical economics

and pharmacoeconomics Левицька О.Р., Громовик Б.П. Фармакое-підеміологічні аспекти гострої церебраль-ної судинної патологї

175 Levytska O.R., Hromovyk B.P. Pharma-coepidemiological aspects of acute cere-brovascular pathology


Synthesis and analysis of bilogical active substances

and pharmaceutical preparations Галькевич І.Й., Ігліцька С.І. Оптимізація умов ізолювання та визначення кветіапі-ну в біологічних пробах

180 Halkevych I.J., Iglicka S.I. Optimization conditions of quetiapine isolation and de-termination in biological samples

Клінічна медицина Clinical medicine

Пшик-Тітко І.О. Особливості прозапаль-них реакцій за умов моделювання актив-ності ентеросаліваторної рециркуляції ні-тритів

185 Pshyk-Titko I.O. Special features of proin-flammatory reactions under the conditions of modeling the activity of enterosalivary recirculation of nitrites

Анотації наукових робіт 190 Article annotations

Вимоги до журналу 196 Manuscript submission requirements


8

Рубрики номеру та їх рецензенти – № 4 (17) 2012



Управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги The management of medical and pharmaceutical care

проф. А.Б. Зіменковський доц. А.Л. Федущак


проф. А.Б. Зіменковський проф. А.В. Степаненко

Клінічна фармакологія та фармакологічний нагляд Clini-cal pharmacology and pharmacovigilance

проф. О.Р. Піняжко

Клінічна фармація та фармацевтична опіка Clinical phar-macy and pharmaceutical care

доц. О.І. Лопатинська

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та фарма-коекономіка Economics in health care, clinical economics and pharmacoeconomics


Синтез і аналіз біологічно активних сполук та лікарських засобів Synthesis and analysis of biological active compounds and pharmaceutical preparations

проф. Р.Б. Лесик проф. В.П. Музиченко

Клінічна медицина Clinical medicine

проф. А.Б. Зіменковський

Раціональна фармакотерапія


2012, №3

9

Раціональна фармакотерапія УДК 615.002.612

Т.Б. Ривак, А.Б. Зіменковський

ОЦІНКА ДУМКИ НАСЕЛЕННЯ ЩОДО ЯКОСТІ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького,

Кафедра клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації, м. Львів, Україна

e-mail: [email protected]

Резюме: Проведене дослідження з вивчення думки населення щодо якості медикаментозного лікування засвідчило, що економічна складова має менше значення в оцінці якості фармакотерапії медиками у порі-внянні з пацієнтами. Вважаємо, що інформування та опитування медиків щодо якості фармакотерапії, задоволеності пацієнтів якістю надання медичної допомоги позитивно впливає в подальшому на раціона-льність застосування лікарських засобів, оскільки змушує фахівця акцентувати увагу на цьому процесі, особливо при моделюванні ситуації, коли медик сам виявляється в ролі пацієнта. Ключові слова: якість фармакотерапії, оцінка думки населення.

Вступ. Якість надання медичної допомоги (ЯМД) забезпечується належним (відповідно до стандартів, клінічних рекомендацій та настанов) виконанням медичних процедур, які повинні бути безпечними, прийнятними для даного суспільства та впливати на рівень смертності, втрату працездатності та якість життя9. Гарантія ЯМД – забезпечення кож-ному пацієнту такого діагностично-лікуваль-ного комплексу, який призвів би до опти-мальних для його здоров'я результатів відпо-відно до сучасного рівня доказової медичної науки та технологій, із врахуванням індиві-дуальних особливостей цього пацієнта – віку, важкості основного захворювання, характеру супутньої патології та реакції на обраний ме-тод лікування7.

Результати соціологічних досліджень в Ук-раїні свідчать про переважну незадоволе-ність населення ЯМД, адже інтегральний показник ЯМД за даними експертних оцінок досить низький – близько 56%5. За результа-тами соціологічних опитувань населення не задоволене ЯМД – більше 70% респондентів оцінює якість послуг в охороні здоров’я (ОЗ) як низьку3. Проблеми ЯМД переважно пов’я-зані не з похибками у роботі окремих праців-ників, а обумовлені недоліками системи ОЗ. За кількістю ліжко/місць (л/м) Україна приб-лизно в 1,52 рази випереджає європейські держави: у країнах ЄС – 55 л/м на 10 тис. на-селення, тоді як в Україні – 91; у країнах ЄС

хворий проводить у стаціонарі в середньому 9 днів, а в Україні – 13; кількість вітчизняних закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) теж удвічі більша порівняно з ЄС (відповідно 0,6 і 0,3 на 10 тис. населення). При цьому за показника-ми летальності від серцево-судинних захво-рювань, дитячої та передчасної смертності Україна удвічі випереджає країни Європи1.

Мета дослідження полягала у вивченні та оцінці думки певної когорти населення щодо якості медикаментозного лікування.

Матеріали та методи дослідження. Ан-кетуванням було охоплено 415 респондентів – населення різного віку, статі, стану здоро-в’я, місця проживання, вибраних рандомізо-вано з числа робітників, студентів, безробіт-них, пенсіонерів і домогосподарок, спеціаліс-тів різного профілю та рівня підготовки. Вік опитаних склав від 16 до 82 рр., середній вік – 36,9 р. (середнє відхилення за вибіркою ±15,5). Застосовано методи: системного під-ходу, стандартизації, анонімного анкетного опитування за єдиним протоколом, статисти-чний, комп’ютерної обробки даних. Викорис-тано стандартизований алгоритм анкетного опитування, що дозволило досягнути рівності умов дослідження в межах групи. Анкета складалася з 23-ох запитань, ранжованих за їх спрямуванням: фармацевтична опіка; еко-номічні; правові, мотиваційні (поведінкові);

Результати дослідження та їх обгово-рення. Завданням нашого дослідження було



10

вивчити думку певної когорти населення м. Львова та Львівської області (n=415) стосовно ЯМД в частині фармакотерапії (ФТ) в стаціо-нарних ЗОЗ з урахуванням беззаперечного факту, що кожен член медичної команди (лі-кар, провізор, медсестра) завжди можуть бу-ти потенційними хворими. З метою отриман-

ня більш деталізованої інформації щодо роз-поділу відповідей респондентів та їх порів-няння, всі вони були стандартизовані нами за фахом: лікарі та середній медичний пер-сонал, провізори, немедики, а також за ста-ном їх здоров’я: «хворі» та «практично здо-рові» (табл. 1).

Таблиця 1. Характеристика контингенту респондентів

Із них Характеристика респондентів Хворі Практично здорові Всього:

Лікарі та середній медичний персонал 15 137 152 Провізори 9 115 124 Немедики 48 91 139

Всього: 72 343 415 Проведений розподіл респондентів дозво-

лив нам зробити ґрунтовніші висновки щодо порівняння їх відповідей на дискусійні, про-те, на нашу думку, актуальні та проблемні запитання анкети, а відтак, – відстежити їх пріоритети щодо ФТ та ЯМД.

Результати проведеного анкетного опиту-вання засвідчили, що переважна більшість респондентів при погодженні приймати пев-ний лікарський засіб (ЛЗ) вважає пріоритет-ним його безпеку (56,6%), швидке усунення симптомів (48%) та відсутність побічних реа-кцій (ПР) ЛЗ (37,1%). Для групи «практично здорових» вартість ЛЗ важлива лише у 17,2%, тоді як для «хворих» цей чинник важ-ливіший у 1,7 рази (29,2%). Практично повну одностайність опитані висловили щодо пріо-ритетів у виборі ЛЗ – 85,3% віддають перева-гу більш вартісному, але без ПР, однак «хво-рі» у 25% випадків навпаки – застосуванню дешевших ЛЗ, проте із незначними ПР. Це свідчить, на нашу думку, про досить низьку загалом економічну доступність ЛЗ для опи-таних. Негативне ставлення респондентів до поліпрагмазії (кількості призначених ліків, яка викличе недовіру до призначень лікаря): 2 ЛЗ – 3%; 34 ЛЗ – 10,3%; 58 ЛЗ – 38,8%; 9 і більше ЛЗ – 25,5%; 22,4% – не можуть від-повісти на це питання (рис. 1).

Отже, найбільша частка – 64,3% опитаних, вважає застосування 58 ЛЗ та 9 і більше ЛЗ не припустимим для їх ФТ та зазначає, що це викличе недовіру до призначень лікаря.

Разом із тим, 7% «хворих» висловлюють не-довіру до призначень навіть 2-ох ЛЗ, тоді як така відповідь зустрічається у групі «прак-тично здорових» лише в 3%. У 41,7% опита-них, керівники ОЗ, лікарі та середній медич-ний персонал не цікавились думкою пацієн-тів упродовж стаціонарного лікування щодо задоволеності ЯМД, а 47,5% респондентів не

були роз’яснені їх права під час лікування у стаціонарі лікуючим лікарем.

22,40%3,0%

38,8%

10,3%

25,50%

2 ЛЗ 3-4 ЛЗ5-8 ЛЗ 9 і більше ЛЗНе можу відповісти

Рис. 1. Ставлення респондентів до поліпраг-

мазії Майже всі учасники дослідження (94,9%)

переконані, що лікуючий лікар повинен спо-віщати пацієнта про можливі ПР призначу-ваних ЛЗ. Як правило, майже 67% медиків (лікарів, середнього медичного персоналу, провізорів) перебування у ролі пацієнта тур-бує кількість призначених ЛЗ, а не їх сумар-на вартість. Разом із тим, залишається не вирішеною та потребує, на нашу думку, особ-ливої уваги проблема невикористаних ЛЗ (рис. 2), зокрема через ризик неправильного зберігання, застосування протермінованих ЛЗ тощо, оскільки 36,9% респондентів – нічо-го не будуть робити із ЛЗ, що залишаються невикористаними після ФТ; 7,2% не можуть відповісти на це запитання, а 5,3% опитаних спробують повернути ЛЗ в аптеку, що є не-здійсненним через існуючу нормативну базу діяльності вітчизняних аптек. Вважаємо, що медики (лікарі, провізори, фармацевти) не-достатньо обізнані з цього питання.

В Україні лише в період 20052008 рр. рі-вень річного споживання ЛЗ на душу насе-лення підвищився вдвічі – з 27 до 54 дол.



2012, №3

11

США, а згідно з прогнозами, в 2013 р. цей показник може сягати 80 дол. Серед країн СНД Україна займає поки лише 4-те місце за рівнем витрат на ліки в розрахунку на душу населення після Російської Федерації, Біло-

русі та Казахстану. У країнах ЄС цей показ-ник значно вищий. Зокрема, у Чехії він ста-новить 331 дол., Словаччині – 254, Польщі – 154.

36,9%35,9%

12,3%7,2%

7,2%5,3%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%нічого не буду робити

залишу собі для наступного курсузапропоную їх знайомим, сусідам по палаті

подарую своєму лікуючому лікарюне можу відповісти

спробую повернути їх в аптеку

Рис. 2. Розподіл відповідей респондентів на запитання щодо невикористаних ЛЗ після ФТ

Громадянами України у 2009 р. витрачено

на ЛЗ понад 16,7 млрд. грн., що в 4,5 рази більше, ніж виділено коштів на ліки з усіх видів бюджетів (3,7 млрд. грн.)6. У нашому дослідженні розподіл витрат респондентів на ліки на рік суттєво відрізняється у порівню-ваних групах (рис. 3), оскільки 36,4% «прак-тично здорових» витрачають лише 200300 грн. щорічно, а 37,5% «хворих» – по-над 1000 грн., що у 1,8 рази більше. На нашу думку, це свідчить про значні, переважно непосильні витрати хворих на власну ФТ, оскільки 36,1% із них не в змозі придбати необхідні ЛЗ (рис. 4).

37,5

6,4

25

13,7

22,221,9

11,1

36,4

4,2

21,6

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

більше1000 грн

600-1000грн

400-500грн

200-300грн

до 100 грн

Хворі Практично здорові

Рис. 3. Розподіл витрат респондентів на рік на ліки

Логічно, що витрати у «хворих» більші, ніж

у «практично здорових» (рис. 3). У той же час, ці витрати на ліки прийнятні для 49,9% «практично здорових» та лише 34,7% із групи

«хворих» респондентів (рис. 4), що вказує за-галом, на нашу думку, на низьку купівельну спроможність та обмежені фінансові ресурси опитаної когорти населення, яке вживає ЛЗ, а обсяг продажу ліків визначається не рівнем захворюваності, а скоріше прибутками гро-мадян.

49,9

34,7

15,7

36,1

28,623,6

5,8 5,6

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

Так Ні Як коли Не можувідповісти

Практично здорові Хворі

Рис. 4. Розподіл опитаних щодо відповіді на питання: «Чи є ці витрати (на ліки) посильними для Вас?»

Слід зазначити, що найбільшу частку кош-

тів 50100% від місячного сімейного бюдже-ту, 25% «хворих» витрачають на ліки, тоді як «практично здорові» – лише 7%, що у 3,5 рази менше (рис. 5).

Таким чином, результати аналізу відпові-дей респондентів на економічний блок запи-тань анкети, на нашу думку, можуть бути використані в розвитку напрямку з попере-дження проблем некоректної надмірної ФТ,



12

зокрема за рахунок скорочення кількості не-ефективних і недоцільних ліків, що сприя-тиме покращенню ЯМД та значному змен-шенню витрат і економії коштів пацієнтів.

33,8

22,225,1

32

7

25

32,9

19,4

1,2 1,6

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

від 1

до 10%

від 11

до 49

%

від 50

до 10

0%

не дал

и відпові

ді

інша відпові

дь

Практично здорові ХворіРис. 5. Розподіл опитаних щодо відповіді на питання: «Яку частку це складає від Вашого місячного сімейного бюдже- ту?»

У подальшому нами проаналізовано блок

правових (за спрямуванням) питань анкети, зокрема ставлення респондентів до помилки лікаря в призначеннях ЛЗ та щодо їх дій у випадку нераціонального чи некоректного вибору ФТ лікарем. Це потребувало вивчен-ня світового досвіду щодо окреслених питань. Зокрема, згідно результатів дослідження, проведеного в типовій клініці Великої Бри-танії впродовж місяця, помилки в призна-ченні ЛЗ виявлені в 1,5% випадків, при цьо-му в 0,4% випадків вони були серйозними. Більшість помилок пов'язані з рішеннями про призначення ЛЗ10. Вважається, що по-милка, пов'язана з ФТ, – найчастіша і відво-ротня причина шкоди для пацієнта. До таких випадків належать: призначення неналеж-ного ЛЗ, або не у належній дозі; вибраний неправильний шлях введення; не тому паці-єнту або в недозволений час. У ЗОЗ Великої Британії для пацієнтів із гострими захворю-ваннями частота несприятливих результатів ФТ складає 6,5/100 госпіталізацій, де 1% – фатальні ускладнення ФТ, 12% – загрозливі для життя і 28% – зворотні, яких можна було б уникнути8. У США від помилок, пов'язаних із неправильним застосуванням ЛЗ, вмирає щорічно близько 7 тис. осіб, що на 16% пере-вищує показник смертності в результаті ви-робничого травматизму. Відповідно до офі-

ційного звіту МОЗ Франції, за 20042009 рр. у 114 ЗОЗ цієї країни виявлено 275395 тис. важких небажаних випадків, більшість яких пов'язана з нераціональною ФТ, майже 45% із них можна було уникнути4.

В Україні загальний облік суто медикамен-тозних помилок ще систематично не прово-диться. Однак, Департамент післяреєстра-ційного нагляду Державного експертного центру МОЗ України за результатами аналі-зу повідомлень про ПР ЛЗ, що надходять від регіональних відділень, публікує дані про факти нераціонального застосування ліків4. Серед наявного загалу цих повідомлень у 2,7% було виявлено медикаментозні помил-ки. При цьому, у 10% із них саме медичні помилки стали причиною виникнення ПР, з яких 2 випадки мали летальні наслідки. Найчастіше лікарі під час призначення ЛЗ не враховували протипоказання (56,7%), у 25,9% випадків мало місце передозування, у низці випадків ліки використовували не за показаннями (2%), нераціонально одночасно використовували декілька ЛЗ (0,5%), не вра-ховували дані алергоанамнезу (6,5%), не ви-значали індивідуальну чутливість до ЛЗ (0,5%). Щодо технічних помилок, то у картах-повідомленнях було виявлено неправильний шлях уведення (6,5%), помилки у техніці введення (1%), неправильне розведення ЛЗ (0,5%). Враховуючи, що інформація про ПР ЛЗ у 2010 р. надходила лише з 27% ЗОЗ, можна припустити, що кількість медикамен-тозних і в. т. ч. медичних помилок та їх не-сприятливі наслідки є значно масштабніши-ми2.

У той же час, серед наших респондентів, згідно їх розподілу за фахом (лікарі, провізо-ри, немедики), спостерігається відмінність у відповідях щодо права лікаря на помилку при призначенні ЛЗ, зокрема 71,6 % провізо-рів і немедиків вважають неприпустимою помилку лікаря при призначенні ЛЗ, на від-міну від лікарів – лише 47,2%. Загалом від-повіді опитаних на питання «Чи має лікар право на помилку при призначенні ЛЗ» роз-поділилися наступним чином: «ні» – 62,7%, «так» – 19,5%, «не можу відповісти» – 17,8% (рис. 6).

62,7%

17,8%

19,5%

Так Ні Не можу відповістиРис. 6. Розподіл відповідей респондентів на питання: «Чи має лікар право на по- милку при призначенні ліків?»



2012, №3

13

За відповідями респондентів, до лікаря, який допустив помилку в призначенні ліків, у 41,2% має бути застосована санкція – пере-атестація; 34,9% опитаних не можуть відпові-

сти на це питання, а скоріше просто не мають бажання відповідати; 20,2% – штраф; звіль-нення – 6,7%; ув’язнення – 2,2% (рис. 7).

41,2%34,9%

20,2%7%

6,7%2,2%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%переатестація (переекзаменування)

не можу відповісти штраф

звільнення вилучити диплом лікаря

ув'язнення

Рис. 7. Розподіл відповідей опитаних на питання: «Якщо лікар допустив помилку в при- значенні ліків, які на Вашу думку, до нього мають бути застосовані санкції?»

Щодо дій, до яких респонденти вдадуться у

випадку нераціонального чи неправильного призначення їм ліків, то 65,8% – відмовлять-ся від послуг лікуючого лікаря, 15,9% – звер-нуться зі скаргою до адміністрації ЗОЗ, 8,7% – будуть вимагати відшкодування від лікую-чого лікаря, 4,3% – ніяк не діятимуть, 4,1% – звернуться до (свого) адвоката, 2,9% – скеру-ють скаргу до правоохоронних органів. Вва-жаємо, що отримані нами результати варто

використовувати у післядипломній підготов-ці лікарів, що мало б стимулювати, в свою чергу, підвищення ЯМД, чи, принаймні, вплинути на мотивацію медиків до розвитку цього процесу.

У самолікуванні респонденти зазвичай за-стосовують знеболюючі ЛЗ (53%), протизапа-льні (35,4%) та антибіотики (23,9%), тобто ліки які найчастіше виявляють ПР (рис. 8).

53,0%35,4%

23,9%22,9%

16,4%8,7%

3,1%2,7%

знеболюючіпротизапальні

антибіотикизаспокійливі

антигіпертензивніне застосовую ліки

контрацептивицукрознижуючі

Рис. 8. Розподіл ліків, що найчастіше застосовують респонденти Таким чином, результати проведених нами

досліджень засвідчили певну різницю в оці-нці складових якості ФТ пацієнтами та ме-диками (лікарями, середнім медичним пер-

соналом і провізорами). У режимі самоліку-вання респонденти застосовують саме ЛЗ, що виявляють найбільше ПР, тобто з групи ри-зику щодо розвитку ускладнень ФТ.

Висновки: 1. Економічна складова має менше значен-

ня в оцінці якості фармакотерапії меди-ками у порівнянні з пацієнтами.

2. Встановлено низьку купівельну спромож-ність та значні, переважно непосильні витрати опитаної когорти населення на власну фармакотерапію, оскільки затра-ти на ліки не прийнятні для 50,1% «практично здорових» та 65,3% із групи «хворих» респондентів, а 36,1% із них

взагалі не в змозі придбати необхідні лі-карські засоби.

3. Доведено, що застосування 58 та 9 і бі-льше лікарських засобів у схемі фарма-котерапії неприпустиме для пацієнтів та свідчить про негативне ставлення респо-ндентів до поліпрагмазії, так як більше 64% з них вважають, що така лікувальна тактика викличе у них недовіру до при-значень лікаря. У зв’язку з цим, вбачаємо перспективним розвиток напрямку з по-



14

передження проблем некоректної надмі-рної фармакотерапії, зокрема за рахунок скорочення кількості неефективних і не-доцільних ліків, що сприятиме покра-щенню якості надання медичної допомо-ги та значному зменшенню витрат і еко-номії коштів пацієнтів.

4. Вважаємо, що інформування та опиту-вання медиків щодо якості фармакотера-

пії, задоволеності пацієнтів якістю меди-чної допомоги позитивно впливає в пода-льшому на раціональність застосування лікарських засобів, оскільки змушує фа-хівця акцентувати увагу на цьому проце-сі, особливо при моделюванні ситуації, коли медик сам опиняється в ролі пацієн-та.

Література: 1. Акімова І. Якість медичної допомоги має під-

вищитися в найближчі роки, і це буде пов’язано зі зміною системи фінансування охорони здоров’я / І. Акімова // Дзеркало тиж-ня. Україна. – 2011. – №4. [Електронний ре-сурс]. – Режим доступу: http://dt.ua/articles/748

2. Аналіз безпеки медичного застосування лі-карських засобів в Україні: за результатами здійснення фармаконагляду 2010 року / О.В. Матвєєва, О.П. Вікторов, В.Є. Бліхар [та ін.] // Раціональна фармакотерапія. – 2011. – №3. – С.72-83.

3. Гайсенко А.В. Сучасні підходи до оцінки якос-ті медичної допомоги онкологічним хворим в Україні / А.В. Гайсенко // Жіночий лікар. – [Електронний ресурс]. 2009. – №1. – С.4. – Режим доступу: http://z-l.com.ua/ua/article/242

4. Гудивок Я. Професіональний, активний моні-торинг побічної дії ліків – важливий чинник підвищення безпечності та ефективності фар-макотерапії / Я. Гудивок, Л. Шеремета, Л. Боришкевич // Ваше Здоров’я. – [Електронний ресурс]. 2011. – №26. – Режим доступу: http://www.vz.kiev.ua/?p=1763

5. Концепція управління якістю медичної допо-моги населенню в Україні на період до 2010 року. Наказ №166 МОЗ України від 31.03.2008 р. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/main/?docID =9720

6. Про затвердження Концепції розвитку фар-мацевтичного сектору галузі охорони здоров'я України на 20112020 роки. Наказ МОЗ Укра-їни №769 від 13.09.2010 р. – [Електронний ре-сурс]. – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ ua/portal/dn_20100913_769.html

7. Пузанова О.Г. Від доказової медицини – до впровадження формулярної системи та стан-дартизації у системі охорони здоров’я / О.Г. Пузанова // Новини Академії медичних наук України. – [Електронний ресурс]. 2007. – №2. – Режим доступу: http://internal.mif-ua.com/archive/issue-500/article-565/

8. Incidence of adverse drug reactions in hospital-ized patients / J. Lazarou, B. Pomeranz, P. Corey [et al.] // JAMA. – 1998 – Vol. 279. – P.1200-1205.

9. Institute of Medicine. Medicare’s Quality Im-provement Organization Program: Maximizing Potential. Washington, DC: National Academy Press, 2006. – Р. 476.

10. Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance / B. Dean, M. Schachter, C. Vincent [et al] // Quality and Safe Health Care. – 2002. – Vol. 11. – Р.340-344.

УДК 615.002.612 ОЦЕНКА МНЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО КАЧЕСТВА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕ-ЧЕНИЯ Т.Б. Рывак, А.Б. Зименковский Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, кафедра клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации, г. Львов, Украина Резюме: Проведенное исследование по изучению мнения населения о качестве медикаментозного лече-ния показало, что экономическая составляющая имеет меньшее значение в оценке качества фармакотера-пии медиками по сравнению с пациентами. Считаем, что информирование и опрос медиков относительно качества фармакотерапии, удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи поло-жительно влияет в дальнейшем на рациональность применения лекарственных средств, поскольку за-ставляет специалиста акцентировать внимание на этом процессе, особенно при моделировании ситуации, когда медик сам оказывается в роли пациента. Ключевые слова: качество фармакотерапии, оценка мнения населения.



2012, №3

15

UDC 615.002.612 PUBLIC OPINION SURVEY ON PHARMACOTHERAPY QUALITY T.B. Ryvak, A.B. Zimenkovsky Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine Summary: The study of population opinions on the pharmacotherapy quality showed that the economic compo-nent is less important for physicians’ pharmacotherapy quality assessment in comparison with the patients’ one. We believe that informing and interviewing physicians about the pharmacotherapy quality, patients' satis-faction with the quality of medical care is beneficial for further rational pharmacotherapy, since these factors encourage specialists focus on the process, especially when modeling situations where a doctor is in the role of a patient. Key words: pharmacotherapy quality, public opinion survey.

Надійшла до редакції 14.10.2012 р.



16

УДК 618.1-85.33

Л.Б. Маркін, О.В. Шахова

РАЦІОНАЛЬНА АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна


Резюме: Проаналізовано та систематизовано існуючі варіанти антибактеріальної терапії гінекологічних хворих із урахуванням спектру збудників, клінічної мікробіології, фармакодинаміки та фармакокінетики антибактеріальних лікарських засобів, як існуючих, так і тих, що створюються. Визначено оптимальні комбінації та ліки, що використовуються в якості монотерапії, особливо відносно штамів мікроорганізмів, резистентних до стандартної фармакотерапії, прийнятої в більшості стаціонарів; виявлено високу актив-ність фторхінолонів (золев) стосовно збудників, резистентних до пеніцилінів, цефалоспоринів та/або аміно-глікозидів. Ключові слова: антибактеріальна терапія, антибіотики, золев.

Вступ. Сучасні підходи до консервативного та оперативного лікування гнійно-інфекцій-них захворювань у гінекологічній практиці неможливо уявити без антибактеріальної фармакотерапії (ФТ). У той же час, проблема раціональної антибіотикотерапії гінекологіч-них хворих часто представляє значні труд-нощі та залишається одним із найскладні-ших питань практичної гінекології. Це пов’язано з величезною кількістю антибакте-ріальних лікарських засобів (ЛЗ), як існую-чих так і тих, що створюються, зі спектром збудників інфекційних захворювань, що пос-тійно змінюються, змішаною аеробною, анае-робною та атиповою інфекцією, а також із резистентністю мікроорганізмів3.

Для правильного вибору антибактеріаль-ного ЛЗ необхідно мати не тільки дані анам-незу та результати обстежень кожної конкре-тної хворої, але й інтерпретувати та застосо-вувати існуючі уявлення про вірогідний па-тогенний мікроорганізм. Це принципово від-різняє антибактеріальну терапію від ФТ ін-ших типів захворювань. Призначення анти-бактеріальних ЛЗ потребує знань не лише клінічної фармакології, але й клінічної мік-робіології8.

Проведення плацебо-контрольованих клі-нічних досліджень при лікуванні гнійно-за-пальних захворювань органів малого тазу суперечить етичним принципам. У зв’язку із цим доводиться оцінювати проведену ФТ рет-роспективно. В той же час, перевагу слід на-давати аналізу результатів проведених клі-нічних досліджень9.

Мета дослідження – пошук, аналіз та си-стематизація інформації щодо існуючих ва-ріантів антибактеріальної ФТ гінекологічних хворих із урахуванням спектру збудників, клінічної мікробіології, клінічної фармаколо-гії ЛЗ, як існуючих, так і тих, що створюють-ся, для визначення оптимальної комбінації антибактеріальних ЛЗ, активних відносно штамів мікроорганізмів, резистентних до стандартної ФТ, прийнятої в більшості стаці-онарів.

Матеріали та методи дослідження. Здійснено аналіз доступних інформаційних ресурсів мережі Internet, фахових наукових періодичних видань України, іноземних фа-хових видань, медичної бази даних Medline. Використано методи: інформаційного пошу-ку, бібліографічний, аналітико-порівняль-ний.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Етіологія гнійно-запальних захворю-вань внутрішніх статевих органів характери-зується наявністю змішаної мікрофлори (табл. 1). Асоціації організмів включають анаеробні бактерії, факультативні грамнега-тивні бактерії та факультативні стрептококи.

Діагностика та лікування гнійно-запаль-них захворювань повинні бути скеровані, в першу чергу, на 4 групи основних патогенів: Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, анаеробні та грамнегативні факультативні бактерії, такі як E. coli.

За клінічним перебігом гнійно-запальні захворювання поділяють на неускладнені та ускладнені форми, які відрізняються за пе-ребігом, патоморфологічною картиною та еті-



2012, №3

17

ологією. До неускладнених форм відносять гострий гнійний сальпінгіт.

У неускладнених (гострих) ситуаціях успіх визначається адекватною ФТ специфічної

інфекції, тому що розвиток гострого гнійного сальпінгіту найчастіше пов’язаний з Neisse-ria gonorrhoeae та Chlamidia trachomatis18.

Таблиця 1. Етіологія гнійних запальних захворювань внутрішніх жіночих статевих органів

Вірогідний збудник

факультативні (аероби) анаероби

грам-позитивні грамнегативні інфекції, що пе-

редаються стате-вим шляхом

грам-позитивні грам-негативні

Streptococcuc, Enterococcus, Staph. aureus, Staph. epidermidi

E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas

N. gonorrheae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis

Clostridium, Peptostreptococcus

B. fragilis, Prevotella species, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotellame-laninogenica, Fusobacterium

У випадку запізнілої або неадекватної те-

рапії гострого сальпінгіту чи ендометриту перебіг захворювання приймає затяжний характер, при якому ендогенна інфекція та її наслідки висуваються на перший план. При прогресуванні гнійного процесу до специфіч-них збудників приєднується ендогенна флора нижніх відділів статевих шляхів – грам-позитивні та грамнегативні аеробні бактерії, а також анаероби, що призводить до пельвіо-перитоніту з частковим обмеженням гнійного ексудату або до піосальпінксу чи тубооваріа-льного утвору. Саме це визначає труднощі в терапії, які виникають у таких хворих1,2. Та-ким чином, при наявності ускладнених форм запалення (хронічний гнійний процес) ФТ патології, що розглядається, повинна бути скерована на асоціативну флору. Наведену точку зору підтверджує показова експериме-нтальна модель інтраабдомінального сепсису Вейнштейна, яка дозволила краще зрозуміти питання мікробіології та патогенезу змішаної аеробно-анаеробної інфекції гнійних запаль-них захворювань12.

У моделі перитонеального запалення гра-мнегативні бактерії (насамперед E. coli) є од-нією з основних причин високої смертності хворих. Подібні зміни відзначаються також при гнійних запальних захворюваннях внут-рішніх статевих органів.

Найважливішими в асоціації бактерій, що виявляються у хворих з ускладненими фор-мами запалення, є анаеробні бактерії, в зв’язку з чим ФТ, що призначається, повинна мати високу антианаеробну активність. B. fragilis, як і інші анаероби, відповідає за формування абсцесу та є практично універ-сальним етіологічним фактором абсцедуван-ня. Серед інших анаеробних бактерій най-

більш частими збудниками є P. bivius, P. disi-ens та пептострептококи11.

Питання ролі ентерококу в розвитку змі-шаної анаеробно-аеробної інфекції гнійно-запальних захворювань статевих органів за-лишається дискутабельним. Дані останніх років свідчать про можливу роль ентерококу в підтриманні змішаного аеробно-анаеробно-го запалення та підвищенні вірогідності бак-теріємії. Існують дослідження, що підтвер-джують ефект синергізму між E. faecalis та B. fragilis. Експериментальні дані свідчать про участь ентерококу в запальному процесі в якості копатогену з E. coli. Деякі автори пов’язують розвиток ентерококової інфекції з передопераційною профілактикою чи трива-лою ФТ цефалоспоринами. Інші досліджен-ня, проведені у хворих з інтраабдомінальною інфекцією, свідчать про те, що виявлення ентерококів у культурі ізолятів можна роз-глядати як фактор, що вказує на відсутність ефективної антибактеріальної ФТ4.

Отже, на сьогодні, одні дослідники вважа-ють, що ентерококи не є ініціюючою причи-ною та не мають самостійного значення при змішаній інфекції, в той час як інші впевнені в недооцінці ролі ентерококів. Якщо ці мік-роорганізми ігнорували 10 років тому, то на даний час їх слід розглядати як один з осно-вних патогенів гнійного запалення (табл. 2).

Існуючі спостереження свідчать про те, що 2/3 штамів анаеробів, а саме Prevotella, про-дукують β-лактамази, що робить їх малочут-ливими до І покоління цефалоспоринів. У таких випадках ЛЗ вибору залишаються ме-тронідазол, лінкоміцин, кліндаміцин та хло-рамфенікол, а також антианаеробні цефало-спорини ІІ покоління цефокситин, цефоте-тан, цефметазол15.



18

Таблиця 2. Активність антибактеріальних ЛЗ проти анаеробних бактерій

Антибактеріальний ЛЗ Peptostreptococcus Clostridium Bacteroides

fragilis Prevotella

Уреїдопеніциліни (мезлоцилін, піпера-цилін)

++++ ++++ +++ +++

β-лактам + інгібітор β-лактамаз ++++ ++++ ++++ ++++ І покоління цефалоспоринів (цефало-тин, цефазолін)

++++ +++ + ++

ІІ покоління цефалоспоринів (цефурок-сим, цефамандол)

++++ +++ ++++ ++++

Цефокситин, цефотетан, цефметазон, моксалактам

++++ +++ ++++ ++++

ІІІ покоління цефалоспоринів (цефотак-сим, цефтріаксон)

++++ +++ +++ ++

Карбопенеми (меропенем, іміпе-нем/циластатин)

++++ ++++ ++++ ++++

Метронідазол ++++ +++ ++++ ++++ Кліндаміцин ++++ ++++ +++ ++++ Хлорамфенікол ++++ ++++ ++++ ++++ З іншого боку, антианаеробні цефалоспо-

рини – цефаміцини (цефокситин, цефотетан, цефметазол) проявляють досить високу акти-вність стосовно цих збудників. Зокрема, 8595% штамів B. fragilis чутливі до цефок-ситин, так само як і 95% Prevotella bivia, Prevotella disiens та Prevotella melaninogenica. Результати досліджень останніх років свід-чать про низький рівень резистентності цих збудників до цефокситину та інших цефамі-цинів. Активність цефотетану близька до та-кої цефокситину, однак активність ЛЗ in vit-ro виявляється в 23 рази нижчою, хоча знайти підтвердження цій різниці in vitro в клінічній практиці важко7.

Кліндаміцин, лінкоміцин, хлорамфенікол, метронідазол демонструють високу актив-ність проти анаеробних бактерій, включаючи грампозитивні коки, клостридії, B. fragilis, Prevotella spp., Prevotella bivia, Prevotella disi-ens та Prevotella melaninogenica. Досліджен-ня in vitro свідчать про те, що всі вказані ЛЗ проявляють високу активність стосовно ана-еробних бактерій, результати клінічних до-сліджень підтверджують їх клінічну ефекти-вність. Дані останніх років вказують на зрос-тання резистентності деяких анаеробних ба-ктерій до вказаних ЛЗ. Незважаючи на те, що розглянуті антибактеріальні ЛЗ високо-активні щодо анаеробних збудників, кожен із них має свої слабкі сторони, що пов’язано з розвитком побічних реакцій на ЛЗ та обме-жує їх застосування в клінічній практиці1,6.

Метронідазол належить до бактерицидних засобів та має високу активність стосовно Bacteroides, у тому числі B. fragilis, Prevotella spp., Fusobacterium, Clostridium та більшості анаеробних грампозитивних коків (Pepto-streptococcus тощо). Резистентність серед Bac-

teroides до цього ЛЗ вкрай низька. В клініч-них дослідженнях метронідазол зарекомен-дував себе як високоефективний засіб для лікування гнійно-інфекційних захворювань у гінекології9. Враховуючи те, що основний спектр активності вказаного ЛЗ обмежений анаеробною флорою, доцільно поєднувати його з аміноглікозидами.

При короткотривалому курсі призначення метронідазолу частота розвитку побічних ефектів відносно невисока. Однак, досі за-лишається спірним питання про канцеро-генну дію групи нітроімідазолів, зокрема ме-тронідазолу, що все ж може обмежувати його широке застосування.

Кліндаміцин проявляє високу активність стосовно більшості анаеробних бактерій. Од-нак, близько 1015%, а за деякими даними 2038%, B. fragilis резистентні до кліндамі-цину та лінкоміцину. Активність кліндаміци-ну щодо Prevotella spp. залишається досить високою. Існують дані про резистентність Fu-sobacterium та Clostridium до лінкозамідів, однак, ці штами не мають широкого розпо-всюдження, а тому і клінічного значення. Проявляючи високу активність стосовно грампозитивних коків, навіть щодо метици-лінрезистентних стафілококів, кліндаміцин є неактивним проти грамнегативних бактерій, що вимагає його призначення в комбінації з іншими ЛЗ11.

У розвинутих країнах кліндаміцин прак-тично повністю витіснив лінкоміцин через його більшу активність стосовно грампозити-вних коків та анаеробних бактерій. Однак, у нашій країні через суттєву вартість цього ЛЗ стандартним лінкозамідом залишається лін-коміцин. У той же час, застосування як клін-даміцину, так і лінкоміцину пов’язано з ри-



2012, №3

19

зиком розвитку псевдомембранозного коліту (від 0,3 до 21%).

Хлорамфенікол досить рідко (один випадок на 100000) викликає ушкодження кісткового мозку, клітин крові, зокрема еритроцитів. Разом із тим, якщо ускладнення вже розви-нулись, можливий летальний наслідок. Кон-центрація ЛЗ у крові понад 25 мкг/мл, вва-жається небезпечною для життя. Резистент-ність анаеробної флори до хлорамфеніколу та метронідазолу на даний час не є значною проблемою.

Неможливо не зазначити, що висока акти-вність стосовно анаеробних бактерій власти-ва комбінації β-лактамних антибіотиків та інгібіторів β-лактамаз (ампіцилін/сульбак-там, амоксицилін/клавуланова кислота, пі-перацилін/тазобактам)13.

Серед грамнегативних бактерій найбільш частою причиною гнійних інфекцій статевих органів є E. coli. В останні роки відзначається збільшення кількості резистентних штамів до ампіциліну та цефалоспоринів І та ІІ по-коління (цефалотин, цефазолін, цефаман-

дол), тому призначення цих ЛЗ необхідно комбінувати з аміноглікозидами.

Третє покоління цефалоспоринів зберігає високу активність проти бактерій сімейства Enterobacteriaceae. Карбапенеми (іміпенем/ циластатин, меропенем) та монобактами (аз-треонам) забезпечують високу активність проти грамнегативних аеробів. При грамне-гативній інфекції виявляються ефективними β-лактамні засоби в комбінації з інгібіторами β-лактамаз15. Високу активність стосовно грамнегативних факультативних аеробів проявляють фторхінолонові антибіотики, та-кі як ципрофлоксацин, офлоксацин, а також більш новий золев. Діючою речовиною цьо-го ЛЗ є левофлоксацин; як й інші фторовані хінолони, золев активний стосовно грампози-тивних та грамнегативних патогенів (Ente-rococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Strep-tococcus, E.coli, Proteus, Clostridium, Kleb-siella), у тому числі проти штамів, резистент-них до пеніцилінів, цефалоспоринів, аміно-глікозидів (табл. 3).

Таблиця 3. Активність антибактеріальних ЛЗ проти грамнегативних бактерій

Антибіотик E. coli Klebsiella Proteus Уреїдопеніциліни (мезлоцилін, піперацилін) +++ +++ ++++ β-лактам + інгібітор β-лактамаз ++++ ++++ ++++ Гентаміцин/тобраміцин ++++ ++++ ++++ І покоління цефалоспоринів (цефазолін) ++(+) +++ +++ ІІ покоління цефалоспоринів (цефуроксим, цефамандол)

++++ +++ ++++

Цефокситин, цефотетан, цефметазон ++++ +++ ++++ ІІІ покоління цефалоспоринів (цефотаксим, цефтріаксон)

++++ ++++ ++++

Карбопенеми (іміпенем/циластатин, меропе-нем)

++++ ++++ ++++

Азтреонам ++++ ++++ ++++ Фторхінолони (левофлоксацин - золев) ++++ ++++ ++++ Ентерококи виділяються в 510% хворих із

гнійно-запальними захворюваннями стате-вих органів. Як було наведено вище, роль цих бактерій досі залишається спірною, хоча вже 10 років тому стали говорити про цей патоген як про проблему, що насувається. Ентерокок іноді відносять до проблемних збудників, що пов’язано з його низькою чут-ливістю до багатьох антибіотиків. Тим не ме-нше, пеніциліни (ампіцилін, амоксицилін) у вигляді монотерапії чи в комбінації з аміно-глікозидами досі зберігають високу чутли-вість стосовно вказаного збудника. Тому за-стосування ампіциліну в комбінації з інгібі-торами β-лактамаз доцільно як із позиції ак-тивності стосовно ентерококової інфекції, так і з точки зору антианаеробної активності7.

Ванкоміцин також проявляє високу актив-ність проти ентерококів, але цей ЛЗ залиша-ється засобом резерву через його побічні ефе-кти та високу вартість. Пеніциліни розшире-ного спектру дії або антисинегнійні пеніци-ліни (піперацилін, уреїдопеніциліни) ефек-тивні проти ентерококів.

Анаеробні стрептококи, такі як стрептококи групи В, також є частою етіологічною причи-ною гінекологічних інфекцій. Ці збудники високочутливі до цефалоспоринів ІІІІ поко-лінь та лінкозамідів (лінкоміцин, кліндамі-цин). У цьому випадку група лінкозамідів має певні переваги над цефалоспоринами за рахунок їх активності стосовно анаеробної флори. В той же час, цефалоспорини ІІІІІ покоління активні проти грамнегативних



20

бактерій, що значно відрізняє їх від лінкомі-цину та кліндаміцину10.

Традиційний підхід до ведення хворих із гнійно-запальними захворюваннями стате-вих органів широко застосовується в багатьох клініках. Стартовими ЛЗ у даному випадку є комбінація пеніцилін/аміноглікозиди, ампі-цилін або цефалоспорини І покоління (цефа-лотин, цефазолін). Така схема ФТ забезпечує клінічний ефект у 7090% хворих. Пацієнт-кам, які не дають відповіді на ФТ, до ліку-вання додають або кліндаміцин, або лінко-міцин, який, однак, поступається йому акти-вністю, чи хлорамфенікол для посилення ан-тианаеробної активності. Якщо гнійно-за-пальні захворювання статевих органів ви-кликані збудниками, резистентними до пені-цилінів, цефалоспоринів та/або аміногліко-зидів, ФТ доцільно проводити фторхінолона-ми (золев). При застосуванні внутрішньо зо-лев швидко та майже повністю всмоктується, приймання їжі дещо впливає на всмоктуван-ня ЛЗ; пік концентрації його в плазмі спо-стерігається через 1 год. після приймання. Абсолютна біодоступність – майже 100%. Пі-сля застосування внутрішньо золев виво-диться з плазми відносно повільно, період напіввиведення становить 68 год., 85% ви-водиться нирками. Суттєвої різниці щодо фармакокінетики після довенного та перора-льного застосування не спостерігається. Одна таблетка золева містить левофлоксацину ге-мігідрату еквівалентно левофлоксацину 250 мг, 500 мг або 750 мг. Медикамент при-ймають 1-2 рази на добу, доза залежить від типу збудника та важкості клінічного перебі-гу інфекції, тривалість ФТ не повинна пере-вищувати 14 днів. Рекомендовано продовжу-вати ФТ щонайменше впродовж 4872 год. після нормалізації температури тіла та/або підтвердженого мікробіологічними методами знищення збудника.

За даними клінічних досліджень, різні комбінації антибіотиків із низькою антианае-робною активністю (стосовно Bacteroides та групи Prevotella) при гнійно-запальних за-хворюваннях статевих органів забезпечують успішне лікування в 7090% випадків, у 529% хворих вони викликають серйозні ускладнення, такі як абсцес або септичний тромбофлебіт. Отже, невиправдано та недо-цільно наражати 1030% хворих на ризик розвитку ускладнень, що загрожують жит-тю14.

Останні дослідження свідчать про те, що раннє призначення антибактеріальних ЛЗ, активних стосовно анаеробних грамнегатив-них бактерій, є логічним у розвитку бактері-

ального запалення, попередження розвитку ускладнень та зниження смертності у гінеко-логічних хворих. Саме тому більш агресивна стартова ФТ з використанням ЛЗ, ефектив-них відносно Bacteroides та групи Prevotella, не чекаючи відсутності ефекту від ФТ, що проводиться, стала стандартною в лікуванні змішаної анаеробно-аеробної інфекції.

В дослідженнях, які включали ліки з висо-кою активністю відносно вказаних вище ана-еробів, частота успішної ФТ достовірно вища та складає 87100%, а ризик розвитку знач-них ускладнень коливається в межах 015%. Це можна розцінювати як досягнення, беру-чи до уваги все зростаючу резистентність мі-кроорганізмів.

Серед антианаеробних агентів у якості за-собів вибору можуть розглядатись лінкозамі-ди, метронідазол, а також антианаеробні це-фалоспорини ІІ, ІІІ та ІV покоління (цефок-ситин, цефотетан, моксалактам, цефмета-зон), а також карбапенеми та азтреонам. На-явні дані спонукають до перегляду існуючих рекомендацій відносно стартової ФТ.

На теперішній час очевидним є те, що ФТ гнійно-запальних захворювань статевих ор-ганів жінки не може проводитись медикаме-нтом або ЛЗ із обмеженим спектром активно-сті по відношенню тільки до грампозитивних або тільки грамнегативних, лише аеробних чи лише анаеробних бактерій. Існує життєва необхідність призначення або комбінації ан-тибактеріальних ЛЗ, які діють на основні патогени, чи застосування нових потужних антибактеріальних ЛЗ, що забезпечують до-статній клінічний ефект у вигляді монотера-пії1.

Серед існуючих варіантів початкової ФТ гнійно-запальних захворювань статевих ор-ганів жінки актуальна комбінація кліндамі-цину або метронідазолу з аміноглікозидами, які мають високу активність проти грамнега-тивних бактерій (кліндаміцин/гентаміцин чи лінкоміцин/гентаміцин). При призначенні сумісно з антианаеробними ЛЗ аміногліко-зиди є стандартними засобами вибору.

Традиційно аміноглікозиди призначають 23 рази на добу, відповідно через 812 год. Вважається, що 23-х разове призначення аміноглікозидів необхідне для підтримання постійної кількості ЛЗ у крові, яка переви-щує мінімальну пригнічуючу концентрацію для патогенних збудників упродовж всього курсу ФТ. Однак, в останні роки складається враження, що схема 80 мг кожні 8 год. не є оптимальною, тому що в аміноглікозидів ви-явлено потужну постантибіотичну дію, яка проявляється збереженням антибактеріаль-



2012, №3

21

ної активності після зниження концентрації ЛЗ у крові майже до нуля. Цей ефект дозоза-лежний та пов’язаний не тільки з піком кон-центрації антибіотика в крові, але й з чис-ленними іншими факторами5.

Останніми дослідженнями доведено, що одноразове призначення добової дози аміно-глікозидів принаймні не менш ефективне і не пов’язане з великим ризиком розвитку побічних ефектів. Дані літератури свідчать про те, що одноразове призначення або, так звана, «пульс-терапія» аміноглікозидами має перевагу перед традиційними схемами при-значення як у плані клінічної ефективності, так і більш низькою нефро- та ототоксичніс-тю – відповідно на 13 та 33%. У 90-х роках близько 27% госпіталів США застосовували методику одноразового призначення аміно-глікозидів. На теперішній час, ця практика стала рутинною вже у 80% стаціонарів США. Необхідно також враховувати, що вказаний режим призначення аміноглікозидів має сут-тєву економічну ефективність16,19. Такий під-хід забезпечує високий клінічний та бактері-ологічний ефект. Останні дані свідчать про те, що аміноглікозиди можуть бути замінені на монобактами, що забезпечує дещо більшу ефективність та кращу переносимість ФТ. Однак, економічна доцільність таких схем не підтверджена та потребує подальшого дослі-дження. Альтернативою є комбінація цефа-лоспоринів ІІ покоління з антианаеробною ефективністю (цефокситин, цефотетан тощо) та доксицикліну. У дослідженні S. McNeeley17 був проведений аналіз затратної ефективнос-ті 3-х схем, які найчастіше використовуються для антибактеріальної ФТ неускладнених та ускладнених (тубооваріальний абсцес) форм гнійно-запальних захворювань малого тазу. Всі режими, які порівнювались (цефотетан/ доксициклін, кліндаміцин/гентаміцин, ампі-цилін/кліндаміцин/гентаміцин) продемонст-рували приблизно подібну ефективність при лікуванні неускладнених форм гнійно-за-пальних захворювань малого тазу. Найбільш економічною у даному випадку виявилась комбінація цефотетану та доксицикліну. В той же час, при лікуванні тубооваріального абсцесу потрійна ФТ (ампіцилін/кліндамі-цин/гентаміцин) продемонструвала макси-мальну ефективність також із позиції вартос-ті та ефективності.

На окрему увагу в лікуванні змішаної ін-фекції малого тазу заслуговують комбінації β-лактамних антибіотиків із інгібіторами β-лактамаз. Перевага цих ЛЗ полягає в їх ви-сокій активності стосовно аеробних та анае-робних бактерій, в тому числі тих, які проду-

кують β-лактамази. В той же час, при порів-нянні з багатьма іншими ЛЗ ця комбінація виявляється ефективною стосовно ентероко-ків та анаеробів15. Слід мати на увазі, що при наявності хламідійної інфекції дані комбіна-ції потребують додавання ЛЗ із антихламі-дійною активністю, наприклад, пероральне приймання доксицикліну або фторхінолонів (золев). Серед цієї групи до найбільш дослі-джених ЛЗ належать ампіцилін/ сульбактам (уназин), амоксицилін/клавуланова кислота (аугментин), а також тикартицилін/клавула-нова кислота (тиментин) та дещо новіший ЛЗ пиперацилін/тазобактам (зосин). Численні дослідження свідчать про те, що дані поєд-нання виявляються не менш ефективними, ніж стандартні комбінації метронідазол/ген-таміцин, ІІ покоління цефалоспоринів/докси-циклін та кліндаміцин/гентаміцин.

Щодо застосування цефалоспоринів ІІІ ге-нерації, слід звернути увагу, що при ліку-ванні гнійно-септичних захворювань органів малого тазу позитивний результат дає комбі-нація цефтазидим/доксициклін (до 90%), так само як і ефективність поєднання кліндамі-цин/гентаміцин. Однак, використовувати стандартний антисинегнійний цефалоспорин при незначній ролі синегнійної палички у виникненні гнійно-запальних захворювань органів малого тазу є малообгрунтованим та недоцільним. Разом із тим, важлива роль B. fragilis та їх висока резистентність до ІІІ покоління цефалоспоринів (до цефоперазону та цефотаксиму вона сягає 50%) обмежує їх використання в якості монотерапії та потре-бує їх комбінації з антианаеробними ЛЗ, на-приклад, метронідазолом.

Таким чином, низка ЛЗ, завдяки адекват-но широкому спектру антибактеріальної ак-тивності може ефективно використовуватись при лікуванні аеробно-анаеробної інфекції у вигляді монотерапії. До таких ЛЗ можна віднести антианаеробні цефалоспорини – цефаміцини (цефокситин, цефотетан, цефме-тазол), уреїдопеніциліни, β-лактамні антибі-отики з інгібіторами β-лактамаз, карбапене-ми, деякі фторхінолони (лнвофлоксацин).

Однак, зростаюча в останній час резистен-тність E. coli, інших факультативних аеробів та B. fragilis до пиперациліну та мезлоциліну обмежує застосування уреїдопеніцилінів у якості монотерапії, в той час як вони можуть використовуватись з метою профілактики післяопераційних бактеріальних ускладнень в акушерській та гінекологічній практиці.

На сьогодні роль Chlamydia trachomatis на-рівні з N. gonorrheae вважається доведеною при гострій неускладненій, як правило, ам-



22

булаторній гінекологічній інфекції. При ви-значенні режиму ФТ такої інфекції обраний антибактеріальний ЛЗ повинен бути актив-ним стосовно цих патогенів18.

У той же час, дослідження ФТ ускладнених гнійно-запальних захворювань свідчать про

те, що включення ЛЗ із антихламідійною активністю не є в таких випадках обов’яз-ковим на відміну від ЛЗ із антианаеробною активністю. Подібний підхід виправданий також при виборі режиму антибіотикопрофі-лактики.

Висновки: Стартовими лікарськими засобами при

традиційному підході до ведення хворих із гнійно-запальними захворюваннями стате-вих органів є комбінація пеніцилін/аміно-глікозиди, ампіцилін або цефалоспорини І покоління (цефалотин, цефазолін). Така схе-ма ведення хворих забезпечує клінічний ефект у 7090% хворих. Пацієнткам, які не дають відповіді на зазначену ФТ, з метою

посилення антианаеробної активності до лі-кування додають кліндаміцин, лінкоміцин або хлорамфенікол. Якщо гнійно-запальні захворювання статевих органів викликані збудниками, резистентними до пеніцилінів, цефалоспоринів та/ або аміноглікозидів, фа-рмакотерапію доцільно проводити фторхіно-лонами (левофлоксацин).

Література: 1. Балакшина Н.Г. Оптимизация лечения гной-

ных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина // Сибирский меди-цинский журнал. – 2008. – №4. – С. 77-78.

2. Балакшина Н.Г. Прогнозирование исходов хирургического лечения гнойных воспали-тельных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, В.П. Леонов // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – №3. – С. 7-11.

3. Гельфанд Б.Р. Антибиотики при абдоминаль-ной хирургической инфекции / Б.Р. Гельфанд // Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – №11. – С. 11-18.

4. Иммунная реабилитация гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза / С.Н. Буянова, Н.А. Щу-кина, Т.С. Будыкина [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2006. – №2 – С. 63-66.

5. Краснопольский В.И. Гнойная гинекология / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щу-кина. – М.: МЕДпресс, 2001. – 288 с.

6. Оценка эффективности режимов антибакте-риальной терапии при осложненных формах воспалительных заболеваний органов малого таза / О.В. Макаров, Б.Р. Гельфанд, Е.С. Платова [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2002. – №5. – С. 19-23.

7. Подзолкова Н.М. Тяжелые бактериальные инфекции в акушерстве и гинекологии / Н.М. Подзолкова, Т.И. Никитина // Инфек-ции и антимикробная терапия. – 2004. – №3. – С. 89-93.

8. Принципы диагностики и терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков мат-ки / В.С. Горин, М.Е. Сагинор, Н.А. Мальтин-ская [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – №5. – С. 30-37.

9. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикую-

щих врачей / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Абакарова [и др.]; под общ. ред. В.И. Ку-лакова, В.Н. Серова. – М.: Литтерра, 2008. – 1152 с.

10. Сидоренко С.В. Рациональная антибиотико-терапия и доказательная медицина / С.В. Си-доренко // Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – №46. – С. 13-17.

11. Сидорова И.С. Принципы лечения воспали-тельных заболеваний внутренних половых ор-ганов / И.С. Сидорова, Н.А. Шешукова // Аку-шерство и гинекология. – 2007 – №4. – С. 56-68.

12. Anaerobes in pelvic inflammatory disease: im-plications for the Centers for Disease Control and Prevention’s guidelines for treatment of sexually transmitted diseases / C.K. Walker, K.A. Workowski, A.E. Washington [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 1999. – №28. – Р. 29-36.

13. Beta-lactamase production by oral anaerobic Gram-negative species in infants in relation to previous antimicrobial therapy / S. Nyfors, S. Nyfors, E. Kononen [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. – 1999. – №43. – Р. 1591-1594.

14. Hedberg M. Antimicrobial susceptibility of Bac-teroides fragilis group isolates in Europе / M. Hedberg, C.E. Nord // Clin. Microbiol. Infect. – 2003. – №9. – Р. 475-488.

15. Investigation of the potential role of Enterococ-cus faecalis in the pathophysiology of experi-mental peritonitis / P. Montravers, A. Andre-mont, L. Massias [et al.] // J. Infect. Dis. – 1994. – №169. – P. 821-830.

16. Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess / S.G. McNeeley, S.L. Hendrix, M.M. Mazzoni [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1998. – №178. – P. 1272-1278.

17. Risk factors for a complicated clinical course among women hospitalized with pelvic inflam-



2012, №3

23

matory disease / D.J. Jamieson, A. Duerr, M.A. Macasaet [et al.] // Infect. Dis. Obstet. Gynec. – 2000. – №8. – Р. 88-93.

18. Simms I. Pelvic inflammatory disease epidemi-ology: what do we know and what do we need to

know? / I. Simms, J.M. Stephenson // Sex. Transm. Inf. – 2000. – №76. – Р. 80-87.

19. Taylor-Robinson D. Investigating the microbial aetiology of pelvic inflammatory disease / D. Taylor-Robinson // Sex. Transm. Infect. – 2003. – №79. – Р. 424-425.

УДК 618.1-85.33 РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Л.Б. Маркин, Е.В. Шахова Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого ,г. Львов, Украина Резюме: Проанализированы и систематизированы существующие варианты антибактериальной фарма-котерапии гинекологических больных с учетом спектра возбудителей, клинической микробиологии, фар-макодинамики и фармакокинетики антибактериальных лекарственных средств (ЛС), как существующих, так и создающихся. Определены оптимальные комбинации и ЛЗ, использующиеся в качестве монотера-пии, особенно относительно штаммов микроорганизмов, резистентных к стандартной терапии, принятой в большинстве стационаров; выявлена высокая эффективность фторхинолонов (золев) по отношению возбу-дителей, резистентных к пенициллинам, цефалоспоринам и/или аминогликозидам. Ключевые слова: антибактериальная терапия, антибиотики, золев.

UDC 618.1-85.33 RATIONAL ANTIBIOTIC THERAPY OF GYNECOLOGICAL PATIENTS L.B. Markin, O.V. Shakhova Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: The current options of antibiotic therapy of gynecologic patients have been analyzed and systema-tized with regard to the spectrum of pathogens, clinical microbiology, pharmacodynamics and pharmacokinetics of antibiotics, both existing and those that are being created. The optimal combination of medications used as monotherapy, especially against strains of microorganisms resistant to standard treatment, prevalently used in hospitals, has been determined. The high activity of fluoroquinolones (levofloxacin) against pathogens resistant to penicillins, cephalosporins and/or aminoglycosides has been revealed. Keywords: antibiotic therapy, antibiotics, zolev.




24

УДК 616.71-007.23-001.5-08

Ф.В. Климовицький1, В.В. Поворознюк2

ЕФЕКТИВНІСТЬ АКТИВНИХ МЕТАБОЛІТІВ ВІТАМІНУ D У ЛІКУВАННІ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗУ

Донецький національний медичний університет імені М. Горького1,

м. Донецьк, Україна ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» 2,

м. Київ, Україна


Резюме: У статті наведено результати лікування постменопаузального остеопорозу лікарським засобом альфакальцидол (Альфа Д3Тева). Зазначена фармакотерапія веде до зниження частоти вторинного гіпер-паратиреозу, достовірного зменшення рівня інтактного паратгормону в сироватці крові, сприяє пригнічен-ню процесів резорбції кісткової тканини та веде до покращення її мінералізації. Ключові слова: системний постменопаузальний остеопороз, альфакальцидол, інтактний паратгормон, біохімічні маркери кісткового метаболізму, мінеральна щільність кісткової тканини.

Вступ. На сьогодні встановлено, що ризик падінь поряд із станом мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) є одними із важ-ливих предикторів виникнення переломів1. Дефіцит вітаміну D викликає м’язову слаб-кість, саркопенію і, таким чином, збільшує ризик падінь1,2,3,4,7,8. Значна роль у ґенезі та-ких зв’язків відводиться рецепторам вітаміну D, які містяться у скелетних м’язах і міоблас-тах6. При дефіциті вітаміну D виникає міо-патія, атрофія міофібрил ІІ-го типу, яка ко-релює із зниженням сили м’язів та порушен-ням ходи. Цей факт є важливим, оскільки саме міофібрили ІІ-го типу є найпершими структурними компонентами м’язів, що реа-гують на падіння5.

Проведені дослідження науковців вказують на позитивний вплив активних метаболітів вітаміну D на показники денситометрії. Зок-рема, в дослідженні Gallagher J.C. та інш. фармакотерапія (ФТ) 20 МО кальцидолу під-вищує МЩТК поперекового відділу хребта у жінок літнього віку (середній вік 74 роки)1.

Проте, на сьогодні відсутні дані про вплив альфакальцидолу на біохімічні маркери кіс-ткового метаболізму, рівень інтактного пара-тгормону у жінок із постменопаузальним ос-теопорозом на тлі дефіциту вітаміну D.

Мета дослідження: вивчити ефективність лікарського засобу (ЛЗ) Альфа Д3Тева при лікуванні жінок із постменопаузальним ос-теопорозом на тлі дефіциту вітаміну D.

Матеріали та методи дослідження. Об-стежено 20 жінок із діагнозом системний по-стменопаузальний остеопороз. Середній вік

обстежених склав 61 рік. В усіх обстежених було зареєстровано дефіцит вітаміну D (се-редній рівень 25 (ОН) D нмоль/л (37,16)).

Критеріями включення у дослідження бу-ли: жінки в постменопаузальному періоді старші 50 років без важкої супутньої патоло-гії; МЩКТ нижче -2,5 стандартних відхилень на рівні поперекового відділу хребта та/або стегнової кістки без остеопоротичних перело-мів, чи МЩКТ нижче -2,0 стандартних від-хилень та з наявністю остеопоротичних пе-реломів (тіла хребців, шийка стегнової кіст-ки, дистальний відділ передпліччя); відсут-ність приймання остеотропних ЛЗ за 3 місяці до початку та протягом всього курсу дослі-дження.

Спостереження тривало 12 місяців. ЛЗ Альфа Д3 Тева призначався у дозі 1 мкг на добу протягом 1 року. Оцінка стану пацієнтів здійснювалась на 3-ому, 6-ому та 12-ому мі-сяці. Результати порівнювалися із вихідними даними, виміряними до розпочатого ліку-вання. Вибір ЛЗ зумовлений тим, що в осіб похилого та літнього віку спостерігається зниження синтезу ендогенного кальцидіолу та із віком сповільнюється перетворення ві-таміну D в активну гормональну форму – кальцитріол.

Усім жінкам проводили дослідження МЩКТ за допомогою двохенергетичної рент-генівської абсорбціометрії апаратом «Prodigy» (GE Medicalsystems, Lunar). Сканування про-водилися на рівні поперекового відділу хреб-та, всього скелета, проксимального відділу стегнової кістки та кісток передпліччя.



2012, №3

25

Дослідження рівня 25 (ОН ) вітаміну D, ін-тактного паратгормону (іПТГ) та біохімічних маркерів кісткового метаболізму проводили за допомогою хемілюмінісцентного методу на імуноферментному аналізаторі Eleksys 2010 (RocheDiagnostics, Німеччина) тест система-ми cobas. Серед маркерів кісткоутворення визначали рівень остеокальцину (ОС) та пропептидів проколагену І типу (P1NP). Стан резорбції відображав рівень β-ізомера C-кінцевого телепептиду колагену І типу (β-СТх) в сироватці крові.

Статистичний аналіз проводили за допомо-гою пакету програм «Statistika 6.0». Резуль-тати представлено у вигляді медіани (Me) і міжквартильного розмаху [LQ-UQ]. Порів-няння даних до- та після лікування прово-дили за критерієм Вілкоксона. Нульова гіпо-

теза відкидалася при рівні p0,05 для кожно-го з використаних тестів.

Результати дослідження та їх обгово-рення. До розпочатого лікування у 6-ти па-цієнток (30 %) було діагностовано вторинний гіперпаратиреоз. Через 3 та 6 місяців ФТ альфакальцидолом вторинний гіперпарати-реоз зберігався у 4 (20%) пацієнток із систем-ним остеопорозом, а через 12 місяців у всіх обстежених рівень іПТГ перебував у межах вікової норми. Оскільки вторинний гіперпа-ратиреоз призводить до підвищення резорб-ції кісткової тканини та погіршення перебігу остеопорозу, було вивчено стан біохімічних маркерів ремоделювання кісткової тканини у динаміці лікування. Результати представле-но у табл. 1.

Таблиця 1. Динаміка маркерів кісткового метаболізму упацієнток із системним постмено-

паузальним остеопорозом на тлі приймання альфакальцидолу

Показник До лікування 3 місяць 6 місяць 12 місяць іПТГ, пг/мл 49,42 [35,16; 65,87] 43,06 [30,58; 55,28] 41,95[35,17;69] 38,85 [21,91; 54,98]* ОС, пг/мл 23,95 [24,95; 32,06] 25,47 [18,44; 29,72] 19,67 [17,32; 23,62] 21,43 [18,99; 23,10] β-СТх, нг/мл 0,430 [0,271; 0,595] 0,404 [0,208; 0,522] 0,401 [0,289; 0,483] 0,383 [0,228; 0,589] P1NP, пг/мл 38,67 [23,79; 52,63] 31,58 [22,94; 51,07] 38,35 [25,55; 48,07] 35,85 [21,91; 54,98]

Примітка: * достовірність різниці показника у порівнянні із вихідними даними, p<0,05 Згідно отриманих даних, ФТ альфакаль-

цидолом вела до достовірного зниження рів-ня іПТГ, із 49,42 до 38,85 пг/мл (p<0,05).

Маркери формування кісткової тканини (ОС, P1NP) на тлі лікування не змінювалися. Показники резорбції кісткової тканини (β-СТх) мали тенденцію до зниження: із 0,430 до 0,383 нг/мл(p>0,05).

Динаміку показників МЩКТ на тлі ФТ представлено в табл. 2, згідно даних якої встановлено, що через 12 місяців від початку

приймання альфакальцидолу, МЩКТ мала тенденцію до підвищення (p>0,05). Зокрема, МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта зросла на 1,5%, на рівні проксимального від-ділу стегнової кістки збільшилася на 5,2%, на рівні кісток передпліччя на 4,0%, а на рівні всього скелета на 10,3%.

Під час терапії альфакальцидолом не спо-стерігалося жодного побічного явища.

Таблиця 2. Динаміка показників МЩКТ у пацієнток із системним постменопаузальним ос-

теопорозом на тлі приймання альфакальцидолу

МЩКТ До лікування 12 місяць поперекового відділу хребта, мг/см2 0,896[0,856; 0,937] 0,910 [0,883; 0,937] проксимальний відділ стегна, мг/см2 0,794 [0,730; 0,827] 0,835 [0,780; 0,906] кістки передпліччя, мг/см2 0,526 [0,464; 0,562] 0,547 [0,479; 0,561] весь скелет, мг/см2 0,991 [0,983; 1,056] 1,018 [0,983; 1,056]

Висновки: 1. Фармакотерапія альфакальцидолом при-

зводить до достовірного зниження рівня інтактного паратгормону, чим сприяє пригніченню резорбції кісткової тканини та веде до покращення показників міне-ральної щільності кісткової тканини.

2. Альфакальцидол (Альфа Д3Тева) є ефек-тивним та безпечним при лікуванні сис-темного постменопаузального остеопоро-зу.



26

Література: 1. Combination treatment with estrogen and cal-

citriol in the prevention of age-related boneloss / J.C. Gallagher, S.E. Fowler, J.R. Detter, S.S. Sherman // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. –Vol. 86, № 8. – P. 3618–3628.

2. Effects of 2 years' treatment of osteoporosis with 1 alpha-hydroxy vitamin D3 on bone mineral density and incidence of fracture: a placebo-controlled, double-blind prospective study / M. Shiraki, K. Kushida, K. Yamazaki [et al.] // Endocr. J. – 1996. – Vol. 43. – P. 211–220.

3. Evaluation, treatment, and prevention of vita-min D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline / M.F. Holick, N.C. Binkley, H.A. Bischoff-Ferrari [et al.] // J. Clin. Endocri-nol. Metab. – 2011. – Vol. 96, № 7. – P. 1911-1930.

4. Interventions for preventing falls in elderly peo-ple / L.D. Gillespie, W.J. Gillespie, M.C. Robert-son [et al.] // CochraneDatabaseSyst. Rev. – 2003. –Vol. 4. – CD000340.

5. MacIntosh B.R. Skeletal muscle: form and func-tion / B.R. MacIntosh, P.F. Gardner, A.J. McComas. 2nd ed. – Champaign: Human Kinetics, 2006. – 422 p.

6. Prevalence of and risk factors for sarcopenia in elderly Chinese men and women / E.M. Lau, H.S. Lynn, J.W. Woo [et al.] // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. – 2005. – Vol. 60, № 2. – P. 213–216.

7. Takahashi N. Mechanism of inhibitory action of Eldecalcitol, an active vitamin D analog, on bone resorption in vivo / N. Takahashi // Steroid J. BiochemMol Biol. – 2013. 10.1016/j.jsbmb. 2012.11.010 [Article in press]

8. Visser M. Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging Study Amsterdam / M. Vis-ser, D.J. Deeg, P. Lips // J. Clin. Endocrinol. Me-tab. – 2003. – Vol. 88, № 12. – P. 5766–5772.

УДК 616.71-007.23-001.5-08 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АКТИВНЫХ МЕТАБОЛИТОВ ВИТАМИНА D В ЛЕЧЕНИИ ПОСТМЕНОПАУ-ЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА Ф.В. Климовицкий1, В.В. Поворознюк2 Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького1, г. Донецк, Украина ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф.Чеботарева НАМН Украины» 2, г. Киев, Украина Резюме: В статье приведены результаты лечения постменопаузального остеопороза лекарственным сред-ством альфакальцидол (Альфа Д3 Тева). Указанная терапия ведет к снижению частоты вторичного гипер-паратиреоза, достоверному снижению уровня интактного паратгормона в сыворотке крови, способствует подавлению процессов резорбции костной ткани и способствует улучшению ее минерализации. Ключевые слова: системный постменопаузальный остеопороз, альфа-кальцидол, интактный паратгор-мон, биохимические маркеры костного метаболизма, минеральная плотность костной ткани.

UDC 616.71-007.23-001.5-08 EFFECTIVENESS OF VITAMIN D ACTIVE METABOLITE FOR TREATMENT OF POSTMENO-PAUSAL OSTEOPOROSIS F.V. Klimovitskiy1, V.V. Povoroznyuk2 M.Gorky Donetsk National Medical University1, Donetsk, Ukraine D.F. Chebotarev Institute of Gerontology NAMS of Ukraine2, Kyiv, Ukraine Summary: The article presents the results of postmenopausal osteoporosis treatment with alfa-calcidol (Alpha D3Teva). The therapy reduced the incidence of secondary hyperparathyroidism, significantly decreased intact parathyroid hormone levels in the blood serum, promotes suppression of bone resorption and leads to improve-ment of bone mineralization. Keywords: systemic postmenopausal osteoporosis, alfa-calcidol, intact parathyroid hormone, biochemical bone turnover markers, bone mineral density.




2012, №3

27

УДК 618.3+616.155.194.8)-085.272

Л.Б. Маркін, Л.М. Ященко РАЦІОНАЛЬНА ФЕРРОТЕРАПІЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ У ВАГІТНИХ


м. Львів, Україна


Резюме: У статті наведені результати застосування лікарського засобу Мальтофер у третьому триместрі вагітності при ускладненні гестаційного процесу залізодефіцитною анемією. Показано, що проведення фе-рротерапії залізодефіцитної анемії у вагітних забезпечує підвищення кількості еритроцитів, гемоглобіну та концентрації сироваткового заліза, покращення стану материнського організму і плода. Лікарський засіб добре переноситься, небажані ефекти не відмічено. Ключові слова: залізодефіцитна анемія, вагітність, Мальтофер.

Вступ. Анемія негативно впливає на пере-біг вагітності, стан функціональної системи материнський організм-плід. Згідно даних ВООЗ частота залізодефіцитної анемії (ЗДА) вагітних складає 80% (якщо за критерій при-ймати рівень гемоглобіну) або 99% (якщо на-явність анемії оцінювати за вмістом сироват-кового заліза). Анемія як така, визначається на основі концентрації гемоглобіну або гема-токриту. Концентрація гемоглобіну менше 110 г/л у вагітних розцінюється як анемія1,3,5.

Основним напрямком у лікуванні ЗДА є призначення феррозасобів. Ідеальний перо-ральний засіб заліза повинен мати високий терапевтичний ефект, не вступати у взаємо-дію з їжею або іншими лікарськими засобами (ЛЗ), мати широкий діапазон безпеки з міні-мальним ризиком випадкового передозуван-ня, добру переносимість з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і не доводити до таких небажаних наслідків, як забарвлення зубів чи неприємний смак у роті4,2,6.

Сучасним антианемічним ЛЗ є Мальтофер. Медикамент містить залізо у вигляді полі-мальтозного комплексу гідроксиду заліза (ІІІ). Цей макромолекулярний комплекс ста-більний і не виділяє залізо у вигляді вільних іонів у ШКТ. Структура ЛЗ схожа з природ-ною сполукою заліза – феритином. Завдяки такій подібності, залізо (ІІІ) потрапляє з ки-шківника у кров шляхом активного всмокту-вання. Залізо, що всмокталося, зв’язується з феритином і зберігається в організмі, пере-важно у печінці. Пізніше у кістковому мозку воно включається до складу гемоглобіну. За-лізо, що входить до складу полімальтозного комплексу гідроксиду заліза (ІІІ), не має про-

оксидантних властивостей, притаманних простим солям заліза.

Мета дослідження визначити ефектив-ність використання залізовмісного ЛЗ Маль-тофер при лікуванні ЗДА вагітних

Матеріали та методи дослідження. Групу спостереження склали 25 жінок із 31-32-тижневою вагітністю, ускладненою ЗДА легкого ступеня.

Мальтофер призначали протягом 30 днів по 2 таблетки на добу під час або після при-ймання їжі. Одна таблетка містить 357 мг заліза (ІІІ) гідроксиду полімальтозат, що ек-вівалентно 100 мг заліза.

Лабораторне підтвердження діагнозу ЗДА до лікування і контроль за ефективністю фа-рмакотерапії (ФТ) базувалися на визначенні наступних гематологічних показників: рівень гемоглобіну (Нb), гематокрит (Нt), кількість еритроцитів (Е), рівень сироваткового заліза (Fе), загальний білок (СР). Отримані резуль-тати оцінювали згідно міжнародних стандар-тів і на основі класифікації ВООЗ.

Реєстрацію кардіотахограми (КТГ) прово-дили монітором типу 8030А фірми «Hewlett – Packard» (США). Вагітним надавали напів-фовлерівського положення. Запис КТГ здійс-нювали протягом 20 хв на стрічці, що руха-лась зі швидкістю 1 см/хв. При аналізі КТГ враховували кількість, амплітуду і трива-лість акцелерацій та тип варіабельності час-тоти серцевих скорочень (ЧСС) плода.

Висновки про біофізичну активність плода робили на основі результатів дослідження його дихальних (ДРП) та генералізованих (ГРП) рухів, а також оцінки м’язового тонусу з використанням ультразвукової системи «SA – 8000ЕХ» (Medison, Південна Корея). Звер-



28

тали увагу на здатність плода повертатися до стану флексії після виконання рухів. Визна-чали кількість і тривалість ГРП за 30 хв спо-стереження, частоту виявлення і тривалість постійних ДРП плода. За даними ехографіч-ної картини робили висновок про кількість навколоплодових вод, визначали величину найбільшого вертикального розміру вільної ділянки амніотичної рідини (см).

Комплексну оцінку біофізичного профілю плода (БПР) проводили за шкалою, наведе-ною у методичних рекомендаціях «Затримка росту плода: діагностика, профілактика та лікування» (Київ, 2006).

За допомогою ртутного сфігмоманометра проводили вимірювання систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) артеріального тиску (АТ). Вагітні перебували у стані спокою що-найменше 10 хв., права рука вільно лежала на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця та обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Вимірювання АТ повторювали двічі, а у разі наявності розбіж-ності у результатах – тричі та більше з інтер-валом у 4 години та реєстрацією найменшої величини. Для визначення ДАТ використо-вували V тон за Коротковим, беручи до уваги точку повного зникнення артеріальних шу-мів.

Частоту серцевих скорочень у вагітних ви-значали з використанням монітора VA-777 (АD Medical, Японія).

Враховували клінічні ознаки анемічного і сидеропенічного синдромів.

Статистичну обробку результатів дослі-джень здійснювали з використанням сучас-них методів варіаційної статистики за допо-могою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0. Порівняння та визначення вірогідності відмінностей у вибі-рках, які містили кількісні показники, про-водили за коефіцієнтом Ст’юдента. Якісні показники досліджували за допомогою час-тотних таблиць цієї ж програми, де визнача-лась частота зустрічаємості кожної ознаки в абсолютних числах та їх процентний вираз. Порівняння вибірок, які містили якісні озна-ки, проводили за коефіцієнтом Фішера.

Результати дослідження та їх обгово-рення. При дослідженні вікових показників жінок встановлено, що 12% із них були у віці до 18 років, 64% від 18 до 29 років, 20% від 29 до 40 років і 4% - 40 і більше років. Вік батька до 18 років мав місце у 8%, понад 40 років у 12% випадків. Шлюб не був зареєст-рованим у 12% жінок. Невисокий соціальний рівень зазначений у 24%, нераціональне ха-рчування у 32% спостережень. Зловживали

тютюнокурінням 12%, алкоголем 4% вагіт-них. Професійні шкідливості мали місце у 20% жінок. Зріст 150 см і менше зазначений у 12%, астенічна конституція у 16% спосте-режень. Більшість жінок (60%) мали намір родити вперше. Порушення менструального циклу виявлені у 40% випадків. Анамнез 16% жінок був обтяжений самовільним вики-днем, 4% завмерлою вагітністю, 12% пе-редчасними пологами, 12% народженням дитини з малою масою тіла, 4% мертвона-родженням, 4% смертністю в ранньому не-онатальному періоді, 16% непліддям, 28% запальними захворюваннями органів малого тазу. Аборт перед першими (даними) полога-ми мав місце у 20% вагітних. Короткий ін-тергенетичний інтервал (менше 2 років) встановлено у 12% спостережень. Гіпоплазію матки встановлено у 8%, вади розвитку мат-ки у 4% жінок. Операцію на матці перенес-ли 4%, на маткових трубах 8%, на яєчниках 8% жінок. Під час даної вагітності «баналь-ні» гострі респіраторні захворювання мали місце у 24%, грип у 8% жінок. У 16% вагіт-них діагностовані серцево-судинні захворю-вання, у 12% захворювання нирок і у 12% ендокринопатії. Дана вагітність ускладнила-ся невиношуванням у 28% жінок. В усіх ви-падках мала місце анемія легкого ступеня (гемоглобін від 91 г/л до 110 г/л).

Вагітні з ЗДА скаржилися на зниження працездатності (80%), втому (84%), поганий сон (76%), слабкість (72%), головокружіння (60%), зниження апетиту (40%). У 68% випа-дків спостерігались явища епітеліопатії у ви-гляді сухості та випадіння волосся, ламкості нігтів. Блідість шкірних покривів та слизо-вих оболонок мали місце у 64% жінок. Помі-рно виражена артеріальна гіпотензія і тахі-кардія були виявлені в 32% випадків.

Проведення кардіотахографічного дослі-дження при ЗДА вагітних виявило у 36% ви-падків зниження реактивності серцевої дія-льності плода. Зокрема, протягом 20-хвилин-ного спостереження реєструвались 2,7±0,4 ак-целерацій. Амплітуда останніх складала 19,2±1,7 уд/хв, тривалість – 23,5±2,2 с. Заслу-говувала на увагу наявність зниження варіа-бельності ЧСС плода. Амплітуда осциляцій становила 4,6±0,5 уд/хв (рис.1).

Протягом 30-хвилинного спостереження реєструвались поодинокі епізоди розгинання кінцівок плода з подальшим поверненням їх у згинальне положення. Явно утрудненим було повернення плода до стану флексії піс-ля попереднього розгинання його спинки. Кількість ГРП склала 2,8±0,3, епізодів ДРП тривалістю 43,3±4,3 с – 1,7±0,4.



2012, №3

29

Рис.1. Вагітність 31-32 тижні ЗДА легкого ступеня

Поодинокі низькоамплітудні акцелерації при ундулюючому типі ЧСС плода.

Оцінка БПП складала 5,6±0,3 балів. Результати проведених досліджень пока-

зали наявність позитивного впливу Мальто-феру на гематологічні показники у вагітних групи спостереження (рис.2).

96,9109,1

6,3 9,53,26

3,73

34,3 37

66,2 66,7

0

20

40

60

80

100

120

Hb Fe E Ht CP

до лікування після лікування

Рис.2. Гематологічні показники до та після лікування препаратом Мальтофер

У результаті проведення ферротерапії спо-стерігалось покращення самопочуття вагіт-них, зниження частоти проявів анемічного і сидеропенічного синдромів (табл.1; рис.3). Таблиця1. Скарги вагітних із ЗДА до- і пі-

сля ФТ ЛЗ Мальтофер

Скарги вагіт-них

До лікування

Після лі-кування

Зниження пра-цездатності 20 (80%) 8 (32%)

Втома 21 (84%) 6 (24%) Поганий сон 19 (76%) 8 (32%) Слабкість 18 (72%) 7 (28%) Головокружіння 15 (60%) 5 (20%) Зниження апетиту 10 (40%) 5 (20%)

010203040506070

С/ВВ Б/ШПС

до лікування після дікування

Рис. 3. Прояви сидоропенічного синдрому у

вагітних із ЗДА до- і після лікування ЛЗ Мальтофер. С/ВВ – сухість і випадіння волосся; БШПС – блідість шкірних покривів і слизових оболонок

Лише у 12% вагітних після проведеної ФТ

ЛЗ Мальтофер спостерігалась помірна арте-ріальна гіпотензія і тахікардія.

Призначення ЛЗ Мальтофер вагітним із ЗДА позитивно впливало на основні показ-ники стану плода. Після проведення курсу ФТ оцінка БПП дорівнювала 8,3±0,4 балам. Здебільшого спостерігався хвилеподібний тип варіабельності ЧСС плода (амплітуда осциляцій – 6,5±0,4 уд/хв, частота – 5,4±0,3 уд/хв). Були зареєстровані як пері-одичні, так і спорадичні акцелерації. Амплі-туда останніх становила 23,3±1,7 уд/хв, три-валість – 22,6±2,2 с, а кількість – 5,2±0,3 (протягом 20 хв) (рис.4).

Рис.4. Вагітність 35-36 тиж. Стан після кур-

су ферротерапії. КТГ. Акцелерації достатньої амплітуди і часто-ти при хвилеподібному типі варіабельності ЧСС плода.

Протягом 30-хвилинного ехографічного до-

слідження реєстрували, в середньому, 3,5±0,3 ГРП та епізоди ДРП тривалістю 60 с і біль-



30

ше. Відразу після виконання рухів плід по-вертався до стану флексії, спостерігалась до-статня кількість навколоплодових вод. Най-більший вертикальний розмір вільної ділян-ки амніотичної рідини становив 2 см і біль-ше.

Заслуговує на увагу той факт, що ЛЗ добре переносився вагітним. Побічних ефектів на тлі його застосування не було. Лише в одно-му випадку мали місце епізоди ранкового блювання на початковому етапі призначення медикаменту.

Висновки: Результати проведених досліджень пока-

зали, що при застосуванні лікарського засобу Мальтофер спостерігається достеменно ефек-тивна корекція залізодефіцитної анемії у ва-

гітних. Мальтофер забезпечує виражений антианемічний ефект, позитивно впливає на стан материнського організму та плода.

Література: 1. Подзолкова Н.М. Клиническая эффективность

препарата Ферретаб при лечении железоде-фицитной анемии у беременных в третьем триместре/ Н.М. Подзолкова, М.Ю. Скворцова // Вопросы акушерства, гинекологии и пери-натологии. 2005. №1. С.25-33.

2. Ризик вагітності, пологів та гормональна ада-птація фетоплацентарного комплексу при анемії вагітних / А.Я. Сенчук, Б.М. Венцков-ський, О.Ю. Костенко [та ін.] // Педіатрія, акушерство, гінекологія. 1994. №3. С.44-45.

3. Стрижаков А.Н. Особенности течения бере-менности и родов при железодефицитной анемии / А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев, И.Р. Муратов // Вопросы акушерства, гинеко-

логии и перинатологии. 2005. №3. С.14-18.

4. Сумская Г.Ф. Железодефицитные состояния у беременных / Г.Ф. Сумская, С.В. Фомичева // Здоровье женщины. 2012. №5. С.32-36.

5. Шехтман М.М. Руководство по экстрагени-тальной патологии у беременных / М.М Шехтман. Триада, 2011. 896 с.

6. Early signs of maternal iron deficiency do not influence the iron status of the newborn, but are associated with higher infant birthweight / M. Ervasti, U. Sankilampi, S. Heinonen, K. Pun-nonen // Acta Obstet.Gynecol. Scand. 2009. №1. P.83-90.

УДК 618.3+616.155.194.8)-085.272 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФЕРРОТЕРАПИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ Л.Б. Маркин, Л.М. Ященко Львовский национальный медицинский університет имени Данила Галицького, г. Львов, Украина Резюме: В статье представлена информация о применении препарата Мальтофер® в III триместре бере-менности при осложнении гестационного процесса железодефицитной анемией (ЖДА). Показано, что про-ведение ферротерапии ЖДА у беременных обеспечивает повышение количества эритроцитов, гемоглобина и концентрации сывороточного железа, улучшение состояния материнского организма и плода. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты не отмечено. Ключевые слова: железодефицитная анемия, беременность, Мальтофер®

UDC 618.3+616.155.194.8)-085.272 RATIONAL FERROTHERAPY OF IRON-DEFICIENCY ANEMIA IN PREGNANT WOMEN L.B. Markin, L.M. Yashchenko Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: The information on the application of Maltofer® in III trimester of pregnancy with complications of gestational process by iron deficiency anemia (IDA) are presented in the article. It is shown that ferrotherapy of IDA in pregnant enhances erythrocyte count, level of hemoglobin and serum iron, improvement of maternal and fetus condition. The drug was well tolerated, undesirable effects were not observed. Keywords: iron-deficiency anemia, pregnancy, Maltofer ®




2012, №3

31

Управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги УДК 615.035/.036

О.Б. Борецька

ВИКОРИСТАННЯ СИСТЕМИ ЛІКО-ПОВ’ЯЗАНИХ ПРОБЛЕМ

(DRUG RELATED PROBLEMS, DRP) ДЛЯ ОЦІНКИ ЯКОСТІ РЕЦЕПТУРНИХ ПРИЗНАЧЕНЬ В АПТЕЧНИХ ЗАКЛАДАХ




Резюме: проведено апробацію використання попередньо опрацьованої нами класифікаційної системи лі-ко-пов’язаних проблем (drug related problems, DRP) (на базі класифікації Європейської мережі фармацев-тичної опіки – PCNE V5.01) для аналізу рецептурних призначень у вітчизняних аптечних закладах з ме-тою ідентифікації та стандартизації DRP, а також пошуку системних помилок у призначеннях. Ключові слова: ліко-пов’язані проблеми (drug related problems, DRP), класифікаційна система DRP, фар-мацевтична опіка в аптечному закладі.

Вступ. Економічні наслідки DRP у США оцінюються в 177 млрд. доларів США щоріч-но16,18, це майже у два рази перевищує ана-логічні витрати у порівнянні із 1995 р.16. Оцінки витрат, пов'язаних із медикаментоз-ними помилками в амбулаторних умовах, варіювалися від 30,1 до 136.8 млрд. доларів США17. Натомість, економія коштів на націо-нальному рівні у Швеції, була оцінена в 358 млн. євро, що у 37 разів перевищило плано-вані витрати на впровадження процесів ви-явлення та втручання у DRP працівниками аптечних закладів (АЗ)27. Результати пода-льшого аналізу свідчать, що значна кількість прямих витрат на охорону здоров'я (ОЗ) може бути зменшена завдяки використанню знань та навичок фармацевта18, оскільки 70-80% DRP можна уникнути через фармацевтичну опіку (ФО), в тому числі аптечних працівни-ків12,18, причому, середній час, необхідний для вирішення DRP, складає 5 хвилин18. Отож, результати досліджень, проведених у країнах Європи та світу, підтверджують зна-чну роль фармацевтичних працівників у іде-нтифікації DRP та їх попередженні12,13,15,18,26, а показник кількості ідентифікованих DRP виділяють як один із індикаторів якості ФО19. Тому, у той час, коли країни Європи вже аналізують DRP при виписуванні елект-ронних рецептів12, фармацевти у своїй прак-тичній діяльності користуються національ-ними електронними базами DRP25, здійсню-

ють процес менеджменту DRP, основні еле-менти якого інтегровані у програмне забез-печення, широко впроваджене у їх професій-ну діяльність11,14,20,21,23,24, в Україні означе-ною проблемою займаються поодинокі нау-ковці3,6-8. Перші етапи впровадження систе-ми DRP у вітчизняну ОЗ засвідчили ефекти-вність системи у процесі ідентифікації та стандартизації DRP, у виявленні системних помилок фармакотерапії (ФТ) на основі лис-тків лікарських призначень6,8 та карт повід-омлень про побічну реакцію лікарських засо-бів (ЛЗ)3. Проте, ідентифікація та оцінка DRP у вітчизняній аптечній практиці ще не проводилась, як і не визначено місце та роль фармацевтичних працівників у цьому проце-сі.

Мета дослідження: апробувати попере-дньо опрацьовану нами класифікаційну сис-тему DRP (на базі класифікації Європейської мережі фармацевтичної опіки – PCNE V5.01)2 для аналізу рецептурних призначень та стандартизувати виявлені DRP, що харак-терні для вітчизняної фармацевтичної прак-тики.

Матеріали та методи дослідження. об’єктами дослідження були 100 письмових лікарських призначень, які поступали в АЗ м. Львова за період 2010-2012 рр., інструкції для медичного застосування ЛЗ «Державного реєстру ЛЗ України»4, Державний формуляр ЛЗ (ІV випуск)5, клінічні протоколи, затвер-



32

джені наказами МОЗ України1, наказ МОЗ України №360 від 19.07.2005 р. «Про затвер-дження Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на ЛЗ і вироби медичного призначення, Порядку відпуску ЛЗ і виробів медичного призначення з аптек та їх струк-турних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень»10, наказ МОЗ України №78 від 03.02.2012 року «Про за-твердження Переліку ЛЗ, дозволених до за-стосування в Україні, які відпускаються без рецептів з аптек та їх структурних підрозді-лів»9. Використано методи: системного та по-рівняльного аналізу, клініко-фармакологіч-ний, клініко-фармацевтичний аналіз, стан-дартизації, моделювання.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Для оцінки письмових лікарських призначень, які поступали в АЗ, використано попередньо опрацьовану нами класифікацію DRP (на базі класифікації Європейської ме-режі фармацевтичної опіки – PCNE V5.01)2. У ході дослідження, ідентифіковані пробле-ми поділено на три основні групи: клінічні, технічні та проблеми, що пов’язані переваж-но з ЛЗ. Якщо, перші дві категорії характер-ні й для європейського досвіду класифікації DRP12, то проблеми, що пов’язані переважно з ЛЗ – категорія, притаманна більше вітчиз-няним АЗ. Загалом ідентифіковано 930 DRP (табл. 1).

Таблиця 1. Ідентифіковані DRP, на основі аналізу письмових лікарських призначень, що

поступали в АЗ

№ з/п

Групи ідентифікованих проблем

Кількість рецептів*, у яких ідентифіковано дані категорії DRP

Кількість DRP

1 Клінічні (Р1-5) 44 95 2 Проблеми, що пов’язані переваж-

но з ЛЗ (Р7) 45 68 3 Технічні (Р8) 98 767 4 Загальна кількість 930

Примітка: * – в одному рецепті могло ідентифікуватись декілька DRP Зважаючи на велику кількість технічних

проблем, дана категорія DRP виділена та стандартизована нами окремо (табл. 2).

Загалом кількість технічних проблем ста-новить 767 (в середньому 7,67 на один ре-цепт). Проблеми даної категорії умовно

складають дві групи: «власне технічних» та проблеми «неналежного оформлення рецеп-ту», до якої віднесені проблеми чи неточності оформлення рецепту (згідно наказу МОЗ України №360).

Таблиця 2. Рубрика Р.8 «Технічні DRP» у розрізі проблем та причин їх виникнення

№ з/п Проблеми (Р) Причини (С) 1. Власне технічні Нечитабельний рецепт

Відсутність необхідних реквізитів рецепту, що впливає на якість його оформлення Відсутність інформації про дозування (р.д. та д.д.) Невказання інформації про тривалість ФТ Невказання ЛФ* Незнання чи небажання виконувати відповідні накази МОЗ України (№78 і №360) Відсутність рецептурних бланків

2. Проблеми неналежного оформлення реце-пту (зовнішні ознаки, відповідні печатки)

Відсутність чи незнання необхідної інформації про ЛЗ

Примітка: * – ЛФ – лікова форма ЛЗ Група «власне технічних» включила про-

блеми, що потенційно можуть мати вплив на медикаментозний процес та певні наслідки: відтермінування ФТ до моменту уточнення назви при нечитабельному почерку чи уточ-нення інформації про дозування при відсут-ності таких даних у рецепті. У певній частині

означених проблем провізор першого контак-ту може вплинути та вирішити їх при надан-ні ФО в АЗ. Топ-10 ідентифікованих техніч-них проблем із вказанням їх кількості та час-тки в частині означеної категорії DRP пред-ставлено в табл. 3.



2012, №3

33

Таблиця 3. Топ-10 технічних проблем (n=767) за результатами дослідження

N з/п Назва проблеми Кількість

n (% ) 1. Відсутність № рецепту 77 (10,04%) 2. Відсутні № амбулаторної карти чи адреса пацієнта 73 (9,52%) 3. Відсутня інформація про вік пацієнта 72 (9,39%) 4. Відсутня інформація про тривалість ФТ 57 (7,43%)

ЛЗ виписано не латинською мовою 52 (6,78%) 5-6. Не вказано прізвище пацієнта 52 (6,78%) 7. Немає печатки установи 48 (6,26%) 8. ЛЗ прописані не на рецептурному бланку 46 (6,00%) 9. Не вказано дату виписування рецепту 45 (5,87%)

10. Не вказано прізвище лікаря 43 (5,61%) У 100 проаналізованих рецептах лікарями

здійснено призначення ЛЗ (n=251), із яких 2 ЛЗ через нерозбірливий почерк встановити не вдалось. Також виділено групу ЛЗ, яким не присвоєно АТС-код – екстемпоральні ЛЗ (n=2), та, з причини невказання ЛФ, (n=1).

Окрім ЛЗ, лікарями призначались вироби медичного призначення (n=1), косметичні засоби та дієтичні добавки (n=5). Згідно АТС-класифікації призначені ЛЗ (n=246), у тому числі 2 незареєстровані, належать до 15 ФТ-груп (рис. 1).

0 10 20 30 40 50

R - ЛЗ, що впливають на респіраторну систему

А - ЛЗ, що впливають на травну систему та метаболізм

С - ЛЗ, що впливають на серцево-судинну систему

S - ЛЗ, що впливають на органи чуття

J - Протимікробні ЛЗ для системного застосування

М - ЛЗ, що впливають на опорно-руховий апарат

N - ЛЗ, що впливають на нервову систему

D - Дерматологічні ЛЗ

Гомеопатія

В - ЛЗ, що впливають на систему крові та гемопоез

G - ЛЗ, що впливають на сечостатеву систему та статевігормони

L - Антинеопластичні та імуномодулюючі ЛЗ

Р - Протипаразитарні засоби, інсектициди та репеленти

V - інші ЛЗ

Н - ЛЗ гормонів для системного застосування

Рис. 1 Розподіл призначених ЛЗ за ФТ-групами Із усіх призначених, 125 ЛЗ належать до

безрецептурних, 119 – до рецептурних ЛЗ4,9, розподіл інших ЛЗ (n=7) на вказані категорії був неможливий з причини відсутності необ-хідної інформації у лікарських призначен-нях. Найчастіше, за результатами нашого дослідження, пацієнтам призначався Проте-флазід та Диклофенак (табл. 4).

За результатами проведеної оцінки якості ФТ за письмовими лікарськими призначен-

нями, що поступали в АЗ, ідентифіковано 163 «клінічних проблем» та «проблем, що пов’язані переважно з ЛЗ» (табл.5).

До проблеми Р.2.10 віднесено лікарські призначення, що містили 5 ЛЗ і більше. Ця група виділена нами окремо, оскільки кіль-кість призначених ліків була основним фак-тором, що потенційно збільшував кількість DRP8,12.



34

Таблиця 4. ТОП-5 ЛЗ (за МНН), які найчастіше призначались пацієнтам

№ з/п Назва ЛЗ (МНН) Кількість призначень (%) 1. Протефлазід (Comb drug) 10 (3,9%) 2. Diclofenac (моно) + Diclofenac (в комбінації) 8 (3,1%) 3. Tropicamide 6 (2,3%)

Inosine pranobex Аскорутин (кислота аскорбінова, рутин) Comb drug 4.

Vitamin B1 in combination with vitamin B6 and/or vitamin B12 5 (1,9%)

Seawater Ibuprofen 5. Carbamazepine

4 (1,6%)

Таблиця 5. Ідентифіковані «клінічні» DRP та «проблеми, що пов’язані переважно з ЛЗ»

Категорія рубрики Назва DRP

Кількість випадків

DRP

Кількість рецептів із таким типом

DRP* Р.2. Проблеми вибору ЛЗ (пацієнт вживає або збирається вжити невірно підібраний ЛЗ для

ФТ його захворювання чи стану) Р 2.1 Недоцільний (невідповідний) ЛЗ 2 2 Р 2.3 Недоцільне дублювання ЛЗ – представників од-

нієї ФТ групи чи активної субстанції (інгредієнта) 3 3 Р 2.4 Протипоказання до застосування ЛЗ 3 3 Р 2.6 Є чіткі показання до застосування ЛЗ, проте ЛЗ

не призначений 3 3

Р 2.10 Кількість призначених ЛЗ, що збільшує ризик ускладнень ФТ (більше 5) 14 14

Р.3. Проблеми, пов’язані з дозуванням ЛЗ (пацієнт отримує більшу чи меншу дозу, ніж це необхідно)

Р 3.1 Доза ЛЗ занадто низька або мала кратність дозу-вання 15 13

Р 3.2 Доза ЛЗ занадто висока або режим дозування занадто частий 16 15

Р 3.3 Тривалість ФТ надто коротка 8 7 Р 3.4 Тривалість ФТ надто довга 6 6

Р.5. Взаємодія ліків (реальна або потенційна взаємодія ЛЗ між собою чи з їжею) Р 5.1 Потенційна взаємодія ЛЗ 25 11

Р.7. Проблеми, що пов’язані переважно з ЛЗ* Р 7.1 Відсутність ЛЗ у Державному формулярі ЛЗ 66 49 Р 7.2 Призначено незареєстрований ЛЗ або ЛЗ, термін

реєстраційного посвідчення на який закінчився 2 2 Примітка: * ─ один рецепт може містити кілька DRP даного типу.

Найбільше ідентифікованих клінічних

DRP належать до категорії Р.5.1. «потенційні взаємодії ЛЗ». Враховуючи ретроспективний дизайн дослідження, вони можуть призвести до реальних взаємодій, чи ні, оскільки могли б бути вирішені в процесі надання ФО прові-зорами. Причому, при наданні якісної ФО, на нашу думку, частина лікових взаємодій (ЛВ) буде вирішена без зміни схеми ФТ. За-галом ідентифіковано 25 DRP даної катего-рії, причому, один ЛЗ міг проявляти кілька ЛВ (рис.2).

Найбільшу частку ЛВ ідентифіковано се-ред ЛЗ, що належали до групи С – ЛЗ, що впливають на серцево-судинну систему та M – ЛЗ, що впливають на опорно-руховий апа-рат, хоча кількість ЛЗ даних груп не була

найбільшою серед всіх аналізованих. Отже, призначення та відпуск ЛЗ власне цих ФТ груп потребують прицільної уваги як лікаря, так і аптечних працівників при відпуску.

Проте, основною проблемою, що перешко-джає проведенню ретроспективної оцінки лікарських призначень, була відсутність ін-формації про вік пацієнта. Всі ідентифікова-ні DRP однозначно матимуть місце, лише у 11 випадках умовно було прийнято вік паці-єнта, як дорослий, оскільки призначені ЛЗ протипоказані дітям. Проте, окремо слід за-значити письмові лікарські призначення (n=10), у яких ідентифіковано DRP, проте встановити їх кількість, як і приналежність до певної категорії, неможливо.



2012, №3

35

8% 2%

2%4%2%6%10%

22%2%

42%

А – ЛЗ, що впливають на травну систему таметаболізмВ – ЛЗ, що впливають на систему крові тагемопоезС – ЛЗ, що впливають на серцево-судиннусистемуD – дерматологічні ЛЗ

J – протимікробні ЛЗ для системногозастосуванняG – ЛЗ, що впливають на сечостатевусистему та статеві гормониS – ЛЗ, що впливають на органи чуття

R – ЛЗ, що впливають на респіраторнусистемуM – ЛЗ, що впливають на опорно-руховийапаратГомеопатія

Рис. 2. Частка ідентифікованих ЛВ у розрізі

ФТ-груп призначених ЛЗ

Причиною цього є відсутність інформації про вік пацієнта. Причому при оцінці якості ФТ для дитини виникнуть одні проблеми, а для дорослого – інші. Оскільки однозначно класифікувати DRP в таких рецептах немо-жливо, вони не були включені до загальної кількості. Приклад означеного рецепту з іде-нтифікацією потенційних DRP залежно від віку представлено в табл. 6.

Результати оцінки рецепту засвідчили на-явність DRP для будь-якої вікової категорії, проте є різниця у їх кількості та приналеж-ності до певної рубрики DRP.

Ретроспективний дизайн дослідження у певній частині утруднює ідентифікацію та стандартизацію втручань у DRP, проте до-зволяє виявляти системні помилки рецепту-рних призначень. Велика роль належить фармацевтичним фахівцям у виявленні та попередженні DRP, більшість з яких можна уникнути ще на первинному етапі надання ФО в АЗ. На нашу думку, результати пері-одичних ретроспективних оцінок рецептур-них призначень необхідно використовувати для формування клініко-фармацевтичних повідомлень для лікарів та провізорів, а та-кож використовувати при наданні колектив-ної ФО. Вважаємо, що такі методи дозволять втручатись у ідентифіковані DRP, як наслі-док, зменшувати їх кількість та підвищувати якість медикаментозного процесу.

Таблиця 6. Приклад рецепту з ідентифікацією потенційних DRP

Рецепт вік до 1 р. вік 2-3 р. Вік 3-6 р. Вік 6-12 р. Дорослий

Цетрин* 1 табл. 1 р/д

ввечері 10 днів

Р 2.4 Протипо-казання до за-

стосування (дана ЛФ про-

типоказана віком до 6 ро-

ків)




ків)




ків)

– –

Но-шпа* 1 табл. 2 р/д

10 днів


стосування


стосування


стосування –

Р 3.1 Доза ЛЗ занадто низька або мала крат-

ність дозування

Кальцію глюконат** 1 табл. 2 р/д

10 днів

Р 3.2 Доза ЛЗ занад-то висока або режим дозу-

вання занадто частий

– – Р 3.1 Доза ЛЗ

занадто низька або мала крат-


Р 3.1 Доза ЛЗ занадто низька або мала крат-


Примітка: * – ідентифікацію DRP проведено на основі інформації із інструкцій для медичного застосування ЛЗ4; ** – оскільки ЛЗ виписано за МНН, ідентифікацію DRP проведено на основі інформації із ДФ (IV)5.

Висновки: 1. Результати дослідження засвідчили мо-

жливість використання розробленої та успішно апробованої нами методики для виявлення DRP рецептурних призна-

чень, використовуючи опрацьовану нами класифікаційну систему DRP для засто-сування у вітчизняних аптечних закла-дах.



36

2. Системною помилкою, вважаємо велику кількість технічних проблем (n=767), що не тільки юридично унеможливлює від-пуск лікарських засобів з аптек, але й зменшує можливості фармацевтичних фахівців ідентифікувати та втручатись у клінічні проблеми рецептурних призна-чень.

3. Кількість ідентифікованих DRP у рецеп-тах, число втручань (елементів фармаце-втичної опіки), як і їх документація, може

слугувати одним із індикаторів якості фармацевтичної опіки наданої фармаце-втичними фахівцями в аптечних закла-дах. Отож, моніторинг кількості вказаних показників із певною періодичністю, на нашу думку, є важливим для перспекти-вної оцінки якості медикаментозного процесу на первинному етапі надання фармацевтичної опіки населенню в апте-чних закладах.

Література: 1. База стандартів медичної допомоги в Україні.

[Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/standards.html

2. Борецька О.Б. Розробка моделі класифіка-ційної системи ліко-пов’язаних проблем (DRP) для застосування у вітчизняному аптечному закладі / О.Б. Борецька, А.Б. Зіменковський // Клінічна фармація, фармакотерапія та меди-чна стандартизація. – 2011. – № 1-2. – С. 131-136.

3. Городнича О.Ю. Адаптація європейської сис-теми оцінки ліко-пов’язаних проблем (DRP) до аналізу спонтанних повідомлень про побічні реакції лікарських засобів в Україні / О.Ю. Городнича, А.Б. Зіменковський, О.В. Матвєє-ва // Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація. – 2011. – № 1-2. – С. 23-31.

4. Державний реєстр лікарських засобів Украї-ни. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.drlz.kiev.ua/

5. Державний формуляр лікарських засобів. Ви-пуск 4. [Електронний ресурс]. – Режим досту-пу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/for-mylar

6. Зіменковський А.Б. Апробація оцінки якості фармакотерапії за стандартизованою методи-кою PCNE v 5.01 з виявлення DRP на при-кладі реального клінічного випадку / А.Б. Зі-менковський, Т.Б. Ривак // Клінічна фарма-ція, фармакотерапія та медична стандартиза-ція. – 2011. – № 3-4. – С. 8-13.

7. Зіменковський А.Б. Концепція DRP як части-на філософії раціональної фармакотерапії, ін-тегрованої з системою фармацевтичної опіки / А.Б. Зіменковський, Т.Б. Ривак, Н.Л. Ханик // Клінічна фармація, фармакотерапія та меди-чна стандартизація. – 2011. – № 1-2. – С. 214-219.

8. Ривак Т.Б. Клініко-фармацевтична складова концептуальної моделі раціональної фарма-котерапії в охороні здоров'я України: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. фарм. наук: спец. 15.00.01 / Т.Б. Ривак. – Л., 2012. – 22 с.

9. Наказ МОЗ України №78 від 03.02.2012р. «Про затвердження Переліку лікарських засо-бів, дозволених до застосування в Україні, які відпускаються без рецептів з аптек та їх стру-

ктурних підрозділів». [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http: //www.moz.gov.ua.

10. Наказ МОЗ України №360 від 19.07.2005р. «Про затвердження Правил виписування ре-цептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медич-ного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберіган-ня, обліку та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень». [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http: //www.moz.gov.ua.

11. Bulajeva А. Pharmaceutical care services and quality management in community pharmacies – an international study / А. Bulajeva // Thesis University of Helsinki Division of Social Phar-macy. [Електронний ресурс]. – June 2010. – Режим доступу: http://www.europharm.pb works.com/f/Anna_Bulajeva_Masters_Thesis.pdf

12. Classification of drug-related problems with new prescriptions using a modified PCNE classifica-tion system. / P.M. Eichenberger, M.L. Lampert, I.V. Kahmann [et al.]. – Pharm. World Sci. [Електронний ресурс]. – 2010. – Режим досту-пу: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs 11096-010-9377-x.

13. Document: a system for classifying drug-related problems in community pharmacy / M. Wil-liams, G.M. Peterson, P.C. Tenni [et al.] // Inter-national Journal of Clinical Pharmacy. 2012. – V. 34. – Р.43-52.

14. Drug-related problems detected in Australian Community Pharmacies: The PROMISe Trial / M. Williams, G.M. Peterson, P.C. Tenni [et al.]. – 2011. [Електронний ресурс]. – Режим досту-пу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/218786

15. Eichenberger P. Classification of DRPs with new prescriptions using a modified PCNE classifica-tion system / P. Eichenberger. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.pcne.org/ conferences/ws2009/DRP%20Eichenberger%20 Pres.pdf.

16. Ernst F.R. Drug-related morbidity and mortal-ity: updating the cost-of-illness model / F.R. Ernst, A.J. Grizzle // Journal of the Ameri-can Pharmaceutical Association. – 2001. – №41. – Р. 192-199.

17. Jackson T. Decreasing medication errors in the community pharmacy / T. Jackson. – [Електрон-



2012, №3

37

ний ресурс]. – 2004. – Режим доступу: http:// www.cedrugstorenews.com/userapp//lessons/page_ view_ui.cfm?lessonuid=&pageid=3AF35A542 149486D94C4B130664582FE.

18. Hammerlein A. Survey of Drug-Related Prob-lems Identified by Community Pharmacies / A. Hammerlein, N. Griese, M. Schulz // The Annals of Pharmacotherapy. – 2007. – №11. – P. 1852.

19. Herbоrg H. Indicators for pharmaceutical care services / H. Herbоrg, WHO. – [Електронний ресурс]. – 2010. – Режим доступу: http:// euro-pharm.netapotek.dk/file/14104.

20. Management of drug-interaction alerts in com-munity pharmacies. / J. Indermitte, M. Beutler, R. Bruppacher [et al.]. // J. Clin. Pharm. Ther. [Електронний ресурс]. – 2007. – Режим досту-пу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/173816

21. Management of potential drug interactions in community pharmacies: a questionnaire-based survey in Switzerland. / J. Indermitte, L. Erba, M. Beutler [et al.]. // Eur. J. Clin. Pharmacol. [Електронний ресурс]. – 2007. – Режим досту-пу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/172164

22. PCNE Classification for Drug related problems (revised 01-05-06 vm) V5.01 – [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.pcne.org/ sig/drp/documents/drp/PCNE%20classification%20V5.01.pdf.

23. Practical evaluation of the drug-related problem management process in Swiss community pharmacies. / J. Krahenbuhl, B. Kremer, B. Guignard, O. Bugnon // Pharm. World. Sci. – 2008. – №6. – P. 777-86.

24. Understanding the pharmaceutical care concept and applying it in practice. Commissioned by the Austrian Federal Ministry of Health – Vi-enna. 2010. – 28 p.

25. Westerlund T. Community Pharmacy DRP Documentation – the Swedish Way. [Електрон-ний ресурс]. – Режим доступу: www.pcne.org/ conferences/documents/.../DRP%20Westerlund% 20Pres.pdf.

26. Westerlund T. Drug-related problems and pharmacy interventions in community practice / T. Westerlund, A. Birna Almarsdottir, A. Me-lander. [Електронний ресурс]. – 2011. – Режим доступу: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.11 11/j.2042-174.1999.tb00947.x/abstract

27. Westerlund T. Assessment of the clinical and economic outcomes of pharmacy interventions in drug-related problems / T. Westerlund, B. Mark-lund // Journal of Clinical Pharmacy and Thera-peutics. – 2009. – №34. – Р. 319–327.

УДК 615.035/.036 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВА-МИ (DRUG RELATED PROBLEMS, DRP) ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА РЕЦЕПТУРНЫХ НАЗНА-ЧЕНИЙ В АПТЕЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ О.Б. Борецкая Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, кафедра клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации, г. Львов, Украина Резюме: проведена апробация использования предварительно разработанной нами классификационной системы проблем, связанных с лекарственными средствами (drug related problems, DRP) (на базе PCNE V5.01) для анализа рецептурных назначений в отечественных аптечных учреждениях с целью идентифи-кации и стандартизации DRP, а также поиска системных ошибок в назначениях. Ключевые слова: Проблемы, связанные с лекарственными средствами (drug related problems, DRP), классификационная система DRP, фармацевтическая опека в аптечном учреждении.

UDC 615.035/.036 APPLICATION OF THE DRUG-RELATED PROBLEMS SYSTEM FOR THE QUALITY EVALUATION OF PRESCRIPTIONS IN DRUGSTORES O.B. Boretska Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine Resume: the DRP (drug-related problems) classification system previously elaborated by us on the basis of the Pharmaceutical Care Network Europe classification – PCNE V5.01 was implemented for the analysis of pre-scriptions in Ukrainian drugstores with the aim of DRP identification and standardization, as well as the search for system errors in prescriptions. Key words: drug-related problems (DRP), DRP classification system, pharmaceutical care in a drugstore. Надійшла до редакції 21.11.2012 р.



38

УДК 615.1:362.12](477)

А.Б. Зіменковський, Ю.С. Настюха

ПЕРЕДУМОВИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ СТВОРЕННЯ КЛІНІКО-ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ СЛУЖБИ

У СТАЦІОНАРНИХ ЗАКЛАДАХ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Кафедра клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації,



Резюме: Шляхом анкетного опитування проведено визначення ступеня обізнаності та вивчення думки лікарів 26-ти різних спеціальностей (n=500) щодо діяльності клінічного провізора та організації клініко-фармацевтичної служби у стаціонарних закладах охорони здоров’я України. Визначено завдання створю-ваної служби, запропоноване кадрове та управлінське забезпечення клініко-фармацевтичної служби, окреслені проблемні питання, що потребують вирішення. Ключові слова: клінічний провізор, клініко-фармацевтична служба, стаціонарні заклади охорони здо-ров’я.

Вступ. Фармакотерапія (ФТ) пацієнтів, го-спіталізованих у стаціонарні заклади охоро-ни здоров’я (ЗОЗ), передбачає залучення різ-них фахівців охорони здоров’я (ОЗ). В той час, коли абсолютною прерогативою лікаря є призначення лікарських засобів (ЛЗ), обо-в’язком середнього медичного персоналу – введення ліків, діяльність клінічного прові-зора (КП) скерована на підвищення раціона-льності використання ЛЗ, проте, застосуван-ня КП його професійних знань та навичок у практичній діяльності у повну міру можливе лише за умов співпраці з іншими учасника-ми діагностично-лікувального процесу5,6. За-безпеченню координації діяльності КП, його співпраці з іншими фахівцями ОЗ сприятиме створення у стаціонарних ЗОЗ клініко-фар-мацевтичної служби (КФС)1.

Мета дослідження – вивчення передумов і опрацювання організаційно-методичних засад створення та забезпечення діяльності КФС у стаціонарних ЗОЗ України.

Матеріали та методи дослідження. За єдиним спеціально розробленим протоколом проведено анонімне анкетне опитування лі-карів 26-ти різних спеціальностей (n=500). Статистичну обробку результатів анкетного опитування здійснено у середовищі для ста-тистичного аналізу R 2.15.2. Для визначення статистичної значимості зв'язків між відпові-дями респондентів застосовано критерій χ2, а для зв'язків між віком та відповідями, оскі-льки розподіл віку респондентів відрізнявся від нормального, використано критерій Уіл-

коксона-Манна-Уітні для порівняння 2-х груп та критерій Краскела-Уолліса для біль-шої кількості груп. Застосовано методи: сис-темного підходу, аналітичний, соціологічний (анкетного опитування), статистичний, ком-п’ютерної обробки даних, моделювання.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Перший етап нашого дослідження передбачав вивчення ступеня обізнаності та думки лікарів щодо діяльності КП у стаціо-нарних ЗОЗ та створення КФС. Отримані результати засвідчили, що про спеціаліста КП відомо лише 68,4% опитаних лікарів, відповідно 31,6% – досі не знають про цього фахівця в системі ОЗ України. Обізнаність лікарів не залежала від статі (p=0,28, крите-рій χ2), проте залежала від віку – когорта осіб, які не знали про КП, виявилась у серед-ньому молодшою за респондентів, обізнаних щодо цього фахівця (p=0,00072, критерій Уі-лкоксона-Манна-Уітні).

Про бажання консультуватись із КП щодо питань ФТ висловилися 75,4% респондентів. Відповідь на це запитання анкети не зале-жала від віку (р=0,21, критерій Уілкоксона-Манна-Уітні), статі (p=0,18, критерій χ2), по-сади (р=0,21, критерій χ2) та місця прожи-вання (р=0,37, критерій χ2), однак, частка лікарів, які хотіли б консультуватись із КП щодо призначення ліків перед початком та впродовж ФТ, виявилася більшою серед тих респондентів, які знали про фахівця КП в системі ОЗ України (р=1,26 10-6, критерій χ2). Таким чином, отримані результати до-



2012, №3

39

зволяють припустити, що інформування фа-хівців ОЗ щодо КП та його професійних обов’язків сприятиме вирішенню проблеми негативного ставлення до фармацевтичної опіки (ФО) та консультацій, що надаються КП, та налагодженню співпраці між КП та лікарями.

Потрібною посаду КП безпосередньо у ЗОЗ, в якому вони працюють, вважають 56,4% лі-карів, серед лікарів-спеціалістів про необхід-ність такої посади висловилося більше рес-пондентів (66,7%), ніж серед опитаних ліка-рів-інтернів (49,6%) (р=0,00080, критерій χ2). Більшою виявилася частка респондентів, які висловилися на користь такої посади у ЗОЗ, у якому працюють, серед лікарів із спеціалі-зацією «організація і управління ОЗ», які обіймають посади головного лікаря та засту-пника головного лікаря (88,5%) (р=0,040, критерій χ2). Враховуючи отриманий резуль-тат, перепоною для введення такої посади у стаціонарні ЗОЗ вважаємо необхідність пе-репрофілювання ставки іншого фахівця ОЗ на ставку КП. Вважаємо, що на сучасному етапі розвитку клінічної фармації в Україні працевлаштування КП потребує державної підтримки, зокрема фінансування (додаткові ставки), з метою виконання вимог чинної но-рмативно-правової бази: впровадження та розвитку формулярної системи, здійснення моніторингу безпеки та ефективності ЛЗ, підвищення раціональності застосування лі-ків, що належить до професійних обов’язків КП.

Про готовність розділити з КП юридичну відповідальність за якість призначеної паці-єнту ФТ повідомили 54,8% лікарів. Молоді лікарі виявились менш готові до цього, ніж їх старші колеги (p=0,0055, критерій Уілкоксо-на-Манна-Уітні). Зв'язок між відповіддю на це запитання та обізнаністю щодо КП не до-сяг статистичної значимості (p=0,060, крите-рій χ2). Однак, встановлено істотну залеж-ність (p=3,02110-14, критерій χ2) між бажан-ням лікарів консультуватись із КП щодо призначення ліків та готовністю розділити з ним юридичну відповідальність за якість призначеної пацієнту ФТ. Зокрема, серед опитаних, які виявляють бажання консуль-туватись, 63,1% готові розділити юридичну відповідальність, а серед респондентів, які не бажають консультуватись, готові розділити відповідальність лише 23,1%, а 60,0% – від-повіли на запитання щодо своєї готовності негативно (16,9% не готові відповісти).

Серед опитаних 39,6% погодились на те, щоб КП мав право другого підпису листка лікарських призначень (ЛЛП) після лікую-

чого лікаря. Відповідь на цей пункт анкети не залежала від статі (р=0,18, критерій χ2), посади (р=0,26, критерій χ2) та місця прожи-вання (р=0,11, критерій χ2), однак, молодші респонденти частіше не погоджувались із правом другого підпису (p=0,0037, критерій Уілкоксона-Манна-Уітні), ніж їх старші ко-леги. Серед лікарів, обізнаних щодо КП, час-тка згідних із правом другого підпису ЛЛП була вищою (43,9%), ніж серед необізнаних лікарів (30,4%) (р=0,0064, критерій χ2). Від-повідь на запитання щодо другого підпису тісно пов'язана із бажанням консультуватись із КП щодо призначення ліків (р<2,210-16, критерій χ2). Зокрема, серед лікарів, які не бажають консультуватись, частка згідних на право другого підпису складає лише 3,1%, тоді як не згідних – 87,7% (9,2% не готові від-повісти). Аналогічний зв'язок простежується між відповіддю на це запитання та готовніс-тю розділити юридичну відповідальність із КП (р<2,210-16, критерій χ2).

На запитання чи готові лікарі до прове-дення експертної оцінки якості призначення ліків за ЛЛП, зокрема КП, 57,6% респонден-тів відповіли ствердно, 18,0% лікарів повід-омили, що не готові та 24,4% – не змогли від-повісти на запитання (рис. 1). Надана відпо-відь не залежала від віку (р=0,26, критерій Уілкоксона-Манна-Уітні), статі (р=0,17, кри-терій χ2) та місця проживання (р=0,33, кри-терій χ2). Слід зазначити, що серед лікарів-спеціалістів частка готових до проведення оцінки призначення ними ФТ виявилася бі-льшою (64,1%), ніж серед лікарів-інтернів (53,3%) (р=0,022, критерій χ2).

18,0% 24,4%

57,6%готові не готові не можуть відповісти

Рис. 1. Розподіл респондентів відповідно до готовності до проведення експертної оцінки якості призначення ними ліків (за результатами анкетного опитування)

Діяльність КП за різними напрямками йо-

го професійних обов’язків здійснюється у співпраці з фахівцями різних спеціальнос-тей. На нашу думку, з метою забезпечення координації такої діяльності у стаціонарних ЗОЗ України, необхідне створення КФС. Ви-вчення думки лікарів щодо цього питання дозволило встановити, що підтримують по-



40

дальше впровадження діяльності КП у ЗОЗ та створення КФС в Україні 68,0% респонде-нтів, не вважають таку діяльність потрібною 10,8% та 21,2% лікарів не змогли відповісти на це запитання (рис. 2). Підтримка респон-дентами створення КФС не залежала від ві-ку (р=0,78, критерій Уілкоксона-Манна-Уітні) та статі (р= 0,49, критерій χ2). Не під-тримують створення КФС 8,9% інтернів і 13,6% лікарів-спеціалістів, проте, ця відмін-ність не досягла статистичної значимості (р=0,056, критерій χ2).

10,8% 21,2%

68,0%

підтримують

не підтримують

не можуть відповісти

Рис. 2. Розподіл респондентів відповідно до думки щодо створення в Україні КФС (за результатами анкетного опиту- вання)

Таким чином, отримані результати засвід-

чили підтримку більшістю респондентів створення КФС в ЗОЗ, що дозволило нам продовжити дослідження, наступний етап якого передбачав опрацювання організацій-но-методичного підґрунтя створення та за-безпечення діяльності КФС. Завдання ство-рюваної служби, на нашу думку, повинні бу-ти орієнтовані на основні напрямки профе-сійної діяльності КП в умовах стаціонару ЗОЗ: проведення оцінки ФТ, із наступною корекцією призначень лікуючим лікарем, здійснення моніторингу безпеки та ефектив-ності ЛЗ у стаціонарах ЗОЗ, розробка, пере-гляд та оновлення локального формуляру ЛЗ, здійснення ФО та інформаційно-методичного забезпечення тощо1,2,3.

Кадрове та управлінське забезпечення та-кої служби у стаціонарних ЗОЗ передбачає залучення, окрім КП, заступника головного лікаря з медичної частини, завідувачів клі-

нічними відділеннями ЗОЗ, завідувача ліка-рняної аптеки (за наявності). Вважаємо, що діяльності КФС сприятиме подальша органі-зація вертикалі клініко-фармацевтичного менеджменту. Перспективним, на нашу дум-ку, є введення, окрім посади КП ЗОЗ, додат-кових посад головного КП ЗОЗ, головних по-заштатних спеціалістів: головний КП міста, області, які сьогодні представлені ще не у всіх містах України, в той час коли існує по-сада головного позаштатного спеціаліста з клінічної фармації МОЗ України (рис. 3).

Рис. 3. Організаційна вертикаль менедж- менту клініко-фармацевтичної служ- би

Загальне керівництво КФС пропонується

покласти на ДП «Державний експертний центр МОЗ України», як структуру, діяль-ність якої, на сучасному етапі, найбільше відповідає можливостям реалізації завдань КФС та керівництва нею1.

Враховуючи широкий перелік професійних обов’язки КП, необхідним є перегляд штат-них нормативів стаціонарних ЗОЗ та вве-дення 1 посади КП на 100 лікарняних ліжок, замість існуючих – 1 на 3004. Оптимізації ді-яльності КФС сприятиме забезпечення спе-ціалізації в межах напрямку клінічна фар-мація: КП відділень терапевтичного, хірургі-чного профілю тощо. У багатопрофільних ЗОЗ перспективним є створення відділення КП, що дозволить скерувати зусилля окре-мих спеціалістів на вирішення завдань КФС. На нашу думку, від вирішення перелічених питань залежить ефективної діяльності КФС у стаціонарних ЗОЗ.

Висновки: 1. Готовність лікарів до проведення оцінки

призначення ними лікарських засобів (57,6%), прихильність до взаємодії з клі-нічним провізором (75,4%) та згода розді-

лити із цим фахівцем юридичну відпові-дальність за якість призначення пацієнту фармакотерапії (54,8%) свідчать про до-цільність організації клініко-фармацев-



2012, №3

41

тичної служби у стаціонарних закладах охорони здоров’я України, створення якої підтримали 68,0% респондентів.

2. Встановлено, що частка лікарів, які хоті-ли б консультуватись з клінічним прові-зором щодо призначення ліків перед по-чатком та впродовж фармакотерапії ви-явилася більшою серед тих респондентів, які обізнані щодо фахівця клінічного про-візора в системі охорони здоров’я України (р=1,2610-6, критерій χ2). Отож, вважає-мо, що проведення інформаційної роботи з питань виконання клінічним провізо-ром професійних обов’язків сприятиме збільшенню прихильності лікарів до ді-

яльності цього фахівця в умовах органі-зації та впровадження клініко-фармацев-тичної служби стаціонарних закладів охорони здоров’я.

3. Налагодження вертикалі менеджменту клініко-фармацевтичної служби у стаціо-нарних закладах охорони здоров’я в ме-жах країни дозволить визначити пріори-тетні для служби завдання, організувати та скерувати зусилля клінічного провізо-ра та інших учасників діагностично-ліку-вального процесу на їх вирішення, що в свою чергу, на нашу думку, сприятиме подальшій інтеграції клінічної фармації у вітчизняну систему охорони здоров’я.

Література: 1. Організаційно-методичні засади створення та

діяльності клініко-фармацевтичної служби у закладах охорони здоров’я України. Методич-ні рекомендації МОЗ України / А.Б. Зіменков-ський, А.М. Морозов, В.Д. Парій [та ін.]. – Ки-їв: Український центр наукової медичної ін-формації і патентно-ліцензійної роботи, Львів: Львівський НМУ імені Данила Галицького, відділ оперативного друку, 2012 р. – с. 39.

2. Про затвердження Порядку проведення моні-торингу безпеки та ефективності лікарських засобів у стаціонарах закладів охорони здоро-в'я. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 24.07.2009 р. №531. [Електрон-ний ресурс]. – Режим доступу: http://www.moz. gov. ua/ua/portal/dn_20090724_531.html

3. Про створення формулярної системи забезпе-чення лікарськими засобами закладів охорони здоров'я. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 22.07.2009 р. №529. [Електрон-ний ресурс]. – Режим доступу: http://www.moz. gov.ua/ua/portal/dn_20090722_529.html

4. Про штатні нормативи та типові штати за-кладів охорони здоров’я. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 23.02.2000 р. №33. [Електронний ресурс]. – Режим досту-пу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_200002 23_33n.html

5. Chisholm-Burns M.A. US pharmacists' effect as team members on patient care: systematic re-view and meta-analyses / M.A. Chisholm-Burns, J. Kim Lee, C.A. Spivey // Med. Care. [Елект-ронний ресурс]. – 2010. – Режим доступу: http://works.bepress.com/cgi/viewcontent.cgi?article=1100&context=josh_graffzivin&sei-redir= 1&referer

6. Hellstrom L. Clinical pharmacy services within a multiprofessional healthcare team / L. Hell-strom // Doctoral thesis. [Електронний ре-сурс]. – 2012. – Режим доступу: http://lnu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2:514898

УДК 615.1:362.12](477) ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ СОЗДАНИЯ КЛИНИКО-ФАРМАЦЕВТИ-ЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ А.Б. Зименковский, Ю.С. Настюха Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Кафедра клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации, г. Львов, Украина Резюме: Методом анкетного опроса проведено определение степени осведомленности и изучение мнения врачей 26-ти различных специальностей (n=500) о деятельности клинического провизора и организации клинико-фармацевтической службы в стационарных учреждениях здравоохранения Украины. Определе-ны задачи создаваемой службы, предложено кадровое и управленческое обеспечение клинико-фармацевтической службы, очерчены проблемные вопросы, требующие решения. Ключевые слова: клинический провизор, клинико-фармацевтическая служба, стационарные учреждения здравоохранения.



42

UDC 615.1:362.12](477) PRECONDITIONS AND PROSPECTS OF CLINICAL AND PHARMACEUTICAL SERVICE CREA-TION AT IN-PATIENT HOSPITALS IN UKRAINE A.B. Zimenkovsky, Yu.S. Nastyukha

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine Summary: The determination of cognizance degree and learning the physicians’ of 26 different specializations (n=500) thought concerning clinical pharmacist’s activity and organizing the clinical and pharmaceutical service at in-patient hospitals of Ukraine was carried out by means of questionnaire survey. As a result, the task of the service being created is determined, the stuff and administrative supply is offered and problem issues which have to be decided are outlined. Keywords: clinical pharmacist, clinical and pharmaceutical service, in-patient hospitals.


Медична стандартизація


2012, №3

43

Медична стандартизація УДК 616-006:611.877+614.2/615.072

А.С. Гудзь1, С.О.Риков2, Д.В.Варивончик3

СТАНДАРТИЗАЦІЯ СИСТЕМИ ОРГАНІЗАЦІЇ ОФТАЛЬМООНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА РАК ТА МЕЛАНОМУ ШКІРИ ПОВІК

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького1,

м. Львів, Україна Національна медична академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика2,

м. Київ, Україна ДУ «Інститут медицини праці НАМН України»3,

М. Київ, Україна


Резюме: Розроблено уніфікований клінічний протокол надання хворим із раком та меланомою шкіри повік офтальмоонкологічної допомоги на всіх рівнях медичної допомоги, розрахована потреба в спеціалізованому стаціонарному ліжковому фонді для лікування даної категорії хворих. Ключові слова: злоякісні новоутворення, шкіра, повіки, організація допомоги, стандарт.

Вступ. Пухлини шкіри повік (ПШП) ста-новлять близько 80% усіх злоякісних ново-утворень органа зору. Вік хворих, у яких ви-никають пухлини цієї локалізації, колива-ється від 1-го до 80-ти років, причому чолові-ки хворіють в 1,34 рази частіше за жінок16. Середньорічні рівні захворюваності населен-ня України на злоякісні новоутворення шкі-ри повік (ЗНШП) становлять (за період 2002-2006 рр., на 100 тис. всього населення): зло-якісні новоутворення – 2,65, меланома – 0,03; і складають 80,5±0,4% від усіх злоякіс-них новоутворень органа зору та його прида-тків (С.О. Риков, Д.В. Варивончик, А.С. Гудзь, 2008). У структурі захворюваності переважають первинні злоякісні форми ПШП (98%), і за своєю гістологічною структу-рою поділяються на: базаліоми (72–90%), плоскоклітинний рак (15–18%), аденокарци-номи (до 1%), меланоми (до 1%) та лімфоми (до 1%)5,7–10,12,13,15,17.

Прогноз життя при злоякісних ПШП є різ-ним і залежить від їх гістологічної будови: при базаліомі – сприятливий, пухлина рідко метастазує (переважно в регіональні лімфа-тичні вузли), однак, може проростати в око, мозок, а також для неї характерне рецидиву-вання (у 15% випадків), 5-річне виживання становить 99–100%6; при плосткоклітинному раку – несприятливий, внаслідок агресивно-го та інвазивного його росту, раннього мета-стазування у регіональні лімфатичні вузли,

проростання в орбіту, частого рецидивування (35–50% випадків), 5-річне виживання – 98%1; при аденокарциномі – несприятливий, часте рецидивування (90% упродовж 2–10 років), 5-річне виживання – 43-50%16; при меланомах – несприятливий і залежить від глибини поширення пухлини та її форми, особливостей росту (при глибині проростання пухлини до 0,76 мм 5-річне виживання ста-новить 100%, а при глибині проростання бі-льше 1,5 мм – лише 50%)1, 17; при лімфомі – несприятливий, спостерігається висока гене-ралізація патологічного процесу (у 65% хво-рих), що визначає низькі показники 5-річного виживання (30-40%)11.

Незважаючи на доступність візуальної діа-гности пухлин повік, 1/3 всіх випадків ЗНШП діагностується пізно4. У той же час, 2/3 випадків смертей від злоякісних ново-утворень повік припадає на меланому шкі-ри12. Відповідно до наведених даних, ЗНШП серед населення України є актуальною оф-тальмоонкологічною патологією, водночас надання медичної допомоги цій категорії хворих не повністю відповідає світовим стан-дартам організації спеціалізованої допомоги, що і зумовило актуальність проведення да-ного дослідження.

Мета дослідження – розробити клінічний протокол надання офтальмоонкологічної до-помоги хворим на рак та меланому шкіри повік.



44 Та

блиц

я 1.

К

ліні

чний

про

токо

л (К

П) о

рган

ізац

ії н

адан

ня д

опом

оги

хвор

им н

а ЗН

ШП

(авт

орсь

ка м

одел

ь)

Ф

орм

улю

ванн

я К

П

Обґ

рунт

уван

ня К

П

Кри

тері

ї реа

ліза

ції К

П

1 2

3 І.

Орг

аніз

ація

пер

винн

ої д

опом

оги

в ам

була

торі

ї сім

ейно

го л

ікар

я, в

Цен

трал

ьній

рай

онні

й лі

карн

і (Ц

РЛ

) П

лано

вий

(про

філ

акти

чний

) та

по

запл

анов

ий

(за

звер

ненн

ям

до

ліка

ря)

огля

д ш

кіри

по

вік,

на

вкол

о оч

ної з

они

та о

блич

чя.

Скер

уван

ня х

вори

х із

під

озро

ю на

рак

чи

ме

лано

му

шкі

ри

до

офта

льмо

онко

логіч

ного

це

нтру

чи

лі

каря

-оф

таль

моон

коло

га

онко

логі

чног

о ди

спан

серу

Дос

лідж

ення

ми

вста

новл

ено,

щ

о бі

ля

60–7

0 %

ви

падк

ів

усіх

ЗН

ШП

(р

аку

та

мела

номи

) ло

калі

зова

ні н

а ш

кірі

обл

иччя

, із

них

10–1

1% –

у

зоні

пов

ік.

Ризи

к ви

никн

ення

ЗН

ШП

пі

двищ

ений

се

ред

наст

упни

х ос

іб: в

іком

пон

ад 4

0 ро

ків

(для

мел

аном

и ш

кіри

) та

55

рокі

в (д

ля р

аку

шкі

ри);

які з

азна

ють

трив

алої

ек

споз

иції

УФ

опро

міню

ванн

я (п

риро

дним

та

ш

тучн

им)

чи/т

а іо

нізу

ючим

ви

пром

інюв

ання

м; я

кі п

рацю

ють

в ум

овах

впл

иву

аеро

золі

в,

пилу

ка

нцер

оген

них

аген

тів;

у

яких

на

явні

об

ліга

тні

пере

драк

ові

захв

орюв

ання

–

пігм

ентн

а кс

ерод

ерма

, хв

ороб

а П

едж

ета,

хво

роба

Бо

уена

; та

ін

ші

факт

ори,

щ

о ф

орму

ють

груп

у ви

соко

го р

изик

у дл

я ці

єї па

толо

гії.

Обо

в’яз

кові

: 1.

10

0% х

вори

х, я

кі з

верн

улис

ь до

сім

ейно

го л

ікар

я чи

лік

аря

будь

-яко

ї сп

еціа

льно

сті,

були

ог

ляну

ті

на

наяв

ніст

ь но

воут

воре

нь у

діл

янці

шкі

ри о

блич

чя.

2.

100%

хво

рих,

які

пла

ново

чи

поза

план

ово

звер

нули

сь д

о лі

каря

-оф

таль

моло

га, о

глян

уті

на н

аявн

ість

нов

оутв

орен

ь у

діля

нці ш

кіри

обл

иччя

, пов

ік ч

и на

вкол

о оч

ної з

они.

3.

Н

е ме

нше

90%

пра

цююч

их в

умо

вах

впли

ву к

анце

роге

нних

аг

енті

в (У

Ф в

ипро

міню

ванн

я) щ

оріч

но о

глян

уті

ліка

рем-

офта

льмо

лого

м та

лі

каре

м-де

рмат

олог

ом

на

наяв

ніст

ь ЗН

ШП

. 4.

Н

е ме

нше

90%

хв

орих

з

облі

гатн

ими

пере

драк

овим

и за

хвор

юван

нями

ш

кіри

щ

оріч

но

прох

одят

ь пл

анов

ий

проф

ілак

тичн

ий

огля

д лі

каря

-дер

мато

лога

чи

/та

ліка

ря-

офта

льмо

лога

. 5.

10

0% п

аціє

нтів

із

підо

зрою

на

ЗНШ

П с

керо

вані

до

ліка

ря-

офта

льмо

лога

ОО

Ц ч

и он

коло

гічно

го д

испа

нсер

у.

ІI. О

рган

ізац

ія а

мбу

лато

рної

доп

омог

и в

офта

льм

оонк

олог

ічно

му

цент

рі (О

ОЦ

) Д

ифер

енці

йна

діаг

ност

ика

ЗНШ

П

Дов

еден

о,

що

пров

еден

ня

диф

ерен

ційн

ої

діаг

ност

ики

пухл

ин

пові

к на

ра

нніх

ст

адія

х ви

знач

ає п

рави

льні

сть

обра

ння

такт

ики

ліку

ванн

я та

вп

лива

є на

по

казн

ики

виж

иван

ня

та

ЯЖ

хвор

их.

Затр

имка

лік

уван

ня м

енш

е ні

ж н

а 3

міся

ці д

ля

раку

шкі

ри т

а на

1 м

ісяць

для

мел

аном

и ш

кіри

не

розг

ляда

єтьс

я як

фак

тор,

що

впли

ває

на с

мерт

ніст

ь пр

и ці

й па

толо

гії.

Затр

имка

у в

ідві

дина

х О

ОЦ

біл

ьше,

ніж

на

3 мі

сяці

дл

я ра

ку ш

кіри

та

на 4

тиж

ні д

ля м

елан

оми

шкі

ри є

фак

торо

м ви

соко

го

ризи

ку

прог

ресу

ванн

я за

хвор

юван

ня і

збіл

ьшен

ня ш

ансі

в см

ерті

від

ньо

го.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Н

аявн

а чі

тка

орга

ніза

ційн

а си

стем

и щ

одо

вида

чі

та

отри

манн

я ск

ерув

ання

ві

д лі

каря

-оф

таль

моло

га

ЦРЛ

до

О

ОЦ

. 2.

Н

е ме

нше

90%

пац

ієнті

в із

під

озро

ю на

рак

шкі

ри о

глян

уто

в О

ОЦ

упр

одов

ж 4

-х т

ижні

в, а

з м

елан

омою

шкі

ри –

впр

одов

ж

2 ти

жні

в ві

д да

ти

отри

манн

я ск

ерув

ання

ві

д лі

каря

-оф

таль

моло

га Ц

РЛ.

3.

100%

хво

рих,

які

бул

и ск

еров

ані

в О

ОЦ

, пр

ойш

ли п

овни

й ци

кл

діаг

ност

ики

ЗНШ

П

(від

пові

дно

до

визн

ачен

ого

«Алг

орит

му»).

4.

10

0%хв

орим

, у

яких

ная

вна

пухл

ина

шкі

ри з

вир

азко

ю,

пров

еден

о ци

толо

гічне

дос

лідж

ення

з в

ідби

тку

чи з

іско

бу

вира

зки.

5.

Н

е ме

нш 9

0% х

вори

м з

непі

гмен

тною

пух

лино

ю ш

кіри

, яку

пі

дозр

юють

як

зл

оякі

сну,

пр

овед

ена

тонк

огол

кова

ас

піра

ційн

а бі

опсі

я з г

істо

логі

чним

дос

лідж

ення

м.

6.

Не

менш

е 90

% х

вори

х із

під

озро

ю на

рег

іона

льні

та

відд

ален

і ме

таст

ази

пухл

ини,

пр

ойш

ли

повн

ий

цикл

ді

агно

стик

и,

визн

ачен

ий «А

лгор

итмо

м».

Пла

нува

ння

такт

ики

ліку

ванн

я та

її

реал

ізац

ія.

Вида

ча ск

ерув

ання

до с

таці

онар

у ОО

Ц

Дос

лідж

ення

ми д

овед

ено,

що

майж

е вс

і хво

рі з

0–І

ст

адія

ми р

аку

шкі

ри п

ідля

гают

ь ко

нсер

вати

вній

те

рапі

ї в а

мбул

атор

них

умов

ах.

Хвор

і на

мела

ному

шкі

ри, в

нез

алеж

ност

і від

стад

ії,

у вс

іх

випа

дках

пі

дляг

ають

лі

кува

нню

в ст

аціо

нарн

их у

мова

х.

Обо

в’яз

кові

: 1.

10

0% х

вори

м із

0 с

таді

єю т

а 80

% х

вори

м із

І с

таді

єю р

аку

шкі

ри

нада

на

конс

ерва

тивн

а до

помо

га

в ам

була

торн

их

умов

ах

за

пока

занн

ями

– мі

сцев

а хі

міот

ерап

ія,

кріо

дест

рукц

ія, ф

отод

инам

ічна

тер

апія

тощ

о.

2.

20%

хво

рих

із І

ста

дією

та

100%

пац

ієнті

в ІІ

–ІV

стад

іями



2012, №3

45

1 2

3

1.

10

0% х

вори

х із

мел

аном

ою ш

кіри

всі

х ст

адій

ске

рова

ні д

ля

ліку

ванн

я в

стац

іона

р О

ОЦ

.

2.

Всім

хв

орим

, як

і пі

дляг

ають

по

даль

шом

у лі

кува

нню

в

стац

іона

рних

ум

овах

, ви

дане

ск

ерув

ання

із

заз

наче

нням

ре

зуль

таті

в ус

іх

рані

ше

пров

еден

их

досл

ідж

ень

та

резу

льта

тів

ліку

ванн

я (я

кщо

воно

пр

овод

илос

ь в

амбу

лато

рних

умо

вах

ОО

Ц).

Час

оч

ікув

ання

сп

еціа

льно

го

ліку

ванн

я в

умов

ах а

мбул

атор

ії О

ОЦ

. Ч

ас о

чіку

ванн

я лі

кува

ння

має

бути

в

допу

стим

их м

ежах

.

Трив

але

очік

уван

ня

поси

лює

стре

сови

й ст

ан

паці

єнта

та

член

ів й

ого

сім’ї.

О

бов’

язко

ві:

1.

Час

очі

кува

ння

на х

ірур

гічне

(неі

нваз

ивне

) лік

уван

ня в

умо

вах

амбу

лато

рног

о лі

кува

ння

в О

ОЦ

, дл

я 90

%

паці

єнтів

не

пе

реви

щує

2 ти

жні

в.

2.

Час

очі

кува

ння

на п

роме

неву

тер

апію

, в у

мова

х ам

була

торн

ого

ліку

ванн

я в

ОО

Ц,

для

90%

пац

ієнтів

не п

ерев

ищує

2 ти

жні

в.

3.

Час

очі

кува

ння

на м

ісцев

у хі

міот

ерап

ію, в

умо

вах

амбу

лато

рног

о лі

кува

ння

в О

ОЦ

, дл

я 9

0% п

ацієн

тів н

е пер

евищ

ує 1

тиж

ня.

ІІI.

Орг

аніз

ація

ста

ціон

арно

ї доп

омог

и в

офта

льм

оонк

олог

ічно

му

цент

рі (О

ОЦ

) Ст

аціо

нарн

а та

ам

була

торн

а сл

ужби

О

ОЦ

вз

аємо

дію

ть

між

со

бою,

щ

об

прис

кори

ти

вида

чу

скер

уван

ня

паці

єнта

м.

Змен

шен

ня

часу

оч

ікув

ання

го

спіт

аліз

ації

в ст

аціо

нар

покр

ащує

ре

зуль

тати

лі

кува

ння

та

зниж

ує

ріве

нь

псих

оемо

ційн

ого

напр

ужен

ня

паці

єнті

в,

збер

ігаю

чи

у ни

х

моти

ваці

ю

до

пода

льш

ого

ліку

ванн

я.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Н

е ме

нше

90%

пац

ієнт

ів із

рак

ом т

а ме

лано

мою

шкі

ри п

овік

, як

і ске

рова

ні в

стац

іона

р О

ОЦ

, гос

піта

лізо

вано

впр

одов

ж 2

-х

тиж

нів

від

дати

отр

иман

ня ск

ерув

ання

.

Робо

та м

ульт

идис

ципл

інар

ної к

оман

ди.

Пац

ієнт

ів із

рак

ом т

а ме

лано

мою

шкі

ри

пові

к об

слуг

овує

мул

ьтид

исци

плін

арна

ко

манд

а ф

ахів

ців,

як

а пр

ацює

в

спец

іалі

зова

ному

ЗО

З.

Кер

ує

ліку

валь

ною

ко

манд

ою

– лі

кар-

офта

льмо

онко

лог.

Пац

ієнт

и, я

кі п

рохо

дили

лік

уван

ня у

ОО

Ц,

при

забе

зпеч

енні

лі

кува

льно

го

проц

есу

муль

тиди

сцип

ліна

рною

ко

манд

ою

фах

івці

в,

дося

гаю

ть

кращ

их

резу

льта

тів

ліку

ванн

я,

реаб

іліт

ації

та п

оказ

никі

в ви

жив

ання

.

Обо

в’яз

кові

: В

стац

іона

рі О

ОЦ

ная

вна

муль

тиди

сцип

ліна

рна

кома

нда

фах

івці

в та

забе

зпеч

ені в

сі у

мови

для

дія

льно

сті ї

ї чле

нів,

які

за н

апря

мкам

и вк

люча

ють

: 1.

О

фта

льмо

онко

хіру

ргія

:

Оф

таль

моло

г, як

ий

спец

іалі

зуют

ься

на

ліку

ванн

і он

коло

гічн

ої п

атол

огії.

Акре

дито

ване

оф

таль

моон

коло

гічн

е ві

дділ

ення

. 2.

Ан

есте

зіол

огія

-реа

німа

толо

гія:

Лік

ар а

нест

езіо

лог-

реан

імат

олог

.

Акре

дито

вана

слу

жба

ане

стез

іоло

гії т

а ре

анім

ації.

Акре

дито

вана

кл

ініч

на

лабо

рато

рія

для

забе

зпеч

ення

мо

ніто

ринг

у ре

анім

ацій

них

захо

дів

та ін

тенс

ивно

ї тер

апії.

3.

П

атол

огія

:

Лік

ар-п

атол

ог,

підг

отов

лени

й до

ді

агно

стик

и зл

оякі

сних

но

воут

воре

нь о

рган

а зо

ру.

Ак

реди

това

на л

абор

атор

ія з

клін

ічно

ї пат

олог

ії.

Н

аявн

ість

гіс

толо

гічно

ї лаб

орат

орії

в бл

изьк

ому

розт

ашув

анні

до

оп

ерац

ійно

го

блок

у,

з на

лаго

джен

ою

мето

дико

ю пр

овед

ення

ек

с-пр

ес-г

істо

логі

чних

до

слід

жен

ь ви

дале

ного

па

толо

гічн

ого

мате

ріал

у пі

д ча

с оп

ерац

ійно

го в

труч

ання

, з

вико

рист

ання

м кр

іото

мног

о об

ладн

ання

та

обла

днан

ня д

ля

гіст

оіму

нохі

мічн

их м

етод

ик д

ослі

джен

ня.

4.

Раді

олог

ія:

Л

ікар

із п

роме

нево

ї діа

гнос

тики

та

ліку

ванн

я, п

ідго

товл

ений

дл

я ді

агно

стик

и та

лі

кува

ння

офта

льмо

онко

логі

чної

па

толо

гії.



46 1

2 3

Се

редн

ій

меди

чний

пе

рсон

ал

відд

ілен

ня

пром

енев

ої

діаг

ност

ики

та

тера

пії,

підг

отов

лени

й дл

я лі

кува

ння

офта

льмо

онко

логі

чної

пат

олог

ії.

Ак

реди

това

не в

ідді

ленн

я пр

омен

евої

діа

гнос

тики

та

тера

пії.

1.

Хімі

отер

апія

:

Лік

ар-х

іміо

тера

певт

, пі

дгот

овле

ний

для

ліку

ванн

я оф

таль

моон

коло

гічн

ої п

атол

огії.

Сере

дній

мед

ични

й пе

рсон

ал,п

ідго

товл

ений

до

пров

еден

ня

хімі

отер

апії

Ак

реди

това

на

клін

ічна

ла

бора

торі

я з

моні

тори

нгу

за

пров

еден

ням

хімі

отер

апії.

2.

П

сихо

логі

я:

М

едич

ний

псих

олог

(лік

ар-п

сихо

лог,

ліка

р-пс

ихот

ерап

евт,

лі-

кар-

псих

іатр

), пі

дгот

овле

ний

для

робо

ти і

з он

коло

гічн

ими

хвор

ими.

Б

ажан

і: 3.

Сп

еціа

ліза

ція

деяк

их ч

лені

в му

льти

дисц

иплі

нарн

ої к

оман

ди

з па

толо

гії,

пром

енев

ої т

а хі

міот

ерап

ії, п

сихо

логі

ї. 4.

У

част

ь оф

таль

моон

коло

га

і па

толо

га

у не

зале

жни

х пе

реві

рках

яко

сті н

адан

ня о

фта

льмо

онко

логі

чної

доп

омог

и.

Усі

хв

орі

маю

ть

у пе

ріод

лі

кува

ння

дост

уп

до

патр

онаж

ної

служ

би

з до

гляд

у за

онко

логіч

ними

пац

ієнт

ами

Мед

ичні

сес

три

та п

сихо

логи

обо

в’язк

ово

вход

ять

до

скла

ду м

ульт

идис

ципл

інар

ної

кома

нди

і на

даю

ть

паці

єнта

м та

їх

ро

дича

м до

помо

гу

та

догл

яд

у кр

итич

ні м

омен

ти «

на ш

ляху

пац

ієнт

а».

Пац

ієнти

, як

і от

риму

ють

ем

оцій

ну

підт

римк

у і

потр

ібну

ін

фор

маці

ю ві

д па

трон

ажно

ї сл

ужби

, ле

гше

пере

нося

ть за

хвор

юва

ння.

Обо

в’яз

кові

: 1.

За

безп

ечен

о дос

туп

хвор

ого д

о па

трон

ажно

ї слу

жби

в З

ОЗ.

2.

Хв

орі о

трим

ують

дос

тові

рну

та п

овну

інф

орма

цію

і ко

нтак

тні

теле

фон

и ал

ьтер

нати

вних

ор

гані

заці

й –

воло

нтер

ів,

об’єд

нань

хво

рих

тощ

о (п

ерев

ага

нада

єтьс

я ор

гані

заці

ям, я

кі

спів

прац

юют

ь із

ЗО

З).

Осв

іта

і під

гото

вка

перс

онал

у.

Мед

ичні

пр

аців

ники

он

коло

гічн

их

служ

б от

риму

ють

сп

еціа

льну

пр

офес

ійну

осв

іту

і під

гото

вку.

Мед

ичні

пра

цівн

ики

пови

нні р

егул

ярно

про

ходи

ти

навч

ання

і п

ідго

товк

у, щ

об п

ідтр

имув

ати

висо

ку

якіс

ть н

адан

ня д

опом

оги.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Л

ікар

і, мо

лодш

ий м

едич

ний

перс

онал

і ф

ахів

ці с

порі

днен

их

із

меди

цино

ю пр

офес

ій,

які

вход

ять

до

муль

тиди

сцип

ліна

рної

ком

анди

, ма

ють

про

фес

ійну

осв

іту,

от

рима

ну в

акр

едит

ован

их з

акла

дах,

і ві

дпов

ідну

під

гото

вку

для

робо

ти

з он

коло

гічн

ими

паці

єнта

ми

(під

вищ

ення

кв

аліф

ікац

ії у

закл

адах

піс

ляди

плом

ного

осв

іти

– не

рід

ше

одно

го р

азу

на 5

рок

ів, с

таж

уван

ня н

а ро

бочи

х мі

сцях

– н

е рі

дше

1 ра

зу н

а рі

к).

2.

Усі

чле

ни м

ульт

идис

ципл

інар

ної б

рига

ди п

рохо

дять

тре

нінг

із

пит

ання

пси

холо

гічн

ої п

ідго

товк

и.

3.

Учас

ники

му

льти

дисц

иплі

нарн

ої

кома

нди

регу

лярн

о об

гово

рюю

ть п

ракт

ичні

асп

екти

сво

єї р

обот

и (н

е рі

дше

1 ра

зу н

а мі

сяць

). 4.

Д

ля

всьо

го

перс

онал

у,

який

пр

ацю

є з

онко

логі

чним

и па

цієн

тами

, пе

редб

ачен

і ба

гато

план

ові

курс

и з

палі

атив

ної

допо

моги

, в

т. ч

. її

фіз

ичні

, ем

оцій

ні,

соці

альн

і та

дух

овні

ас

пект

и.

5.

Хоча

б 1

уча

сник

мул

ьтид

исци

плін

арно

ї ко

манд

и по

вине

н об

ов’я

зков

о пр

ойти

нав

чанн

я з

палі

атив

ної д

опом

оги.



2012, №3

47

1 2

3 Сп

ілку

ванн

я і о

бмін

інф

орма

цією

. П

ацієн

там

та

їх

роди

чам

нада

єтьс

я по

вна

інф

орма

ція

про

різн

і пі

дход

и щ

одо

діаг

ност

ики

й лі

кува

ння,

і в

они

пови

нні

брат

и уч

асть

у

прий

нятт

і рі

шен

ь.

Пац

ієнті

в та

їх

бл

изьк

их

роди

чів

необ

хідн

о по

відо

млят

и пр

о те

, щ

о во

ни х

ворі

на

злоя

кісн

е но

воут

воре

ння,

і о

бгов

орю

вати

з н

ими

мож

ливо

сті

пода

льш

ої д

іагн

ости

ки т

а лі

кува

ння.

Д

ля у

част

і в п

роце

сі п

рийн

яття

ріш

ень

хвор

і та

їх

найб

лиж

чі

роди

чі

забе

зпеч

ують

ся

повн

ою

та

дост

овір

ною

інф

орма

цією

.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Хв

орі

та

їх н

айбл

ижчі

род

ичі

(за

згод

ою п

аціє

нта

чи

ріш

ення

м лі

кую

чого

лік

аря)

, от

риму

ють

інф

орма

цію

про

хвор

обу

на

всіх

її

стад

іях.

Із

ни

ми

обго

ворю

ють

ся

всі

варі

анти

лік

уван

ня і

раз

ом і

з ни

ми п

рийм

аєть

ся о

стат

очне

рі

шен

ня.

2.

Інф

орма

ційн

і мат

еріа

ли (б

укле

ти, а

удіо

візу

альн

і мат

еріа

ли,

мате

ріал

и пр

о мі

сцев

і гр

упи

підт

римк

и, з

а не

обхі

днос

ті –

пе

рекл

адач

і) до

ступ

ні д

ля в

сіх

хвор

их т

а їх

род

ичів

. 3.

П

оган

і нов

ини

хвор

ому

пові

домл

яють

ся в

обе

реж

ній

фор

мі.

4.

У кл

інік

ах

є мі

сця

для

прив

атно

го

спіл

кува

ння,

до

трим

уєть

ся

прин

цип

не

розг

олош

ення

ін

фор

маці

ї та

ме

дичн

ої т

аємн

иці.

5.

Лік

арю

-оф

таль

моло

гу т

а лі

карю

-онк

олог

у Ц

РЛ,

за м

ісце

м пр

ожив

ання

хво

рого

, сво

єчас

но п

овід

омля

ють

про

пац

ієнті

в.

Баж

ані:

1.

Ная

вніс

ть п

ункт

ів ін

фор

маці

йної

доп

омог

и на

баз

і О

ОЦ

, із

за

безп

ечен

ням

їх п

ерсо

наль

ними

ком

п’ют

ерам

и та

дос

тупо

м до

Інте

рнет

. 2.

Н

аявн

ість

мул

ьтим

едій

ної і

нфор

маці

ї та/

або

ауді

овіз

уаль

них

інф

орма

ційн

их м

атер

іалі

в.

3.

Існу

ванн

я си

стем

и не

гайн

ого

нада

ння

хвор

им

чи

їх

найб

лиж

чим

роди

чам

(за

згод

ою п

ацієн

та ч

и пр

ийня

тим

ріш

ення

м лі

куюч

ого

ліка

ря)

інф

орма

ції

щод

о ре

зуль

таті

в об

стеж

ення

і ст

ану

здор

ов’я

пац

ієнт

а.

Ауди

т.

Впро

вадж

уван

ий

клін

ічни

й ау

дит

є не

від’

ємно

ю

част

иною

ро

боти

оф

таль

моон

коло

гічн

ої сл

ужби

.

Клі

нічн

ий а

удит

– б

езпе

рерв

ний

проц

ес п

ерев

ірок

, як

ий д

опом

агає

ви

знач

ити

важ

ливі

, з

клін

ічно

ї то

чки

зору

, мом

енти

у п

ракт

ичні

й ро

боті

та

вивч

ити

їх.

У х

оді

ауди

ту з

’ясо

вуєт

ься,

які

змі

ни п

отрі

бно

внес

ти

для

вдос

кона

ленн

я кл

ініч

ного

пр

оцес

у.

Ауди

т є

не

від’

ємно

ю

част

иною

пр

оцес

у вп

рова

джен

ня в

стан

овле

них

стан

дарт

ів.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Ві

дбув

аєть

ся

сист

емат

ични

й зб

ір

дани

х ві

дпов

ідно

до

об

ліко

вої ф

орми

«Ре

єстр

ацій

на к

артк

а хв

орог

о на

зло

якіс

не

ново

утво

ренн

я» (ф

. 030

-6/о

). 2.

Бе

реть

ся у

част

ь у

сист

емат

изац

ії да

них

у ра

мках

Дер

жав

ної

прог

рами

гар

анті

ї яко

сті л

ікув

ання

. 3.

П

ідро

зділ

и ст

аціо

нару

ОО

Ц п

рово

дять

вну

тріш

ній

ауди

т ти

х ас

пект

ів р

обот

и, я

кі х

арак

терн

і для

них

. Б

ажан

і: 4.

Уп

равл

іння

охо

рони

здо

ров’я

вид

іляю

ть п

ерсо

нал

і за

соби

, по

тріб

ні д

ля зб

ору

вста

новл

еног

о на

бору

для

ауд

иту

дани

х.

Ауди

т.

Впро

вадж

уван

ий

клін

ічни

й ау

дит

є не

від’

ємно

ю

част

иною

ро

боти

оф

таль

моон

коло

гічн

ої сл

ужби

.

Клі

нічн

ий а

удит

– б

езпе

рерв

ний

проц

ес п

ерев

ірок

, як

ий д

опом

агає

ви

знач

ити

важ

ливі

, з

клін

ічно

ї то

чки

зору

, мом

енти

у п

ракт

ичні

й ро

боті

та

вивч

ити

їх.

У х

оді

ауди

ту з

’ясо

вуєт

ься,

які

змі

ни п

отрі

бно

внес

ти

для

вдос

кона

ленн

я кл

ініч

ного

пр

оцес

у.

Ауди

т є

не

від’

ємно

ю

част

иною

пр

оцес

у вп

рова

джен

ня в

стан

овле

них

стан

дарт

ів.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Ві

дбув

аєть

ся

сист

емат

ични

й зб

ір

дани

х ві

дпов

ідно

до

об

ліко

вої ф

орми

«Ре

єстр

ацій

на к

артк

а хв

орог

о на

зло

якіс

не

ново

утво

ренн

я» (ф

. 030

-6/о

). 2.

Бе

реть

ся у

част

ь у

сист

емат

изац

ії да

них

у ра

мках

Дер

жав

ної

прог

рами

гар

анті

ї яко

сті л

ікув

ання

. 3.

П

ідро

зділ

и ст

аціо

нару

ОО

Ц п

рово

дять

вну

тріш

ній

ауди

т ти

х ас

пект

ів р

обот

и, я

кі х

арак

терн

і для

них

. Б

ажан

і: 4.

Уп

равл

іння

охо

рони

здо

ров’я

вид

іляю

ть п

ерсо

нал

і за

соби

, по

тріб

ні д

ля зб

ору

вста

новл

еног

о на

бору

для

ауд

иту

дани

х.



48 1

2 3

Ауди

т.

Впро

вадж

уван

ий

клін

ічни

й ау

дит

є не

від’

ємно

ю ча

стин

ою

робо

ти

офта

льмо

онко

логі

чної

служ

би.

Клі

нічн

ий а

удит

– б

езпе

рерв

ний

проц

ес п

ерев

ірок

, як

ий д

опом

агає

виз

начи

ти в

ажли

ві,

з кл

ініч

ної

точк

и зо

ру,

моме

нти

у пр

акти

чній

ро

боті

та

ви

вчит

и їх

. У

ход

і ау

диту

з’я

сову

єтьс

я, я

кі з

міни

по

тріб

но

внес

ти

для

вдос

кона

ленн

я кл

ініч

ного

пр

оцес

у. А

удит

є

неві

д’єм

ною

час

тино

ю п

роце

су

впро

вадж

ення

вст

анов

лени

х ст

анда

ртів

.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Ві

дбув

аєть

ся

сист

емат

ични

й зб

ір

дани

х ві

дпов

ідно

до

об

ліко

вої ф

орми

«Ре

єстр

ацій

на к

артк

а хв

орог

о на

зло

якіс

не

ново

утво

ренн

я» (ф

. 030

-6/о

). 2.

Бе

реть

ся у

част

ь у

сист

емат

изац

ії да

них

у ра

мках

Дер

жав

ної

прог

рами

гар

анті

ї яко

сті л

ікув

ання

. 3.

П

ідро

зділ

и ст

аціо

нару

ОО

Ц п

рово

дять

вну

тріш

ній

ауди

т ти

х ас

пект

ів р

обот

и, я

кі х

арак

терн

і для

них

. Б

ажан

і: 4.

У

прав

лінн

я ох

орон

и зд

оров

’я в

иділ

яють

пер

сона

л і

засо

би,

потр

ібні

для

збор

у вс

тано

влен

ого

набо

ру д

ля а

удит

у да

них.

О

цінк

а по

треб

і пл

анув

ання

лік

уван

ня.

У

кож

ного

па

цієн

та

є св

ій

інди

віду

альн

ий

комп

лекс

по

треб

, ви

явле

них

під

час

обст

ежен

ня,

доку

мент

альн

о оф

ормл

ених

і

прий

няти

х до

роб

оти

Онк

олог

ічні

пац

ієнт

и ст

икаю

ться

не

з од

нією

, а

з де

кіль

кома

пр

обле

мами

. Бе

з ве

денн

я за

писі

в не

мож

ливо

доб

итис

я си

стем

ного

під

ходу

до

ріш

ення

ци

х кл

ініч

них

проб

лем.

О

цінк

а по

треб

па

цієн

та

– ж

иттє

во

важ

ливи

й ел

емен

т пр

оцес

у лі

кува

ння.

Док

умен

таці

я по

винн

а ве

стис

я з

чітк

им і

то

чним

заз

наче

нням

по

треб

па

цієн

та і

захо

дів,

що

план

ують

ся.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Д

ля

кож

ного

па

цієн

та

є ін

диві

дуал

ьний

, до

куме

нтал

ьно

офор

млен

ий п

лан

ліку

валь

них

захо

дів.

2.

В

інди

віду

альн

ому

план

і фік

сую

ться

і оц

іню

ють

ся н

айбі

льш

го

стрі

пр

обле

ми

(фіз

ичні

, ем

оцій

ні,

соці

альн

і, ду

ховн

і),

вказ

ані

сами

м па

цієн

том

чи й

ого

роди

чами

(оп

ікун

ами)

. Н

айбі

льш

ва

жкі

пр

обле

ми

запи

сую

ться

у

прим

ітка

х па

цієн

та. В

едет

ься

запи

с тог

о, щ

о бу

ло ск

азан

о па

цієн

ту.

3.

Регу

лярн

о пе

реві

ряют

ься

існую

чі п

робл

еми

і вж

иті з

аход

и.

4.

Кож

ному

пац

ієнт

у у

випи

сці

із і

стор

ії хв

ороб

и об

ов’я

зков

о ро

бить

ся в

ідмі

тка

про

пере

лік

прий

няти

х ме

дика

мент

ів і

з за

знач

ення

м пр

ичин

при

знач

ення

, час

тоти

і до

з пр

ийма

ння.

5.

Бе

зпер

ервн

ість

у

нада

нні

допо

моги

па

цієн

там,

як

им

необ

хідн

і па

ліат

ивні

за

ходи

, за

безп

ечує

ться

пр

авил

ьною

ін

фор

маці

єю п

ро т

аких

пац

ієнт

ів, я

кі п

еред

аєть

ся д

о ін

ших

ЗО

З, д

е пр

одов

жує

ться

лік

уван

ня п

аціє

нта.

6.

Бе

зпер

ервн

ість

до

гляд

у за

па

цієн

тами

, як

і по

стій

но

потр

ебую

ть п

аліа

тивн

ої д

опом

оги,

заб

езпе

чуєт

ься

пере

даче

ю

прав

ильн

ої

інф

орма

ції

про

таки

х хв

орих

ві

д лі

кую

чого

лі

каря

до

орга

ніза

ції з

під

трим

ки т

аких

пац

ієнт

ів.

Баж

ані:

1.

Веде

ться

ком

плек

сна

меди

чна

доку

мент

ація

. 2.

За

безп

ечує

ться

ф

ункц

іону

ванн

я си

стем

и єд

иної

іс

торі

ї хв

ороб

и,

що

підт

риму

єтьс

я за

вдяк

и ел

ектр

онно

му

доку

мент

ообі

гу.

3.

Збир

аєть

ся

та

анал

ізує

ться

ін

фор

маці

я пр

о со

ціал

ьну

допо

могу

, що

нада

єтьс

я сп

еціа

льно

при

знач

еним

соц

іаль

ним

прац

івни

ком,

як

ий

займ

аєть

ся

орга

ніза

цією

па

ліат

ивно

ї до

помо

ги.

Час

оч

ікув

ання

сп

еціа

льно

го

ліку

ванн

я в

умов

ах ст

аціо

нару

. Ч

ас о

чіку

ванн

я лі

кува

ння

має

бути

в

допу

стим

их м

ежах

.

Трив

але

очік

уван

ня

поси

лює

стре

сови

й ст

ан

паці

єнта

та

його

сім’

ї. О

бов’

язко

ві:

1.

Час

оч

ікув

ання

на

хі

рург

ічне

(ін

вази

вне

та

неін

вази

вне)

лі

кува

ння,

післ

я го

спіта

ліза

ції

в ст

аціо

нар

ОО

Ц,

для

90

%

паці

єнтів

не п

ерев

ищує

3-х

діб

. 2.

Ч

ас о

чіку

ванн

я на

про

мене

ву т

ерап

ію,

післ

я го

спіт

аліза

ції

в ст

аціон

ар О

ОЦ

, дл

я 9

0% п

ацієн

тів н

е пер

евищ

ує 3

-х д

іб.

3.

Час

очі

кува

ння

на х

іміо

тера

пію,

післ

я го

спіт

аліза

ції в

ста

ціон

ар

ОО

Ц, д

ля 9

0% п

ацієн

тів н

е пер

евищ

ує 3

-х д

іб.



2012, №3

49

1 2

3 IV

. Діа

гнос

тика

В

ОО

Ц п

рацю

є пе

рсон

ал,

який

наб

ув

спец

іаль

ної п

ідго

товк

и дл

я пр

овед

ення

ді

агно

стик

и зл

оякі

сних

но

воут

воре

нь

шкі

ри.

Пот

рійн

е об

стеж

ення

вия

влен

ої п

ухли

ни за

безп

ечує

то

чніс

ть д

іагн

озу.

Спо

чатк

у ви

клю

чаю

ть н

аявн

ість

ме

лано

ми, а

пот

ім р

обля

ть б

іопс

ію п

ухли

ни.

Обо

в’яз

кові

: 1.

В

ОО

Ц п

рацю

є пе

рсон

ал, я

кий

набу

в сп

еціа

льно

ї під

гото

вки

з ці

єї га

лузі

мед

ицин

и.

2.

Всі

осно

вні

спос

оби

діаг

ност

ики

дост

упні

, зв

іти

про

резу

льта

ти

нада

ють

ся

нега

йно:

ф

отог

раф

ія

(від

битк

и),

раді

оізо

топн

а ді

агно

стик

а (в

исно

вок

та г

раф

іки/

зобр

ажен

ня),

УЗД

(в

исно

вок

та

відб

итки

), то

могр

афія

(в

исно

вок

та

відб

итки

), ві

дбит

ки, з

іско

би з

вир

азки

пух

лини

, асп

ірац

ійна

то

нког

олко

ва б

іопс

ія п

ухли

ни (в

исно

вок,

рез

ульт

ат о

драз

у не

до

ступ

ний)

. 3.

Н

е ме

нше

90%

па

цієн

тів

отри

муют

ь ос

тато

чний

діа

гноз

пр

отяг

ом 1

тиж

ня в

ід п

ерш

ого

візи

ту д

о О

ОЦ

. В

закл

ючн

ому

діаг

нозі

по

винн

і мі

тити

сь

дані

щ

одо

стад

ії за

хвор

юва

ння

(від

пові

дно

до с

исте

ми

TNM

) та

зазн

ачен

о мо

рфол

огіч

ний

тип

ново

утво

ренн

я.

Дет

альн

і і

прав

ильн

і дан

і щод

о ви

знач

ення

ста

дії

захв

орюв

ання

та

мо

рфол

огог

ічно

го

типу

но

воут

воре

ння

до

звол

яють

пр

авил

ьно

обра

ти

такт

ику

ліку

ванн

я та

пок

ращ

ити

його

про

гноз

.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Н

е ме

нше

ніж

у 9

5% п

аціє

нтів

виз

наче

на с

таді

я пу

хлин

ного

пр

оцес

у (з

а си

стем

ою T

NM

). 2.

Н

е ме

нше

ніж

y 9

5% п

аціє

нтів

, яки

м ви

дале

на п

ухли

на ч

и пр

овед

ення

її б

іопс

ія, в

изна

чено

її м

орф

олог

ічни

й ти

п.

V. Л

ікув

ання

К

ріот

ерап

ія

Крі

одес

трук

уція

є е

фек

тивн

им м

етод

ом л

ікув

ання

ра

ку

шкі

ри

пові

к на

0–

І

стад

ії па

толо

гічн

ого

проц

есу

Обо

в’яз

кові

: 1.

Н

е ме

нше

90%

хво

рих,

у я

ких

наяв

ні п

оказ

ання

, про

йшли

лі

кува

ння

з ви

кори

стан

ням

кріо

тера

пії.

Місц

ева

хімі

отер

апія

Д

овед

ена

ефек

тивн

ість

лі

кува

ння

хвор

их н

а ра

к ш

кіри

з в

икор

иста

нням

місц

евої

хім

іоте

рапі

ї на

0–І

стад

іях

пато

логіч

ного

про

цесу

Обо

в’яз

кові

: 1.

Н

е ме

нше

90%

хво

рих,

у я

ких

наяв

ні п

оказ

ання

, про

йшли

мі

сцев

у хі

міот

ерап

ію.

Про

мене

ве л

ікув

ання

Ре

зуль

тати

ш

ирок

их

клін

ічни

х ко

нтро

льов

аних

до

слід

жен

ь по

каза

ли,

що

пром

енев

а те

рапі

я є

ефек

тивн

им в

идом

лік

уван

ня р

аку

та м

елан

оми

шкі

ри

пові

к,

завд

яки

яком

у мо

жна

до

сягт

и де

стру

кції

пухл

ини

на І

І–ІІ

І ст

адія

х па

толо

гічн

ого

проц

есу

Обо

в’яз

кові

: 1.

Н

е ме

нше

90%

хво

рих,

у я

ких

наяв

ні п

оказ

ання

, про

йшли

пр

омен

еве

ліку

ванн

я.

Хіру

ргіч

не л

ікув

ання

Ре

зуль

тати

ш

ирок

их

клін

ічни

х ко

нтро

льов

аних

до

слід

жен

ь по

каза

ли,

що

хіру

ргіч

не л

ікув

ання

є

осно

вним

ме

тодо

м лі

кува

ння

злоя

кісн

их

ново

утво

рень

ш

кіри

по

вік

на

І–ІІ

І ст

адія

х па

толо

гічн

ого

проц

есу.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Н

е ме

нше

90%

хво

рих,

у я

ких

наяв

ні п

оказ

ання

, про

йшли

ра

дика

льне

хір

ургі

чне

ліку

ванн

я.

Хіру

ргіч

не л

ікув

ання

Су

часн

а ст

рате

гія

хіру

ргіч

ного

лік

уван

ня З

НШ

П

ґрун

туєт

ься

на в

идал

енні

пух

лини

в є

дино

му б

лоці

ра

зом

із

здор

овим

и тк

анин

ами,

а

тако

ж

із

регі

онал

ьним

и лі

мфат

ични

ми

вузл

ами

(при

на

явно

сті

у ни

х ме

таст

азів

). Д

оціл

ьне

вико

рист

ання

пі

д ча

с хі

рург

ічно

го

втру

чанн

я ко

агул

яції

ткан

ин

(еле

ктри

чним

ст

румо

м,

лазе

рами

). Хі

рург

ічне

лі

кува

ння

мела

номи

по

винн

о пр

овод

итис

ь пі

д ко

нтро

лем

експ

рес-

гіст

олог

ічно

го

досл

ідж

ення

, дл

я ви

знач

ення

пов

ноти

вид

ален

ня

злоя

кісн

ої п

ухли

ни.



50 1

2 3

Хімі

отер

апія

(а

д’юв

антн

а та

не

ад‘ю

вант

на с

исте

мна

тера

пія)

Ре

зуль

тати

ш

ирок

их

клін

ічни

х ко

нтро

льов

аних

до

слід

жен

ь по

каза

ли,

що

ад’ю

вант

на

сист

емна

хі

міот

ерап

ія (п

ісля

хір

ургі

чног

о лі

кува

ння)

спр

ияє

знищ

енню

рег

іона

льни

х та

від

діле

них

мета

стаз

ів,

уник

ненн

ю р

ецид

ивів

і п

овно

му о

дуж

анню

, у

той

же

час

– не

ад‘ю

вант

на т

ерап

ія д

озво

ляє

знач

но

покр

ащит

и кл

ініч

ні

резу

льта

ти

ліку

ванн

я та

ви

жив

ання

хв

орих

, як

им

немо

жли

во

пров

ести

хі

рург

ічне

лі

кува

ння,

ос

обли

во

при

мела

номі

ш

кіри

пов

ік.

Сист

емна

хім

іоте

рапі

я є

осно

вним

ме

тодо

м лі

кува

ння

раку

та

мела

номи

шкі

ри н

а ІІ

І –

IV ст

адія

х па

толо

гічно

го п

роце

су.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Н

е ме

нше

90%

хво

рих,

у я

ких

наяв

ні в

ідда

лені

мет

аста

зи,

прой

шли

хім

іоте

рапі

ю.

Імун

отер

апія

П

оєдн

ання

іму

ноте

рапі

ї з

сист

емно

ю хі

міот

ерап

ію

знач

но

покр

ащує

кл

ініч

ні

резу

льта

ти

ліку

ванн

я ра

ку т

а ме

лано

ми ш

кіри

пов

ік н

а ІІ

І –

IV с

таді

ях

пато

логіч

ного

про

цесу

.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Н

е ме

нше

90%

хво

рих,

у я

ких

наяв

ні п

оказ

ання

, про

йшли

ім

унот

ерап

ію.

Симп

тома

тичн

е лі

кува

ння

пров

одит

ься

відп

овід

но д

о ст

анда

ртів

, а я

кщо

таки

х не

існ

ує

– на

ос

нові

пе

редо

вої

прак

тики

, під

твер

джен

ої д

оказ

ами.

Вста

новл

ено,

щ

о ви

кори

стан

ня

симп

тома

тичн

ого

ліку

ванн

я хв

орих

на

ІV

ст

адію

зл

оякі

сног

о но

воут

воре

ння

дозв

оляє

пок

ращ

ити

якіст

ь ж

иття

ци

х хв

орих

.

Обо

в’яз

кові

: 1.

П

робл

еми,

що

пост

ійно

вин

икаю

ть і

пога

но к

онтр

олю

ютьс

я,

обго

ворю

ють

ся з

фах

івце

м із

над

ання

пал

іати

вної

доп

омог

и.

2.

Реал

ізує

ться

спі

льна

стр

атег

ія л

ікув

ання

при

бол

ях,

яка

базу

єтьс

я на

ста

ндар

тах

заст

осув

ання

зне

болю

ючих

зас

обів

дл

я он

коло

гічн

их х

вори

х.

3.

Діє

пр

огра

ма

захо

дів,

зо

крем

а,

при

таки

х ст

анах

: зб

удж

ення

/зан

епок

оєнн

я, в

трат

а ап

етит

у, з

адух

а, з

акре

пи,

втом

люва

ніст

ь, б

езсо

ння,

лім

фон

абря

ки,

нудо

та/б

люва

ння,

до

гляд

за

рото

вою

поро

жни

ною

тощ

о.

Лік

арсь

кі з

асоб

и.

При

знач

ені

ліки

мож

на

отри

мати

в

будь

-яки

й ча

с (у

т.

ч.

«поз

ауро

чні

годи

ни» д

ля п

ацієн

тів)

.

Мож

ливі

сть

шви

дко

отри

мати

при

знач

ені

ліки

–

важ

ливи

й мо

мент

дл

я за

безп

ечен

ня

нале

жно

го

симп

тома

тичн

ого

ліку

ванн

я.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Л

ікар

ські

зас

оби

та ін

стру

кції

щод

о їх

зас

тосу

ванн

я на

явні

в

дост

атні

й кі

лько

сті.

2.

Лік

и, і

нстр

укці

ї до

них

, за

соби

до

їх в

веде

ння

дос

тупн

і в

будь

-яки

й ча

с. 3.

П

озит

ивне

ст

авле

ння

хвор

ого

чи/т

а йо

го р

одич

ів (о

піку

нів)

до

зас

тосу

ванн

я ме

дика

мент

ів (к

омпл

аєнс

). Ре

зуль

тати

. М

етою

вд

оско

нале

ння

діял

ьнос

ті

офта

льмо

онко

логіч

ної

служ

би

є до

сягн

ення

зна

чно

вищ

их р

езул

ьтат

ів

ліку

ванн

я.

Згід

но

з до

слід

жен

нями

, се

редн

ьоєв

ропе

йськ

і по

казн

ики

виж

иван

ня

вищ

і у

тих

краї

нах,

де

кр

аща

якіст

ь кл

ініч

них

захо

дів.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Вик

онан

ня і

ндив

ідуа

льно

го п

лану

наг

ляду

за

паці

єнто

м –

до

95%

вип

адкі

в.

Баж

ані:

2.

Пок

азни

к ча

стот

и ло

каль

ного

рец

идив

у пр

отяг

ом 5

рок

ів –

не

біл

ьше

10%

. 3.

Ви

жив

ання

без

про

явів

зах

ворю

ванн

я пр

отяг

ом 5

рок

ів –

не

менш

е 90

%.

Випи

ска.

П

ісля

нада

ння

допо

моги

гар

анту

єтьс

я зб

ір

і зб

еріг

ання

ін

фор

маці

ї уз

годж

еног

о ф

орма

ту,

відп

овід

но

до

облі

ково

ї фор

ми №

027-

1/о

«Вип

иска

з м

едич

ної к

арти

стац

іона

рног

о хв

орог

о зі

зл

оякі

сним

но

воут

воре

нням

» по

винн

а бу

ти

скла

дена

у в

сіх с

таці

онар

ах і

ске

рову

вати

сь д

о он

коло

гічн

ого

дисп

ансе

ру з

а мі

сцем

про

жив

ання

па

цієн

та.

Запо

внен

ня с

пеці

альн

ої д

окум

ента

ції

забе

зпеч

ить

інф

орма

цією

пер

сона

л, я

кий

нада

вати

ме д

опом

огу

Обо

в’яз

кові

1.

П

оказ

ник

част

оти

скла

данн

я ви

писо

к –

до 1

00%

. 2.

П

оказ

ник

част

оти

скер

уван

ня в

ипис

ок д

о он

коди

спан

серу

за

місц

ем п

рож

иван

ня –

до

100%

. 3.

За

повн

ення

«П

овід

омле

ння

про

хвор

ого

з уп

ерш

е в

жит

ті

вста

новл

еним

ді

агно

зом

раку

аб

о ін

шог

о зл

оякі

сног

о но

воут

воре

ння»

– д

о 10

0%.



2012, №3

51

1 2

3

Крі

м то

го,

ця і

нфор

маці

я мо

же

бути

вик

орис

тана

дл

я ст

атис

тичн

ої з

вітн

ості

та

спос

тере

жен

ь.

1.

Запо

внен

ня

«Вип

иска

з

меди

чної

ка

рти

стац

іона

рног

о хв

орог

о зі

зло

якіс

ним

ново

утво

ренн

ям» –

до

100%

. 2.

5.

Зап

овне

ння

«Реє

стра

ційн

а ка

ртка

хво

рого

на

злоя

кісн

е но

воут

воре

ння»

– д

о 10

0%.

VІ.

Реа

білі

таці

я П

сихо

логі

чна

підт

римк

а.

Пац

ієнт

ам

із

серй

озни

ми

псих

олог

ічни

ми

проб

лема

ми

чи

їх

роди

чам

(опі

куна

м) н

адає

ться

доп

омог

а ме

дичн

им

псих

олог

ом

(лік

арем

-пс

ихот

ерап

евто

м),

а за

нео

бхід

ност

і –

ліка

рем-

псих

іатр

ом.

Ная

вніс

ть п

сихо

логі

чної

під

трим

ки п

аціє

нта

та

його

на

йбли

жчи

х ро

дичі

в з

боку

ме

дичн

ого

перс

онал

у і

меди

чног

о пс

ихол

ога

(лік

аря-

псих

отер

апев

та)

пози

тивн

о ві

дбив

аєть

ся

на

їх

емоц

ійно

му ст

ані.

Ро

бота

з

хвор

им

меди

чног

о пс

ихол

ога

(лік

аря-

псих

отер

апев

та)

дозв

оляє

зн

ачно

по

легш

ити

пере

біг

захв

орю

ванн

я та

зн

изит

и не

гати

вне

емоц

ійне

за

барв

ленн

я ві

д ді

агно

стич

них

та

ліку

валь

них

захо

дів.

Обо

в’яз

кові

1.

Ст

воре

ні

емоц

ійно

-спр

иятл

иві

умов

и дл

я пе

ребу

ванн

я хв

орог

о в

ОО

Ц.

2.

Здій

сню

єтьс

я по

стій

на п

сихо

логі

чна

підт

римк

а ро

дичі

в з

боку

мед

ично

го п

ерсо

налу

. 3.

Н

аявн

а сл

ужба

мед

ични

х пс

ихол

огів

в О

ОЦ

. 4.

За

безп

ечен

о,

за

необ

хідн

істю

, ко

нсул

ьтув

ання

хв

орих

лі

каре

м-пс

ихот

ерап

евто

м чи

та

ліка

рем-

псих

іатр

ом.

Хвор

і та

їх

найб

лиж

чі р

одич

і по

винн

і от

рима

ти і

нфор

маці

ю п

ро м

етод

и та

ум

ови

реко

нстр

укці

ї по

вік

до п

очат

ку

їх с

пеці

альн

ого

ліку

ванн

я.

Хіру

ргіч

на р

екон

стру

кція

пов

ік з

абез

печу

є до

брий

ко

смет

ични

й еф

ект

та

пози

тивн

о вп

лива

є на

пс

ихол

огіч

ний

стан

хво

рого

в п

одал

ьшом

у ж

итті

.

Обо

в’яз

кові

: 1.

За

безп

ечен

о не

ме

нше

90%

хв

орих

, як

і по

треб

ують

ре

конс

трук

тивн

их х

ірур

гічн

их в

труч

ань,

упр

одов

ж 1

рок

у пі

сля

дося

гнен

ня

клін

ічно

го

регр

есу

(рад

икал

ьног

о ви

ліко

вува

ння)

зло

якіс

ного

нов

оутв

орен

ня.

Відн

овле

ння

фун

кцій

орг

аніз

му п

ісля

пр

овед

еног

о сп

еціа

льно

го л

ікув

ання

в

сана

торн

о-ку

рорт

них

закл

адах

Всі х

ворі

, які

про

йшли

про

мене

ву ч

и хі

міот

ерап

ію, і

до

сягл

и ст

абіл

ізац

ії аб

о кл

ініч

ного

вил

іков

уван

ня

злоя

кісн

ого

ново

утво

ренн

я,

потр

ебую

ть

відн

овле

ння

фун

кціо

наль

ного

ста

ну о

рган

ізму

з

вико

рист

ання

м пр

ирод

них

та

преф

ормо

ванн

их

прир

одни

х ф

акто

рів

в ум

овах

сп

еціа

лізо

вани

х ві

дділ

ень

сана

торн

о-ку

рорт

них

закл

адів

.

Обо

в’яз

кові

: 1.

За

безп

ечен

ня

ліку

ванн

я в

спец

іалі

зова

них

відд

ілен

нях

сана

торн

о-ку

рорт

них

закл

адів

дл

я ві

днов

ленн

я он

коло

гічн

их х

вори

х –

не м

енш

е 30

% х

вори

х, п

ри у

мові

до

сяга

ння

клін

ічно

го р

егре

су (р

адик

альн

ого

вилі

кову

ванн

я)

злоя

кісн

ого

ново

утво

ренн

я вп

родо

вж 1

рок

у.

VІІ

. Про

філ

акти

ка

Пер

винн

а пр

офіл

акти

ка

Ефек

тивн

ість

пе

рвин

ної

проф

ілак

тики

ЗН

ШП

ви

знач

аєть

ся

необ

хідн

істю

ус

унен

ня

осно

вних

ф

акто

рів

ризи

ку –

дії

надл

ишко

вих

УФ

-про

мені

в,

аеро

золі

в та

пи

лу

хі

мічн

их

канц

ерог

енів

, на

явно

сті г

енет

ично

ї схи

льно

сті.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Ре

аліз

ація

дер

жав

ної

прог

рами

бор

отьб

и з

рако

м ш

кіри

за

раху

нок

конт

ролю

У

Ф-о

пром

інен

ня

насе

ленн

я (з

ахис

т об

личч

я ві

д на

длиш

кови

х У

Ф-п

роме

нів

– ви

кори

стан

ня

захи

сних

шап

ок,

сонц

езах

исни

х ок

уляр

ів з

УФ

-зах

исто

м;

заст

осув

ання

кре

мів

з У

Ф-з

ахис

том;

обм

ежен

ня п

ереб

уван

ня

під

сонц

ем у

год

ини

«мак

сима

льно

ї акт

ивно

сті с

онця

»).

2.

Дот

рима

ння

техн

іки

безп

еки,

ос

обис

тої

гігі

єни,

ви

кори

стан

ня і

ндив

ідуа

льни

х за

собі

в за

хист

у пр

и ро

боті

в

умов

ах

інга

ляці

йног

о чи

ап

ліка

ційн

ого

впли

ву

канц

ерог

енни

х аг

енті

в на

ро

бочо

му

міст

і. За

безп

ечен

ня

щор

ічни

х пр

офіл

акти

чних

ог

ляді

в пр

аців

никі

в лі

каре

м-де

рмат

олог

ом т

а лі

каре

м-оф

таль

моло

гом.

3.

Н

авча

ння

насе

ленн

я ме

тодо

м са

мост

ійно

го с

крин

інгу

рак

у ш

кіри

, ос

обли

во

тих

осіб

, у

яких

на

явні

пе

редр

аков

і за

хвор

юва

ння

шкі

ри, ч

и хв

орих

у р

одов

оді я

ких

є рак

шкі

ри.

Баж

ані:

4.

Дов

готр

ивал

ий м

едич

ний

нагл

яд з

а чл

енам

и ро

дини

хво

рих

на р

ак ч

и ме

лано

му ш

кіри

.



52 1

2 3

Втор

инна

про

філ

акти

ка

ЗНШ

П

част

о є

прич

иною

пр

огре

сува

ння

пато

логі

чног

о пр

оцес

у –

пере

драк

ових

за

хвор

юва

нь:

фак

ульт

атив

них

(що

завж

ди

пере

ходя

ть у

зло

якісн

е но

воут

воре

ння)

піг

мент

на

ксер

одер

ма,

хвор

оба

Пед

жет

а,

хвор

оба

Боуе

на;

облі

гатн

их (

що

в 1–

27%

вип

адкі

в пе

рехо

дять

у

злоя

кісн

е но

воут

воре

ння)

–

хрон

ічні

де

рмат

ити,

хр

оніч

ні

рани

та

ви

разк

и,

які

трив

ало

не

заго

юю

ться

, хр

оніч

ні

дист

роф

ічно

-зап

альн

і пр

оцес

и.

Обо

в’яз

кові

: 1.

Н

е ме

нше

90%

хво

рих

із ф

акул

ьтат

ивни

ми п

еред

рако

вими

за

хвор

юва

нням

и пр

ойш

ли

ради

каль

не

ліку

ванн

я ці

єї

пато

логі

ї. 2.

Н

е ме

нше

70%

хв

орих

з

облі

гатн

ими

пе

редр

аков

ими

захв

орю

ванн

ями

прой

шли

ра

дика

льне

лі

кува

ння

цієї

па

толо

гії.

3.

Всі

хвор

і з

пере

драк

овим

и за

хвор

юва

нням

и пр

оход

ять

щор

ічни

й ог

ляд

у лі

каря

-оф

таль

моло

га з

а мі

сцем

осн

овно

го

прож

иван

ня.

Баж

ані:

4.

Всі х

ворі

з ф

акул

ьтат

ивни

ми т

а об

ліга

тним

и пе

редр

аков

ими

захв

орю

ванн

ями

прой

шли

ра

дика

льне

лі

кува

ння

цієї

па

толо

гії.

VІI

І. Д

испа

нсер

не с

пост

ереж

ення

за

хвор

ими

Хвор

і на

зло

якіс

ні м

елан

ому

суди

нної

об

олон

ки о

ка п

овин

ні з

нахо

дити

сь н

а

дисп

ансе

рном

у об

ліку

в о

нкол

огіч

ному

ди

спан

сері

та

у

райо

нног

о лі

каря

-оф

таль

моло

га з

а мі

сцем

про

жив

ання

. Ін

фор

маці

я пр

о ди

спан

серн

ий н

агля

д за

хво

рим

збир

аєть

ся і

збе

ріга

єтьс

я в

уста

новл

еном

у фо

рмат

і (ф

. № 0

30-6

/о).

По-

жит

тєви

й на

гляд

в о

нкол

огіч

ному

ди

спан

сері

Наг

ляд

за

хвор

ими,

як

і пе

рене

сли

спец

іаль

не

ліку

ванн

я з

прив

оду

злоя

кісн

ого

ново

утво

ренн

я,

дозв

оляє

зд

ійсн

юва

ти

коре

кцію

їх п

сихо

логі

чног

о ст

ану,

пр

овод

ити

захо

ди з

ран

ньог

о ви

явле

ння

реци

диву

зах

ворю

ванн

я і

реаб

іліт

ацію

у з

в’язк

у з

ускл

адне

нням

и лі

кува

ння.

Д

ля

хвор

их

на

рак

чи

мела

ному

ш

кіри

існ

ує

висо

кий

шан

с за

хвор

іти

на

перв

инно

-мно

жин

ні,

наст

упні

пе

рвин

ні

злоя

кісн

і но

воут

воре

ння,

щ

о по

треб

ує

по-ж

иттє

вого

сп

осте

реж

ення

у

ліка

ря-

онко

лога

. П

ісля

про

веде

ння

ради

каль

ного

лік

уван

ня х

ворі

по

винн

і про

ходи

ти п

лано

ві о

гляд

и:

- у л

ікар

я оф

таль

моон

коло

га О

ОЦ

чер

ез 1

, 6, 1

2, 2

4 мі

сяці

в;

- у

ліка

ря-о

фта

льмо

лога

за

мі

сцем

по

стій

ного

пр

ожив

ання

че

рез:

1,

6,

12

, 18

, 24

мі

сяці

в,

у по

даль

шом

у –

кож

ні 6

міс

яців

(до

5-р

оків

піс

ля

ліку

ванн

я), п

отім

– щ

орок

у (п

о-ж

иттє

во).

Обо

в’яз

кові

: 1.

За

безп

ечен

о об

лік

в он

коло

гічн

ому

дисп

ансе

рі

та

у ра

йонн

ого

ліка

ря-о

фта

льмо

лога

за

місц

ем п

рож

иван

ня д

о 10

0% х

вори

х.

2.

Забе

зпеч

ено

вико

нанн

я ін

диві

дуал

ьног

о пл

ану

нагл

яду

за

хвор

ими

до 1

00%

. 3.

За

безп

ечен

о щ

оріч

ний

огля

д лі

каре

м-он

коло

гом

до 1

00%

хв

орих

. 4.

За

безп

ечен

о пл

анов

і ог

ляди

лі

каре

м-оф

таль

моло

гом

до

100%

хво

рих.

5.

За

безп

ечен

о пл

анов

і ог

ляди

у л

ікар

я-он

коло

га д

о 10

0%

хвор

их.



2012, №3

53

Матеріали та методи дослідження. Об’єкт дослідження: дані сучасних наукових інформаційних потоків (база даних «PubMed»). Аналіз та синтез наукової інфор-мації проводився завдяки використанню ме-тоду систематичного огляду3,14. В досліджен-ня включено лише дані, що відповідали на-ступним рівням доказовості: дані рандомізо-ваних клінічних випробувань (із ступенем доказовості 1++ та 1+), дані випадок-конт-ролю і когортних досліджень (із ступенем до-казовості 2++ та 2+)2. Класифікація стадій раку та меланоми шкіри повік проводилась відповідно до класифікації ВООЗ (1997) – TNM. Розрахунок стаціонарного ліжкового фонду здійснювався відповідно до даних На-ціонального канцер-реєстру України (дані лікарняного реєстру за період 2000–2007 рр. – лікування хворих в ДУ «Національний ін-ститут раку МОЗ України»). Розрахунок ліж-кового фонду (кількість ліжок – КЛ) для ста-ціонарного лікування хворих на рак та ме-ланому шкіри проводився диференційовано, відповідно до розподілу пацієнтів за стадіями онкологічного процесу, за класифікацією TNM, за формулою 1.

T

N)t((КЛ st stst

(1) де νst – середня частота перебування хворих у стаціонарі на рік, залежно від стадії онколо-гічного процесу (разів на рік); tst – середня тривалість перебування хворих у стаціонарі, у залежності від стадії онкологічного процесу (днів); N – кількість хворих, із вперше у жит-ті встановленою патологією (осіб на рік); T – кількість днів роботи одного стаціонарного ліжка (прийнята як 348 днів на рік); β – час-тка пацієнтів із вперше у житті встановле-ною патологією, які потребують лікування впродовж наступного року (прийнято – 15%). Використано методи: системного аналізу, бібліографічний, моделювання, стандарти-зації, аналітичний.

Результати дослідження та їх обгово-рення. На основі проведеного дослідження з метою оптимізації та удосконалення надання спеціалізованої онкоофтальмологічної допо-моги нами розроблено «Клінічний протокол надання допомоги хворим на злоякісні ново-утворення шкіри повік» (табл. 1), таблиці ви-бору методів лікування та їх раціональної комбінації (табл. 2) а також алгоритм діагно-стики цієї патології (рис. 1),.

Таблиця 2. Вибір та комбінація методів лікування при ЗНШП

Стадія новоутворень шкіри повік Методи лікування 0-І ІІ ІІІ ІV Параметри за класифікацією TNM для раку шкіри

Tis T1–2 N0 M0

T3 N0 M0

T4 /1–4 N0 /1 M0

T1–4 N0–2 M1

Параметри за класифікацією TNM для меланоми шкіри

Tis T1–2 N0 M0

T3 N0 M0

T4 / 1–4 N0 /1–2

M0

T1–4 N0–2 M1

1 Хірургічне видалення пухлини (Хр) ± / + + + ± / -* 2 Хірургічне видалення регіональних метастазів

(Хр-М) - - + ± / - * 3 Кріодеструкція (КД) + / - * + / - * - - 4 Фотодинамічна терапія (ФДТ) + / - * + / - * - - 5 Брахітерапія пухлини (БХТ) ± + - - 6 Близькодистанційна рентгенотерапія (БДРТ) ± / - * + / - * - - 7 Дально-дистанційна променева терапія (ДДПТ) - ± / - * + / - * + / - * 8 Протонотерапія (ПТ) - ± + + 9 Місцева хіміотерапія (М-ХТ) + / - * - - - 10 Системна хіміотерапія (С-ХТ) - / ± * - / + * - / + * + 11 Імунотерапія (ІТ) – + + ± Рекомендована кількість комбінації методів лікування 1 1 чи 2 2 чи 3 3 чи 4

Примітка: * – для хворих на меланому шкіри Доцільним вважаємо розташування Цент-

ру для лікування таких хворих на базі спеці-алізованих закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) (обласних онкологічних диспансерів), для забезпечення реалізації діагностично-ліку-вальної допомоги в повному обсязі, відповід-

но до запропонованої нами моделі клінічного протоколу. Відповідно до кількості хворих на рак та меланому шкіри повік в Україні необ-хідно передбачити близько 50 ліжок для ста-ціонарного лікування хворих (переважно ІІ–IV стадій злоякісних новоутворень) (табл. 3).



54

ЗЛОЯКІСНЕ НОВОУТВОРЕННЯ ШКІРИ (із вказівкою морфологічного типу)

Огляд шкіри повік та навколоочної ділянки, обличчя, пальпація регіональних лімфатичних

вузлів (наявність пухлини чи виразки шкіри)

Клінічна підозра на ЗНШП

Виявлені пухлини з ознаками

злоякісних, є пігментовані?

Наявна виразка пухлини – відбиток та цитологічне дослідження

Ультразвукове (лазерне) дослідження пухлини – визначення розмірів, товщини та глибини інвазії Ні Атипові

клітини виявлені?

Ні

Огляд шкіри всього тулубу

Вивчення анамнезу (наявність злоякісних новоутворень будь-яких

органів, передпухлинної патології шкіри)

Радіоізотопне дослідження пухлини

Тонкоголкова аспіраційна біопсія пухлини з гістологічним дослідженням

Новоутворення злоякісне?

Так

Підозра на меланому шкіри

Пошук метастазів у регіональні лімфатичні вузли

(променева діагностика)

Пошук віддалених метастазів

(променева діагностика)

СТАДІЯ ЗЛОЯКІСНОГО НОВОУТВОРЕННЯ (TNM)

ГІСТОЛОГІЧНЕ ТА ГІСТОІМУНОХІМІЧНЕ ПІДТВЕРДЖЕННЯ ДІАГНОЗУ (після видалення пухлини)

Так

Так

Рис. 1. Алгоритм діагностики ЗНШП та навколоочної ділянки

Таблиця 3. Нормативи профільних ліжок у офтальмоонкологічному відділені для лікування хворих на рак та меланому шкіри повік (Україна загалом)

Стадія ново-утворення

Середня к-сть разів перебу-

вання на ліжку протягом року

Середня три-валість пере-бування на ліжку (днів)

Середня сумарна к-сть

ліжко-днів на одного хворого

Середня к-сть хво-рих на рік

Сумарна к-сть потрі-бних ліжко-днів на рік

Розрахунок потрібних

ліжок на рік *)

1 2 3 4 5 6 7 РАК ШКІРИ ПОВІК

Хворі з вперше у житті встановленим діагнозом упродовж одного року І 0,5 5,4 2,7 749 751,7 -



2012, №3

55

Продовження табл. 3 1 2 3 4 5 6 7 ІІ 1,8 9,1 16,38 384 6289,92 - ІІІ 1,3 14,3 18,59 94 1747,46 - ІV 2,2 24,5 53,9 23 1239,7 -

Загалом - - - 1250 10028,78 28,8 Хворі із раніше встановленим діагнозом, які продовжують лікування більше 1 року,

внаслідок рецидивів, метастазування ІІІ+ ІV 1,78 19,4 34,53 143 4937,8 14,2

Загалом для хворих на рак шкіри повік 43,0 МЕЛАНОМА ШКІРИ ПОВІК

Хворі із вперше у житті встановленим діагнозом упродовж одного року І 1,5 7,2 10,8 8 86,4 - ІІ 2,2 12,3 27,06 5 135,3 - ІІІ 2,7 27,2 73,44 4 293,76 - ІV 4,3 35,2 151,36 3 454,08 -

Загалом - - - 20 969,54 2,8 Хворі із раніше встановленим діагнозом, які продовжують лікування більше 1 року,

внаслідок рецидивів, метастазування ІІІ+ ІV 3,5 31,2 109,2 10 1092 3,2

Загалом для хворих на меланому шкіри повік 6,0 ВСЬОГО ДЛЯ ХВОРИХ НА ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ ШКІРИ ПОВІК 49,0 (50,0)

Примітка: *) - Середня робота ліжка на рік 348,0 днів, профілактика ліжка 12 днів на рік (1 день на місяць)

Висновки: На основі результатів проведеного дослі-

дження розроблено уніфікований клінічний протокол організації надання офтальмоонко-логічної допомоги на всіх рівнях медичної до-помоги населенню України із раком та мела-

номою шкіри повік, що дозволить, на нашу думку, значно покращити виживання та якість життя хворих із цією патологією, при цьому забезпечити її високу якість та рівень доступності для населення.

Література: 1. Офтальмоонкология: Руководство для врачей /

Под ред. А.Ф. Бровкиной. – М.: Медицина, 2002. – 421 c.

2. Посібник для розробників клінічних рекомен-дацій/медичних стандартів / Заг. ред. Г. Росс, О. Новічкова / NICARE. – К., 2006. – 166 с.

3. Bero L.A. How consumers and policymakers can use systematic reviews for decision making / L.A. Bero, A.R. Jadad // Ann. Intern. Med. – 1998. – №127. – Р.37-42.

4. Cernea P. Tumori maligne palpebrale / P. Cer-nea, C. Simionescu, C. Military // Ophtal-mologia. – 1996. – Vol.40, №4. – P.361-367.

5. Clinicopathological study of an outbreak of squamous cell carcinoma/ A. Menelez, J. Peres, E. Ruiz-VH-Ramor [et al.] // Vet. Rec. – 1997. – Vol.141, №23. – P.597-600.

6. Eyelid basal cell carcinoma with intracranial extension / F. Moro, R. de Caro, G. de Caro [et al.] // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol.14, №1. – Р.50–56.

7. Fears T.R. Changes in skin cancer morbidity between 1971–1972 and 1977–1978 / T.R. Fears, J. Scotto // J. Natl. Cancer. Inst. – 1982. – Vol.69, №2. – P.365-370.

8. Font R. Eyelids and lacrimal drainage system / R. Font // Ophthalmic pathology: an atlas and textbook. – Philadelphia: Sanders, 1996. – Vol.4.

– P.2218-2443. 9. Haas A. Basal cell carcinoma / A. Haas, D.

Kielty // Eye and skin disease / Eds.: M. Mannis, M. L. Macsai, A. Ahuntley. – Philadelphia: Lip-pincott-Raven Publischer, 1996. – P.395-403.

10. Lingren G. Long-term follow-up of cryosusgerry of basall cell carcinoma of the eyelid / G. Lin-gren, O. Larno // J. Amer. Acad. Derm. – 1997. – Vol.36, №5. – P.742-746.

11. Lymphoid hyperplasia and malignant lym-phoma occurring in the ocular adnexa (orbit, conjunctiva, and eyelids): a prospective multi-parametric analysis of 108 cases during 1977 to 1987 / D.M. Knowles, F.A. Jakobiec, L.McNally [et al.] // Hum. Pathol. – 1990. – №21. – P.959-973.

12. McCormick S. Tumors of melanocytic origin / S. McCormick, R. De Luca // Eye and skin dis-ease. – Philadelphia: Lippincoff-Raven Publish-ers, 1998. – P.381-393.

13. McLean H. Squamous cell carcinoma of the eye-lid and the aquired immunodeficiency syndrome / H. McLean, B. Dhillon, J. Cronside // Amer. J. Ophthal. – 1996. – Vol. 21, №2. – P.219–221.

14. Meade M.O. Selection and appraising studies for a systematic review / M.O. Meade, W.S. Ri-chardson // Ann. Intern. Med. – 1997. – №127. – Р.531-537.



56

15. Sebaceous carcinoma of the ocular adnexa: ra-diotherapeutic management / F.S. Pardo, C.C. Wang, D. Albert [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1989. – Vol.17, №3. – Р.643-647.

16. Soft tissue tumours of eyelid / U. Abidi, V. Ma-heswari, N. Tyagi [et al.] // Indian. J. Patology

Microbiol. – 1997. – Vol.404, №2. – P.315-319. 17. Vaughn G. Eyelid Malignancies / G. Vaughn,

R. Dortzbach // Ophthalmology / Eds.: M. Yanoff, J. Dukhes. – London, Philadelphia, Sydney, To-kyo: Mosby. – 1999. – Sect. 7. – P.12.1-12.10.

УДК 616-006:611.877+614.2/615.072 СТАНДАРТИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОФТАЛЬМООНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С РАКОМ И МЕЛАНОМОЙ КОЖИ ВЕК А.С. Гудзь1, С.А. Рыков2, Д.В. Варивончик3 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого1, г. Львов, Украина Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика2, г. Киев, Украина, ГУ «Институт медицины труда АМН Украины»3, г. Киев, Украина Резюме: Разработан унифицированный клинический протокол оказания больным с раком и меланомой кожи век офтальмоонкологической помощи; рассчитана потребность в специализированном стационарном коечном фонде для лечения данной категории больных. Ключевые слова: злокачественные новообразования, кожа, веки, организация помощи, стандарт.

UDC 616-006:611.877+614.2/615.072 STANDARDIZATION OF SYSTEM OF OPHTHALMOONCOLOGIC AID ORGANIZATION FOR PA-TIENTS WITH SKIN EYELIDS CANCER AND MELANOMA A.S. Hudz1, S.O. Rykov2, D.V. Varyvonchyk3 Danylo Halytsky Lviv National Medical University1, Lviv, Ukraine P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education2, Kyiv, Ukraine SI «Institute for Occupational Health of NAMS of Ukraine»3, Kyiv, Ukraine Summary: Standardized clinic protocol of providing for patients with skin eyelids cancer and melanoma of oph-thalmooncologic aid in different levels of health care is developed; the need for the specialized stationary bed fund for treating this category of patients is calculated. The keywords: malignant new formations, the skin, eyelids, the organization of aid, standard.


Історія медицини та фармації


2012, №3

57

Історія медицини та фармації УДК 61.378(477.83)«1939/1944»

А.Л. Федущак

ВИЩА МЕДИЧНА ОСВІТА У ЛЬВОВІ: 1939 – 1944 РОКИ

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,



Резюме: Зібрано, систематизовано й проаналізовано дані щодо становлення та обставини функціонуван-ня вищої медичної освіти на західноукраїнських землях після возз’єднання з УРСР та під час німецької окупації, про професорсько-викладацький склад та студентів Львівського державного медичного інституту (1939–1941 рр.) та Державних медично-природничих фахових курсів (1942–1944 рр.). За біографічними даними відстежено фахову та життєву долю понад 200 студентів медицини та фармації, які навчалися в окупованому Львові. Доведено, що Державні медично-природничі фахові курси у Львові були закладом вищої медичної освіти, який продовжив освітні традиції Львівського державного медичного інституту по-чатку 40-х рр. ХХ ст. та став основою його відбудови у перші післявоєнні місяці. Ключові слова: історія медичної освіти, вищі медичні навчальні заклади Львова, Державні медично-природничі фахові курси, Staatliche Medizinisch-Naturwissenschaftliche Fachkurse Lemberg, студенти в ме-дичній службі УПА, львівські студенти в еміграції.

Вступ. Вища медична освіта (ВМО) у Львові періоду возз’єднання українських зе-мель, німецької окупації та післявоєнної від-будови залишається полем наукових дослі-джень і суперечок, неоднозначних оцінок у науково-історичному середовищі.

Логіка історичних процесів періоду Другої світової війни (ДСВ), історичні передумови та локальні обставини зумовили неоднозначні процеси й докорінні зміни ВМО у Західній Україні (ЗУ). Впродовж не повних 5-ти років (осінь 1939 – осінь 1944 рр.) єдиний у ЗУ ме-дичний вищий навчальний заклад (ВНЗ) 4 рази змінював свій статус: з медичного фа-культету Львівського університету – на са-мостійний ВНЗ з 2-ма факультетами, невдов-зі – медично-природничі фахові курси (МПФК) з медичним та природничо-фарма-цевтичними відділами, з 1944 р. – знов ме-дичний інститут (МІ). Якщо перший із цих етапів (створення Львівського державного медичного інституту (ЛДМІ)) не викликав особливих різночитань, то наступний – фахо-ва освіта на МПФК часів німецької окупації, практично повністю замовчувався радянсь-кою історіографією і дотепер залишається не достатньо дослідженим, по-різному тракту-ється, а то й надалі замовчується, і в сучас-них умовах. Окремі публікації з історії ВМО

в Україні періоду ДСВ носять мемуарно-публіцистичний характер і не дають відпові-ді на засадничі питання існування та харак-теру медичної освіти під час німецької оку-пації в ЗУ. Обмеженість достовірної інфор-мації, аналітичних досліджень і, головне, відсутність на території України документа-льних першоджерел того періоду15, актуалі-зують дослідження з цієї проблематики.

Мета дослідження. Обґрунтувати спадко-ємність та значення вищої медичної освіти у м. Львові періоду Другої світової війни та ввести у сучасний науковий обіг маловідомі достовірні дані з цієї проблематики.

Матеріали та методи дослідження. До-сліджено доступні інформаційні джерела з історії ЛДМІ періоду 1939–1941 рр., держав-них МПФК періоду 1941–1944 рр. Вважаєть-ся15, що архіви МПФК були вивезені спочат-ку до Кракова, пізніше – Бреслау (Вроцлава), де й пропали під час бойових дій 1945 р. Од-нак, результати аналізу опублікованої Z. Al-bert20 мемуарно-історичної праці засвідчують, що автором опрацьовувались документи з архівів МПФК. Тому дослідження цього ін-формаційного джерела дає можливість ввес-ти у сучасний науковий обіг маловідомі й до-стовірні дані з цієї проблематики та обґрун-тувати наукову гіпотезу нашого дослідження,



58

а саме: ВМО у Львові періоду ДСВ була без-перервною і на етапах реорганізації (1939–1941 рр., 1941–1944 рр., 1944–1945 рр.) успа-дковувала традиції та потенціал попередніх періодів. В опрацюванні матеріалів та фор-мулюванні висновків використано методи: іс-торичний, системного та історичного аналізу, семантичний, порівняльний, бібліо- та біо-графічний.

Результати дослідження та їх обгово-рення. На період ДСВ припадає ще чимало не досліджених сторінок з історії ВМО Укра-їни. У вітчизняній історіографії мало висвіт-лено обставини реформування ВМО після німецької окупації Польщі та возз’єднання західноукраїнських земель з УРСР, практич-но відсутня інформація про діяльність ВНЗ в умовах евакуації у східні області СРСР (1941–1944 рр.), та існування ВМО в окупо-ваній нацистською Німеччиною Україні, зок-рема – в ЗУ.

Особливості суспільного ладу радянського періоду і, відповідно, історичної науки, окре-слили теми й періоди, виведені за межі істо-ричних досліджень. Такими, на жаль, ви-явились історія медицини, ВМО і, зокрема, ЛДМІ періоду возз’єднання ЗУ з УРСР, ні-мецької окупації та відновлення радянської влади в Україні. Окремі розвідки з історії ВМО на західноукраїнських землях нале-жать І.Я. Шапіро17-19, Н. Сингалевич14, Р. Осінчуку10,11, Z. Albert20. Замовчувана ра-дянською історіографією з кон’юнктурних причин ВМО у Львові періоду 1941–1944 рр., за невеликим винятком1,5,11,15,17-19, майже не висвітлюється і в сучасних вітчизняних ви-даннях та підручниках з історії медицини/ фармації3,6,16. Дотепер відсутнє однозначне трактування статусу і рівня медичної та фа-рмацевтичної освіти в окупованому нацист-ською Німеччиною Львові.

Незважаючи на неоднозначні трактування воєнно-політичних подій 1939 р. в історії України, вони стали знаковими для ВМО ЗУ – місцеве населення українського походжен-ня отримало, нарешті, вільний доступ до ме-дичної освіти та медичних професій на своїх землях. До ДСВ, зокрема й через політичні обмеження набору студентів у Львівському університеті, лікарів-українців було обмаль (близько 380 на всю Галичину та Волинь10). Не вирішували в повному обсязі проблем ме-дичної опіки ні скеровані радянським урядом в ЗУ медичні працівники з інших областей, ні наплив лікарів – утікачів з окупованих Австрії, Чехословаччини, Польщі, військових лікарів розгромленої польської армії, які шу-кали роботи, але у Львові, оскільки не знали

мови, чим і мотивували відмову працювати у провінції10. Проблемною була й організація управління охороною здоров’я (ОЗ), оскільки не чисельні місцеві лікарі-українці не мали належного управлінського досвіду, не знали специфіки нової системи влади, адміністру-вання установ та медичних закладів. Отож, цілком закономірним стало швидке рішення про створення на базі медичного факультету Львівського університету медичного інститу-ту (МІ) за зразком організації ВМО в СРСР.

Реорганізація ВМО відбувалася одночасно із зміною системи адміністрування в ЗУ. Ор-ганізацією управлінських установ та мережі ОЗ Галичини безпосередньо займався засту-пник наркома ОЗ УРСР І. Лук’янчиков. За-відувачем Львівським облздороввідділом (ОЗВ) спершу був призначений доктор Ма-р’ян Панчишин, який разом із призначеним у грудні 1939 р. новим керівником ОЗВ Іг-натом Трегубом відіграв значну роль у ство-ренні ЛДМІ та його кадровому наповненні10. Підготовчі роботи із створення МІ на пропо-зицію М. Панчишина очолив відомий львів-ський науковець-мікробіолог М. Музика, а організацію відокремлення від Львівського університету та керівництво МІ було доруче-но О. Макарченку, який в листопаді прибув із Харкова «для організації ЛДМІ на базі ме-дичного факультету, виділеного з державно-го університету у Львові і відданого в підпо-рядкування Наркомздоров’я УРСР»10. Отже, ЛДМІ було передано штат, навчальні при-міщення та майно медичного факультету, загальний клінічний шпиталь та інші уні-верситетські клініки, тому, за ліжковою ба-зою, МІ став одним із найбільших не лише в Україні, але й в СРСР10.

На сьогоднішній день достовірно не визна-чено офіційної дати відкриття ЛДМІ. Зокре-ма, постанова Ради Народних Комісарів про організацію самостійного МІ з лікувально-профілактичним та фармацевтичним факу-льтетами датована 19.02.1940 р.; у львівській газеті «Вільна Україна» від 12.12.1939 р., по-відомлялося про відкриття напередодні ЛДМІ з окремим фармацевтичним факуль-тетом (вперше в ЗУ)1, за іншими даними17 МІ у Львові був створений в жовтні 1939 р.; вва-жається також, що заняття на лікарському та фармацевтичному факультетах розпочались 11.12.1939 р., а на базі вже діючих факульте-тів 1.01.1940 р. було створено Львівський МІ3; безпосередній учасник створення ЛДМІ Р. Осінчук10 стверджує, що «регулярна на-вчальна та клінічна праця» почалася 15 гру-дня 1939 р. Іншою офіційною датою можна вважати 01.12.1939 р., коли було складено



2012, №3

59

акт відокремлення медичного факультету Львівського університету у самостійний ВМНЗ, підписаний ректором Львівського університету і директором медінституту О. Макарченком15.

Реорганізація Львівського університету з відокремленням медичного факультету, від-бувалася без особливого опору з боку адмініс-трації та професорсько-викладацького скла-ду, представленого, переважно, особами польського походження. Причинами такого беззастережного сприйняття докорінних змін, на наш погляд, були військово-політична ситуація, яка призвела до ліквіда-ції молодої Польської держави й розділу її між двома учасниками ДСВ, закриття на окупованій німцями польській території всіх закладів вищої освіти10,20,21, у зв’язку із цим – певна деморалізація польської частини на-селення ЗУ. Для українського ж населення возз’єднання з Радянською Україною, з точки зору вищої освіти, означало ліквідацію дис-кримінаційної політики щодо викладачів та студентів (у Львівському університеті біль-шість студентів, як і викладацького, стано-вили поляки – існував норматив обмежень прийому студентів не польського походження – «numerus clausus», викладання велося ви-ключно польською). Отож, хоч і не просто бу-ло амбітній й патріотично налаштованій уні-верситетській професурі й студентам сприй-няти нову, теж окупаційну відносно щойно розгромленої Польської держави, владу, не-обхідність переходу на викладання українсь-кою чи російською мовою, але історичні й по-бутові реалії диктували своє і більшість про-фесорсько-викладацького складу медичного факультету склали кістяк новоствореного ЛДМІ (за нашими даними – 44 професори, доценти, керівники клінік медичного факу-льтету залишилися на своїх попередніх поса-дах). Відмовились від викладання в ЛДМІ професори Гіллярович, Косковскі, Порати-ньскі, Рібенбауер, Фуліньскі, Кременєвскі, Кульчицкі; з політичних міркувань не був допущений до викладацької роботи, а відтак арештований, завідувач кафедри внутрішніх хвороб проф. Р. Ренцкі; у зв’язку із ліквідаці-єю кафедри історії медицини, не знайшлося належного місця праці для проф. В. Зембіц-кі, однак його залишили у штаті МІ1. Для українського ж населення відкривалися пев-ні перспективи, тому організація ВМО за ра-дянським зразком заперечень не викликала і медична інтелігенція, батьки потенційних студентів-українців, із перших же днів акти-вно підтримала створення МІ у Львові. Отож, вже у І-му навчальному році в ЛДМІ 933

студенти навчалися на лікувальному факу-льтеті, 201 – на фармації1; на І-ий курс зара-ховано 344 осіб10 (за іншими даними3 у 1940 р. в ЛДМІ нараховувалось 1713 студен-тів). Слід зауважити, що дані інформаційних джерел щодо складу студентів, як і деякі ін-ші, є доволі суперечливими. Зокрема, І.Шапіро17 зазначає, що у 1939/40 навчаль-ному році в ЛДМІ числилось 1139 студентів, з них 795 – на старших курсах; впродовж 1939–1941 рр. отримали дипломи 495 лікарів та близько 100 провізорів (ст.42). При пода-льшому викладі матеріалу вказується інша кількість студентів: 1068 у 1939/1940 навча-льному році та 1444 – у наступному (ст.51), а сумарна кількість випускників за 2 довоєнні роки – лише 228 (ст. 55)17.

Затверджений штат ЛДМІ передбачав 231 посаду професорсько-викладацького складу, зокрема, 40 професорів та 37 доцентів, однак, заповненими на початках були лише 20 про-фесорських та 118 посад доцентів і асистен-тів, а вже станом на червень 1941 р. укомп-лектованість МІ досягла 97,8%1. За даними, отриманими із опрацьованих дже-рел1,2,5,10,11,12,13,15, нами складено поіменний список викладачів ЛДМІ періоду 1939–1941 рр., до якого увійшли 74 особи (знахо-диться в редакції журналу).

Перший, довоєнний, період ЛДМІ завер-шився випуском лікарів та провізорів якраз напередодні окупації України фашистською Німеччиною. За 2 довоєнні навчальні роки дипломи ЛДМІ отримали 495 лікарів і бли-зько 100 провізорів19. На жаль, політичні ре-пресії 1940–1941 рр., примусова мобілізація студентів до Червоної Армії не оминули й ЛДМІ, що не лише зменшило наповненість інституту, але й мало, на нашу думку, вплив на політичні настрої студентів у близькому майбутньому. Слідом за арештами членів Комуністичної партії ЗУ, місцевої інтеліген-ції був заарештований відомий у Львові про-фесор клініки внутрішніх хвороб Р. Ренцкі, пізніше – лікар-дерматолог М. Дубовий, по-чалися репресії серед студентів – у так зва-ному «процесі 59-ти» заарештовано й засу-джено до смертної кари 42 студентів ВНЗ, 19 із них відразу ж розстріляно, серед них – студентки ЛДМІ Д. Коверко, Я. Якимечко, студенти О. Булка, Б. Старко, П. Шенгер, С. Думанський. 25 червня, перед самим всту-пом німецьких військ до Львова, військовим трибуналом був засуджений до розстрілу за-ступник декана фармацевтичного факульте-ту Петро Мельничук, 26 червня арештовані головний бухгалтер інституту Григорій Ку-хар, голова студентського профкому Іван Са-



60

вка, дехто із студентів, замордовано поміч-ника директора інституту Євстахія Стру-ка1,5,10.

Не могла не залишити політичних наслід-ків й аналогічна поведінка німецьких окупа-нтів. Вже у перший тиждень свого правління нацистами були арештовані й страчені бли-зько 40 професорів, науковців Львова, серед них: професори-хірурги Т. Островський, В. Добжанецький, професор-педіатр С. Про-лгульський, завідувачі терапевтичних ка-федр проф. Я. Грек, проф. Р. Ренцкі, профе-сор гінекології С. Мончевський, судовий ме-дик проф. В. Серацький, академік А. Цешин-ський, лауреат Міжнародної премії Міллера доцент офтальмології Ю. Гжендзельський, відомі хірурги А. Соловей, С. Руфф, Г. Гіла-рович, засновник станції переливання крові; разом із сином Єжи, асистентом кафедри мі-кробіології, загинув вчений-патолог проф. В. Новицький; здогадуючись про розстріли отруївся разом із дружиною та донькою док-тор Ауербах, під час арешту отруївся й засно-вник кафедри фізіології Львівського універ-ситету Адольф Бек1,5,11,17-19,20. За іншими да-ними1,5 А.Бек загинув у варшавському гет-то1,5.

На такому тлі починався наступний період в історії ВМО у ЗУ. Стрімке просування німе-цько-радянського фронту на схід, відсутність директив та планів евакуації закладів освіти, мобілізації студентів та персоналу ЛДМІ до лав Червоної Армії спричинила до того, що більшість професорсько-викладацького скла-ду, значна частина студентів, які роз’їхались після завершення семестру, опинилися на окупованій території. Із встановленням німе-цького адміністрування у Львові гостро по-стало питання відновлення вищої освіти. Під-готовка фахівців на окупованих землях не входила до планів Рейху, різко негативно ставився до цього генерал-губернатор Поль-щі, куди увійшла й Галичина, генерал Франк20. Все ж таки, восени 1941 р. адмініст-рація дистрикту Галичина, на відміну від решти території генерал-губернаторства, от-римала дозвіл на відновлення медичної, фа-рмацевтичної, ветеринарної, торговельної освіти, підготовки фахівців інженерних спе-ціальностей. Умовами відкриття ВНЗ були: виключно німецьке адміністрування, відпові-дність навчальних програм німецьким, ви-кладання німецькою мовою. Завдяки зусил-лям і особистим контактам проф. М. Пан-чишина, д-ра А. Подолинського та інших було отримано дозвіл на відновлення медичної та фармацевтичної освіти на базі факультетів ЛДМІ. Керівниками («комісаричними» дире-

кторами) цих закладів ВМО було визначено, звичайно, ж німців: доцента К. Шульце та проф. К. Бодендорфа11,20. За задумом К. Шу-льце, на базі ЛДМІ мала бути створена Меди-чна академія. Свідченням цьому можуть бути його листи від 4.09.1941 р., адресовані коли-шнім викладачам ЛДМІ (Мучій, Подолинсь-кий, Максимонько, Парфенович, Мались, По-пєльскі, Гроер, Груца, Марковскі, Альберт), з офіційними пропозиціями щодо викладацької роботи в Державній медичній академії Льво-ва (Staatliche Medizinische Akademie in Lem-berg)20. Однак, цей задум реалізувати не вда-лося, отож, як і інші заново відкриті у Львові ВНЗ (політехнічний, ветеринарної медицини, торговельний), заклади ВМО отримали статус і назви «державні інститути»: Staatliehe Me-dizinische Institute (державний МІ), Staatliche Pharmaceutische Institute (державний фарма-цевтичний інституту)11.20.

Потребує уточнення дата відновлення ВМО в окупованому Львові. За одними да-ними15 державний МІ з фармацевтичним факультетом було відкрито на базі ліквідо-ваного ЛДМІ 2.03.1942 р. Сучасник тих по-дій, пізніше – доцент МПФК, ЛДМІ, Z. Albert20, стверджує, що нарадою директо-рів львівських вищих шкіл 22.1.42 р. було ухвалено розпочати заняття з 1.04.1942 р., однак, ще 2.03.1942 р. розпочались заняття в Державному фармацевтичному інституті (Staatliche Pharmaceutische Institute), пере-йменованому з 20 травня на Державні фар-мацевтичні фахові курси (Staatliche Phar-maceutische Fachkurse), в медичному ж інсти-туті початок занять було перенесено на 14 квітня, коли й відбулося офіційне відкриття. Очевидно, фармацевтичний заклад ВМО якийсь час існував самостійно. Відомо11.20, зокрема, що наприкінці липня – на початку серпня тут проводилось повторне екзамену-вання студентів-фармацевтів, що вимагалося окупаційною адміністрацією для студентів, які навчалися у довоєнний період і претен-дували на продовження навчання на стар-ших курсах, а також нострифікація виданих на території СРСР та Польщі дипломів магі-стра фармації (до 15 вересня 1942 р. цим ско-ристалися 33 випускники-провізори)11,15. У МІ ці процедури розпочалися пізніше. Інший сучасник, один із організаторів ЛДМІ та МПФК, Р.Осінчук11, вважає, що МІ відновив свою діяльність у січні 1942 р., а 14 квітня мало місце лише офіційне відкриття закладу ВМО під назвою Staatlicht Medizinische Ins-titute, який, «з приєднанням 10 листопада 1942 р. фармацевтичного інституту», остато-чно сформувався й отримав офіційну назву



2012, №3

61

Staatlichе Medizinisch-Naturwissenschaftlische Fachkurse (Державні медичні й природничі фахові курси). За іншими даними15 перейме-нування відбулося ще 6.09.1942 р., а фарма-цевтичний відділ функціонував у складі природничого (Naturwissenschaftlische) фа-культету до моменту ліквідації МПФК у 1944 р. Все це діялось на вимогу одного із нацистських злочинців, засуджених Нюрн-берзьким судом до страти, генерал-губерна-тора окупованої Польщі Ганса Франка, згід-но якої з 20.05.1942 р. львівські ВНЗ за ста-тусом, отже й назвами, мали бути понижені до «фахових курсів»11,20. Отож, об’єднаний медично-фармацевтичний медичний заклад освіти у Львові отримав офіційну назву Staatliche Medizinisch-Naturwissenschaftliche Fachkurse Lemberg – Державні медично-природничі фахові курси Львова, яку носив аж до приходу радянських військ11,15,.20). Проте, у текстах документів МПФК 1942-1944 рр., на відтисках печаток і штампів фі-гурують: інститут (Institute), фахові курси (Fachkurse), «відділ» (Abtailung) – медичний, природничий, фармацевтичний5.15. У розпо-рядженні автора є оригінал довідки (німець-кою) від 24.03.1944 р., виданий «слухачці ін-ституту Державних медичних фахкурсів» Ко-стюк Дарії, з гербовою печаткою із написом «Державний інститут» (рис. 1), а також скла-дений 19.09.1945 р. радянською нотаріаль-ною конторою переклад із залікової книжки цієї студентки МПФК (рис. 2), який слугував підставою для зарахування на 2-й курс Ста-ніславського МІ. У цьому документі заклад ВМО значиться як «Державні медичні інсти-тути. Львів»22. Отож, в СРСР, повоєнній Польщі МПФК трактувалися як заклади ВМО, студенти, з МПФК зараховувались на наступні курси (семестри) медичних та фар-мацевтичних факультетів без перескладання

іспитів20, а назва закладу офіційно перекла-далася з німецької як «медичний інститут».

Рис. 1. Фрагмент фотокопії документа

МПФК з печаткою із написом «Дер-жавний інститут. Львів»22.

Рис. 2. Фрагмент фотокопії документа МПФК

з написом «Державні медичні інсти-тути. Львів»22

Не встановлено, на яких засадах зарахову-

вались студенти МПФК в університети Євро-пи, але те, що більшість із верифікованого нами поіменного переліку студентів продов-жували вищу освіту в еміграції, закінчували навчання в різні роки, починаючи із 1946 р. (тобто, зараховувались вже на старші курси), засвідчує, що в університетах Німеччини та Австрії отриману у Львові освіту трактували як незакінчену вищу медичну (фармацевти-чну). Дані про продовження ВМО після за-криття МПФК та подальше працевлашту-вання за фахом наведені у табл. 1.

Таблиця 1. Студенти, які продовжили навчання після МПФК та працювали за фахом в еміг-

рації (n=217)

Продовжили навчання (n=150) Працювали в еміграції за фахом (n=112) СРСР репресовано

38 (25,3%) 17

Загальна практика, сімейна медицина

35

Навчалися в еміграції 112 (74,7%) Хірургічні спеціальності 19 Німеччина 69 Анестезіологія 16 Австрія 32 Фармація 9 Польща, Чехословаччина 6 Неврологія, психіатрія 16 Інші країни 5 Інші спеціальності 17 Нами встановлено, що в історично-мемуар-

ній праці Р.Осінчука11 згадуються, прізвища 158 професорів, доцентів, асистентів, ордина-торів клінік, зокрема, 73 професори, доценти, асистенти – магістри фармації, які виклада-

ли на кафедрах та в клініках МПФК. За осо-бовими ж справами тут числилось 136 науко-вих працівників: 114 на медичному відділі, 8 – на фармації та 14 – на міждисциплінарних кафедрах, спільних для медицини і фарма-



62

ції20. Зібрані нами із різних дже-рел1,2,4,5,11,12,13,15,20 дані засвідчують, що за час існування МПФК до викладання було залу-

чено не менше, як 168 осіб професорсько-викладацького складу, зокрема, 47 професо-рів, 20 керівників клінік і доцентів (табл. 2).

Таблиця 2. Професорсько-керівний склад теоретичних кафедр ЛДМІ (1940-1941 рр.) та

МПФК (1942–1944 рр.)*

Кафедра, курс, клініка Завідувачі кафедр, професори кафедр

(1940–1941 рр.)

Завідувачі кафедр, професори кафедр

(1942–1944 рр.) Нормальної і топографічної анатомії проф. Марковскі Ю. А. проф. Марковскі Ю.А. Патологічної анатомії проф. Новіцкі В.В. проф. Новіцкі В.В. Гістології проф. Ялови Б. проф. Ялови Б., доц. Мучій Т. Фізіології проф. Вєржуховскі М. проф. Вєжуховскі М., проф. Попов Н.,

проф. Радзимовська В. Патологічної фізіології проф. Франке М. доц. Шустер Г.,проф. Франке М. Медицини спорту і праці доц. Собчук Б. Біохімії (фізіологічної хімії) проф. Парнас Я. проф. Барановскі Т. Органічної хімії проф. Остерн П. Загальної і неорганічної хімії проф. Геллєр Ю. доц. Вертипорох Є.,

проф. Монастирський Хімії аналітичної проф. Монастирський Судової/токсикологічної та аналіти-чної хімії

доц. Вестфалєвич М. доц. Вестфалєвич М.

Судової медицини проф. Сєрадзкі В.Я. проф. Додлєдж Ю.

доц. Попєльскі Б.

Мікробіології проф. Гонсьоровскі Н. проф. Гонсьоровскі Н. Гігієни і бактеріології проф. Штойзінг З.К проф. Штойзінг З.К. Фізики проф. Ластовецький А. проф. Ластовецький А.

доц. Мачук Ю. Ботаніки доц. Мриць О. Фармакогнозії проф. Вільчинські Т. проф. Вільчинські Т. Фармакології проф. Вольтер С. проф. Дадлез Ю. Фармацевтичної хімії проф. Бобранські Б. проф. Бодендорф К.,

проф. Вертипорох Є. Технології ліків та галенових пре-паратів

магістр Кржижановскі А. магістр Кржижановскі А.

Зоології та науки про спадковість проф. Бригідер В., проф. Ветухів М. Хімія харчових продуктів проф. Турула Іноземних мов проф. Глушкевич Т. проф. Пушкар М. Марксизму-ленінізму проф. Качанов М. Історії медицини проф. Зембіцкі В. Організація аптекарства та аптечне законодавство

д-р Фанзельов

Бухгалтерія радник Нєман Примітка: * дані інформаційних джерел2,4,5,10.11,15.20

Наведене, на нашу думку, є вагомим під-

твердженням статусу МПФК як закладу ВМО. Іншим аргументом може бути й надане МПФК право на нострифікацію дипломів лікаря та провізора, виданих у довоєнний період: у серпні 1942 р. комісією під голову-ванням проф. Штойзінга було нострифіко-вано 160 дипломів: 100 – полякам, 55 – укра-їнцям, 5 – представникам інших національ-ностей20.

Практично не дослідженою сторінкою з іс-торії ВМО ЗУ залишається студентство МПФК, умови навчання, подальша життєва та фахова доля у складний історичний період

ДСВ та післявоєнних років. Можна вважати, що навіть без врахування мобілізованих до війська та репресованих у 1940–1941 рр., в окупованій Галичині залишилося близько 1000 студентів ЛДМІ. Здавалось би, що від-новлення ВМО в умовах воєнного часу, особ-ливостей нацистського окупаційного режиму, заборони вищої освіти на всій території Польщі в ЗУ не мало особливих перспектив. Однак, незважаючи на вимогу адміністрації не розголошувати про відкриття МПФК, вже на І-ий семестр навчання на старших курсах зголосилося близько 600 студентів, які перед тим навчалися в ЛДМІ, а також із закритих



2012, №3

63

окупаційною владою університетів Поль-щі10.11,15,20, згодом на 1-й курс було зарахова-но 550 абітурієнтів20. Очевидно, що для деко-го мотивами вступу до ВНЗ було звільнення від примусових робіт, вивезення на німецькі землі11. Із зібраного нами, далеко не вичерп-ного, поіменного списку із 217 студентів від-новили навчання на МПФК: 51 (23,5%) сту-дент ЛДМІ, 7 – Познаньського університету (С. Гамула, Р. Керницький, Т. Крупа, А. Ма-цюрак, М. Мігоцький, І. Самотулка, Т. Чо-ган, Г. Щербанюк), 4 – Віденського (Б-З. Гук, М. Дейчаківський, Я. Крив’як, М-Г. Сасик), студенти Празького, Краківського, Данцігсь-кого університетів (В. Бартошко, Я. Рожа-новський, І. Смаль, Р. Стеткевич, М. Фос-тяк, Т. Чуй), Львівської політехніки (О. Сни-лик), а також МІ Вінниці (Г. Шимонович, О. Зеленюк), Києва (О. Засідатель), Харкова

(Ю. Мовчан), колишні студенти Львівського університету2,4,5,7,12,13.

З опублікованих матеріалів1,4,5,7-13,20 важко встановити реальну кількість студентів МПФК, які навчалися впродовж 1942–1944 рр. (табл. 3). Зокрема, за інформацією тодішнього «неформального декана» МПФК Р. Осінчука11 упродовж 5-ти семестрів на МПФК навчалося близько 1500 студентів, впродовж лише 1942 р. було зараховано бли-зько 1000 студентів: 600 на перший та 400 на вищі курси медицини і 130 – на фармацію11, за іншими даними20 перший набір складав 200 студентів, серед яких – 84 поляків, а на вищі курси – близько 350. У 1943 р., очевид-но, у зв’язку із зупиненням діяльності закла-дів ВМО у Києві та Вінниці, МПФК було на-дано право на зарахування на 1-й курс до 10% студентів з рейхскомісаріату «Україна»20.

Таблиця 3. Склад студентів МПФК у 1942–1943 рр.

За даними Z. Albert20 За даними Р. Осінчука11

За даними Я. Ганіткевича1 Усього Поляки

Усього студентів (1943 р.) 1500 1577 1700* 322 Зараховано на 1 курс (1942 р.) 1000 близько 550

Фармацевти: зараховано (1942 р.) навчалося (1943 р.)

130 125

68 138

137

більшість Отримали дипломи у 1942–1943 рр. 143 83 не менше

50 Нострифіковано дипломи (1942 р.) фармацевтам

160

160 33

100

Примітка: * розрахункові дані (55 студентів-українців зголосилися до дивізії «Галичина», що складало 4%)20

За встановленими біографічними даними

217 студентів МПФК більшість із них (34,1%) були вихідцями із Львівщини та Дрогобич-чини (зі Львова – 21, 9,7%), майже 40% – Те-рнопільщини та Станіславщини, 15 – Воли-ні, Закарпаття, Буковини, із-за меж Західної України навчалося 6 студентів. Значна час-тина студентів (близько 39%), зокрема 15 студентів-фармацевтів, у 1943–1944 рр., співпрацювали з осередками Українського Червоного Хреста та медичною службою Української Повстанської Армії, а 22 студен-ти-медики та 5 фармацевтів загинули впро-довж 1944–поч. 50-х рр.4,7-9. 120 студентів із цього переліку емігрували з України, з яких 112 продовжили навчання в університетах Європи, переважно, Німеччини, Австрії, Польщі. Більшість із них наприкінці 40-х рр. подалася до США та Канади (табл. 1.), 38 студентів МПФК, продовжили навчання у медичних інститутах СРСР (переважно, Львівському та Станіславському), а щонай-менше 17 були репресовані впродовж 1945-

1952 рр.1,2,4,5,7-13 Пізніше, після завершення ДСВ, баварське Міністерство освіти студен-там-емігрантам та випускникам МПФК ви-давало офіційні довідки про відповідність навчальних програм МПФК програмам дер-жавних медичних факультетів Німеччини, що дозволяло продовжувати навчання або, після 6-місячних курсів, приступати до робо-ти за фахом у США11. Цей факт є ще одним аргументом щодо статусу МПФК як закладу ВМО. Високий рівень навчального процесу МПФК та отриманої освіти засвідчує й те, що 20 колишніх студентів були удостоєні профе-сорських звань як в УРСР (О. Винницький, Ю. Децик, С. Кіт, Ю.-Р. Коморовський, Д. Макар, Р. Рудий, Л. Січкоріз, М. Шеремета), так і в західних університетах, а проф. Павло Пундій з 1996 р. є почесним професором Львівського національного медичного уні-верситету ім. Данила Галицького1,5,12,13.

За 2 роки існування МПФК завершили на-вчання та отримали дипломи МПФК 143 студенти2,5,11-13. Диплом-свідоцтво («Beschai-



64

nigung») виписувався на фірмовому бланку МПФК німецькою мовою, де вказувалось, що випускник «… склав усі прописані іспити з галузі медицини-фармації», засвідчувався підписом директора та печаткою. На підставі цього документа і однорічної шпитальної практики Краківське управління здоров’я видавало своє посвідчення, яким уповнова-жувалось право на лікарську практику, але лише на території генерал-губернаторства11. Із зібраного нами, далеко не повного, перелі-ку випускників МПФК (знаходиться в реда-кції журналу) встановлено, що на теренах Галичини починали працювали лікарі Р. Ке-рницький, М. Орловський, Я. Рожановський, Р. Стеткевич, які емігрували на Захід, се-ред загиблих у 1947–1950 рр. числяться лі-кар Надія Цмайло-Кульчицька, дипломовані фармацевти Любов Верес («Ірма»), Ярослав Солган («Нехрист»), Олександра Гуньовська; серед репресованих – Л. Василик, Я. Миха-левська7-9.

Перед відступом німецької армії з території України було прийняте рішення про завер-шення навчань 22.03.1944 р. та евакуацію майна й професорсько-викладацького складу МПФК до Кракова. Офіційно на евакуацію було визначено 4-х німців, 75 українців i 30 поляків. Усім, хто мав намір залишити Львів, у т.ч. й студентам, видавалися посвід-чення про приналежність до МПФК, виписки із залікових книжок11 (рис. 1). «Український Допомоговий Комітет» розпочав спорудження у Кракові бараків для студентів20. Попри все, тривало навчання, складалися іспити: остан-ні іспити на фармації відбулися 21 липня – за 6 днів перед вступом радянських військ до Львова20. У підсумку: практично всі професо-ри та доценти, більшість асистентів та студе-нтів українського походження подались не до Кракова, а через Словаччину, Австрію – далі на захід. Натомість більшість професорсько-викладацького складу та студентів польсько-го походження залишились у Львові і склали основу вдруге створеного у 1944–1945 рр. ЛДМІ. У подальшому, із встановленням піс-лявоєнних кордонів між СРСР та Польщею та процесами репатріації польського та укра-їнського населення, весь професорсько-вик-ладацький склад польського походження, за винятком проф. М. Вестфалєвіча, впродовж 1946–1947 рр. перемістився до відновлених університетів Польщі (переважно до Вроцла-ва, Познані, Кракова)5,10-13.

Наведені дані, на нашу думку, переконли-во засвідчують, що МПФК, незважаючи на присвоєну окупаційною владою принизливу назву «медичні і природничі фахові курси»,

були закладом ВМО з 2-ма факультетами – медичним та фармацевтичним, закладом, який упродовж короткого часу свого існуван-ня в особливо несприятливих умовах війни, окупації, підпільного протиборства, спроміг-ся втримати традиції та вимоги ВМНЗ, на-лежний рівень фахової підготовки студентів.

Таким чином, відкриття на базі Львівсько-го університету ЛДМІ з медичним та фарма-цевтичним факультетами було знаковою по-дією не лише вітчизняної ВМО, а й культур-ного та національного розвитку України. Вперше в ЗУ молодь українського походжен-ня отримала вільний доступ до медичної освіти та медичних професій, а дипломовані медики – до викладацької роботи. Особливіс-тю ЛДМІ періоду 1939–1941 рр., стало вдале поєднання традицій, досвіду й наукового по-тенціалу, привнесених з медичного факуль-тету Львівського університету, з новими умо-вами адміністрування – вперше як самостій-ного закладу ВМО. Львівські МПФК, як і інші заклади медичної освіти в окупованій нацистською Німеччиною Україні (Київсь-кий, Вінницький МІ, медичні факультети Дніпропетровського та Одеського університе-тів), були закладом ВМО, в якому викладали майже 50 професорів з досвідом роботи у Львівському університеті, університетах, ін-ститутах та клініках Відня, Києва, Дніпро-петровська, Харкова, Москви. Навчальні програми МПФК, адаптовані до умов воєнно-го часу, відповідали вимогам до навчальних програм університетської медичної освіти європейських університетів та МІ СРСР, що давало можливість студентам завершувати навчання та працювати за фахом, здобувати вчені звання в Україні та за її межами. До-ручивши нострифікацію дипломів, виданих університетами Познані, Вільно, Варшави, Кракова, Відня, Праги, ЛДМІ, навіть окупа-ційна нацистська влада, яка не бажала осві-ченості підневільних народів, всіляко при-нижувала статус освітніх закладів Галичини, визнавала статус МПФК як закладу ВМО. Львівські МПФК зберегли спадкоємність ВМО на ЗУ, у короткому проміжку часу (1942–1944 рр.) підготували плеяду майбут-ніх лікарів та провізорів, у зв’язку з історич-ними обставинами, – переважно для країн Європи, Америки, Австралії. Велика когорта вихованців МПФК потерпіли, а то й загину-ли, на фронтах ДСВ, у повстанській службі здоров’я, тюрмах та таборах НКВС. Попри значні втрати викладацького складу та сту-дентів, знищення інститутського майна, ар-хівів, зумовлені, зокрема, «псевдоевакуацією» до Кракова, МПФК були вагомим підґрунтям



2012, №3

65

для швидкого відновлення ЛДМІ та його становлення як одного із провідних МІ Укра-

їни та СРСР.

Висновки: 1. Історія вищої медичної освіти на західно-

українських землях періоду Другої світо-вої війни є малодослідженою, як вважа-ється, – через втрату документальної джерельної бази. Однак, аналіз окремих інформаційних джерел засвідчує актуа-льність пошуку архівних матеріалів ме-дично-природничих фахових курсів в ар-хівах Республіки Польща.

2. Державні медично-природничі фахові курси у м. Львові були закладом вищої медичної освіти і одним із історичних

етапів безперервної медичної освіти в За-хідній Україні, продовжували традиції медичного факультету Львівського уні-верситету, медичного та фармацевтично-го факультетів Львівського державного медичного інституту. Професорсько-вик-ладацький склад, навчальні програми та рівень підготовки студентів медично-природничих фахових курсів відповідали вимогам до закладів вищої медичної осві-ти СРСР, Європейських та Північноаме-риканських університетів.

Література: 1. Ганіткевич Я. Історичні етапи найстаршого в

Україні Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького / Я. Ганіткевич // Вісник соціальної гігієни та ор-ганізації охорони здоров’я України. – 2012.–№3.–С.106-116.

2. Ганіткевич Я. Українські лікарі. Біобліогра-фічний дов. Кн. 3. Учасники національно виз-вольної боротьби та українського державотво-рення. Репресовані та реабілітовані лікарі України. НТШ, ВУЛТ / Я. Ганіткевич, П. Пу-ндій. Наук. ред. Любомир Пиріг.–Львів, 2008. – 428 с.

3. Голяченко О. Історія медицини / О. Голячен-ко, Я. Ганіткевич – Тернопіль: ЛІЛЕЯ, 2004. – 248 с.

4. Дейчаківський М. Життя-буття студента ме-дицини у Львові в 1942-44 роках. На визволь-них стежках Європи [Електронний ресурс] / М. Дейчаківський. – Режим доступу: http:// exlibris.org.ua/muk/r01

5. Зіменковський Б. Професори Львівського на-ціонального медичного університету імені Данила Галицького: 1785–2009 / Б. Зімен-ковський, М. Ґжеґоцький, О. Луцик. – Львів, 2009. – 452с.

6. Історія фармації України / Р.В. Богатирьова, Ю.П. Спіженко, В.П. Черних [та інш.] – Х.: Прапор, Вид-во УкрФА, 1999. – 799с.

7. Кравець А. Медики у визвольних змаганнях українського народу (Від Українського Черво-ного Хреста до Служби Здоров’я УПА) / А. Кравець // Львів: Галицька видавнича спілка, 2010.– Випуск 14. – 178 с.

8. Криськів В. Медично-санітарна служба в УПА-Захід / В. Криськів. – Стрий, ДП Видав-ничий дім «Укрпол», 2008. – с.195.

9. Медична опіка в УПА. Літопис Української Повстанської Армії. Том 23 / Під ред. М. Ріпе-цького. – Торонто-Львів: Спільне українсько-канадське в-во «Літопис УПА», 1992. – 479с.

10. Осінчук Р. Вибух Другої світової війни та пе-рша большевицька окупація Західної України (1939-1941 рр.) / Р. Осінчук // Лікарський збір-ник. Нова серія. Т.ІV. Львів – Нью-Йорк, 1996. – С.44-74.

11. Осінчук Р. Німецька окупація Західної Укра-їни (1941-1944) / Р. Осінчук // Лікарський збі-рник. Нова серія. Т.ІV. Львів – Нью-Йорк, 1996. – С.79-106.

12. Пундій П. Українські лікарі. Бібліогр. довід-ник. Кн. 1. Естафета поколінь національного відродження / П. Пундій. Лікар. зб. Заснов. Євгеном Озаркевичем у 1898 р. Н. С. Т. ІІ. Кн. 1. : / Редкол.: М. Бойко [та інш.], – Львів–Чикаго: НТШ у Львові, 1994. – 328 с.

13. Пундій П. Українські лікарі. Лікарі діяспори та їх діяльність для рідного краю / Біобібліогр. довід. / П. Пундій //Лікар. зб. Заснов. Євгеном Озаркевичем у 1898 р. Н. С. Т. Кн 2. / Гол. ред.: Я. Ганіткевич; Редкол.: П. Джуль [та інш.], – Львів–Чикаго: НТШ у Львові, 1996. – 448 с.

14. Сингалевич Н. К истории фармацевтического образования на территории западноукраин-ских земель / Н. Сингалевич // К истории ме-дицины на Украине. Львов, 1961. – С.288-299.

15. Сув’язь поколінь. Фармацевтичний факультет Львівського національного медичного універ-ситету імені Данила Галицького. 1853-2009 / Б.С. Зіменковський, Т.Г. Калинюк, Р.Б. Лесик [та ін.]. – Львів, Наутілус, 2009. – 532с.

16. Сятиня М.Л. Фармацевтична справа в Укра-їні: Минуле. Сьогодення. День прийдешній / М.Л. Сятиня . – К.: Інститут історії України НАН України,1998.–334 с.

17. Шапиро И.Я. Из истории медицинского обра-зования в западнях областях Украины и на Буковине / И.Я. Шапиро. – Из-во Львовского университета, 1957. – 62 с.

18. Шапиро И.Я. Очерки по истории Львовского медицинского института / И.Я. Шапиро. – Львов, 1959. – 227 с.



66

19. Шапиро И.Я. Развитие высшего медицинского образования и медицинской науки в Запад-нях областях Украины, на Буковине и Закар-патье в ХVІ–ХХ вв. (1595-1965 гг.) / И.Я. Ша-пиро. – Автореф. дис. д.мед.н., Киев, 1965. – 37 с.

20. Albert Z. Lwowski wydziaj lekarski w czasie okupacji Hitlerowskiej 1941-1944 / Z. Albert. – [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://www.lwow.home.pl/lek/ albert

21. Bolechowski F. Tajne nauczanie chorob we-wnetrznych w latach 1939-1945 na tlenie ktorych owczesnych zdarzen oraz osobistych wspomnien / F. Bolechowski. Tajne nauczanie medycyny i farmacji w latach 1939-1945 Pod red. doc. dr. med. A. Dawidowicza. Warszawa: Panstwowy zaklad wydawnictw lekarskich, 1977. – S.9-73

22. Матеріали архіву автора.

УДК 61.378(477.83)«1939/1944» ВЫСШЕЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ВО ЛЬВОВЕ: 1939 – 1944 ГОДЫ А.Л. Федущак Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Кафедра клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации, г. Львов, Украина. Резюме. Собраны, систематизированы и проанализированы данные относительно становления и условий функционирования высшего медицинского образования на западно-украинских землях после воссоедине-ния с УССР и во время немецкой оккупации, о профессорско-преподавательском составе и студентах Львовского государственного медицинского института (1939–1941 гг.) и Государственных медицинских профессиональных курсах (1942–1944 гг.). За биографическими данными отслежено профессиональную и жизненную судьбу более 200 студентов медицины и фармации, которые обучались в оккупированном Львове. Доказано, что Государственные медико-естествоведческие профессиональные курсы во Львове бы-ли учреждением высшего медицинского образования, которое продолжило традиции образования Львов-ского государственного медицинского института начала 40-х гг. и стало основанием его возрождения в первые послевоенные месяцы. Ключевые слова: история медицинского образования, высшие медицинские учебные учреждения Льво-ва, Государственные медико-естествоведческие профессиональные курсы во Львове (Staatliche Medizinisch-Naturwissenschaftliche Fachkurse Lemberg), медицинская служба УПА, львовские студенты в эмиграции.

UDC 61.378(477.83)«1939/1944» HIGHER MEDICAL EDUCATION IN LVIV DURING 1939-1944 YEARS A.L. Fedushchak Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine Summary: There was collected, summarized and analyzed information about becoming and circumstances of higher medical education functioning on the Western Ukrainian lands after reuniting with the USSR and dur-ing the German occupation, about teachers and students of the Lviv State Medical Institute (1939–1941) and the State Medical Natural Professional Courses (1942–1944). According to biographical facts it was recreated professional life and fate of more than 200 doctors and pharmacists, who studied in occupied Lviv. The author proved that the State Medical Natural Professional Courses in Lviv were establishment of higher medical edu-cation, which continued educational traditions of Lviv State Medical Institute at the beginning of 40-th years in XX century and became the basis for its reconstruction in the first few postwar months. Keywords: history of medical education, higher medical establishments in Lviv, Lviv State Medical Natural Professional Courses (Staatliche Medizinisch-Naturwissenschaftliche Fachkurse, Lemberg), medical service of Ukrainian Insurgent Army, Lviv students in exile.




2012, №3

67

Клінічна фармакологія та фармакологічний нагляд УДК 615.012/.014.2.002.2

С.Б. Білоус1, Т.Г. Калинюк1, І.С.Чекман2 ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ РОЗРОБКИ ТА ДОКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ З НАНОРОЗМІРНИМИ АКТИВНИМИ

ФАРМАЦЕВТИЧНИМИ ІНГРЕДІЄНТАМИ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького1, м. Львів, Україна

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця2, м. Київ, Україна


Резюме: Проведено аналіз сучасного стану створення наноматеріалів для потреб медицини в Україні та обґрунтовано алгоритм проведення досліджень із фармацевтичної розробки лікарських засобів із нанороз-мірними активними фармацевтичними інгредієнтами, що передбачає тісний взаємозв’язок технологічних досліджень із вивченням фізико-хімічних властивостей наноматеріалів та проведенням доклінічного ви-вчення лікарського засобу. Нанорозмірні активні фармацевтичні інгредієнти володіють іншими властивос-тями порівняно з мікрооб’єктами, тому створити якісний, ефективний та безпечний лікарський засіб мож-на лише при всебічному його вивченні на етапі фармацевтичної розробки. Ключові слова: фармацевтична розробка, доклінічні дослідження, активні фармацевтичні інгредієнти, наночастинки.

Вступ. Досягнення нанотехнологій позна-чились на всіх напрямках науки, в тому чис-лі на розвитку медицини, фармакології та фармації, де наноматеріали (НМ) знаходять своє широке застосування в діагностиці та лікуванні різних захворювань.

Нанотехнології у фармації – це перш за все створення лікарських засобів (ЛЗ) з на-норозмірними матеріалами. Під терміном «матеріал» розуміють загальне поняття, що означає сировину (вихідна сировина, реакти-ви, розчинники), допоміжні речовини, про-міжну продукцію, активні фармацевтичні інгредієнти (АФІ) та матеріали для пакуван-ня і маркування11. Одним із пріоритетних напрямків нанотехнології є створення НМ та дослідження їх в якості АФІ у складі ЛЗ.

В Україні розробкою потенційних НМ для потреб медицини займається низка науково-дослідних установ НАН та НАМН і вищих навчальних закладів різного профілю то-що22,23,24. Для одержання НМ застосовується багато методів: газовий і плазмохімічний си-нтез, електронно-променева технологія, оса-джування з колоїдних розчинів, термічне розкладання та відновлення, детонаційний синтез і електровибух тощо14. Останніми ро-ками активно проводяться дослідження фі-

зичних, фізико-хімічних, квантово-хімічних властивостей одержаних НМ, що сприятиме їх активнішому впровадженню у практичну діяльність людини, в т.ч. медицину та фар-мацію14, 24.

Якщо в інших галузях уже спостерігається перехід від фундаментальної нанонауки до комерційного продукту, то в медицині, фар-макології та фармації зроблені лише перші кроки створення інноваційних ЛЗ із наноро-змірними діючими речовинами та впрова-дження їх у медичну практику: розроблено ЛЗ сорбційно-детоксикаційної дії «Силікс» на основі нанокремнезему, ЛЗ антигіпоксичної дії «Ліпін» на основі нанокапсул фосфати-дилхоліну тощо7.

Зацікавленість у створенні нових ЛЗ на ос-нові нанотехнологій зросла із прийняттям в Україні Державної цільової науково-технічної програми «Нанотехнології та нано-матеріали» на 20102014 рр., а також розроб-кою концепції Державної цільової програми «Розвиток імпортозамінних виробництв в Україні та заміщення імпортованих лікарсь-ких ЛЗ вітчизняними, у т.ч. біотехнологіч-ними препаратами та вакцинами» на 2011–2021 рр., яка має на меті сприяння науковим дослідженням із розробки ЛЗ на основі ори-



68

гінальних фармацевтичних субстанцій віт-чизняного виробництва10,15.

Мета дослідження – обґрунтувати мето-дологічні підходи до проведення досліджень із фармацевтичної розробки та доклінічного вивчення ЛЗ з нанорозмірними АФІ.

Матеріали та методи дослідження. Джерела медичної та фармацевтичної інфо-рмації; моніторинг даних наукової літерату-ри, нормативно-правових документів, групу-вання та систематизації даних.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Першим етапом створення ЛЗ є фар-мацевтична розробка (ФР) – комплексне до-слідження, яке повинно продемонструвати, що вибрана лікова форма (ЛФ), запропоно-ваний склад, технологія виробництва та пер-винне упакування забезпечують створення якісного ЛЗ. ФР є основним етапом створен-ня ЛЗ, на якому закладаються не лише осно-ви якості, але й ефективності та безпечності застосування1,2,25.

Вимоги до організації та проведення дослі-джень із ФР ЛЗ в Україні регулюються на-становами 42-3.1:2004 «Настанови з якості. Лікарські засоби. Фармацевтична розробка» та 42-3.0:2011 «Лікарські засоби. Фармацев-тична розробка (ICH Q8)». Однак, з огляду на велику різноманітність АФІ та ЛФ, ці наста-нови надають рекомендації щодо загальних принципів проведення досліджень та підго-товки модуля 3 «Якість» реєстраційного досьє на ЛЗ у форматі CTD та стосуються, в основ-ному, ЛЗ, що містять АФІ, одержані шляхом хімічного синтезу11,13. Щодо специфічних ви-дів ЛЗ, наприклад, з АФІ, одержаними мето-дами нанотехнологій, то важливим аспектом їх ФР є розуміння розробниками особливос-тей нанорозмірних АФІ, що може бути пов’язано з новими, невідомими до цього часу властивостями.

Наночастинки (НЧ) володіють іншими вла-стивостями порівняно з мікрооб’єктами, тому ФР ЛЗ з ними є нерозривно зв’язана з доклі-нічними дослідженнями. Як свідчать дані закордонних джерел наукової літератури та показують результати досліджень, проведе-них в Україні, НЧ виявляють вищу фарма-кологічну активність, але й більш виражену токсичність порівняно з мікрочастинками. НЧ можуть бути причиною оксидативного стресу та запалення. Клітинна відповідь на ці патологічні процеси може проявлятися у вигляді апоптозу, ушкоджень ДНК, генних та хромосомних мутацій21. Тому до ФР ЛЗ з нанорозмірними АФІ необхідно підходити з урахуванням медико-біологічних вимог до ЛЗ, фізико-хімічних властивостей АФІ, а та-

кож особливостей їх проникнення через біо-логічні мембрани, накопичення в паренхіма-тозних органах, способу виведення з організ-му, токсикологічних властивостей тощо, які встановлюються на етапі доклінічного ви-вчення (ДВ)4.

Порядок проведення ДВ ЛЗ регулюється наказом МОЗ №944 від 14.12.2009р. «Про затвердження Порядку проведення докліні-чного вивчення ЛЗ та експертизи матеріалів доклінічного вивчення ЛЗ». ДВ ЛЗ включає проведення 3-ох груп досліджень: встанов-лення фармакологічної ефективності, в т.ч. фармакології безпечності, вивчення фарма-кокінетики та токсикологічні дослідження16. Дослідження проводяться відповідно до ме-тодичних рекомендацій, затверджених ДП «Державний експертний центр МОЗ Украї-ни», з урахуванням вимог належної лабора-торної практики (GLP)9,12,18. При проведенні доклінічних досліджень ЛЗ із нанорозмір-ними АФІ особливу увагу слід приділяти до-слідженню фармакології безпечності, яка включає вивчення дії ЛЗ на серцево-судин-ну, центральну нервову системи та систему дихання. Також останнім часом при дослі-дженні нових ЛЗ часто розглядаються пи-тання про необхідність додаткового вивчення впливу ЛЗ на функцію нирок і сечовидільної системи17. Необхідність оцінки фармакологі-чної безпечності зумовлена тим, що негатив-ний вплив ЛЗ на основні функціональні сис-теми організму важко виявити при стандар-тному токсикологічному дослідженні17.

Враховуючи, що нанорозмірні АФІ нале-жать до нових ЛЗ та не мають достатнього підтвердження їх ефективності та безпечнос-ті у наукових джерелах літератури, а також різноманітність методів одержання нанороз-мірних речовин (методи, які не мають анало-гів у світі), їх ДВ повинно включати повний обсяг досліджень, а саме: токсичність при одноразовому та повторних введеннях, ре-продуктивна токсичність, канцерогенність тощо. Об’єм досліджень із ДВ створюваного ЛЗ залежить від передбачуваного способу його застосування. Обсяг доклінічних дослі-джень нових АФІ, у т.ч., одержаних метода-ми нанотехнологій, та ЛЗ з ними наведено у табл. 116-18.

ДВ ЛЗ включає дослідження в лаборатор-них умовах та досліди на лабораторних тва-ринах з метою вивчення специфічної актив-ності та безпечності ЛЗ. Досліди з викори-станням теплокровних тварин відіграють ви-значальну роль у доклінічних дослідженнях, оскільки лише за їх результатами можна зробити правильні висновки щодо проведе-



2012, №3

69

них досліджень8. Однак, такі методи дослі-дження вимагають використання великої кі-лькості тварин та не завжди є достатньо ефе-ктивними. Зокрема, при екстраполяції да-них, отриманих у токсикологічних дослідах на тваринах, на людський організм, найвід-творюванішими є визначення ушкоджень системи кровотворення, серцево-судинної, видільної систем та шлунково-кишкового тракту. Найменш передбачені ураження шкіри при локальній дії ЛЗ8. Тому, почина-

ючи з 8090-х рр. XX ст., завдяки новим фар-макологічним методикам, комп'ютерним технологіям, бурхливому розвитку хімії та клітинної біології, у ДВ почали використову-вати альтернативні методи. Це комп’ютерні та математичні моделі, біохімічні методи, культури клітин та тканин, експерименти in vitro на мік-роорганізмах тощо8,19,20. Також удосконалюють-ся методичні підходи до проведення дослі-джень на тваринах, які дозволяють мінімізува-ти больові і стресогенні чинники19.

Таблиця 1. Обсяг доклінічних досліджень нових АФІ та ЛЗ

Доклінічні дослідження

Об’єкти дослідження

Створюва-ний ЛЗ

Вид

до

слід

жен

ня

Досліджувані показники

Мета дослідження

(очікувані результати) АФІ

Для

ора

льно

го

заст

осув

ання

Д

ля п

арен

тера

льно

-го

зас

тосу

ванн

я Д

ля з

овні

шнь

ого

за

стос

уван

ня Метод вивчення

та спосіб уведення тваринам

Час спостереження

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Фармакодина-міка

Дані загальної фар-макологічної дії (кі-лькісні показники доза-ефект, доза-час) та порівняльні показ-ники з референт-зразком

+ + + +

Залежно від виду патології вивчення проводиться з вико-ристанням кількох адекватних моделей патології

Залежно від виду патології та пе-редбачуваного застосування ЛЗ

Фар

мак

олог

ічна

еф

екти

вніс

ть

Фармакологія безпечності

Наявність побічних реакцій (вплив на життєво важливі фу-нкції організму лабо-раторних тварин: серцево-судинну*, дихальну**, центра-льну нервову систе-ми***). Лікова зале-жність****

+ + + −

Визначається шля-хом введення, який планується викорис-товувати при кліні-чному застосуванні та здійснюється при уведенні однієї дози – найвищої при вивченні токсичнос-ті за повторних уве-день

1428 днів

Всмоктування + + - +*

Розподіл + + + −

Метаболізм + + + −

Фар

мак

окін

етик

а

Виведення

Інформація про всі процеси, що відбува-ються з ЛЗ в організ-мі

+ + + −

Визначається шля-хом уведення, який планується викорис-товувати при кліні-чному застосуванні при одноразовому та повторних уведен-нях. Однак, при всіх шляхах уведення рекомендується також вивчення при внутрішньосудин-ному введенні

Визначається часом виявлення речовини у до-сліджуваному біоматеріалі, але у всіх випадках повинен бути не меншим 35 ве-личин періоду напіввиведення



70

Продовження табл. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Токсичність при одноразо-вому введенні (гостра токси-чність)

Дослідження токси-чних реакцій, що можуть виникнути внаслідок одноразо-вого введення

+ + + +

Не менше 2-ох різ-них способів уведен-ня, один з яких іден-тичний або подібний до того, що рекомен-дується для введен-ня, а інший – забез-печує системну дію

14 днів

Токсичність при введенні повторних доз (підгостра та хронічна ток-сичність)

Виявлення фізіоло-гічних і морфологіч-них змін, спричине-них повторним уве-денням ЛЗ, та ви-значення залежності цих змін від дози

+ + + +

Визначається шля-хом уведення, який планується викорис-товувати при клініч-ному застосуванні, та можливістю сис-темної абсорбції

24 тижні або 36 місяців (за-лежно від пе-редбачуваного застосування ЛЗ)

Репродуктив-на токсичність

Виявлення побічної дії ЛЗ на статеву функцію і фертиль-ність дорослих сам-ців і самок лабора-торних тварин, а також токсичного впливу на розвиток потомства

+ + + +/− Спосіб введення, який забезпечує системну дію

Визначається тривалістю ос-новних фізіоло-гічних періодів, які характери-зують репроду-ктивну функ-цію різних гри-зунів

Ембріотокси-чність та те-ратогенність

Виявлення токсич-ного впливу на емб-ріон та плід за умови введення його сам-кам лабораторних тварин у період вагі-тності

+ +/−* +/−* +/−*

Визначається шля-хом введення, який планується викорис-товувати при клініч-ному застосуванні

Визначається тривалістю ва-гітності та по-стнатального періоду різних досліджуваних тварин

Мутагенний потенціал (генотоксична дія)

Виявлення змін у генетичному матері-алі під впливом досліджуваного ЛЗ, здатних призвести до стійких спадкових змін.

+ + + +/− Застосовують набір тестів «in vivo» та «іn vitro»*****

Залежно від методу дослі-дження

Канцероген-ний потенціал

Виявлення можли-вої канцерогенної дії +** +** +** +**

Визначається шля-хом введення, який планується при клі-нічному застосуванні

2 роки

Ток

сико

логі

чні д

ослі

джен

ня

Місцевопод-разнювальна дія, ульцеро-генна дія (для ЛЗ для ора-льного засто-сування)

Визначення впливу досліджуваного ЛЗ на тканини організ-му в ділянках, що можуть з ним конта-ктувати унаслідок уведення.

+ +*** +*** +

Визначається шля-хом уведення, який планується викорис-товувати при клініч-ному застосуванні

Залежно від передбачувано-го застосування ЛЗ

Примітки: * досліджують скоротливість міокарду, тиск крові у великому колі кровообігу, хвилинний об'єм крові, загальний периферичний опір судин, тривалість інтервалу QT кардіограми; ** досліджують частоту ди-хальних рухів, дихальний об'єм, насичення крові киснем і вуглекислим газом, кислотно-основний баланс крові; *** досліджують реакції поведінки; **** дослідження проводяться для ЛЗ, близьких за структу-рою та властивостями до ЛЗ, що мають наркозалежну дію; ***** набір тестів для дослідження геноток-сичної дії: тест генних мутацій у бактерій; цитогенетична оцінка хромосомних порушень у клітинах ссав-ців «іn vitro», аналіз генних мутацій у клітинах лімфоми миші «іn vitro», тест «іn vivo» хромосомних пору-шень в клітинах гематопоезу гризунів; «+» дослідження є обов'язковими; «–» − дослідження не прово-дяться; «+/−» дослідження проводяться за умови наявності системної абсорбції, не проводяться за умови доведення відсутності системної абсорбції; «+*» системна адсорбція досліджується з урахуванням вірогі-дності застосування ЛЗ на ушкоджених ділянках шкіри; «+/−*» дослідження може не проводитись, якщо ЛЗ не буде призначатись жінкам дітородного віку; «+**» дослідження проводиться, якщо досліджуваний ЛЗ подібний за хімічною будовою до відомих канцерогенів; при проведенні довготривалих токсикологіч-них досліджень тест-зразок спричинив підозрілі зміни; виявлено мутагенну дію тест-зразка; ЛЗ плануєть-ся для застосування протягом тривалого періоду життя; «+***» дослідження проводяться, якщо ЛЗ пла-нується застосовувати в режимі повторних уведень.



2012, №3

71

До НЧ розробники відносять як частинки власне АФІ, так і більш складні структури, що можуть містити поряд із молекулою дію-чої речовини і допоміжні компоненти, які приймають участь у структуроутворенні: ви-сокомолекулярні сполуки, поверхнево-актив-ні речовини (ПАР) тощо. У зв’язку з наведе-ним, залишаються невирішеними проблеми безпечності, пов’язані з наявністю таких до-поміжних речовин як полімери, що захоплю-ються клітинами ретикулоендотеліальної системи, або ПАР, здатні негативно впливати на біологічні мембрани, що у результаті мо-же призводити до нагромадження наноносіїв у печінці та селезінці; утворення капсул і гранульом у місцях введення; гемолізу клі-тин під впливом наноносіїв тощо6,21.

Проведення досліджень із ФР ЛЗ з наноро-змірними АФІ вимагає інтегрованих знань не лише з фахових фармацевтичних дисцип-лін, але й інших наукових напрямків, зокре-ма фізики, фізичної хімії, які вивчають між-атомні та міжмолекулярні взаємодії, кванто-ві ефекти тощо3,5. Необхідні також знання з екологічної безпеки, зокрема для розробки

методів утилізації продуктів нанотехнології та дослідження можливого негативного впливу НЧ на навколишнє середовище14.

Дослідження, які проводяться на етапі ФР ЛЗ, вимагають наявності сучасного високото-чного обладнання для якісного та кількісного визначення НЧ у ЛЗ.

Нами опрацьовано алгоритм ФР ЛЗ із на-норозмірними АФІ, який базується на прове-денні комплексу теоретичних, фізико-хіміч-них, технологічних, біофармацевтичних, до-клінічних фармакологічних та токсикологіч-них досліджень, що забезпечить одержання якісних, ефективних та безпечних ЛЗ. Алго-ритм досліджень включає 4-ри основні етапи: інформаційно-пошуковий, технологічний, стандартизаційний та доклінічний (рис. 1). Запропонований підхід до ФР ЛЗ з АФІ, оде-ржаними методами нанотехнологій, дозво-лить досягнути максимальної безпечності застосування ЛЗ при проведенні клінічних досліджень та подальшому застосуванні у медичній практиці завдяки всебічному його вивченні на етапі ФР.

I етап Інформаційно-пошукові

дослідження Вибір АФІ, обґрунтування виду ЛФ

II етап Технологічні дослідження

Вивчення фармако-технологічних властивостей АФІ, вибір ЛФ, допоміжних речовин, обґрунтування

технології, вибір пакувальних засобів

Розробка методів контролю якості та вивчення стабільності ЛФ

IІІ етап Стандартизація ЛЗ

Встановлення фармакологічної ефективності, вивчення фармакокінетики та токсикологічні

дослідження

IV етап Доклінічні дослідження

Рис. 1 Алгоритм досліджень ФР ЛЗ з нанорозмірними АФІ

Висновки: 1. В Україні відбувається активний процес

створення потенційних наноматеріалів для потреб медицини. Однак, створювані речовини ще не достатньо досліджені, зо-крема на предмет біосумісності з живим організмом та наявності у них фармако-технологічних властивостей, необхідних

для введення їх до складу лікарських за-собів, тому вимагають всебічного вивчен-ня.

2. Обґрунтовано вимоги до обсягу дослі-джень із доклінічного вивчення нанороз-мірних активних фармацевтичних інгре-дієнтів та відповідних лікарських засобів



72

залежно від передбачуваного способу за-стосування.

3. Опрацьовано алгоритм фармацевтичної розробки лікарських засобів із нанороз-мірними активними фармацевтичними інгредієнтами, що базується на тісному взаємозв’язку технологічних досліджень

із вивченням фізико-хімічних властивос-тей наноматеріалів і проведенням доклі-нічного вивчення лікарського засобу та включає 4-ри основні етапи: інформацій-но-пошуковий, технологічний, стандар-тизаційний та доклінічний.

Література: 1. Антипова О.Е. Фармацевтическая разработка

– залог качества лекарственных средств / О.Е. Антипова // Вісник фармакології та фа-рмації. – 2006. №8. С.72-80

2. Безугла Е.П. Методологический поход к фар-мацевтической разработке лекарственных препаратов и его стандартизация / Е.П. Без-угла, Н.А. Ляпунов, В.А. Бовтенко // Про-мышленное обозрение. – 2008. №6 (11). – С. 36-41

3. Білоус С.Б. Від нанорозмірних речовин до інноваційних лікарських засобів / С.Б. Білоус, Т.Г. Калинюк, Н.І. Гудзь // Нанотехнології у фармації та медицині: Матер. Міжн. наук.-практ. конфер. – Харків, 2011. – С.35-36.

4. Білоус С.Б. Особливості фармацевтичної роз-робки лікарських засобів з діючими речови-нами, одержаними методами нанотехнології / С.Б. Білоус, Т.Г. Калинюк, Н.І. Гудзь // Фар-мація України. Погляд у майбутнє. Матер. VII Націонал. з’їзду фармацевтів України. – Хар-ків.: Вид-во НфаУ, 2010. – С. 443.

5. Білоус С.Б. Створення лікарських засобів з нанорозмірними діючими речовинами як міждисциплінарний процес / С.Б. Білоус, Т.Г. Калинюк, Н.І. Гудзь // Підготовка спеціа-лістів фармації у вищих навчальних закла-дах: здобутки та перспективи майбутнього: Матер. навч.-метод. конфер. – Луганськ, 2011. – С.8-9.

6. Демина Н.Б. Фармацевтическая нанотехноло-гия: развитие технологических дисциплин в высшем фармацевтическом образовании / Н.Б. Демина, С.А. Скатков // Фармация. – 2009. №2. – С.46-50.

7. Державний реєстр лікарських засобів Украї-ни. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www. drlz.kiev.ua/

8. Добреля Н. Використання лабораторних тва-рин у доклінічних фармакологічних дослі-дженнях: стан та перспективи / Н. Добреля, Т. Шатиркіна // Вісн. фармакології та фар-мації. – 2006. – С.35-40.

9. Коваленко В.Н. Современные требования к доклиническим исследованиям при регистра-ции лекарственных средств / В.Н. Коваленко // Вісн. фармакології та фармації. – 2006. – №8. - С.14-17.

10. Концепція Державної цільової програми «Розвиток імпортозамінних виробництв в Україні та заміщення імпортованих лікарсь-ких засобів вітчизняними, у тому числі біоте-хнологічними препаратами та вакцинами» на 2011–2021 роки. [Електронний ресурс]. – Ре-

жим доступу: http://www.apteka.ua/article/ 78579

11. Настанова 42-3.0:2011. Лікарські засоби. Фа-рмацевтична розробка (ICH Q8) / М. Ляпунов, О. Безугла, Ю. Підпружников [та ін.] – Київ, МОЗ України, 2011. – 33 с.

12. Настанова CТ-Н МОЗУ:2008. Лікарські засо-би. Належна лабораторна практика. – Київ, МОЗ України, 2009. – 27 с.

13. Настанова 42-3.1:2004 «Настанови з якості. Лікарські засоби. Фармацевтична розробка» / М. Ляпунов, В. Георгієвський, О. Безугла [та ін.] – Київ, МОЗ України, 2004. – 15 с.

14. Патон Б. Нанонаука і нанотехнології: техні-чний, медичний та соціальний аспекти / Б. Патон, В. Москаленко, І. Чекман [та ін.] // Вісник НАН України. – 2009. – №6. – С.18-26.

15. Про затвердження Державної цільової науко-во-технічної програми «Нанотехнології та на-номатеріали» на 20102014 роки. Постанова КМУ від 28 жовтня 2009 р. №1231. [Електро-нний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon2. rada.gov.ua/laws/show/1231-2009-%D0%BF

16. Про затвердження Порядку проведення до клінічного вивчення лікарських засобів та експертизи матеріалів доклінічного вивчення лікарських засобів. Наказ МОЗ від 14.12.2009 р. №944. [Електронний ресурс]. – Режим до-ступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/ new_doc

17. Соловьев А. Safety pharmacology – «забытый» в Украине критерий оценки безопасности ле-карственных средств / А. Соловьев, А. Хромов // Вісн. фармакології та фармації. – 2006. – №5. С.10-16.

18. Стефанов О.В. Доклінічні дослідження лі-карських засобів (Методичні рекомендації) / За ред. О.В. Стефанова. – К.: Авіцена, 2001. – 528 с.

19. Трахтенберг И. Альтернативные методы в доклинических токсикологических исследова-ниях лекарственных средств. Сообщение 1. / И. Трахтенберг, В. Коваленко // Вісн. фарма-кології та фармації. – 2006. – №6. С. 23- 29.

20. Трахтенберг И. Альтернативные методы в доклинических токсикологических исследова-ниях лекарственных средств. Сообщение 2. / И. Трахтенберг, В. Коваленко // Вісн. фарма-кології та фармації. – 2006. – №7. С.19-26.

21. Чекман І.С. Наногенотоксикологія: вплив на-ночастинок на клітину / І.С. Чекман, М.О. Го-воруха, А.М. Дорошенко // Укр. мед. часопис. – 2011. №1 (81). – С.30-35.



2012, №3

73

22. Чекман І.С. Нанонаука: стан, перспективи досліджень та впровадження результатів у медичну практику / І.С. Чекман // Клінічна фармація. – 2009. – Т.13. №4. – С.11-16.

23. Чекман І.С. Нанофармакологія / І.С. Чекман. – К.: Задруга, 2011. – 424 с.

24. Чекман І.С. Основи наномедицини / І.С. Чек-ман, В.О. Маланчук, А.В. Рибачук. – К.: Ло-гос, 2011. – 250 с.

25. Encyclopedia of pharmaceutical technology. Third Edition. / Edited by J. Swarbick, New York, London: Informa healthcare, 2007 – 1171 р.

УДК 615.012/.014.2.002.2 ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКЕ И ДОКЛИНИЧЕСКИМ ИССЛЕ-ДОВАНИЯМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ С НАНОРАЗМЕРНЫМИ АКТИВНЫМИ ФАРМА-ЦЕВТИЧЕСКИМИ ИНГРЕДИЕНТАМИ С.Б. Билоус1, Т.Г. Калынюк1, И.С. Чекман2 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого1, г. Львов, Украина Национальный медицинский университет имени О.О. Богомольца2, г. Киев, Украина Резюме: Проведен анализ современного состояния создания наноматериалов для потребностей медици-ны в Украине и обоснован алгоритм проведения исследований по фармацевтической разработке лекарст-венных средств с наноразмерными активными фармацевтическими ингредиентами, который предусмат-ривает тесную взаимосвязь технологических исследований с изучением физико-химических свойств нано-материалов и проведением доклинического изучения лекарственного средства. Наноразмерные активные фармацевтические ингредиенты владеют другими свойствами по сравнению с микрообъектами, поэтому создать качественное, эффективное и безопасное лекарственное средство можно лишь при всестороннем его изучении на этапе фармацевтической разработки. Ключевые слова: фармацевтическая разработка, доклинические исследования, активные фармацевтиче-ские ингредиенты, наночастицы.

UDC 615.012/.014.2.002.2 GENERAL APPROACHES TO THE PHARMACEUTICAL DEVELOPMENT AND PRECLINICAL STUDY OF MEDICINAL PREPARATIONS WITH NANOSIZED ACTIVE PHARMACEUTICAL IN-GREDIENTS S.B. Bilous1, T.H. Kalynyuk1, I.S. Chekman2 Danylo Halytsky Lviv national medical university1, Lviv, Ukraine A.A. Bogomoletz national medical university2, Kyiv, Ukraine Summary: The analysis of modern state of nanomaterials creation in Ukraine for medicinal necessity has been conducted and the algorithm of pharmaceutical development researches of medicinal preparations with nanosized active pharmaceutical ingredients that foresees close connection of technological researches with the study of physical and chemical properties of nanomaterials and preclinical study of medicinal preparation has been grounded. Nanosized active pharmaceutical ingredients own other properties than microparticles, that is why development of quality, effective and safe medicinal preparation is possible only at its detailed study on the stage of pharmaceutical development. Keywords: medicinal preparations, pharmaceutical development, preclinical study, active pharmaceutical in-gredients, nanoparticles.




74

УДК 616.314.18-002.4:599.323.4

О.І. Кутельмах

ВИВЧЕННЯ ВПЛИВУ МОНОЙОДАЦЕТАТУ НА ТКАНИНИ ПАРОДОНТУ У ЩУРІВ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

м. Вінниця, Україна


Резюме: Наведено експериментальне дослідження патоморфологічних змін, що розвиваються в паро-донті експериментальних тварин з моменту підокістного введення монойодацетату, отрути з мета-болічним механізмом дії. Виявлені зміни в епітеліальному шарі та в підлеглих сполучнотканинних і кісткових структурах схожі на зміни дистрофічно-запального характеру, що виникають при відомих способах моделювання експериментального пародонтиту. Ключові слова: монойодацетат, експериментальний пародонтит, морфологічне дослідження.

Вступ. Одним із методів пізнання склад-них механізмів розвитку патологічних про-цесів в організмі є біологічне моделювання5. Створення біологічних моделей захворюван-ня дає можливість поглибити дослідження, розширити уяву про те, що відбувається in vivo на живій моделі експериментальних тварин і, таким чином, екстраполювати на те, що відбувається в організмі людини. На підставі отриманих фактів будуються теоре-тичні обґрунтування процесів, що протікають в організмі, приймаються робочі гіпотези й складаються прогнози.

В науковий інформаційних джерелах опи-сано чимало шляхів і методів експеримента-льного моделювання патології пародонту в різних тварин, проте більшість їх відтворю-ють на щурах6. В Україні серед багатьох ві-домих моделей експериментального пародо-нтиту для практичного застосування рекоме-ндовані наступні: кальцій-дефіцитна, лока-льна перекисна, класична перекисна, фос-фоліпазна, модель зниженої жувальної фун-кції тощо2,4. Проте, відтворення вищезгада-них моделей патології пародонту, на наш по-гляд, пов’язані з певними труднощами: дов-готривалість експерименту, складна методи-ка введення і приготування провокуючих засобів, фінансові витрати. Наведене вище визначило мету нашого дослідження.

Мета дослідження – моделювання пато-логічного процесу в пародонті методом під-окістного введення монойодацетату (МЙА) за особисто розробленою методикою.

За основу було взято монойодацетатну мо-дель патології хрящової та кісткової тканини, що виникає при введенні МЙА натрію, отру-

ти з метаболічним механізмом дії, в суглоби експериментальних тварин [5].

Матеріали та методи дослідження. Експеримент проведений із дотриманням Європейської конвенції по захисту хребетних тварин, яких використовують з експеримен-тальною та іншою науковою метою (Страс-бург, 1986). В експерименті було задіяно 36 білих щурів, лінії Вістар (самці, віком 2,5–3 місяці), вагою 150 г. Тварин було поділено на 3 рівних групи (контрольна та дві експе-риментальні).

Методика введення: у тварин експеримен-тальних груп (ІІ та ІІІ), під загальним нарко-зом (тіопенталом натрію), інсуліновим шпри-цом індивідуальну дозу МЙА, розведеного на фізіологічному розчині, вводили підокістно в ділянці альвеолярної десни в проекції 1-3 молярів правої сторони нижньої щелепи од-норазово, у тварин І-ої контрольної групи вводився фізіологічний розчин в еквівалент-них дозах. Індивідуальна доза: 1 мг (ІІ група) і 3 мг (ІІІ група) МЙА, розведеного в 50 мкл фізіологічного розчину. Щурів виводили з експерименту під ефірним наркозом шляхом тотального кровопускання із серця на 8, 15 та 30 день досліду (по 4 тварини).

Клінічне дослідження: з 4-ого дня досліду у тварин виникав набряк ясен. Контроль стану слизової оболонки ясен проводили модифіко-ваною пробою Шилера-Писарева (обробка розчином Люголя, а через 30-60 секунд нане-сення 1% розчину толуїдинового синього, че-рез 10-30 секунд ділянки гострого запалення набували буро-фіолетового забарвлення, на відміну від слабо забарвлених ділянок здоро-вої слизової), також визначали наявність



2012, №3

75

кровоточивості ясен, рухливості молярів, па-тологічних кишень.

Морфометричне дослідження: оцінка дис-трофічного процесу в пародонті проводилася на скелетованих нижніх щелепах тварин (пі-сля механічного видалення м’яких тканин, із попередньою 3-ох денною витримкою в 10% розчині перекису водню), шляхом визначен-ня оголення кожного кореня молярів з язи-кової поверхні за допомогою бінокулярної лупи (окуляр зі шкалою поділок 0,05 мм) за А.В. Ніколаєвою2. Вимір кожного кореня ро-били на язиковій поверхні зубів за допомо-гою бінокулярної лупи МБС-1. Визначали величину К відносне оголення корінь мо-лярів, виражену у відсотках за формулою:

100

llK

, де l відстань від краю зубної альвеоли до нижнього краю коронкової час-тини зуба, l відстань від краю зубної альве-оли до верхнього краю коронки зуба. Вели-чина К визначається для кожного кореня всіх молярів нижньої щелеп як у контроль-ної, так й у досліджуваних групах пацюків й утворить для кожної групи варіаційний ряд.

Для гістологічного дослідження брали сли-зову оболонку ясен. Тканини фіксували в 10% розчині формаліну, далі за загально-прийнятою методикою готували зрізи і ви-вчали мікроскопічно1.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Результати клінічних досліджень засвідчили наступне. Ін’єкції МЙА у щурів спричинювали виникнення набряку, який виявляли вже наприкінці 4-ого дня експери-менту: в 6-ти тварин ІІ-ої та ІІІ-ої груп. На 15-у добу у всіх експериментальних тварин діагностували стійку гіперемію і кровотечу з ясен, рухливість окремих зубів. Під кінець експерименту у 100% тварин, яким вводили МЙА, реєстрували стан тканин пародонту як такий, що подібний до перебігу пародонтиту в людини: гіперемія слизової оболонки з ціа-нотичним відтінком, збільшення сосочків і маргінальної частини ясен, руйнування ко-лової зв’язки зубів, наявність пародонталь-них кишень, з яких при пальпації виявляли серозно-гнійні виділення, а в 2-ох щурів ІІ-ої групи та в 4-ох щурів ІІІ-ої групи діагносту-вали пародонтальний абсцес. У пародонті тварин контрольної групи та лівих гілок ни-жніх щелеп експериментальних щурів ознак патології не було виявлено.

Результати морфологічних досліджень за-свідчили наступне. Показники ступеня ат-рофії альвеолярної кістки в місці ін’єкції у щурів ІІІ-ої групи вищі, ніж у тварин ІІ-ої групи, і суттєво відрізняється від фізіологіч-ної атрофії інтактних ділянок щелеп та фізі-ологічної атрофії щелеп тварин контрольної групи (табл. 1).

Таблиця 1. Оголення коренів молярів нижньої щелепи на кінець експерименту(М±т)

Оголення коренів молярів, % (середнє значення) Група, доза

Права гілка н/щ Ліва гілка н/щ І група 50 мкл ізотонічного розчину NaCl 27,1±0,12 27,5±0,24 ІІ група 1 мг МЙА в 50 мкл ізотонічного розчину NaCl 37,1±0,45 28,2±0,15 ІІІ група 3 мг МЙА в 50 мкл ізотонічного розчину NaCl 47,6±0,64 27,3±0,31

При проведенні гістологічних досліджень

одержані наступні результати. В яснах тва-рин І-ої групи та інтактної ділянки щелепи гістологічно виявляється звичайна будова епітеліальної та власної пластинки слизової оболонки. В багатошаровому плоскому зрого-вілому епітелії чітко визначаються клітини базального, шипуватого, зернистого і рогово-го шарів. У базальному шарі клітини розта-шовані в один ряд, вони переважно верете-ноподібні, овальні, спрямовані перпендику-лярно до базальної мембрани, цитоплазма базофільна, ядро гіперхромне, видовжене. Під базальною мембраною – пухка і щільна неоформлена сполучна тканина, орієнтовані

колагенові пучки циркулярної зв’язки ясен, капіляри порожні. Помітні поодинокі фібро-бласти, окремі макрофаги (рис. 1).

Рис.1. Слизова оболонка ясен інтактної ді-

лянки нижньої щелепи щура (конт-роль). Гематоксилін – еозин, х400



76

У гістологічних препаратах ясен щурів ІІ-ої групи (рис. 2, 3) спостерігаються денегератив-ні зміни епітелію слизової оболонки ясен на тлі запального процесу у власній пластинці. Ілюстрацією цих порушень є ділянки дестру-кції базального шару епітелію, гідропічно змінені клітини остистого шару, що мають стерті межі цитоплазми.

У власній пластинці в цьому місці слабо виражена лейкоцитарна інфільтрація, руй-нування клітин базального шару, найближ-чих до осередку запалення, порушення стра-тифікації дистрофічно змінених епітеліоци-тів інших шарів та клітин ексудату у власній пластинці .

Рис. 2. Деструктивні зміни (ДЗ) в епітелії

ясен і лейкоцитарна інфільтрація (ЛІ) сполучнотканинної основи.

ІІ-а група. Гематоксилін-еозин, х400.

Рис. 3. Зони власної пластинки слизової оболонки ясен з морфологічними ознаками слабкого гнійного запален-ня (ГЗ).

IІ-а група. Гематоксилін-еозин, х400.

Ділянками вираженого гнійного запалення (рис. 4, 5, 6, 7), які характеризуються вира-женою інфільтрацією, реактивними кліти-нами підепітеліальної основи ясен спостері-гаються на препаратах, виготовлених із біо-логічного матеріалу щурів ІІІ-ої групи. Видно характерні зони інтенсивного запалення, в яких лейкоцити масивно інфільтрують стру-ктури власної пластинки слизової оболонки. Капіляри вільні від крові, їх ендотелій набу-хлий.

Рис. 4. Деструкція і порушення стратифіка-

ції епітелію, лейкоцитарна інфільт-рація (ЛІ) власної пластинки слизо-вої оболонки ясен. ІІІ група.

Гематоксилін-еозин, х400.

Рис. 5. Пародонт щура ІІІ-ої групи на 15-ту добу експерименту. Порушення цілі-сності зубо-ясеневого з'єднання (ЗЯЗ).

Гематоксилін-еозин, х400.

Рис. 6. Одна з найбільш типових ділянок власної пластинки слизової оболонки ясен з сильно вираженою лейкоци-тарною інфільтрацією (ЛІ). Гнійне запалення. IІI група.

Гематоксилін - еозин, х400.

Рис. 7. Пародонт щура на 30-у добу відтво-рення пародонтиту (пародонтальний абсцес - ПА). Деструктивні зміни пе-ріодонту в ділянці верхівки кореня зуба. Гематоксилін - еозин, х400.



2012, №3

77

Висновки: 1. При введенні монойодацетату в тканини

пародонту щурів з’являються в першу чергу ознаки запалення м’яких тканин. Деструктивні зміни виникають лише з 15-ої доби експерименту.

2. Послідовність залучення структур паро-донту до патологічного процесу така: епі-телій ясен; сполучна тканина слизової оболонки ясен; періодонт ділянок приле-глих до зубо-ясеневого з’єднання; кістко-ва тканина альвеолярного паростку ще-лепи.

3. Отримані упродовж нашого дослідження дані підтверджують провокуючий вплив отрути з метаболічним механізмом дії на виникнення і прогресування запально-деструктивних явищ у тканинах пародо-нту.

4. Перспективи подальших розробок. Дане дослідження належить до експери-ментальної медицини, а саме до стомато-логії, і може бути використане для ви-

вчення етіології та патогенезу пародон-титу, а також, для доклінічного тестуван-ня лікарських засобів із пародонтопроте-кторною дією. На нашу думку, для під-вищення достовірності моделі захворю-вання, схожого за патоморфологічними ознаками з пародонтитом у людини, пот-рібно оптимізувати наступні етапи експе-рименту: збільшити кількість експериме-нтальних тварин; залучити всі ділянки верхньої та нижньої щелеп; оптимізувати дозу провокуючого засобу; розширити ді-апазон клінічних, морфометричних та гі-стологічних досліджень; доповнити спектр досліджень біохімічними та гема-тологічними методами; визначити мож-ливості відновлення тканин пародонту після завершення моделювання захворю-вання; провести порівняльну оцінку ре-зультатів із запатентованими моделями даної патології.

Література: 1. Волкова О.В. Основы гистологии с гистологиче-

ской техникой / О.В. Волкова, Ю.К. Елецкий.–М.: Медицина, 1982. – 304 с.

2. Воскресенский О.Н. Доклиническое изучение средств профилактики и лечения пародонтита (пародонтопротекторов): Метод. рекомендации / О.Н. Воскресенский, Е.К. Ткаченко, Ю.Г. Чу-макова. – Киев: Госуд. фармакол. центр, 2002. – 16 с.

3. Григорьев С.Г. Математико-статистическая об-работка данных медицинских исследований / Григорьев С.Г. – С.-Пб.: ВмедА, 2002. – 266 с.

4. Доклінічні вивчення засобів для лікування та профілактики захворювань слизової оболонки порожнини рота. Метод. рекомендації / К.М. Косенко, В.Я. Скиба, А.П. Левицький [та

інш.]. – Київ: Держ. фарм. центр МОЗ України, 2002. – 19 с.

5. Руководство по доклиническим испытаниям лекарственных средств / Под ред. А.В. Сте-фанова, В.И. Мальцева, Т.К. Ефимцевой. – К.: Авиценна, 2001. – 426 с.

6. Guingamp C. Monoiodoacetate-induced experi-mental osteoarthritis / C. Guingamp, P. Gegout, R. Grayson //Arthritis & Rheumatism. – 1997. – Vol.40, №9. – P.1670-1679.

7. Kindlova M. Age-dependent change in the rat periodontium / M.J. Kindlova // Periodontal Res. – 1981. – V.16. – P.497-503.

УДК 616.314.18-002.4:599.323.4 ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ МОНОЙОДАЦЕТАТА НА ТКАНИ ПАРОДОНТА У КРЫС О.И. Кутельмах Винницкий национальный медицинский университет им. М.И.Пирогова, г. Винница, Украина Резюме: Приведено экспериментальное исследование патоморфологеских изменений, которые развива-ются в пародонте экспериментальных животных с момента поднадкостного введения монойодацетата, яда с метаболическим механизмом действия. Выявленные изменения в эпителиальном шаре десен и в подле-жащих соединительнотканных и костных структурах похожи на изменения воспалительно-дистрофического характера, которые возникают при известных способах моделирования эксперименталь-ного пародонтита. Ключевые слова: монойодацетат, експериментальний пародонтит, морфологічне дослідження.



78

UDC 616.314.18-002.4:599.323.4 INVESTIGATION OF MONOIODINEACETATE’S AFFECT ON THE PERIODONTAL TISSUES IN RATS O.I. Kutelmakh N.I. Pirogov Vinnitsia National Medical University, Vinnitsia, Ukraine Summary: Brought experimental discoveries of patomorphologic changes, which are developed in the parodont of experimental animals from the moment of intra bone introducing of monoiodineacetate, poison with metabolic mechanism of action. The changes discovered in the epithelial structure and in the subordinated joined fabrics and in the structures of bones are like changes of dystrophic inflammation character which appear at the known modeling experimental perioodontitis. Key words: monoiodineacetate, experimental perioodontitis, morphologic experience.




2012, №3

79

Клінічна фармація та фармацевтична опіка УДК 615.065:616-056.3-053

О.О. Яковлева, Я І. Побережна, Р.П. Барало

ОСОБЛИВОСТІ ВІДПУСКУ Н1-ГІСТАМІНОБЛОКАТОРІВ ПРОВІЗОРАМИ АПТЕК У ДИТЯЧІЙ ПРАКТИЦІ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова,

м. Вінниця, Україна


Резюме: Проведено анкетування 100 провізорів з метою оцінки фармацевтичної опіки при відпуску з ап-теки Н1-гістаміноблокаторів для дітей з алергічними проявами. Виявлено сезонну залежність реалізації цих ліків – весна-літо. Перевага надається засобам 2-го та 3-го поколінь. Встановлено, що довіра провізора до лікаря поступається інформації від фармацевтичного представника, пацієнта, реклами. Потребу в кон-сультації пацієнтів лікарем вбачають 5–10% провізорів. Ключові слова: Н1- гістаміноблокатори, алергічні захворювання, фармацевтична опіка дітей.

Вступ. Відсутність на державному рівні вимог до лікарів щодо призначення та більш широкого застосування рецептурних лікар-ських засобів (ЛЗ) в Україні, наявність рег-ламентованих переліків медикаментів для ОТС-відпуску створює нерегульовану ситуа-цію, коли пацієнти отримують ЛЗ лише за порадою провізора. При цьому надання фар-мацевтичної опіки хворим в аптеці може бу-ти мінімальною або зовсім відсутньою, що залежить від професійного рівня провізора, місця розташування аптеки, її потужності. Тому реальний стан вибору ліків стає преро-гативою працівників аптек, а якість такого обслуговування залишається мало дослідже-ною і недостатньо корегується 2 .

До таких ситуацій слід віднести і реаліза-цію лікарських засобів із групи Н1-гістамі-ноблокаторів. З однієї сторони, спостерігаєть-ся зростання частоти виникнення алергічних захворювань, а медикаментозна алергія за даними звернень громадян до обласного але-ргологічного кабінету м. Вінниці за 2012 р. посідає 2-е місце (26% пацієнтів), поступаю-чись лише таким захворюванням як – брон-хіальна астма (48,9%) та алергічний риніт (15,3%)7. З іншого боку – збільшується пере-лік генериків серед антигістамінних засобів (АГЗ) трьох поколінь, що безумовно усклад-нює їх раціональний вибір та реалізацію. Однакова терапевтична ефективність оригі-нальних і відтворених (генериків) ЛЗ – це невирішена проблема, тому неможливо про-вести повну аналогію між генериками і ори-

гінальними ліками щодо їх терапевтичної ефективності і безпечності6.

Особливе застереження викликає обслуго-вування в аптеках хворих дитячого віку із симптомами алергії, для яких існує низка обмежень щодо застосування АГЗ. Теоретич-не обґрунтування вибору Н1-гістаміноблока-торів для дітей базується на світових рекоме-ндаціях, що враховують особливості фарма-кокінетики, фармакодинаміки, на тлі знач-ної доказової бази вивчення їх ефективності та безпеки, наявності зручних для дітей лі-кових форм. Наукова доказова інформація дозволяє пропонувати переважно кращі не-седативні АГЗ II–III-го поколінь, з обмежен-ням у застосуванні АГЗ I-го покоління, що часто порушується в Україні. Слід пам’ятати, що показання до призначення АГЗ I-го поко-ління значно звужені і обмежені наступними невідкладними станами: анафілактичні шо-ки, гостра кропив’янка і набряк Квінке, наб-ряк гортані (круп різного ґенезу), болісний свербіж, для терапії якого необхідні седатив-ний та снодійний ефекти, а тривалість тера-пії триває від 1–2 днів та загалом не переви-щує 7–10 днів. Найчастіше АГЗ показані в ситуаціях з переважно гістаміновим механі-змом розвитку алергічних реакцій. Несприя-тливий профіль безпеки, обумовлений впли-вом на холінергічні, серотонінові рецептори, складні режими дозування (короткі періоди напіввиведення – Т1/2), звикання, обмеження у застосуванні при активній діяльності – все це лімітує їх широке призначення. Навпаки,



80

АГЗ II–III-го поколінь дозволені для застосу-вання в педіатричній практиці, вони ство-рюють реальну можливість оптимального вибору їх для конкретної дитини в попере-дженні алергічного маршу і запобіганні роз-витку бронхіальної астми.

Мета дослідження – оцінити реальну си-туації щодо реалізації в аптеках АГЗ для за-стосування у дитячій практиці, з’ясувати її залежність від дій провізора та його мотива-ції на робочих місцях в аптеці.

Матеріали та методи дослідження. Для аналізу реальної ситуації на фармацевтич-ному ринку щодо структури продажу АГЗ, 100 провізорам у різних аптеках м. Вінниці було запропоновано анонімне анкетування, питання в якому були розроблені колективом кафедри клінічної фармації і клінічної фар-макології Вінницького національного медич-ного університету ім. М.І. Пирогова. Резуль-тати відповідей трансформувались у відсот-ки, в залежності від частоти їх отримання, та додаткової письмової пояснювальної інфор-мації від респондентів. Опитування прово-дилось протягом 2011–2012 років. Для фор-мування висновків нами було проведено спі-вставлення та порівняння існуючих рекомен-дацій фармакотерапії алергічних захворю-вань із отриманими реальними відповідями провізорів. Паралельно було проведено опи-тування 35 пацієнтів (віком від 2 до 45 років), мешканців в м. Вінниці, в яких тривалість алергічних захворювань складала до 10-ти років і які приймали АГЗ.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Працівники аптек відмічають сезон-ну залежність реалізації АГЗ від проявів алергічних захворювань. Зокрема, 72% про-візорів вказують на максимальну частоту продажу АГЗ весною, а 78% – влітку, лише 2% провізорів не помітили такої закономір-ності. Зростає і частота алергічних проявів без вираженої сезонності (відповідно це ме-дикаментозна алергія при лікуванні вірус-них та запальних процесів). Серед різновидів алергічних реакцій у дітей переважали про-яви харчової чи пилкової алергії, з симпто-мами алергічного риніту. На запитання щодо вибору АГЗ провізором дитині віком до 6-ти місяців, було отримано наступні результати. Асортимент ЛЗ і частота їх призначень про-візорами (у порядку зменшення): зодак (це-тиризин) – у 33% випадках, кетотіфен – у 22%, еріус (деслоратадин) або нічого – по 15%, фібріс (деслоратадин) – у 4%, едем (дес-лоратадин) – у 1% випадків. Думку, що при-значати АГЗ повинен лише лікар висловили 10% опитаних. Пояснення помилкових при-

значень повинно бути наступним: дітям до 6-ти місяців слід призначати ЛИШЕ зодак-краплі, з перших днів до 2-ох років – по 5 крапель (2,5 мг) двічі на добу, всі інші форми повинні використовувати у більш старшому віці. Отже, 33% опитаних провізорів відпові-ли правильно. Призначення кетотіфену про-візорами у 22% випадках помилкове, оскіль-ки його слід використовувати від 6-ти місяців до 3-ох років по 500 мкг двічі на добу. Реко-мендовані вікові особливості призначення фібрісу – в сиропі з 2-ох річного віку (помил-ка зустрічається у 4% випадків). Ще більша частина провізорів (15%) помилково рекоме-ндувала дітям еріус, оскільки його таблето-вана форма дозволена з 12-ти років, а еріус (сироп) з 6-ти до 11-ти місяців (по 2 мл – 1 мг) 1 раз на день; аналогіч-на помилка стосуєть-ся едему. Крім того, 15% провізорів не нада-ли дітям жодної допомоги, а 10% правильно порадили звернутися до лікаря. Таким чи-ном за результатами опитування, тільки 43% провізорів надали адекватну ранньому дитя-чому віку рекомендовану терапію.

Наступним етапом був аналіз щодо при-значень АГЗ дітям у віці від 6-ти місяців до 3-ох років: частота вибору еріусу (деслората-дину) сягала 49%, зодаку (цетиризину) – 14%, кетотіфену – 3%, цетиризину (2%), фіб-рісу (деслоратадину) – (23%), едему (деслора-тадину) – (4%), алертеку (левоцетиризину) – (2%), що є коректним. Загалом 95% провізо-рів не помилились у правильності вибору АГЗ, ще 5% – порадили звернутися до ліка-ря. Спектр асортименту АГЗ для дітей віком 3–6 років ще ширший. У результаті опиту-вання було названо 15 торгових найменувань ЛЗ. Топ-призначення складали: для еріусу (деслоратадину) – 33%, супрастину – 20%, лорано (лоратидину) та фенкаролу – по 14%, едему (деслоратадину) – 12% та лоратидину – 10%. У той же час частота призначень ін-ших АГЗ коливалась в межах від 4% до 1-2% (фібріс (деслоратадин), кларитин, зодак (це-тиризин), алерон (левоцетиризин), астемізол, цетрин (цетиризин), цетиризин, алертек (ле-воцетиризин), сепракор (норастемізол)). Для вибору лікування лікарем було скеровано лише 2% пацієнтів.

Вікова категорія дітей 6–12 років отриму-вала аналогічні АГЗ, проте з більшою кількі-стю найменувань. Тому частота вибору окре-мих ліків зменшувалася до 1-4%. Переважа-ли едем (деслоратадин) – 17%, фенкарол – 14%, алерон (левоцетиризин) – 13%. Інші призначення знаходились у межах 6–9% (еріус, цетрин, лоратидин, ксизал, алергодил, це-тиризин, азеластин). Ще рідше признача-



2012, №3

81

лись зодак, телфаст, лорфаст, алерік, алер-тек, зіртек, алергодил, кларитин, лорано, фібріс, супрастин. Практично були відсутні помилки у виборі провізором АГЗ дітям ста-рше 12-ти років та дорослим пацієнтам. Спектр охоплював 20 торгових найменувань ЛЗ. За частотою призначень переважали те-лфаст (фексофенадин) – 42%, алерон (лево-цетиризин) – 25%, едем (деслоратадин) – (9%), зіртек (цетиризин) – (8%). Інші ЛЗ ви-користовувались значно рідше (лише 1–4% випадків).

Закономірно, що із збільшенням віку дітей обмеження у застосуванні АГЗ зменшуються. Тому частота виявлених помилок провізорів у виборі ЛЗ також знижується. Слід звернути увагу на те, що у переліку ліків, що рекомен-дуються пацієнтам провізором аптеки відсут-ні АГЗ III-ого покоління АГП, що мають ме-ншу кількість небажаних реакцій, порівняно з іншими медикаментами. На сьогодні дове-дено, що протиалергічна дія АГЗ ІІІ-ого по-коління проявляється не лише блокадою Н1- гістамінових рецепторів, але й інших елеме-нтів, що підтримують розвиток алергічних запальних реакцій (зокрема еозинофілів)3,8,9. Тому ці ліки можна вважати ще й найбільш ефективними. Проте, до кінця не з’ясовано питання щодо тривалості їх застосування як протирецидивних засобів. Тому при їх виборі лікар дотримується принципу «лікуємо не хворобу, а хворого»1.

Згідно Консенсусу ARIA, бронхіальна астма і алергічний риніт – це цілісна патологія, що характеризується системним ураженням рес-піраторного тракту8. Згідно статистичних да-них цей вид патології займає провідне місце серед причин алергічних проявів у пацієнтів м. Вінниці, тому вимагає серйозного лікарсь-кого втручання. Проте, як свідчать результа-ти опитування, протягом 6 років провізори не скерували на консультацію до лікаря жодно-го пацієнта.

З метою встановлення причин неадекват-них дій провізора при рекомендації ЛЗ різ-ним віковим категоріям дітей, в анкеті було передбачено запитання «Звідки Ви отримує-

те інформацію про АГЗ?». Переважна біль-шість респондентів (85–89%) як джерело ін-формації використовували фармацевтичні журнали, візити представників фірм, інтер-нет.

Додатково інформація доповнювалась да-ними пацієнта (67%), рекламою (53%), консу-льтацією лікаря (лише 31%) та присутністю на наукових конференціях (16%). Така без-печність у мотивації дій провізора вказує на їх залежність від диктату фірм. Разом з тим, провізори повинні пам’ятати головне прави-ло фармацевтичної опіки – відповідальність за лікування пацієнта від моменту відпуску рекомендованого ними ЛЗ до завершення лікування ним4,5.

Отримані результати насторожують, оскі-льки свідчать про недостатній рівень профе-сійної підготовки провізорів при обслугову-ванні найбільш ризикованих груп пацієнтів – дітей молодшого віку. Очевидно, що пра-цівники аптек недостатньо орієнтуються в можливостях отримання інформації із ін-струкцій до медичного застосування ЛЗ, в яких вказуються чіткі варіанти дозволених вікових призначень та лікових форм АГЗ. При опитуванні пацієнтів із алергічними за-хворюваннями встановлено, що батьки хво-рих дітей часто зверталися до алергологів та ретельно виконували рекомендації лікаря. Лише незадовільні результати лікування спонукають батьків шукати альтернативні варіанти фармакотерапії (гомеопатію, пси-хофізіологічні методи тощо). Однак, на від-міну від педіатричної практики, пацієнти старших вікових категорій більше опирають-ся на власний досвід, поради родичів і друзів, інтернет-консультації, пояснюючи це дефі-цитом часу на детальне особисте обстеження та систематичне лікування. Як свідчать ре-зультати опитування, прихильність до само-лікування виявляється саме у пацієнтів мо-лодого віку. Провізор у цій ситуації, знаючи можливі наслідки неправильного і неквалі-фікованого лікування, повинен своєчасно рекомендувати пацієнту звернутися за кон-сультацією до лікаря-алерголога.

Висновки: 1. Аналіз принципів вибору лікарських за-

собів групи Н1-гістаміноблокаторів вказує на нераціональні підходи провізорів до їх призначень у дітей молодшого віку.

2. Із збільшенням віку дітей спектр вибору провізором торгових найменувань антигі-стамінних засобів зростає, проте частота

рекомендацій щодо консультації лікаря зменшується.

3. Професійна підготовка провізорів потре-бує акцентування уваги на принципах раціонального використання лікарських засобів у дітей різних вікових категорій; а система підвищення їх кваліфікації – чі-ткої та логічної структури, організації та



82

змісту з метою уникнення диктату фірм та рекламної інформації.

Література: 1. Беш Л.В. Алергічний риніт у дітей: сучасний

погляд на проблему / Л.В. Беш // Здоров’я України. – 2010. – червень. – С.48-50.

2. Вікторов О.П. Побічні реакції при медичному застосуванні ліків в Україні: віковий аспект / О.П. Вікторов // Рациональная фармакотера-пия. – 2010. – №2 (15). – С 6-14.

3. Пухлик С.М. Аллергический ринит (стандар-ты диагностики и лечения) / С.М. Пухлик // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2008. – №3. – С.108.

4. Фармацевтическая опека: курс лекций для провизоров и семейных врачей / И.А. Зупанец, В.П. Черных, С.Б. Попов [и др.]; Под ред В.П. Черныха, И.А. Зупанца. – Х.:Фармитэк, 2006. – 536 с.

5. Фармацевтическая опека – важнейший ас-пект клинической фармации / И.А.Зупанец, В.П.Черных, С.Б.Попов [и др.] // Провизор. – 2000. – №11. – С.6

6. Черних В.П. Дефініції в сучасній фармації та фармакології, або як називати ліки / В.П. Че-рних // Раціональна фармакотерапія. – 2010. – №2(15). – С.15-19.

7. Яковлева О.О. Клінічна фармакологія антигі-стамінних препаратів в лікуванні алергічних захворювань: Навчальний посібник. / О.О. Яковлева, Р.П. Барало. – Вінниця, 2012. – 80 с.

8. ARIA Initiative Scientific Committee. Common characteristics of upper and lower airways in rhinitis and asthma: ARIA updata, in collabora-tion with GA(2)LEN / A. Cruz, T. Popov, R. Pawancar [et al.] // Allergy. – 2007. – Vol.62. – P.1-41.

9. Canonica G.W. Efficacy of desloratadine in the treatment of allergic rhinitis: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials / G.W. Canonica // Allergy. – 2007. – Vol.62. – P.359-366.

УДК 615.065:616-056.3-053 ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ Н1-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРОВ ПРОВИЗОРАМИ АПТЕК В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ О.А. Яковлева, Я И. Побережная, Р.П. Барало Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина Резюме: Проведено анкетирование 100 провизоров с целью оценки фармацевтической опеки при отпуске с аптеки Н1-гистаминоблокаторов детям с аллергическими проявленими. Выявлено сезонную зависимость реализации этой группы лекарств – весна-лето. Преимуществом пользуются лекарственные средства ІІ-го и ІІІ-го поколений. Установлено, что доверие провизора врачу уступает информации от фармацевтического представителя, пациента, рекламы. Только 5–10% провизоров видят необходимость в консультации паци-ентов врачем. Ключевые слова: Н1- гистаминоблокаторы, аллергические заболевания, фармацевтическая опека детей.

UDC 615.065:616-056.3-053 FEATURES OF H1-HISTAMINE BLOCKERS REALIZATION BY DRUGSTORES PHARMACISTS IN PEDIATRIC PRACTICE О.А. Yakovleva, Y.І. Poberegna, R.P. Baralo N.I. Pirogov Vinnitsia National Medical University, Vinnitsia, Ukraine Summary: 100 pharmacists were questioned for evaluation pharmaceutical care level in pharmacy in H1-histamine blockers realization for children with allergic manifestations. The seasonal dependence (spring-summer) of this group drugs have been detected. Preference is given for medicines of IInd and IIIrd generations. It is established that the trust pharmacist for physician inferior to information from pharmaceutical representa-tives, firms, patient advertising. Only 5–10% of pharmacists advertising the necessity to consult the patient's doctor. Keywords: H1-histaminoblocers, allergic disease, pharmaceutical care of the children.


Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та фармакоекономіка


2012, №3

83

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та фармакоекономіка УДК 615.272:616-056.5]:614.273

М.М. Заяць1, А.Б. Зіменковський1, Т.М. Думенко2

ФІЗИЧНА ДОСТУПНІСТЬ ОСНОВНИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПІЇ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького1, Кафедра клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації

м. Львів Україна ДП «Державний експертний центр МОЗ України2,



Резюме: Проведено визначення фізичної доступності основних лікарських засобів, що застосовуються для фармакотерапії пацієнтів із метаболічним синдромом у аптечних закладах м. Львова та Львівської області у рамках Спільного проекту ВООЗ та МОЗ України з дослідження цін та цінової доступності ліків (2012 р.). Дослідження проведено для 17 лікарських засобів (згідно міжнародної непатентованої назви) за методикою, створеною ВООЗ та Міжнародною програмою дій у охороні здоров’я (Health Action Interna-tional, HAI). Результати дослідження засвідчили, що фізичну доступність досліджуваних лікарських засо-бів як у міській, так і у сільській місцевості забезпечували в основному генеричні ліки. Ключові слова: метаболічний синдром, лікарські засоби, фізична доступність лікарських засобів.

Вступ. Доступність (Д) лікарських засобів (ЛЗ) пов’язана з реалізацією конституційного права людини на охорону здоров’я (ОЗ)2. За даними ВООЗ (2002 р.) 1/3 населення світу відчуває проблеми з Д ЛЗ першої необхіднос-ті. Хоча за даними Державної служби ЛЗ у 2012 р. кількість аптечних закладів (АЗ), зо-крема у сільській місцевості, у порівнянні з попереднім роком зросла від 2 637 до 3 405, що, правдоподібно, повинно покращити Д найнеобхідніших ліків кінцевому споживачу. Тому важливим є вивчення реальної ситуації у АЗ щодо наявності найбільш необхідних ліків, зокрема для пацієнтів із хронічними захворюваннями із найвищим ризиком сер-цево-судинного ризику, які потребують прак-тично пожиттєвої фармакотерапії (ФТ). До таких зокрема, належать пацієнти із повним або неповним метаболічним синдромом (МС), який являє собою поєднання артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету 2-го типу (ЦД2Т), абдомінального ожиріння, ішемічної хвороби серця, подагри тощо.

Метою дослідження було вивчення фізи-чної наявності основних ЛЗ, що показані при МС, за даними проведеного аналізу (бере-зень-квітень 2012 р.) у рамках Спільного проекту ВООЗ та МОЗ України з досліджен-

ня цін та цінової Д ЛЗ (2012 р.) {далі – Про-ект}.

Матеріали та методи дослідження. В якості матеріалів дослідження використано дані по фізичній доступності ЛЗ, зібрані у АЗ м. Львова та Львівської області у рамках Проекту. Використано наступні методи до-слідження: стандартна методологія дослі-дження ціни та наявності ЛЗ, створена ВО-ОЗ та Міжнародною програмою дій у ОЗ (Health Action International, HAI) {далі – ме-тодологія}, а також, бібліографічний, аналі-тичний та порівняльний.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Поняття «доступність» ЛЗ розгляда-ється у двох ракурсах. Перший – це фізична Д, тобто наявність широкого асортименту ЛЗ у розгалуженій мережі АЗ. Другий – еконо-мічна Д, що несе в собі можливість придбан-ня цих ЛЗ кожним громадянином1. Для ви-значення Д життєвоважливих ЛЗ, ВООЗ спільно із HAI розробила стандартну методо-логію дослідження ціни та наявності ЛЗ1. Остання, окрім вивчення фізичної Д, вклю-чає дослідження: цін для кінцевого спожива-ча, закупівельних цін у державному секторі, цінової доступності курсу ФТ, а також скла-дові, що формують остаточну аптечну ціну ЛЗ. Враховуючи мету дослідження у нашій



84

роботі висвітлено лише дослідження фізич-ної наявності найнеобхідніших ЛЗ при АГ, ЦД2Т, дисліпідемії (або їх поєднанні, тобто – МС) у АЗ м. Львова та Львівської області станом на березень-квітень 2012 року.

Формування загального переліку ЛЗ (n=50) попередньо здійснено ВООЗ спільно з МОЗ України. Вибір АЗ відповідав методології та передбачав проведення дослідження у АЗ різної форми власності (5 приватних та 5

державно-комунальних підприємствах). На-ми відібрано лише ті ЛЗ, що відповідали критеріям включення, а саме: входили у за-гальний перелік, були показані при МС (або окремих його складових) та внесені у Націо-нальний перелік основних ЛЗ та виробів ме-дичного призначення1. Всього нами дослі-джено фізичну Д 17 ЛЗ у конкретно вказа-них дозуваннях та формах випуску відповід-но (табл. 1).

Таблиця 1. Перелік досліджуваних ЛЗ на предмет фізичної Д кінцевому споживачу

№ з/п МНН* ЛЗ Форма випуску та дозування 1. Aтенолол табл. / капс.50 мг 2. Амлодипін табл. / капс. 5 мг 3. Аторвастатин табл. / капс. 20 мг 4. Ацетилсаліцилова кислота табл. / капс. 100 мг 5. Верапаміл табл. / капс. 40 мг 6. Гідрохлоротіазид табл. / капс. 25 мг 7. Глібенкламід табл. / капс. 5 мг 8. Гліклазид табл. / капс. 80 мг 9. Еналаприл табл. / капс. 10 мг 10. Ізосорбіду динітрат табл. / капс. 10 мг 11. Каптоприл табл. / капс. 25 мг 12. Лозартан табл. / капс. 50 мг 13. Метформін табл. / капс. 500 мг 14. Ніфедипін табл. / капс. 20 мг 15. Симвастатин табл. / капс. 20 мг 16. Спіронолактон табл. / капс. 25 мг 17. Фуросемід табл. / капс. 40 мг

Примітка: *МНН – міжнародна непатентована назва Кожен ЛЗ аналізувався за 2 параметрами

наявності в АЗ: оригінального та генеричного ЛЗ. Серед генериків виділено найдешевший та генерик, що має найвищі показники реа-лізації по Україні. Якщо оригінальні ЛЗ та

генерики з найвищими показниками реалі-зації були визначені попередньо, то найде-шевший генерик безпосередньо у кожному АЗ представлений різними торговими на-йменуваннями (табл. 2).

Таблиця 2. Результати дослідження фізичної Д ЛЗ у м. Львові та Львівській області

Наявність оригі-нального ЛЗ (%)

Наявність найдешевшого генерика (%)

Наявність генерика, що найкраще продається в

Україні (%) МНН**** ЛЗ

П** Д* П** Д* П** Д* 1 2 3 4 5 6 7

Aтенолол 0 0 100 100 66,67 16,67 Амлодипін 33,33 0 100 100 100 50 Аторвастатин 50 0 83,33 16,67 83,33 16,67 Ацетилсаліцилова кислота 100 50 100 83,33 83,33 83,33 Верапаміл 16,67 0 83,33 83,33 16,67 50 Гідрохлоротіазид Н/З*** Н/З*** 100 100 100 83,33 Глібенкламід Н/З*** Н/З*** 100 100 83,33 66,67 Гліклазид 0 0 16,67 50 50 16,67 Еналаприл 33,33 0 100 83,33 100 66,67 Ізосорбіду динітрат Н/З*** Н/З*** 66,67 100 33,33 83,33 Каптоприл Н/З*** Н/З*** 100 83,33 100 83,33 Лозартан 33,33 0 100 100 66,67 50 Метформін 66,67 0 100 66,67 100 66,67 Ніфедипін 0 0 100 66,67 100 50



2012, №3

85

Продовження табл. 2 1 2 3 4 5 6 7

Симвастатин 33,33 0 66,67 50 66,67 50 Спіронолактон Н/З*** Н/З*** 83,33 100 66,67 83,33 Фуросемід Н/З*** Н/З*** 100 100 33,33 16,67

Примітка: **П – приватний сектор, *Д – державний сектор, ***Н/З – незареєстрований ЛЗ, ****МНН – міжна-родна непатентована назва

Для визначення фізичної Д проведено

аналіз зібраних даних по 12 АЗ, із них 6 – приватної та 6 – державно-комунальної вла-сності. Наявність оригінального ЛЗ визнача-лась лише для 11 МНН ЛЗ, оскільки на мо-мент дослідження окремі оригінальні ЛЗ не були зареєстровані на вітчизняному фарма-цевтичному ринку або оригінальність для них встановити неможливо. Фактична наяв-

ність оригінальних ЛЗ варіювала від 0 (ате-нолол, гліклазид, ніфедипін) до 75% (ацетил-саліцилова кислота). Середня забезпеченість досліджуваними брендовими ліками значно поступалась генерикам та становила в серед-ньому 16,67%. Загальна доступність без ди-ференціації форми власності АЗ відображена у табл. 3.

Таблиця 3. Загальна фізична Д досліджуваних ЛЗ

МНН ЛЗ Наявність

оригінального ЛЗ (%)

Наявність найдешевшого генерика (%)

Наявність генерика, що найкраще реалізу-

ється в Україні (%) Загальна

Д

Aтенолол 0 100 83,33 61,11 Амлодипін 16,65 100 75 63,88 Аторвастатин 25 49,98 49,98 41,65 Ацетилсаліцилова кислота

75 91,67 83,33 83,33

Верапаміл 8,34 83,33 33,33 41,67 Гідрохлоротіазид Н/З** 100 91,67 95,83 Глібенкламід Н/З** 100 74,99 87,49 Гліклазид 0 33,33 33,33 22,22 Еналаприл 16,65 91,67 83,35 63,89 Ізосорбіду динітрат Н/З** 83,35 58,33 70,84 Каптоприл Н/З** 91,67 91,67 91,67 Лозартан 16,65 100 58,33 58,33 Метформін 33,34 83,35 83,33 66,67 Ніфедипін 0 83,35 75 52,78 Сімвастатин 16,65 58,33 58,33 44,44 Спіронолактон Н/З** 91,67 74,99 83,33 Фуросемід Н/З** 100 25 62,50

Примітка: **Н/З – ЛЗ незареєстровані на фармацевтичному ринку України станом на момент проведення дос-лідження

Результати розрахунку загальної фізичної

Д ЛЗ за 3-ма індикаторами, а саме: наяв-ність оригінального ЛЗ, генерика, що най-краще реалізовується та найдешевшого гене-рика засвідчили, що середня фізична Д ста-

новила 64,21%, що свідчить про недостатню наявність ЛЗ. Показник Д для найдешевших генериків становив 84,81%, що є позитивний у фармакокоеномічному аспекті (рис.1.).

84,81

66,66

16,67

0 20 40 60 80 100

Оригінальний ЛЗ

Генерик, що найкращереалізується в Україні

Найдешевший генерик

Середня фізична Д ЛЗ 64,21%

% загальної фізичної Д досліджуваних ЛЗ Рис.1. Порівняння загальної фізичної Д досліджуваних ЛЗ



86

Наявність найдешевших генеричних ЛЗ становила від 33,33% (гліклазид) до 100% (атенолол, амлодипін, гідрохлортіазид, глі-бенкламід, лозартан, фуросемід). Як зазна-чалось вище, для кожного ЛЗ попередньо визначено генеричний ЛЗ, що має найвищу реалізацію у аптечних мережах України, тобто такі ЛЗ, які можна назвати «традицій-ними» для вітчизняного споживача. Середня Д таких ЛЗ становила 66,66%. Найвищі по-казники наявності визначено у гідрохлортіа-зиду, каптоприлу (91,67%), найнижчі – у фу-

росеміду (25%). Також проведено порівняння Д ЛЗ за формою власності (приватна, ДКП) та місцем розташування (м. Львів, Львівська область) АЗ. Проведене дослідження засвід-чило певні відмінності у наявності ЛЗ. У приватних АЗ на момент дослідження вияв-лено в середньому 70,58% необхідних ЛЗ, в той час як у державних комунальних – 56,21%. Середній показник Д ЛЗ у сільській місцевості становив лише 53,33%, у той час у АЗ міста виявлено 63,89% ЛЗ.

Висновки: 1. Результати проведеного моніторингу за

стандартизованою методикою ВООЗ до-зволив оцінити реальну картину фізичної доступності першочергових лікарських засобів при метаболічному синдромі та допоміг виявити певні відмінності асор-тименту в залежності від форми власнос-ті та місцезнаходження аптечного закла-ду.

2. Встановлено, що асортимент відібраних для дослідження лікарських засобів за-безпечувався в основному генеричними ліками (84,81%), що є позитивним факто-ром у фармакоекономічному ракурсі. На-явність оригінальних лікарських засобів у середньому в аптечних закладах стано-вила 16,67%. Також результати проведе-ного дослідження засвідчили дещо нижчі показники фізичної доступності ліків у аптечних закладах сільської місцевості,

та державних комунальних підприємст-вах, а саме середній показник доступності ліків у сільській місцевості становив ли-ше 1/2 (53,33%) досліджуваного асортиме-нту, що є достатньо низьким показником та свідчить про недостатню забезпече-ність необхідними ліками досліджуваних аптечних закладів.

3. Проведене дослідження засвідчило мож-ливість застосування методології рекоме-ндованої ВООЗ для визначення фізичної доступності лікарських засобів у вітчиз-няних аптечних закладах різної форми власності, місця розташування та дозво-лило виявити недостатню забезпеченість необхідними ліками пацієнтів із високим ризиком серцево-судинних ускладнень, зокрема із метаболічним синдромом у до-сліджуваних аптеках м. Львова та Львів-ської області.

Література: 1. Бєліченко А.В. Сучасні принципи державного

управління процесом забезпечення населення лікарськими засобами / А.В. Бєліченко // Дер-жавне будівництво. [Електронний ресурс]. − 2007. − №1, ч.2. − Режим доступу: http:// www.kbuapa.kharkov.ua/e-book/n_1_2007_2/ doc/2/10.pdf.

2. Конституція України: Прийнята на п’ятій сесії Верховної Ради України 28 червня 1996 р. – К.: Преса України, 1997. – 80 с.

3. Національний перелік основних лікарських засобів і виробів медичного призначення. По-

станова Кабінету Міністрів України від 25 бе-резня 2009 р. №333. – Електронний ресурс. – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/ portal/lik_zas.html

4. WHO/HAI Project on Medicine Prices and Availability. Review Series on Pharmaceutical Pricing Policies and Interventions. Working Pa-per 4: Competition Policy. – [Електронний ре-сурс]. 2011. May. – Режим доступу: http:// www.haiweb.org/medicineprices/24072012/CompetitionFinalMay2011.pdf



2012, №3

87

УДК 615.272:616-056.5]:614.273 ФИЗИЧЕСКАЯ ДОСТУПНОСТЬ ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ФАРМАКО-ТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА М.М. Заяц1, А.Б. Зименковский1, Т.М. Думенко2 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого1, кафедра клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации, г. Львов Украина, ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины2, г. Киев, Украина Резюме: Проведено определение физической доступности основных лекарственных средств (ЛС), приме-няемых для фармакотерапии пациентов с метаболическим синдромом в аптечных учреждениях г. Львова и Львовской области в рамках Совместного проекта ВОЗ и МЗ Украины по исследованию цен и ценовой доступности лекарств (2012 г.). Исследование проведено для 17 ЛС (согласно международного непатенто-ванного названия) по методике, созданной ВОЗ и Международной программой действий в здравоохране-нии (Health Action International, HAI). Результаты исследования показали, что физическую доступность исследуемых ЛС как в городской, так и в сельской местности обеспечивали в основном генерики. Ключевые слова: метаболический синдром, лекарственные средства, физическая доступность лекарст-венных средств.

UDC 615.272:616-056.5]:614.273 PHYSICAL ACCESSIBILITY OF BASIC MEDICINES FOR METABOLIC SYNDROME PHARMACO-THERAPY М.М. Zajats1, A.B. Zimenkovsky1, T.M. Dumenko2 Danylo Halytsky Lviv National Medical University1, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine «State Expert Center» of Ministry of Health of Ukraine2, Kyiv, Ukraine Summary: The physical accessibility of basic medicines used in pharmacotherapy for patients with metabolic syndrome was determined for Lviv and Lviv region drugstores within the framework of the Joint project of WHO and Ministry of Healthcare of Ukraine on the study of medicine price and medicine price affordability (2012). The research has been conducted for 17 medicines (in compliance with the international unlicensed name) according to methods recommended by WHO and Health Action International (HAI). It has been deter-mined that the physical accessibility of the medicines under study was represented mainly by generic medi-cines in both urban and rural areas. Key words: metabolic syndrome, medicines, physical accessibility of medicines.




88

УДК 615.03:33: 614.2:616-08-039.78

Л.Б. Романюк, О.Р. Левицька, В.А. Скибчик

ОСОБЛИВОСТІ ПРОВЕДЕННЯ VED АНАЛІЗУ У ВІДДІЛЕННІ КАРДІО-ТЕРАПЕВТИЧНОГО ПРОФІЛЮ

Львівський національний університет імені Данила Галицького,



Резюме: Фармакотерапевтична складова лікування пацієнтів із серцево-судинною патологією згідно клі-нічних протоколів вимагає одночасного застосування декількох лікарських засобів, що збільшує ймовір-ність виникнення медикаментозної помилки та побічних реакцій на ліки. Відтак, виникає необхідність визначення пріоритетності застосування лікарських засобів, зокрема для фармакотерапії основного та су-путнього захворювань. Для визначення пріоритетності застосування лікарських засобів у кардіологічному відділенні нами опрацьовано методику проведення модифікованого VEN-аналізу – VED-аналізу, адапто-вану до умов існуючої клінічної практики, з врахуванням чинних протоколів надання медичної допомоги та медичних рекомендацій. Ключові слова: серцево-судинна патологія, VEN-аналіз, VED-аналіз, раціональна фармакотерапія.

Вступ. Зважаючи на широкий асортимент лікарських засобів (ЛЗ), наявних на сучас-ному фармацевтичному ринку України, все частіше постає питання раціональності фар-макотерапії (ФТ). Перше місце серед чинни-ків, пов’язаних із лікарями, клінічними про-візорами (КП) та пацієнтами, які впливають на коректність ФТ, займає кількість призна-чених ліків3. Також існує залежність між кі-лькістю призначених ЛЗ та частотою меди-каментозних помилок, а, відтак – частотою виникнення побічних реакцій (ПР) на ЛЗ. Некоректні призначення ЛЗ зустрічаються у 49% випадків при внутрішньовенному вве-денні (Велика Британія) та у 5% – при перо-ральному застосуванні ЛЗ (деякі країни ЄС)3. В Україні у 2009 р. зареєстровано 8640 випадків ПР ЛЗ, серед яких питома вага по-відомлень про ПР ЛЗ, що впливають на сер-цево-судинну (СС) систему становила 15,9%. Найчастіше ПР спостерігалися при медич-ному застосуванні ЛЗ для ФТ ішемічної хво-роби серця (ІХС) (8,95%), артеріальної гіпер-тензії (АГ) (4,7%)1,2. Проте ФТ саме цих нозо-логій відповідно до клінічних протоколів ви-магає одночасного застосування ЛЗ декіль-кох ФТ-груп. Зокрема, нерідко лише одночас-не призначення кількох гіпотензивних ЛЗ забезпечує належний рівень контролю арте-ріального тиску та дотримання стандарту ФТ цієї патології2. Отож, перед лікарями, прові-зорами та КП постає завдання забезпечити максимальний терапевтичний ефект при ви-користанні мінімальної кількості ЛЗ. Таким

чином, одним із завдань КП є проведення VEN-аналізу, що дозволяє здійснити розпо-діл ЛЗ відповідно до пріоритетності їх засто-сування в конкретній клінічній ситуації чи у закладі охорони здоров’я (ЗОЗ) загалом.

Мета дослідження. Опрацювати методи-ку проведення модифікованого VEN-аналізу – VED-аналізу, адаптовану до умов сучасної клінічної практики у конкретному відділенні багатопрофільного ЗОЗ.

Матеріали та методи дослідження. Ли-стки лікарських призначень (ЛЛП) стаціона-рних пацієнтів, які лікувались у кардіологіч-ному відділенні (n=50); ЛЗ, наведені в ЛЛП (n=145). Використано методи: фармакоеко-номічний, контент-аналіз, аналітичний, по-рівняльний, узагальнення, VED-аналіз (мо-дифікований VEN-аналіз).

Результати дослідження та їх обгово-рення. VEN-аналіз дозволяє оцінити раціо-нальність витрат на ЛЗ, враховуючи пріори-тетність надання медичної допомоги при пев-ній нозології. Для цього всі призначені паці-єнтові ЛЗ ділять на 3 категорії: V (англ. vital, життєво-необхідні), E (англ. essential, необ-хідні) та N (англ. non-essential, неважливі чи додаткові ЛЗ)4,10.

Основна частина пацієнтів (90%), які увійшли в дослідження – особи віком понад 50 років, більшість з яких мають супутні па-тології, іноді доволі серйозні. На нашу думку, ЛЗ для ФТ супутніх патологій некоректно віднести до групи «N» (неважливі чи додат-кові). Разом із тим, ці ЛЗ не можна також



2012, №3

89

віднести і до групи «V» чи «E», оскільки їх не застосовують для ФТ нозологій, передбаче-них для лікування у кардіологічному відді-ленні. Тому нами застосовано модифікова-ний VEN-аналіз, а саме VED-аналіз, де групу D (англ. desirable, бажаний) становлять ЛЗ, бажані для застосування. Таким чином, така заміна замість терміну «неважливий ЛЗ» пропонує термін «бажаний ЛЗ» як протилеж-ність «обов’язкових», під якими розуміють сукупність життєво необхідних (V) та необ-хідних (Е) ЛЗ4,11.

Нами опрацьовано методику проведення VED-аналізу4,11,13, адаптовану до умов існую-чої клінічної практики з врахуванням чин-них стандартів, протоколів надання медичної допомоги, затверджених МОЗ України та медичних рекомендацій7,8,9.

Відповідно до опрацьованої нами методики в групу «V» увійшли наступні категорії ЛЗ: ЛЗ, які згідно протоколів надання медичної допомоги входять у перелік медичних послуг обов’язкового асортименту (базової ФТ) за основними клінічними діагнозами та внесені в перелік ЛЗ вітчизняного та іноземного ви-робництва, які можуть закуповувати заклади й установи охорони здоров’я (ОЗ), що повніс-тю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів5-6,8-10; ЛЗ, які згідно протоколів надання медичної допомоги вхо-дять у перелік медичних послуг додаткового асортименту за основними клінічними діаг-нозами, проте внесені в Національний пере-лік основних (життєво необхідних) ЛЗ і виро-бів медичного призначення (ВМП)5-6,8-10.

У групу «Е» ми включили такі групи ЛЗ: ЛЗ, які згідно протоколів надання медичної допомоги входять у перелік медичних послуг додаткового асортименту за основними клі-нічними діагнозами та внесені в перелік ЛЗ вітчизняного та іноземного виробництва, які можуть закуповувати заклади й установи (ОЗ), що повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів5-6,8; ЛЗ, які згідно протоколів надання медичної до-помоги не входять в перелік медичних послуг за основними клінічними діагнозами, проте внесені в Національний перелік основних (життєво необхідних) ЛЗ і ВМП та викорис-товують для лікування серйозних патологіч-них станів5,6.

ЛЗ, які не ввійшли в жодну із зазначених вище груп, ми віднесли до групи «D». Прина-лежність до групи «D» не означає, що ЛЗ по-винен бути виключений із переліку ЛЗ, які використовуються у відділенні, він може зас-тосовуватись, проте рідше, ніж ЛЗ для базо-

вої ФТ чи ЛЗ з кращою доведеною ефектив-ністю при певній нозології4.

За результатами проведеного VED-аналізу встановлено, що близько 59 ЛЗ (40%) нале-жать до групи «V» – життєво необхідних ЛЗ та ЛЗ базисної ФТ. В групу «Е» увійшло 37 ЛЗ (26%). Група «D» склала 49 ЛЗ, що становить 34% усіх ліків за ТН (рис. 1).

40%

26%

34%

ЛЗ групи «V» ЛЗ групи «E» ЛЗ групи «D» Рис.1. Результати VED-аналізу ЛЗ, при-

значених у кардіологічному відді-ленні

До групи «V» ми віднесли такі ФТ групи

ЛЗ: антикоагулянти6,7; антитромботичні ЛЗ: ацетилсаліцилова кислота та клопідогрель6,7; антиангінальні ЛЗ, зокрема нітрати6,7; гіпо-тензивні ЛЗ АГ І-го ряду: β-адреноблокатори, блокатори Са-каналів, діуретики (тіазидні та тіазидоподібні), ІАПФ та сартани6,7,10. Крім того, до групи «V» нами включено окремі ЛЗ, зокрема дігоксин, фуросемід та спіронолак-тон, оскільки ці ЛЗ рекомендовані хворим із хронічною серцевою недостатністю, а також внесені в Національний перелік основних (життєво необхідних) ЛЗ6,7. Магнію сульфат та лідокаїн також віднесено нами до групи «V», оскільки ці ЛЗ застосовуються при не-відкладних станах (гіпертонічний криз (маг-нію сульфат), аритмія (лідокаїн)), а також внесені у Національний перелік основних (життєво необхідних) ЛЗ5.

Групу «Е» сформували такі ЛЗ: статини – входять у протокол ФТ за основним клініч-ним діагнозом, проте мають відтермінований фармакологічний ефект6,10; сидноіміни (мол-сидомін) – рекомендовано призначати для ФТ та профілактики стенокардії у випадку непереносимості нітратів6,10; івабрадин, як альтернатива застосування β-блокаторів при ФТ стабільної стенокардії6,10; варфарин – не рекомендований до застосування за основ-ними клінічними діагнозами, проте внесений у Національний перелік основних (життєво необхідних) ЛЗ6;ЛЗ для метаболічної ФТ (триметазидин), як додаткова ФТ або при непереносимості основних ЛЗ6,10; ЛЗ для симптоматичної ФТ (ненаркотичні та нарко-тичні анальгетики) – при недостатньому фа-рмакологічному ефекті антиангінальних



90

ЛЗ6,7; гіпоглікемічні ЛЗ – при супутньому цукровому діабеті6,10; протимікробні ЛЗ для системного застосування (ампіцилін, амок-сицилін та стрептоміцин), оскільки ця група ЛЗ використовується для ФТ застійної пнев-монії, яка може виникати на фоні СС патоло-гії. Крім того, ампіцилін та стрептоміцин, оскільки вони внесені у Національний пере-лік основних (життєво необхідних) ЛЗ5-7; ЛЗ, що згідно протоколів надання медичної до-помоги належать до переліку додаткового асортименту та які відсутні у Національному переліку основних (життєво необхідних) ЛЗ (аміодарон, торасемід)8; інші ЛЗ, які не за-

стосовують у кардіології, проте вони внесені в Національний перелік основних (життєво необхідних) ЛЗ (гідрокортизон, левотирок-син)5.

У групу «D» ми віднесли ЛЗ, що не перед-бачені до застосування відповідно до клініч-них протоколів за основними клінічними діа-гнозами, а також відсутні в Національному переліку основних (життєво необхідних) ЛЗ. У групі «D» переважають ЛЗ наступних ФТ груп: ЛЗ, які посилюють метаболічні проце-си, ноотропні ЛЗ, гепатопротектори, проти-виразкові ЛЗ, тощо.

Висновки: 1. Фармакотерапевтична складова лікуван-

ня пацієнтів із серцево-судинною патоло-гією згідно клінічних протоколів вимагає одночасного застосування декількох лі-карських засобів, що збільшує ймовір-ність виникнення медикаментозної по-милки та побічних реакцій на ліки. Від-так, виникає необхідність визначення пріоритетності застосування лікарських засобів, зокрема для фармакотерапії ос-новного та супутнього захворювань.

2. Для визначення пріоритетності застосу-вання лікарських засобів у кардіологіч-ному відділенні нами опрацьовано мето-дику проведення модифікованого VEN-аналізу – VED-аналізу, адаптовану до умов існуючої клінічної практики, з вра-хуванням чинних протоколів надання медичної допомоги та медичних рекоме-ндацій.

3. У кардіологічному відділенні доцільна значна кількість лікарських засобів гру-пи «V», через необхідність забезпечення комплексної фармакотерапії згідно про-токолів надання медичної допомоги та складність основного діагнозу пацієнтів. Проте для забезпечення ефективності фармакотерапії, при виборі ліків необ-хідно враховувати дані доказової меди-цини про застосування цього медикамен-ту при конкретній нозології, а також дані про біоеквівалентність, при застосуванні генеричних лікарських засобів.

4. На нашу думку, значна кількість лікар-ських засобів, які сформували групу «D» (34%), свідчить про нераціональність фа-рмакотерапії. Приналежність до групи «бажаних ліків» не означає, що лікарські засоби не повинні застосовуватись, проте призначають їх рідше ніж ліки двох по-передніх груп.

Література: 1. Аналіз безпеки медичного застосування лі-

карських засобів в Україні (2009 р.). Повідом-лення І / О.В. Матвєєва, О.П. Вікторов, І.О. Логвіна [та інш.] // Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація. – 2009. – №3-4. – С.178-185.

2. Аналіз безпеки медичного застосування лі-карських засобів в Україні (2009 р.). Повідом-лення ІІ / О.В. Матвєєва, О.П. Вікторов, І.О. Логвіна [та інш.] // Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація. – 2010. – №1-2. – С.120-127.

3. Зіменковський А.Б. Індикатори впливу на раціоналізацію фармакотерапії за досвідом країн різного ступеня розвитку. Повідомлення І. / А.Б. Зіменковський, Т.Б. Ривак // Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стан-дартизація. – 2009. – №1-2. – С.62-67.

4. Методические рекомендации по проведению ABC-, VEN- и частотного анализа потребле-ния отдельными категориями граждан лекар-ственных средств при помощи информацион-ных систем / Л.Е. Зиганшина, Р.Р. Ниязов, Е.И. Полубенцева [и др.] // Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. – Москва. – 2007. – 23 с.

5. Національний перелік основних лікарських засобів і виробів медичного призначення. За-тверджено Постановою КМ України №333 від 25.03.2009 р.

6. Перелік лікарських засобів вітчизняного та іноземного виробництва, які можуть закупо-вувати заклади й установи охорони здоров’я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів. Наказ МОЗ України №201 від 01.04.2009 р. [Електронний



2012, №3

91

ресурс]. – Режим доступу: http:// zakon.rada. gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=z0343-0

7. Про затвердження протоколів надання меди-чної допомоги за спеціальністю «Кардіологія». Наказ МОЗ України від 03.07.2006 р. №436. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:// www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20060703_436

8. Рекомендации по лечению артериальной ги-пертензии. Европейское общество гипертен-зии и Европейское общество кардиологов. Милан, 2007. – 83 с.

9. Рекомендації української асоціації кардіоло-гів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії / Є.П. Свіщенко, А.Е. Багрій, Л.М. Єна [та інш.]. К., 2008. – 55 с.

10. Серцево-судинні захворювання. Класифіка-ція, стандарти діагностики та лікування кар-діологічних хворих / За редакцією проф. В.М. Коваленка, М.І. Лутая, М.П. Сіренка. Київ. – 2008 – С.128.

11. ABC and VED Analysis in Medical Stores In-ventory Control / R. Gupta, K. Gupta, B. Jain Maj [et al.] // MJAFI. – 2007. – №4. P.325-327.

12. Analysis of aggregate medicine use data. [Елек-тронний ресурс]. – Режим доступу: http://apps. who.int/medicinedocs/en/d/Js4882e/8.2.html

13. Hikmantila Z. Automation of the ABC-VED analysis at intestinal infectious Nosocomial pharmacies / Z. Hikmantila. [Електронний ре-сурс]. – 2009.– Режим доступу: http://fitq.zy.uz/ 2303

УДК 615.03:33: 614.2:616-08-039.78 ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ VED АНАЛИЗА В ОТДЕЛЕНИИ КАРДИОТЕРАПЕВТИЧЕСКО-ГО ПРОФИЛЯ Л.Б. Романюк, О.Р. Левицкая, В.А. Скибчик Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина Резюме: Фармакотерапевтическая составляющая лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией согласно клиническим протоколам требует одновременного применения нескольких лекарственных средств, что увеличивает вероятность возникновения врачебной ошибки и побочных реакций на лекарства. Следовательно, возникает необходимость определения приоритетности применения лекарственных средств, в частности для фармакотерапии основного и сопутствующего заболеваний. Для определения приоритетности применения лекарственных средств в кардиологическом отделении нами разработано ме-тодику проведения модифицированного VEN-анализа VED-анализа, адаптированную к условиям суще-ствующей клинической практики, с учетом действующих протоколов медицинской помощи и медицинских рекомендаций. Ключевые слова: сердечно-сосудистая патология, VEN-анализ, VED-анализ, рациональная фармакоте-рапия. UDC 615.03:33: 614.2:616-08-039.78 THE PECULIARITIES OF THE VED-ANALYSIS CONDUCTING AT THE CARDIOTHERAPEUTIC DEPARTMENT L.B. Romaniuk, O.R. Levytska, V.A. Skybchyk Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: Since the pharmacotherapeutic component of cardiac patients treatment according to clinical proto-cols requires a simultaneous administration of several pharmaceutical preparations, it increases the probability of medical errors and adverse drug reactions. Consequently, there is a necessity to determine the priority of drug administration, particularly for the pharmacotherapy of basic and associated diseases. For the priority assessment of medication administration at the cardiological department we developed a modified VEN-analysis VED-analysis adapted to the conditions of current clinical practice according to the protocols of health care and medical recommendations. Key words: cardiovascular disease, VEN-analysis, VED-analysis, the rational pharmacotherapy




92

Синтез і аналіз біологічно активних сполук та лікарських засобів УДК 547.791:542.91+547.796.1

Н.Т. Походило1, О.Я. Шийка1, В.Е. Скробала2, В.С. Матійчук1

СИНТЕЗ ПОХІДНИХ 1Н-1,2,3-ТРИАЗОЛ-4-КАРБОКСАМІДІВ ТА ВИВЧЕННЯ ЇХ ПРОТИПУХЛИННОЇ АКТИВНОСТІ

Львівський національний університет імені Івана Франка1,

м. Львів, Україна Комунальна 5-та міська клінічна лікарня2,

м. Львів Україна


Резюме: Одержано ряд 2-N-арил-5-R-1-арил-1Н-1,2,3-триазол-4-карбоксамідів. Досліджено протиракову активність синтезованих сполук на 60 лініях пухлинних клітин в Національному Інституті Раку США. Вибрано «сполуку-лідер», що володіє високим рівнем протипухлинної активності з селективністю дії на клітинні лінії меланоми, проведено COMPARE-аналіз. Ключові слова: похідні триазолу, протипухлинна активність, COMPARE-аналіз.

Вступ. Зважаючи на величезну кількість ракових захворювань з фатальними наслід-ками, виникає потреба у створенні нових ефективних протиракових засобів із спрямо-ваним впливом на специфічні мішені. Відо-мо, що похідні триазолів мають велике зна-чення в медичній хімії і володіють різнома-нітною біологічною активністю: противірус-ною, протигрибковою, протизапальною, про-типухлинною активністю, антиретровірус-ною1, цитотоксичною11, виступають інгібіто-рами кінази-3 глікогенсинтетази (GSK 3)16, нейролептиками12 та ін. Таким чином, ди-зайн та синтез нових похідних триазолу є перспек-тивним напрямом в медичній хімії.

Мета дослідження був синтез та вивчен-ня протипухлинної активності 2-N-арил-5-R-1-арил-1Н-1,2,3-триазол-4-карбоксамідів.

Матеріали та методи дослідження. Си-нтетичні дослідження проведені з викорис-танням реактивів компаній «Merck» (Дармш-тадт, Німеччина) та «Sigma-Aldrich» (Міссурі, США). Будову всіх синтезованих сполук під-тверджено ЯМР спектроскопією. Протирако-ва активність одержаних похідних вивчалась у рамках міжнародної наукової програми Національного інституту здоров’я США DTP (Developmental Therapeutic Program) Націо-нального інституту раку (NCI, Бетезда, Ме-ріленд, США)10,15

N3

R1N

NN

R2OH

O

R1N

NN

R2NHR3

O

R1

O

O

1 3 a-k 2

a b or c

a: R2C(O)CH2COOEt, EtONa, EtOH; b: 1) SOCl2, Py; 2) R3NH2, Et3N, dioxane; c: CDI, R3NH2

d

d: , R3NH2, Et3N, MeCN

R1 = H (а), 4-Et (b), 3,4-Me2 (c), 4- i-Pr (d,e,f ), 2-Cl (g), 4-F (h), 4-Me (i, j), 4-MeO (k); R2 = Me (a-h), cPr (i-k); R3 = 2-Me-3-Cl (a), 4-Et (b), 2-Me-4-Cl (c), 2,5-Me2 (d), 4-F (e), 4-SCN (f), 2,4-(MeO)2 (g,h,k), 2-Me (i), 3-Ac (j).



2012, №3

93

Результати дослідження та їх обгово-рення. Вихідними речовинами для отри-мання цільових продуктів слугували азиди 1. 2-N-арил-5-R-1-арил-1Н-1,2,3-триазол-4-кар-боксаміди 3 a-k одержували за відомими препаративними методиками1,14 з високими виходами.

Для синтезованих сполук 3a-k вивчено протипухлинну активність in vitro на 60 лі-ніях ракових клітин, що охоплюють практи-чно весь спектр ракових захворювань люди-ни (лінії раку легень, молочної залози, яєч-ників, лейкемії, раку товстої кишки, нирок,

меланоми, раку простати та ЦНС) при дії речовини в концентрації 10-5 моль/л, в ре-зультаті чого визначено відсоток росту клі-тин ліній раку у порівнянні з контролем. Процедура визначення протипухлинної ак-тивності здійснювалась у відповідності з про-токолом NCI, що описана в 5,7,9,15. За резуль-татами прескринінгу тестовані сполуки ви-явили неоднозначну протипухлинну актив-ність. У таблиці 1 наведено результати екс-перименту для ліній раку, які були чутливі до сполук.

Таблиця 1. Результати скринінгу сполук на протипухлинну активність в концентрації 10-5 M

Сполука Мітотична активність

(GP), % Діапазон мітотичної

активності, % Найбільш чутливі лінії

клітин

Мітотична актив-ність найбільш чут-ливої лінії клітин

(GP),%

3a 91.81 70.98 до 120.86 EKVX (Рак легень) K-562 (Лейкемія)

CAKI-1 (Рак нирок)

70.98 70.99 73.71

3b 90.59 57.10 до 120.12 CCRF-CEM (Лейкемія) RPMI-8226 (Лейкемія) HL-60(TB) (Лейкемія)

A498 (Рак нирок)

57.10 59.91 60.59 61.61

3c 99.90 74.60 до 133.42 HL-60(TB) (Лейкемія) RPMI-8226 (Лейкемія) UACC-62 (Меланома)

74.60 78.73 80.93

3d 80.86 35.01 до 123.73 SR (Лейкемія)

HL-60(TB) (Лейкемія) K-562 (Лейкемія)

CCRF-CEM (Лейкемія)

35.01 40.80 48.68 54.37

3e 97.53 79.40 до 117.31 HOP-92 (Рак легень)

HL-60(TB) (Лейкемія) IGROV1 (Рак яєчників)

786-0 (Рак нирок)

79.40 83.63 85.80 86.46

3f 41.92 -53.18 до 95.07

CAKI-1 (Рак нирок) LOX IMVI (Меланома)

SR (Лейкемія) MOLT-4 (Лейкемія) UO-31 (Рак нирок)

-53.18 -53.09 -19.89 -17.55 -17.10

3g 102.70 86.29 до 131.21 SR (Лейкемія) CAKI-1 (Рак нирок)

86.29 86.89

3h 107.13 88.72 до 147.25 HT29 (Рак кишківника) SF-539 (Рак ЦНС)

88.72 89.34

3i 97.41 69.07 до 129.77 RPMI-8226 (Лейкемія) UACC-62 (Меланома)

69.07 70.24

3j 94.12 62.73 до 145.64 RPMI-8226 (Лейкемія) SK-MEL-5 (Меланома)

OVCAR-4 (Рак яєчників)

62.73 63.58 71.89

3k 101.24 65.89 до 149.88 HOP-92 (Рак легень) SR (Лейкемія)

65.89 77.16

Тестовані сполуки проявили середню акти-

вність. Спостерігався селективний вплив де-яких сполук на певні лінії клітин. Зокрема, сполука 3f продемонструвала високу актив-ність щодо лінії клітин CAKI-1 (Рак нирок) GP=-53.18%,LOX IMVI (Меланома)GP=-53.09%, SR (Лейкемія) GP=-19.89%. Більшість сполук

продемонстрували інгібування росту ракових клітин лейкемії (SR, HL-60(TB)) та різних ліній клітин меланоми та раку нирок. За результатами прескринінгу сполуку 3f обрано для ґрунтовного in vitro скринінгу, що полягав у вивченні активності речовини у мінімум 5 концентраціях при 10-кратному



94

розведенні (100M~-0,01M)5,7,9,15. У резуль-таті експерименту розраховано 3 дозозалежні параметри: 1) GI50~ концентрація сполуки, яка викликає пригнічення росту 50% клітин лінії (ефективне інгібування росту); 2) TGI~ концентрація, що створює повне пригнічення росту клітин (цитостатичний ефект); 3) LC50 концентрація, яка викликає загибель 50%

пухлинних клітин (цитотоксична дія). Якщо логарифмічні значення досліджуваних па-раметрів (lgGI50, lgTGI та lgLC50) є менши-ми, ніж -4,00, сполуки розглядаються як ак-тивні. Для кожного з параметрів розраховано середні значення експерименту (mean graph midpoints, MG_MID) (табл. 2).

Таблиця 2. Сумарні результати скринінгу на протипухлинну активність

Log GI50 Log TGI Log LC50 Сполука N N1 Діапазон MG_MID N2 Діапазон MG_MID N3 Діапазон MG_MID 3f 59 58 -6.82 до -4.18 -5.21 19 -5.95 до -4.10 -4.23 3 -5.35 до -4.16 -4.03

Примітка: N- кількість ліній раку людини, що досліджувались на другій стадії досліджень Nі- кількість ліній клітин, чутливих до цієї речовини (параметри Log GI50, Log TGI та Log LC50<-4.00)

Сполука 3f продемонструвала широкий

спектр інгібуючої активності щодо ракових клітин, проте до певних ліній ракових клітин ігнібуюча активність була селективною (MG_MID GI50 -5.21). Триазол 3f cелективно інгібує ріст ракових клітин меланоми LOX IMVI (Log GI50 = -6.82), проявляє значну ак-

тивність по відношенню до ракових клітин лейкемії: CCRF-CEM (Log GI50 = -5.81), SR (Log GI50 = -5.75), раку легень NCI-H522 (Log GI50 = -5.70). В таблиці 3 наведено найбільш активні лінії клітин по відношенню до спо-луки 3f.

Таблиця 3. Вплив сполуки 3f на ріст певних ракових ліній клітин

Сполука Хвороба Лінія клітин Log GI50 Log TGI

3f

Меланома Лейкемія Лейкемія

Рак легень Рак легень Лейкемія Лейкемія Рак нирок Рак нирок Рак ЦНС

LOX IMVI CCRF-CEM

SR NCI-H522

A549/ATCC MOLT-4

HL-60(TB) UO-31 TK-10 SF-295

-6.82 -5.81 -5.75 -5.70 -5.65 -5.65 -5.55 -5.54 -5.49 -5.57

-5.95 -4.00 -5.26 -5.24 -4.00 -4.00 -4.94 -4.81 -5.00 -5.01

Для сполуки 3f проведено COMPARE-ана-

ліз з метою дослідження вибірковості проти-пухлинної цитотоксичності (cytotoxicity pat-tern-mean graph fingerprints) та її подібності

до відомих протиракових засобів, активних синтетичних сполук та природних екстрак-тів, які досліджувались у NCI і наявні у до-ступних базах даних3,6,8,13.

Таблиця 4. Результати COMPARE аналізу СполукаПараметр PCC Ревелантний

ліганд Вектор

мішені NSCК-сть тестованих

ліній раку Механізм дії

GI50 0.548 maytansine S153858 41 Зв’язується з тубуліном через ризоксиновий (rhizoxin) сайт.

GI50 0.519 8Cl-cyc-AMP S284751 57 Специфічний інгібітор I cAMP-залежних протеїн кі-наз (PKAI) 3f

TGI 0.487 L-buthionine sulfoximine S326231 56

Специфічний інгібітор γ-глу-тамілцистеїн синтетази, що блокує лімітуючу стадію біо-синтезу глутатіонінуgluta-thionine (GSH)

Такий аналіз ґрунтується на порівнянні

зразків диференційного інгібування росту культивованих клітинних ліній і може, опо-середковано, скерувати на можливий меха-



2012, №3

95

нізм цитотоксичної дії. При достатній коре-ляції з даними бази стандартних засобів (ко-ефіцієнт кореляції Персона (PCC) > 0,6) до-сліджувана сполука може мати такий самий механізм дії як стандартний засіб. При відсу-тності кореляції сполука може мати новий механізм дії. Таким чином відсутність висо-ких значень кореляції досліджуваної сполу-ки (табл. 4) з відомими протипухлинними агентами на рівні GI50 та ТGI може бути од-ним з аргументів на користь унікального ме-ханізму дії сполук, що є відмінним від тра-диційних ланок впливу на онкогенез відомих протипухлинних агентів.

Експериментальна хімічна частина. Спектри ЯМР 1Н знімали в ДМСО-d6 на спе-ктрометрі Varian Mercury (400 МГц), внутрі-шній стандарт – ТМС.

N-(3-Хлоро-2-метилфеніл)-5-метил-1-феніл-1H-1,2,3-тріазол-4-карбоксамід (3 а). Вихід 91%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 10.05 (с, 1H, NH), 7.69 – 7.59 (м, 5H, HРh), 7.52 (д, J = 7.7 Гц, 1H, HAr), 7.27 (д, J = 7.8 Гц, 1H, HAr), 7.21 (т, J = 8.0 Гц, 1H, HAr), 2.62 (с, 3H, HMe), 2.37 (с, 3H, HMe). Знайдено, %: C 62,52; H 4,81; N 17,02. C17H15ClN4O. Обчисле-но, %: C 62,48; H 4,63; N 17,15.

N-(2-Етилфеніл)-5-метил-1-(4-етилфеніл)-1H-1,2,3-тріазол-4-карбоксамід (3 b). Вихід 93%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 9.63 (c, 1H, NH), 7.68 (д, J = 7.7 Гц, 1H, HAr), 7.49 (д, J = 8.5 Гц, 2H, HAr), 7.45 (д, J = 8.4 Гц, 2H, HAr), 7.25 (д, J = 7.4 Гц, 1H, HAr), 7.20 (т, J = 7.2 Гц, 1H, HAr), 7.14 (т, J = 7.3 Гц, 1H, HAr), 2.74 (д.к, J = 15.3, 7.6 Гц, 4H, HCH2), 2.59 (с, 3H, HMe), 1.30 (т, J = 7.6 Гц, 3H, HMe), 1.25 (т, J = 7.6 Гц, 3H, HMe). Знайдено, %: C 71,64; H 6,58; N 16,79. C20H22ClN4O. Обчисле-но, %: C 71,83; H 6,63; N 16,75.

N-(2-Хлоро-5-метилфеніл)-5-метил-1-(3,4-диметилфеніл)-1H-1,2,3-тріазол-4-карбоксамід (3 с). Вихід 95%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 9.73 (с, 1H, NH), 7.80 (д, J = 2.2 Гц, 1H, HAr), 7.37 (д, J = 7.9 Гц, 1H, HAr), 7.34 (д, J = 2.2 Гц, 1H, HAr), 7.27 (д.д, J = 8.0, 2.3 Гц, 1H, HAr), 7.24 (д, J = 8.3 Гц, 1H, HAr), 7.09 (д.д, J = 8.2, 2.3 Гц, 1H, HAr), 2.58 (с, 3H, HMe), 2.37 (c, 6H, HMe), 2.33 (c, 3H, HMe). Знайдено, %: C 64,21; H 5,49; N 15,82. C19H19ClN4O. Обчислено, %: 64,31; H 5,40; N 15,79.

N-(2,5-диметилфеніл)-5-метил-1-[4-(1-ме-тилетил)феніл]-1H-1,2,3-тріазол-4-карбокса-мід (3 d). Вихід 96%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 9.54 (с, 1H, NH), 7.59 – 7.43 (м, 5H, HAr), 7.10 (д, J = 7.7 Гц, 1H, HAr), 6.90 (д, J = 7.6 Гц, 1H, HAr), 3.09-2.99 (м, 1H, HСН), 2.60 (c, 3H, HMe), 2.33 (c, 3H, HMe),

2.29 (c, 3H, HMe), 1.32 (д, J = 6.9 Гц, 6H, HMe). Знайдено, %: C 72,39; H 6,94; N 16,08. C19H19ClN4O. Обчислено, %: 72,28; H 6,89; N 15,98.

N-(4-флуорофеніл)-5-метил-1-[4-(1-метиле-тил)феніл]-1H-1,2,3-тріазол-4-карбоксамід (3 е). Вихід 92%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 10.42 (с, 1H, NH), 7.89 (д.д, J = 9.2, 5.0 Гц, 2H, HAr), 7.51 (д, J = 8.9 Гц, 2H, HAr), 7.48 (д, J = 8.8 Гц, 2H, HAr), 7.06 (т, J = 8.8 Гц, 2H, HAr), 3.10 – 3.01 (м, 1H, НСН), 2.62 (с, 3H, HMe), 1.32 (д, J = 6.9 Гц, 6H, HMe). Знайдено, %: С 67,36; H 5,72; N 16,41. C19H19FN4O. Обчислено, %: С 67,44; H 5,66; N 16,56.

4-[({5-Метил-1-[4-(1-метил)феніл]-1H-1,2,3-триазол-4-іл}карбоніл)аміно]феніл тіоціанат (3 f). Вихід 93%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 10.42 (с, 1H, NH), 7.89 (д.д, J = 9.2, 5.0 Гц, 2H, HAr), 7.51 (д, J = 8.9 Гц, 2H, HAr), 7.48 (д, J = 8.8 Гц, 2H, HAr), 7.06 (т, J = 8.8 Гц, 2H, HAr), 3.10 – 3.01 (м, 1H, НСН), 2.62 (с, 3H, HMe), 1.32 (д, J = 6.9 Гц, 6H, HMe). Знайдено, %: С 63,71; H 5,17; N 18,74. C20H19N5OS. Обчислено, %: С 63,64; H 5,07; N 18,55.

N-(2,4-диметоксифеніл)-5-метил-1-(2-хлор-феніл)-1H-1,2,3-триазол-4-карбоксамід (3 g). Вихід 97%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 9.37 (c, 1H, NH), 8.21 (д, J = 8.9 Гц, 1H, HAr), 7.77 (д, J = 8.3 Гц, 1H, HAr), 7.74 – 7.62 (м, 3H, HAr), 6.64 (д, J = 2.5 Гц, 1H, HAr), 6.50 (д.д, J = 8.9, 2.5 Гц, 1H, HAr), 3.98 (с, 3H, HMeО), 3.81 (с, 3H, HMeО), 2.47 (с, 3H, HMe). Знайдено, %: С 57,86; H 4,65; N 15,17. C18H17ClN4O3. Обчислено, %: С 57,99; H 4,60; N 15,03.

N-(2,4-диметоксифеніл)-5-метил-1-(4-флуо-рофеніл)-1H-1,2,3-триазол-4-карбоксамід (3 h). Вихід 94%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 9.35 (c, 1H, NH), 8.22 (д, J = 8.7 Гц, 1H, HAr), 7.68 (д.д, J = 8.9, 4.8 Гц, 2H, HAr), 7.42 (т, J = 8.6 Гц, 2H, HAr), 6.63 (д, J = 2.5 Гц, 1H, HAr), 6.50 (д.д, J = 9.0, 2.5 Гц, 1H, HAr), 3.97 (с, 3H, HMeО), 3.81 (с, 3H, HMeО), 2.62 (с, 3H, HMe). Знайдено, %: С 60,72; H 4,93; N 15,79. C18H17FN4O3. Обчислено, %: С 60,67; H 4,81; N 15,72.

N-(2-метилфеніл)-5-циклопропіл-1-(4-ме-тилфеніл)-1H-1,2,3-триазол-4-карбоксамід (3 i). Вихід 95%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 9.72 (с, 1H, NH), 7.73 (д, J = 7.8 Гц, 1H, HAr), 7.50 (д, J = 8.2 Гц, 2H, HAr), 7.41 (д, J = 8.2 Гц, 2H, HAr), 7.22 (д.д, J = 16.3, 7.8 Гц, 2H, HAr), 7.07 (т, J = 7.4 Гц, 1H, HAr), 2.58 (с, 3H), 2.08 – 1.93 (м, 1H, HСН), 1.01 – 0.93 (м, 4H, HСН2). Знайдено, %: С 72,27; H



96

6,06; N 16,86. C20H20N4O. Обчислено, %: С 72,35; H 6,01; N 16,78.

N-(3-ацетилфеніл)-5-циклопропіл-1-(4-ме-тилфеніл)-1H-1,2,3-триазол-4-карбоксамід (3 j). Вихід 93%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 10.47 (с, 1H, NH), 8.51 (с, 1H, HAr), 8.11 (д, J = 8.2 Гц, 1H, HAr), 7.63 (д, J = 7.8 Гц, 1H, HAr), 7.50 (д, J = 8.2 Гц, 2H, HAr), 7.42 (т, J = 7.9 Гц, 3H, HAr), 2.58 (с, 3H), 2.48 (с, 3H, HMe), 2.10 – 1.99 (м, 1H, HСН), 1.03 – 0.90 (м, 4H, HСН2). Знайдено, %: С 69,82; H 5,43; N 15,51. C21H20N4O2. Обчислено, %: С 69,98; H 5,59; N 15,55.

N-(2,4-Диметоксифеніл)-5-циклопропіл-1-(4-метоксифеніл)-1H-1,2,3-триазол-4-карбок-самід (3 k). Вихід 97%. Спектр ЯМР 1H (400 MГц, ДМСО-d6), δ, м.д.: 9.35 (c, 1H, NH), 8.22 (д, J = 8.8 Гц, 1H, HAr), 7.52 (d, J = 8.8 Гц, 2H), 7.32 (d, J = 8.8 Гц, 2H), 6.64 (д, J = 2.5 Гц, 1H, HAr), 6.50 (д.д, J = 8.9, 2.5 Гц, 1H, HAr), 3.97 (с, 3H, HMeО), 3.89 (с, 3H, HMeО), 3.81 (с, 3H, HMeО), 2.08 – 1.92 (м, 1H, HСН), 1.01 – 0.93 (м, 4H, HСН2). Знайдено, %: С 72,39; H 6,94; N 16,08. C18H17ClN4O3. Обчислено, %: С 72,19; H 6,89; N 15,98.

Висновки: Одержано ряд 2-N-арил-5-R-1-арил-1Н-

1,2,3-триазол-4-карбоксамідів. Досліджено протиракову активність синтезованих сполук на 60 лініях пухлинних клітин в Національ-ному Інституті Раку США. Вибрано «сполуку-

лідер», що володіє високим рівнем протипух-линної активності з селективністю дії на клі-тинні лінії меланоми, проведено COMPARE-аналіз.

Автори статті висловлюють щиру подяку д-ру В.Л. Нарайанану (Dr. V.L. Narayanan, Drug Synthesis and Chemistry, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA) за проведене in vitro тестування протиракової активності синтезованих сполук.

Література: 1. Походыло Н. Т. Синтез [5-(1Н-1,2,3-триазол-4-

ил)-1,3,4-oксадиазол-2-ил]пиридинов / Н.Т. Походыло, О.Я. Шийка, В.С. Матийчук, Н.Д. Обушак // Журн. орган. хим. – 2010. – Т.46, №3. – С.423-427.

2. 1,2,3-Triazole-[2,5-Bis-O-(tert-butyldime-thylsi-lyl)-.beta.-D-ribofuranosyl]-3'-spiro-5''-(4''-amino-1'',2''-oxathiole 2'',2''-dioxide) (TSAO) Analogs: Synthesis and Anti-HIV-1 Activity / R. Alvarez, S. Velazquez, A. San-Felix [et al.] // J. Med. Chem. – 1994. – Vol.37. – P.4185-4194.

3. An Information-Intensive Approach to the Mo-lecular Pharmacology of Cancer / T.G. Myers, P.M. O’Connor, S.H. Friend [et al.] // Science. – 1997. – Vol.275. – P.343-349.

4. Boyd M.R. Cancer Drug Discovery and Deve-lopment, 2, Humana Press. – 1997. – P. 23-43.

5. Boyd M.R. Some practical considerations and applications of the national cancer institute in vitro anticancer drug discovery screen / M.R. Boyd, K.D. Paull // Drug Dev. Res. – 1995. – Vol.34. – P.91-109.

6. COMPARE: a web accessible tool for investiga-ting mechanisms of cell growth inhibition / S.L. Holbeck, D.W. Zaharevitz, C. Bowerman, P. A. Svetlik // J. Mol. Graphics Model. – 2002. – Vol.20. – P.297-303.

7. Developmental Therapeutics Program NCI/NIH. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:// dtp.nci.nih.gov.

8. Display and Analysis of Patterns of Differential Activity of Drugs Against Human Tumor Cell

Lines: Development of Mean Graph and COM-PARE Algorithm / K.D. Paull, R.H. Shoemaker, L. Hodes [et al.] // J. Natl. Cancer Inst. – 1989. – Vol.81. – P.1088-1092.

9. Feasibility of a high-flux anticancer drug screen using a diverse panel of cultured human tumor cell lines / A. Monks, D. Scudiero, P. Skehan [et al.] // J. Nat. Cancer Inst. – 1991. – Vol.83, №11. – P.757-766.

10. Grever M.R. The National Cancer Institute: Cancer Drug Discovery and Development Pro-gram / M.R. Grever, S.A. Schepartz, B.A. Chabner // Seminars in Oncology. – 1992. – Vol.19, №6. – P.622–638.

11. Growth inhibition and induction of cellular dif-ferentiation of human myeloid leukemia cells in culture by carbamoyl congeners of ribavirin / Y.S. Sanghvi, B.K. Bhatta-charya, G.D. Kini [et al.] // J. Med. Chem. – 1990. – Vol. 3. – P.336-344.

12. Heteroarenobenzodiazepines. 6. Synthesis and pharmacological evaluation of CNS activities of [1,2,3]triazolo[4,5-b][1,5]-, imi-dazolo[4,5,-b][1, 5]-, and pyrido[2,3-b][1,5] benzodiazepines. 10-Piperazinyl-4H-1,2,3-triazolo[4,5-b][1,5]benzodi-azepines with neuroleptic activity / J.K. Chak-rabarti, T.M. Hotten, I.A. Pullar [et al.] // J. Med. Chem. – 1989. –Vol.32. – P.2375-2381

13. Kenneth D. Paull DTP - COMPARE / Kenneth D. Paull, Ernest Hamel, Louis. Malspeis. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:// dtp.nci.nih.gov/docs/compa re/compare.html.



2012, №3

97

14. Pokhodylo N.T. One-pot multicomponent syn-thesis of 1-aryl-5-methyl-N-R2-1H-1,2,3-triazole-4-carboxamides: An easy procedure for combina-torial chemistry / N.T. Pokhodylo, V.S. Matiy-chuk, M.D. Obushak // J. Comb. Chem. – 2009. – Vol.11, №3. – Р.481–485.

15. Shoemaker R.H. The NCI60 human tumour cell line anticancer drug screen / R.H. Shoemaker // Nature Reviews Cancer. – 2006. – №6. – P.813–823.

16. Synthesis and in Vitro Characterization of 1-(4-Aminofurazan-3-yl)-5-dialkylaminome-thyl-1H-[1,2,3]triazole-4-carboxylic Acid Derivatives. A New Class of Selective GSK-3 Inhibitors / P.H. Olesen, A.R. Sorensen, B. Urso [et al.] // J. Med. Chem. – 2003. – Vol.46. – P.3333–3341.

УДК 547.791:542.91+547.796.1 СИНТЕЗ ПРОИЗВОДНЫХ 1Н-1,2,3-ТРИАЗОЛ-4-КАРБОКСАМИДОВ И ИЗУЧЕНИЕ ИХ ПРОТИ-ВООПУХОЛЕВОЙ АКТИВНОСТИ Н.Т. Походыло1, О.Я. Шийка1, В.Е. Скробача2, В.С. Матийчук1

Львовский национальный университет имени Ивана Франко1, г. Львов, Украина Резюме: Получен ряд 2-N-арил-5-R-1-арил-1Н-1,2,3-триазол-4-карбоксамидов. Исследовано противорако-вую активность синтезированных соединений на 60 линиях опухолевых клеток в Национальном Институ-те Рака США. Выбрано «соединение-лидер», обладающей высоким уровнем противоопухолевой активности с селективностью действия на клеточные линии меланомы, проведено COMPARE-анализ. Ключевые слова: производные триазола, противоопухолевая активность, COMPARE-анализ.

UDC 547.791:542.91+547.796.1 SYNTHESIS OF 1H-1,2,3-TRIAZOLE-4-CARBOXAMIDE DERIVATIVES AND STUDY OF THEIR AN-TITUMOR ACTIVITY N.T. Pokhodylo1, O.Ya. Shyyka1, V.E. Skrobala2, V.S. Matiychuk1

Ivan Franko Lviv National University, Lviv, Ukraine 5th Municipal Clinical Hospital2, Lviv, Ukraine Summary: A number of 2-N-aryl-5-R-1-aryl-1H-1,2,3-triazole-4-carboxamides were prepared. The anticancer activity of the synthesized compounds on 60 tumor cell lines of the National Cancer Institute has been investi-gated. The «compound-leader» with high level of antitumor activity with selective action on melanoma cell lines was selected. COMPARE-analysis was performed. Keywords: triazole derivatives, antitumor activity, COMPARE-analysis.




98

УДК 615.012.1 : 547.789] : 615.359

Д.Я. Гаврилюк, Б.С. Зіменковський, С.В. Хирков, О.М. Роман, Р.Б. Лесик

ОСНОВНІ ПІДХОДИ ДО СИНТЕЗУ ТА БІОЛОГІЧНА АКТИВНІСТЬ 4-ТІАЗОЛІДИНОНІВ З 2-ОКСОІНДОЛІНОВИМ ФРАГМЕНТОМ


м Львів, Україна


Резюме: Синтез та вивчення біологічної активності неконденсованих систем з тіазолідиновим та індолі-новим фрагментами є обґрунтованим та перспективним напрямком сучасної медичної хімії. Особливостям хімії 4-тіазолідонів та ізатинів присвячено ряд оглядів, в яких розглянуто основні підходи до синтезу по-хідних даних гетероциклів та проаналізовано особливості їх фармакологічної дії. Метою даного огляду є спроба узагальнення даних про синтез і біологічну активність гетероциклічних систем з тіазолідиновим та 2-оксоіндоліновим фрагментами в молекулах як перспективних об’єктів сучасної фармацевтичної та ме-дичної хімії. Ключові слова: синтез, 4-тіазолідинони, індоліни, біологічна активність.

Вступ. Поєднання тіазолідинового каркасу з іншими гетероциклічними фрагментами є оправданим підходом до створення «лікопо-дібних» молекул, адже дозволяє досягати но-вого фармакологічного профілю, потенцію-вання дії чи зниження токсичності1. Наші систематичні дослідження гетероциклічних похідних тіазолідину дозволили ідентифіку-вати серії високоактивних сполук з протира-ковою активністю44, в тому числі 2-оксоіндо-лін- чи ізатинілідензаміщені 4-тіазолідино-ни, що узгоджується з даними інших науко-вих колективів. Так, серед гетерилзаміщених тіазолідинонів ідентифіковані інгібітори не-кроптозу25, фактору пухлинного некрозу TNF21, тирозинфосфатази немембранного протеїну SHP-245. У свою чергу протипухлин-ний ефект похідних ізатину пов’язують з афі-нітетом до відомих біомішеней, серед яких тирозинкіназа20, циклінзалежна кіназа CDKs6, карбонангідраза СА13,тощо. Слід від-значити, що напрямки досліджень гетеро-циклічних сполук з ізатиновим фрагментом не обмежуються пошуком протипухлинних агентів. Поєднання індолінового та спорід-нених гетероциклів дозволили ідентифікува-ти сполуки-лідери з антиконвульсантною, противірусною, антимікробною, інсектицид-ною діями 9,23, тощо.

Особливостям хімії 4-тіазолідинонів та 2-оксоіндолінів присвячено ряд фундамента-льних оглядів1,9,11,12,23,24,44, в яких розглянуто основні підходи до синтезу похідних даних гетероциклів та проаналізовано особливості їх фармакологічної дії. Проте, тематика по-

єднання індолінового та 4-тіазолідинонового фрагментів в контексті «гібрид-фармакофор-ного підходу» для пошуку нових біологічно активних сполук залишається практично не висвітленою.

Метою дослідження (огляду) є спроба узагальнення даних про синтез і біологічну активність гетероциклічних систем з тіазолі-диновим та 2-оксоіндоліновим фрагментами в молекулах як перспективних об’єктів су-часної фармацевтичної хімії.

Матеріали та методи дослідження. Об’єктами дослідження були наукові дані щодо методів синтезу та вивчення біологічної активності гетероциклічних систем з тіазолі-диновим та 2-оксоіндоліновим фрагментами в молекулах. У роботі використано бібліо-графічний, аналітичний, структуро-логічний, системний методи аналізу.

Результати дослідження та їх обгово-рення.

Синтез та перетворення 4-тіазоліди-нонів з індоліновим фрагментом у по-ложенні 2.

Синтез 2-ізатинілідензаміщених похідних 4-тіазолідинону 1 реалізовано шляхом взає-модії відповідних тіосемікарбазонів та естрів α-бромокарбонових кислот в умовах реакції [2+3]-циклоконденсації, що є добре відомим підходом до конструювання 2-іміно-4-тіазолі-динонового фрагменту.

Вихідні ізатинілідентіосемікарбазони, крім того, модифіковано в реакції Манніха з цик-лічними амінами (морфолін, піперидин) та розчином формальдегіду, що дозволило син-



2012, №3

99

тезувати ряд N-заміщених ізатинів 2 для фа-рмакологічного скринінгу на протитуберку-

льозну активність34 (схема 1).

Схема 1.

NH

O

N NH

NH

R1

S

R2

N

NX

O

N NH

NH

R1

S

R2

NH

O

N N

SNR1

OR3

R2

NH

X

CH2O

R3CH(Br)COOEt

AcONa,EtOH

12

Використання вищевказаного підходу доз-

волило синтезувати 2-оксо-індолін-тіазоліди-нонові системи з гідроксифенільним фрагме-нтом у положенні 3 тіазолідинового циклу 3 як потенційних інгібіторів TAK1 (transform-ing growth factor-b-activating kinase 1)18. Слід

відзначити, що саме тіазолідинвмісні систе-ми проявили високу ефективність в субмік-ромолярних концентраціях (схема 2) і були значно активнішими у порівнянні з 3-іліден-2-оксоіндолінами 4, 5 чи 3-піримідинзаміще-ними індолінами 6 (схема 3).

Схема 2.

NH

O

O

NH

N

O

N N

S

O

Ar

R1

NH

O

O

ArR

(a) Ar-NHCSNHNH2, H2SO4, EtOH;(b) Br(R1)CHCOOEt, NaOAc, EtOH

AcOH

RCH2COAr

34

Схема 3.

NH

O

NH

OAr

NH

O

N

NNH

Ar

(a) NaH, DMF; 2,4-dichloropyrimidine;(b) K2CO3, Ar-NH2

NaOMe, MeOH

ArCHO

5 6

У результаті реакції ізатин-3-тіосемікарба-

зону з монохлорооцтовою кислотою в середо-вищі етанолу P.K. Ramshid і співавтори оде-ржали 2-(ізатин-3-азино)-4-тіазолідинон 7. При взаємодії останнього з різними арома-

тичними альдегідами за реакцією Кньовена-геля синтезовано серію відповідних 5-арилі-дензаміщених 2-(ізатин-3-азино)-тіазолідино-нів-4 832 (схема 4):

Схема 4.

NH

O

N NH

NH2

S

NH O

NN S

NH O

NH O

NN S

NH O

Ar

ClCH2COOH

AcONa,EtOH

ArCHO

AcONa,AcOH

7 8 Оригінальний метод синтезу 2-індолінзамі-

щених похідних 4-тіазолідинону запропоно-вано на основі 3-заміщених-5-ариліденрода-нінів13. Останні в умовах реакції S-алкілю-вання при дії трифториду бору та триетилор-тоформіату в середовищі діетилового ефіру перетворено у відповідні тіазолідинонові со-

лі. Конденсацією зазначених солей з відпові-дними 2-оксоіндолінами одержано серію по-хідних 9, 10. На основі NOESY спектрів ЯМР встановлено кількісне співвідношення між (2E, 5Z) 9 та (2Z, 5Z) 10 ізомерами в суміші (схема 5).



100

Схема 5.

N

N

SO

Ar

S

Me Me N

N+

S O

Ar

S

MeMe

Me

NH

O

YNH

OS

N

NMeMe

O

Ar

Y

NH

ON

SAr

O

NMe

Me

Y

- BF4

+BF3

(EtO)3CH

9 (2E, 5Z) 10 (2Z, 5Z)

Продовжуючи розвиток зазначеної темати-

ки, здійснено синтез нових індолін-тіазоліди-нонів 11 на основі 5-ариліден-роданін-3-ал-канкарбонових кислот як вихідних реаген-тів26. На основі аналізу спектрів ПМР автори

встановили, що в умовах проведення реакції можливе утворення тільки (2E, 5Z) ізомеру або суміші (2E, 5Z) та (2Z, 5Z) ізомерів зі зна-чною перевагою першого (до 90%) (схема 6).

Схема 6.

NH

OR

NH

O

NS

ArO

COOEt

X

S

N

Ar

O

S

COOH

S

N+

Ar

O

SEt

COOEt

BF4-

11 (2E, 5Z) Наступним напрямком синтезу 2-індолін-4-

тіазолідинонів є одержання спіросистем. Так, тіазолідинон-спіроіндоліни 12 отримано од-ностадійною трикомпонентною реакцією (one pot three-component reaction) первинних аро-матичних амінів, ізатину та меркаптооцтової

кислоти в середовищі бензолу (тривалість процесу 10 год.). Одержано серію 5-ариліден-похідних спіросистем 12 (середовище ізопро-панолу, каталізатор трет-бутилат калію)5 (схема 7).

Схема 7.

NHO

O R

NH2

OHO

SH NHS

NO

R

ONH

S

NO

R

OAr

+ +ArCHO

t-BuOKi-PrOH

12 13 Індолін-спіротіазолідинон-3-алканкарбоно-

ві кислоти 14 здійснено в умовах наведеної вище трикомпонентної реакції при дії мікро-

хвильового випромінювання. Такий підхід дозволив значно скоротити час перебігу реа-кції до 30 хв5 (схема 8).

Схема 8.

NH

O

O

OHO

SHNH

SN

O

OA

OO

RA

NH2

OOR

+ +

A = CH2, (CH2)2

MW

EtOH

14

В умовах мікрохвильового синтезу одержа-

но групу спіро[3H-індол-3,2-тіазолідин]-2,4 (1H)-діонів 15, які модифіковано в реакції Манніха з морфоліном19 (схема 9).

Uday C. Mashelkar зі співавторами запропо-нували синтез ряду N-заміщених спіро[3H-

індол-3,2-тіазолідин]-2,4(1H)-діонів шляхом модифікації NH-групи індолінового фрагмен-ту17. Так, взаємодією спіро[3H-індол-3,2-тіазо-лідин]-2,4(1H)-діонів з хлороацетонітрилом в присутності гідриду натрію одержано відпо-відні спірогетерилацетонітрили 17, які у дві



2012, №3

101

стадії перетворені на відповідні спіро[індол- тіазолідин]-тіазольні системи 19 (схема 10).

Схема 9.

NH

O

O

R1

NH

O

NR2

R1

N

SNH

OR2O

R1

NS

NO

R2

O

R1

N

OO

NH

NH2R2HSCH2COOH

MW MW

CH2O

15 16

Схема 10.

N

S

O

NH

OAr

NCl

NS

O

N OAr

N

S

Me NH2NS

O

N

S

NH2

OAr

Ar1

OBr

N

S

Ar1

N

NS

O

ArO

NaH, DMF HClDMF

17 18 19 При гідразинолізі 17 та наступному ацилю-

ванні одержаних N-гідроксиацетамідинів 20 синтезовано похідні з [1,2,4]-оксадіазольним фрагментом в молекулах 2117 (схема 11).

Схема 11.

NS

O

N

NOH

NH2

OAr

N

S

O

N

NOAr O

ClR'

NO

N

N

NS

O

ArO

R'

NH2OH*HCl

17 20 21 Для синтезу ізомерних спіро[3H-індол-3,2-

тіазолідин]-2,4(1H)-діонів з 3-феніл-1,2,4-ок-содіазол-5-ілметильним фрагментом 24 за-пропоновано альтернативний метод, що включав реакції N-алкілювання етилхлоро-

ацетатом, лужного гідролізу утвореного есте-ру 22, утворення хлорангідриду, який вико-ристано in situ у взаємодії з N-гідроксиарил-амідинами17 (схеми 12).

Схема 12.

Ar1

N OH

NH2

NS

O

N

O

OAr

OEt

N

S

O

NH

OAr

N

NS

O

ArO

OH

O

N

NS

O

ArO

ON

N

Ar1

NaH, DMF

1) SOCl2

2)

ClCH2COOEt NaOH

22 23 24 При взаємодії ізатину з бензилгалогеніда-

ми одержано групу N-заміщених ізатинів 25, які модифіковано в двостадійному синтезі ін-долін-2-он-3-спіротіазолідинонів 26. Одержа-ні спіросистеми16 при взаємодії з 5-ти крат-ним надлишком м-хлоропероксибензойної кислоти (mCPBA) утворюють сульфони 27, а при використанні незначного надлишку оки-сника – сульфоксиди 28, згідно схеми 13.

Наявність метиленактивної групи в 5 по-ложенні тіазолідинового циклу тіазолідин-спіроіндолінів дозволила провести їх хімічну модифікацію з ароматичними альдегідами в умовах основного каталізу43. Одержані 5-ари-ліденпохідні 29 використано в реакції гідра-зинолізу з одержанням конденсованої піра-золін-тіазолідинової системи 30 (схема 14).



102

Схема 13.

S

N

Ar2

O

ON

OAr1

R

NO

Ar2

N

OAr1

R

SO2

SN

Ar2

O

NO

Ar1

RN

O

Ar1

R

ONH

O

R

O

NaH, DMF

ArCH2Br(1) ArNH2, EtOH,

(2) HSCH2COOH, toluene

mCPBA (5 equiv), CHCl3

mCPBA (1.1 equiv), CHCl3

25

27

26

28 Схема 14.

S

HH

O

NH

ON-Ar

Ar

H

O

S O

NH

ON-Ar

Ar

S

NH

N

Ar H

H

NH

ON-Ar

AcONa, AcOH

NH2NH2 * HCl

AcONa, AcOH

29 30

На основі серії амінів в реакції з ізатином,

одержано відповідні іміни 31, що легко реа-гують з меркаптооцтовою кислотою в умовах реакції циклоконденсації. Такий підхід доз-

волив здійснити синтез тіазолідинон-спіроін-долінів з тіазольним фрагментом в боковому ланцюзі 32 для фармакологічного скринінгу на антимікробну активність35 (схема 15).

Схема 15.

NH

O

O

R

NH2

N

SR

N

N

SR

NH

OR

N

S

R

NS

NH

O

R

OHSCH2COOH

31 32 Розвиток даної тематики, зокрема синтез

тіазолідинон-спіроіндолінів з гетероцикліч-ними фрагментами успішно реалізовано шляхом синтезу симетричних біс-спіранових систем з індазольними фрагментами 3341

(схема 16). В аналогічних перетвореннях використано

4-аміноантипірин, який при взаємодії з біс-ізатином утворив відповідну тетрацикліну систему42, яка в подальшій гетероциклізації з меркаптооцтовою кислотою формує біс-тіазо-лідинон-спіроіндоліни 34, згідно схеми 17.

Розроблено метод синтезу трициклічних спіранових систем 35 на основі трикомпонен-тної 1,3-диполярної циклізації (three-compo-nent 1,3-dipolar cycloaddition reaction) ізати-ну, саркозину та 5-ариліден-4-тіазолідино-нів7 (схема 18).

При використанні в аналогічних умовах 7-арилметиліден-3-арил-3,4-дигідро-2H-тіазоло [3,2-a][1,3,5]тріазин-6(7H)-онів одержано ди-спіро[оксоіндол-піролідин]-тіазоло[3,2-a][1,3, 5]тріазини 36 із задовільними виходами. У результаті досліджень встановлено високу стереоселективність та регіоселективність ре-акції 1,3-диполярної циклізації36 (схема 19).

Слід відзначити, що крім спіранових похід-них тіазолідину з індоліновим фрагментом велику зацікавленість викликають інші спі-роіндолінові системи. Зокрема, шляхом взає-модії 3-(диціанометилен)-2-індолону зі 4-за-міщеними тіосемікарбазидами одержано гру-пу індолін-спіротіадіазолів 37, для яких ви-вчалась антидепресантна та антиконвульса-нтна активності40 (схема 20).



2012, №3

103

Схема 16

NO

O

N

O

O

R1

R1

NH

NNH2

NH

NN

NHN

N

N

O

NO

R1

R1

NH

NNS

NHN

NS

N

O

NO

R1

R1

O

O

HSCH2COOH

EtOH MW 6

6

6

33

Схема 17.

N

O

O

NO

OR1

R1

N

O

NO

R1

R1

NN

N

OMe

Me

Ph

NN

N

O

MeMe

Ph

S

NS

N

O

NO

R1

R1

O

O

NN

O

MeMe

Ph

NN

N

O

Me

Me

Ph

NN

NH2

O Me

Me

Ph HSCH2COOH

EtOH

6 6 6

Toluene

34

Схема 18.

NH

O

O S

NH

XO

Ar

MeNH

COOH

S

NHN

NH

O

ArH O

X

Me+

35

X = O, S

Схема 19.

NH

O

O

S

O

Ar

N

N

NR Me

NH

COOH

SN

NH

O

ArH O

Me N

N

N R+

36 Індолін-спіробензотіазоли 38 синтезовано

взаємодією ізатинів та 2-амінотіофенолу. Цільові сполуки досліджувались на пред-

мет антиоксидантної та протипухлинної ак-тивностей38 (схема 21).

Схема 20.

NH

O

CNNC

RNH

NH

SNH2

NHN

S

NH

O

NHR

+

37



104

Схема 21.

N

O

R1

R2O

NH2

SH

SNH

NO

R1

R2

+

38 Синтез та хімічна модифікація 5-

індолінзаміщених 4-тіазолідинонів та споріднених гетеросистем.

Наявність метиленактивної групи в поло-женні 5 4-тіазолідинонового циклу широко використовується для хімічної модифікації

тіазолідинонів за реакцією Кньовенагеля1. При використанні ізатину в якості карбоні-льної сполуки у взаємодії з 4-тіазолідино-нами одержано групу похідних 39, 40 та до-сліджено їх протимікробну активність37 (схе-ма 22).

Схема 22.

NH

O

O X

NHO

Y

XNH

O

Y

X

NH

O Y

NH

O

X

NH

O

Y

NH

O

+

X = NH, Y = SX = S, Y = NH

+

39 40 Для синтезу 5-ізатиніліденроданінів 41 ви-

користано конденсацію в умовах мікрохви-льового випромінювання без використання розчинника та каталізатора. Реакція супро-воджувалась високими виходами та чистотою

цільових продуктів. Останні досліджувались як потенційні інгібітори CK1α/β, CDK5/p25 та GSK-3α/β кіназ8 (схема 23).

Схема 23.

NH

O

OR1

S

N SO

R2

S

N SO

R2

NH

O

R1

+

41

На основі результатів докінгових дослід-жень Silviya D. Furdas зі співавторами здійс-нили спрямований синтез 5-ізатиніліденро-

данін-3-алканкарбонових кислот 42 як поте-нційних інгібіторів гістонацетилтрансфера-зи22.

Схема 24.

N

O

O

R S

N SO

X OH(OMe)

O

S

N

S

O X

N

O

OH(OMe)

OR

+

X = (CH2)n

42

З метою розширення бази потенційних біо-логічно активних сполук серед 5-іліден-4-тіазолідинонів з бензотіазольним фрагмен-том синтезовано 5-(2-оксо-1,2-дигідроіндол-3-іліден)-3-(бензтіазол-2-іламіно)-2-тіоксо-4-тіа-золідинони (43) та N-(5-(2-оксо-1,2-дигідроін-

дол-3-іліден)-4-оксо-2-тіоксотіазолідин-3-іл)-2-(2-оксобензтіазол-3-іл)-ацетаміди (44) (5-ізатиніліденроданіни з бензтіазольним фра-гментом у молекулах)28. Цільові сполуки оде-ржані взаємодією 5-незаміщених роданінів з ізатином, 5-метилізатином, 5-бромізатином



2012, №3

105

та N-метилізатином за реакцією Кньовенаге-ля (середовище – оцтова кислота, каталізатор

– ацетат натрію) (схема 25).

Схема 25.

NO

OR2

R1

N

S S

ONH

S

N

N

SS

O

NH

ON

SO

N

S S

O NH

S

N

NOR1

R2

N

S S

O NH

O

NS

O

NOR1

R2AcONa, AcOH

43

44 На основі похідних ізатину в реакції N-

алкілювання з 2-хлоро-N-арил(гетерил)аце-тамідами одержано відповідні 2-(2,3-діоксо-2,3-дигідроіндол-1-іл)-N-арил(гетерил)ацета-міди 45. Шляхом взаємодії 2-(2,3-діоксо-2,3-дигідроіндол-1-іл)-N-арил(гетерил)ацетамі-дів 45 та 2,4-тіазолідиндіону, 2-тіоксо-4-тіа-

золідинону чи псевдотіогідантоїну в умовах реакції Кньовенагеля (середовище – оцтова кислота, каталізатор – безводний ацетат на-трію) здійснено синтез цільових неконденсо-ваних гетероциклічних систем з тіазолідино-вим та індоліновим фрагментами 46, 472 (схема 26).

Схема 26.

S

NHO

R3

S

NO

NH2

ClNH

OR2NH

O

O

R1

N

O

O NH

OR2

R1

S

NH

OR3

NO

O

NH

R2

R1

S

NO

NO

O

NHR2

R1

NH2

AcONa, AcOH

K2CO3, DMF

45

46

47

Здійснено синтез нових трициклічних не-

конденсованих систем з тіазолідиновим, іза-тиновим та піразоліновим фрагментами 49, 50. На основі піразолін-хлороацетамідів оде-ржано відповідні N-заміщені ізатини 48, які використано в реакції з похідними 4-тіазолідинону (2,4-тіазолідиндіон, роданін та псевдотіогідантоїн)27 (схема 27).

На основі трикомпонентної реакції, що по-єднує [2+3]-циклоконденсацію та реакцію Кньовенагеля здійснено синтез 5-ізатинілі-ден-4-тіазолідинонів з піразоліновим фраг-ментом у положенні 2 тіазолідинового циклу 52. Реакцію проводили в середовищі оцтової кислоти з використанням двократної кілько-

сті ацетату натрію. Структура синтезованих речовин надійно підтверджена спектральни-ми даними та рентгеноструктурним аналі-зом, результати яких свідчать про існування Z-конфігурації утворених сполук39 (схема 28).

Опрацьовано ще один метод синтезу нових похідних тіазолідинону з індоліновим фраг-ментом15, який полягав у взаємодії 2,4-тіа-золідиндіонвмісних оксибензальдегів та 1,3-дигідроіндол-2-онів.

Синтез цільових сполук 53 здійснено в умовах реакції Кньовенагеля (середовище – оцтова кислота, каталізатор – безводний аце-тат натрію) (схема 29).



106

Схема 27.

NN

NO

O

O

R3

Ar2Ar1

S

NHO

X

NN

N

O

O

R3

Ar2

Ar1

SNH

O(S)

O

NN

N

O

O

R3

Ar2

Ar1

S

N NH2O

S

NO

NH2

NN

Ar1

Ar2

Cl

O

NH

O

O

R3

49

50

48

Схема 28.

O

NO

R2

R1

NN

Ar2

Ar1

SNH2Ar1

Ar2O

S

NO

NN Ar2

Ar1N

OR1

R2

NH2NHC(S)NH2

KOH

ClCH2COOH

AcONa,AcOH

+

5251

Схема 29.

NH

O

O

R1

NH

O

R1

S

NHO

O

Cl O

OH

MeO

OH SNH

O

O

O

O

OH

MeO

NH

O

R1

S NH

O

O

O

O

MeO

53

NH2NH2*H2O

AcONaAcOH

5-Індолзаміщені 4-тіазолідинони 54 одер-

жано взаємодією індол-4-карбальдегідів з 2,4-тіазолідиндіоном в умовах мікрохвильо-вого випромінювання з використанням аце-тату амонію як каталізатора10.

З метою встановлення закономірностей в контексті «структура – протипухлинна (анти-оксидантна) активність» автори використали зазначені карбонільні сполуки в реакціях з іншими метиленактивними гетероциклами для синтезу 55-57 (схема 30).

З метою пошуку потенційних протипух-линних агентів здійснено синтез 3-гідрокси-3-(2-іміно-3-метил-5-оксоімідазолідин-4-іл)ін-долін-2-онів 58 в умовах мікрохвильового си-нтезу з використанням ізатинів та 2-іміно-4-

імідазолідинонів як вихідних реагентів31 (схема 31).

Одним з напрямків розвитку тематики 4-азолідинон-індолінів є синтез аналогів аплі-синопсину (індолвмісних алкалоїдів). На ос-нові індол-3-карбальдегідів та 2-іміно-4-імі-дазолідинонів як метиленактивних сполук одержано групу імідазолін-індолів 59 з метою вивчення їх афінітету до серотонінових реце-пторів підтипів 5-HT1A, 5-HT2A та 5-HT2C33 (схема 32).

Продовженням розвитку зазначеної тема-тики став синтез нових аналогів аплісиноп-сину 60 на основі 2-(R)іміно-4-імідазолідино-нів як потенційних інгібіторів моноамінокси-дази А і В30 (схема 33).



2012, №3

107

Схема 30.

NH

R1

R2NH

NH

O

O

ONH

NH

O

O

O

NH

NH

O

O

S

NH

S

O

O

NNH

Me

O

NH

R1

R2NH

NH

O

O

S

NH

R1

R2HO

NH

R1

R2

NH

S

O

O

NH

R1

R2

NNH

Me

O

54

5556

57

Схема 31.

N

R1

R2

O

O

R3

N

NH

O

NHMe

N

NHO

NH

MeN

R1

R2 O

R3

OH

+AcONa

AcOH

58 Схема 32.

NH

R1

O

H

R2

N

N

O

NHMe

R3

N

NO

NH

Me

R3NH

R1

R2+

59 Схема 33.

NH

CHO

R1N

N

O

NR4

R3

R2NH

N

N

O

NR4

R3

R2R1

+

60

Біологічна активність похідних тіа-

золідинон-індолінів та споріднених ге-теросистем.

Одним із ефективних та часто вживаних напрямків пошуку нових високоактивних сполук в сучасній медичній хімії ґрунтується на використанні «гібрид-фармакофорного» підходу (pharmacophore hybrid approach). За-значений підхід передбачає поєднання в од-ній молекулі різних фармакофорних гетеро-циклів з однаковою біологічною активністю, які характерні афінітетом до різних біоміше-ней. Таке поєднання часто дозволяє досягти потенціювання дії (синергічного ефекту). Підтвердженням даної гіпотези є здійснений літературний огляд, що свідчить про знач-ний фармакологічний потенціал 4-тіазоліди-нонів з індоліновим фрагментом та гетерил-заміщених індолів.

Пріоритетним напрямком біологічних до-сліджень 4-тіазолідинонів з індоліновим

фрагментом є пошук потенційних протипух-линних агентів. Серед 3-{[3-(4-гідрокисфе-ніл)-4-оксотіазолідин-2-іліден]-гідразоно}-1,3-дигідроіндол-2-онів (сполука І) ідентифіко-вано потенційний інгібітор TAK1 (transform-ing growth factor-b-activating kinase 1) з пока-зниками ефективної концентрації ІС50=8,9*10-9 М18. Встановлено значний про-типухлинний ефект групи 3-(5-ариліден-4-ок-сотіазолідин-2-іліден)-1,3-дигідроіндол-2-онів в дослідженнях in vitro на лініях HT-29, H460 та MDA-MB-231. Найбільш активна сполука ІІ проявила цитостатичну дію в кон-центраціях IC50=0,016 мкМ (HT-29) та 0,0037 мкМ (H460)26. Серед 2-індолінспірозаміще-них 4-тіазолідинонів ідентифіковано сполу-ку-хіт ІІІ – (5'Z)-5'-(бензиліден)-3'-(4-хлорофе-ніл)спіро[3H-індол-3,2'-тіазолідин]-2,4'(1H)-діон, що характеризувалась широким спект-ром протипухлинної активності (середнє зна-чення pGI50=5,27) та особливо вираженим



108

цитостатичним ефектом на лінії лейкемії (ді- апазон значень pGI50=5,64–5,90)5 (схема 34).

Схема 34.

NHS

NO

Cl

O

Ph

NHO

S

N

OEtOOC

OMeMeO

MeO

F

NH

N

O

NN

SO

OH

Br

IIIIII Встановлено, що кон’югація піразолінового

та ізатинового фрагментів дозволяє досягну-ти значного антипроліферативого ефекту, який зменшується при введенні тіазолідино-вого фрагменту27. Так, серед ізатин-піразолі-нів ідентифіковано сполуку-хіт 5-бромо-1-{2-[5-(4-хлорофеніл)-3-(4-метоксифеніл)-4,5-ди-гідропіразол-1-іл]-2-оксоетил}-1H-індол-2,3-діон (IVа), що володіла селективним впливом на лінії лейкемії із діапазоном ефективної концентрації GI50=0,69–3,35 мкM. Подальші дослідження споріднених гетеросистем з 3-нафтил-5-арилпіразоліновим фрагментом дозволили ідентифікувати 5-бромо-1-{2-[5-(4-метоксифеніл)-3-нафтален-2-іл-4,5-дигідропі-разол-1-іл]-2-оксоетил}-1H-індол-2,3-діон (IVb) із вираженим антилейкемічним впли-вом (pGI50=5,49–5,75)29. У той же час, поєд-нання тіазолідинового, піразолінового та 2-оксоіндолінового фрагментів в трициклічну 3-[2-(3,5-діарил-4,5-дигідропіразол-1-іл)-4-ок-со-4H-тіазол-5-іліден]-1,3-дигідроіндол-2-оно-ву «жорстку» систему дозволило досягнути високого групового цитостатичного ефекту на

60 лініях раку людини без вираженої селек-тивності дії39. Серед наведеної групи сполук ідентифіковано сполуку-лідер V із середніми показниками ефективності GI50 та TGI 0,071 мкM та 0,76 мкM, відповідно. Особливої ува-ги заслуговують результати впливу сполуки на лінії HOP-92 раку легень (GI50<0,01 мкM), HCT-116 раку кишківника (GI50=0,018 мкM), SNB-75 раку ЦНС (GI50=0,0159 мкM), NCI/ ADR-RES раку яєчників (GI50=0,0169 мкM) та RXF 393 раку нирок (GI50=0,0197 мкM). Дос-лідження протипухлинної активності 4-тіазо-лідинонів з N-заміщеними індоліновими фрагментами в 5 положенні дозволили іден-тифікувати високоактивну сполуку VІ, ре-зультати ефективності якої стали підставою для патентування4,29. Проведені дослідження противірусної активності індолін-піразолінів чи 4-тіазолідинон-(2-оксоіндол)-піразоліно-вих кон’югатів свідчать про їх найбільш ви-разну групову ефективність щодо вірусу гри-пу типу A H5N1 (штам Vietnam/1203/2004H)3 (схема 35).

Схема 35.

SN

O

N N

NH

O

Br

MeON

Br

OO

N ON

Cl

MeO

NN

N

O

OO

Br

OMe

S N

O

NH2

N O

NH

O

CF3

IVa VIVb VI

Вивчення протипухлинної активності N-алкіл-3-гідрокси-3-(2-іміно-3-метил-5-оксоімі-дазолідин-4-іл)індолін-2-онів згідно методо-логії NCI дозволило виділити ряд ефектив-них сполук в мікромолярних концентраці-ях31. Так, сполука VII володіла селективним впливом на лінії A549/ATTC раку легень (GI50=0,19 мкM) та LOX IMVI меланоми (GI50

=0,75 мкM, а також була активною до лінії лейкемії в діапазоні концентрацій від 2 до 5 мкМ. Дослідження протипухлинної актив-ності індол-тіазолідинонів, індол-піразолінів чи індол-піримідинтріонів на трьох лініях A-549 (Lung carcinoma), HEp-2 (Laryngeal carcinoma) та HeLa (Cervical carcinoma) в по-рівнянні з доксорубіцином дозволило виділи-



2012, №3

109

ти сполуку VIIIa, що володіла показниками ефективності співрозмірними з препаратом порівняння (IC50(HEp-2)=7,90 мкM), IC50(A-549)=1,00 мкM) та IC50(HeLa)=2,10 мкM)10. SAR-аналіз показав, що поєднання індольно-

го та піразолінового фрагментів є більш сприятливим для реалізації протипухлинної активності в порівнянні з тіазолідинон-індольними аналогами VIIIb (схема 36).

Схема 36.

NH

Cl

NNH

Me

O

PhNNH

O

NHMe

N

Cl

O

OH

MeONH

ClPh

S

NH

OO

VII VIIIa VIIIb Значна увага науковців присвячена пошу-

ку нових антимікробних агентів37 серед тіа-золідинон-індолінових систем, зокрема поте-нційних протитуберкульозних засобів34. До-слідження, проведені В. Вінтоняком із спів-авторами, дозволили ідентифікувати тіазолі-дино-спіроіндолін-2-они IX, X як новий клас селективних інгібіторів Mycobacterium tuber-culosis протеїнтирозинфосфатази В. Деталь-ний аналіз «структура-активність» показав, що поєднання нітрозаміщеного 2-оксоіндоль-ного фрагменту з дигалогензаміщеним ані-лідом та галогензаміщеним N-бензильним фрагментом зумовлює появу високої інгібую-чої активності щодо вказаного ферменту. Встановлено, що критичним чинником для реалізації інгібуючої активності є конфігура-ція спіро-центру, адже виділений із рацеміч-ної суміші R-(–)-енантіомер виявився актив-

ним компонентом. Описані інгібітори MptpB проявили також високу селективність до до-сліджуваних протеїнтирозинфосфатаз, вклю-чаючи MptpA (M. tuberculosis protein tyrosine phosphatase A), PTP1B (protein tyrosine phos-phatase 1B), SHP-2 (Src homology 2 domain-containing protein tyrosine phosphatase), PTPN2, h-PTPb (human protein tyrosine phos-phatase b) та VHR (Vaccinia virus VH1-related dual-specific protein phosphatase)16.

Аналіз антимікробної активності щодо B. subtilis, S. aureus та E. coli тіазолідинон-спіроіндолінів з тіазольним фрагментом ХІ дозволив встановити групову ефективність зазначених сполук до грам-позитивних та грам-негативних бактерій на фоні відсутності протигрибкового ефекту на C. albicans та A. niger35 (схема 37).

Схема 37

S

N

Ar2

O

ON

OAr1

R

NO

Ar2

N

OAr1

R

SO2

N

SR

N

SNH

O

R

O

XIX XI Слід відзначити, що фармакологічні дослі-

дження тіазолідинон-індолінів та спорідне-них гетеросистем не обмежується пошуком потенційних хіміотерапевтичних засобів. Се-ред зазначених похідних ідентифіковано сполуки-хіти з антидепресантною та антико-нвульсантною активностями38,40. Проводи-лось дослідження 5-ізатиніліденроданін-3-

алканкарбонових кислот як потенційних ін-гібіторів гістонацетилтрансферази22. Також вивчався афінітет ряду імідазолін-індолів до серотонінових рецепторів підтипів 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT2C33 та ідентифіковано ряд поте-нційних інгібіторів моноаміноксидази А і В серед вказаних похідних30.

Висновки: 1. На основі літературних джерел система-

тизовано дані про синтез та біологічну активність гетероциклічних систем, що



110

поєднують тіазолідиновий та 2-оксоіндо-ліновий фрагменти в молекулі.

2. Різноплановість синтетичних підходів до одержання та хімічної модифікації похі-дних тіазолідинону з індоліновим фраг-ментом та споріднених гетеросистем, їх

широкий спектр біологічної активності та перспектива практичного застосування в медицині і фармації є безперечним об-ґрунтуванням для подальших досліджень названих сполук

Література: 1. Зіменковський Б. С. 4-Тіазолідони. Хімія, фі-

зіологічна дія, перспективи. Монографія / Б. С. Зіменковський, Р. Б. Лесик. – Вінниця: Но-ва книга, 2004. – 106 с.

2. Синтез і протипухлинна активність неконден-сованих систем з 2-оксоіндольним та 4-тіазолідиноновим фрагментами в молекулах / С.В. Хирков, Д.Я. Гаврилюк, Б.С. Зіменковсь-кий [та ін.] // Актуальні питання фармацевти-чної і медичної науки та практики –2012. – №2(9). – С.74-78.

3. Синтез та противірусна активність неконден-сованих систем з тіазолідиновим, піразоліно-вим та ізатиновим фрагментами у молекулах / Д.Я. Гаврилюк, С.В. Хирков, В.В. Атаманюк [та ін.] // Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики –2012. – №3(10). – С.32-41.

4. Хирков С.В. 2-[3-(2-Аміно-4-оксо-4H-тіа-зол-5-іліден)-2-оксо-2,3-дигідроіндол-1-іл]-N-(2-трифторометилфеніл)ацетамід, що виявляє протипухлинну активність / С.В. Хирков, Д.Я. Гаврилюк, Р.Б. Лесик [та ін.] // Патент на ко-рисну модель №69856. u201114201. 10.05.2012. Бюл. №19.

5. A facile synthesis and anticancer activity evaluation of spiro[thiazolidinone-isatin] conju-gates / D. Kaminskyy, D. Khyluk, O. Vasylenko [et al.] // Scientia Pharmaceutica. – 2011, – Vol. 79, – P. 763-777.

6. A novel CDK2-selective inhibitor, SU9516, in-duces apoptosis in colon carcinoma cells / M. E. Lane, B. Yu, A. Rice [et al.] // Cancer Res. – 2001, – Vol. 61, – P. 6170-6177.

7. An efficient one-pot synthesis of dispiropyr-rolidine derivatives through 1,3-dipolar cycload-dition reactions under ultrasound irradiation / H. Liu, Y. Zou, Y. Hu [et al.] // Journal of Het-erocyclic Chemistry. – 2011. – Vol.48, №4. – P.877–881.

8. An expeditious, environment-friendly, and mi-crowave-assisted synthesis of 5-isatinyli-denerhodanine derivatives / A. Safer, M. Rahmouni, F. Carreaux [et al.] // Che-mical Papers. – 2011. – Vol. 65, № 3. – P.332–337.

9. Biological activities of isatin and its derivatives / S. N. Pandeya, S. Smitha, M. Jyoti [et al.] // Acta Pharmaceutica. – 2005. – Vol. 55. – P. 27-46.

10. Biradar J.S. Solvent-free, microwave assisted Knoevenagel condensation of novel 2,5-disubstituted indole analogues and their biologi-cal evaluation / J.S. Biradar, B.S. Sasidhar // European Journal of Medicinal Chemistry. – 2011. – Vol. 46. – P. 6112-6118.

11. Cytotoxic and anticancer activities of isatin and its derivatives: A comprehensive review from 2000-2008 / K. L. Vine, L. Matesic, J. M. Locke [et al.] // Anti-Cancer Agents in Medicinal Chemistry. – 2009. – Vol. 9. – P. 397-414.

12. Da Silva J. F. M. The chemistry of isatins: a review from 1975 to 1999 / J.F.M. da Silva, S.J. Garden, A. da C. Pinto // Review Literature And Arts of the Americas. – 2001. – Vol. 12, № 3. – P. 273-324.

13. Design, synthesis and biological evaluation of novel 4-thiazolidinones containing indolin-2-one moiety as potential antitumor agent / S. Wang, Y. Zhao, G. Zhang [et al.] // European Journal of Medicinal Chemistry.– 2011. – Vol. 46. – P. 3509-3518.

14. Design, synthesis, and docking studies of new 1,3,4-thiadiazole-2-thione derivatives with car-bonic anhydrase inhibitory activity / M. Abdel-Hamid, A.Abdel-Hafez, N. El-Koussi [et al.] // Bioorganic & Medicinal Chemistry – 2007, – Vol. 15, – P. 6975–6984.

15. Harkov S. Synthesis and biological activity of 4-thiazolidinones with 2-oxoindole fragment at 5 position / S. Harkov // Annals of Pharmaceutical Faculty – 2012 – Vol. 5. – P. 23-25.

16. Identification and further development of thia-zolidinones spiro-fused to indolin-2-ones as po-tent and selective inhibitors of Mycobacterium tuberculosis protein tyrosine phosphatase B / V.V. Vintonyak, K. Warburg, B. Over [et al.] // Tetrahedron. – 2011. - Vol. 67. – P. 6713-6729.

17. Mashelkar U.C. Synthesis of 1,3-thiazole and 1,2,4-oxadiazole substituted spiro[3H-indole-3,2′-thiazolidine]-2,4′(1H)-diones / U.C. Mashel-kar, D.M. Rane, R S. Kenny // Journal of Hetero-cyclic Chemistry. – 2008. – Vol.45, №3. – P.865-872.

18. Oxindole derivatives as inhibitors of TAK1 kinase / J. W. Lockman, M. D. Reeder, R. Robinson [et al.] // Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters. – 2011. – Vol. 21. – P. 1724–1727.

19. Pandey M. Microwave-assisted, solvent-free syn-thesis of 3′-(aryl/heteroaryl)-1-morpholi-nomethyl/piperidinomethylspiro[3H-indole- 3,2′-thiazolidine]-2,4′(1H)-diones via 3-isati-nimines / M. Pandey, D. S. Raghuvanshi, K. N. Singh // Journal of Heterocyclic Chemistry. – 2009. – Vol. 46, № 1. – P. 49-53.

20. Pharmacodynamic-mediated effects of the an-giogenesis inhibitor SU5416 on the tumor dispo-sition of temozolomide in subcutaneous and in-tracerebral glioma xenograft models / J. Ma, S.



2012, №3

111

Li, K. Reed [et al.] // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 2003, – Vol. 305, – P. 833-839.

21. Photochemically enhanced binding of small molecules to the tumor necrosis factor receptor-1 inhibits the binding of TNF-α / P. Carter, P. A. Scherle, J. A. Muckelbauer [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. – 2001. – Vol. 98, Iss. 21. – P. 11879-11884.

22. Rhodanine carboxylic acids as novel inhibitors of histone acetyltransferases / S.D. Furdas, S. Shekfeh, S. Kannan [et al.] // MedChemComm. – 2012. – Vol. 3. – P. 305-311.

23. Sharma V. Biological importance of the indole nucleus in recent years: A comprehensive review / V. Sharma, P. Kumar, D. Pathak // Journal of Heterocyclic Chemistry. – 2010. – Vol. 47, № 3. – P. 491-502.

24. Singh G.S. Isatins as privileged molecules in design and synthesis of spiro-fused cyclic frameworks / G.S. Singh, Z.Y. Desta // Chemical Reviews.-2012. - Vol. 112, № 11. – P. 6104-55.

25. Structure-activity relationship study of a novel necroptosis inhibitor, necrostatin-7 / W. Zheng, A. Degterev, E. Hsu [et al.] // Bioorganic & Me-dicinal Chemistry Letters. – 2008. – Vol. 18, Iss. 18. – P. 4932-4935.

26. Synthesis and anticancer activity of indolin-2-one derivatives bearing the 4-thia-zolidinone moiety / S. Wang, Y. Zhao, W. Zhu [et al.] // Ar-chiv der Pharmazie. – 2012. – Vol. 345, № 1. – P. 73-80.

27. Synthesis and anticancer activity of isatin-based pyrazolines and thiazolidines conjugates / D. Havrylyuk, N. Kovach, B. Zimenkovsky [et al.] // Archiv der Pharmazie. – 2011. – Vol. 344, № 8. – P. 514-522.

28. Synthesis and antitumor activity of novel 2-thioxo-4-thiazolidinones with benzothiazole moieties / L. Mosula, B. Zimenkovsky, D. Havrylyuk [et al.] // Farmacia. – 2009. – Vol. 57. – Iss. 3. –P. 321-330.

29. Synthesis and biological activity of isatines bearing thiazolidinone and pyrazoline moieties / S. Harkov, D. Havrylyuk, V. Atamanyuk [et al.] // Pharmacia – 2013 – Vol. 60, № 1. – P. 8-18.

30. Synthesis and evaluation of aplysinopsin ana-logs as inhibitors of human monoamine oxidase A and B / K. Lewellyn, D. Bialonska, N.D. Chaurasiya [et al.] // Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters. – 2012. – Vol. 22. – P. 4926–4929.

31. Synthesis and in vitro evaluation of N-alkyl-3-hydroxy-3-(2-imino-3-methyl-5-oxo-imidazolidin-4-yl)indolin-2-one analogs as potential antican-cer agents / N.R. Penthala, T.R. Yerramreddy, N.R. Madadi [et al.] // Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters. – 2010. – Vol. 20. – P. 4468–4471.

32. Synthesis and in vitro evaluation of some isatin-thiazolidinone hybrid analogues as anti-proliferative agents / P.K. Ramshid, S. Jagade-eshan, A. Krishnan [et al.] // Medicinal Chemis-try – 2010. – Vol. 6. – P. 306-312.

33. Synthesis and structure-affinity relationships of novel small molecule natural product deriva-

tives capable of discriminating between sero-tonin 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT2C receptor sub-types / D.F. Cummings , D.C. Canseco, P. Sheth [et al.] // Bioorganic & Medicinal Chemistry. – 2010. – Vol. 18. – P. 4783–4792.

34. Synthesis and structure–antituberculosis activ-ity relationship of 1H-indole-2,3-dione deriva-tives / N. Karal, A. Gursoy, F. Kandemirli [et al.] // Bioorganic & Medicinal Chemistry. – 2007. – Vol. 15. – P. 5888-5904.

35. Synthesis, characterization, and antimicrobial activity of 3′-(4-(2-substituted thiazol-4-yl)phenyl)spiro[indoline-3,2′-thiazolidine] -2,4′-diones / P.C. Mhaske, S.H. Shelke, R. P. Jadhav [et al.] // Journal of Heterocyclic Chemistry. – 2010. – Vol. 47, № 6. – P. 1415–1420.

36. Synthesis of dispiro[oxindole-pyrrolidine]-thiazolo[3,2-a][1,3,5]triazines by 1,3-dipolar cycloaddition / X. Li, Z. Li, A. Zheng [et al.] // Journal of Heterocyclic Chemistry. – 2011. – Vol. 48, № 4. – P. 836–839.

37. Synthesis of indigoid dye precursors and bioac-tive compounds via condensation of 1,2- and 1,4-diones with thiohydantoins / R.T. Pardasania, P. Pardasania, C.K. Oj-haa [et al.] // Phosphorus, Sulfur and Silicon. – 2002. – Vol. 177. – P. 2435–2443.

38. Synthesis of new spiroindolinones incorporating a benzothiazole moiety as antioxidant agents / N. Karal, O. Guzel, N. Ozsoy [et al.] // European Journal of Medicinal Chemistry. – 2010. – Vol. 45. – P. 1068–1077.

39. Synthesis of new 4‑thiazolidinone‑, pyrazo-line‑, and isatin-based conjugates with pro-mising antitumor activity / D. Havrylyuk, B. Zimenkovsky, O. Vasylenko [et al.] // Journal of Medicinal Chemistry. – 2012, – Vol. 55, – P. 8630−8641.

40. Synthesis of novel spiro(indolone-3,2′-[1,3, 4]thiadiazol)-2-ones and evaluation of their an-tidepressant and anticonvulsant activities / A.A. Hassan, F.F. Abdel-Latif, A.M. Nour El-Din [et al.] // Journal of Heterocyclic Chemistry. – 2011. – Vol. 48, № 5. – P. 1050–1055.

41. Synthesis of novel symmetrical and unsym-metrical bis-spiro[indole-indazolyl-thiazoli-dine]-2,4′-diones / P. Khanna, A. Saxena, L. Khanna [et al.] // ARKIVOC. – 2009. – Vol. 7. – P. 119-125.

42. Synthesis of some novel bis-spiro[indole-pyrazolinyl-thiazolidine]-2,4’-diones / M. Jaina, P. Khannaa, A. Saxena [et al.] // Synthetic Communications: An Internatio-nal Journal for Rapid Communication of Synthetic Organic Chemistry. – 2006. – Vol. 36, № 13. – P. 1863-1872.

43. Synthesis, partition coefficients and antibacte-rial activity of 3-phenyl (substituted)-6-aryl-2(1H)-cis-3,3a-dihydrospiro[3-H-in-dole-3,5-pyrazolo(3,4-d)-thiazolo-2-(1H)-ones] / S.K. Sahu, M. Banerjee, S.K. Mishra [et al.] // Acta Poloniae Pharmaceutica – Drug Reseach. – 2007. – V. 64, №2. – P. 121-126.

44. Thiazolidinone motif in anticancer drug discov-ery. Experience of DH LNMU medicinal chemis-



112

try scientific group / R.B. Lesyk, B.S. Zimenk-ovsky, D.V. Kaminskyy [et al.] // Biopolymers and cell. – 2011. – Vol. 27, №.2. – p. 107-117.

45. 2-Thiazolylimino/heteroarylimino-5-aryli-dene-4-thiazolidinones as new agents with SHP-2 in-

hibitory action / A. Geronikaki, P. Eleftheriou, P. Vicini [et al.] // Journal of Medicinal Chemistry. – 2008. – Vol. 51. – P. 5221-5228.

УДК 615.012.1 : 547.789] : 615.359 ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К СИНТЕЗУ И БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ 4-ТИАЗОЛИДИ-НОНОВ С 2-ОКСОИНДОЛИНОВЫМ ФРАГМЕНТОМ Д.Я. Гаврилюк, Б.С. Зименковский, С.В. Хырков, О.М. Роман, Р.Б. Лесык Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина Резюме: Синтез и изучение биологической активности неконденсированных систем с тиазолидиновым и индолиновым фрагментами является обоснованным и перспективным направлением в современной меди-цинской химии. Особенности химии 4-тиазолидинонов и изатинов описаны в ряде обзоров, в которых рас-смотрены основные подходы к синтезу производных данных гетероциклов и проанализированы векторы их фармакологического действия. Целью данного обзора является попытка структурирования данных о син-тезе и биологической активности гетероциклических систем с тиазолидиновым и 2-оксоиндолиновым фрагментами в молекулах как перспективных объектов современной фармацевтической и медицинской химии. Ключевые слова: синтез, 4-тиазолидиноны, индолины, биологическая активность.

UDC 615.012.1 : 547.789] : 615.359 THE MAIN APPROACHES TO THE SYNTHESIS AND BIOLOGICAL ACTIVITIES OF 4-THIAZO-LIDINONE WITH 2-OXOINDOLINE FRAGMENT D.Ya. Havrylyuk, B.S. Zimenkovsky, S.V. Harkov, O.M. Roman, R.B. Lesyk Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: The synthesis and evaluation of the biological activity of non-condensed systems with thiazolidine and indoline fragments are reasonable and promising direction in modern medicinal chemistry. The features of chemistry of 4-thiazolidinones and isatins were described in a number of reviews in which the main approaches to the synthesis of mentioned heterocycles and their pharmacological action were analyzed. The purpose of this review is a systematization of the data about the synthesis and biological activity of heterocyclic systems with thiazolidine and 2-oxoindoline fragments as promising objects of modern pharmaceutical and medicinal chemis-try. Key words: synthesis, 4-thiazolidinones, indolines, biological activity.


Анотації наукових робіт


2012, №3

113

Анотації наукових робіт UDC 615.002.612

PUBLIC OPINION SURVEY ON PHARMACOTHERAPY QUALITY T.B. Ryvak, A.B. Zimenkovsky

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: to study and estimate public opinion on pharmacotherapy quality. Materials and methods: 415 respondents were involved in the questionnaire survey. The respondents were selected randomly. They were people of all ages, gender, health status, place of residence, occupation (workers, unemployed, pensioners and housewives, students, professionals in various fields). The age of respondents ranged from 16 to 82, the average age – 36,9 (mean deviation of the sample ±15,5). A standard algorithm of the questionnaire allowed to attain the terms equality of the research within the limits of the group. The question-naire consisted of 23 questions, ranged due to the following aspects: pharmaceutical care; economic; legal; moti-vational (behavioral); patient-oriented factors, etc. The following methods were used: systematic approach, standardization, anonymous questionnaire questioning after single, specially developed protocol, computer data processing. Results: The study showed that the economic component is less important for physician’s pharmacotherapy quality assessment in comparison with the patients’ one. We believe that informing and interviewing physicians on pharmacotherapy quality, patients' satisfaction with quality of medical care prove to be essential for further rational pharmacotherapy, since medical specialists focus on the process, especially when modeling situations where a physician is in the role of a patient. Conclusions:

1. The economic component is less important for physicians’ pharmacotherapy quality assessment in comparison with the patients’ one.

2. The survey outcomes indicate respondents’ low purchasing power and significant, prevalently excessive expenses on pharmacotherapy. It is found that medicine expenses are not acceptable for 50,1% «healthy respondents» and for 65,3% «ill respondents»; for 36,1% respondents the cost of necessary medicines is unaffordable.

3. It is proved that administration of 59 or more medicines in a pharmacotherapy scheme is unaccept-able for patients and reflects respondents’ negative attitude to polypharmacy. More than 64% respon-dents consider such physician’s therapeutic tactics dubious. Therefore, it is reasonable to prevent prob-lems of improper excessive pharmacotherapy, particularly by reducing the number of inefficient and unreasonable drugs. It will contribute to medical care quality improvement and significant reduction of patients’ expenses.

4. We believe that informing and questioning physicians about the pharmacotherapy quality, patients' satisfaction with the medical care quality prove to be effective for rational pharmacotherapy, since medical specialists focus on the process, especially when modeling situations where physicians are in the role of patients.

UDC 618.1-85.33

RATIONAL ANTIBIOTIC THERAPY OF GYNECOLOGICAL PATIENTS L.B. Markin, O.V. Shakhova

Danylo Halytsky Lviv National MedicalUniversity, Lviv, Ukraine e-mail: [email protected]

The aim of the research: to search, analyze and systematize the information on the current options for anti-biotic therapy of gynecological patients with regard to the spectrum of pathogens, clinical microbiology, clinical pharmacology of drugs, both existing and those that are being created, to determine the optimal combination of antimicrobials active against strains of microorganisms resistant to standard therapy used in most hospitals. Materials and methods: the analysis of Internet resources, scientific periodicals of Ukraine, foreign profes-sional publications, medical database of Medline. Information retrieval, bibliographical, analytical and com-parative methods have been used. Results: The etiology of purulent and inflammatory diseases of internal genital organs is characterized by mixed microflora. Associated organisms include anaerobic bacteria, facultative gram-negative bacteria and fac-ultative streptococci. Diagnosis and treatment of purulent and inflammatory diseases should be aimed, primar-ily, at the 4 major groups of pathogens: Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, anaerobic and faculta-tive gram-negative bacteria such as E.coli. Clindamycin, lincomycin, chloramphenicol, metronidazole show high activity against anaerobic bacteria, includ-ing Gram-positive cocci, clostridia, B. fragilis, Prevotella spp., Prevotella bivia, Prevotella disiens and Prevotella melaninogenica. Studies in vitro indicate that all studied drugs have high activity against anaerobic bacteria. The results of clinical studies prove their clinical efficacy.



114

Certain increased resistance of anaerobic bacteria to these drugs has been observed lately. Despite the fact that studied antimicrobials possess high activity against anaerobic pathogens, all of them have negative aspects as-sociated with the development of adverse reactions. It accounts for their limited use in clinical practice. Evi-dently, inflammatory diseases of female genital organs cannot be treated with drug or drugs with a limited spectrum of activity against only gram-positive or only gram-negative, only aerobic or only anaerobic bacteria. It is vital to administer either combination of antibiotics active against main pathogens, or new potent antibiotics with proper clinical effect as monotherapy. Several medicines with adequate broad-spectrum antibacterial activity can be used effectively in the treatment of aerobic-anaerobic infections as monotherapy. These drugs include anti-anaerobic cephalosporines – cefoxitin, sefotetan, sefmetazol, ureidopenicillins, beta-lactam antibiotics with lactamase inhibitors, carbapenems, some fluoroquinolones (zolev). Conclusions: Initial agents in the traditional approach to the management of patients with purulent inflam-matory diseases of the genital organs include a combination of penicillin/aminoglycoside, ampicillin, or cepha-losporins (cephalothin, cefazolin). This regimen is effective in 7090% of patients. Patients who do not respond to this therapy are treated additionally with clindamycine, lincomycine or chloramphenicol to strengthen an-aerobic activity. If purulent inflammatory diseases are caused by pathogens resistant to penicillins, cepha-losporins and/or aminoglycosides, it is reasonable to administer fluoroquinolones (zolev). UDC 616.71-007.23-001.5-08

EFFECTIVENESS OF VITAMIN D ACTIVE METABOLITE FOR TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS

F.V. Klimovitskiy1, V.V. Povoroznyuk2 M.Gorky Donetsk National Medical University1, Donetsk, Ukraine

D.F. Chebotarev Institute of Gerontology NAMS of Ukraine2, Kyiv, Ukraine e-mail: [email protected]

The aim of the research: to determine the efficacy of alfa-calcidol (Alpha D3Teva) for treatment of women with postmenopausal osteoporosis and vitamin D deficiency. Materials and methods: 20 women with systemic postmenopausal osteoporosis were examined. The average age of patients was 61 years old. The vitamin D deficiency (the average 25(OH)D level in blood serum 37,16 nmol/L) have been determined in al patients. Alfacalcidol was prescribed for all patients in doses 1 µg. The duration of observation was 12 months. Bone mineral density (BMD) was examined by dual-energy X-ray absorptiometry «Prodigy» (GE Medical systems, Lunar). The characteristics of 25(OH)D, intact parathormone (iPTH) and bone turnover markers have been evaluated by Elecsys 2010 analyzer (Roche Diagnostics, Ger-many). Results: Alfacalcidol therapy leads to significant decreasing of iPTH level (from 49,42 to 38,85 pg/ml) (p<0,05). The properties of markers of bone formation (Osteocalcin, P1NP) during treatment have not been changed. Indi-cators of bone resorption (β-CTx) tended to decrease: from 0,430 to 0,383 ng/ml (p>0,05). During treatment the increasing of BMD have been observed on 1,5% at the lumbar spine, on 5,2% at proximal femur, on 4,0% at the forearm and on 10,3 % total. Conclusions: Alfacalcidol therapy leads to a significant reduction of iPTH level, inhibits bone resorption and leads to improvement of bone mineral density. UDC 618.3+616.155.194.8)-085.272

RATIONAL FERROTHERAPY OF IRON-DEFICIENCY ANEMIA IN PREGNANT WOMEN L.B. Markin, L.M. Yashchenko

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine e-mail:[email protected]

The aim of research: to examine the efficiency of Maltofer® in the treatment of iron-deficiency anemia in pregnant women in III trimester of pregnancy. Materials and methods: 25 women with 31-32-week pregnancy complicated by mild IDA have been observed. Maltofer administered for 30 days 2 tablet daily. One tablet contains 357 mg of iron (III) hydroxide polimalto-zat, equivalent to 100 mg of iron. Laboratory confirmations of the IDA diagnose before treatment and the con-trol of therapy based on the definition of these hematological parameters: hemoglobin (Hb), hematocrit (Ht), the number of erythrocytes (E), serum iron (Fe), common protein (CP). The results are evaluated according to inter-national standards and based on the WHO classification. Registration of cardiotachogram (CTG) has been con-ducted on a monitor type 8030, the company «Hewlett-Packard» (USA). The analysis took into account the num-ber, amplitude and duration of accelerations and type of fetal heart rate variability. The findings of fetal bio-physical activity have been done on the basis of the study of his respiratory (RFM) and generalized (GFM) movements and muscle tone assessment using ultrasound system «SA-8000EH» (Medison, Korea). Attention was paid to the ability of the fetus to return to a state of flexion after movements. Comprehensive assessment of fetal biophysical profile (FBP) was carried out on a scale provided in the guidelines «Growth retardation: diag-nosis, prevention and treatment» (Kyiv, 2006). Using a mercury sphygmomanometer measurements performed



2012, №3

115

systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure. Heart rate in pregnant women was determined using the monitor VA-777 (AD Medical, Japan). Statistical analysis of the results of research carried out using modern methods of variation statistics using standard statistical analysis software Microsoft Excel 5.0. Results: Studies have shown the positive impact of Maltofer on hematological parameters in supervision preg-nant group. In a result of ferrotherapy observed improvement of common condition of pregnant women, reduc-ing the frequency of manifestation of anemia and syderopenic syndrome. Only 12% of pregnant women after drug therapy by Maltofer observed moderate hypotension and tachycardia. The Maltofer using in pregnant women with IDA had a positive effect on the basic parameters of the fetus. Also noteworthy is the fact that the drug was well tolerated by pregnant women. Side effects were not observed .Only in one case the morning vom-iting episodes in the initial stage of the drug use have been observed. Conclusions: The results of study have shown that the drug Maltofer provides effective correction of IDA in pregnant women. Maltofer provides antianemic effect, positively influences on maternal and fetal organisms. UDC 615.035/.036

APPLICATION OF THE DRUG-RELATED PROBLEMS SYSTEM FOR THE QUALITY EVALUATION OF PRESCRIPTIONS IN DRUGSTORES

O.B. Boretska Danylo Halytsky Lviv National Medical University,

Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine e-mail: [email protected]

The aim of the research: to test the DRP classification system previously elaborated by us on the basis of the European pharmaceutical care network classification – PCNE V5.01 for the prescription analysis and standard-ize revealed DRP characteristic for the pharmaceutical practice in Ukraine. Methods and materials: The objects of the research include: 100 prescriptions collected in Lviv drugstores for the period of 2010-2012, instructions for the medicine use of the State Register of Medicines of Ukraine, the State Medicines Formulary (IV edition), clinical protocols approved by Ministry of Healthcare of Ukraine orders, the Ministry of Healthcare of Ukraine order № 360 from 19.07.2005 «On the approval of regulations of prescrib-ing and requirements-orderings of medications and medical products; Instructions for dispensing medicines and medical products in drugstores and their subdivisions; Instructions for storage, accounting and cancellation of prescription blanks and requirements-orderings», the Ministry of Healthcare of Ukraine order №78 from 03.02.2012 «On the approval of medicines list allowed for use in Ukraine, dispensed without prescriptions in drugstores and their subdivisions». The following methods have been applied: systemic and comparative analy-sis, clinical-pharmacological/clinical-pharmaceutical analyses, standardization analysis, modeling analysis. Results: the DRP (drug-related problems) classification system previously elaborated by us on the basis of the European pharmaceutical care network classification – PCNE V5.01 was implemented for the analysis of pre-scriptions in Ukrainian drugstores with the aim of DRP identification and standardization, as well as the search for system errors in prescriptions. Conclusions:

1. The findings enabled to apply the method for the detection of DRP in prescriptions employing our clas-sification system of DRP in Ukrainian drugstores.

2. We consider a great quantity of technical problems (n=767) to be the system errors, what not only makes the dispensing of medicines in drugstores legally impossible, but also reduces the possibilities of pharmacists to detect and interfere into clinical problems of prescriptions.

3. The quantity of the identified DRP in prescriptions, the number of interventions (elements of pharma-ceutical care), as well as their documentation may serve indicators of pharmaceutical care quality. Thus, monitoring of denoted quantity indicators with certain periodicity is important for the prospec-tive estimation of the pharmacotherapy quality at the initial stage of the pharmaceutical care provided to the population in drugstores.

UDC 615.1:362.12](477)

PRECONDITIONS AND PROSPECTS OF CLINICAL AND PHARMACEUTICAL SERVICE CREATION AT IN-PATIENT HOSPITALS IN UKRAINE

A.B. Zimenkovsky, Yu.S. Nastyukha


е-mail: [email protected] The aim of the research: to study the preconditions and drawing up the organizational and methodological basis of creation clinical and pharmaceutical service and provision of its activity at in-patient hospitals of Ukraine. Materials and methods: An anonymous questionnaire survey by the means of specially designed protocol was carried out among physicians of 26 different specializations (n=500). The static handling of the survey results was fulfilled in environment for statistical computing R 2.15.2. The criterion χ2 was applied to define the statis-



116

tical significance of respondents’ answers. As the age group distribution of respondents deviated from the norm, to determine age and answers relation Wilcoxon-Mann-Whitney test was used for the two samples and Kruskal-Wallis test for more than two samples. The applied methods were: systemic approach, analytical, sociological (questionnaire), statistical approach, computer data processing and simulation technique. Results: Taking into account the physicians’ thought the task of created clinical and pharmaceutical service is determined, the stuff and administrative supply is offered and problem issues which have to be decided are out-lined. Conclusions:

1. Willingness of physicians to undergo the assessment of their prescriptions (57,6%), disposition to coop-erate with clinical pharmacist (75,4%) and consent to share legal liability for the quality of the pre-scribed pharmacotherapy with the specialist (54,8%) testify to the expedience of clinical and pharma-ceutical service creation at in-patient hospitals of Ukraine which was seconded by 68,0% of respon-dents.

2. It is established that the share of physicians who want to consult the clinical pharmacist about medi-cine prescription before and during pharmacotherapy prevails over respondents who are cognizant of clinical pharmacist’s specialization in health care system of Ukraine (р=1.2610-6, criterion χ2). So we consider that holding of information work concerning professional duties of clinical pharmacist will promote the physicians’ favor of clinical pharmacist’s activity under conditions of clinical and pharma-ceutical service creation and implementation at in-patient hospitals.

3. Commissioning of clinical and pharmaceutical service management vertical line at in-patient hospitals within the country will allow determining prior tasks of the service organize and direct efforts of clini-cal pharmacist and other participants of diagnostic and treatment process to carry them out. To our mind this by-turn will facilitate further integration of clinical pharmacy into native health care system.

UDC 616-006:611.877+614.2/615.072

STANDARDIZATION OF SYSTEM OF OPHTHALMOONCOLOGIC AID ORGANIZATION FOR PATIENT WITH CANCER AND SKIN EYELIDS MELANOMA

A.S. Hudz1, S.O. Rykov2, D.V. Varyvonchyk3 Danylo Halytsky Lviv National Medical University1, Lviv, Ukraine

P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education2, Kyiv, Ukraine SI «Institute for Occupational Health of NAMS of Ukraine»3, Kyiv, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: to develop a clinical protocol of ophtalmooncologic aid providing for patients with skin eyelids cancer and melanoma. Materials and methods: The objects of the survey were data obtained from «PubMed» base about scientific evidence-based medicine information of the world medical practice. This investigation includes only data from randomized clinical trials (with the evidence degree 1++ and 1+), case-control and cohort studies (with the evi-dence degree 2++ та 2+), which satisfied the mentioned above evidential criteria’s. Calculation of inpatient bed fund was carried out according to the data of the National Cancer Registry of Ukraine (hospital registry data for the period 2000-2007. The methods of systemic analysis, standardization, modeling, analytical and comparative have been used in investigation. Results: The «Clinical Protocol for aid providing for patients with malignant neoplasm’s of skin eyelids», selec-tion table of methods of treatments and their rational combination, diagnostic algorithm of this pathology have been elaborated for optimization and improving the providing of specialized ophtalmooncologic aid. It makes sense to locate the Centers for the treatment of patients based on the specialized health care estab-lishments for providing diagnostic and therapeutic care accordance with the proposed model of the clinical pro-tocol. According to the amount of patients with skin eyelids cancer and melanoma in Ukraine, 50 beds for inpa-tient treatment (primarily II-IV stages of malignant neoplasm) should provide. Conclusions: As a result of our investigation, the standardized clinical protocol of providing ophtalmooncologi-cal aid in all levels of health care for population in Ukraine with skin eyelid cancer and melanoma has been de-veloped. In our opinion, it cans significantly improved survival and quality of life of patients with this disease, thus ensuring its high quality and level of accessibility for public. UDC: 61.378(477.83)«1939/1944»

HIGHER MEDICAL EDUCATION IN LVIV DURING 1939–1944 YEARS A.L. Fedushchak


e-mail: [email protected] The aim of the research: to prove the continuity and importance of higher medical education in Lviv during the Second World War period and to involve little-known authentic information from this issue into the modern scientific knowledge.



2012, №3

117

Materials and methods: There were researched available information sources from the history of Danylo Ha-lytsky Lviv National Medical University during 1939–1944 years. During information study and conclusions formulation there were used methods: historical, systematic and historical analysis, semantic, comparative, bibliographical and biographical. Results: There was collected, summarized and analyzed information about becoming and circumstances of higher medical education functioning on the Western Ukrainian lands after reuniting with the USSR and dur-ing the German occupation, about tearchers and students of the Lviv State Medical Institute (1939–1941) and the State Medical Natural-Professional Courses (1942–1944). According to biographical facts it was retraced professional life and fate of more than 200 doctors and pharmacists, who studied in occupied Lviv. The author proved that the State Medical Natural Professional Courses in Lviv were establishment of higher medical edu-cation, which continued educational traditions of Lviv State Medical Institute at the beginning of 40-th years in XX century and became the basis for its reconstruction in the first few postwar months. Conclusions:

1. History of higher medical education on the Western Ukrainian lands during the Second World War pe-riod is little researched because of losing of documentary source base. However, conducting analysis of individual information sources confirmed the relevance of search archival materials of Lviv State Medi-cal Natural Professional Courses among archives in Poland.

2. Lviv State Medical-Natural Professional Courses were one of the historical stages of the national higher medical education, continued the tradition of the medical faculty of Lviv University, medical and pharmaceutical departments of Lviv State Medical Institute. Its stuff, curriculums and training level of students met the requirements for higher medical education in the USSR, European and the Northern American universities.

UDC: 615.012/.014.2.002.2

GENERAL APPROACHES TO THE PHARMACEUTICAL DEVELOPMENT AND PRECLINICAL STUDY OF MEDICINAL PREPARATIONS

WITH NANOSIZED ACTIVE PHARMACEUTICAL INGREDIENTS S.B. Bilous1, T.H. Kalynyuk1, I.S. Chekman2

Danylo Halytsky Lviv national medical university1, Lviv, Ukraine A.A. Bogomoletz national medical university, Kyiv2, Ukraine

e-mail: [email protected] The of aim of the research: to ground methodological approaches to the realization of pharmaceutical devel-opment researches and preclinical study of medicinal preparations with nanosized active pharmaceutical ingre-dients. Materials and methods: monitoring of literature data, normative documents, grouping and systematization of literature data. Results: One of priority directions of nanotechnology there are creation of nanomaterials and research them as active pharmaceutical ingredients in composition of medicinal preparations. Nanoparticles own other properties comparatively with microobjects, they have higher pharmacological activity, but also higher toxicological prop-erties than microparticles. Therefore pharmaceutical development of medicinal preparations with nanosized active pharmaceutical ingredients is close connected with preclinical study. Realization of pharmaceutical de-velopment research of medicinal preparations with nanosized substances requires the integrated knowledge from professional pharmaceutical disciplines and also other scientific directions. Conclusions:

1. In Ukraine there is an active process of creation of potential nanomaterials for the medicinal necessity. However, the created substances do not have sufficient research, in particular for the purpose biocom-patibility with a living organism and presence pharmaco-technological properties, necessary for intro-duction them in the composition of medicinal preparation, that it requires detailed study.

2. Requirements to the researches from preclinical study of nanosized active pharmaceutical ingredients and medicinal preparations with them depending on the method of application are grounded.

3. An algorithm of pharmaceutical development researches of medicinal preparations with nanosized ac-tive pharmaceutical ingredients that foresees close connection of technological researches with the study of physical and chemical properties of nanomaterials and preclinical study of medicinal prepara-tion has been grounded. The algorithm includes four basic stages: monitoring of literature data, techno-logical research, standardization and preclinical study of medicinal preparations.



118

UDC :616.314.18-002.4:599.323.4 INVESTIGATION OF MONOIODINEACETATE′S AFFECT

ON THE PERIODONTAL TISSUES IN RATS O.I. Kutelmakh

N.I. Pirogov Vinnitsia National Medical University, Vinnitsia, Ukraine e-mail: [email protected]

The aim of the research: modeling of the pathologic process in periodontal tissues with under bone admini-stration of monoiodineacetates (MIA) according personally worked out methodic. Materials of the methods: 36 white rats of Vistar group (males aged 2,5–3 months, average weight 150 gr) have been acted in the experiments. The animals were divided into 3 equal groups. Methods of introduction: The individual dose of MIA, diluted in sodium chloride isotonic solution, have been administrated under boneous in the area of alveolar gum in projection of 1–3 molar of the right side low jam, for animals of the II and III groups after general anesthesia induction. The sodium chloride isotonic solution has been injected for animal of I control group. The individual dose was 1 mg (II group) and 3 mg (III group) MIA diluted in 50 mkl of sodium chloride isotonic solution. Results: At the end of experiment the state of periodontal tissue likely to the person were registered in 100% animals: hyperemia of oral mucosa with a touch of cyanotic. Part of the gums, the ruin of circle link of the teeth, the presence of periodontal pockets which were filled with serous -rotted secrete, and two rats of the second group and 4 rats of the third group were diagnosted with periodontal abscess. Conclusions:

1. After monoiodineacetates administration in periodontal tissues of rats the inflammatory symptoms in soft tissues are appeared first of all. Destructive changes occur only on the 15th day of the experiment.

2. Chronological order structures periodontal involvement in the pathological process is the following: gums epithelium; connective tissue of the mucous membrane of the gums; periodontal areas adjacent to the tooth-gum compound; bone of the alveolar ridge of the jaw.

3. The results of investigation confirm the provocative effect of poisons with metabolic mechanism on oc-currence and progression of inflammatory and destructive phenomena in periodontal tissues.

UDC: 615.065:616-056.3-053

FEATURES OF H1-HISTAMINE BLOCKERS REALIZATION BY DRUGSTORES PHARMACISTS IN PEDIATRIC PRACTICE

О.А. Yakovleva, Y.І. Poberegna, R.P. Baralo N.I. Pirogov Vinnitsia National Medical University, Vinnitsia, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: to estimate actual situation regarding the antihistaminic preparations realization for application in pediatric practice, to determine its dependence from pharmacist’s activity and their motiva-tion in the workplace at the pharmacy. Materials and methods: The anonymous questionnaire has been carried out. The survey covered 135 respon-dents, including 100 pharmacists and 35 patients with allergic disease. The systematic, sociological (question-naire), statistical and analytical methods of analysis have been used in investigation. Results: The seasonal dependence (spring-summer) of H1-histamine blockers have been detected. The prefer-ence is given for medicines of IInd and IIIrd generations. Desloratadin, cetirisin, levocetirisin are the most fre-quently recommended for patients in pharmacies. It is established that the trust pharmacist for physician infe-rior to information from pharmaceutical representatives, firms, patient advertising. Only 5–10% of pharmacists are advertising the necessity to consult the patient's doctor. Conclusions:

1. Analysis of selection principles of H1 histamine blockers points to irrational approaches pharmacists to their appointments for children.

2. It is established, that with children’s age increasing the range of pharmacist’s choice of trade names H1 histamine blockers is growing, but the frequency of recommendations for physician’s consulting is re-duced.

3. The pharmacist’s professional training system needs the focusing on the principles of rational use of medicines in children of different age groups; the system of skill improving requires clear and logical structure, organization and content to avoid the firm’s dictates and advertising information.



2012, №3

119

UDC 614.271:616-056.5-085.272]:004.42 PHYSICAL ACCESSIBILITY OF BASIC MEDICINES

FOR METABOLIC SYNDROME PHARMACOTHERAPY М.М. Zajats1, A.B. Zimenkovsky1, T.M. Dumenko2

Danylo Halytsky Lviv National Medical University1, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine

«State Expert Center» of Ministry of Health of Ukraine2, Kyiv, Ukraine e-mail: [email protected]

The aim of the research: the physical accessibility research of basic medicines (n=17) indicated for metabolic syndrome according to the data of the conducted analysis within the framework of the Joint project of WHO and Ministry of Healthcare of Ukraine on the study of medicine price and medicine price affordability (2012). Materials and methods: the data on medicines physical accessibility collected in drugstores of Lviv and Lviv region within the framework of the Joint project of WHO and Ministry of Healthcare of Ukraine on the study of medicines price and medicine price affordability. The following methods of the research have been applied: standard methods of price and medicines accessibility research recommended by WHO and Health Action In-ternational (HAI) as well as bibliographical, analytical and comparative methods. Results: The findings of the conducted research due the WHO standards enabled to determine the current availability of basic medicines for metabolic syndrome and indicate certain assortment peculiarities due to the pharmacy ownership type and location. The insufficient provision with necessary medicines for patients with high risk of cardiovascular complications was revealed in the researched drugstores of Lviv and Lviv region. The assortment of studied medicines included mainly generic medicines (84,81%) which is deemed to be a posi-tive factor in terms of pharmacoeconomics. The accessibility of the original medicines constituted on the average only 16,67%. The outcomes of the research indicate lower indicators of medicine availability (53,33%) in rural drugstores and in community pharmacies. It proves insufficient provision with necessary medicines in the re-searched drugstores. Conclusion: The physical accessibility of basic medicines used in pharmacotherapy for patients with metabolic syndrome was determined for Lviv and Lviv region drugstores within the framework of the Joint project of WHO and Ministry of Healthcare of Ukraine on the study of medicine price and medicine price affordability (2012). The research has been conducted for 17 medicines (in compliance with the international unlicensed name) due to methods recommended by WHO and Health Action International (HAI). It has been determined that the physical accessibility of the studied medicines was mainly provided by generic drugs in both urban and UDC 615.03:33: 614.2:616-08-039.78

THE PECULIARITIES OF THE VED-ANALYSIS CONDUCTING AT THE CARDIO-THERAPEUTIC DEPARTMENT

L.B. Romanjuk, O.R. Levytska, V.A. Skybchyk Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: to elaborate a modified method of VEN-analysis VED-analysis adapted to the con-ditions of current clinical practice. Materials and methods: lists of medical prescriptions (LMP) for patients with cardiovascular pathology (n=50); pharmaceutical preparations (n=145), listed in LMP; pharmacoeconomic analysis, analytical analysis, comparison analysis, generalization analysis, content-analysis, VED-analysis (modified VEN-analysis) have been used in the investigation. Results: Since pharmacotherapeutic component of treatment for patients with cardiovascular disease according to clinical protocols requires the simultaneous administration of several medications, it increases the probability of medical errors and adverse drug reactions. Consequently, there is a necessity to determine the priority of the drug administration, particularly for the pharmacotherapy of basic and associated diseases. For priority as-sessment of medication administration at the cardiological department we developed a modified VEN-analysis VED-analysis adapted to the conditions of current clinical practice, taking into account the protocols of health care and medical recommendations. Conclusions:

1. The significant quantity of group «V» medications is rational at the cardiological department, due to the necessity of complex pharmacotherapy in accordance with health care protocols and complicacy of patients’ basic diagnoses.

2. The consideration of evidence-based information on medication administration in the particular nosology as well as bioequivalence data on using generic medicines are necessary for effective pharma-cotherapy.

3. In our opinion, the significant number of group «D» pharmaceutical preparations (34%) indicates irra-tional pharmacotherapy.

4. The affiliation of medicines to «eligible pharmaceutical preparations» group does not mean that medi-cines should not be applied; however, they are prescribed less commonly than medications of the two previous groups.



120

UDC 547.791:542.91+547.796.1 SYNTHESIS OF 1H-1,2,3-TRIAZOLE-4-CARBOXAMIDE DERIVATIVES

AND STUDY OF THEIR ANTITUMOR ACTIVITY N.T. Pokhodylo1, O.Ya. Shyyka1, V.E. Skrobala2, V.S. Matiychuk1

Ivan Franko Lviv National University, Lviv, Ukraine 5th Municipal Clinical Hospital2, Lviv, Ukraine

e-mail:[email protected] The aim of the research: synthesis of 2-N-aryl-5-R-1-aryl-1Н-1,2,3-triazole-4-carboxamides and investigation of their antitumor activity. Materials and methods: Synthetic researches performed using reagents companies «Merck» (Darmstadt, Germany) and «Sigma-Aldrich» (Missouri, USA). The structure of all synthesized compounds was confirmed by NMR spectroscopy. The anticancer activity of obtained compounds was studied in the framework of the interna-tional research program of the National Institutes of Health DTP (Developmental Therapeutic Program) Na-tional Cancer Institute (NCI, Bethesda, Maryland, USA). Results: A number of 2-N-aryl-5-R-1-aryl-1H-1,2,3-triazole-4-carboxamides were prepared starting from or-ganic azides. In vitro antitumor activity of the synthesized compounds towards panel of the approximately sixty cancer tumor cell lines in the National Cancer Institute has been investigated. It was observed that some com-pounds showed moderate anticancer activity. Among tested compounds, 4-[({5-methyl-1-[4-(1-methylethyl)phenyl]-1H-1,2,3-triazol-4-yl}carbonyl)amino]phenyl thiocyanate (3f) was found to be the most ac-tive candidate with average logGI50 and logTGI values -5.21 and -4.23 respectively. Conclusion: A number of 2-N-aryl-5-R-1-aryl-1H-1,2,3-triazole-4-carboxamides were prepared. The anticancer activity of the synthesized compounds on 60 tumor cell lines of the National Cancer Institute has been investi-gated. The «compound-leader» with high level of antitumor activity with selective action on melanoma cell lines was selected. COMPARE-analysis was performed. UDK 615.012.1 : 547.789] : 615.359

THE MAIN APPROACHES TO THE SYNTHESIS AND BIOLOGICAL ACTIVITIES OF 4-THIAZOLIDINONE WITH 2-OXOINDOLINE FRAGMENT

D.Ya. Havrylyuk, B.S. Zimenkovsky, S.V. Harkov, O.M. Roman, R.B. Lesyk Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: The features of the chemistry of 4-thiazolidinones and isatins were described in a number of reviews in which the main approaches to the synthesis of mentioned heterocycles and their pharma-cological action were analyzed. However, the 4-thiazolidinone-indoline conjugates as biologically active com-pounds are poorly discussed in the context of pharmacophore hybrid approach. Therefore, the aim of this review is an attempt to summarize the information about the synthesis and biological activity of thiazolidinone-based hybrids with indole moiety in the molecule as promising objects of modern pharmaceutical and medicinal chem-istry. Materials and methods: Scientific information about synthesis and biological activity of thiazolidinone-based hybrids with indole moiety in the molecule has been used for investigation. The following methods of analysis have been used: bibliographic, analytical, structure and logical, systemic methods. Results: In the present paper the general methods for synthesis of 4-thazolidinone based conjugates with in-doline cycle in 2 and 5 position of thiazolidine fragment, as well as the vectors of biological studies of the thia-zolidine-indoline hybrids were reviewed. Generally, the synthesis of 2-indoline substituted 4-thiazolidinones is based on the following reaction: condensation, [2+3]-cyclization and spiro-cyclization. For synthesis of 5-substituted analogous compounds the Knoevenagel condensation is widely used. The revision of biological stud-ies revealed that an antitumor activity evaluation is actual and promising for these compounds. Systematic studies which are successfully realized in the department of pharmaceutical, organic and bioorganic chemistry Danylo Halytsky LNMU, allowed to identify a series of highly active compounds in vitro with anticancer activity among thiazolidine heterocyclic derivatives, including thiazolidine-isatin conjugates. It should be noted that the pharmacological vectors of thiazolidinones with indoline fragment is more than just anticancer activity. The lead compounds with anticonvulsant, antimicrobial, antiviral activities were identified among the mentioned hybrids. Conclusions: In the present paper we reviewed the data about the synthesis and biological activity of hetero-cyclic systems with thiazolidine and 2-oxoindoline fragments. The synthesis and evaluation of the biological activity of non-condensed systems with thiazolidine and indoline fragments are reasonable and promising direc-tion in modern medicinal chemistry.



2012, №4

121

Раціональна фармакотерапія УДК 618.15-022.7-085.28/.281

Л.Б. Маркін, О.С. Медвєдєва

ТЕРАПІЯ БАКТЕРІАЛЬНОГО ВАГІНОЗУ З ВИКОРИСТАННЯМ ПРОТИМІКРОБНИХ ТА АНТИСЕПТИЧНИХ ЗАСОБІВ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького



Резюме: Досліджена клінічна ефективність лікарського засобу вагіклін у терапії бактеріального вагінозу. Встановлена висока терапевтична активність протимікробного та антисептичного засобу, відсутність побі-чних ефектів, позитивна переносимість, простота та зручність у використанні. Ключові слова: бактеріальний вагіноз, лікування.

Вступ. В останні роки розширилася уява про значення нормальної мікрофлори у під-триманні стану гомеостазу макроорганізму. Запроваджений принципово новий мікро-екологічний підхід до оцінки здоров’я люди-ни. З мікроекологічних позицій стала очеви-дною необхідність перегляду уявлень про вагінальні інфекції, викликані умовно-пато-генними мікроорганізмами. Класичний по-стулат Роберта Коха «один мікроб – одне за-хворювання» у сучасних умовах не знаходить підтвердження в клінічній практиці. Все бі-льшого значення в патології набувають по-лімікробні асоціації з різним ступенем етіо-логічного значення асоціантів. Власне мікро-екологічні дослідження дозволили виділити у окрему нозологічну форму таке інфекційне захворювання жіночої статевої сфери як «ба-ктеріальний вагіноз» (БВ) при якому доведе-на етіологічна роль асоціації декількох видів облігатно-анаеробних та мікроаерофільних мікроорганізмів.

Частота захворюваності БВ не має тенден-ції до зниження, тому БВ є одним із най-більш поширених видів інфекційної патоло-гії статевих органів жінок переважно репро-дуктивного віку1,2. На сьогодні встановлено наступну частоту виявлення БВ: гінекологі-чні клініки – 15–23%; акушерські клініки – 23–26%; венерологічні клініки – 33–64%; клініки з планування сім’ї – 23–29%1,5,6.

Результати досліджень багатьох авторів показали, що БВ може призвести в гінеколо-гічній практиці – до ендометриту, сальпінго-офориту, запальних ускладнень після опера-цій та інвазивних процедур, безпліддя, збі-

льшення ризику зараження венеричними захворюваннями; в акушерській практиці – до хоріоамніоніту, передчасних пологів, пе-редчасного розриву плідних оболонок, після-пологового ендометриту, народження дітей із низькою масою тіла, інфекційних захворю-вань плода і новонародженого2,7,8. Тому своє-часна діагностика та цілеспрямована терапія БВ вважається однією з актуальних проблем акушерства та гінекології.

Дискусія про те, чи потрібно лікувати БВ, прийшла до логічного завершення. Так, БВ потрібно лікувати. Він не є варіантом норми піхвового мікробіоценозу. Відповідно до ре-комендацій Центрів із контролю та профіла-ктики захворювань США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention — CDC), об-стеженню та лікуванню підлягають усі жінки з клінічною симптоматикою БВ, а також ва-гітні групи високого ризику за відсутності скарг та явних клінічних проявів, з метою зниження ризику розвитку інфекційних ускладнень та акушерсько-гінекологічної патології7,8.

Методи лікування БВ, як і будь-якого іншо-го інфекційного захворювання, залежать від наукових поглядів на етіопатогенез цього захворювання. Враховуючи сучасні досяг-нення у розкритті ролі облігатних анаероб-них збудників у етіопатогенезі БВ, провідне місце в лікуванні зайняли лікарські засоби (ЛЗ) з вираженою антианаеробною активніс-тю. До таких ліків на сьогоднішній день від-носять похідні 5-нітроімідазолу і кліндамі-цин2,3,5,8.



122

Один із нещодавніх Кохранівських оглядів був присвячений терапії БВ8. Науковці про-аналізували дослідження, в яких оцінюва-лась ефективність використання різних ан-тимікробних засобів (антибіотики, вагінальні підкислюючі засоби, пре- та пробіотики в будь-якій дозі, з використанням будь-якого способу введення) при лікуванні БВ. Вияв-лено, що найбільший терапевтичний ефект мають кліндаміцин та метронідазол. Разом із тим, доведено, що метронідазол викликає більше побічних ефектів, ніж кліндаміцин, спостерігаються випадки відмови пацієнток від лікування. Отже, світова медична спіль-нота ЛЗ вибору для фармакотерапії (ФТ) БВ вважає кліндаміцин.

У результаті численних досліджень вста-новлено і доведено, що вагінальний шлях лікування БВ не поступається за ефективніс-тю, а іноді навіть перевершує пероральну ФТ. При місцевій аплікації ЛЗ вноситься без-посередньо в нішу, колонізовану збудниками захворювання, чим досягається висока ефек-тивність використання малих доз антимікро-бного ЛЗ, з одного боку, а з іншого – виклю-чається системний вплив на здорові тканини і знижується можливість розвитку системних побічних реакцій ліків.

Враховуючи вищезазначене, достатньо пер-спективним ЛЗ для ФТ БВ є вагіклін. Лікова форма ЛЗ – вагінальні капсули. Кожна кап-сула містить кліндаміцин (100 мг) та клот-римазол (100 мг).

Мета дослідження була оцінка ефектив-ності вагікліну в лікуванні БВ.

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням перебувало 40 жінок у віці 19–46 років. Тривалість захворювання скла-дала від 1 місяця до 2-ох років. Критеріями діагностики БВ та включення жінок в обсте-ження були 3 з 4-ох типових клініко-лабора-торних ознак: 1) гомогенні патологічні виді-лення з піхви без ознак захворювання; 2) на-явність «ключових» клітин у мікроскопічному мазку; 3) рН більше 4,5; 4) позитивний амін-ний тест. Ступінь мікробного засівання ви-значали методом секторального посіву вагі-нальних виділень на кров’яний, цукровий, шоколадний агар, середовище Ендо, Сабуро, анаеробний гемагар із необхідними для культивування облігатно-анаеробних мікро-організмів (ОАМ) добавками. Видову іденти-фікацію мікроорганізмів проводили за зага-льноприйнятими методиками. Стан біоцено-зу оцінювали як нормоценоз при наявності в піхві Lactobacillus spp. в межах 106-109 КУО/мл, факультативно-анаеробних (ФАМ) (Enterobacteriaceae, Streptococcus spp.,

Staphylococcus spp.) менше 104 КУО/мл, ОАМ (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Eubac-terium spp., Leptotrichia spp., Megasphera spp., Veillonella spp., Clostridium spp., Mobi-lincus spp., Corynebacterium spp., Peptostrepto-coccus spp., Atopobium vaginae) менше 104 КУО/мл, а також за відсутності чи наяв-ності менше 104 КУО/мл Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp. та Candida spp. Наявність БВ діагностували при зменшенні кількості Lactobacillus spp. менше 106 КУО/мл та збільшенні факульта-тивних анаеробних мікроорганізмів (ФАМ), ОАМ, Mycoplasma hominis, Mycoplasma geni-talium, Ureaplasma spp. та Candida spp. біль-ше 105 КУО/мл.

Із спостереження були виключені пацієнт-ки за наступними ознаками: прогресуюча вагітність, менструація, алергійні реакції на приймання ЛЗ в анамнезі, системна або міс-цева антибактеріальна ФТ за 2 тижні до до-слідження, застосування хімічних контраце-птивів, виявлення гонореї, генітального хла-мідіозу, трихомоніазу.

Лікування проводилось ЛЗ вагікліном за схемою: інтравагінально 1 капсула 1 раз на ніч протягом 7 днів. Усім пацієнткам у період приймання вагікліну рекомендували утри-матись від статевих стосунків, а також не ви-користовувати інші види виробів, призначе-них для інтравагінального введення (напри-клад тампони, засоби для спринцювання то-що).

За час спостереження проводилось 3 кон-сультативні огляди: первинний, і 2-а контро-льних – через 7 днів і через 1 місяць.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Результати аналізу даних анамнезу показали, що серед перенесених гінекологіч-них захворювань у пацієнток із БВ перева-жали кольпіти (67,4%), у тому числі 5,1% жі-нок у минулому перенесли гонерею і трихо-моніаз, 19,4% пацієнток – хламідіоз. Окрім того, у 12,3% пацієнток виявлено високу час-тоту фонових захворювань шийки матки, та-ких як, ектопія шийки матки, рідше – лейко-плакія шийки матки, ендоцервіцит шийки матки з частим рецидивуванням патологіч-ного процесу після проведеної ФТ. 24,5% па-цієнток перенесли сальпінгоофорити, 14% – лікувались з приводу інфекційних захворю-вань сечових шляхів. Результати вивчення репродуктивного анамнезу виявили високу частоту невиношування вагітності – 31%, та безпліддя – 17%.У 38% жінок із тривалим перебігом захворювання діагностовано не-врози, істеричні стани, схильність до емоцій-ної нестійкості. До ФТ спостерігались надмі-



2012, №4

123

рні виділення з піхви у 26, свербіж і печіння – у 14, специфічний запах виділень – у 10, періодичний біль внизу живота – у 3 жінок. Після проведеної ФТ скарги зникли. При ла-

бораторному аналізі вагінальних мазків ви-явлено процеси нормалізації мікрофлори (табл.1, рис. 1).

Таблиця 1. Результати лабораторного обстеження жінок групи спостереження

Показник До лікування Після лікування лейкоцити 0–30, нерівномірно в полях зору 4–10 епітелій багато, пластами помірна кількість лактобацили відсутні ++ фагоцити +++ +

флора значна поліморфна грам-негативна та грам-позитивна паличкова та кокова флора, ключові клі-тини, спори, міцелій (полімікробна картина мазку)

паличкова превалює, відсутність грам-негативної мікрофлори, спор, міцелію, псевдогрифів

рН більше 4,5 менше 4,5 амінний тест + -

0123456789

10

Lact

obac

illus

spp

Ente

roba

cter

iace

ae

Stre

ptoc

occu

s sp

p

Stap

hylo

cocc

ussp

p.G

ardn

erel

lava

gina

lis

Prev

otel

la s

pp

Euba

cter

ium

spp

.

Lept

otri

chia

spp

.

Clos

trid

ium

spp

.

Mob

ilinc

us s

pp.

Cory

neba

cter

ium

spp.

Pept

ostr

epto

-co

ccus

spp

.

Atop

obiu

m v

agin

ae

Ure

apla

sma

spp.

Myc

opla

sma

geni

taliu

m

Cand

ida

spp

Myc

opla

sma

hom

inis

До лікування Після лікування

Рис. 1. Видовий спектр мікрофлори піхви досліджуваних жінок. По осі абсцис – видовий спектр мікрофлори піхви По осі ординат – кількість КУО

Загалом, позитивні результати місцевої ФТ

вагікліном отримані у 36 (90%) жінок через 7 днів лікування. Результати проведених через 1 місяць контрольних досліджень показали, що стійкий позитивний результат мали 33 (82,5%) жінки.

Необхідно зазначити позитивну переноси-мість ЛЗ. При використанні вагікліну ускла-

днень, які б змусили жінок припинити ФТ, не спостерігалось.

Наявність у капсулі вагікліну клотримазо-лу профілактує розвиток кандидозного коль-піту, що є частим ускладненням антибіотико-терапії, та усуває явища кандидозного коль-піту при асоціації його із БВ, що зустрічаєть-ся у 30% пацієнток.

Висновки: Лікарський засіб вагіклін є ефективним за-

собом для фармакотерапії бактеріального вагінозу. Застосування цього медикаменту забезпечує високу клінічну ефективність і надійно усуває симптоми БВ. Висока терапе-

втична ефективність, відсутність побічних ефектів, позитвна переносимість, простота та зручність у використанні дозволяють реко-мендувати вагінальні капсули вагіклін для лікування хворих на БВ.



124

Література: 1. Воронин К.В. Принципы этиотропной корек-

ции влагалищного дисбаланса у беременных с бактериальным вагинозом / К.В. Воронин, Бэн Саада Нахла, И.С. Гарагуля // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2012. – №6-7. – С.40-41.

2. Кремец К. Современные представления о бак-териальном вагинозе и некоторые аспекты те-рапии / К. Кремец // Новости медицины и фармации. – 2012. –№411. – С.1-12.

3. Струк В.Ф. Одноетапний метод лікування бактеріального вагінозу у вагітних / В.Ф. Струк, І.І. Гудивок // Вісник наукових досліджень. – 2002. – №2(26). – С.280-282.

4. Desseauve D. Prevalence and risk factors of bac-terial vaginosis during the first trimester of pregnancy in a large French population-based study / D. Desseauve, J. Chan-trel, A. Fruchart // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2012. – Vol.163 (1). – Р.30-34.

5. Modak T. Diagnosis of bacterial vaginosis in cases of abnormal vaginal discharge: comparison of clinical and microbiological criteria / T. Mo-

dak, P. Arora, C. Agnes // J. Infect. Dev. Ctries. – 2011. – Vol.5(5). – P.353-60.

6. Pirotta M. Bacterial vaginosis – More questions than answers / M. Pirotta, K.A. Fethers, C.S. Bradshaw // Aust. Fam. Physician. – 2009. – Vol.38(6). – Р.394-397.

7. Sobel J.D. Efficacy of clindamycin vaginal ovule vs. clindamycin vaginal cream in bacterial vagi-nosis / J.D.Sobel, J.F. Peipert, J.A. McGregor // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol.42. – P.388-395.

8. The effects of antimicrobial treatment on bacte-rial vaginosis in non-pregnant women// Coch-rane Summaries. [Електронний ресурс].– 2009. – Режим доступу: http://summaries.cochrane. org/CD006055/the-effects-of-antimicrobial-treatment-on-bacterial-vaginosis-in-non-pregnant-women__

УДК 618.15-022.7-085.28/.281 ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОТИВОМИКРОБНЫХ И АНТИСЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Л.Б. Маркин, О.С. Медведева Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина Резюме: Исследована клиническая эффективность препарата вагиклин в терапии бактериального ваги-ноза. Установлена высокая терапевтическая активность противомикробного и антисептического средства, отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость, простота и удобство в использовании. Ключевые слова: бактериальный вагиноз, лечение.

UDC 618.15-022.7-085.28/.281 TREATMENT OF BACTERIAL VAGINOSIS USING ANTIMICROBIAL AND ANTISEPTIC PREPA-RATIONS L.B. Markin, O.S. Medvedeva Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: Clinical effectiveness of the vagiklin for bacterial vaginosis treatment was investigated. The high therapeutic activity antimicrobial and antiseptic mean, lack of side effects, tolerability, simplicity and ease of use was proved. Key words: bacterial vaginosis, treatment.

Надійшла до редакції .27.12.2012 р.



2012, №4

125

УДК 616.71-007.234

Н.І. Балацька

КОРЕКЦІЯ ДЕФІЦИТУ ВІТАМІНУ D У ЖІНОК ІЗ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНИМ ОСТЕОПОРОЗОМ

ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України»,



Резюме: У статті подано результати дослідження ефективності комбінованого лікарського засобу кальцію та вітаміну D (кальцемінадванс) у корекції дефіциту вітаміну D у жінок із системним постменопаузальним остеопорозом. Призначення медикаменту протягом 3-ох місяців сприяє достовірному підвищенню рівня 25(ОН)D у сироватці крові (p<0,05) і веде до зниження рівня маркерів резорбції (β-СТх) та формування (P1NP) кісткової тканини. Ключові слова: дефіцит вітаміну D, корекція, лікарські засоби кальцію та вітаміну D, системний постме-нопаузальний остеопороз.

Вступ. Дефіцит вітаміну D (ДВD) є актуа-льною проблемою сьогодення. Згідно з оцін-ками, виконаними у США, Канаді та Європі, від 20 до 100% літніх осіб, мають ДВD5-8. В Україні лише 4,6% жителів мають рівень 25(ОН)D у межах норми, а в 81,8 % діагнос-тують ДВD3,9.

Проведено багато досліджень із вивчення ефективності комбінованих лікарських засо-бів (ЛЗ) вітаміну D та кальцію у лікуванні системного остеопорозу (ОП). Усі досліджен-ня вивчали лише динаміку мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), проте не було досліджено їх вплив на рівень 25(ОН)D у сироватці крові. Зокрема, у ран-домізованому контрольованому дослідженні Поворознюка В.В. та співав. (2008) серед 100 жінок постменопаузального періоду із систе-мною остеопенією (середній вік 56,0±5,1 ро-ків) встановлено позитивний вплив на МЩКТ фармакотерапії (ФТ) комбінованим ЛЗ кальцію (1000 мг) та вітаміну D (400 МО). За 12 місяців ФТ показник МЩКТ підвищи-вся на 0,23±0,45 г/см2 на рівні поперекового відділу хребта та 0,43±0,33 г/см2 на рівні шийки стег-нової кістки, при достовірному зниженні МЩКТ у групі контролю (на рівні поперекового відділі хребта (р=0,02) та ший-ки стегнової кістки (р=0,001)1,4.

У Російській Федерації проведено трьохрі-чне мультицентрове контрольоване дослі-дження ефективності ЛЗ кальцію (1000 мг) та вітаміну D (400 МО), у якому взяли участь 350 жінок старше 45 років. У досліджуваній групі спостерігалося сповільнення постмено-паузальної втрати кісткової маси у попереко-

вому відділі хребта та шийці стегнової кіст-ки2.

Мета дослідження: вивчити вплив комбі-нованого ЛЗ кальцію та вітаміну D (кальце-міну адванс) на рівень 25(ОН)D та маркери кісткового метаболізму в сироватці крові у хворих із системним постменопаузальним ОП.

Матеріали та методи дослідження. Об-стежено 20 жінок постменопаузального віку, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні вікових змін опорно-рухового апа-рату ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чебо-тарьова НАМН України» та, в подальшому спостерігалися, в Українському науково-навчальному центрі проблем ОП. Середній вік обстежених склав 63,0 роки.

Для виключення впливу сезонного чинни-ка на показник 25(ОН)D у сироватці крові, обстеження проводилося протягом зимового сезону 20112012 року. Дослідження було розпочато в листопаді. Тривалість спостере-ження склала 3 місяці. Остання пацієнтка припинила участь в дослідженні 15 березня 2012 року.

Усім пацієнтам до розпочатого лікування та після ФТ була проведена оцінка інтенсив-ності вертебрального больового синдрому в грудному та поперековому відділах хребта. Разом з тим, оцінювали біль за анкетою Ро-ланда-Морріса. Якість життя )ЯЖ) оцінюва-ли за шкалою EuroQoL-5D та ECOS-16.

Окрім цього, досліджували рівень 25(ОН)D, інтактного паратиреоїдного гормону (іПТГ) та маркерів кісткового метаболізму в сирова-тці крові за допомогою електрохемілюмініс-



126

центного методу на аналізаторі Eleсsys 2010 (Roche Diagnostics, Німеччина) тест система-ми cobas. Визначення проводили до початку лікування та після завершення ФТ.

Статистичний аналіз здійснювали за допо-могою пакету програм «Statistika 6.0». Ре-зультати представлено у вигляді медіани (Me) і міжквартильного розмаху [LQ-UQ]. Порівняння даних до- та після ФТ проводили за критерієм Вілкоксона. Нульова гіпотеза відкидалася при рівні p0,05 для кожного з використаних тестів.

Результати дослідження та їх обгово-рення. У результаті проведеної ФТ ЛЗ каль-цію та вітаміну D не спостерігалося знижен-ня больового синдрому на рівні грудного від-ділу хребта, проте зазначалася тенденція до зниження інтенсивності вертебрального бо-льового синдрому на рівні поперекового від-ділу хребта (табл. 1).

Таблиця 1. Динаміка больового синдрому у

поперековому відділі хребта під впливом ФТ комбінованим ЛЗ кальцію та вітаміну D у жінок із системним постменопаузальним ОП (Me, LQ-UQ)

Показник До ФТ Після ФТ

Загальне число дескрипторів, бали 7,0[5,0; 12,0] 6,0 [3,0; 9,0]

Загальна сума ра-нгів, бали 13,0 [9,0; 22,0] 10,5 [6,0; 16,0] Рівень інтенсивно-сті болю, см 5,0 [4,0; 6,0] 4,0 [4,0; 6,0]

При завершенні курсу ФТ жінок із систе-

мним постменопаузальним ОП ЛЗ кальцію та вітаміну D констатовано покращення за-гального стану обстежених пацієнтів, що знайшло своє підтвердження у позитивній динаміці показників ЯЖ. Зокрема, спостері-галася тенденція до зниження показників опитувальника EuroQol-5D та Роланда-Морі-са (p>0,05). Проте, результати дослідження ЯЖ за анкетою ECOS-16 майже не змінилися на тлі ФТ (табл. 2). Слід зазначити, що відсу-тність достовірного зниження показників ве-ртебрального больового синдрому та ЯЖ у обстежених пацієнток із системним ОП, зу-мовлене тим, що комбінований ЛЗ каль-цемін адванс належить лише до базової ФТ ОП та за короткий термін часу (3 місяці) не може вплинути на стуктурно-функціональ-

ний стан кісткової тканини. Для підтвер-дження цієї гіпотези, досліджено біохімічні маркери кісткового метаболізму на початку та в кінці ФТ (табл. 3). Таблиця 2. Динаміка показників опитуваль-

ника EuroQoL-5D, Роланда-Морі-са та ECOS-16 під впливом ФТ комбінованим ЛЗ кальцію та ві-таміну D у жінок із системним постменопаузальним ОП


EuroQoL-5D, бали 5,0 [3,0; 5,0] 4,0[4,0; 6,0] Роланда-Моріса, бали 6,5 [3,0; 9,0] 5,0 [3,0; 8,0]

ECOS-16, бали 45,5 [39,0; 53,0] 45,0 [37,0; 54,0]

Таблиця 3. Динаміка показників біохімічних маркерів кісткового метаболізму, 25(ОН)D та іПТГ під впливом ФТ комбінованим ЛЗ кальцію та ві-таміну D у жінок із системним постменопаузальним ОП


25(ОН)D, нмоль/л

35,86 [29,43; 54,14]

46,07 [33,75; 52,54]*

іПТГ, пг/мл 37,31 [30,56; 52,85]

36,42 [28,93; 50,62]

ОС, пг/мл 25,51 [21,90; 54,14]

27,07 [24,46; 32,13]

β-СТх, нг/мл

0,513 [0,305; 0,646]

0,437 [0,344; 0,555]

P1NP, пг/мл

49,67 [29,40;54,14]

46,50 [38,86;56,08]

Примітка: *достовірність різниці досліджуваного показника у порівнянні із базовим рівнем (p<0,05).

Результати аналізу даних, наведених у

табл. 3 засвідчили, що через 3 місяці ФТ ЛЗ кальцію та вітаміну D у пацієнтів із систем-ним постменопаузальним ОП, спостерігаєть-ся тенденція до зниження рівня маркерів резорбції (β-СТх) та формування (P1NP) кіст-кової тканини.

Нами вивчено динаміку рівня 25(ОН)D та іПТГ у сироватці крові пацієнтів на тлі ФТ досліджуваним ЛЗ (табл. 3). Згідно даних табл. 3, через 3 місяці ФТ ЛЗ кальцію та ві-таміну D спостерігається достовірне підви-щення рівня 25(ОН)D в сироватці крові із 35,86 до 46,07 нмоль/л (p<0,05). Рівень іПТГ достовірно не змінювався.

Висновки: 1. Призначення лікарського засобу кальце-

мін адванс пацієнтам із системним пост-менопаузальним остеопорозом протягом 3-ох місяців сприяє достовірному підви-



2012, №4

127

щенню рівня 25(ОН)D у сироватці крові (p<0,05) та зниженню рівня маркерів ре-зорбції (β-СТх) та формування (P1NP) кі-сткової тканини.

3. Комбінований лікарський засіб кальцію добре переносився пацієнтками, у процесі

лікування не було відзначено побічної дії медикаменту на різні органи та системи, що дозволяє рекомендувати його для профілактики і лікування дефіциту віта-міну D на тлі постменопаузального ос-теопорозу.

Література: 1. Поворознюк В.В. Захворювання кістково-

м'язової системи в людей різного віку : вибра-ні лекції, огляди, статті : у 3 т. / В.В. Повороз-нюк. – К. : Експрес, 2009. – Т.3. – 664 с.

2. Профилактика постменопаузального остеопо-роза: результаты трехлетнего наблюдения / Н.В. Торопцова, О.А. Никитинская, Н.В. Де-мин, Л.И. Беневоленская // Научно-практи-ческая ревматология. – 2006. – №5. – С.25–32.

3. Рівень 25 (ОН) вітаміну D у дорослого насе-лення різних регіонів України / В.В. Поворо-знюк, Н.І. Балацька, Ф.В. Климовицький [та інш.] // Проблеми остеології. – 2011. – №4. – С.3–8.

4. Сучасні діагностики, профілактики та ліку-вання захворювань кістково-м’язової системи в людей різного віку. Збірник наукових праць. Випуск 1. / під ред. проф. Поворознюка В.В. – К.: ВПП «Експрес», 2008. – 276 с.

5. Holick M.F. Vitamin D deficiency: a world wide problem with health consequences / M.F. Holick,

T. Chen //American Journal of Clinical Nutri-tion. 2008. Vol.87, №4. P.1080-1086.

6. Prevalence of vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiv-ing osteoporosis therapy / M.F. Holick, E.S. Siris, N. Binkley [et al] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol.90. P.3215-3224.

7. Serum 25-hydroxyvitamin D status of the US population: 19881994 compared with 20002004 / A.C. Looker, C.M. Pfeiffer, D.A. La-cher [et al.]// Am. J. Clin. Nutr. 2008. Vol.88. P.1519-1527.

8. Serum vitamin D concentraions among elderly people in Europe / R.P. van Der Wielen, L.C.P.G.M. de Groot, W.A. van Staveren [et al.] // Lancet. 1995. Vol.346. P.207-210.

9. Vitamin D deficiency and insufficiency among Ukrainian population / V.V. Povoroznyuk, N.I. Balatska, V.Y. Muts [et al.] // Standardy me-dyczne. Pediatria. – 2012. – №5. – P.584–589.

УДК: 616.71-007.234 КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ЖЕНЩИН СПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫМ ОСТЕОПО-РОЗОМ Н.И. Балацкая ДУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина Резюме: В статье представлены результаты исследования эффективности комбинированного препарата кальция и витамина D (кальцемин адванс) в коррекции дефицита витамина D у женщин с системным по-стменопаузальным остеопорозом. Назначение препарата в течение трех месяцев способствует достоверно-му повышению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови (p<0,05) и ведет к снижению уровня маркеров резорб-ции (β-СТХ) и формирования (P1NP) костной ткани. Ключевые слова: дефицит витамина D, коррекция, препараты кальция и витамина D, системный по-стменопаузальный остеопороз.

UDC: 616.71-007.234 CORRECTION OF VITAMIN D DEFICIENCY IN WOMEN WITH POSTMENOPAUSAL OSTEOPORO-SIS N.I. Balatska D.F. Chebotarev Institute of Gerontology NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine Summary: The article presents the study results of the effectiveness of combined calcium and vitamin D thera-py (calcemin advance) in the correction of vitamin D deficiency in women with systemic postmenopausal osteo-porosis. Prescription of vitamin D and calcium for three winter month sleads to significant increasing of 25(OH)D level in blood serum(p<0.05) and leads to decreasing of bone resorption marker (β-CTx) and bone for-mation marker (P1NP) (p>0.05). Keywords: vitamin D deficiency, correction, calcium and vitamin D, systemic postmenopausal osteoporosis.




128

УДК 616.12-009.72-085.22-037

Т.М. Соломенчук, В.А. Скибчик, Х.В. Семеген-Бодак, М.Б. Мисишин

ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РАЦІОНАЛЬНОЇ СТАТИНОТЕРАПІЇ ПАЦІЄНТІВ ЗІ СТАБІЛЬНИМ ПЕРЕБІГОМ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ




Резюме: Мета дослідження полягала у покращенні прогнозу хворих на стабільну стенокардію шляхом оптимізації статинотерапії, а саме переводу їх із симвастатину на міліграм-еквівалентні дози аторваста-тину. У 894 хворих, включених у дослідження, за 6 місяців достовірно: зменшився середній рівень атероген-них фракцій ліпідів крові, збільшилась частка хворих з їх цільовими рівнями, зменшилась питома вага паці-єнтів із підвищеним рівнем С-реактивного білка, знизилась потреба у щоденному вживанні нітратів тривалої дії, зросла частка хворих з І функціональним класом за рахунок зменшення числа пацієнтів із функціональ-ними класами вищих ступенів. Оптимізація статинотерапії призводить до кращого перебігу стенокардії і зниження частоти госпіталізацій з приводу гострого коронарного синдрому. Ключові слова: стабільна стенокардія, симвастатин, аторвастатин, прогноз пацієнтів.

Вступ. До осіб високого кардіоваскулярно-го ризику, згідно сучасних міжнародних ре-комендацій з профілактики серцево-судин-них (СС) захворювань, належать пацієнти з клінічними ознаками атеросклерозу, насам-перед, документованою ішемічною хворо-бою серця (ІХС)10. Висока частота розвитку атеротромботичних ускладнень (інфаркту міокарда (ІМ), коронарної смерті, серцевої недостатності (СН)), зумовлює суттєве погір-шення прогнозу та якості життя таких хво-рих. Тому головною метою фармакотерапії (ФТ) ІХС є попередження прогресування атерогенезу і тромбоутворення, запобігання виникнення загрозливих СС ускладнень та зростання тривалості життя.

Серед лікарських засобів (ЛЗ), що мають доведену здатність зменшувати ризик роз-витку фатальних і нефатальних кардіовас-кулярних подій, ключове місце займають статини14. Прогностично сприятливий вплив цих ЛЗ пов’язаний, як з ефективною і безпеч-ною корекцією ліпідного обміну хворих, так і з їх здатністю покращувати функціональний та морфологічний стан артеріальних судин: нормалізувати функцію ендотелію, зменшу-вати виразність системного і локального за-палення, виявляти антиоксидантну й анти-агрегантну дію, гальмувати проліферацію гладком’язових клітин артеріальної стінки та синтез позаклітинного матриксу, сприяти стабілізації атеросклеротичних бляшок тощо. Вищезгадані плейотропні ефекти зумовлю-ють необхідність використання статинів, як

обов’язкової складової комплексу сучасної ФТ будь-якої клінічної форми ІХС, зокрема, стабільної стенокардії, незалежно від вихід-ного рівня атерогенних фракцій ліпідів кро-ві11,14.

Раціональний вибір статину з найкращим профілем терапевтичних властивостей, без-пеки та економічною доступністю суттєво впливає на прихильність пацієнтів до регу-лярного тривалого (місяцями-роками) при-ймання цих ЛЗ. Світовим лідером серед інгі-біторів ГМГ-КоА-редуктази в даний час є аторвастатин. Своєчасно призначений і в адекватних дозах, він здатний гальмувати прогресування атеросклерозу і викликати його зворотній розвиток, ефективно та без-печно знижувати СС ризик у найкоротші тер-міни і при найменших економічних витра-тах4.

Мета дослідження. Покращити прогноз хворих на стабільну стенокардію шляхом оп-тимізації статинотерапії, а саме переводу пацієнтів із симвастатину (при його неефек-тивності) на міліграм-еквівалентні дози ато-рвастатину.

Матеріали та методи дослідження. За участі 158 дільничних терапевтів, сімейних лікарів і кардіологів міських поліклінік Киє-ва, Дніпропетровська, Харкова, Донецька, Луганська, Одеси, Запоріжжя, Львова, Івано-Франківська та Сімферополя обстежено 894 хворих на стабільну стенокардію у віці 3479 років (60,9±0,42). У дослідження включали пацієнтів (452 чоловіків (50,6%) та 442 жінок



2012, №4

129

(49,4%)) зі стабільною стенокардією ІІІІ фу-нкціональних класів (ФК), які в складі стан-дартної ФТ впродовж 3-ох і більше попере-дніх місяців приймали симвастатин, але не досягли цільових рівнів ліпідів крові чи клі-нічного покращення. Інфаркт міокарда в минулому перенесли 449 пацієнтів (50,2%), 36 (4,0%) гостре порушення церебрального кровообігу. У 777 осіб (86,9%) діагностовано супутню артеріальну гіпертензію (АГ), у 206 (23,0%) – цукровий діабет. Діагноз стабільної стенокардії встановлювали відповідно до ре-комендацій Європейського товариства кар-діологів (2006)14. З метою підвищення ефек-тивності статинотерапії включених у дослі-дження пацієнтів переводили із симвастати-ну (89,7% осіб приймали 40 мг/добу) на мі-ліграм-еквівалентні дози аторвастатину: близько 73,7% осіб по 20 мг на добу.

На початку дослідження, а також через 1, 3 та 6 місяців приймання аторвастатину у па-цієнтів натщесерце визначали рівні хагаль-ного холестерину (ЗХС), холестерину ліпоп-ротеїдів низької густини (ХС ЛПНГ), С-реак-тивного білка (СРБ) «СРБ-латекс-тестом», відстежували динаміку рівнів систолічного і діастолічного артеріального тиску (АТ), зміни клінічного перебігу стенокардії та антиангі-нальної ФТ, частоту госпіталізацій хворих з

приводу гострого коронарного синдрому (ГКС).

Статистичний аналіз проводили на персо-нальному комп’ютері з використанням стан-дартних прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel. Достовірність різниці між групами визначали за допомогою t –критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Початкові середні рівні атерогенних фракцій ліпідів крові (ЗХС і ХС ЛПНГ) в групі обстежених хворих значно перевищу-вали цільові та становили, відповідно 6,46± 0,04 ммоль/л і 4,11±0,04 ммоль/л. Лише у 8,1% пацієнтів були зареєстровані значення ЗХС <4,5 ммоль/л і ХС ЛПНГ <2,5 ммоль/л14. Перевід хворих із симвастатину (40 мг на до-бу) на міліграм-еквівалентні дози аторваста-тину (20 мг на добу) супроводжувався досто-вірним зниженням рівнів цих показників вже з перших 4-ох тижнів зміни ЛЗ. Зокре-ма, середній вміст ЗХС і ХСЛПНГ в сироват-ці крові через 1 місяць зменшився, відповід-но, до 5,74±0,03 та 3,64±0,04 ммоль/л (р< 0,001), через 3 місяці – до 5,06±0,03 і 3,19± 0,03 ммоль/л (р<0,001), через 6 місяців від початку дослідження – на 35% (до 4,74±0,05 і 3,00±0,03 ммоль/л, (р<0,001)) (табл. 1).

Таблиця 1. Динаміка середніх значень показників ліпідного обміну (ЗХС, ХС ЛПНГ), сис-

толічного і діастолічного АТ на початку дослідження та через 1, 3 і 6 місяців спостереження

Показники Одиниці

виміру На початку

дослідження Через 1 міс. Через 3 міс. Через 6 міс.

ЗХС ммоль/л 6,46±0,04 5,74±0,03# 5,06 ± 0,03# 4,74 ± 0,05# ХС ЛПНГ ммоль/л 4,11±0,04 3,64±0,04# 3,19 ± 0,03# 3,00 ± 0,03# Систолічний АТ мм рт.ст. 154,19±0,71 143,89±0,59# 137,66 ± 0,51# 133,78 ± 0,50* Діастолічний АТ мм рт.ст. 93,60±0,41 89,00±0,33# 85,39 ± 0,33# 84,39 ± 0,34*

Примітка: * р< 0,05 – достовірність різниці, порівняно з попереднім періодом; # р< 0,001 достовірність різниці, порівняно з попереднім періодом

Частка пацієнтів, у яких вдалось досягти

цільових рівнів показників ліпідного спектру крові, за 6 місяців зросла у 6,7 рази: з 8,1% до 54,5%, р<0,05 (табл. 2).

Отримані результати узгоджуються з да-ними інших досліджень3,5 і підтверджують, що аторвастатин у будь-якій дозволеній до використання дозі, в т.ч. – 20 мг на добу, є ефективним гіполіпідемічним ЛЗ і сприяє більш вираженому зниженню рівня атеро-генних фракцій ХС ЛПНГ, ніж міліграмекві-валентні дози симва-, права-, лова- та флю-вастатину. При його вживанні швидше та у більшої кількості пацієнтів вдається досягти цільових рівнів ХС ЛПНГ5,8.

Епідеміологічні дані свідчать про тісний

зв'язок між активністю системного запален-ня, незалежним маркером якого є СРБ, і роз-витком СС ускладнень у хворих на ІХС. Впродовж 6 місяців спостереження питома вага хворих із підвищеним рівнем СРБ (≥6 мг/л) на фоні приймання аторвастатину істотно зменшилась: через 1 місяць на 28% (з 12,3% до 9,6%), через 3 місяці у 2,5 рази, порівняно з початковою поширеністю, р<0,05 (до 4,9%), через півроку майже у 5 разів, р<0,05 (до 2,6%). Середнє значення СРБ у групі хворих з його підвищеним рівнем та-кож достовірно знизилось: з 8,66±0,34 мг/л на старті дослідження до 6,26±0,26 мг/л через 6 місяців (р<0,05). Порівняно з іншими стати-нами, аторвастатину притаманна значно



130

більш виражена протизапальна активність здатність ефективно знижувати вміст у крові СРБ у пацієнтів з різними клінічними фор-мами ІХС. Цей важливий плейотропний

ефект аторвастатину є дозозалежним і вно-сить суттєвий внесок у покращення прогнозу при ІХС3,12.

Таблиця 2. Динаміка питомої ваги пацієнтів з цільовими рівнями ЗХС, ХС ЛПНГ і АТ на

початку дослідження та через 1, 3 і 6 місяців спостереження

Показники Одиниці виміру

На початку дослідження Через 1 міс. Через 3 міс. Через 6 міс.

абс. к-сть 72 128 301 487 К-сть хворих із ці-льовими рівнями ЗХС і ХС ЛПНГ % 8,1 14,3* 33,7* 54,5*

абс. к-сть 410 486 609 767 К-сть хворих з ці-льовими рівнями АТ % 45,9 54,4 68,1* 87,9*

Примітка: * р< 0,05 – достовірність різниці, порівняно з попереднім періодом Незважаючи на те, що впродовж 6 місяців

спостереження суттєвих змін в антигіпертен-зивній ФТ обстежених хворих із супутньою АГ не відбулось, середній рівень систолічного АТ на фоні ФТ аторвастатином достовірно знизився на 15% (із 154,19±0,71 до 133,78± 0,50 мм рт. ст., р<0,001), діастолічного АТ – на 11% (з 93,60±0,41 до 84,39±0,34 мм рт. ст., р<0,001) (табл. 1). Питома вага осіб із цільо-вими значеннями АТ зросла майже вдвічі: із 45,9% на початку дослідження до 87,9% по його закінченні (р<0,05) (табл. 2). Отримані дані узгоджуються з результатами дослі-дження ASCOT–LLA, у якому на фоні комбі-нованої гіпотензивної ФТ аторвастатин дода-тково знизив систолічний і діастолічний АТ на 1,1/0,7 мм рт. ст. відповідно13. В мета-аналізі Strazzullo P. самостійний гіпотензив-ний ефект статинів був тим більшим, чим вищі у хворих були початкові рівні АТ9. Ін-шим поясненням здатності аторвастатину покращувати контроль АТ є значно краща прихильність до регулярної ФТ тих пацієн-тів, які отримують одночасно антигіпертен-зивні та гіполіпідемічні ЛЗ7.

Призначення хворим на стабільну стено-кардію аторвастатину (20 мг на добу), особ-ливо при неефективності попереднього три-

валого приймання симвастатину (40 мг на добу), призводить до швидкого достовірного поліпшення ліпідного обміну, зменшення активності системного запалення і кращого контролю АТ. Зазначені ефекти є результа-том потужних протизапальних властивостей аторвастатину і його здатності покращувати функціональний стан ендотелію, збільшува-ти ендотелій-залежну вазодилятацію2,3, по-кращувати мікроциркуляцію і, тим самим, справляти антиангінальний ефект. Доведе-но, що аторвастатин може покращувати пе-ребіг ІХС, починаючи вже з 24 тижня при-ймання, причому, незалежно від розвитку його основної гіполіпідемічної дії1. Клінічно це виявляється, насамперед, зниженням по-треби хворих у додатковому використанні симптоматичних антиангінальних ЛЗ. Зок-рема, питома вага пацієнтів, які потребували щоденного вживання нітратів тривалої дії (переважно ізосорбід ди- або мононітрат) у дозі понад 20 мг на добу, зменшилась більш ніж вдвічі: із 37% на початку дослідження до 15,9% до кінця періоду спостереження, р< 0,05. Втричі меншою стала частка пацієнтів, які змушені були приймати довгодіючі нітра-ти в дозі більше 40 мг на добу, р<0,05 (рис. 1).

10,9

26,1

6,8

22,6

3,4

16,4

3,212,7

0

10

20

30

40

На початку Через 1 міс. Через 3 міс. Через 6 міс.

>20 мг/добу>40 мг/добу

Рис. 1. Питома вага пацієнтів, які потребували щоденного вживання нітратів тривалої

дії, на початку дослідження та через 1, 3 та 6 місяців спостереження

На фоні оптимізації статинотерапії більш ніж вдвічі знизилась також і частота при-

ймання нітратів короткої дії: з 35,2% до 16,3%, р<0,05.



2012, №4

131

Суттєвішою ознакою покращення стану ко-ронарного кровообігу стало підвищення то-лерантності до фізичного навантаження у значної частини обстежених пацієнтів. Зок-рема, у кожного 23-го пацієнта констатовано зменшення ФК стенокардії. Питома вага хворих із І-м ФК зросла на 37,2% за рахунок зменшення числа пацієнтів із ФК вищих ступенів. При цьому частка хворих із важкою стенокардією (ІІІ-й ФК ) зменшилась утричі: з 16,8% до 5,2%, р<0,05.

Здатність аторвастатину вже з перших ти-жнів-місяців підвищувати коронарний ре-зерв і толерантність до фізичного наванта-ження у хворих на стабільну стенокардію II і III ФК доведена і в інших дослідженнях2.

Для з’ясування впливу зміни статинотера-пії на прогноз пацієнтів зі стенокардією нами була проаналізована частота госпіталізацій з приводу розвитку ГКС. За час спостереження відмічалось поступове зниження рівня госпі-талізації серед обстежених пацієнтів: з 15,9% на початку дослідження (тобто після тримі-сячного вживання симвастатину), до 10,9 та 3,9% (р<0,05) через 3 та 6 місяців прийман-ня аторвастатину, відповідно.

Терапія аторвастатином переносилась па-цієнтами задовільно. Лише у 34 хворих (3,8%) на протязі перших тижнів його при-ймання спостерігались помірно виражені ди-

спепсичні явища (відчуття гіркоти в роті, ну-дота), які пройшли самостійно. Рівень печін-кових трансаміназ в жодного з пацієнтів впродовж 6 місяців не досягав значень, які б потребували його відміни.

Отже, результати проведеного дослідження підтвердили здатність аторвастатину 20 мг швидко і безпечно знижувати вміст ЗХС і ХС ЛПНГ до цільових рівнів8, зменшувати акти-вність системного і локального запалення шляхом зниження рівня СРБ3,12, покращува-ти контроль АТ. Описані властивості аторва-статину лежать в основі його здатності в умо-вах реальної амбулаторної клінічної практи-ки суттєво покращувати стан коронарного кровообігу, відповідно більш ефективно і швидко знижувати ризик кардіоваскулярних ускладнень, зокрема, ризик загострення ІХС і частоту госпіталізацій з приводу ГКС15. Аналіз результатів відомих досліджень ста-тинів засвідчив суттєві переваги саме аторва-статину щодо покращення прогнозу пацієн-тів з ІХС, порівняно з іншими ЛЗ цієї групи. Зокрема, у дослідженні, проведеному у відо-мій клініці Mayo Clinic, також доведено пе-реваги аторвастатину над симвастатином у попередженні достовірно більшої кількості кардіоваскулярних подій6.

Висновки: 1. Призначення хворим на стабільну стено-

кардію аторвастатину (20 мг на добу) при неефективності попереднього викорис-тання симвастатину (40 мг/добу) суттєво покращує стан їх ліпідного обміну, зни-жує активність системного запалення та поліпшує контроль артеріального тиску.

2. Впродовж 6 місяців раціональної стати-нотерапії достовірно збільшується частка пацієнтів із цільовими рівнями основних показників ліпідного спектру крові (з 8,1 до 54,5%) та артеріального тиску (з 45,9%

до 87,9%), зменшується питома вага хво-рих із підвищеним рівнем С-реактивного білка (з 12,3% до 2,6%). Як наслідок, пок-ращується клінічний перебіг стенокардії, що дозволяє зменшити потребу пацієнтів у нітратах, збільшити толерантність до фізичного навантаження та поліпшити їх прогноз шляхом істотного зниження ри-зику загострення ішемічного хвороби се-рця і частоти госпіталізації з приводу гос-трого коронарного синдрому.

Література: 1. Власенко М.А. Потенциал аторвастатина при

вторичной профилактике у больных артери-альной гипертензией / М.А. Власенко, Г.И. Кочуев // CONSILIUM MEDI-CUM Ukraina. 2007. №1. С.12-14.

2. Галенко А.С. Применение аторвастатина в комплексной терапии стабильной стенокар-дии напряжения ІІ и ІІІ функциональных классов и его влияние на функциональное со-стояние эндотелия / А.С. Галенко, С.Н. Шуле-нин // ФАРМиндекс-Практик. 2005. №9.

С.19-27. 3. Рандомизированное исследование ФАРВА-

ТЕР. Часть 1. Влияние аторвастатина 10 и 20 мг/сут. на уровень липидов, С-реактивного белка и фибриногена у больных с ишемиче-ской болезнью сердца и дислипидемией / А.В. Сусеков, М.Ю. Зубарева, М.И. Трипотень [и др.] // Кардиология. 2006. №3. С.4-10.

4. Сусеков А.В. Аторвастатин: от контролируе-мых исследований до повседневной практики



132

/ А.В. Сусеков // Здоров’я України. 2009. №10. С.16-17.

5. Шальнова С.А. Использование аторвастатина и симвастатина в клинической практике у пациентов высокого риска / С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. №8. С.63-67.

6. A comparison of cardiovascular event rates in managed care patients without prior cardiovas-cular disease newly initiated on atorvastatin or simvastatin / T.A. Jacobson, D.A. Wertz, T. Hoy [et al.] // Mayo Clin. Proc. 2008. №12. Р.1316-1325.

7. Adherence to chronic therapy among patients treated for hypertension, dyslipidemia, or both / J.S. Schwartz, T. Mc Laughlin, D. Griffis [et al.] // Abstracts of 52th Annual Scientific Session of АСС, Chicago, USA, March 30. – April 2. 2003. P.156.

8. Comparison of the efficacy and safety of rosu-vastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial) / P.H. Jones, M.H. Davidson, E.A. Stein [et al.] // Am. J. Cardiol. 2003. №2. Р.152-160.

9. Do statins reduce blood pressure? A meta–analysis of randomized, controlled trials / P. Strazzullo, S.M. Kerry, A. Barbato [et al.] // Hypertension. 2007. №4. Р.792-798.

10. Fourth Joint Task Force of European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascu-lar Disease Prevention in Clinical Practice (con-stituted by representatives of nine societies and by invited experts). European guidelines on car-diovascular disease prevention in clinical prac-tice// European Journal of Cardiovascular Pre-

vention and Rehabilitation. 2007. Vol.14 (Supp 2). P.S1-S113.

11. Heart Protection Study Collaborative Group (2002). MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: A randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2002. Vol.360. Р.7-22.

12. REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial / S.E. Nissen, E.M. Tuzcu, P. Schoenhagen [et al.] // JAMA. 2004. Vol.291. Р.1071-1080.

13. Sever P. On behalf of the ASCOT investigators. ASCOT–LLA revisited: Interaction of antihyper-tensive and lipid–lowering therapy / P. Sever // American Heart Association Scientific Sessions; November 14, 2005; Dallas, TX.

14. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Car-diology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary // Eur. Heart J. 2006. Vol.27. P.1341-1381.

15. Treatment with atorvastatin to the National cholesterol educational program goal versus «usual» care in secondary coronary heart disease prevention: The GREek Atorvastatin and Coro-nary-heart-disease Evaluation Study (GREACE) / V.G. Athyros, A.A. Papageorgiou, B.R. Mer-couris [et al.] // Cur. Med. Res. Opin. – 2002. – №18.– Р.220-228.

УДК 616.12-009.72-085.22-037 ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ СТАТИНОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Т.Н. Соломенчук, В.А. Скибчик, К.В. Семеген-Бодак, М.Б. Мисишин Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина Резюме: Цель исследования заключалась в улучшении прогноза больных стабильной стенокардией путем оптимизации статинотерапии, а именно перевода из симвастатина на миллиграмм-эквивалентные дозы аторвастатина. У 894 больных, включенных в исследование, за шесть месяцев достоверно: уменьшился средний уровень атерогенных фракций липидов крови, увеличился удельный вес больных с их целевыми уровнями, уменьшилась доля больных с повышенным уровнем С-реактивного белка, снизилась потребность в ежедневном приеме нитратов длительного действия, возрос удельный вес больных с І функциональным классом за счет уменьшения числа пациентов с функциональным классом более высоких степеней. Оптими-зация статинотерапии приводит к улучшению течения стенокардии и снижению частоты госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома. Ключевые слова: стабильная стенокардия, симвастатин, аторвастатин, прогноз пациентов.



2012, №4

133

UDC 616.12-009.72-085.22-037 PROGNOSTIC VALUE OF THE RATIONAL STATIN THERAPY IN PATIENTS WITH STABLE DU-RATION OF CORONARY ARTERY DISEASE T.М. Solomenchuk, V.A. Skybchyk, С.V. Semehen-Bodak, М.B. Mysyshyn Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: The purpose of the study was to improve the prognosis of patients with stable angina by means of statin therapy optimization, notably shifting from simvastatin to milligram-equivalent doses of atorvastatin. In 894 patients involved in the study during a 6 months period was observed the evidential decrease of mean level of atherogenic blood lipid fractions, increased patients’ quota with target levels, decreased patients’ percentage with increased C-reactive protein, decreased the necessity in every day intake of long acting nitrates, increased patients quota with I functional class due to decrease of a number of patients with functional class of higher degrees. Statins’ therapy optimization results in more favorable duration of angina and decrease of the hospi-talizations incidence caused by acute coronary syndrome. Keywords: stable angina, simvastatin, atorvastatin, patients’ prognosis.




134

Управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги УДК 616-039.78-082.8

А.Я. Коваль

ОЦІНКА ЗАДОВОЛЕНОСТІ НАСЕЛЕННЯ ЯКІСТЮ НАДАННЯ СТАЦІОНАРНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

НА МОМЕНТ ВИПИСКИ ІЗ СТАЦІОНАРУ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Кафедра клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації,



Резюме: Проаналізовано та вивчено рівень задоволеності пацієнтів якістю наданої стаціонарної медичної допомоги на момент виписки. Встановлено переважну незадоволеність респондентів умовами перебування в стаціонарі, незадовільну економічну доступність ліків для опитаних, через низьку їх купівельну спромо-жність тощо. Пріоритетним при наданні медичної допомоги пацієнти вважають якість обслуговування. Ключові слова: якість надання стаціонарної медичної допомоги, задоволеність пацієнтів.

Вступ. В умовах реформування системи охорони здоров’я (ОЗ) та перспективи запро-вадження обов’язкового медичного соціаль-ного страхування в Україні, актуальність якості медичної допомоги (ЯМД) значно під-вищилась в організаційному, клінічному, правовому та економічному аспектах1.

Прийнята у 1996 р. на конференції мініст-рів ОЗ в Любліні «Хартія про реформування ОЗ» одним із провідних принципів реформ галузі визначила безперервне покращення ЯМД та підвищення її ефективності7. Якість медичної допомоги – сукупність характерис-тик, що підтверджують відповідність наданої допомоги наявним потребам та сучасному рівню доказової медицини5. Отож, ЯМД мо-жна розглядати як сукупність властивостей, умов та факторів, що її визначають, а саме як відповідність реального результату цілесп-рямованої зовнішньої дії на живий організм, що потребує корекції фізіологічного стану4. Тому, одним із найважливіших питань, що виникають у стосунках між лікарем і пацієн-том, між лікарем і закладом ОЗ (ЗОЗ) та державними органами управління, є питан-ня ЯМД пацієнтам. Зазвичай, лікар та паці-єнт по-різному оцінюють ЯМД9,12. Отже, па-цієнт оцінює її з позицій стану свого здоров’я впродовж і після лікування та ставлення до нього лікаря, а саме, його чуйності, тактовно-сті, здатності до співпереживання, достатнос-ті часу на консультації тощо. Лікарі оціню-ють ЯМД насамперед за технічною майстер-

ністю, досягненням бажаного результату лі-кування2,8. Таким чином, якість – це власти-вість, яка реально задовольняє споживача. Однак, потреби та очікування останньої мо-жуть змінюватись, тому якість є змінною ве-личиною, що зумовлює необхідність здійс-нення її моніторингу11.

Вивчення думки респондентів шляхом ан-кетного опитування щодо задоволеності ЯМД є реально здійсненним, порівняно простим і продуктивним засобом, що надає пацієнтам можливість безпосередньої участі в діагнос-тично-лікувальному процесі, впливу на нього та формує у них, певним чином, усвідомлен-ня шляхів реалізації опіки щодо їх здоров’я. Цей метод також є ефективним інструментом постійної оцінки якості та визначення пер-шочерговості дій з метою її поліпшення10.

Оцінка задоволеності пацієнтів ЯМД висві-тлена в публікаціях А.В. Степаненко8, В.Н. Лехан6, А.Б. Зіменковського3. Проте, вважаємо принциповою різницю наших до-сліджень від вищезгаданих науковців, опи-тування саме на момент виписки, коли хво-рий вже не турбується про зміни відношення до нього медичного персоналу через об’єктивність (негативність) його відповідей, які можуть бути більш заангажованими впродовж стаціонарного лікування.

Метою дослідження було визначення за-доволеності пацієнтів якістю наданої стаціо-нарної медичної допомоги на момент випис-ки.



2012, №4

135

Матеріали та методи дослідження. Анонімне анкетне опитування 50 пацієнтів стаціонарів ЗОЗ м. Львова за спеціально опрацьованим єдиним протоколом, що містив 70 запитань. Конфлікту інтересів не було. Дослідження не фінансувалось із жодних джерел і не замовлялось жодною організа-цією чи фізичними особами.

Структура досліджуваної групи включала пацієнтів терапевтичного та хірургічного профілю, які були госпіталізовані як плано-во, так і ургентно. Вивчення думки респон-дентів проводилось саме в останній день їх перебування на стаціонарному лікуванні з метою попередження заангажованості відпо-відей та, відтак, – їх максимальної об’єкти-візації.

Застосовано методи системного підходу, анкетного опитування порівняльного та ста-тистичного аналізу.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Як засвідчили результати нашого дослідження, серед опитаних незначно пере-важали чоловіки (52%), середній вік респон-дентів склав 57,9 року. Найбільшу частку серед учасників дослідження склали особи віком 40–55 років (42%), на респондентів у віці 56–65 років припадає 34%, 66 років і ста-рше – 24%. За соціально-професійними гру-пами опитані розподілились наступним чи-ном: 44% – пенсіонери, 50% – працюючі, 6% безробітні; в т.ч. – 30% респондентів мають вищу освіту. Серед опитаних, 48% хворіють на хронічні захворювання, причому майже чверть з них має встановлену інвалідність через хворобу. Найбільшу частку (52%) серед учасників опитування склали особи які зав-жди звертаються до лікаря в поліклініку по місцю проживання, коли хворіють, 18% – до знайомого лікаря, а майже 1/5 – лікуються самі. Хоча лише 16% респондентів звертаєть-ся до лікаря щомісяця, а 1 раз на рік або рі-дше – 40% опитаних. Частка тих, які задово-лені діяльністю ЗОЗ, де обслуговуються, ста-новить 74%, а решта – не задоволені чи не можуть відповісти на це питання.

Вважають основним при наданні медичної допомоги: якість обслуговування – 42% опи-таних, 34% – швидке зняття болю, 8% – неве-лику тривалість лікування, 6% – безболісне лікування.

Результати проведеного дослідження за-свідчили, що думка про якість лікування по-чинає формуватися з перших хвилин перебу-вання пацієнта в ЗОЗ. Зокрема, на питання щодо оцінки діяльності (оперативність, уві-чливість, зручність) приймального відділен-ня на «відмінно» оцінили лише 36% респон-

дентів, на «добре» – 54%, на «задовільно» – 10%.

Аналіз відповідей щодо ознайомлення рес-пондентів із порядком обстеження, лікуван-ня та ризиками виконання медичних мані-пуляцій/операцій засвідчив, що 86% опита-них були відповідним чином поінформовані в цьому ракурсі, проте лише 44% заповнювали інформовану згоду пацієнта на втручання.

Умовами перебування в стаціонарі (готель-ними послугами) задоволені 44%, частково і незадоволені по 28% відповідно. Серед при-чин незадоволення провідні місця зайняли: відсутність умов для особистої гігієни, неза-довільний, на думку пацієнтів, стан примі-щення, недостатнє матеріально-технічне оснащення стаціонару.

По 48% респондентів віддають перевагу медикаментозним ін’єкційному чи таблетова-ному методам лікування і лише 4% – іншим способам. Разом із тим, річні витрати на фа-рмакотерапію (ФТ) в середньому складають 1/4 коштів від власних доходів респондентів (від 1 до 75%). Отож, 68% респондентів при-дбали лікарські засоби (ЛЗ) за власний кошт, і лише 32% частково отримали їх від ЗОЗ, причому серед усіх опитаних 14% не мали фінансової можливості придбати ліки, а 52% – не завжди або не у повному обсязі могли забезпечити власний процес ФТ, що вказує, на нашу думку, на низьку економічну досту-пність ФТ чи спроможність пацієнтів. Зва-жаючи на вищенаведене, переважна біль-шість опитаних (80%) сподіваються на дер-жавне урегулювання процесу медикаментоз-ного забезпечення та медичної допомоги за-галом, при цьому 52% респондентів вважа-ють, що ЗОЗ повинен забезпечувати їх ЛЗ повністю безоплатно, а 38% – частково.

Особливої уваги заслуговує раціональність та безпека ФТ як пріоритетна складова діаг-ностично-лікувального процесу. Про можливі побічні реакції ЛЗ та передбачувані негати-вні наслідки ФТ медики не попереджали 1/2 опитаних. Окрім цього, 24% хворих, які увійшли в дослідження, виявляли алергійні реакції та інші незвичні симптоми після вживання ліків, проте лише у 1/2 цих паціє-нтів лікуючі лікарі відміняли підозрювані ЛЗ. Разом із тим, 22% респондентів зазначи-ли, що не отримали відповіді на поставлені запитання від лікуючого лікаря щодо ФТ та можливі їх наслідки.

Окремим аспектом дослідження був блок питань, що стосувався оцінки безпосередньо лікуючого лікаря, лікарів-консультантів, медсестер та іншого персоналу. Зокрема, при оцінці ввічливості та співчуття на «відмінно»



136

оцінені переважно лікуючі лікарі – 68% (се-редня оцінка 4,68 з 5,0 можливих), медичні сестри відділення – 56% (середня оцінка 4,54 з 5,0 можливих). Натомість, – лікарі-консультанти – лише 32% (середня оцінка 4,14 з 5,0 можливих), інший персонал (пра-цівники лабораторії, рентгенологічного від-ділення тощо) – 24% (середня оцінка 4,12 з 5,0 можливих. Також слід зауважити, що лише в групі іншого персоналу було оцінено ввічливість і співчуття на «погано» (2%).

Необхідно зазначити, що оцінка цього бло-ку запитань несе найбільшу суб’єктивність через неуніфікованість тлумачення понять «ввічливість», «співчуття» тощо. Вважаємо за необхідне в подальших дослідженнях прово-дити об’єктивізацію цього напрямку оцінки.

Пояснення, рекомендації, відповіді на за-питання оцінено на «відмінно»: лікуючих лі-карів – 74% (середня оцінка 4,7 з 5,0 можли-вих), лікарів-консультантів – 40% (середня

оцінка 4,24 з 5,0 можливих), медичних сестер відділення – 38% (середня оцінка 4,2 з 5,0 можливих), іншого персоналу (працівники лабораторії, рентгенологічного відділення тощо) – 32% (середня оцінка 4,12 з 5,0 мож-ливих). Необхідно зазначити, що цей аспект трактувався як «погано» в групах «лікарі-консультанти» та «інший персонал» – по 2%.

Частотою візитів лікуючого лікаря зали-шились задоволені 80% респондентів, част-ково – 14% та незадоволені – 6%. Разом із тим, порекомендували б свого лікуючого лі-каря друзям чи близьким 86% опитаних, а ЗОЗ – 88%. Ми вважаємо цей показник пози-тивним.

Загалом задоволеними результатами ліку-вання залишилось 84% пацієнтів, при цьому на «відмінно» оцінили лікування лише 26% опитаних, на «добре» – 62% та на «задовіль-но» – 12%. Незадоволених не було.

Висновки: Таким чином, результати вивчення думки

пацієнтів щодо їх задоволеності якістю на-дання стаціонарної медичної допомоги, шля-хом анкетного анонімного опитування на момент виписки із стаціонару засвідчили: 1. Більше 1/2 (52%) опитуваних склали ста-

ціонарні хворі, які завжди звертаються за допомогою в поліклініку по місцю прожи-вання, коли хворіють, із них лише 74% задоволені діяльністю закладів охорони здоров’я, де вони обслуговуються.

2. Пріоритетним при наданні медичної до-помоги вважають якість обслуговування 42% респондентів, натомість, – швидке зняття болю – 34%, нетривале лікування – 8%, а безболісне – 6%.

3. Умовами перебування в стаціонарі задо-волені лише 44% опитаних, решта 56% – частково задоволені або взагалі незадо-волені, що свідчить про низький рівень готельних послуг аналізованих закладів охорони здоров’я.

4. Встановлено переважно незадовільну економічну доступність ліків для опита-них, через низьку їх купівельну спромо-жність, при тому, що більша частка ме-дикаментів закуповується за кошти са-мих хворих, а цей факт, на нашу думку, суттєво впливає на задоволеність пацієн-тів якістю медичної допомоги.

5. Порекомендували б свого лікуючого ліка-ря друзям чи близьким 86% опитаних, а заклад охорони здоров’я – 88%, притому, що задоволеними результатами лікуван-ня залишилось лише 84% респондентів.

6. Вважаємо, що показники, які стосуються діяльності лікуючого лікаря, лікарів-консультантів, медсестер та іншого пер-соналу, а також чинники економічної до-ступності та безпеки ліків мають включа-тись у рейтингові індикатори оцінки дія-льності закладу охорони здоров’я (відді-лення) чи конкретного медичного пра-цівника.

Література: 1. Богомаз В.М. Оцінка якості медичної допомо-

ги в системі добровільного медичного страху-вання / В.М. Богомаз // Український медич-ний часопис. – 2006. – №1(51). – С.104-107.

2. Гафуров Б.С. Контроль качества медицинской помощи - основа в системе защиты прав паци-ента / Б.С. Гафуров // Проблемы управления здравоохранением. – 2004. – №3. – С.22-25.

3. Зіменковський А.Б. Наукове обґрунтування концептуальної моделі управління якістю в

охороні здоров’я України шляхом системного розвитку медичної стандартизації: автореф. дис. ... докт. мед. наук: спец. «Соціальна ме-дицина» / А.Б. Зіменковський. – Київ. – 2007. – 34 с.

4. Карамишев Д.В. Управління якістю медичної допомоги в контексті інноваційних перетво-рень системи охорони здоров’я / Д.В. Кара-мишев // http://www.nbuv.gov.ua/e%2Djournals/ Dutp/2006-1/txts/GALUZEVE/06kdvsoz.pdf.



2012, №4

137

5. Качество медицинской помощи / Под. ред. И.С.Мыльниковой. – Б.М., 1996. – 72с.

6. Лехан В.М. Оцінка якості стаціонарної ме-дичної допомоги за показниками якості жит-тя хворих / В.М. Лехан, О.Л. Зюков, І.О. Губар // http://www.rusnauka.com/CCN/Medecine/3_ lehanzjukov.doc.htm

7. Линденбратен А.Л. О качестве медицинской помощи / А.Л. Линденбратен // Медицинская помощь. – 2005. – №4. – С.3-9.

8. Нагорна А.М. Проблема якості в охороні здо-ров’я: Монографія / А.М. Нагорна, А.В. Сте-паненко, А.М. Морозов. – Кам’янець-Поділь-ський: Абетка-НОВА, 2002. – 384 с.

9. Панасенко С.Л. Анкетный самоотчет больного в структуре комплексной оценки качества ме-дицинской помощи / С.Л. Панасенко, С.А.

Шец, А.И. Паневин // Проблемы стандартиза-ции в здравоохранении – 2001. – №1. – С.92.

10. Epstein A. Performance reports on quality: pro-totypes, problems, and prospects / А. Epstein // N. Engi. J. Med. – 1995. – V.333. – Р.57-61.

11. Lanska D.J. A public/private partnership in the quest for quality: development of cerebrovascu-tar disease practice guidelines and review crite-ria / D.J. Lanska // Am. J. Med. Qual. – 1995. – №10. – Р.100-106.

12. Costs is quality in different types of primary care settings / B. Sarfield, N.R. Powe, J.R. Wie-ner [et al.] // JAMA. – 1994. – V.272. – №24. – P.1903-1908.

УДК 616-039.78-082.8 ОЦЕНКА УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СТАЦИО-НАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА МОМЕНТ ВЫПИСЫВАНИЯ ИЗ СТАЦИОНАРА А.Я. Коваль Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, кафедра клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации, г. Львов, Украина Резюме: Изучен уровень удовлетворенности пациентов качеством оказанной стационарной медицинской помощи на момент выписки. Установлено подавляющее недовольство респондентов условиями пребыва-ния в стационаре, неудовлетворительную экономическую доступность лекарств для опрошенных, через низкую их покупательную способность и тому подобное. Приоритетным при предоставлении медицинской помощи пациенты считают качество обслуживания. Ключевые слова: качество предоставления стационарной медицинской помощи, удовлетворенность па-циентов.

UDC 616-039.78-082.8 EVALUATION OF PATIENT’S SATISFACTION OF STATIONARY HEALTH CARE QUALITY AT DISCHARGING TIME FROM HOSPITAL A.Ya. Koval Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine Summary: The level of patient’s satisfaction by quality of stationary medical ensuring at discharging time from hospital was investigated. The overwhelming dissatisfaction of respondents with stay conditions in the hospital, unsatisfactory economic availability of pharmaceutical preparations for interviewed on account of their low pur-chasing power was established. The quality of medical care supplying, patients considers as priority during medical ensuring. Keywords: quality of stationary medicare supplying, satisfaction of patients.




138

УДК 614.2-057.17:35.077.6:331.108.42

Т.А. Вежновець

ОСОБЛИВОСТІ УХВАЛЕННЯ УПРАВЛІНСЬКИХ РІШЕНЬ КЕРІВНИКАМИ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я З РІЗНИМ СТАЖЕМ РОБОТИ

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця



Резюме: Мета дослідження полягала у вивченні особливостей формування стилю ухвалення управлінсь-ких рішень у керівників закладів охорони здоров`я з різним стажем роботи. Проведено психологічне до-слідження 144 керівників. Встановлено, що структура стилів залежить від стажу управлінської роботи. У керівників зі стажем до 1 року у структурі стилів переважає реалізаторський (автономний) стиль, у групі зі стажем 2–3 роки – ситуаційний, у групі зі стажем 4–6 років– реалізаторський і авторитарний, у групах зі стажем 7–10 років та 11–19 років – реалізаторський, у групі старше 20 років – маргінальний стиль. Дина-міка зміни стилів у керівників відображає періодизацію професійної діяльності на керівних посадах: пері-од адаптації (до 1 року), період професіонального розвитку (1–10 років), період стабілізації (11–19 років), період регресії (20 і більше років). Трансформація стилів упродовж професійної діяльності відбувається на підставі зміни ставлення керівників до своїх підлеглих. Ключові слова: керівники, стаж, стилі ухвалення управлінського рішення

Вступ. Однією з головних функцій управ-лінської діяльності є ухвалення рішення (УР). Успішність УР обумовлює ефективність управлінської діяльності керівників2,5. За даними наукової літератури у 54% керівни-ків закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) неефек-тивність управлінської діяльності полягає у нерішучості при УР7. Процес УР – складний психічний та організаційний процес, який перебуває під впливом як індивідуально-пси-хологічних якостей особистості, так і конкре-тної ситуації5.

За даними наукової літератури, на процес УР впливають як індивідуально-психологічні якості керівника (суб’єктивний чинник), так і ситуаційні умови (об’єктивний чинник). До останніх належать чинники макрорівня (еко-номічні, політичні, правові, соціокультурні, технологічні умови) та мікрорівня (структура організації, організаційні культура, ресурси). До суб’єктивних чинників УР належать пси-хічні процеси (пізнавальні, вольові, емоційні, мотиваційні), психічні стани (бадьорість, вто-ма, інформаційне перевантаження, апатія, депресія, ейфорія, відчуження, нудьга, стрес, фрустрація, тривога, виснаження тощо), пси-хічні властивості (направленість, темпера-мент, характер, здібності)3

Процес УР реалізується у кожного керівни-ка за допомогою певного стилю. Існує декіль-ка класифікацій стилів УР: за співвідношен-ням зусиль на стадії розробки альтернатив

та їх вибору (інертні, обережні, урівноважені, ризиковані, імпульсивні); за ступенем участі підлеглих у процесі прийняття рішень (теорії Д. МакГрегора, Р. Танненбаума, В. Шмідта, С. Врума); за рівнем організації УР (дикта-торський, реалізаторський (автономний), ор-ганізаторський, координаторний, маргіналь-ний)3.

Маркова Е.В. запропонувала класифікацію стилів УР на основі двомірної типології, що передбачає інтеграцію певного стилю на під-ставі інтеріндивідуального (владність – лібе-ралізм) та індивідуального вибору (уник-нення проблемних ситуацій (ПС) – продуку-вання ПС)6. Зазначена класифікація має 5 стилів УР, з яких у 4-ох стилях передбачено попарне поєднання якостей «лібералізм – владність» за шкалою «владність» і «уник-нення – продукування ПС» за шкалою «пове-дінка в ПС»: авторитарний стиль (поєднання «владності» і «продукування ПС»), маргіна-льний стиль («владності» і «уникнення ПС»), реалізаторський стиль («лібералізму» і «про-дукування ПС»), потуральний стиль («лібе-ралізму» і «уникнення ПС»), ситуаційний стиль (відсутність будь-якої стильової пере-ваги). «Продукування проблемної ситуації» – це не процес створення ПС, а, в першу чергу, ставлення керівника до вирішення зазначе-ної ситуації.

За даними наукової літератури конкретний стиль ухвалення управлінського рішення де-



2012, №4

139

термінований особливостями структурної ор-ганізації особистих характеристик керівника, статевими особливостями, віком та стажем управлінської роботи6.

В умовах реформування галузі охорони здоров’я актуальним постає питання якості та ефективності ухвалення управлінських рішень керівниками ЗОЗ. Особливо цікавим, на нашу думку, є вивчення впливу стажу управлінської діяльності керівників ЗОЗ на стиль ухвалення ними рішень. На сьогодні дослідження, присвячені вказаній темі, в Україні відсутні.

Мета дослідження – вивчення особливос-тей формування стилю ухвалення управлін-ських рішень у керівників ЗОЗ із різним стажем керівної роботи.

Матеріали та методи дослідження. Проведено визначення стилю ухвалення управлінського рішення у 140 керівників ЗОЗ із різним стажем управлінської діяльно-сті за методикою «Оцінка стилів управлінсь-ких рішень»9. Оцінка ухвалення управлінсь-кого рішення керівниками ЗОЗ здійснювала-

ся за 2-а шкалами «Владність» та «Поведінка в ПС». Керівники ЗОЗ були розподілені на 6 груп за стажем керівної роботи: 1-а група – від 0 до 1 року (n=12), 2-а – від 2 до 3 років (n=20), 3-а – від 4 до 6 років (n=20), 4-а – від 7 до 10 років (n=20), 5-а – від 11 до 19 років (n=26), 6-а – від 20 і більше (n=42). Результа-ти 4-ох осіб були невраховані у зв`язку з не-повними даними.

Отримані результати оброблено методом варіаційної статистики, вірогідність розход-жень між групами оцінено за критерієм Стьюдента з використанням Microsoft Exell. Використано методи бібліографічного, аналі-тичного, системного методів аналізу, а також спостереження.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Аналіз отриманих результатів за ме-тодикою «Оцінка стилів управлінських рі-шень» за Марковою Е.В. свідчить, що в ста-жевих групах представлені різні стилі УР (табл. 1).

Таблиця 1. Структура стилів УР у керівників ЗОЗ у різних стажевих групах

Структура стилів УР (%) № Стаж у

роках потуральниймаргінальний реалізаторський авторитарний ситуаційний Всього (%)

1 0-1 16,6±1,2 16,6±1,1 33,6±2,4 16,6±1,3 16,6±1,3 100 2 2-3 18,8±1,5 12,5±0,9 25,0±1,5 6,2±0,6 37,5±2,2 100 3 4-6 12,5±0,7 12,5±0,8 30,0±2,5 30,0±1,9 15,0±1,1 100 4 7-10 12,5±0,6 12,5±0,6 37,5±2,4 25,0±1,5 12,5±0,9 100 5 11-19 0 24,1±1,7 38,4±2,0 15,4±1,1 22,1±0,8 100 6 20 і ≥ 0 35,2±1,8 24,3±1,7 19,2±1,5 21,3±0,5 100 У структурі стилів УР серед керівників

ЗОЗ зі стажем до 1-ого року переважає реалі-заторський (автономний) стиль, зі стажем 2–3 роки – ситуаційний, зі стажем 4–6 років – реалізаторський і авторитарний, зі стажем 7–10 років та 11–19 років – реалізаторський, 20 і більше років – маргінальний стиль.

Маркова Е.В. описує керівника з реаліза-торським стилем УР наступним чином: він робить все сам, поєднуючи високу вимогли-вість до себе з ліберальною манерою побудо-ви взаємин у колективі, що проявляється в низькій вимогливості до підлеглих. Зазначе-не обумовлене тим, що з одного боку керів-ник вважає, що підлеглі досить професійні та мотивовані, тому він може їм довіряти або він вважає, що група в будь-якій ситуації не впорається із завданням на належному рівні, тому краще відразу все зробити самому, ніж потім за кимось переробляти. Такий керів-ник скерований, перш за все, на справу, на досягнення результату6.

У групі зі стажем до 1-ого року рівномірно представлені потуральний, маргінальний, авторитарний та ситуаційний стилі УР. За-значене обумовлено тим, що керівник зі ста-жем до 1-ого року впродовж першого року професійної діяльності на керівній посаді здійснює пошук оптимального стилю УР. Пе-ревага в структурі частки реалізаторського стилю (33,6±2,4%) свідчить, що ці керівники прагнуть безпосередньо самостійно вирішу-вати ПС, вимогливі до себе та ліберальні у ставленні до підлеглих.

Керівники зі стажем від 2-ох до 3-ох років намагаються діяти ситуаційно. В групі з вка-заним стажем представлені всі стилі, проте переважає ситуаційний (37,5±2,2%). У цих керівників ще не сформований свій стиль УР. Керівник із ситуаційним стилем УР – це ке-рівник, у якого відсутній чітко виражений індивідуальний стиль5.

У групі зі стажем 4–6 років у структурі сти-лів УР найбільшу частку становлять реаліза-



140

торський (30,0±2,5%) та авторитарний (30,0±1,9%). Керівники цієї стажевої групи прагнуть ухвалювати рішення самостійно, вони впевнені у собі та відповідальні. Саме у зазначеній групі найвища частка авторитар-ного стилю серед усіх груп, що свідчить про їх виражені лідерські якості та про спрямова-ність на досягнення успіху.

Керівник з авторитарним стилем УР харак-теризується тим, що бере на себе відповідаль-ність; його стосунки з підлеглими будуються на жорстко субординаційній або на патерна-лістській основі. Такий керівник орієнтова-ний і на себе, і на справу, проте його доміну-юча спрямованість – це скерованість на себе через демонстрацію результатів, які досяга-ються шляхом тотального контролю і жорст-ких дисциплінарних заходів. Саме тому він прагне успіху у вирішенні ПС6.

Керівники зі стажем від 7-и до 10-и років надають перевагу реалізаторському стилю, що передбачає підвищену вимогливість до себе та ліберальність до дій підлеглих. Тобто, після 6-и років стажу на керівних посадах у структурі стилів ухвалення управлінських рішень знову починає переважати реаліза-торський (автономний) стиль, що свідчить про певну лібералізацію у стосунках із підле-глими. Частка авторитарного стилю у зазна-ченій групі (25,0±1,5%) має тенденцію до зни-ження, але залишається високою у порівнян-ні з іншими групами.

Звертає на себе увагу, що в групах зі ста-жем більше 11-и років (5-а та 6-а групи) від-сутній потуральний стиль. Керівники з дос-відом управлінської роботи не використову-ють зазначений стиль через його неефектив-ність. Зазначений стиль характеризується не вимогливістю до себе і до підлеглих, відсутні-стю здатності брати на себе відповідальність за УР у ПС.

У групі 11–19 років представлені реаліза-торський, маргінальний, авторитарний та ситуаційний стилі, проте найбільша частка припадає на реалізаторський стиль (38,4±2,0%). Необхідно зазначити, що саме в цій групі, на відміну від інших, майже в 2 рази збільшується частка керівників із мар-гинальним стилем (24,1±1,7%), що свідчить про зміну стилю з набуттям досвіду після 10-и років керівної роботи.

У групі зі стажем більше 20-и років маргі-нальний стиль займає перше місце серед ін-ших стилів (35,2±1,8%). Керівник-маргінал характеризується тим, що в ПС уникає від-повідальності, він діє обережно та консерва-тивно. Крім того, він владний і вимогливий до підлеглих та поблажливий до себе. При

УР у ПС він, у першу чергу, прагне уникнен-ня можливих невдач, а не досягнення успіху.

Представлені дані свідчать, що зі стажем зменшується питома вага керівників, які ви-користовують потуральний стиль УР, та збі-льшується питома вага керівників із маргі-нальним стилем. Вказані стилі характеризу-ються відсутністю бажання у керівників бра-ти на себе відповідальність за УР. При чому, потуральний стиль характеризується низь-ким рівнем владності та домінантності, а ма-ргінальний навпаки – високим рівнем зазна-чених якостей.

Таким чином, зі збільшенням стажу роботи на керівних посадах у керівників відбуваєть-ся зміна превалюючого стилю УР від реаліза-торського (стаж до 1-ого року), через ситуа-ційний (2–3 роки), з поверненням до реаліза-торського (від 4-ох до 19-и років) і одночас-ною появою авторитарного (4–6 років), а в подальшому маргінального (11–19 років), який у групі 20 і більше років стає єдиним превалюючим стилем керівництва. Таким чином, відбувається трансформація стилю від реалізаторського у недосвідчених керівників до маргінального у досвідчених керівників, а саме від самостійності та ініціативності у ви-рішенні проблемних питань до обережності та самоусунення від їх вирішення, від довір-ливих до владних стосунків із підлеглими. На нашу думку, зазначене відображає пері-одизацію професійної діяльності: період ада-птації (до 1-ого року), період професійного розвитку (1–10 років), період стабілізації (11–19 років), період регресії (20 і більше років).

Стиль УР формується як синтез 2-ох орто-гональних поведінкових характеристик: спо-собу організації взаємодії керівника з підле-глими (шкала «Владність») і способу поведін-ки керівника в ПС (шкала «Поведінка в ПС»).

Аналізуючи отримані дані за шкалою «Владність» та шкалою «Поведінка в ПС», нами у процесі статистичної обробки, визна-чені середні значення показників для різних стажевих груп керівників ЗОЗ (табл. 2).

В перші 6 років роботи на керівних посадах значення показника за шкалою «Владність» неухильно зростає, в наступні 3 – знижуєть-ся, а далі стабілізується, що відповідає пері-одизації діяльності (адаптація, професіоналі-зація, стабілізація). Після 20-ти років спосте-рігається тенденція до зниження (період ре-гресії) зазначеного показника. Найбільший показник за шкалою «Владність» встановле-но в групі зі стажем 4–6 років, а найменший - в групі зі стажем 7–10 років. Зазначене свід-чить про те, що керівники зі стажем 4–6 ро-



2012, №4

141

ків управлінської діяльності рішучі, впевне-ні, домінантні у стосунках із підлеглими. Тобто в цей період діяльності керівники де-

монструють виражені лідерські якості, які обумовлюють успішність ухвалення управ-лінських рішень.

Таблиця 2. Середні значення за шкалою «Владність» та «Поведінка в ПС» у керівників ЗОЗ

ыз різним стажем

№ групи

Стаж в роках

Кількість керівників

Владність в балах (M+m)

Поведінка в проблемних ситуаціях в балах (M+m)

1 0–1 12 92,1+3,2 113,4+4 2 2–3 20 95,6+2,9 109+3,7 3 4–6 20 103,8+3,2 110,6+4,3 4 7–10 20 90,6+2,6 110,4+4,5 5 11–19 26 94,1+2,6 113,8+3,1 6 20 і ≥ 42 92,1+2,9 105,6+4,5

Найменший показник за шкалою «Влад-

ність» у групі керівників зі стажем 7–10 років свідчить, що після 6-и років управлінської діяльності змінюється ставлення до взаємо-відносин із підлеглими, попередній механізм взаємовідносин вже не здається ідеальним. Стосунки з домінантних, контролюючих трансформуються у ліберальні, довірливі. Це проявляється у відсутності потреби у демон-страції своїх лідерських якостей, у форму-ванні довіри до підлеглих, впевненості в їх компетентності та вмотивованості, а також здатності довіряти їм самостійне розв’язання завдань.

Отримані дані в певній мірі підтверджують концепцію ритмічності життєтворчості Пер-на М.Я., згідно з якою кожні 6–7 років у осо-бистості виникає потреба у змінах у житті та діяльності7,8.

За даними Leonard L. Berry, Kent D. Selt-man обов’язкова ротація керівників у відо-мому медичному закладі США – клініці «Ме-йо» відбувається через 8–10 років, причому на керівні посади призначаються лікарі у віці 40–50 років9.

Результати аналізу показників за шкалою «Владність» і «Поведінка в ПС» вказують на наявність певних вузлів зближення зазначе-них показників у групі зі стажем 4–6 років та в групі зі стажем більше 20 років (рис.1).

До того ж, у керівників зі стажем 4–6 років вузол зближення формується за рахунок зро-стання показника за шкалою «Владність», а в групі більше 20 років – за рахунок зниження за обома шкалами. На нашу думку, саме цей виявлений факт може свідчити про втрату в групі керівників зі стажем більше 20 років бажання брати на себе безпосередню відпові-дальність за вирішення проблемних ситуа-цій. Керівники з вказаним стажем діють обе-режно і консервативно.

За показником шкали «Владність» встано-влена достовірна відмінність за критерієм

Стьюдента між групою керівників зі стажем 4–6 років та групами зі стажем 0–1 рік, 7–10 років та більше 20 років (р < 0,05).

60

80

100

120

0-1 рік 2-3роки

4-6років

7-10років

11-19років

20 і >років

владність поведінка в ПС

Рис. 1. Рівні показників за шкалою «Влад-

ність» та «Поведінка в ПС» у керівни-ків ЗОЗ із різним стажем.

У той же час відсутня відмінність за вказа-

ним показником між групами зі стажем 2–3 роки та 4–6 років (р>0,05). Саме в цих 2-ох групах виявлені найвищі показники за шка-лою «Владність». Тобто керівники зі стажем 2–3 роки та особливо 4–6 років використову-ють методи УР на підставі владних повнова-жень. Оскільки шкала «Владності» відобра-жає взаємодію керівника з підлеглими (чим вищий показник, тим вища директивність, домінантність, лідерство), можна передбачи-ти, що «Владність» є тим підґрунтям, на яко-му формується ефективність управлінської діяльності керівників у зазначений період. Даний факт підтверджує думку, що саме в цей період відбувається зростання продукти-вності праці, пошук нових методів управлін-ня10.

За шкалою «Поведінка в ПС» достовірних відмінностей між усіма стажевими групами не виявлено (р>0,05). Проте встановлено те-нденцію до зростання показників за вказа-ною шкалою у групі керівників зі стажем 11–19 років, у яких найнижчий показник за



142

шкалою «Владність». Високі показники за шкалою «Поведінка в ПС» відображають рі-шучість, відповідальність за УР, мотивацію до вирішення проблемних питань, а низькі показники – відмову від їх вирішення.

Таким чином, результати аналізу отрима-них даних свідчать, що існує певна динаміка зміни стилів УР у керівників ЗОЗ залежно від стажу. Впродовж професійної діяльності у кожного керівника формується свій індивіду-ально-типологічний стиль на основі переваги інтеріндивідуального (владність – лібера-лізм) чи індивідуального (уникнення – вирі-шення проблем) вибору типу поведінки. Найбільш ефективними є реалізаторський та авторитарний стилі, які є провідними для

керівників зі стажем від 4-ох до 10-и років. Реалізаторський стиль базується як на само-стійності та рішучості керівника ЗОЗ при вирішенні ПС, так і на довірі до підлеглих, у той час як авторитарний стиль досягає успіху за рахунок владних лідерських якостей та жорсткого контролю діяльності підлеглих. Із набуттям досвіду керівної роботи здійснюєть-ся зміна ставлення керівників до підлеглих від ліберальних до домінантних. Із часом владність як необхідна складова прийняття управлінських рішень підвищується, а здат-ність брати на себе відповідальність знижу-ється, що призводить до превалювання мар-гінального стилю у стажевій групі 20 і біль-ше років.

Висновки: 1. Структура стилів ухвалення управлінсь-

ких рішень у керівників закладів охорони здоров`я залежить від стажу управлінсь-кої роботи. У структурі стилів ухвалення рішень серед керівників зі стажем до 1-ого року переважає реалізаторський стиль, у групі зі стажем 2–3 роки – ситуа-ційний, 4–6 років – реалізаторський і ав-торитарний стилі, 7–10 років та 11–19 ро-ків – реалізаторський, 20 і більше років – маргінальний стиль.

2. Динаміка стилів ухвалення управлінсь-кого рішення відображає періодизацію

професійної діяльності на керівних поса-дах: період адаптації (до 1-ого року) – ре-алізаторський стиль, період професіона-льного розвитку (від 1-ого до 10-и років) – реалізаторський та авторитарний стилі, період стабілізації (11–19 років) – реалі-заторський стиль, період регресії (20 і бі-льше років) – маргінальний стиль.

3. Трансформація стилів упродовж профе-сійної діяльності відбувається на підставі зміни ставлення керівників до підлеглих.

Література: 1. Берри Л. Клиника Мэйо: менеджмент и сер-

вис мирового уровня / Л. Берри, К. Селтман; Под ред. О.Б. Дынник, В.В. Кулибановой. – М.:Эксмо, 2010. – 304 с.

2. Дафт Р. Менеджмент. 8-е изд. / Р. Дафт; Под ред. С.К. Мордовина. – СПб.: Питер, 2010. – 800 с.

3. Загузова Т.А. Гендерные, возрастные и инди-видуально-личностные различия в процессах принятия решений: диссертация ... кандидата психологических наук : 19.00.01 / Т.А. Загузо-ва, Тамбов, 2009. – 220 с.

4. История отечественной и мировой психологи-ческой мысли: Постигая прошлое, понимать настоящее, предвидеть будущее: Материалы международной конференции по истории пси-хологии «IV московские встречи», 26—29 июня 2006 г. / Отв. ред. А.Л. Журавлев, В.А. Кольцо-ва, Ю.Н. Олейник.- М.: Издательство «Инсти-тут психологии РАН», 2006. – 380 с.

5. Карташова Л.В. Методология принятия кад-ровых решений и оценка их эффективности: диссертация… доктора экономических наук: 08.00.05 / Л.В. Карташова, Москва, 2001. – 217 с.

6. Маркова Е.В. Индивидуально-типологичес-кие закономерности связей стилей управлен-ческих решений и их диагностика: диссерта-ция …. кандидата психологических наук: 19.00.03 / Е.В. Маркова, Ярославль, 2006. – 187 с.

7. Межевов К.В. Научное обоснование системы подбора и подготовки резерва руководителей учреждений здравоохранения: автореферата кандидат медицинских наук :14.00.33 / К.В. Межевов, Москва, 2007. – 24 с.

8. Пэрна Н.Я. Ритм, жизнь и творчество / Н.Я. Пэрна, М.-Л., – 1925. – 128 с.

9. Фетискин Н.П. Оценка стилей принятия уп-равленческих решений / Н.П. Фетискин, В.В. Козлов, Г.М. Мануйлов // Социально-пси-хологическая диагностика развития личности и малых групп. – М., 2002. – C.278-281.

10. Щекин Г.В. Теория и практика управления персоналом: Учеб.-метод. пособ. / Г.В. Щекин, К.:МАУП, 2003. –280 с.



2012, №4

143

УДК 614.2-057.17:35.077.6:331.108.42 ОСОБЕННОСТИ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ РУКОВОДИТЕЛЯМИ УЧРЕЖ-ДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С РАЗЛИЧНЫМ СТАЖЕМ РАБОТЫ Т.А. Вежновець Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина Резюме. Цель исследования заключалась в изучении особенностей формирования стиля принятия управ-ленческих решений в руководителей учреждений здравоохранения с разным стажем работы. Проведено психологическое исследование 144 руководителей. Установлено, что структура стилей зависит от стажа управленческой работы. У руководителей со стажем до 1 года в структуре стилей преобладает реализатор-ский (автономный) стиль, 2–3 года – ситуационный, 4–6 лет – реализаторский и авторитарный, 7–10 лет и 11–19 лет – реализаторский, больше 20 лет – маргинальный стиль. Динамика изменения стилей у руково-дителей отражает периодизацию профессиональной деятельности на руководящих должностях: период адаптации (до 1-ого года), период профессионального развития (1–10 лет), период стабилизации (11–19 лет), период регрессии (20 и более лет). Трансформация стилей на протяжении профессиональной дея-тельности происходит на основании изменения отношения руководителей к своим подчиненным. Ключевые слова: руководители, стаж, стили принятия управленческого решения.

UDC 614.2-057.17:35.077.6:331.108.42 PECULIARITIES OF MAKING ADMINISTRATIVE DECISIONS BY MANAGERS OF HEALTHCARE ESTABLISHMENTS WITH DIFFERENT LEADERSHIP EXPERIENCE T.A. Vezhnovets O.O. Bohomolets National medical university, Kyiv, Ukraine Summary: The aim of our study was to examine peculiarities of forming decision-making style among execu-tives in healthcare institutions with different managerial work experience. The psychological study of 144 ex-ecutives was conducted. It was established that the style structure depends on the length of managerial work. The autonomous style in the style structure is predominant among executives with 1 year experience, situ-ational style is in the group with 2-3 years of experience, autonomous and authoritarian style is predominant for the group with 4–6 years of experience, autonomous style is in the group with experience of 7–10 years and 11–19 years, marginal style is typical for group with experience more than 20 years. The proportion of execu-tives who use indulgent style of decision-making reduces with the experience and the proportion of executives with marginal style increases. The executives with experience of 4-6 years have high rates on «authoritative-ness», reflecting the presence of leadership characteristics as a precondition for the effectiveness of managerial work. Keywords: executives, experience, styles of decision-making




144

УДК 614.27/.28.002.237

Л.Р. Дуб

КРИТЕРІЇ ВИБОРУ АПТЕЧНОГО ЗАКЛАДУ ВІДВІДУВАЧАМИ ЯК ПІДГРУНТЯ ОЦІНКИ ЯКОСТІ ФАРМАЦЕВТИЧНИХ ПОСЛУГ

ТзОВ «Маркет Універсал Лтд» (мережа аптек «D.S.»),



Резюме: шляхом анкетного опитування відвідувачів аптек щодо критеріїв вибору ними аптечних закладів визначено найбільш значущі на думку респондентів, а саме: наявність необхідних ліків і/або товарів у мо-мент покупки, прийнятний рівень цін, можливість отримання необхідної інформації від працівників апте-ки, а також позитивна репутація обраного аптечного закладу. Показано, що серед 7-ми запропонованих респондентам критеріїв вибору аптеки, жоден не отримав очевидної переваги. Окреслено можливі способи використання отриманих результатів опитування в практичній діяльності вітчизняних аптечних закладів. Ключові слова: анкетне опитування споживачів, критерії вибору аптеки відвідувачами, якість фармацев-тичних послуг, процесний підхід.

Вступ. Сьогодні вітчизняні аптечні закла-ди (АЗ), залишаючись насамперед установа-ми охорони здоров’я (ОЗ), працюють в умовах зростаючої конкуренції, яка обумовлена, зок-рема, кон’юнктурою аптечної мережі в Укра-їні (збільшення кількості аптек (А) та змен-шення кількості аптечних кіосків)1,4, загалом невисокою купівельною спроможністю насе-лення, зростанням вартості ліків1, відсутніс-тю медичного страхування та відпрацьова-них механізмів реімбурсації, іншими еконо-мічними, соціальними та ринковими чинни-ками. Водночас, як зазначають експерти фа-рмацевтичної галузі, у значної кількості АЗ погіршуються результати господарсько-фі-нансової діяльності8, насамперед показники рентабельності та ліквідності, що, своєю чер-гою, на нашу думку, може знижувати якість фармацевтичної допомоги (ФД) для кінцево-го споживача.

За таких обставин представниками як нау-кової, так і практичної фармації ведеться ак-тивний пошук, моделювання та апробація різноманітних управлінських технологій, що їх можуть застосовувати керівники фармаце-втичних підприємств (П) з метою підвищення ефективності управління (У). Серед сучасних моделей менеджменту для АЗ сьогодні най-частіше обговорюються У асортиментом та товарними залишками, збалансована систе-ма показників (Balanced Score Card – BSC), впровадження міжнародних стандартів (зок-рема, Належної аптечної практики – Good pharmacy practice (GPP) та ISO 9001), У ба-зою даних пацієнтів, У трудовим потенціа-

лом П, антикризове У тощо. В процесі опра-цювання дієвих управлінських моделей для АЗ, на нашу думку, важливим аспектом є їх аналіз щодо оцінки безпосередньо кінцевим споживачем, адже саме це, у підсумку, свід-чить про результативність роботи АЗ як за-кладу ОЗ та характеризує його конкурентну позицію. Таким чином, виявлення критеріїв (К), за якими відвідувачі обирають АЗ, пред-ставляє, на нашу думку, очевидний науковий інтерес, а їх вивчення на різних етапах роз-витку фармацевтичного сектора галузі ОЗ – певну наукову новизну, що і визначило мету нашого дослідження.

Мета дослідження – оцінка на підставі аналізу даних анкетного опитування відві-дувачів А основних факторів, що можуть впливати на вибір АЗ з точки зору кінцевого споживача; пошук можливих способів вико-ристання отриманих результатів опитування в практичній діяльності вітчизняних АЗ.

Матеріали та методи дослідження. Проаналізовано дані анкетного опитування 342 відвідувачів А приватного роздрібного фармацевтичного П ТзОВ «Маркет Універ-сал Лтд» (м. Львів), проведеного у червні-липні 2012 р. з метою оцінки рівня обслуго-вування та збору пропозицій для покращен-ня роботи тощо. Розподіл опитаних за статтю та віком: 85% жінок і 15% чоловіків (292 і 50 осіб відповідно); віком до 25 років – 19,0% (65), 26–45 років – 45,6% (156), 46-65 років – 29,5% (101), більше 65 років – 5,8% (20). Ха-рактер занять респондентів: працівник дер-жавного П – 28,7% (98), працівник приватно-



2012, №4

145

го П – 26,6% (91), приватний підприємець – 8,5% (29), домогосподарка – 13,5% (46), пенсі-онер – 15,8% (54), студент – 7,0% (24). Вико-ристано методи системного аналізу, соціоло-гічний (анкетного опитування), статистич-ний, аналітико-порівняльний, моделювання. Статистичне опрацювання даних анкет про-ведено з використанням прикладного про-грамного забезпечення Microsoft Office Excel 2007 для Windows XP.

Результати дослідження та їх обгово-рення. В одному із запитань аналізованої нами опитувальної анкети відвідувачам А було запропоновано визначитись щодо К ви-бору АЗ, а саме: «Оцініть за 7-бальною шка-лою К, які важливі для Вас під час вибору А

(«7» балів – найважливіше, «1» бал – най-менш важливе)». Розподіл можливих варіан-тів відповіді (нестроге ранжування) мав на-ступний вигляд: а) наявність в А необхідних ліків/товарів у момент покупки – разом 1809 балів (18,9%); б) прийнятний рівень цін – ра-зом 1561 бал (16,3%); в) зручність та доступ-ність розташування А – разом 1189 балів (12,4%); г) комфортний торговий зал та ввіч-ливе обслуговування – разом 1169 балів (12,2%); д) надання необхідної інформації працівниками А – разом 1482 бали (15,5%); е) переваги для постійних відвідувачів (додат-кові знижки, бонуси, подарунки тощо) – ра-зом 1075 балів (11,2%); є) позитивна репута-ція АЗ – разом 1296 балів (13,5%) (рис. 1).

Інформація від працівників

аптеки16%

Позитивна репутація аптеки

14% Доступність розташування

аптеки12%

Комфортний зал, вічливе

обслуговування12%

Переваги для постійних

відвідувачів11%

Наявність асортименту

19%

Прийнятна ціна16%

Рис 1. Відповіді відвідувачів А на запитання щодо К вибору ними АЗ (на прикладі при-

ватного роздрібного фармацевтичного П) Найвагомішим чинником у виборі А, на

думку опитаних, є наявність необхідних ліків і/або товарів аптечного асортименту на мо-мент здійснення покупки (18,9%). З управ-лінської точки зору це свідчить про необхід-ність проведення в АЗ систематичного опера-тивного моніторингу асортименту основних груп ЛЗ та іншої медико-фармацевтичної продукції з метою забезпечення його якнай-повнішої відповідності запитам відвідувачів, своєчасної оптимізації щодо аналогів за дію-чою речовиною, належного контролю термі-нів придатності тощо. Зауважимо, що сучасні підходи до У асортиментом і товарними за-лишками на П, що здійснюють роздрібну ре-алізацію, передбачають впровадження кате-

горійного менеджменту4,7, згідно з яким то-варну номенклатуру слід розглядати у розрі-зі окремих товарних груп, сформованих у відповідності до їх здатності задовольняти певну потребу (вирішувати певну проблему) кінцевого споживача. У кожній товарній гру-пі визначають ті найменування, які корис-туються найбільшим попитом (слід забезпе-чити їх безперебійну наявність); які, у випа-дку необхідності, можна запропонувати спо-живачеві як оптимальний аналог (слід вра-хувати різні цінові ніші, альтернативу виро-бників та лікових форм); які можуть викону-вати роль певного «ексклюзиву» (наприклад, ЛЗ екстемпорального виробництва). Перева-гами такого підходу до У асортиментом, як



146

вважають експерти3,6, є покращення показ-ників оборотності товару, зменшення випад-ків відмов («дефектури») і суми залишків продукції, термін придатності якої минув, а, у підсумку, збільшення лояльності спожива-чів, що для АЗ загалом можна трактувати як фактор підвищення якості ФД. Очевидно, що розроблення та впровадження принципів категорійного менеджменту неможливе без наявності відповідного технічного та програ-много забезпечення, а також тематичної під-готовки персоналу.

Не менш важливими К вибору А, на думку респондентів, є рівень роздрібних цін (16,3%) та можливість отримати від працівників АЗ необхідну інформацію з питань, що виника-ють (15,5%). Такий результат, на нашу дум-ку, характеризує об’єктивні очікування спо-живачів на даному етапі розвитку системи ОЗ: пацієнти прагнуть доступних за вартістю ЛЗ та вичерпної інформації щодо правил їх застосування. Зокрема, на вагомість фактору ціни, ймовірно, має свій вплив відсутність в Україні медичного страхування та відпра-цьованої системи реімбурсації, внаслідок чо-го практично всі пацієнти сплачують вартість фармацевтичної терапії (ФТ) за рахунок вла-сних коштів. За таких умов АЗ по-різному формують свою цінову політику, причому, окремі А вдаються до демпінгу. На нашу ду-мку, ціноутворення не може бути продикто-ване виключно конкурентною ситуацією, а повинно мати насамперед фінансово-еконо-мічне обґрунтування для даного АЗ, оскільки необдумане зниження роздрібних цін у перс-пективі може призвести до неочікуваного дефіциту оборотних коштів. Своєю чергою, в А виникає необхідність «економити» на това-рних залишках та оновленні асортименту, підтримці належної матеріально-технічної бази, на персоналі тощо. Як наслідок, знижу-ється рівень фармацевтичних послуг для кі-нцевого споживача. Доцільнішим управлін-ським рішенням для керівника АЗ, на нашу думку, є диференційоване ціноутворення, при якому слід встановити мінімальний рі-вень націнки на ЛЗ для ФТ хронічних за-хворювань, а також пропонувати додаткові знижки для соціально вразливих категорій населення (пенсіонерів, інвалідів тощо), що відповідатиме притаманним А гуманістич-ним функціям. Водночас, згідно вимог чин-ного галузевого законодавства, під час обслу-говування важливо забезпечити інформу-вання відвідувачів А щодо наявності ЛЗ аналогічного складу у різних цінових діапа-зонах (залежно від країни походження і/або заводу-виробника). Однак, вважаємо, ціна не

може бути єдиним вирішальним фактором у виборі як конкретного ЛЗ з певною діючою речовиною, так і схеми ФТ загалом.

Висока позиція у рейтингу такого К як на-дання необхідної інформації працівниками А, на нашу думку, свідчить про зростаючі потреби відвідувачів щодо власної обізнанос-ті про ліки та їх властивості, симптоми і ме-тоди лікування захворювань, способи профі-лактики та зміцнення здоров’я загалом. Су-часна доступність і відкритість різноманіт-них джерел інформації сприяють формуван-ню активної позиції пацієнта у процесі оздо-ровлення, що, на нашу думку, слід обов’яз-ково враховувати керівнику АЗ під час під-бору персоналу «першого контакту». Важли-во, щоб відвідувача «зустрічав» кваліфікова-ний працівник, який глибоко розуміє необ-хідність комплексного вирішення проблем пацієнта, у т.ч. завдяки повному, достовірно-му та своєчасному інформуванню за принци-пами фармацевтичної опіки (ФО), а також добре володіє комунікаційними навичками. Сучасне робоче місце провізора і/або фарма-цевта, який здійснює відпуск ЛЗ та іншої продукції медико-фармацевтичного призна-чення населенню, вимагає належного інфор-маційно-довідкового оснащення, у т.ч. на електронних носіях. Окрім наявності у роз-порядженні працівника «першого контакту» довідника актуальних інструкцій щодо засто-сування ЛЗ та переліку аналогів, необхід-ною, на нашу думку, є можливість надання відвідувачам оперативної інформації про на-явність певного ЛЗ в інших А міста (тобто забезпечення функції «Аптечна довідка»), а також про причини його відсутності в аптеч-ній мережі на даний час (закінчення дати реєстрації в Україні, карантин Держлікслу-жби тощо). Актуальну, насамперед сезонну, корисну інформацію для пацієнтів доцільно періодично оформляти у вигляді «Санбюлет-ня» та розміщувати у передбаченому місці торгового залу. Персоніфікованими способа-ми інформування є вручення відвідувачам безпосередньо під час обслуговування відпо-відних тематичних листівок-пам’яток щодо тих чи інших груп ЛЗ і/або захворювань або ж, якщо А має відповідну технічну можли-вість, розсилка таких матеріалів на електро-нні адреси споживачів. Популяризація поді-бної інформації сприяє не лише підвищенню культури застосування ліків загалом, але й збільшує лояльність відвідувачів до конкрет-ного АЗ, що, своєю чергою, покращує його фінансово-економічні показники через зрос-тання кількості повторних візитів пацієнтів. Слід зауважити, що факторам наявності не-



2012, №4

147

обхідного асортименту та можливості отри-мати потрібну інформацію опитані надали найважливіше значення (відхилимо К ціни як економічно та соціально обумовлений). На нашу думку, це свідчить про сприйняття споживачами ЛЗ як особливої «товарної» групи, яку характеризує нероздільність по-нять «продукт» та «інформація». Таке тракту-вання вкотре підкреслює важливість забез-печення АЗ належної ФО пацієнтів, що від-повідає не лише сучасному трактуванню ап-течних послуг, а, насамперед, очікуванням і потребам кінцевого споживача.

Цікавим, на нашу думку, результатом уза-гальнення думки опитаних щодо К вибору А є вагома роль позитивної репутації АЗ (13,5%). Прикметно, що вивченню впливу репутації на діяльність фармацевтичних П уже присвячувались окремі наукові роботи в Україні8, однак, це питання стосовно аптеч-ної практики, зокрема, з точки зору кінцевих споживачів, ще не досліджувалося. Вважає-мо, що загалом висока позиція у рейтингу вищевказаного К обумовлена, насамперед, поширенням у вітчизняних засобах масової інформації (ЗМІ) впродовж кількох останніх років доволі значної кількості інформації не-гативного змісту як щодо системи ОЗ, так і діяльності АЗ. Зокрема, в ЗМІ мають місце періодичні необґрунтовані сумніви щодо ори-гінальності та ефективності ЛЗ, присутніх на вітчизняному фармацевтичному ринку, зву-чать систематичні звинувачення на адресу працівників А у їх надмірній «комерціаліза-ції» та недостатній компетентності тощо. На жаль, відсутність в Україні авторитетних, загальновизнаних на рівні споживача про-фесійних об’єднань, які б публічно відстою-вали позицію фахівців аптечної справи, сприяє формуванню загалом негативного іміджу АЗ у суспільстві. За таких умов, вва-жаємо, що заходи, які зміцнюють репутацію А, набувають важливого управлінського та навіть стратегічного значення для її керів-ництва та персоналу. Прикладами дій та за-ходів, які позитивно впливають на репутацію АЗ, на нашу думку, є, насамперед, безумовне забезпечення санітарного режиму та належ-них умов зберігання ЛЗ, дотримання праців-никами єдиних стандартів поведінки та пра-вил обслуговування відвідувачів, виважена рекламна і маркетингова активність, толе-рантна взаємодія з медичними і торговими представниками заводів-виробників, а також систематична просвітницька робота з насе-ленням щодо пропаганди відповідального самолікування, раціонального застосування ЛЗ та здорового способу життя. Прикметно,

що вказані дії та заходи концептуально від-повідають принципам Належної аптечної практики10.

Майже однакове значення, на думку опи-таних, мають К доступного і зручного розта-шування АЗ та психологічний комфорт від-відувачів під час обслуговування (12,4% та 12,2% відповідно). Зауважимо, що ці К не посідають у рейтингу чільного місця, що, ймовірно, характеризує безумовні очікування споживачів щодо сервісу, у т.ч. щодо послуг А. Припускаємо, що загальний рівень вітчи-зняної культури обслуговування сьогодні пе-редбачає обов’язкову наявність вищезгада-них факторів, тому відвідувачі все менше ак-центуватимуть свою увагу на їх забезпеченні, натомість гостро зауважуватимуть їх відсут-ність. Водночас, якщо питання зручності об-лаштування А для споживача частково регу-лює чинне галузеве законодавство (необхідно забезпечити певну площу торгового залу, кондиціонування повітря, вільний вхід для осіб з обмеженими фізичними можливостями тощо), то у сфері спілкування під час обслу-говування відвідувачів як ініціатива, так і відповідальність повністю покладається вла-сне на працівників АЗ. Для забезпечення дотримання в А єдиних стандартів поведінки усіма фармацевтами, провізорами і/або клі-нічними провізорами «першого контакту», на нашу думку, доцільно формалізувати відпо-відні правила у вигляді затвердженого кері-вництвом АЗ документа, яким зобов’язані керуватися як новоприйняті працівники, так і фахівці з досвідом роботи. В його основу слід покласти умовну класифікацію спожи-вачів за віковими, соціальними, нозологіч-ними і психологічними ознаками3, розроби-вши для фахівців А оптимальні моделі пове-дінки під час спілкування з представниками кожного типу (групи) відвідувачів. Рекомен-дації та вказівки для персоналу повинні бути укладені з урахуванням як особливостей ФО різних категорій пацієнтів, так і стандартних дій у можливих конфліктних ситуаціях. Фа-хове обслуговування пацієнтів, яке забезпе-чує їм психологічний комфорт під час вирі-шення поточної проблеми зі здоров’ям, на нашу думку, сприяє формуванню лояльності відвідувачів до конкретного АЗ, зміцнює його конкуренту позицію на локальному фарма-цевтичному ринку, а у перспективі покращує фінансово-економічні показники А завдяки збільшенню кількості повторних візитів спо-живачів. Водночас, як вказано вище, висока культура обслуговування є очевидним еле-ментом позитивної репутації АЗ та загалом покращує імідж фармації в суспільстві.



148

Найменшого значення із запропонованих К вибору А (11,2%) респонденти надали пере-вагам для постійних відвідувачів (додаткові знижки, бонуси, подарунки). Такий резуль-тат, на нашу думку, корелює із традиційно низькою еластичністю попиту, характерною для ЛЗ. Ймовірно, на відміну від інших спо-живацьких ринків, додаткова купівельна ак-тивність щодо ліків не зростає при викорис-танні таких поширених маркетингових «хо-дів» як акційне зниження ціни, подарунки, інші заохочення тощо. Окрім того, за своєю суттю це суперечить етичним принципам у сфері ОЗ та не сприяє раціональному засто-суванню ЛЗ. Зокрема, у Польщі такі «прийо-ми» на фармацевтичному ринку заборонені на законодавчому рівні. Вважаємо, що в АЗ подібні методи стимулювання збуту доцільно застосовувати винятково до супутньої проду-кції, наприклад, косметичних засобів, пред-метів гігієни, дитячих аксесуарів тощо. На-томість постійним відвідувачам можна про-понувати інші переваги: персональну розси-лку інформаційних матеріалів про ліки та здоров’я на електронну адресу (попередньо слід отримати згоду адресата), запрошення до участі в тематичних заняттях («школа па-цієнта») і/або лекціях фахівців, знижку на супутні товари аптечного асортименту тощо. Сучасним способом взаємодії з постійними відвідувачами АЗ є ведення їхніх електро-нних «медикаментозних паспортів», що до-зволяє в повному обсязі забезпечити індиві-дуальну ФО та здійснювати необхідний мо-ніторинг дії ЛЗ на усіх етапах його застосу-вання: від моменту призначення до повного завершення процесу ФТ. Прикметно, що згі-дно положень GPP, оптимальну фармацев-тичну допомогу пацієнтові можна надати за умови його обслуговування в одній і тій ж А10.

Статистична обробка зібраних даних, яку було здійснено двома різними способами (шляхом визначення частки сумарної важ-ливості кожного К та методом триангуляції

матриці переваг), дала практично однакові результати. Зокрема, згідно розрахунків з використанням методики триангуляції мат-риці переваг, на думку опитаних, до най-більш вагомих К вибору АЗ належать: 1) на-явність необхідних ліків і/або товарів у мо-мент покупки (19,1%); 2) прийнятний рівень цін (16,3%); 3) можливість отримання інфор-мації від працівників А (15,9%) та 4) позити-вна репутація обраного АЗ (13,7%). Натомість до групи менш важливих К належать: 1) до-ступність розташування АЗ (12,1%); 2) ком-фортний торговий зал та ввічливе обслугову-вання (11,9%); 3) програми для постійних відвідувачів (11,0%).

Підсумовуючи результати відповідей рес-пондентів на вищевказане запитання анке-ти, можна констатувати, що жоден із запро-понованих К вибору А не отримав очевидної переваги, радше навпаки: аналізовані К є майже рівноважливими. Для обґрунтування такого тлумачення результатів опитування розраховано коефіцієнт конкордації (W) за формулою:

1)1)M(MN(N

4QW

, де N – кіль-

кість опитаних; M – кількість критеріїв; 1)1)M(M0,25N(NaNaQ

srrs

sR

2rs

де ars – елемент матриці переваг, який озна-чає кількість опитаних, які вважають, що r-тий критерій важливіший порівняно із s-тим.

Таким чином, з урахуванням поправок на нестрогість порівняння, коефіцієнт конкор-дації W=0,554, що свідчить про невисоку уз-годженість відповідей респондентів, або, ін-акше, про відсутність очевидної домінанти серед досліджуваних К.

Дані щодо важливості для відвідувачів К вибору ними АЗ, на нашу думку, можуть бу-ти використані для оцінки якості фармацев-тичних послуг з точки зори кінцевого спожи-вача, а розробку відповідної системи універ-сальних індикаторів вважаємо перспектив-ним напрямком подальших досліджень.

Висновки: 1. Результати проведеного анкетного опиту-

вання відвідувачів А (n=342, p<0,05) за-свідчили, що з-поміж 7-ми запропонова-них їм критеріїв вбору аптечного закладу жоден не отримав очевидної переваги в оцінці, що, на нашу думку, є свідченням того, що споживачі сприймають та оці-нюють фармацевтичні послуги аптечного закладу як комплекс із практично рівно-

важливих елементів, не виділяючи серед них явну домінанту.

2. Найбільш вагомими критеріями вибору аптеки, на думку опитаних, є наявність необхідних ліків і/або товарів у момент покупки (18,9%), прийнятний рівень цін (16,3%), можливість отримання необхід-ної інформації від працівників аптеки (15,5%), а також позитивна репутація об-раного аптечного закладу (13,5%). Визна-



2012, №4

149

чені респондентами як найбільш значу-щі, вказані чинники концептуально від-повідають місії діяльності аптечного за-кладу згідно принципів GPP.

3. Зважаючи на те, що в Україні ще не роз-роблено нормативне підґрунтя націона-льної настанови з Належної аптечної практики та механізми її впровадження, керівникам вітчизняних аптечних закла-

дів, на нашу думку, слід орієнтуватися на такі моделі менеджменту, які передбача-ють, насамперед, процесний та систем-ний підходи, зокрема, стандарт ДСТУ ISO 9001:2009 «Системи управління якіс-тю. Вимоги», а також враховують управ-ління як матеріальними, так і нематері-альними активами підприємства, у т.ч. репутацією.

Література: 1. Аптечный рынок Украины по итогам 9 мес.

2012 г. [Електронний ресурс]. – Режим досту-пу: http://www.apteka.ua/article/166286

2. Дуб Л.Р. Модель поєднання стандартів обслу-говування з індивідуальним підходом до спо-живача в аптечному закладі / Л.Р. Дуб // Клі-нічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація. – 2011. – №1-2. – С.83-90.

3. Категорийный менеджмент в фармрознице. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:// www.apteka.ua/article/27175

4. Киты ритейла год спустя. Инфраструктура аптечного рынка Украины. [Електронний ре-сурс]. – Режим доступу: http:// www.apteka. ua/article/141869

5. Оцінка ефективності використання збалансо-ваної системи показників на базі аптечного підприємства / О.В. Тутутченко, І.В. Пестун, Н.В. Сотнікова, З.М. Мнушко // Вісник фар-мації. – 2010. – №3. – С.57-60.

6. Пашутин С.Б. Категорийный менеджмент в аптечном бизнесе / С.Б. Пашутин. [Елек-

тронний ресурс]. – Режим доступу: http://www. consilium-medicum.com/article/ 9364

7. Посилкіна О.В. Якість трудового життя як фактор формування корпоративної репутації фармацевтичного підприємства / О.В. Посил-кіна, Ю.А. Бабіченко // Управління, економі-ка та забезпечення якості у фармації. – 2009. – №2 – С.35-41.

8. Рентабельность аптечного бизнеса в Украине. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.apteka.ua/article/1040

9. Трохимчук В.В. Анкетування споживачів фа-рмацевтичних послуг для визначення доступ-ності лікарських засобів / В.В. Трохимчук, М.С. Пономаренко, В.Г. Іванісенко // Фарма-цевтичний журнал. – 2009. – №2. – С.11-15.

10. Joint FIP/WHO guidelines on good pharmacy practice: standards for quality of pharmacy ser-vices from the WHO technical report series, №961, 2011. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://apps.who. int/medicinedocs/docu ments/s18676en/s18676en.pdf

УДК 614.27/.28.002.237 КРИТЕРИИ ВЫБОРА АПТЕЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ПОСЕТИТЕЛЯМИ КАК ОСНОВА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ УСЛУГ Л.Р. Дуб ООО «Маркет Универсал Лтд» (сеть аптек «D.S.»), г. Львов, Украина Резюме: Путем анкетирования посетителей аптек относительно критериев выбора аптечных учреждений определены наиболее существенные, по мнению респондентов, а именно: наличие необходимых лекарст-венных средств и/или товаров на момент покупки, удовлетворительный уровень цен, возможность полу-чить необходимую информацию от сотрудников аптеки, а также положительная репутация избранного аптечного учреждения. Показано, что среди 7-ми предложенных респондентам критериев выбора аптеки, ни один не получил неоспоримого преимущества. Очерчены возможные пути использования полученных результатов в практической деятельности отечественных аптечных учреждений. Ключевые слова: анкетирование посетителей аптек, критерии выбора аптеки посетителями, качество фармацевтической помощи, процессный подход.

UDC 614.27/.28.002.237 PHARMACY SELECTION CRITERIA OF PHARMACY CONSUMERS AS A BASIS FOR QUALITY AS-SESSMENT OF PHARMACEUTICAL SERVICE L.R. Dub «Market Universal Ltd» («D.S.» pharmacy network), Lviv, Ukraine Summary: The results of the questionnaire survey of pharmacy consumers’ opinions regarding pharmacy choice criteria indicate the most essential factors for the respondents, namely: availability of the necessary medications and/or commodities at the time of purchase, reasonable prices, the ability to obtain the necessary



150

information from the pharmacy staff and the positive reputation of a chosen pharmacy. It is determined that among 7 proposed criteria for selecting pharmacy none had obvious advantage for respondents. Potential ways for using the survey outcomes in the practice of Ukrainian pharmacies were outlined. Keywords: questionnaire survey of consumers’ opinions, selection criteria of pharmacy visitors, the quality of pharmaceutical care, process approach.




2012, №4

151

Медична стандартизація УДК 614.2:616-082.006.1;362.11

А.Л. Федущак, Р.А. Чайківський

ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ ВПРОВАДЖЕННЯ ЛОКАЛЬНИХ КЛІНІЧНИХ ПРОТОКОЛІВ У ЗАКЛАДАХ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ




Резюме: Проаналізовано нормативно-правові акти та доступні інформаційні потоки щодо впровадження медичної стандартизації у заклади охорони здоров’я України на предмет сучасного стану та основних за-гроз і ризиків, що можуть дискредитувати ідею медичної стандартизації. У ході дослідження, виявлено, що існуючі стандарти державної акредитації не відповідають сучасному стану організації охорони здоров’я України на загал та стандартизації процесу надання медичної допомоги в закладах охорони здоров’я. Проведене дослідження засвідчило, що підходи та організація державної акредитації вказують на перед-часність її впровадження, а лише формальне застосування акредитаційних процедур дискредитує оцінку результату як важливий структурний елемент управління якістю медичної допомоги. Ключові слова: медична стандартизація, стандарти медичної допомоги, локальний клінічний протокол, якість медичної допомоги.

Вступ. Якість медичної допомоги (ЯМД) є провідною у стратегії ВООЗ — «Здоров'я—XXI: основи політики досягнення здоров'я для всіх у Європейському регіоні», і є одним із пріоритетів на сучасному етапі організації та реформування охорони здоров’я (ОЗ). За-садничим у цих процесах вбачається впрова-дження якісної стандартизації на всіх етапах санітарно-профілактичної, діагностично-лікувальної та реабілітаційної допомоги. Свідченням цьому є прийняття нової редак-ції Закону України (ЗУ) «Основи законодав-ства України про охорону здоров'я»1 та вве-дення окремої законодавчої норми (ст. 14-1), якою встановлено, що «додержання стандар-тів медичної допомоги (МД), клінічних про-токолів (КП)… є обов'язковим для всіх закла-дів ОЗ (ЗОЗ), а також для фізичних осіб – підприємців, що провадять господарську дія-льність з медичної практики», а до галузевих стандартів, покликаних забезпечити ЯМД на етапі безпосереднього надання МД законо-давством віднесено КП та лікарські (фарма-цевтичні) формуляри (ЛФ) – переліки безпе-чних ліків з доведеною ефективністю, вико-ристання яких є економічно виправданим.

Здавалось би, гострота полеміки навколо доцільності та актуальності застосування стандартизації у діагностично-лікувальному

процесі, зважаючи на тривалу міжнародну та вітчизняну історію медичної стандартизації (МС), їх впровадження на законодавчому рі-вні, мала б зменшитись, а законодавчі норми – виконуватись. Однак, реалії практичної медицини, організації та адміністрування в системі вітчизняної ОЗ засвідчують, що реа-лізація норм ЗУ вимагає вирішення ще бага-тьох принципових і, навіть, термінологічних, питань.

Мета дослідження. досліджень став ана-ліз сучасного стану та перші наслідки вітчи-зняної МС, наскільки галузеві стандарти (ГС) надання МД, управління ЯМД дозво-ляють виконати вимоги чинного законодав-ства, а також встановити загрози і ризики, що можуть дискредитувати як саму ідею МС, так і вказаної вище законодавчої норми.

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом досліджень були нормативно-правові акти та інформаційні потоки стосов-но впровадження МС у ЗОЗ України. Засто-совано методи: системного та порівняльного аналізу, логічний, моделювання.

Результати дослідження та їх обгово-рення. При вивченні суспільних явищ та процесів, до яких без сумніву належать і ОЗ, МД, засадничим є встановлення їх мети, за-вдань та основних учасників. Поза сумнівом,



152

метою організації та управління ОЗ, як сус-пільно корисного явища, є прогресивне по-ліпшення ЯМД. Основними учасниками й найбільш зацікавленими сторонами при цьому виступають громадяни (потенційні чи реальні пацієнти) і безпосередні надавачі медичних послуг (МП) – спеціально підгото-вані медичні/фармацевтичні фахівці. Всі ін-ші учасники ОЗ та процесу надання МД є допоміжними, інфраструктурою, посередни-ками між замовниками та надавачами МП, тобто – третьою стороною. Отож, саме з такої відправної позиції проаналізовано сучасний стан МС України в частині стандартів діаг-ностично-лікувального процесу, фармакоте-рапії (ФТ) у контексті ст. 14-11.

Вказаною статтею встановлено перелік та зміст ГС в ОЗ. До вичерпного переліку стан-дартів, які стосуються безпосередньо надання МД, ЗУ визначено: а) стандарт МД (медич-ний стандарт) – сукупність норм, правил і нормативів, а також показники (індикатори) якості надання МД відповідного виду; б) КП – уніфікований документ, що визначає вимо-ги до діагностичних, лікувальних, профілак-тичних та реабілітаційних методів надання МД та їх послідовність; в) ЛФ – перелік заре-єстрованих в Україні лікарських засобів (ЛЗ), що включає ліки з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, використання яких є економічно прийнятним1.

Таким чином, на законодавчому рівні ви-значено лише 3 типи ГС, застосовуваних при наданні МД: медичні стандарти, КП та ЛФ. Цією ж статтею ЗУ1 передбачено, що ГС в ОЗ «є також інші норми, правила та нормативи, передбачені законами, які регулюють діяль-ність у сфері ОЗ». Ключевими словами цієї законодавчої норми є «передбачені закона-ми», отож, інші відомчі нормативи, які рег-ламентують ті чи інші медичні технології (методичні рекомендації, алгоритми надання МД тощо), але не передбачені чинним зако-нодавством, не повинні вважатися обов’язко-вими для застосування як ГС. Тож виникає засадниче питання – чи є локальні клінічні протоколи (ЛКП) надання МД, створені на підставі КП, обов’язковими до застосування ?

За термінологічним визначенням, вони є КП, тобто, згадуваними у ЗУ ГС, наявність їх у ЗОЗ є однією із вимог передбаченої законо-давством (ст. 16 ЗУ1) акредитації ЗОЗ. З ін-шого боку, саме означення таких нормативів – «локальні», визначає їх обмежене застосу-вання й дію лише в конкретних умовах на конкретній території, в конкретному ЗОЗ, тобто, не як галузевих, а лише місцевих. Та-ким чином, ГС повинні визначатися, власне,

засадничі вимоги та обов’язковість створен-ня, застосування і моніторингу ЛКП у ЗОЗ різної форми власності на різних рівнях на-дання МД.

Це стосується і формулярної системи (ФС), як складової МС та системи управління ЯМД, де основним ГС є Державний форму-ляр ЛЗ – «перелік зареєстрованих в Україні ліків з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, використання яких є еконо-мічно прийнятним». Така дефініція стосуєть-ся державного, регіональних та локальних формулярів, а також введеного недавно у но-рмативний обіг терміну «ЛФ»1. Однак, у ме-дичній термінології, зокрема, нормативних документах, фігурують «формуляр ЛЗ», «фа-рмацевтичний формуляр», «формулярні пе-реліки ЛЗ». Очевидно, оскільки учасниками ФС є не лише лікарі, але й органи управлін-ня, фармацевтичний ринок, фармацевтичні виробники, адміністрація, економічні служ-би, провізори, клінічні провізори, середній медичний персонал ЗОЗ і, в першу чергу, пацієнти як споживачі і платники податків, то коректнішим було б поняття не «лікарсь-кий», а фармацевтичний чи ліковий форму-ляр. Виходячи з наведеного, можна твердити про 4 рівні вітчизняних формулярів – Дер-жавний, регіональні, локальні та лікарські формуляри (персональні формуляри лікую-чих лікарів). При цьому, лише Державний формуляр підлягає затвердженню централь-ним органом виконавчої влади, тобто є ГС і, за ЗУ1, є обов’язковим до застосування. Всі інші такими вважатися не можуть і мають лише рекомендаційний характер. Таким чи-ном, є підстави для тверджень, що наявність локальних КП та формулярів ЛЗ не обов’яз-кова, оскільки вони законодавчо не детермі-новані, не передбачені ліцензійними умова-ми і не можуть бути обов’язковою умовою та критерієм акредитації, оцінки ЯМД, а відсу-тність їх у ЗОЗ чи невиконання (за наявнос-ті), відповідно, не повинні мати будь-яких організаційних чи правових наслідків. Отож, 2-а засадничі медичні стандарти, які безпо-середньо стосуються основних учасників про-цесу надання МД (лікар, ЗОЗ та пацієнт), її якості, у сучасних умовах ще не мають нор-мативно-правового підґрунтя для впрова-дження, тому, лише умовно можуть стосува-тися відповідальності за наявність та резуль-тати застосування/незастосування локальних КП і ЛФ.

До передбачених ЗУ1 «інших норм, правил та нормативів», визначених законодавством як ГС, належать державні соціальні норма-тиви у сфері ОЗ (Ст. 11. ЗУ2), які безпосеред-



2012, №4

153

ньо дотичні до процесу надання МД, нале-жать: перелік та обсяг гарантованого рівня МД (для державних і комунальних ЗОЗ); но-рмативи надання МД, що включають обсяг діагностичних, лікувальних та профілактич-них процедур; показники ЯМД. Інші серед соціальних стандартів в ОЗ (нормативи за-безпечення стаціонарною МД; ЛЗ тощо) сто-суються регламентування фінансового та ма-теріального (зокрема, медикаментозного) за-безпечення лише державних і комунальних ЗОЗ. З наведеного випливає, що ГС щодо са-мого процесу надання МД мали б бути інфо-рмаційні стандарти, а саме: а) переліки та обсяги гарантованого, фінансово забезпече-ного рівня МД (для відповідного типу та рів-ня ЗОЗ); б) нормативи надання МД, що включають обсяг діагностичних, лікувальних та профілактичних процедур (у залежності від типу та рівня ЗОЗ); в) уніфіковані крите-рії оцінки ЯМД; г) уніфіковані методики створення ЛКП та ЛФ та їх застосування; д) уніфікована методика оцінки ЯМД; е) ста-ндарт критеріїв та процедури Державної ак-редитації ЗОЗ (ДА).

Безперечно, основним стандартом медичної діяльності та механізмом державного регу-лювання в ОЗ має бути і є ліцензування ме-дичної практики на загал та окремих видів медичної діяльності, тобто встановлення від-повідності ресурсів та організації процесу в ЗОЗ державному стандарту – ліцензійним умовам. Непрямим стандартом організації МД, її регулювання та поліпшення ЯМД мо-жна вважати ДА ЗОЗ. На законодавчому рі-вні ще не визначено ні самої дефініції «акре-дитація ЗОЗ», ні мети та вимог до цієї проце-дури, а головне, – мотивації для безпосеред-ніх учасників МД. Підзаконним актом вищо-го порядку3 дано визначення, що ДА ЗОЗ – це офіційне визнання статусу (незалежно від форми власності) та наявності умов для на-дання певного рівня медико-санітарної до-помоги, підтвердження його відповідності встановленим критеріям та гарантії високої якості професійної діяльності (очевидно, такі вимоги мали б бути закладені у ліцензійні умови). За результатами ДА ЗОЗ можуть бу-ти атестовані однією із категорій (ІІ, І, вища). І не більше. Отож, що дає на сучасному етапі присудження якоїсь із категорій ЗОЗ і чим загрожує її відсутність для основних учасни-ків МД, які переваги отримують атестовані високими категоріями ЗОЗ, їх працівники та пацієнти – не визначено. Як наслідок – поява ГС «Стандарти ДА лікувально-профілактич-них закладів»– «вимоги до процесу, умов та результатів медико-санітарної допомоги у

лікувально-профілактичному закладі»4. Од-нак, і цим ГС, не визначено як кінцевої мети ДА з точки зору основних учасників діагнос-тично-лікувального процесу – надавачів та споживачів МП, так і мотивацій до застосу-вання, не кажучи про реальну можливість якісного виконання чисельних критеріїв, що підлягають оцінці.

Постановою КМУ3 визначено порядок за-стосування стандарту ДА і вичерпний (11 позицій) перелік документів, що характери-зують його виконання – обсяги, результати та ЯМД (звіт ЗОЗ про лікувальну роботу, аналіз діяльності щодо ЯМД та критерії її оцінки). Натомість, ГС умовою проходження процедури ДА регламентується наявність у ЗОЗ декількох сотень лише основних доку-ментів (без урахування КП за нозологіями, ЛФ структурних підрозділів тощо). Отож, у сучасних умовах, ДА зводиться до збору та архівування декількох сотень паперових но-сіїв інформації та, фактично, формального періодичного перегляду їх акредитаційними комісіями і винесення відповідного вердикту щодо «категорійності» ЗОЗ. Знову ж таки, без жодних наслідків для отримувачів та нада-вачів МП. При цьому, основні учасники МД, як правило, не лише не знають про зміст стандартів ДА, але й про місце їх знахо-дження. Така «акредитація», «стандартиза-ція», «управління ЯМД», без сумніву, не ли-ше не підвищує ЯМД, але дискредитує самі засади МС, негативно відбивається на діаг-ностично-лікувальному процесі, веде за со-бою невиправдано значні витрати кадрових та матеріальних ресурсів, навіть стає джере-лом корупції. І все це – коштом платників податків, пацієнтів.

Вітчизняна практика МС засвідчила хиб-ність магістрального шляху цього процесу в Україні. Звівши власний історичний досвід курації хворих, засади світової МС до ство-рення органом центральної влади норматив-но-директивних регуляторних документів, спрямованих, переважно, на забезпечення контрольних функцій органів влади, а не стандартизації МД та поліпшення ЯМД, втрачено саму філософію стандартизації, за-гублено кінцеві цілі – наближення кінцевого результату до ідеального з точки зору отри-мувачів та надавачів МД, які й мали б ви-ступати основними замовниками і регулято-рами МС. Адже, вони і тільки вони несуть відповідальність за результати і якість у сис-темі МД та й ОЗ, на загал: пацієнт – життям, здоров’ям, прямими і непрямими економіч-ними видатками; медичний фахівець – від суто фахової та моральної відповідальності –



154

до кримінальної. Відповідно, основними мо-тиваціями в ОЗ вбачається мінімізація від-повідальності: пацієнта – за своє ставлення до власного здоров’я, вибір «не того» лікаря чи ЗОЗ, свідоме чи підсвідоме бажання за-ощадити на фаховій профілактиці та ліку-ванні захворювань; лікаря – за нефаховість, неповноту знань, мимовільні помилки, недо-сконалість медичних технологій, недостат-ність ресурсів. Чи впливає на це чинна сис-тема МС?

Сучасна філософія МС в Україні відобра-жає, на нашу думку, лише інтереси посеред-ника між пацієнтами – джерелом фінансу-вання, та виконавцями МП. Не створюючи безпосередньо додаткової вартості у контексті здоров’я, посередник, який не в змозі забезпе-чити зростаючі вимоги до ЯМД, може викону-вати, поки що, хіба функцію репресивного ор-гану щодо надавачів МП, чим, лише форма-льно, задовільняти очікування замовників МД. На жаль, одним із інструментів поклика-на служити «така» МС. Чи зацікавлений ад-міністративний посередник, на відміну від пацієнтів і медиків, у поліпшенні ЯМД? У пе-вному значенні – ні, оскільки це вимагає ма-теріальних та інтелектуальних інвестицій і, головне, відповідальності. Оскільки, систем-ний медичний посередник, по-суті, ні за що безпосередньо не відповідає, отож і не має прямих мотивацій ні до якісної та ефективної стандартизації, ні до ЯМД. Тому зрозумілим є усунення від процесу стандартизації в ОЗ якраз безпосередніх учасників МД як на етапі створення медичних стандартів, так і їх засто-сування, моніторингу, оцінки ЯМД як резуль-тату стандартизації медичної практики.

Безперечно, не лише на рівні організаційно-управлінського посередництва виникає конф-лікт інтересів щодо системи стандартизації МП та ЯМД. Пацієнти, поки що – потенційні, зацікавлені в унормуванні вимог до ЯМД від-повідно до своїх особистих і реальних бюдже-тних можливостей. У той же час, зацікавле-ність фахівців – у поліпшенні умов професій-ної діяльності та досягнення високого резуль-тату і ЯМД, збалансуванні їх із суспільною оцінкою. І одна, і інша сторона, ставить мак-симальні вимоги, які зазвичай, є взаємови-ключними в реальних умовах. З одного боку – цілком закономірні вимоги врятувати життя, повернути, а то й примножити, здоров’я, міні-мізувавши особисті чи суспільні витрати та відповідальність, з іншого – вимоги до забез-печення умов професійної діяльності, високої суспільної і, в першу чергу, матеріальної, оці-нки такої діяльності, мінімізації особистої та «цехової» професійно колективної відповіда-

льності. Таким чином, наявний конфлікт ін-тересів, який можна звести до економічного: одні не хочуть (не спроможні) платити, у т.ч. за ЯМД, інші – за таких умов на належному рівні виконувати професійні обов’язки, а, тим більше, нести відповідальність. І це спостері-гається починаючи від ставлення до фахового навчання, професійного росту, рівня підготов-ки фахівців – до деонтологічних засад та мо-ралі медичного працівника. Єдине, що є спі-льним у цьому суспільному конфлікті – заці-кавленість у максимально сприятливому ре-зультаті лікування. Отож, відправна точка для досягнення суспільного консенсусу, зок-рема у певній стандартизації підходів та ме-тодах і способах надання якісної МД, наявна.

У такій конфліктній, зовні й невидимій, ситуації, з’являється і стає детермінантною третя сторона – чи то третейський суддя, чи то – посередник. У нашій дійсності – це дер-жава в особі органів державного управління. Парадоксально, що знову ж таки і одна, і ін-ша сторона умовного суспільного конфлікту готові віддавати значну частку своїх ресурсів (економічних, інтелектуальних, кадрових) на утримання посередника, відповідно зменшу-ючи «інвестиції» у власне здоров’я, в умови надання та очікувані результати МД, адек-ватну винагороду за фахову діяльність. Отож, основним гравцем на ринку МП на цьому етапі суспільних відносин, опинився саме посередник. Оскільки основним утри-мувачем посередника є замовник (населен-ня), а користувачем його послуг, переважно, надавач МД, то, пацієнтам надано, переваж-но, права, фахівцям –обов’язки й відповіда-льність. В умовах, коли посередник виступає водночас і власником системи ОЗ (мова йде про бюджетний сегмент національної систе-ми ОЗ), то цілком закономірним є зміщення акцентів із поліпшення ресурсної бази й оп-тимізації та удосконалення процесів, спря-мованих на ЯМД, на контроль за результати, фактично, без урахування 2-х попередніх, базових, складових стандартизації МД та управління ЯМД. У такій логічній конструк-ції полягає наше бачення сучасного стану організації МД і МС в Україні.

Отож, як і в інших галузях суспільного життя, засадничими й відправними момен-тами для організації сучасної вітчизняної ОЗ, а відтак і МС, на нашу думку, мають бути: а) рівність сторін у правах, обов’язках, відповідальності; б) мотивація для інвестицій в ОЗ з боку населення, ефективного і раціо-нального їх освоєння – з боку надавачів МД; в) досягнення консенсусу між учасниками МД відповідно до можливостей сторін щодо



2012, №4

155

параметрів надання та отримання МП на конкретному етапі розвитку ОЗ; г) передача замовникові (платникам податків) контроль-них функцій щодо організації процесу та ви-користання інвестицій (у т.ч. – через позаві-домчий аудит), а виконавцеві – щодо фахо-вих обов’язків, якості медичних технологій та їх застосування (професійні громадські об’єд-нання, незалежний фаховий аудит); д) стра-тегічне планування розвитку, достатня ста-більність медичного законодавства, наукова обґрунтованість, прогнозованість і еволюцій-ність змін, спрямованих на зростаючі вимоги 2-ох основних учасників процесу надання МД; е) законодавче визначення розпорядни-ка державних ресурсів у сфері ОЗ, його фун-кцій, обов’язків і, головне, відповідальності. Безперечно, лише стандартизувавши базу (ресурси), можна стандартизувати процеси й результати (надбудову). У чинній системі ОЗ – навпаки: в системі МС опинилися не стіль-ки результати МД, як самі критерії оцінки (показники ліжко-днів, узагальненої леталь-ності, захворюваності, смертності тощо) без усякого зв’язку як із процесом, так і ресурса-ми.

Наведене, на наш погляд, засвідчує необ-хідність повернутися до початкових етапів МС, а саме, – стандартизації на етапах ство-рення то оцінки ресурсу, тобто – ліцензуван-ня ЗОЗ, стандартизації діагностично-ліку-вального процесу в залежності від виду, осо-бливостей та рівня надання МД. Виконання вимог ГС на етапі створення ЗОЗ, а саме: до-кументальне підтвердження фінансової та матеріальної спроможності щодо задекларо-ваних видів і обсягів МД, наявність створе-них за вимогами та методикою, визначених ГС, ЛКП та ЛФ, розробленої системи само-оцінки ЯМД, тобто наявність мінімальних, але гарантованих, умов для безпечного, ре-зультативного і якісного лікування, при до-триманні решти ліцензійних умов, є підста-вою для отримання ліцензії та початку дія-льності в ОЗ. Дотримання цих вимог ЗОЗ, розвиток, розширення обсягів та поліпшення ЯМД впродовж визначеного терміну (на на-шу думку, не менше 2-ох звітних (річних) пе-ріодів) дає підставу для продовження термі-ну ліцензії та ДА. Відповідно, що порушення ліцензійних умов, незадовільні результати медичної діяльності, незадоволеність пацієн-тів ЯМД та наданням МП мали б слугувати підставою зупинення дії чи анулювання лі-цензії.

Засадничим, без чого, на нашу думку, не можливе надання МД сучасного рівня і за сучасними вимогами, є уніфікація, стандар-

тизація самого процесу на засадах доказової безпечності, ефективності, доступності та ра-ціональності, тобто, застосування ГС, адапто-ваних до конкретних умов регіону та ЗОЗ – локальних медичних (технологічних) стан-дартів: ЛКП, клінічних маршрутів пацієнтів, ЛФ, системи управління та контролю ЯМД. Побудова ж стандартів, скерованих на ЯМД, зокрема, ЛКП, очевидно, мала б базуватися на класичній моделі оцінки якості: ресурс – процес – оцінка. Ці 3 складові визначають взаємопов’язані етапи, які випливають один з одного: процес МД зумовлений ресурсами, а оцінку процесу, у нашому випадку – ЯМД, можна дати саме за його результатами. Оче-видно, що за такою логікою і в такій послідо-вності мала б розглядатися як стандартиза-ція МД, так і експертиза та оцінка ЯМД. Отож, маючи уніфіковані вимоги до ресурсів ЗОЗ та забезпечивши їх у ЗОЗ, можна при-ступати до стандартизації процесу – уклада-ти локальні стандарти МД (ЛКП, клінічні маршрути пацієнтів, ЛФ, вимоги до медич-ної/фармацевтичної опіки).

Саме на цих етапах виникають основні проблеми (мається на увазі ЗОЗ з бюджет-ним фінансуванням): державний бюджет, відтак і місцеві, далеко не завжди ухвалю-ються до початку нового календарного року, корегуються за підсумками виконання у І-му кварталі, при цьому реальне фінансування, як правило, не відповідає задекларованому, а перехідних коштів бюджетні ЗОЗ не мають. Таким чином, І-й квартал календарного ро-ку, фактично випадає із проспективного планування ресурсів, отже й процесу. Тому й оцінка діяльності ЗОЗ, управління та ЯМД на цьому етапі не може бути об’єктивною, оскільки більше залежить від зовнішніх об-ставин, які можуть впливати (як правило, негативно) на повноту виконання стандартів МД. Тому у І-му кварталі ЗОЗ може функці-онувати за стандартами попереднього бю-джетного року, локальні стандарти МД не можуть бути затвердженими до стандарти-зації ресурсу. З цього випливає, що розробка локальних стандартів МД має бути щорічною і здійснюватися у І-му кварталі поточного року; оцінка ж процесу надання МД та її якості мала б проводитись за результатами ІІ–ІV-го кварталів. При цьому, як критерій оцінки якості (зокрема, у кількісному вимірі) могло б бути порівняння усереднених показ-ників ІІ–ІV кварталу стосовно І-го кварталу поточного календарного року та ІІ–ІV квар-талу попередніх років.

Таким чином, щорічна залежність МД від базового етапу стандартизації – ресурсу, пе-



156

редбачає відповідну адаптацію процесу, що, на нашу думку, може торкатися обсягів на-дання МП, але не повинно відбиватися на ЯМД. Тому ЗОЗ, у залежності від прогнозо-ваних умов діяльності, мав би скорочувати або розширювати перелік нозологічних ЛП, адаптуючи інші до ситуаційних умов хіба що в частині фармацевтичної складової, яка є найбільш залежною від ресурсу, ситуації на фармацевтичному ринку, отже, й динаміч-ною. Черговий перегляд ЛКП мав би відбу-ватися щорічно і розпочинатися з перегляду й корекції минулорічного ЛФ відповідно до прогнозованих економічних можливостей ЗОЗ. Вже на підставі ЛФ – інформаційного стандарту ресурсу, наступним етапом мала б бути адаптація існуючих та створення на ос-нові чинних ГС – КП, ДФ, додаткових ЛКП. На наш погляд, створення ЛФ, який забез-печував би передбачені державними станда-ртами гарантовані обсяги МД та можливість виконання затверджених для ЗОЗ ЛКП, є чи не найвідповідальнішим у плануванні управлінської та безпосередньо медичної ді-яльності ЗОЗ. У цьому має місце особлива роль фахівця з організації безпечної, ефек-тивної, раціональної ФТ, рівновіддаленого від діагностичнио-дікувальних, адміністра-тивних, інфраструктурних підрозділів ЗОЗ, яким вбачається належним чином підготова-ний клінічний провізор – заступник керівни-ка ЗОЗ з організації ЯМД (замість існуючих «профільних» заступників). Такий підхід до

МС на рівні безпосереднього надання МД має всі шанси звести протиріччя та конфлікт інтересів основних учасників цього процесу до консенсусу зацікавлених сторін.

Виходячи з наведеного, оцінка ЯМД, мала б проводитися за уніфікованими критеріями, узгодженими із загальнодержавними ГС і затвердженими власником ЗОЗ, на підставі показників результатів діяльності впродовж ІІ–ІV кварталу. Зафіксовані документально результати оцінки ЯМД, а також дотримання ліцензійних умов, стан ресурсної бази, відпо-відність структури, організації процесу та управління, поряд із зовнішнім аудитом ЯМД мали б бути виключними критеріями при ДА ЗОЗ. Щодо останньої, тобто якісної оцінки рівня надання МД, то цей процес у системі державного регулювання повинен мати, на нашу думку, винятково стимулюю-чий характер, тобто, ДА не повинна бути обов’язком, засобом примусу, а мотивом і ру-шієм розвитку, удосконалення, одним із ме-ханізмів підвищення конкурентоздатності на ринку МП. Виходячи із реалій сучасності, особливостей періоду економічної нестабіль-ності та започаткованих реформ в ОЗ, вважа-ємо її впровадження ще завчасною. З набут-тям досвіду МС та управління ЯМД, акреди-тація, як абсолютно добровільний і мотиво-ваний «знизу» процес, може бути затребува-на, в перед усім, у недержавному секторі віт-чизняної ОЗ.

Висновки: 1. Із законодавчим упровадженням у вітчи-

зняній системі охорони здоров΄я засад і вимог медичної стандартизації виникли окремі проблеми щодо безпосереднього застосування стандартів профілактичної та діагностично-лікувальної допомоги, управління та моніторингу якості медич-ної допомоги у закладах охорони здоров’я різних форм власності в реальних умовах світової економічної кризи та сучасного реформування галузі. Вважаємо, що сьо-годні є необхідною стандартизація самого процесу впровадження та застосування медичних стандартів з урахуванням міс-цевих особливостей та умов закладів охо-рони здоров’я, а саме створення локаль-них клінічних протоколів на основі галу-

зевих стандартів медичної допомоги – локальних клінічних протоколів, клініч-них маршрутів пацієнтів та лікарських формулярів.

2. Існуючі стандарти державної акредитації не відповідають сучасному стану органі-зації охорони здоров’я України на загал та стандартизації процесу медичної до-помоги в закладах охорони здоров’я, управління якістю медичної допомоги, отож підходи та організація державної акредитації вказують на передчасність її впровадження, а формальне застосуван-ня акредитаційних процедур дискредитує важливий структурний елемент управ-ління якістю медичної допомоги – оцінку результату.

Література: 1. Про внесення змін до Основ законодавства

України про охорону здоров'я щодо удоскона-лення надання медичної допомоги. Закон України №3611-17 від 07.07.2011 р. [Електро-



2012, №4

157

нний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon1. rada.gov.ua/laws/show/3611-17

2. Про державні соціальні стандарти та держав-ні соціальні гарантії. Закон України №2017-III від 05.10. 2000 р. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/ show/2017-14

3. Про затвердження Порядку державної акре-дитації закладу охорони здоров’я. Постанова

Кабінету Міністрів України №765 від 15 лип-ня 1997 р. [Електронний ресурс]. – Режим до-ступу: http://zakon.rada.gov.ua/laws/show/765-97-п

4. Про вдосконалення державної акредитації закладів охорони здоров’я. Наказ МОЗ Украї-ни №142 від 14.03.2011. [Електронний ре-сурс]. – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ ua/main/docs/?docID=23866

УДК 614.2:616-082.006.1;362.11 ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ВНЕДРЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ А.Л. Федущак, Р.А. Чайкивский Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Кафедра клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации, г. Львов, Украина Резюме: Проанализированы нормативно-правовые акты и доступные информационные ресурсы по вне-дрению медицинской стандартизации в учреждения здравоохранения Украины на предмет современного состояния, основных угроз и рисков, которые могут дискредитировать идею медицинской стандартизации. В ходе исследования выявлено, что существующие стандарты государственной аккредитации не соответст-вуют современному состоянию организации здравоохранения Украины в целом и стандартизации процесса предоставления медицинской помощи в учреждениях здравоохранения в частности. Проведенное исследо-вание показало, что подходы и организация государственной аккредитации указывают на преждевремен-ность ее внедрения, а лишь формальное применение аккредитационных процедур дискредитирует оценку результата как важный структурный элемент управления качеством медицинской помощи. Ключевые слова: медицинская стандартизация, стандарты медицинской помощи, локальный клиниче-ский протокол, качество медицинской помощи.

UDC 614.2:616-082.006.1;362.11 PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF IMPLEMENTATION OF LOCAL CLINICAL PROTOCOLS IN HEALTH CARE ESTABLISHMENTS IN UKRAINE A.L. Fedushchak, R.A. Chaykivsky Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine Summary: Analysis of regulations and available information resources concerning implement medical standardization in health care establishments in Ukraine in terms of current state and major threats and risks that may discredit the idea of medical standardization. It is founded as a result of our investigation, that existing state accreditation standards do not correspond to current state of health care Ukraine in general and standardization process of medical aid in health care establishments in particular. The results of study showed, that the approaches and organization of state accreditation point to premature it implementation; formal application of accreditation procedures discredits result’s evaluation as an important structural element of healthcare quality management. Keywords: medical standardization, standards of health care, local clinical protocol, the quality of health care.




158

Клінічна фармакологія та фармакологічний нагляд УДК 615.015.2:615.065

О.Ю. Городнича1, А.Б. Зіменковський1, О.В. Матвєєва2

ДОСЛІДЖЕННЯ БАЗИ СПОНТАННИХ ПОВІДОМЛЕНЬ ПРО ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ЯК ВАЖЛИВОГО ІНФОРМАЦІЙНОГО РЕСУРСУ

ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ЛІКОВИХ ВЗАЄМОДІЙ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького1, Кафедра клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації,

м. Львів, Україна Державне підприємство «Державний експертний центр МОЗ України»2,



Резюме: Проведено аналіз спонтанних повідомлень про побічні реакції лікарських засобів у ракурсі по-тенційних лікових взаємодій. У табличному форматі стандартизовано клінічні прояви побічних реакцій лікарських засобів, що виникали при застосуванні деяких лікових комбінацій. Здійснено статистичне по-рівняльне дослідження щодо виникнення серйозних побічних реакцій та необхідності застосування додат-кових ліків для їх корекції чи усунення залежно від наявності у схемах фармакотерапії потенційних ліко-вих взаємодій. Ключові слова: повідомлення про побічні реакції лікарських засобів, лікові взаємодії, ускладнення фар-макотерапії

Вступ. Кількість побічних реакцій (ПР) лі-карських засобів (ЛЗ) невпинно зростає через неналежне призначення ліків, ігнорування лікарями інформації, зазначеної в інструк-ціях для медичного застосування (ІМЗ) ЛЗ, неврахування даних алергоанамнезу то-що2,9,16. Зокрема, у Марокко 36% випадків появи ПР пов’язані із некоректним призна-ченням ЛЗ та 34% із їх невірним застосуван-ням8.

Результати сучасних досліджень свідчать про вагому роль системи фармакологічного нагляду (ФН) у вивченні та визначенні ме-дикаментозних помилок застосування ЛЗ, значну частку (до 59%) серед яких складають лікові взаємодії (ЛВ), що пояснюється пере-важно поліпрагмазією, поліморбідністю, без-відповідальним самолікуванням тощо5-8,12,17.

Вивчають ЛВ, зокрема їх можливі клінічні прояви, у дослідженнях in vitro, аналізуючи окремі клінічні випадки, а також порівнюю-чи фармакокінетичні показники ліків, при-йнятих здоровими добровольцями у вигляді монотерапії та у комбінаціях із іншими ЛЗ14,17. Однак, роль цих досліджень, як пра-вило, доволі обмежена, що пояснюється, перш за все, контроверсійністю отриманих

результатів, для підтвердження чи спросту-вання яких слід проводити рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження14,17. Ос-танні через певну витратність не кожна краї-на і не кожен виробник ліків можуть собі доз-волити.

Усе вищезазначене визначило необхідність пошуку альтернативних джерел для вивчен-ня ЛВ17. Як засвідчили результати аналізу сучасних доступних інформаційних потоків, таким ресурсом є бази спонтанних повідом-лень (П) про ПР ЛЗ, що підтверджується низ-кою досліджень, проведених у США та краї-нах Європи. Зокрема, у США встановлено, що комбінація топіраматвальпроєва кисло-та небезпечна через можливість розвитку гі-потермії, а при поєднаному прийманні вар-фарину та ципрофлоксацину зростає ризик виникнення важких коагулопатій11,13. Ре-зультати аналізу бази спонтанних П про ПР ЛЗ у Нідерландах показали, що одночасне застосування пероральних контрацептивів та ітраконазолу небезпечне через зростання ри-зику виникнення кровотеч15. В Італії, де за роки діяльності системи ФН зібрано понад 45 тис. П, встановлено, що ЛВ були причи-ною 2,6% усіх відрапортованих ускладнень



2012, №4

159

фармакотерапії (ФТ) і виникали у 6,5% паці-єнтів при застосовуванні щонайменше 2-х ЛЗ12. Результати дослідження, проведеного у Хорватії, засвідчили про наявність причин-но-наслідкового зв’язку між зафіксованими клінічними проявами ПР та ЛВ у 7,8% П5. Одним із регіональних центрів ФН Франції вивчались ускладнення ФТ, пов’язані з ЛВ антидепресантів групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Згідно результатів цього дослідження, 41% аналізованих ПР – це насправді клінічний прояв ЛВ за участю ЛЗ зазначеної ФТ групи17. За результатами аналізу бази спонтанних П про ПР ЛЗ ВООЗ (VigiBase) було сформовано перелік 31-ї ком-бінації ЛЗЛЗ та описано найчастіші прояви їх взаємодії10. Таким чином, усе вищенаведе-не, а також доволі обмежена кількість подіб-них досліджень в Україні, визначили акту-альність та мету нашої роботи.

Метою дослідження було проведення аналізу сучасної національної бази спонтан-них П про ПР ЛЗ України як важливого ін-формаційного ресурсу для вивчення ЛВ.

Матеріали та методи дослідження. Об’єктами дослідження були: спонтанні П про ПР ЛЗ у вагітних (n=127), що надійшли до ДП «Державний експертний центр МОЗ України» протягом 2011 р.; ІМЗ ЛЗ1. Вико-ристано методи: системний, інформаційного пошуку, аналізу наукової інформації, систе-матизації та моделювання. Статистичну об-робку результатів дослідження проводили з використанням програми «Statistica v8.0» (Stat Soft Inc., USA). Вид статистичного роз-поділу кількісних даних визначали за тестом Шапіро-Уілка. Для порівняння 2-х груп за категоріальними змінними застосовували критерій χ2 Пірсона (із поправкою Йєтса для дихотомічних шкал) або точний критерій Фі-шера залежно від кількості очікуваних час-тот категоріальних ознак, за кількісними змінними – непараметричний U-критерій Манна-Уітні. Результати вважались достові-рними при рівні значущості р<0,05.

Залежність між показниками шкал різних категоріальних ознак та кількістю потенцій-них ЛВ встановлювали за допомогою модуля аналізу відповідностей програми «Statistica v8.0».

Дослідження не виконувалось на замов-лення жодних організацій та фізичних осіб і не передбачало цільового фінансування.

Конфлікт інтересів у ході виконання дослі-дження – відсутній.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Результати проведеного нами дослі-дження засвідчили, що серед 127-ми аналі-

зованих спонтанних П про ПР ЛЗ застосу-вання щонайменше 2-х ЛЗ зазначено у 107 (84,3%) П. Однак, реалізація поставлених метою дослідження завдань передбачала фо-рмування переліку П про ПР ЛЗ (n=73), у яких ідентифіковано ЛВ. Для зручності про-ведення наступних етапів роботи отримана вибірка П була позначена як група А. Решта, 34 П про ПР ЛЗ, у яких не ідентифіковані ЛВ, сформували групу В.

Описова статистика кількісних даних сто-совно віку пацієнток та кількості призначе-них ЛЗ у групах А та В наведена у форматі «коробкових графіків із вусами» (рис. 1, 2).

Рис. 1. «Коробковий графік із вусами» віку

пацієнток у групах А та В

Рис. 2. «Коробковий графік із вусами» кіль-

кості призначених ЛЗ у групах А та В Середня кількість призначених ЛЗ у гру-

пах А та В склала 4,30±2,23 та 2,68±0,98 лі-ків, а середній вік пацієнток 26,96±6,08 та 27,53±6,63 років відповідно.

Результати порівняльного статистичного аналізу досліджуваних груп П про ПР ЛЗ за



160

вищезазначеними показниками засвідчили про статистично достовірну відмінність 2-х груп за кількістю призначених ліків (U=587, р<0,05) та відсутність відмінностей за віком (U=1174, р>0,05).

У подальшому ми дослідили частоту ви-никнення серйозних ПР та необхідність за-стосування додаткової ФТ для усунення чи корекції ПР ЛЗ у групах А та В (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Розподіл частоти виникнення серйозних ПР у П про ПР ЛЗ (n=107)

Група П

про ПР ЛЗ П, у яких зафіксовано серйозні ПР, к-сть (%)

П, у яких зафіксовано не серйозні ПР, к-сть (%)

Загальна к-сть П

А 12 (16,4) 61 (83,6) 73 В 3 (8,8) 31 (91,2) 34

Всього 15 92 107

Таблиця 2. Розподіл випадків призначення додаткових ЛЗ для корекції чи усунення ускла-днень ФТ у П про ПР ЛЗ (n=107)

Група П

про ПР ЛЗ П, у яких проводилась додат-

кова ФТ, к-сть (%) П, у яких не проводилась додат-

кова ФТ, к-сть (%) Загальна

к-сть П А 55 (75,3) 18 (24,7) 73 В 14 (41,2) 20 (58,8) 34

Всього 69 38 107 Як засвідчили результати проведеного на-

ми дослідження, серйозні ПР виникли у 16,4% П групи А та 8,8% П групи В. Таким чином, кількість серйозних ПР переважала у схемах ФТ із щонайменше одною виявленою потенційною ЛВ, однак відмінність між гру-пами А та В за кількістю серйозних ПР є ста-тистично недостовірною (p>0,05).

Разом із тим, частота призначення додат-кової ФТ значно переважала у групі А і склала 75,3% П vs 41,2% П у групі В.

Отож, у разі виникнення ускладнень ФТ при застосуванні кількох ЛЗ, між якими мо-жливі ЛВ, необхідність додаткового медика-ментозного лікування виникала частіше по-рівняно із тими комбінаціями ЛЗ-ЛЗ, де по-тенційні ЛВ відсутні, що підтверджується

статистично (χ2=10,38, р<0,05). Гістограми розподілу цих частот наведені на рис. 3.

група А

0

10

20

30

40

50

60

Так Нігрупа B

Так Ні

Рис. 3. Розподіл частоти застосування додат-

кової ФТ у групах А та В

Рис. 4. Двовимірне наведення результатів аналізу відповідностей



2012, №4

161

Наступним етапом нашої роботи було вста-новлення залежності між показниками шкал різних категоріальних ознак та кількістю потенційних ЛВ шляхом проведення багато-вимірного аналізу відповідностей, результа-ти якого наведені у форматі 2D графіка на рис. 4. Як видно з рисунка, серйозність ПР ЛЗ тісно пов’язана з 2-ма та 3-ма ЛВ і значно рідше поєднується з такою кількістю ЛВ як 1, 5 та 8.

Необхідність застосування додаткових ліків найчастіше виникала при наявності у схемах ФТ 1-ї або 2-х ЛВ, рідше – 3-х і більше.

Загалом у 73-х П виявлено 141 потенційну ЛВ, із них 40,4% – це фармацевтичні взаємо-дії (ФВ), що виникають при змішуванні кіль-кох ЛЗ у одному флаконі чи шприці. Решта, 59,6% ЛВ належать до фармакокінетичних та фармакодинамічних ЛВ.

У подальшому верифіковані ЛВ були оці-нені як доцільні (n=9), недоцільні (n=103) та небезпечні (n=29) (рис. 5).

Доцільні ЛВ – це комбінації ЛЗЛЗ, поєд-нане застосування яких призводить до під-вищення терапевтичного ефекту, скорочення терміну лікування тощо3,4. Недоцільні ЛВ – комбіноване застосування ЛЗ, що може кіль-

кісно чи якісно змінювати кінцевий терапев-тичний ефект.

6,4%20,6%

73,0%Недоцільні ЛВ (n=103)

Небезпечні ЛВ (n=29)

Доцільні ЛВ (n=9)

Рис. 5. Розподіл кількості ідентифікованих ЛВ на доцільні, недоцільні та небез- печні

Особливої уваги, на нашу дум-ку, заслуго-

вують небезпечні ЛВ, тобто ті, нас-лідки яких можуть призвести до госпіталізації, продов-ження її термінів, тимчасової непрацездатно-сті, загрозливих для життя станів чи смерті пацієнта3,4. У аналізованих П про ПР ЛЗ ви-явлено 29 небезпечних ЛВ, які наведені у табл. 3.

Таблиця 3. Небезпечні потенційні ЛВ (n=29)

№ з/п

Можливий результат ЛВ ЛЗ №1 (ФТ група) ЛЗ №2 (ФТ група) К-сть

ЛВ, (%) 1 2 3 4 5

Ацетилсаліцилова кислота (антиагрегант)

Дипіридамол (антиагрегант)

Ацетилсаліцилова кислота (антиагрегант)

Дексаметазон (ГКС* для сис-темного застосування)

Гепарин (антикоагулянт) Цефоперазон, цефуроксим (цефалоспорини)

Глутаргін (амінокислота) Ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол (антиагреганти)

Декскетопрофен (НПЗЗ**) Кеторолак (НПЗЗ**) Декскетопрофен, кетопрофен (НПЗЗ**); метамізол натрію (анальгетик-антипіретик)

Цефтріаксон, цефуроксим (цефалоспорини)

1. Кровотеча

Дипіридамол (антиагрегант) Цефепім, цефтріаксон (цефа-лоспорини)

14 (48,3)

2. Утворення преципі-татів кальцію***

Цефтріаксон (цефалоспорин) Кальцію глюконат (ЛЗ каль-цію); розчин Рінгера (розчин для корекції порушень елект-ролітного балансу); реосорбі-лакт (електроліти у комбінації з іншими ЛЗ)

6 (20,7)

3. Гіпокаліємія Гексопреналін (стимулятор β2-адренорецепторів)

Дексаметазон (ГКС* для сис-темного застосування) 3 (10,4)

4. Утворення осаду в шприці/флаконі***

Дипіридамол (антиагрегант) Інші ін’єкційні ЛЗ 2 (6,9)

5. ↑ нефротоксичності та нейротоксичності

Амікацин (аміноглікозид) Кеторолак (НПЗЗ**) 1 (3,4)



162

Продовження табл. 3 1 2 3 4 5 6. Виникнення чи

прогресування сер-цевої недостатності

Ніфедипін (блокатор Са2+ ка-налів)

Пропранолол (неселективний блокатор β-адренорецепторів) 1 (3,4)

7. Судоми Кетопрофен (НПЗЗ**) Ципрофлоксацин (фторхіно-лон) 1 (3,4)

8. Утворення осаду в шприці/флаконі***

Гепарин (антикоагулянт) Інші ін’єкційні ЛЗ 1 (3,4) Примітка: *ГКС – глюкокортикостероїд; **НПЗЗ – нестероїдний протизапальний засіб; *** – результат ФВ 2-х

ЛЗ; ↑ – зростання, збільшення, посилення

Зокрема, недопустимим є змішування в од-ній ємкості чи приймання з інтервалом мен-ше 48 годин антибактерійного ЛЗ цефтріак-сону та кальцієвмісних розчинів (кальцію глюконат, реосорбілакт, розчин Рінгера). При недотриманні рекомендацій належної кліні-чної практики щодо застосування цих ліків, у шприці/флаконі чи безпосередньо у крові па-цієнта утворюються преципітати кальцію, які пошкоджують нирки, серце, легені та інші органи.

Разом із тим, у ході аналізу ідентифіковано 9 доцільних поєднань ліків. До них належать комбінації антибактерійних ЛЗ із синупре-том чи канефроном, ниркового чаю та ампі-циліну. Корисною є також комбінація амбро-ксолу з ампіциліном, оскільки супроводжу-ється збільшенням концентрації антибакте-

рійного ЛЗ у бронхолегеневому секреті, а від-так, – підвищенням терапевтичного ефекту1. Безперечно, стверджувати про доцільність таких поєднаних призначень ЛЗ можна ли-ше з урахуванням правильності показань при чітко верифікованому діагнозі.

Наступним етапом нашої роботи було дос-лідження ЛВ як потенційних причин виник-нення ускладнень ФТ, оскільки у розділах «Взаємодія з іншими ЛЗ» та «Несумісність» більшості ІМЗ ЛЗ вказується лише перелік ліків, між якими можливі ЛВ без опису клі-нічних проявів. Зважаючи на це, ідентифіко-вані комбінації ЛЗ-ЛЗ, що зустрічалися в аналізованих П щонайменше двічі, стандар-тизували у табличному форматі з зазначен-ням зафіксованої у П ПР (табл. 4).

Таблиця 4. Виявлені комбінації ЛЗ-ЛЗ та ПР, зафіксовані у відповідних П про ПР ЛЗ

№ з/п 1-й ЛЗ 2-й ЛЗ Ускладнення ФТ,

зафіксовані у П К-сть, абс.

Заг. к-сть, абс.

1 2 3 4 5 6 ↓ рівня гемоглобіну 12 1. Алувіа Зидовудин Нудота, блювання, діарея 1 13

Шкірні висипання, свербіж 5 Шкірні висипання, слабість, нудота, охриплість голосу 2 Гіперемія обличчя, набряк обличчя та тулуба, озноб, нудота, блювання

1

Гіперемія та набряк облич-чя, утруднене дихання 1 Свербіж шкіри, діарея 1

2. Цефалоспорини* Інші антибактерійні ЛЗ

Судомні посмикування всього тіла 1

11

Шкірні висипання, свербіж 4 Запаморочення, нудота, важкість за грудиною 1

3. Дицинон** Інші ін’єкційні ЛЗ

Нудота, відчуття жару 1

6

Шкірні висипання, свербіж 3 Озноб, відчуття нестачі по-вітря 2

4. Канефрон Антибактерійні ЛЗ

Нудота, блювання 1

6

Кропивниця, озноб 2 5. Цефтріаксон** Кальцієвмісні розчи-ни Озноб, відчуття нестачі по-

вітря 2 6



2012, №4

163

Продовження табл. 4 1 2 3 4 5 6

Запаморочення, шкірні ви-сипання, відчуття нестачі повіт-ря

1

Шкірні висипання, свербіж 1

Кропивниця, озноб 1 Набряк обличчя та верхніх ди-хальних шляхів 1 Нудота, блювання, озноб 1 Свербіж шкіри, діарея 1

6. Анальгін** Інші ін’єкційні ЛЗ


5

Шкірні висипання, свербіж 2 Загальна слабість, ↓ артеріаль-ного тиску 1 Нудота, блювання 1

7. Но-шпа Седативні ЛЗ (валеріана, пер-сен, седасен, седа-фітон)

Озноб, відчуття нестачі повітря 1

5

Судомні посмикування всього тіла 1 Шкірні висипання 1 Шкірні висипання, набряк об-личчя, закладення носа, ↑ артеріального тиску

1

8. Метронідазол*** Інші антибакте-рійні ЛЗ

Шкірні висипання, слабість, нудота 1

4

Кропивниця, озноб 1 Нудота, ↓ артеріального тиску 1 Судомні посмикування всього тіла 1

9. Метронідазол Розчини, що міс-тять натрій


4

Слабість, запаморочення, нудо-та 2 10. Гініпрал Дексаметазон

Шкірні висипання та свербіж, набряки кінцівок, утруднення носового дихання

1 3

Біль голови, нудота 2 11. Дипіридамол Гіпотензивні ЛЗ Набряк повік, тахікардія 1 3

Нудота 1 Нудота, одноразове блювання 1

12. Настойка пустир-ника

Спазмолітичні ЛЗ (ріабал, но-шпа) Тремор, висипання на руках,

свербіж шкіри 1 3

Кропивниця, озноб 1 Озноб, відчуття нестачі повітря 1

13. Реосорбілакт** Інші ін’єкційні ЛЗ

Шкірні висипання, запамо-рочення, утруднення дихання 1

3

Нудота, блювання 2 14. Рибоксин** Інші ін’єкційні ЛЗ Свербіж шкіри, еритема 1 3

Свербіж шкіри, висипання 2 15. Фолієва кислота Антибактерійні ЛЗ Озноб, відчуття нестачі повітря 1 3

Шкірні висипання, слабість, нудота, почервоніння шкіри 2 16. Цефтріаксон Анальгетики-

антипіретики, НПЗЗ Кропивниця, озноб 1

3

17. Абакавір Алувіа Шкірні висипання 2 2 Нудота, блювання 1 18. Аскорбінова кис-

лота** Глюкоза

Судомні посмикування всього тіла 1 2

19. Аспаркам** Інші ін’єкційні ЛЗ

Нудота, блювання 2 2 Біль голови, нудота, блювання, тахікардія 1 20. Баралгін, спаз-

малгон** Інші ін’єкційні ЛЗ

Шкірні висипання, свербіж, на-бряки кінцівок, утруднення но-сового дихання

1 2



164


21. Гепарин Цефалоспорини Шкірні висипання 2 2 Нудота, блювання 1 22. Гініпрал** Інші ін’єкційні ЛЗ Нудота, почервоніння об-личчя, слабість 1 2

23. Глутаргін Антиагреганти Біль голови, нудота 2 2 24. Дипіридамол** Інші ін’єкційні ЛЗ Шкірні висипання 2 2

Озноб, відчуття нестачі по-вітря 1 25. Дипіридамол Цефалоспорини

Шкірні висипання 1 2

26. Магне-В6 Кальцієвмісні ЛЗ Шкірні висипання 2 2 27. Ніфедипін Інші гіпотензивні ЛЗ Нудота, біль голови 2 2 28. Пентоксифілін Допегіт Біль голови, лихоманка,

блювання, біль у м’язах 2 2 29. Пентоксифілін Магнію сульфат Біль голови, лихоманка,

блювання, біль у м’язах 2 2 Набряк обличчя і дихаль-них шляхів 1 30. Реополіглюкін** Інші ін’єкційні ЛЗ

Свербіж шкіри, еритема 1 2

Нудота, почервоніння об-личчя, слабість 1 31. Розчин Рінгера** Інші ін’єкційні ЛЗ

Озноб, відчуття нестачі по-вітря 1

2

Примітка: *згідно ІМЗ зазначеного ЛЗ, його не слід змішувати чи водночас застосовувати з іншими антибакте-рійними ЛЗ; **ФВ зазначеного ЛЗ із ліками під позначенням «2-й ЛЗ»; ***згідно ІМЗ зазначеного ЛЗ, його не можна змішувати чи водночас застосовувати з іншими антибактерійними ЛЗ. До ЛЗ під позначенням «2-й ЛЗ» не включені цефалоспорини, оскільки їх поєднання із метронідазолом уже на-лежать до комбінацій «Цефалоспорини – інші антибактерійні ЛЗ»; ↓ – зниження; ↑ – зростання

Таким чином, ми встановили найчастіші

прояви ПР, що зустрічалися при застосуванні деяких поєднань ліків. Зокрема, у тих П, де призначався розчин аспаркаму та інших ін’єкційних ЛЗ виникали нудота та блюван-ня. Слід зазначити, що в ІМЗ аспаркаму вка-зано про його фармацевтичну несумісність із ін’єкційними ЛЗ (за винятком 5% розчину глюкози та стерильної води для ін’єкцій), од-нак без зазначення можливих клінічних проявів їх ЛВ. Разом із тим, через особливос-ті ретроспективного дослідження, ми не мо-жемо стверджувати про виникнення ФВ при застосуванні аспаркаму, оскільки спосіб його введення достеменно не відомий.

Нудота, блювання зафіксовано і у тих паці-єнток, які приймали водночас настоянку пус-тирника із спазмолітичними ЛЗ, а також ні-федипін із іншими гіпотензивними ЛЗ. Ві-домо, що при таких комбінаціях ліків вини-кає потенціювання терапевтичного ефекту, що у аналізованих нами клінічних випадках

могло проявитись значним зниженням арте-ріального тиску, а відтак, – симптомами, за-фіксованими у П як ПР підозрюваних ЛЗ.

Дерматологічні ПР, зокрема висипання та свербіж, виникали у більшості пацієнток, схеми ФТ яких передбачали застосовування цефалоспоринів та інших антибактерійних ЛЗ, які, згідно ІМЗ, не рекомендується при-ймати водночас чи змішувати в одній ємкос-ті. Дещо відмінні, однак схожі за ознакою відчуття нестачі повітря, утруднення дихан-ня та ознобу, ускладнення ФТ спостерігалися у вагітних, яким призначали цефтріаксон та кальцієвмісні розчини (кальцію глюконат, реосорбілакт, розчин Рінгера). Така клінічна картина, на нашу думку, пояснюється утво-ренням преципітатів кальцію при змішуван-ні вищезазначених ЛЗ у флаконі/шприці чи безпосередньо у судинному руслі при недо-триманні необхідного часового інтервалу при їх застосуванні, про що зазначалося вище.

Висновки: 1. На нашу думку, перспективним інфор-

маційним ресурсом для вивчення ліко-вих взаємодій, зокрема їх клінічних проявів, є бази спонтанних повідом-лень про побічні реакції лікарських за-собів, що підтверджується низкою пуб-

лікацій у країнах Європи та США. В Україні дотепер такі дослідження не проводилися, незважаючи на те, що їх результат – вагомий аргумент для вне-сення змін до рубрик «Несумісність» та «Взаємодія з іншими лікарськими засо-



2012, №4

165

бами» інструкцій для медичного засто-сування ліків.

2. За результатами ретроспективного ана-лізу повідомлень про побічні реакції лікарських засобів у табличному фор-маті стандартизовано клінічні прояви, що найчастіше виникали при застосу-ванні деяких лікових комбінацій. Вва-жаємо, що отримані дані можуть вико-ристовуватися як навчально-дидактич-ний матеріал при підготовці практич-них лікарів із питань раціональної фа-рмакотерапії.

3. Достовірно встановлено, що у разі ви-никнення ускладнень фармакотерапії при застосуванні кількох лікарських засобів, між якими можливі взаємодії,

необхідність додаткового медикамен-тозного лікування виникає частіше по-рівняно із тими комбінаціями типу лі-карський засіб–лікарський засіб, де по-тенційні взаємодії відсутні (p<0,05).

4. Результати аналізу відповідностей за-свідчили, що серйозні побічні реакції лікарських засобів найчастіше вини-кають при наявності у схемах фарма-котерапії 2-х та 3-х лікових взаємодій і значно рідше поєднується з такою кі-лькістю лікових взаємодій як 1, 5 та 8. Разом із тим, застосування додаткових ліків переважно асоціюється з 1-ою або 2-ма ліковими взаємодіями, рідше – 3-ма і більше.

Література: 1. Довідник лікарських засобів України 2012.

Випуск шостий. [Електронний ресурс]. – Ре-жим доступу: http://www.pharma-center.kiev. ua/view/dov

2. Лепахин В.К. Методы выявления и регист-рации неблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства в период их широкого применения / В.К. Лепахин, Н.В. Стуров, А.В. Астахова // Трудный пациент. – 2008. – №8. – С.42-46.

3. Ривак Т.Б. Ін’єкційні лікові «коктейлі»: вияв-лення DRP як шлях до раціональної та безпе-чної фармакотерапії / Т.Б. Ривак, В.Д. Парій, А.Б. Зіменковський // Клінічна фармація, фа-рмакотерапія та медична стандартизація. – 2012. – №1-2. – С.14-23.

4. Фармакологія: Підручник / І.С. Чекман, Н.О. Горчакова, В.А. Туманов [та ін.]; За ред. І.С. Чекмана. – К.: Вища школа, 2001. – 598 с.

5. Adverse drug reactions caused by drug-drug interactions reported to Croatian Agency for Medicinal Products and Medical Devices: a ret-rospective observational study / N. Mirosevic Skvrce, V. Macolic Sarinic, I. Mucalo [et al.] // Croat. Med. J. – 2011. – №5. – Р.604-614.

6. Adverse drug reactions detected by stimulated spontaneous reporting in an internal medicine department in Romania / A. Farcas, A. Sin-petrean, C. Mogosan [et al.] // Eur. J. Intern. Med. – 2010. – №5. – Р.453-457.

7. Adverse drug reactions in hospital in-patients: a prospective analysis of 3695 patient-episodes / E.C. Davies, C.F. Green, S. Taylor [et al.] // PLoS ONE [Електронний ресурс]. – 2009. – №2. – Режим доступу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2635959/?tool=pubmed

8. Alj L. Detecting medication errors in pharma-covigilance database: capacities and limits / L. Alj, R. Benkirane, R. Soulaymani // Int. J. Risk. Saf. Med. – 2007. – №19. – Р.187-194.

9. Bencheikh R.S. Medication errors: pharma-covigilance centers in detection and prevention /

R.S. Bencheikh, G. Benabdallah // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2009. – №6. – Р.687-690.

10. Drug-drug interactions – a preventable patient safety issue? / J. Strandell, A. Bate, M. Lindquist [et al.] // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2008. – №1. – Р.144-146.

11. Ellis R.J. Ciprofloxacin-warfarin coagulopathy: a case series / R.J. Ellis, M.S. Mayo, D.M. Bo-densteiner // Am. J. Hematol. – 2000. – №1. – Р.28-31.

12. Identifying adverse drug reactions associated with drug-drug interactions: data mining of a spontaneous reporting database in Italy / R. Leo-ne, L. Magro, U. Moretti [et al.] // Drug Saf. – 2010. – №1. – P.667-675.

13. Knudsen J.F. Adjunctive topiramate enhances the risk of hypothermia associated with valproic acid therapy / J.F. Knudsen, G.H. Sokol, C.M. Flowers // J. Clin. Pharm. Ther. – 2008. – №5. – Р.513-519.

14. Lewis L.D. Drug-drug interactions: is there an optimal way to study them? / L.D. Lewis // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2010. – №70. – P.781-783.

15. Signalling possible drug-drug interactions in a spontaneous reporting system: delay of withdrawal bleeding during concomitant use of oral contraceptives and itraconazole / E.P. Van Puijenbroek, A.C.G. Egberts, R.H.B. Meyboom [et al.] // Br. J. Clin. Pharmacol. – 1999. – №47. – Р.689-693.

16. Star K. Suspected adverse drug reactions reported for children worldwide: an exploratory study using VigiBase / K. Star, N.G. Noren, I.R. Edwards // Drug Saf. – 2011. – № 5. – Р.415-428.

17. The importance of drug-drug interactions as a cause of adverse drug reactions: a pharmacovi-gilance study of serotoninergic reuptake inhi-bitors in France / F. Montastruc, A. Sommet, E. Bondon-Guitton [et al.] // Eur. J. Clin. Phar-macol. – 2012. – №5. – Р.767-775.



166

УДК 615.015.2:615.065 ИССЛЕДОВАНИЕ БАЗЫ СПОНТАННЫХ СООБЩЕНИЙ О ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЯХ ЛЕКАРСТ-ВЕННЫХ СРЕДСТВ КАК ВАЖНОГО ИНФОРМАЦИОННОГО РЕСУРСА ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ЛЕ-КАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ О.Ю. Городничая1, А.Б. Зименковський1, Е.В. Матвеева2

Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого1, кафедра клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации, г. Львов, Украина Государственное предприятие «Государственный экспертный центр МЗ Украины»2, г. Киев, Украина Резюме: Проведен анализ спонтанных сообщений о побочных реакциях (ПР) лекарственных средств (ЛС) в ракурсе потенциальных лекарственных взаимодействий. В табличном формате стандартизированы кли-нические проявления ПР ЛС, зафиксированные при применении некоторых лекарственных комбинаций. Осуществлено статистическое сравнительное исследование возникновения серьезных ПР ЛС и необходи-мости применения дополнительных ЛС для их коррекции или устранения в зависимости от наличия по-тенциальных лекарственных взаимодействий в схемах фармакотерапии. Ключевые слова: Сообщения о побочных реакциях лекарственных средств, лекарственные взаимодейст-вия, осложнения фармакотерапии.

UDC 615.015.2:615.065 ANALYSIS OF SPONTANEOUS REPORTING DATABASE AS AN IMPORTANT RESOURCE FOR STUDYING DRUG-DRUG INTERACTIONS O.Y. Gorodnycha1, A.B. Zimenkovsky1, O.V. Matveeva2 Danylo Halytsky Lviv National Medical University1, Department of Clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine «The State Expert Center of the Ministry of Health of Ukraine»2, Kyiv, Ukraine Summary: The analysis of spontaneous adverse drug reactions reports in terms of drug-drug interactions was carried out. Clinical manifestations of adverse drug reactions were systematized in a tabular format and stan-dardized according to drug-drug combinations in schemes of pharmacotherapy. Statistical comparative study of severe adverse drug reactions and the necessity of additional pharmacotherapy for their correction due to poten-tial drug-drug interactions in pharmacotherapy schemes was performed. Keywords: adverse drug reactions reports, drug-drug interactions, complications of pharmacotherapy.




2012, №4

167

Клінічна фармація та фармацевтична опіка УДК 614.271:616-056.5-085.272]:004.42

М.М. Заяць, А.Б. Зіменковський

ПРОГРАМА ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ОПІКИ ХВОРИХ МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ У АПТЕЧНОМУ ЗАКЛАДІ УКРАЇНИ




Резюме: Успішно здійснено апробацію розробленої авторами спеціальної програми фармацевтичної опіки пацієнтів із метаболічним синдромом, що дозволило виявити фактори ризику серцево-судинних усклад-нень та цукрового діабету серед відвідувачів однієї із аптек м. Львова. Результати впровадження програми засвідчили можливість застосування її в аптечній практиці, що за пріоритетної участі клінічного провізора дозволить відновити соціальну функцію аптеки як закладу охорони здоров’я. Ключові слова: метаболічний синдром, фармацевтична опіка, програма фармацевтичної опіки, клініч-ний провізор, аптечний заклад.

Вступ. За визначенням ВООЗ (1998 р.), метаболічний синдром (МС) – поліморбідний стан, що характеризується поєднанням на патогенетичному рівні наступних станів: обов’язково – інсулінорезистентності та ком-бінація будь-яких 2-х додаткових факторів: артеріальної гіпертензії (АГ), дисліпідемії: ожиріння за абдомінальним типом, альбумі-нурії, подагри тощо. Саме основні компонен-ти МС увійшли до Топ-10 причин смерті від неінфекційних захворювань (ВООЗ, 2013 р.). Одним із напрямків здійснення фармацев-тичної діяльності,окрім відпуску лікарських засобів (ЛЗ) та виробів медичного призна-чення (ВМП), є надання фармацевтичної опіки (ФО) та профілактика соціально зна-чущих захворювань. Однією із моделей, за-пропонованої закордонними науковцями для покращення надання медичної допомоги (МД) пацієнтам із серцево-судинними захво-рюваннями (ССЗ), цукровим діабетом (ЦД) та МС є впровадження спеціально розробле-них програм ФО в аптечні заклади (АЗ)5,6,8,9,11. У низці країн (Австрія, Бразилія, Болгарія, Іспанія, Німеччина, Польща, Угор-щина, Швейцарія, Йорданія, Північна Аме-рика, США тощо) вже активно вивчаються практичні результати аналогічних програм (Samuetal, 2009, Hill, 2009 Carteretal, 2009, Hernandezetal, 2010, Murrayetal, 2009, Ham-madetal, 2011)7,9,10,12. Позитивні результати апробацій релевантних програм закордоном,

мож-ливість адаптації їх до вітчизняних умов медицини та фармації та наявність необхід-них умов для апробації окреслити актуаль-ність розробки спеціальної програми ФО для пацієнтів із ризиком розвитку МС (ССЗ, ЦД 2-го типу (ЦД2Т), ожиріння) та впроваджен-ня її у вітчизняні АЗ.

Мета дослідження наукове обґрунту-вання розробки, апробації та впровадження програми ФО МС на прикладі АЗ м. Львова.

Матеріали та методи дослідження: біб-ліографічний, аналітичний, порівняння, мо-делювання, стандартизації, антропометрич-ний, осцилометричний, глюкометрії (експрес-тест), SWOT-аналіз.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Розповсюдженість МС в Україні досі остаточно не визначена, хоча є окремі дослід-ження проте вони не відображають картини загалом. Разом із тим, дані офіційної статис-тики МОЗ України за останні роки із зрос-танням кількості хворих на АГ, ішемічну хворобу серця (ІХС), ожиріння та ЦД2Т, доз-воляють зробити висновки, що число пацієн-тів, у яких зустрічається поєднання цих зах-ворювань, теж зростає. З іншого боку, частота звернень саме до аптечних працівників за консультацією щодо раціонального застосу-вання ЛЗ тощо також збільшується2. Однак, досить часто такі звернення стосуються зас-тосування саме рецептурних ЛЗ та станів, які не підлягають самолікуванню. На сьогод-



168

ні, впровадження у вітчизняні АЗ додатко-вих послуг (вимірювання артеріального тис-ку (АТ), ваги, зросту, рівня глюкози у крові тощо) носить епізодичний характер та прово-диться без належного супроводу, хоча багато пацієнтів позитивно оцінюють аптеки, які надають такі додаткові послуги1-4.

Результати аналізу закордонного досвіду застосування програм ФО в АЗ засвідчили успішне їх впровадження. Нами виокремле-но 8 таких програм, дотичних до проблеми МС (табл. 1). Зокрема, підсумки застосування програми ФО (програма Dader – за іменем одного із співавторів) в АЗ в Іспанії у 20012003 рр., засвідчили, що понад 80% втручань клінічного фармацевта (КФ) {в Україні він класифікується як клінічний провізор (КП)} з приводу ліко-пов'язаних проблем (drug-related problems, DRP) вирі-шили їх та призвели до покращення стану здоров’я пацієнтів із МС та АГ, які зверну-лись в аптеку7,12.

Отже,розробка спеціальної програми ФО для інтеграції у вітчизняні АЗ є перспектив-ною складовою оптимізації МД пацієнтам із МС є. За прототипи взято наступні програми ФО у АЗ: іспанську – Dader programme for drug therapy follow up та угорську – Metabolic syndrome pharmaceutical care programme, на основі яких нами розроблено власну програ-му з можливістю впровадження її у вітчиз-няний АЗ7,10,12. Вибір прототипів продикто-ваний можливістю розробки програми для впровадження її у практичну діяльність віт-чизняних аптек на сучасному етапі розвитку медичної та фармацевтичної галузі.

Спеціальна розроблена нами програма ФО у розрізі етапів її проведення поділена на: профілактику(первинну вторинну) та раціо-нальний фармацевтичний менеджмент у па-цієнтів із верифікованим діагнозом МС (рис. 1).

Першим етапом програми передбачено розробку та поширення інформаційних лис-тівок для пацієнтів про МС, у першу чергу, серед відвідувачів АЗ. Інформаційні листівки для пацієнта орієнтовані на широке коло відвідувачів, тому не містять вузько специфі-чних складних для сприймання та інтерпре-тації медичних та фармацевтичних термінів. Розроблена нами листівка містить загальну інформацію про проблему, основні шляхи профілактики МС, важливість дотримання здорового способу життя,норми показників АТ, рівня глюкози у крові, ІМТ, а також таб-лицю внесення відповідних показників паці-єнта для порівняння їх із нормою. Дані, на-ведені у листівці, – загально інформативні та

не є підставою для самостійного встановлен-ня діагнозу без участі лікаря.

І етап. Первинна профілактика МС

Розробка та поширення інформаційних листівок для пацієнтів про МС

ІІ етап. Вторинна профілактика МС

Виявлення факторів СС* ризику серед відвідувачів АЗ

Розробка індивідуалізованих планів

ФО пацієнтів при виявленні факторів ризику

ІІІ етап. Раціональний фармацевтичний менеджмент МС

Виявлення DRP

Розробка індивідуалізованих

планів ФО пацієнтів при виявленні DRP

Моделювання зворотнього

зв’язку

Примітка: * СС – серцево-судинних Рис.1. Структура розробленої програми ФО

МС у розрізі етапів

В Україні невпинно зростає як кількість хворих на АГ, ЦД2Т за офіційною статисти-кою, так і частка тих, хто не підозрює про ви-сокі рівні АТ чи глюкози крові. Якщо надмі-рну вагу можна оцінити візуально, то вияв-лення вищезгаданих показників потре-бує спеціального (порівняно високовартісно-го) обладнання та відповідної підготовки. Дуже важливим елементом раціоналізації ФТ МС є раннє виявлення хоча б окремих його скла-дових. Враховуючи стрімкий розви-ток меди-чних технологій, на сьогодні є мож-ливість в умовах вітчизняного АЗ за допо-могою впро-вадження додаткових послуг – зокрема, до-слідження рівнів: АТ, глюкози у крові; ви-значення: ІМТ, ступеню ожиріння. Вищена-ведене сформувало цілі ІІ-го етапу програми ФО: привернення уваги до небез-пеки висо-кого ризику СС ризику навіть на ранній ста-дії МС, звернення уваги пацієнтів на важли-вість регулярного самоконтролю основних метаболічних параметрів, надання можливо-сті всім бажаючим відвідувачам АЗ перевір-ки та оцінки цих параметрів, реко-мендації щодо профілактики та скерування до лікаря всіх пацієнтів, у яких виявлено відхилення досліджуваних показників від встановленої норми.



2012, №4

169

Табл

иця

1.

О

гляд

сві

тово

го д

осві

ду с

півп

раці

КФ

/КП

та

ліка

ря у

пит

анні

пок

ращ

ення

ФО

пац

ієнт

ів із

риз

иком

СС

З, Ц

Д2Т

, МС

№

з/п

Ори

гіна

льна

наз

ва д

ослі

джен

ня/п

рогр

ами

Авт

ори

публ

ікац

ії

Кра

їна

Рік

Ха

ракт

ер д

ослі

джен

ня

1.

Dad

er p

rogr

amm

e fo

r dru

g th

erap

y fo

llow

up

M. M

achu

caet

al

Іспа

нія

2003

П

рогр

ама

ФО

2.

Educ

atio

n of

pat

ient

s w

ith d

iabe

tes

in t

he c

omm

unity

ph

arm

acie

s V.

Petk

ova,

et a

l Бо

лгар

ія

2006

П

ілот

ний

прое

кт п

рогр

ами

ФО

3.

Impr

ovin

g bl

ood

pres

sure

cont

rol w

ith p

hysi

cian

/pha

rmac

ist

colla

bora

tion

Barr

y L.

Car

ter,

et a

l СШ

А 20

09

Про

спек

тивн

е, р

андо

мізо

ване

ко

нтро

льов

ане

клін

ічне

до

слід

жен

ня

4.

Met

abol

ic S

yndr

ome

Phar

mac

eutic

al C

are

Prog

ram

me

HN

CPC*

Уг

орщ

ина

2009

П

рогр

ама

ФО

5.

The

sout

h af

rica

n co

mm

unity

ph

arm

acis

t an

d ty

pe

2 di

abet

es m

ellit

us: a

pha

rmac

eutic

al ca

re in

terv

entio

n P.

W. H

ill

Пів

денн

о-Аф

рика

нськ

а Ре

спуб

ліка

20

09

Піл

отни

й пр

оект

про

грам

и Ф

О

6.

A Ra

ndom

ized

Co

ntro

lled

Tria

l to

As

sess

Ph

arm

acis

t-Ph

ysic

ian

Colla

bora

tive

Prac

tice

in t

he M

anag

emen

t of

M

etab

olic

Syn

drom

e in

a U

nive

rsity

Med

ical

Clin

ic i

n Jo

rdan

Eman

A.,

Ham

mad

et

al

Йор

дані

я 20

11

Ранд

оміз

ован

е ко

нтро

льов

ане

досл

ідж

ення

7.

Prev

alen

ce o

f un

reac

hed

card

iom

etab

olic

tar

gets

am

ong

trea

ted

patie

nts

– su

bana

lysi

s of

dat

a fr

om a

com

mun

ity

phar

mac

y sc

reen

ing

cam

paig

n in

Sw

itzer

land

M

esse

rli M

arku

s et

al

Ш

вейц

арія

20

11

Ранд

оміз

ован

е ко

нтро

льов

ане

досл

ідж

ення

8.

Enha

ncin

g he

alth

car

e fo

r ty

pe 2

dia

bete

s in

Nor

ther

n Br

azil:

A p

ilot

stud

y of

pha

rmac

eutic

al c

are

in c

omm

unity

ph

arm

acy

Blic

ie J

., Ba

lisa-

R., e

t al

Бр

азил

ія

2012

П

ілот

ний

прое

кт п

рогр

ами

ФО

П

римі

тка:

*

HN

CPC

– H

unga

rian

Nat

iona

l Com

mitt

ee o

f Pha

rmac

eutic

al C

are



170

Отож, другий етап програми складається не лише із виявлення, оцінки основних та додаткових факторів ризику МС, але й фор-мування індивідуалізованих планів ФО па-цієнтів у аптеці. З метою стандартизації 2-го

етапу програми нами розроблено відповідні алгоритми ФО (n=8) для інтерпретації ре-зультатів вимірювань АТ, ІМТ, рівнів глюко-зи у крові. Приклад алгоритму наведено на рис. 2.

Рівень АТ<130/85 мм

рт.ст (Норма)

Рекомендація пацієнту щодо самостійного

моніторингу АТ хоча б 1 раз на 6 міс.

ТАК

НІ

Рівень АТ в межах 130-139/85-89 мм рт.ст.

(Граничний рівень норми)

Документування: форма для внесення

результатів моніторингу

Рекомендації пацієнту щодо щомісячного

моніторингу АТ протягом року

ТАК

НІ

Рівень АТ в межах 140-159/90-99 мм рт.ст.

(1 стадія АГ)


результатів моніторингу

Повідомлення пацієнта про імовірність розвитку АГ

Рекомендації пацієнту щодо щомісячного

моніторингу АТ протягом року

ТАК

НІ

Рівень АТ вище 160/100 мм рт.ст.

(2-3 стадія АГ)


результатів моніторингу.

Форма скерування до лікаря

Повідомлення пацієнта про імовірність

розвитку АГ

Скерування до лікаря

Рис.2. Спеціальний розроблений алгоритм ФО при вимірюванні рівня АТ у досліджу-

ваних пацієнтів У ході співпраці з іншими учасниками про-

грами (лікарями, пацієнтами та відвідувача-ми аптеки), КП повинен дотримуватись принципів фармацевтичної деонтології з ме-тою створення сприятливого клімату у взає-мостосунках із пацієнтом, лікарем, а відтак, – проведення ефективної ранньої діагностики, максимального підвищення ефективності профілактики та подальшої ФТ МС.

Третій етап програми полягає у виявлен-ні DRP пацієнтів із верифікованим лікарем діагнозом МС, розробці відповідних алгорит-мів індивідуалізованих планів ФО пацієнта та формуванню зворотного зв’язку як із ліка-рем, так і з пацієнтом.

Для методичного супроводу програми нами спеціально розроблено відповідну фахову документацію КП у цьому ракурсі (n=7), що складається із: 1) інформованої згоди пацієн-та на медичне/фармацевтичне втручання; 2) форми оцінки виявлених основних та до-

даткових факторів ризику; 3) журналу обліку пацієнтів, які взяли участь у програмі ФО МС; 4) «щоденника» пацієнта із МС (для вне-сення результатів самостійного моніторингу пацієнтом); 5) форми оцінки ФТ пацієнтом; 6) форму оцінки DRP КП; 7)підсумкового зві-ту КП по програмі ФО МС в АЗ.

Наступним етапом нашого дослідження було впровадження програми ФО МС у практичну діяльність одного із вітчизняних АЗ (аптека «Добра порада», м. Львів). Вибір АЗ для проведення програми здійснювався за згодою керівництва установи, при умові дотримання необхідних вимог дослідження: можливість відведення відокремленого місця та обладнання для проведення необхідних вимірювань. У відповідності до Закону Укра-їни від 1 червня 2010 р. №2297-VI «Про за-хист персональних даних»: збір, накопичення даних, що дозволяють чітко ідентифікувати особу, не проводились. Основні фактори ри-



2012, №4

171

зику МС, що аналізувались у досліджуваних пацієнтів: рівні АТ, глюкози у крові та ІМТ. Період проведення:1 жовтня 2012 р. – 1 квіт-ня 2013 р. (6 міс.). За період апробації у дос-ліджуваному АЗ роздано 590 інформаційних

листівок описаного вище зразка (1-й етап програми) та здійснено 465 оцінок ризику розвитку МС у 162-ох пацієнтів (2-й етап програми), а також, виявлено 461 ризик роз-витку МС (табл. 2).

Таблиця 2. Основні результати апробації програми ФО МС у АЗ м. Львова

Категорія відвідувачів, пацієнтів Кількість

Кількість відвідувачів АЗ, які взяли участь у програмі (І-й рівень) 590 Кількість пацієнтів, які взяли участь у програмі (ІІ-й рівень) 162 Всього проведених вимірювань 465 Кількість виявлених основних факторів ризику МС 85 Кількість вперше виявлених основних факторів ризику МС 35 Кількість пацієнтів, у яких основні фактори ризику виявлено вперше 21

Категоризація виявлених основних факторів ризику Категорія АТ Глюкоза ІМТ Всього: Кількість вимірювань: 162 148 155 465 Виявлено показників вище норми: 11 23 51 85 Фактори ризику, які можна виявити за до-

помогою спеціального обладнання (тономет-ра, глюкометра, ваги, ростоміра тощо) нами віднесено до основних, а саме: рівень АТ, глюкози у крові та ІМТ. Отож, виявлено 85 основних та 376 додаткових факторів, тобто

такі, які визначають через опитування паці-єнта (наявність обтяженого анамнезу, наяв-ність шкідливих звичок, малорухливий спо-сіб життя, неправильне харчування тощо (табл. 3).

Таблиця 3. Фактори додаткового ризику розвитку МС у пацієнтів (n=162)

Категорія Обтяжений

анамнез Шкідливі

звички Гіподинамія Неправильне харчування

Кількість пацієнтів 60 50 134 131 Стать, жінок 49 37 108 103 Середній вік ±SD* 51,52±11,71 49,04±9,34 50,72±9,69 50,31±9,54 Кількість пацієнтів із основ-ним фактором ризику 46 26 61 61 Кількість пацієнтів із більше ніж 2-ма основними фактора-ми ризику

19 7 21 22

Примітка: *SD(standard deviation) – стандартне відхилення розбіжностей у вибірці. Важливо, на нашу думку, що 21 пацієнт

про наявність у них основних факторів ризи-ку дізнався вперше під час реалізації нашої програми. Середній вік таких пацієнтів склав 42,10±10,83 років. Серед них підви-

щений АТ виявлено у 4-ох, у 14-ти – підвищений рівень глюкози та ІМТ, у 3-ох – ІМТ, а також низку додаткових факторів ри-зику (табл.4).

Таблиця 4. Характеристика пацієнтів, у яких фактори ризики виявлені вперше (n=21)

Ста

ть (ж

інок

)

Вік

овий

діа

пазо

н

АТ

сист

., м

м.р

т. с

т.

Глю

коза

, нат

ще

мм

оль/

л

Глю

коза

, не

натщ

е м

мол

ь/л

ІМТ,

кг/

м2

Шкі

длив

і зви

чки

Обт

яжен

ий а

нам

нез

Гіпо

дина

мія

Неп

рави

льне

хар

чу-

ванн

я

16 27-59 4 7 7 17 8 16 20 20



172

Важливою складовою розробленої та впро-вадженої нами програми є не лише виявлен-ня основних та додаткових факторів ризику, але й оцінка їх поєднань, які збільшують ймовірність розвитку ускладнень. У дослід-

жуваній вибірці пацієнтів жодного фактору ризику МС не виявлено лише у 10-ти осіб (6,17%). Найчастіше зустрічалось поєднання двох додаткових факторів ризику – 53 (32,72%) (табл. 5).

Таблиця 5. Поєднання основних та додаткових факторів ризику у досліджуваних пацієнтів

(n=162)

Кількість основних факторів ризику МС у 1 пацієнта Кількість додаткових факторів ризику

у 1 пацієнта 1 2 3 0 Всього: 1 1 0 0 16 17 2 8 6 0 53 67 3 18 14 0 18 50 4 13 3 0 2 18 0 0 0 0 10 10

Всього: 40 23 0 99 162 Для оцінки, а також, більш детального ана-

лізу внутрішнього та зовнішнього середови-ща та оцінки програми ФО нами застосовано методологію SWOT-аналізу (абревіатура із заголовних букв слів Strengts (сила), Weak-nesses (слабкість), Opportunities (можливості) і Threats (загрози). В його основу покладено

визначення сильних і слабких сторін прог-рами, а також можливостей і загроз, що доз-воляє оцінити її потенціал і коло стратегіч-них питань, які необхідно враховувати при впровадженні програми в практичну діяль-ність. Матрицю SWOT, яка сформована 19 факторами відображено у табл. 6.

Таблиця 6. SWOT-аналіз апробованої програми ФО МС у вітчизняному АЗ

«Strengths» Сильні сторони,

S Алгоритми

ФО Відновлення

соціальної функції АЗ

Маркетингове «заохочення» відвідувачів

Професійне вдосконалення

КП

Зниження наван-таження амбула-

торної ланки Зворотній

зв'язок

«Weaknesses» Слабкі сторони,

W

Необхідність спеціального обладнання

Необхідність окремо відведеного

місця в АЗ

Необхідність додаткових витрат на вимірювання

Відсутність додаткового часу у працівників АЗ

«Оpportunities» Можливості,

О

Можливість інформування про ризик МС

Можливість вияв-лення факторів

ризику МС

Можливість на-вчання пацієнтів

самоконтролю

Можливість консультації

пацієнтів

Можливість виявлення

DRP «Тhreats» Загрози,

Т

Відмова відвідувачів від фармацевтичного

втручання

Відповідальність перед відвідувачами за фарма-

цевтичне втручання

Низька медична освіченість

відвідувачів АЗ Низький

комплаєнс

Виявлені фактори важливо враховувати у

подальшому практичному застосування прог-рами, що дозволить отримати вищу ефектив-ність її інтеграції.

Висновки: 1. Результати аналізу релевантних інфор-

маційних потоків щодо проблеми оптимі-зації фармакотерапії метаболічного син-дрому дозволили виявити чітку динаміку зменшення кількості DRP у пацієнтів із високим ризиком розвитку серцево-су-динної патології, цукрового діабету та ме-таболічного синдрому, внаслідок інтегра-ції програм фармацевтичної опіки у ап-течні заклади різних країн.

2. Поширеність симптомокомплексу метабо-лічного синдрому (та окремих його скла-дових) в Україні, відсутність потрібної та

доступної інформації про фактори ризи-ку, необхідність уніфікації та комплекс-ного підходу до вирішення проблеми оп-тимізації фармакотерапії тощо зумовили застосування нового системного підходу її вирішення, який може бути реалізова-ний, на нашу думку, через розробку спе-ціальної програми фармацевтичної опіки метаболічного синдрому у вітчизняні ап-течні заклади.

3. Розроблена нами програма фармацевти-чної опіки метаболічного синдрому у роз-різі етапів проведення розрахована на:



2012, №4

173

всіх відвідувачів аптечних закладів (по-ширення інформаційних листівок паціє-нту про метаболічний синдром); пацієн-тів, які бажають перевірити наявність у них факторів ризику (вимірювання рівнів артеріального тиску, глюкози у крові, ін-дексу маси тіла тощо) та пацієнтів із ве-рифікованим діагнозом метаболічний си-ндром (оптимізація фармакотерапії шля-хом виявлення DRP та моделюванням зворотного зв’язку, як з пацієнтом, так і з лікарем).

4. Впровадження опрацьованої нами прог-рами фармацевтичної опіки метаболічно-го синдрому в одному із аптечних закла-дів м. Львова вже на етапі апробації за-свідчило позитивні результати: серед 162-ох пацієнтів, які взяли участь у про-грамі, у 21-го – фактори ризику розвитку метаболічного синдрому виявлено впер-ше за участі клінічного провізора, який

скерував цих пацієнтів до лікаря для ви-значення подальшої стратегії лікування.

5. Для подальшого ефективного впровад-ження програми фармацевтичної опіки метаболічного синдрому, на нашу думку, важливо врахувати всі фактори внутріш-нього (n=10) та зовнішнього (n=9) впливу, виявлені нами із застосуванням SWOT-аналізу. Сформована нами матриця є до-статньо гнучкою, що дозволяє внесення певних змін у подальших дослідженнях.

6. Встановлено, що інтеграція програми менеджменту метаболічного синдрому за участі клінічного провізора у діяльність вітчизняних аптечних закладів формує принципово новий підхід до професійної діяльності клінічного провізора, а також сприяє поліпшенню якості надання фар-мацевтичної опіки пацієнтам із метаболі-чним синдромом.

Література: 1. Бондаренко К.В. Преференції людей, що жи-

вуть із діабетом, для впровадження аптеки належної аптечної практики // К.В. Бондарен-ко, А.І. Данилів / 2-га конференція «Економіка, соціологія, теорія і практика охорони здо-ров’я». – [Електронний ресурс]. – 2012. Ре-жим дос-тупу: http://www.andreevin.narod.ru/ journal/ 2012/s1/23.pdf

2. Гала Л.О. Аптеки як заклади охорони здо-ров’я в контексті належної аптечної практики / Л.О. Гала // Актуальні питання фармацев-тичної і медичної науки та практики. – 2012. №1. – С.91-94.

3. Мнушко, З.М. Маркетинговий аналіз сервіс-ного обслуговування та додаткових послуг ап-течних закладів / З.М. Мнушко, О.П. Абалова, І.В. Пестун // Вісник фармації. – 2006. – № 1. – С. 41-47.

4. Сятиня М.Л. Розробка концепції фармацев-тичної допомоги хворим на артеріальну гіпер-тензію / М.Л. Сятиня, Т.С. Негода, В.П. По-пович // Запорізький медичний журнал. – 2011. №5. – С.76-78.

5. Donovan D.Og. The role of pharmacists in con-trol and management of type 2 Diabetes Melli-tus; a review of the literature / D.Og. Donovan, S. Byrne, L. Sahm // Journal of Diabetology. – [Електронний ресурс]. 2011. – №1 Режим доступу: http://www.journalofdiabetology.org/

6. Enhancing health care for type 2 diabetes in Northern Brazil: A pilot study of pharmaceutical care in community pharmacy / B.J. Balisa-Rocha, V.G. Guimaraes, A.R. Mesquita [et al.] // African Journal of Pharmacy and Pharmacology. [Електронний ресурс]. – 2012. – №6. – Р. 2584-2591. – Режим доступу: http://www. academicjournals.org/ajpp/PDF/pdf2012/22%20 Sept/Balisa-Rocha%20et%20al.pdf

7. Hernandez D.S. Manual de Seguimen to Farma-coterapeutico. Metodo Dader. / D.S. Hernandez, M.M. Castro, M.J. Dader. – [Електронний ре-сурс]. 2010. – 128 p. – Режим доступу: http:// www.pharmcare.pt/wp-content/uploads/file/ Guia_dader.pdf

8. Hill P.W. The South African community phar-macist and type 2 diabetes mellitus: a pharma-ceutical care intervention / P.W. Hill. [Елект-ронний ресурс]. – Режим доступу: http:// eprints.ru.ac.za/1883/1/HILL-PHD-TR10-23.pdf

9. Machuca M. Problemas Relacionados con Me-dicamentos: PRM y riesgo de PRM / M. Ma-chuca, M.B. Onate, M.J. Faus // Pharmacy Practice. 2003. – №3. – Р.139-140.

10. Metabolic Syndrome Pharmaceutical Care Pro-gramme. Hungarian National Committee of Pharmaceutical Care. – [Електронний ресурс]. 2009. – Режим доступу: http://www.euro-pharmforum.org/file/12596

11. Pharmaceutical care in hypertensive patients: A systematic literature review // P.M. Aguiar, B.J. Balisa-Rocha, G. de C. Brito [et al.] // Re-search in Social and Administrative Pharmacy. – [Електронний ресурс]. 2012. – Vol. 8, Issue 5. P. 383-396. – Режим доступу: http:// www.rsap.org/article/S1551-7411(11)00108-2

12. Programa Dader de Seguimiento del Tra-tamiento Farmacologico. Resultados de la fase piloto // F. Martinez-Romero, F. Fernandez-Llimos, M.A. Gastelurrutia [et al.] // Ars. Pharmaceutica. – [Електронний ресурс]. 2001. – №1. – P.53-65. – Режим доступу: http://www. ugr.es/~ars/abstract/42-53-01.pdf



174

УДК 614.271:616-056.5-085.272]:004.42 ПРОГРАММА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОПЕКИ БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В АПТЕЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ УКРАИНЫ М.М. Заяц, А.Б. Зименковский Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, кафедра клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации, г. Львов, Украина Резюме. Успешно осуществлена апробация разработанной авторами специальной программы фармацев-тической опеки пациентов с метаболическим синдромом, которая позволила выявить факторы риска сер-дечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета среди посетителей одной из аптек г. Львова. Результа-ты внедрения программы показали возможность применения ее в аптечной практике, что за приоритетно-го участия клинического провизора позволит восстановить социальную функцию аптеки как учреждения здравоохранения. Ключевые слова: метаболический синдром, фармацевтическая опека, программа фармацевтической опе-ки, клинический провизор, аптечное учреждение.

UDC 614.271:616-056.5-085.272]:004.42 THE PROGRAMME OF PHARMACEUTICAL CARE FOR PATIENTS WITH METABOLIC SYN-DROME IN PHARMACIES OF UKRAINE M.M. Zayats, A.B. Zimenkovsky Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine Summary: the special author programme of pharmaceutical care for patients with metabolic syndrome has been successfully approbated. It enabled to reveal the risk factors of cardiovascular complications and diabetes mellitus in consumers of a Lviv drugstore. The outcomes of the programme implementation proved the reason-ability of its employment in pharmacy practice with a principal participation of a clinical pharmacist. It will ensure to restore the social function of a drugstore as a health care institution. Key words: metabolic syndrome, pharmaceutical care, pharmaceutical care programme, clinical pharmacist, pharmaceutical institution.


Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та фармакокономіка


2012, №4

175

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та фармакоекономіка УДК 614.274:616.831– 005.1

О.Р. Левицька, Б.П. Громовик

ФАРМАКОЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ГОСТРОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ СУДИННОЇ ПАТОЛОГІЇ




Резюме: Проведено фармакоепідеміологічне дослідження лікарських засобів, спожитих пацієнтами з гос-трою церебральною судинною патологією, на прикладі неврологічного відділення одного із закладів охоро-ни здоров'я м. Львова за допомогою методологій АТС/DDD, DU90% , АВС – аналізу витрат на придбання ліків та формального VN – аналізу. Встановлено основні характеристики споживання лікарських засобів, які можуть слугувати основою для оптимізації системи лікування і профілактики гострої церебральної су-динної патології та покращення фармацевтичної допомоги при цій патології. Ключові слова: гостра церебральна судинна патологія, лікарські засоби, споживання.

Вступ. Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками захворювано-сті та смертності від гострої церебральної су-динної патології (ЦСП) та одного із найскла-дніших її проявів – інсульту 6. Лікувальна програма при гострій ЦСП передбачає вико-ристання лікарських засобів (ЛЗ) різних фа-рмакотерапевтичних груп. Дослідження реа-льного споживання ЛЗ пацієнтами з вказа-ною патологією може розглядатися як інди-катор раціональності фармакотерапії (ФТ), а також засіб оптимізації фармацевтичної до-помоги.

На основі ретроспективного дослідження листків лікарських призначень (ЛЛП) про-ведено ситуаційний клініко-економічний аналіз ФТ гострих порушень мозкового кро-вообігу, зокрема, комплексну оцінку витрат на їх ФТ за допомогою АВС –, VEN – та час-тотного аналізів1. Перспективи фармакоеко-номічної оцінки лікування інсультів в Украї-ні було окреслено в дослідженні Грінцо-вої О.Є. та Бездітко Н.В.2. У свій час нами проведено аналіз клінічної практики вико-ристання ЛЗ хворими з гострою ЦСП, зокре-ма, частотний, АВС – аналіз призначень та VEN – аналізи, а також здійснено експертну оцінку відповідності призначених ЛЗ стан-дартам лікування та клінічним протоколам4.

Велика медико – соціальна значущість та невирішеність проблеми гострої ЦСП в Укра-їні зумовлює актуальність подальших дослі-джень у цьому напрямку. Нами розширено

дослідження споживання ЛЗ із використан-ням методології АТС/DDD, DU 90%, а також АВС – аналізу витрат на їх придбання.

Мета дослідження. Оптимізація системи лікування та профілактики гострої ЦСП, фа-рмацевтичної допомоги при цій патології на основі дослідження реального споживання ЛЗ.

Матеріали та методи дослідження. Ви-користано методи: інформаційного пошуку, емпірико-теоретичного дослідження (аналізу та узагальнення даних), АВС –, формального VN-, АТС/DDD та DU90% аналізів. Об’єктами дослідження слугували джерела наукової медичної та фармацевтичної інфо-рмації, ЛЛП стаціонарних хворих неврологі-чного відділення одного із закладів охорони здоров'я (ЗОЗ) м. Львова (під час досліджен-ня конфлікту інтересів не виявлено). DU90% (drug utilization 90%) є продовженням відо-мого АТС/DDD аналізу8. При ньому розрахо-вані кількості DDD для кожного ЛЗ ранжу-ються від більшої кількості DDD до меншої та розраховується частка кожного ЛЗ у зага-льній кількості DDD, яка приймається за одиницю або 100%. Тоді формуються дві гру-пи ЛЗ: у першу – DU90%, входять ЛЗ, які становлять 90% усієї кількості DDD, спожи-тих при певній патології. Другу групу стано-влять ЛЗ з незначними показниками кілько-сті DDD, які становлять решту 10% усіх спо-житих DDD.



176

Результати дослідження та їх обгово-рення. Результати аналізу 236 ЛЛП показа-ли, що для ФТ гострої ЦСП та супутніх пато-логій використовувався 181 ЛЗ за мыжнаро-дною непатентованою назвою (МНН) або за-гальноприйнятою назвою. Досліджувані ЛЗ характеризувалися частками призначень в межах 0,05–7,7%. З усієї сукупності частка призначень 10 ЛЗ знаходилася в межах від 2,7 до 7,7%. Ці ж ЛЗ призначалися 26–70% пацієнтів4. Ранжований ряд ЛЗ за частотою призначень від найбільшої кількості призна-чень до меншої виглядає наступним чином: магнію сульфат, L-лізину есцинат, калію хлорид, фуросемід, церебролізин, іпідакрин, пірацетам, ацетилсаліцилова кислота (АСК),

нервіплекс та дексаметазон. Виявлено, що встановлена добова доза (DDD) є розрахова-ною лише для 115 із загальної кількості ЛЗ (63,5% номенклатури). Вона не розрахована, зокрема, для п’яти ЛЗ, які за результатами частотного аналізу характеризувалися висо-кою часткою призначень (магнію сульфат, L-лізину есцинат, калію хлорид, церебролізин та іпідакрин). Безперечно, така ситуація призводить до недооцінки споживання. Об’єктом подальшого аналізу були лише ті ЛЗ, які мали розраховану DDD. З усієї суку-пності досліджуваних, 5 ЛЗ характеризува-лися значними показниками споживання (табл. 1).

Таблиця 1. Результати аналізу споживання окремих ЛЗ пацієнтами з гострою ЦСП

Кількість використаного у ЗОЗ ЛЗ Споживання ЛЗ №

з.п. МНН

або загальноприйнята назва ЛЗ

ATC-код амп., табл. г, мг, ОД DDD* DDDs**

1 Дексаметазон H02AB02 866 амп. 3464 мг 1,5 mg O,P 2309

2 Ціанокобаламін B03BA01 51 амп. 25,5 мг 0,02 mg P 1275 3 Нервіплекс A11EA 528 амп – 1UD – 1ml 1056 4 АСК B01AC06 955 табл – 1 tablet 955 5 Еналаприл C09AA17 834 табл

16 амп 7625 мг 20 мг 10 mg O,P 764,5

Примітка: О – значення для ЛЗ, що застосовуються перорально; Р – значення для ЛЗ, що застосовуються парен-терально; UD (unit dose) – одиниця дози; DDD* - значення DDD отримано з ATC/DDD Index 2012, розміщеного на сайті ВООЗ [режим доступу: http:www.whocc.no/atcddd/indexdatabase/index,php ?query=j]; DDD** - кількість встановлених добових доз, які було спожито пацієнтами з гострою ЦСП. Розрахунок DDDs проводили за формулою7:

DDD(г) ЛЗ сть-кDDDs

. За даними табл. 1, найвищий показник

споживання характерний для дексаметазону, високі – для ціанокобаламіну, нервіплексу, АСК та еналаприлу. Для 19 ЛЗ показник DDDs знаходиться у межах від 117 (каптоп-рил) до 454 (еноксапарин натрію), для решти ЛЗ – менше 100.

Аналіз DU90% показав, що 90% спожитих DDDs припадає на 37 ЛЗ. Із них для 31 ЛЗ спостерігається певний взаємозв’язок між частотою призначень та кількістю спожитих DDDs (табл. 2).

Таблиця 2. Результати частотного та DU90% аналізів ЛЗ

Частотний аналіз DU90% аналіз

МНН к-сть при-знач. абс. % МНН DDDs %

1 2 3 4 5 6 1Фуросемід 127 5,8 1.Дексаметазон 2309 18,98 2.Пірацетам 74 3,38 2.Ціанокобаламін 1275 10,48 3.АСК 73 3,34 3.Нервіплекс 1056 8,68 4.Нервіплекс 61 2,79 4.АСК 955 7,85 5.Дексаметазон 60 2,74 5.Еналаприл 764,5 6,28 6.Еналаприл 55 2,51 6.Еноксапарин 454 3,73 7.Папаверин 34 1,55 7.Фуросемід 337,5 2,77 8.Еноксапарин 34 1,55 8.Аторвастатин 284,5 2,34 9.Цефтріаксон 30 1,37 9.Агренокс 254 2,09 10.Неостигміну бромід 29 1,33 10.Аміодарон 208,8 1,72 11.Кислота нікотинова 23 1,05 11.Тіамін 200 1,64



2012, №4

177


12.Метамізол натрію 22 1,01 12.Нандролон 200 1,64 13.Аторвастатин 21 0,96 13.Цефтріаксон 180,5 1,48 14.Дифенгідрамін 20 0,91 14.Амоксицилін+клавуланат 180 1,48 15.Піридоксину г/х 18 0,82 15.Кардіомагніл 170 1,4 16.Надропарин 18 0,82 16.Папаверин 152 1,25 17.Тіамін 16 0,73 17.Бетагістин 150,6 1,24 18.Аміодарон 15 0,69 18.Периндоприлу аргінін 150 1,23 19.Амброксол 15 0,69 19.Пірацетам 147,9 1,22 20.Симвастатин 14 0,64 20.Надропарин 145 1,19 21.Дигоксин 14 0,64 21.Лізиноприл 136,5 1,12 22.Агренокс 14 0,64 22.Симвастатин 124,7 1,03 23.Кардіомагніл 13 0,59 23.Кислота тіоктова 121,5 1,00 24.Мільгама 13 0,59 24.Каптоприл 117 0,96 25.Периндоприлу аргінін 12 0,55 25.Клопідогрель 90 0,74 26.Інсулін 11 0,5 26.Нейрорубін 83 0,68 27.Бетагістин 11 0,5 27.Бісопролол 79,6 0,65 28.Бісопролол 11 0,5 28.Метамізол натрію 76,3 0,63 29.Пентоксифілін 11 0,5 29.Мільгама 76 0,62 30.Діазепам 11 0,5 30.Дигоксин 75 0,62 31.Нейрорубін 11 0,5 31.Піридоксину г/х 72,2 0,59 32.Лізиноприл 10 0,46 32.Неостигміну бромід 71,8 0,59

33.Амоксицилін+клавуланат 9 0,41 33.Гіприл А 68 0,56 34.Кислота тіоктова 8 0,37 34.Небіволол 63 0,52 35.Ціанокобаламін 8 0,37 35.Фозиноприл 58 0,48 36.Каптоприл 8 0,37 36.Торасемід 58 0,48 37.Клопідогрель 8 0,37 37.Омепразол 57 0,47 Разом: 942 43,04 Разом: 11001,9 90,43 38-181 (144 ЛЗ) 1246 56,96 38-115 (78 ЛЗ) 1162,96 9,57 ВСЬОГО: 2188 100,0 ВСЬОГО: 12164,86 100,0

Примітка: *курсивом вказано назви комбінованих ЛЗ Частка призначень таких ЛЗ, як кислота

нікотинова, дифенгідрамін, амброксол, інсу-лін, пентоксифілін, діазепам та клопідогрель знаходилась в межах 1,05–0,5%. За кількістю спожитих DDDs вони не увійшли в групу DU 90%. Разом з тим, за кількістю спожитих DDDs у групу DU 90% увійшли такі ЛЗ, як нандролон, гіприл А, небіволол, фозиноприл, торасемід та омепразол, хоча частка їх при-значень незначна (0,09–0,27).

Формальний VN – аналіз ЛЗ групи DU90% здійснювали на підставі Державного форму-ляра ЛЗ (4 випуск)3. Результати аналізу по-казали, що ціанокобаламін, нервіплекс, пі-ридоксину гідрохлорид, тіамін, нандролон, нейрорубін, мільгама, омепразол не нале-жать до життєвоважливих ЛЗ при гострій ЦСП.

АВС – аналіз витрат на ЛЗ, спожиті паціє-нтами з гострою ЦСП, проводили за мініма-льними закупівельними цінами та середньо-зваженою роздрібною вартістю. У досліджен-ня включено 166 ЛЗ, для яких була доступна інформація про аналізовані ціни (джерело інформації – Аптека.ua online та Компенді-ум OnLine). Період дослідження – березень 2012 р.

Встановлено, що групу А сформувало 18 ЛЗ ( або 10,8% призначених ЛЗ), на які було ви-трачено 82,9% коштів за мінімальними заку-півельними цінами або 82,8% за середньо-зваженою роздрібною вартістю. У групу В увійшло 33 ЛЗ (19,9% номенклатури), на які було витрачено 12,6% коштів за мінімальни-ми закупівельними цінами або 12,5% за се-редньозваженою роздрібною вартістю, а в групу С – 115 ЛЗ (69,3% номенклатури), на які було витрачено 4,5% або 4,7% коштів від-повідно.

Вартість однієї DDDs ЛЗ групи DU90% за мінімальними закупівельними цінами ста-новила 3,83 грн., а середньозваженими роз-дрібними цінами – 4,79 грн., а ЛЗ групи DU10% – 9,97 та 11,02 грн. відповідно.

На підставі формального VN – аналізу ЛЗ групи А встановлено, що 4 із 18 ЛЗ (триме-тилгідразинію пропіонат, нервіплекс, тіотри-азолін та омепразол) не належать до групи життєвоважливих ЛЗ при гострій ЦСП. За умови придбання їх за кошти ЗОЗ це свідчи-ло б про не зовсім раціональне використання ресурсів. Разом з тим, 3 із цих ЛЗ (триметил-гідразинію пропіонат, тіотріазолін та омеп-разол) входять до Переліку ЛЗ вітчизняного



178

та іноземного виробництва, які можуть заку-повувати заклади й установи охорони здо-ров’я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів 5. Вирі-шальне значення при формуванні переліків ЛЗ для придбання за бюджетні кошти в та-кому випадку повинен мати профіль відді-лення закладу охорони здоров’я, для якого

вони призначені. Життєвоважливі ЛЗ увій-шли також до групи В (далтепарин, фуросе-мід, клопідогрель, аторвастатин тощо) та С (гепарин, периндоприлу аргінін, пентокси-філін тошо). Отже, залежно від кількості ко-штів, витрачених на їх закупівлю, життєво важливі ЛЗ потрапили у всі 3 АВС ніші мат-риці.

Висновки: 1. Проаналізовано споживання лікарських

засобів пацієнтами з гострою церебраль-ною судинною патологією на прикладі неврологічного відділення одного із за-кладів охорони здоров’я м. Львова за до-помогою методологій АТС/DDD та DU90%. Встановлено показники спожи-вання для низки лікарських засобів. Аналіз DU 90% показав, що 90% спожи-тих DDDs припадає на 37 лікарських за-соби. Із них для 30 засобів спостерігається певний взаємозв’язок між частотою при-значень та кількістю спожитих DDDs. Ре-зультати формального VN – аналізу ме-дикаментів групи DU90% показали, що 8 лікарських засобів (21,6%) не належать до життєвоважливих ліків при гострій церебральній судинній патології.

2. Вартість однієї DDDs лікарських засобів групи DU10% за мінімальними закупіве-льними цінами у 2,6 рази, а середньо-зваженими роздрібними цінами – у 2,3 рази вища, ніж лікарських засобів групи DU90%. Тобто витрати на ліки, що вико-ристовуються рідко, перевищують витра-ти на медикаменти, що використовуються часто.

3. Проведено АВС–аналіз витрат на при-дбання лікарських засобів для пацієнтів з гострою церебральною судинною патоло-гією за мінімальними закупівельними цінами та середньозваженою роздрібною вартістю і встановлено його основні хара-ктеристики. Результати формального VN–аналіуз лікарських засобів групи А показали, що 4 із 18 ліків не належать до групи життєвоважливих ліків при гострій церебральній судинній патології. Разом із тим, життєвоважливі ліки увійшли та-кож до груп В та С, тобто потрапили у всі 3 АВС-ніші матриці, що, за умови їх при-дбання за бюджетні кошти, свідчитиме про не зовсім раціональне витрачання коштів.

4. Дослідження реального споживання лі-карських засобів пацієнтами з гострою церебральною судинною патологією дає можливість оптимізувати систему ліку-вання і профілактики та фармацевтичну допомогу при цій патології.

Література: 1. Адонкіна В.Ю. Клініко-економічний аналіз

фармакотерапії гострих порушень мозкового кровообігу / В.Ю. Адонкіна, О.Я. Міщенко // Актуальні питання створення нових лікарсь-ких засобів: матеріали Всеукраїнської науко-во-практичної конференції студентів та моло-дих вчених (19-20 квітня 2012 року). – Харків, видавництво НФаУ. – 2012. – Т. ІІ. – С.692.

2. Грінцова О.Є. Перспективи фармакоекономі-чної оцінки лікування інсультів в Україні / О.Є. Грінцова, Н.В. Бездітко // Фармакоеко-номіка в Україні: стан та перспективи розвит-ку: матеріали ІV науково-практичної конфе-ренції (Харків, 27-28 жовтня 2011 року). – Ха-рків, в-во НФаУ. – 2011. – С.131-132.

3. Державний формуляр лікарських засобів. Ви-пуск 4. МОЗ України. Центральний форму-лярний комітет МОЗ України. ДП «Держав-

ний експертний центр МОЗ України». – К. – 2011. – 1236 с.

4. Левицька О.Р. Аналіз клінічної практики використання лікарських засобів хворими з гострою церебральною судинною патологією / О.Р. Левицька, Б.П. Громовик, О.Б. Волоско // Фармац. журн. – 2010. – №4. – С.82-87.

5. Про внесення змін до Переліку лікарських засобів вітчизняного та іноземного виробниц-тва, які можуть закуповувати заклади й уста-нови охорони здоров’я, що повністю або част-ково фінансуються з державного та місцевих бюджетів: Наказ МОЗ України №86 від 27.02.2006 р. Електронний ресурс. – Режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_200602 27_86.html

6. Рекомендації щодо ведення хворих з ішеміч-ним інсультом та транзиторною ішемічною атакою. Адаптована клінічна настанова, зас-



2012, №4

179

нована на доказах: Наказ МОЗ «Про затвер-дження та впровадження медико – техноло-гічних документів, розроблених на засадах доказової медицини» (інсульт) №602 від 03.08.2012 р. [Електронний ресурс]. – 2012. – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/por tal/dn_20120127_p.html

7. Фармакоекономіка: навч. посібник для студ. вищих навч. закладів / Л.В. Яковлєва,

Н.В. Бездітко, О.О. Герасимова [та ін.]; За ред. проф. Л.В. Яковлєвої //– Вінниця: Нова Книга, 2009. – 208 с.

8. Drug utilization 90%: Using aggregate drug sta-tistics for the quality assessment of prescribing [Електронний ресурс]. – 2004. – Режим дос-тупу: http://diss.kib.ki.se/2004/91-7140-048-6/

УДК 614.274:616.831 - 005.1 ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ О.Р. Левицкая, Б.П. Громовик Львовский национальный медицинский университет им. Даниила Галицкого, г. Львов, Украина Резюме: Проведено фармакоэпидемиологическое исследование лекарственных средств, которые потреб-лены пациентами с острой церебральной сосудистой патологией на примере неврологического отделения одного из учреждений здравоохранения г. Львова с помощью методологий АТС / DDD, DU90%, АВС - ана-лиза затрат на приобретение лекарств и формального VN - анализа. Установлены основные характеристи-ки потребления лекарственных средств, которые могут служить основой для оптимизации системы лече-ния и профилактики острой церебральной сосудистой патологии и улучшения фармацевтической помощи при этой патологии. Ключевые слова: острая церебральная сосудистая патология, лекарственные средства, потребление

UDC 614.274:616.831 - 005.1 PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF ACUTE CEREBROVASCULAR PATHOLOGY O.R. Levytska, B.P. Hromovyk Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: The pharmacoepidemiological study of medicines consumed by patients with acute cerebrovascular pathology on an example of one of the neurological department of Lviv health care establishment was conducted. The methodologies ATC/DDD, DU90%, ABC-analysis of costs for drugs and formal VN – analysis were used. The main characteristics of the consumption of medicines that can be used as a basis for optimization of the treatment and prevention of acute cerebrovascular disease and improving pharmaceutical care in this pathology were defined. Keywords: acute cerebrovascular pathology, medicines, consumption.




180

Синтез і аналіз біологічно активних сполук та лікарських засобів УДК 615.214.24:543.05:543.544.5.068.7

І.Й. Галькевич, С.І. Ігліцька

ОПТИМІЗАЦІЯ УМОВ ІЗОЛЮВАННЯ ТА ВИЗНАЧЕННЯ КВЕТІАПІНУ В БІОЛОГІЧНИХ ПРОБАХ


м.Львів, Україна


Резюме: У статті охарактеризовано залежність результатів виділення кветіапіну із органів щурів (печін-ка, мозок) від складу ізолюючої рідини. Опрацьовані умови очистки витяжок методами екстракції: рідин-но-рідинної та твердою фазою. Розроблено умови визначення кветіапіну та його метаболітів методом висо-коефективної рідинної хроматографії. Ключові слова: кветіапін, методи ізолювання, твердофазна екстракція, високоефективна рідинна хрома-тографія (ВЕРХ).

Вступ. Кветіапіну фумарат (сероквель) за-стосовується в медичній практиці як нейро-лептик з антипсихотичною дією. Лікарський засіб (ЛЗ) ефективний при лікуванні шизоф-ренії. Його також застосовують для фармако-терапії маніакальних станів, що виникають на фоні біполярних розладів, гострих та хро-нічних психозів1,2,5.

Кветіапін відноситься до похідних класу дібензотіазепіну і за хімічною структурою являє собою 2-[2-(4-дібензо [b,f][1,4]-тіазепін-11-ил-1-піперазиніл)-етоксил]-етанол (рис 1.):

N

S

NN CH2CH2OCH2CH2OH

Рис.1. Структурна формула кветіапіну Кветіапін є антагоністом дофаміну, серото-

ніну, гістаміну і адренергічних рецепторів. Він міцно зв’язує рецептори серотоніну, шви-дко дисоціює із сполук із дофаміновими D2-рецепторами. Різка відміна цього ЛЗ може привести до абстиненції за рахунок компен-саційних зміни в даних рецепторах. Передо-зування ЛЗ супроводжується сонливістю, се-дативним ефектом, тахікардією і гіпотензією. Частими при передозуванні є коматозні ста-ни при яких спостерігається небезпечне ви-довження сегменту QT на кардіограмі. Опи-сані смертельні випадки отруєнь цим ЛЗ3,7,8,9,12,14

За останніми даними кветіапін може бути «засобом вибору» у осіб з хімічною залежніс-тю. Розтерті таблетки кветіапіну вводять внутрішньовенно чи в пряму кишку, вдиха-ють, іноді його змішують з кокаїном. Досить часто цим засобом зловживають в місцях по-збавлення волі 6,10,11,13 .

Мета дослідження – розробка оптималь-них методів ізолювання кветіапіну із біологі-чного матеріалу, очистка метанольних витя-жок методом екстракції твердою фазою, опра-цювання умов ідентифікації та кількісного визначення методом високоефективної рі-динної хроматографії (ВЕРХ) у присутності метаболітів, які можна використовувати в хіміко-токсикологічному та судово-хімічному аналізі.

Матеріали та методи дослідження. Для ідентифікації та кількісного визначення кве-тіапіну опрацьовано умови ВЕРХ з УФ-детек-цією при 210 нм. Дослідження проводили на рідинному хроматографі Waters 2690 (Separa-tion Module). Колонка АСЕ 5 С18 (Silica Type, 250 мм x 4,6 мм). Температура колонки в ро-бочому стані 25°С. Рухома фаза: суміш аце-тонітрилу (розчин А) та 0,1% водний розчин трифлуорацетатної кислоти (TFA) (розчин Б). Розділення проводили в градієнтному режи-мі подачі рухомої фази із швидкістю 1 мл/хв, об’єм введеної проби 10 мкл.

Для виготовлення стандартного розчину кветіапіну в метанолі із концентрацією 1 мг/мл використовували кветіапіну геміфу-марат (Sigma, США). Шляхом розведення



2012, №4

181

цього розчину метанолом готували розчини із вмістом 1,0; 2,0; 5,0; 10,0; 20,0; 30,0 та 40,0 мкг/мл, які використовували для побу-дови градуювального графіку методом ВЕРХ.

Порівняльну оцінку ефективності ізолю-вання кветіапіну та його метаболітів із біоло-гічних проб проводили із органів щурів (мо-зок та печінка). У роботі використовували самки щурів масою 200–230 г, яким двічі про-тягом дня вводили кветіапін з таким розра-хунком, щоб загальна кількість введеного препарату становила 350 мкг/г, проміжок між введенням – 6 годин. Така доза кветіапі-ну викликала гостру токсичність у тварин. Через 24 години тварин декапітували і для дослідження використовували мозок та печі-нку.

Способи ізолювання кветіапіну. Ізолюван-ня кветіапіну із органів проводили водою, підкисленою оксалатною кислотою, та ацето-нітрилом, підкисленим ацетатною, хлорид-ною та оксалатною кислотами.

Ізолювання кветіапіну та його метаболітів водою, підкисленою оксалатною кислотою проводили за методикою, яка застосовується в практиці вітчизняних судово-хімічних ла-бораторій 4.

При ізолюванні кветіапіну ацетонітрилом, органи гомогенізували і двічі настоювали з цим розчинником (по 30 хв). Ацетонітрильні фази доводили до рН 2–3 різними електролі-тами: 30% розчином ацетатної кислоти, 1 М розчином хлоридної кислоти та насиченим розчином оксалатної кислоти. Під час кожно-го із настоювань проби біологічного матеріа-лу обробляли ультразвуком (УЗ) (по 15 хв., частота 42 кГц, потужність 50 Вт).

Ацетонітрильні витяжки, отримані із кож-ної порції біологічного матеріалу об’єднува-ли, розводили дистильованою водою у спів-відношенні 1:2 і доводили до рН 6–7, додаю-чи 25% розчин аміаку. Встановлено, що при цих значеннях рН ступінь однократної екст-ракції кветіапіну із водних розчинів хлоро-формом становить 98–99%.

Із всіх проб проводили екстракцію кветіа-піну хлороформом (тричі). Об’єм хлороформу і об’єм витяжки співвідносились між собою як 1:3. Хлороформові екстракти із кожної порції біологічного матеріалу випаровували досуха (вакуумне випаровування при 40°С), а сухі залишки розчиняли у 10 мл метанолу.

При дослідженні методом ВЕРХ контроль-них проб встановлено, що супутні речовини, які також екстрагуються із витяжок хлоро-формом, впливають на результати кількісно-го визначення кветіапіну (отримують до 7–10% вищі результати). Тому для очистки

отриманих метанольних розчинів застосува-ли екстракцію твердою фазою.

Додаткову очистку проводили на картри-джах Oasis HLB 30 mg (Waters). Встановлено, що при пропусканні метанольних розчинів кветіапіну через кондиціоновані катриджі втрати препарату сягають 24–27%. При про-пусканні хлороформових розчинів кветіапіну чи розчинів кветіапіну в 0,1 М хлоридній ки-слоті із сорбенту вимивається рідка фаза. Основа кветіапіну, у вигляді якої він виділя-ється із біоматеріалу, а також його метаболі-ти – нерозчинні у воді. Після проведення се-рії досліджень було встановлено, що при про-пусканні метанольно-водних розчинів дося-гається 98,9–99,5% вихід препарату із катри-джів Oasis і при цьому об’єм метанольної та водної фази мають співвідноситися між собою як 1:3. В такій суміші кветіапін і його мета-боліти добре розчиняються.

Тому при очистці метанольних фаз посту-пали наступим чином: в ряд градуйованих пробірок вносили по 1,5 мл метанольних роз-чинів, отриманих при розчиненні сухих за-лишків і випаровували метанол до 0,75 мл. У ці проби вносили по 2,25 мл дистильованої води і проби обробляли УЗ (2–3 хв.). Всю про-бу пропускали через кондиціоновані катри-джі. Кондиціонування катриджів проводили 1 мл метанолу і 1 мл дистильованої води. Пі-сля внесення всієї проби промивку катриджів проводили 2 мл універсальної буферної су-міші Бріттона – Робінсона (рН 6,84) та 1 мл дистильованої води. Після цього сорбент ви-сушували в потоці азоту (1–2 хв.) і елюювали досліджувану сполуку 2 мл метанолу.

Метанольні фази випаровували досуха, а сухі залишки розчиняли в 200 мкл метанолу і використовували для дослідження методом ВЕРХ.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Ідентифікацію кветіапіну у біологіч-них пробах проводили за УФ-спектром, хара-ктер якого наведений на рис. 2 і за часом утримування, який при даних умовах аналі-зу становив 9,570,12 хв.

Рис. 2. УФ-спектр кветіапіну

За цими показниками також ідентифіку-

вали метаболіти кветіапіну. На хроматогра-



182

мах кветіапін розділяється із його метаболі-тами. В мозку спостерігається 3 метаболіти, а

в печінці виявлено 6 метаболітів (рис. 3).

А

Б Рис. 3. Хроматограми, отримані при дослідженні витяжок із мозку (А) та печінки (Б)

(цифрами позначені піки метаболітів).

При побудові градуювального графіку у межах концентрацій від 1 до 40 мкг/мл рів-няння прямої для кількісного визначення кветіапіну методом ВЕРХ описується залеж-

ністю: Y=4,98 104Х -1,32104 (коефіцієнт ко-реляції r=0,999542 ), де У – площа хроматог-рафічного піку, Х – концентрація кветіапіну, мкг/мл.

Таблиця1. Результати ізолювання кветіапіну із мозку та печінки щурів

Ізольовано кветіапіну із органу, мкг/г (n=5) Вміст метаболітів в органі, % Метод ізолювання

мозок печінка мозок печінка Вода, підкислена оксалат-ною кислотою

25–34 119–135 26,3–26,8 34,7–35,4

Ацетонітрил, підкислений 30% СН3СООН

80–93 345–372 26,5–26,9 35,2–36,9

Ацетонітрил, підкислений 1М НCl

99–114 456–473 27,1–27,6 36,2–37,6

Ацетонітрил, підкислений Н2С2О4 (нас. р-н)

163–187 797–834 27,8–28,2 37,8–38,5

При дозі введеного ЛЗ, що викликає гостру

токсичність, за всіма методиками ізолюється кветіапін та його метаболіти. Методом внут-рішнього нормування встановлено, що в моз-ку міститься 26,3–28,2% метаболітів, в печін-ці 34,7–38,5 %. Кількість кветіапіну, виділе-ного із досліджуваних органів залежить від

вибору методики ізолювання (табл. 1). Най-кращі результати, отримано при ізолюванні кветіапіну ацетонітрилом, підкисленим на-сиченим розчином оксалатної кислоти. При цьому із 1 г печінки ізолюється від 797 до 834 мкг, а з мозку 163–187 мкг кветіапіну.



2012, №4

183

Висновки: 1. Запропоновано умови ідентифікації та

кількісного визначення кветіапіну мето-дом високоефективної рідинної хроматог-рафії на колонці ACE 5 C18(250 мм х 4,6 мм) та детекції при 210 нм в присут-ності його метаболітів.

2. Проведено порівняльну оцінку методик ізолювання кветіапіну із печінки та моз-ку щурів, яким вводився препарат у дозі, що викликає гостру токсичність. Встано-

влено, що ацетонітрилом, підкисленим оксалатною кислотою із 1 г печінки мож-на виділити 797–834 мкг, а з мозку – 163–187 мкг кветіапіну в незміненому вигля-ді.

3. Встановлено, що в мозку вміст метаболі-тів становить 26,3–28,2%, а в печінці 34,7–38,5% від кількості кветіапіну в да-ному органі.

Література: 1. Ильина Н.А. Терапия шизофрении и шизо-

аффективных расстройств: опыт применения кветапина (сероквеля) / Н.А. Ильина // Психи-атрия и психофармакотерапия. – 2004. – №6. – С.276-282.

2. Мазо Г.Э. Динамика состояния больных ши-зофренией в процессе терапии сероквелем / Г.Э. Мазо, Т.С. Разоренова // Российский пси-хиатрический журнал. – 2005. – №1. – С.45-51.

3. Мингазов А.А. Случай смерти от отравления кветиапином / А.А. Мингазов // Проблемы экспертизы в медицине. – 2007. – Т.7. – №27. – С.62–63.

4. Правила проведення судово-медичних експер-тиз (досліджень) у відділеннях судово-медич-ної токсикології бюро судово-медичної експер-тизи. Наказ МОЗ України №6 від 17.01.1995 р. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z 0248-95

5. Шмуклер А.Б. Помощь больным шизофре-нией с первыми психотическими эпизодами: применение кветиапина / А.Б. Шмуклер, И.Я. Гурович, М.В. Магомедова // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – №3. – С.69–72.

6. Anderson D.T. Quetiapine (Seroquel) concentra-tion in seven postmortem cases / D.T. Anderson, K. L.Fritz // J. of Analytical Toxycology. – 2000. – V.24. – №4. – P.300-304.

7. Balit C.R. Quetiapine poisoning: a case series / C.R. Balit, G.K. Isbister, L.P. Hackett // Ann. Emerg. Med. – 2003. – V.42. – №6. – P.751-758.

8. Bodmer M. Pharmacokinetics and pharmacody-namics of quetiapine in a patient with a massive overdose / М. Bodmer, Т. Burkard, О. Kummer //Ther Drug Monit. – 2008. – V.30. – №4. – P.553-556.

9. Eyer F.Clinical and analytical features of severe suicidal quetiapine overdoses--a retrospective cohort study / F. Eyer, R.Pfab, N. Felgenhauer [et all.] // Clin. Toxicol. (Phila). – 2011. – V.49. – №9. – Р.846-853.

10. Flammia D.D. Tissue distribution of quetiapine in 20 casis in Virginia / D.D. Flammia, Т. Valouch, S. Venuti // J. Anal. Toxicol. – 2006. – V.30. – №4. – P.287-292.

11. Hopenwasser J. Postmortem distribution of the novel antipsychotic drug quetiapine / J. Hopen-wasser, А.Mozayani, T.J. Danielson // J. Anal. Toxicol. – 2004. – Vol.28. – №4. – P.264–267.

12. Muller C. Intoxication after extreme oral over-dose of quetiapine to attempt suicide: pharma-cological concerns of side effects / С. Muller, Н. Reuter, С. Dohmen //Case Report Med. – 2009. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:/www.ncbi.nih.gov/pmc/articles/PMC280405

13. Parker D.R. Case studies of postmortem quetiapine: therapeutic or toxic concentrations? / D.R. Parker, I.M. Mcintyre // J. Anal .Toxicol. – 2005. – Vol.29. – №5. – P.407-412.

14. Wise S. Disposition of Quetiapine in Biological Specimens From Postmortem Cases / S. Wise, B.S. Amanda, J. Jenkins // J. of Forensic Sci-ences. – 2005. – Vol.50. – №1. – Р.209-214.

УДК 615.214.24:543.05:543.544.5.068.7 ОПТИМИЗАЦИЯ УСЛОВИЙ ИЗОЛИРОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ КВЕТИАПИНА В БИОЛО-ГИЧЕСКИХ ПРОБАХ И.И.Галькевич, С.И. Иглицкая Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: В статте охарактеризована зависимость результатов выделения кветиапина из органов крыс (пе-чень, мозг) от состава изолирующей жидкости. Разработаны условия очистки витяжек методами экстрак-ции: жидко-жидкостной и твердофазной. Разработаны условия определения кветиапина и его метаболитов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Ключевые слова: кветиапин, методы изолирования, твердофазная экстракция, высокоэффективная жид-костная хроматография (ВЭЖХ).



184

UDC 615.214.24:543.05 OPTIMIZATION CONDITIONS OF QUETIAPINE ISOLATION AND DETERMINATION IN BIO-LOGICAl SAMPLS I.J. Halkevych, S.I.I glicka Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: Dependence of Quetiapine isolation from rats’ internal organs (liver and brain) results from differ-ent solvents are characterised in this article. Conditions of extracts cleaning by different extraction techniques: liquid-liquid and solid phase extraction was performed. Conditions of Quetiapine and their metabolites deter-mination by high performance liquid chromatography were established. Keywords: quetiapine, methods of isolation, solid phase extraction, HPLC.


Клінічна медицина


2012, №4

185

Клінічна медицина УДК 616.311.2+616.329)-002-092616.014.6/.015.113

І.О. Пшик-Тітко

ОСОБЛИВОСТІ ПРОЗАПАЛЬНИХ РЕАКЦІЙ ЗА УМОВ МОДЕЛЮВАННЯ АКТИВНОСТІ

ЕНТЕРОСАЛІВАТОРНОЇ РЕЦИРКУЛЯЦІЇ НІТРИТІВ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна


Резюме: У роботі встановлена роль ентеросаліваторної рециркуляції нітритів, компоненту цитопротекції та формоутворювача бар’єрної функції травної системи, у розвитку прозапальних реакцій за цитокіновою секрецією ІL-1β і GRO/CINC-1 в умовах застосування інгібіторів шлункової секреції та доведена ефектив-ність використання рослинного вітчизняного лікарського засобу Кавбузол при описаних пошкодженнях. Ключові слова: ентеросаліваторна рециркуляція нітритів, ІL-1β, GRO/CINC-1, запалення, гіпоацидна шлункова секреція, цитопротекція, рослинний засіб протизапальної дії.

Вступ. У наш час актуальною проблемою є збільшення кислотоасоційованих захворю-вань. При цьому поширеність субклінічних форм вагомо переважає маніфестні форми, що обумовлює пошук ефективної цитопроте-кції проксимального відділів органів трав-лення. Ентеросаліваторна рециркуляція ніт-ритів (ЕСРН) є важливим компонентом при-родньої цитопротекції, що забезпечує функ-ціонування NO/NOS сигналювання, реститу-цію та захисні реакцій, формуючи бар’єрну функцію травної системи14.

Нітриту оксид (NO), речовина, утворена в результаті метаболізму L-аргініну. Як ендо-генний газотрансміттер, він задіяний у бага-тьох фізіологічних процесах, в т.ч. нейроме-діаторних функціях, запаленні, вазодилята-ції, міжклітинному сигналюванні, зсіданні крові, а також, як паракринний агент у бага-тьох патофізіологічних процесах10.

В організмі людини і тварин NO синтезу-ється внутрішньоклітинно з L-аргініну за-вдяки каталітичній дії ферментів, об’єднаних під назвою NO-синтаз (NOS), і метаболізує до стабільних неактивних іонів: нітритів (NO2−) та нітратів (NO3−). У шлунку NO опосередко-вує рецептивну релаксацію, відіграє важливу роль у захисті слизової шлунка від уражень і бере участь у регуляції мікроциркуляції, за-пальних реакціях та зміні проникливості су-дин8,13.

Згідно даних наукової літератури, ентеро-саліваторна рециркуляція нітритів – важли-

вий чинник як цитопротекції, так і цитоагре-сії, в т.ч індукції неопластичних процесів. На сьогоднішній день харчові продукти містять велику кількість нітратів, що найчастіше по-трапляють у них із мінеральними добрива-ми. Найбільше їх виявляють у зелених ово-чах, полуниці, винограді тощо. Нітрати у ви-гляді нітрату натрію використовується для консервування м’яса, риби, сирів. Інколи ніт-рати потрапляють у питну воду. Абсорбція нітратів в організмі людини відбувається в тонкому кишківнику. До циркулюючих ніт-ратів приєжнується дещо менша кількість ендогенно утворених сполук – кінцевих про-дуктів каталітичної активності NOS, нітрит оксиду (NO)5,10. Приблизно 25% усіх нітратів екскретуються слинними залозами у шлун-ково-киш-ковий тракт (ШКТ), формуючи ен-теросаліваторну рециркуляцію (EСРН)7,11. Відповідно, функціонування ЕСРН залежить від локального ендоекологічного стану прок-симального відділу ШКТ, а саме фізико-хімічних параметрів, що в першу чергу ви-значаються станом шлункової кислотної сек-реції, моторно-евакуаторної функції, захис-них властивостей мікробіоценозу. Незважаю-чи на значні досягнення у лікуванні кислот-но-асоційованих захворювань, потужне і дов-готривале гальмування шлункової секреції викликає не лише зміни моторики та мікро-біологічного балансу у проксимальному від-ділі ШКТ, а й порушення нейроендокринного регулювання, процесів травлення та клітин-



186

ного гомеостазу слизової оболонки, центра-льної регуляції та нейроповедінкових реак-цій12.

Дані літератури свідчать про те, що основ-ним небезпечним ефектом гіпоацидних ста-нів унаслідок тривалого гальмування шлун-кової секреції є гіпергастринемія. Проте не-має достовірних даних стосовно того, чи впливають вони на функціональну актив-ність ЕСРН. Оскільки, NO, як газотрансмі-тер, швидко проявляє свої біологічні ефекти важливим є дослідження стану цитокінового балансу для оцінки значення ЕСРН в умовах неінвазивного моделювання її функціональ-ної активності. Тому, зважаючи на вагому роль холінотропного, гістамінотропного та NO-тропного компоненту у регулюванні шлункової секреції, доцільним, на нашу ду-мку, є застосування їх антагоністів та оцінка стану прозапальної цитокінової секреції, ви-сокочутливих маркерів захисних реакцій та збереження бар’єрної функції ШКТ 2,9,.

На сьогоднішній день вадливою проблемою клінічної фармакології та гастроентерології є пошук нових безпечних цитопротекторів. Як свідчать дані літератури та результати на-ших попередніх досліджень, виразною про-тивиразковою дією володіють лікарські засо-би рослинного походження, основноб діючою речовиною яких є екстракт насіння кавбуза (Cucurbita maxim sweet). Це одна з нових культур, одержана методом гібридної селек-ції проф. А.І. Потопальським (лабораторія модифікації структури біологічно активних речовин ІМБіГ НАН України)1,3,4,6. Основни-ми діючими речовинами цієї рослини є ком-плекс нуклеїновихі кислот кавуна i гарбуза, що потенційно можуит впливати на секрецію цитокінів за умов модифікації активності ЕСРН.

Мета дослідження – встановити роль ен-теросаліваторної рециркуляції нітритів у розвитку прозапальних реакцій за цитокіно-вою секрецією в умовах застосування інгібі-торів шлункової секреції.

Матеріали та методи дослідження. Мо-дельні дослідження проводили на неліній-них щурах (самцях) масою 180–220 г із до-триманням нормативів Європейської конве-нції про захист хребетних тварин, які вико-ристовуються для експериментальних та ін-ших цілей та дозволу університетського Ко-мітету з біоетики (протокол №5 від 17.05.2010 р.). Дослідження проводилось у 3-и етапи. На 1-ому етапі тваринам вводили М-холіно-блокатор атропін (А) у концентрації 3 мг/кг/добу внутрішньошлунково (в/ш) про-тягом 3-ох діб (лікарський засіб (ЛЗ) «Атро-пін-Дарниця», Україна); на 2-ому – А у поєд-нанні з блокатором Н2-рецеп-торів ранити-дином (Р) в/ш у концентрації 100 мг/кг/добу протягом 3-ох діб (ЛЗ «Ранітидин», Україна); на 3-ому – комбінацію А, Р та L-NAME (інгі-бітор NО-синтази L-arginine methylester) у концентрації 10 мг/кг/добу, в/ш (Sigma Chemical Co., St.Louis MO) впродовж 3-ох діб. З метою корекції стану шлункової секреції використовували рослинний ЛЗ «Кавбузол» (0,5 мл на 200 г/добу), запропонований Інсти-тутом молекулярної біології і генетики НАН України. Методологія досліджень передба-чала розділення щурів на наступні групи (n=6–7): 1-а група – контролю, що включала інтактних тварин, які отримували плацебо (фізіологічний розчин 1,0 мл), 2-а група – тварини, які зазнали евтаназії відразу після введення ЛЗ, 3-я – тварини, які зазнали ев-таназії через 24 год. після введення ЛЗ, 4-а – тварини, яким проводили евтаназію через 48 год. після введення ЛЗ (рис. 1).

Рис. 1. Методологія експерименту



2012, №4

187

Серологічний вміст у плазмі ІL-1β (rat) EIA kit (EnzoLife Sciences, Велика Британія) і GRO/CINC-1 (rat) EIA kit (EnzoLife Sciences, Велика Британія), визначали методом ELISA за інструкцією виробника.

Статистичний аналіз отриманих результа-тів проведено за допомогою програми «Stastistica 5,5» (CША) з обчисленням серед-ньоарифметичного і стандартного відхилень, похибки, порівняння середніх значень двох вибірок за допомогою t-критерію (р<0,05).

Результати дослідження та їх обгово-рення. Дані про зміни серологічного вмісту ІL-1β та GRO/CINC-1 у щурів у різних експе-риментальних груп наведено на рис. 2 , 3, 4. У тварин 1-ої контрольної групи концентра-ція ІL-1β у сироватці крові склала 53,3±9,59 пг/мл, GRO/CINC-1 – 359,17±23,25 пг/мл. Вплив А реалізувався у динаміці змін цито-кінів, коли застосування А призвело до збі-льшення IL-1β на 32,8% через 24 год. та

GRO/CINC-1 на 13,9% через 48 год. (p<0,05). У той час як застосування Кавбузолу сприяло зменшенню вмісту IL-1β через 48 год. до 23,57±5,44 пг/мл порівняно до групи контро-лю, тоді як вміст GRO/CINC-1 через 48 год. склав 659±23,26 пг/мл, що було обгрунтовано нами, як протизапальний ефект (p<0,05). При модифікації активності ЕСРН шляхом поєднаного інгібування холінергічного та гістамінергічного компоненту шлункової сек-реції простежено стрімку динаміку нарос-тання вмісту IL-1β через 48 год. у 2,6 разів щодо групи контролю, у той час як вміст GRO/CINC-1 досягав найбільших значень у тварин через 24 год. і залишався практично без змін через 48 год.. При цьому у тварин із корекцією каубвзолу не простежувалась сут-тєві зміни порівняно до групи контролю, що підтверджує захисний протизапальний вплив досліджуваного рослинного засобу.

Рис.2. Зміни серологічного вмісту ІL-1β та GRO/CINC-1 у щурів, яким вводили атропін та про-

водили корекцію кавбузолом у порівнянні до групи контролю * – p<0,05, # – p<0,01

Рис. 3. Зміни серологічного вмісту ІL-1β та GRO/CINC-1 у щурів, яким вводили комбінаціюА з Р

та проводили корекцію кавбузолом у порівнянні до групи контролю * – p<0,05, # – p<0,01



188

Рис. 4. Зміни серологічного вмісту ІL-1β та GRO/CINC-1 у щурів, яким вводили комбінацію А, Р і

L-NAME та проводили корекцію кавбузолом у порівнянні до групи контролю * – p<0,05, # – p<0,01

Зміни вмісту GRO/CINC-1 підтверджують його значення, як маркера швидкого реагу-вання, оскільки максимальне збільшення виявлено через 24 год. У випадку застосу-вання кавбузолу отримано аналогічну тен-денцію у змінах прозапальної секреції, як для GRO/CINC-1, так і для IL-1β. При поєд-нанні комбнованого фактору інгібування (А+Р) з нітрогенергічним гальмуванням у 3-ій серії досліджень виявлено подібну дина-міку секреції обох цитокінів, коли 3-ох ден-не застосування засобів викликало макси-мальне збільшення IL-1β і GRO/CINC-1 на 23% і 181%, у той час як IL-1β 66,00±9,58 пг/мл та GRO/CINC-1 1012,58± 23,26 пг/мл (p<0,05). Одержані дані переконано підтве-рджують процес активізації прозапальних чинників у разі моделювання активності ЕСРН. Така модель відіграє роль ініціюючо-го фактору у розвитку деструктивних ура-жень ШКТ, які утотожнюються з клінічни-

ми проявами неерозивного рефлюкс-езофагіту внаслідок порушення активності природних захисних властивостей. Згідно наукових да-них, такі порушення супроводжуться змінами редокс статусу та мембрано-асоційова-ного регулювання цілісності епітеліального бар’єру слизової оболонки ШКТ. Наведені вище про-яви обгрунтовані нами, як факт зниження ре-зистентності слизової оболонки ШКТ за раху-нок ендотеліальної дисфункції внаслідок по-рушення ентеросаліваторної рециркуляції ні-тритів, надлишкової продукції прозапальних цитокінів та зміни цитопротекторного впливу слини5,7,8. Одержані реультати підтвердили нашу гіпотезу про потенційний протизапаль-ний ефект кавбузолу за умов гальмування шлункової секреції та визначили перспектив-ні напрямки подальших досліджень щодо мо-жливості використання його в якості модуля-тора активності ЕСРН.

Висновки: 1. Результати дослідження показали, що

ентеросаліваторна рециркуляція нітритів є потужним компонентом цитопротекції проксимального відділу шлунково-кишкового тракту, дисфункція якої при-зводить до індукції запалення, що є поте-нційним фактором виникнення ульцеро-генезу у шлунково-кишковому тракту.

2. Встановлено, що лікарські засоби із кав-бузу (кавбузол) запобігають розвитку прозапальних реакцій, що створює пере-думови до застосування цих ліків як пер-спективних репаративних засобів рос-линного походження.

Література: 1. Заячківська О.С. Амарант: наукові досягнен-

ня і перспективи використання в медицині / О.С. Заячківська, О.Р. Козак // Експеримен-тальна та клінічна фізіологія та біохімія. –1997. – №2. – С.36-41.

2. Модельні дослідження участі оксиду азоту, простаноїдів і глюкокон’югатів епітеліального бар’єру стравоходу в процесі езофагоротекції / О.С. Заячківська, М.Р. Гжегоцький, З. Слівов-ський [та інш.] // Лікарська справа. – 2006. – №7. – С.35-41.



2012, №4

189

3. Потопальський А.І. Кавбуз – найбільша у світі цілюща ягода / А.І. Потопальський, Л.Н. Юркевич, І.І. Воробйова. – Вінниця: Нова книга, 2004. – 80 с.

4. Пшик-Тітко І.О. Експериментальне визна-чення впливу екстракту насіння кавбуза на загоєння стрес-індукованих уражень слизової оболонки ротової порожнини і стравоходу/ І.О. Пшик-Тітко, О.C. Заячківська, М.Р. Гжего-цький // Експериментальна та клінічна фізіо-логія і біохімія. –2010. – №3. – С.49-53.

5. Штанова Л.Я. Ефекти екзогенного та ендо-генного оксиду азоту на кислу шлункову сек-рецію у щурів / Л.Я. Штанова // Фізика живо-го. – 2008. – Т.16, №l1. – С.128-133.

6. Grapefruit-seed extract attenuates ethanol – and stress-induced gastric lesions via activation of prostaglandin, nitric oxide and sensory nerve pathways / T. Brzozowski, P.C. Konturek, D. Drozdowicz [et al.] // World J. Gastroenterol. – 2005. – V. 11, № 41. – P.6450–6458

7. Evaluation of bacterial nitrate reduction in the human oral cavity / J.J. Doel, N. Benjamin, H.M. Pritchard [et al.] // Europ J Oral Sci. – 2005. – Vol.113(Supp. 1). – P.14-19.

8. Ishiwata H.M. Studies on in vivo formation of nitroso compounds: Nitrite and nitrate concen-trations in human saliva collected from salivary ducts / H. Ishiwata, A. Tanimura, M. Ishidate // J. Food Hyg. Soc. Jap.–1975. – Vol.16. – P.89-92.

9. Parsons M.E. Histamine and its receptors / M.E. Parsons, C.R. Ganellin // Br. J. Pharmacol. – 2006. – Vol.147(Suppl 1). – P.127-135.

10. Paterson S. Studies of dietary nitrate induced nitrosative stress in the upper gastrointestinal tract. PhD thesis / S. Paterson, University of Glasgow, 2008. – 128 p.

11. Sasaki T. Formation of nitrite from nitrate at the dorsum linguae / T. Sasaki, K. Matano // J. Food. Hyg. Soc. lap. – 1979. – Vol.20. – P.363-369.

12. Zayachkivska O.S. Influence of Viburnum Opu-lus proanthocyanidins on stress-induced gastro-intestinal mucosal damage / O.S. Zayachkivska, M.R. Gzhegotsky, O.I. Terletska // J. Physiol. Pharmacol. – 2006.– V.57, №5.– Р.155-167.

13. Zayachkivska O. Physiopathology of esophageal inflammation, ulcerogenesis and repair by studying the profile of glycoconjugate / O. Zay-achkivska // Cell/Tissue Injury and Cytoprotec-tion/Organoprotection in the Gastrointestinal Tract: Mechanisms, Prevention and Treatment/ Front Gastrointest Res. – Basel, Karger 2012. – Vol.30. – P.148-160.

14. Zayachkivska O. Role of endogenous salivary bioregulators in forming esophagus protection in experimental injury of esophagus / O. Zayach-kivska // Contemprary Gastroenterol. – 2006. – №4. – P.65-71.

УДК 616.311.2+616.329)-002-092616.014.6/.015.113 ОСОБЕННОСТИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦІЙ В УСЛОВИЯХ МОДЕЛИРОВАНИЯ ЭНТЕ-РОСАЛИВАТОРНОЙ РЕЦИРКУЛЯЦИИ НИТРИТОВ И.О. Пшик-Титко Львовский национальный медицинский університет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина Резюме: В работе установленна роль энтеросаливаторной рециркуляции нитритов, компонента цитопро-текции и формирователя барьерной функции пищеварительной системы, в развитии провоспалительных реакций и цитокиновой секреции ІL-1β і GRO/CINC-1 в условиях применения ингибиторов протонового насоса и доказана эффективность употребления отечественного препарата кавбузол при описанных по-вреждениях. Ключевые слова: энтеросаливаторная рециркулиция нитритов, ІL-1β, GRO/CINC-1, воспаление, гипоа-цидная желудочная секреция, цитопротекция, растительное средство противовоспалительного действия

UDC 616.311.2+616.329)-002-092616.014.6/.015.113 SPECIAL FEATURES OF PROINFLAMMATORY REACTIONS UNDER THE CONDITIONS OF MODELLING THE ACTIVITY OF ENTEROSALIVARY RECIRCULATION OF NITRITES I.O. Pshyk-Titko Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: The article ascertains the role of enterosalivary recirculation of nitrites, a component of cytoprotec-tion forming the barrier function of the digestive system, in the development of proinflammatory reactions in ІL-1β і GRO/CINC-1 cytokine secretion in the case of using gastric secretion inhibitors, and proves the effec-tiveness of using a domestic herbal medicine kavbuzol in the treatment of the described injuries. Keywords: enterosalivary nitrites recirculation, ІL-1β, GRO/CINC-1, inflammation, hypoacidic gastric secre-tion, cytoprotection, plant originated anti-inflammatory drug




190

Анотації наукових робіт UDC: 618.15-022.7-085.28/.281

TREATMENT OF BACTERIAL VAGINOSIS USING ANTIMICROBIAL AND ANTISEPTIC PREPARATIONS

L.B. Markin, O.S. Medvedeva Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: to evaluate the clinical and microbiological efficacy and safety of vagiklin used by women with bacterial vaginosis (BV). Materials and methods: 40 women of reproductive age (19–46 years old) with BV diagnosed by clinical crite-ria: an adherent and homogenous grayish-white vaginal discharge; a vaginal pH exceeding a value of 4.5; the presence of clue cells; a fishy or amine odor after the addition of a 10% potassium hydroxide solution, were ex-amined using a general clinical study, microscopy of gram-stained smears, a cultural study of vaginal discharge. Women were excluded for the following reasons: pregnancy, menstruation, antibiotic use within the previous two weeks, the use of chemical contraceptives, detect gonorrhea, genital chlamydia, trichomoniasis.Vagiklin was used as vaginal capsules once per day during 7 days. Each capsule contains clindamycin (100mg) and clotrimazole (100 mg). A control examination was made 7days and 1 month after its administration. Results: The positive results of treatment Vagiklin obtained in 36 (90%) women after 7 days of treatment. Con-ducting a month control studies showed that 33 (82.5%) women have sustained positive results. No drug-related adverse reactions were observed in any case. Conclusions: Vagiklin is an effective agent for treatment BV, well tolerated, easy-to-use, and highly accept-able. UDC: 616.71-007.234

CORRECTION OF VITAMIN D DEFICIENCY IN WOMEN WITH POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS

N.I. Balatska D.F. Chebotarev Institute of Gerontology NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: to investigate the effect of combined calcium and vitamin D therapy (calcemin ad-vance) on 25(OH)D level and concentration of bone turnover markers in patients with systemic postmenopausal osteoporosis. Materials and methods: 20 women with systemic postmenopausal osteoporosis were examined. The average age of the patients was (63,0 [59,00; 68,00]) years. The study was performed during winter season to exclude the influence of seasonal factors on 25(OH)D level in the blood serum. Before and the end of the sturdy it was evaluated the intensity of vertebral pain syndrome in the thoracic and lumbar spine and quality of life by Eu-roQoL-5D and ECOS-16. 25(OH)D, iPTH and bone turnover markers were evaluated by Elecsys 2010 analyzer (Roche Diagnostics, Germany). Results: Three month therapy didn’t significantly change the intensity of vertebral pain syndrome in the tho-racic and lumbar spine and didn’t significantly influence quality of life by EuroQoL-5D and ECOS-16. Combine therapy with calcium and vitamin D increased 25(ОН)D level from (35,86 [29,43; 54,14]) to (46,07 [33,75; 52,54]) nmol/l (p<0.05). Bone formation marker decreased from (49,67 [29,40; 54,14]) to (46,50 [38,86; 56,08]) pg/ml (p>0.05). Bone resorption marker (β-СТх) at baseline was (0,513 [0,305; 0,646]) ng/ml and reached (0,437 [0,344; 0,555]) ng/ml at the end of sturdy (p>0.05). Conclusions: Prescriptions of combine therapy of calcium and vitamin D in patients with systemic postmeno-pausal osteoporosis during three winter months leads to significant increasing 25(OH)D level in blood se-rum(p<0.05)and do not significantly influence the bone formation and resorption markers (p>0.05). UDC 616.12-009.72-085.22-037

PROGNOSTIC VALUE OF THE RATIONAL STATIN THERAPY IN PATIENTS WITH STABLE DU-RATION OF CORONARY ARTERY DISEASE

T.М. Solomenchuk, V.A. Skybchyk, С.V. Semehen-Bodak, М.B. Mysyshyn Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: To improve prognosis in patients with stable angina by means of statin therapy op-timization, notably – switching from simvastatin to milligram- equivalent doses of atorvastatin. Materials and methods: 894 patients with stable angina that didn’t reach target blood lipid levels and/or clinical improvement during 3 month management with simvastatin were observed. On admission, after 1, 3 and 6 months of atorvastatin administration total cholesterol, low density lipoproteins, C-reactive protein lev-els, blood pressure, tolerance to physical activity and hospitalization incidence caused by acute coronary syn-drome were assessed.



2012, №4

191

Results: Following 6 months of the statin therapy optimization in observed group of patients was revealed the evidential: decrease of total cholesterol and low density lipoproteins levels (accordingly, from 6,46±0,04 and 4,11±0,04 mmol/l to 4,74±0,05 and 3,00±0,03 mmol/l), increased patients’ percentage with target levels of total cholesterol and low density lipoproteins (from 8,1 to 54,5%) and blood pressure (from 45,9% to 87,9%), decreased patients quota with increased C-reactive protein levels (from 12,3% to 2,6%). On the background of atorvastatin treatment (20 mg daily) the nessecity in everyday usage of prolonged action nitrates declined from 37% to 15,9%, patients’ quota with I functional class increased on 37,2% due to decline of the patients’ quota with higher functional class degrees, admission incidence decreased from 15,9% tо 3,9% caused by acute coronary syndrome. Conclusion: Statin therapy optimization in patients with stable angina, shifting from simvastatin to milli-gram- equivalent doses of atorvastatin, notably results in declining of hospitalization incidence caused by acute coronary syndrome because of milder duration of angina due to lipid metabolism improvement, decrease of sys-temic inflammation and increased tolerance to physical activity. UDC 616-039.78-082.8

EVALUATION OF PATIENT’S SATISFACTION OF STATIONARY HEALTH CARE QUALITY AT DISCHARGING TIME FROM HOSPITAL

A.Ya. Koval Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Department of clinical pharmacy, pharmacotherapy and

medical standardization, Lviv, Ukraine e-mail: [email protected]

The aim of the research: to determine the patients satisfaction with the quality of inpatient health care at discharging time from hospital. Materials and methods: The anonymous questionnaire by the special elaborated protocols has been carried out. The survey covered 50 patients. The structure of the study group included patients of therapeutic and sur-gical type, which was hospitalized as planned and as urgent. The survey of respondent’s attitude has been con-ducted on the last day of patients stay in hospital for prevention of engagement answers and their maximum objectification. The systematic, structure and logical, sociological (questionnaire), statistical, comparative and analytical methods of analysis have been used in investigation. Results: The level of patient’s satisfaction by quality of stationary medical ensuring at discharging time from hospital was investigated. The overwhelming dissatisfaction of respondents with stay conditions in the hospital, unsatisfactory economic availability of pharmaceutical preparations for interviewed on account of their low pur-chasing power was established. The quality of medical care supplying, patients considers as priority during medical ensuring. Conclusions:

1. More than 1/2 (52%) of respondents was inpatients who always seek a health care at the clinic by the residence place, 74% of them are satisfied with health care.

2. The priority ways in health care are considered: quality of health care – 42%, fast pain relief – 34%, brief treatment – 8% and painless – 6% of respondents.

3. Only 44% of patients are satisfied with stay conditions in hospitals; rest of 56% – partially satisfied or not satisfied at all, that is indicated on a low level of hotel services analyzed healthcare establishments.

4. 4. It was founded the mainly unsatisfactory economic accessibility of medicines for respondents because of their low purchasing power, despite the fact that a large assortment of medicines are purchased at the patients cost, and this fact, in our opinion, is significant for patient satisfaction of health care qual-ity.

5. Patients would recommend their physician (86%) and health care establishments (88%) for friends or relatives, despite the fact that only 84% of respondents were satisfied with the results of treatment.

6. We consider, that the indicators relating to the activities of the attending physicians, consultants, nurses and other staff, as well as factors of economic availability and drugs safety should included in the ranking indicators for assessing of health care establishments (department) activity or individual health professional.

UDC 616-039.78-082.8 PECULIARITIES OF MAKING ADMINISTRATIVE DECISIONS BY MANAGERS OF HEALTHCARE

ESTABLISHMENTS WITH DIFFERENT LEADERSHIP EXPERIENCE T.A. Vezhnovets

O.O. Bohomolets National medical university, Kyiv, Ukraine e-mail: [email protected]

The aim of the research: to study the features of formation style of decision-making in health care establish-ments managers with different managerial work experience. Materials and methods: The determination of management decision making style in 140 managers of health care establishments with different management work experience with application method «Assessing of man-agement decisions styles» have been conducted. The assessment of management decision making of managers



192

was carried out according 2 scales «Authoritativeness» and «Behavior in a problematic situation». The leaders of health care establishments were divided into 6 groups by the managerial work experience: 1st group – 0 to 1 year (n=12), 2nd – 2 to 3 years (n=20), 3rd – 4 to 6 years (n=20), 4th – from 7 to 10 years (n=20), 5th – from 11 to 19 years (n=26), 6th – 20 and more (n=42). Results of 4 persons were unaccounted since the non-complete data. The bibliographical, analytical, systematic methods of analysis and observation have been used in investigation. Results: The proportion of executives who use indulgent style of decision-making reduces with the experience and the proportion of executives with marginal style increases. The executives with experience of 4-6 years have high rates on «authoritativeness», reflecting the presence of leadership characteristics as a precondition for the effectiveness of managerial work. Conclusions:

1. It was established that the style structure depends on the length of managerial work. The autonomous style in the style structure is predominant among executives with 1 year experience, situational style is in the group with 2–3 years of experience, autonomous and authoritarian style is predominant for the group with 4–6 years of experience, autonomous style is in the group with experience of 7–10 years and 11-19 years, marginal style is typical for group with experience more than 20 years.

2. Dynamics of management decisions making styles reflects periods of professional activity in leadership positions: the adaptation period (until the 1st year) – realization style, professional development period (from 1st to 10 years) – realization and authoritarian style, stabilization period (11–19 years) – realiza-tion style, regression period (20 and more) – marginal style.

3. Transformation of styles during the professional activity is based on changing attitudes managers to subordinates.

UDC 614.27/.28.002.237

PHARMACY SELECTION CRITERIA OF PHARMACY CONSUMERS AS A BASIS FOR QUALITY ASSESSMENT OF PHARMACEUTICAL SERVICE

L.R. Dub «Market Universal Ltd» («D.S.» pharmacy network), Lviv, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: the evaluation of pharmacy choice key factors from the point of view of the end user based on the analysis of the questionnaire survey of pharmacy consumers opinions; searching possible ways of using the obtained results in practice of Ukrainian pharmacies, including assessment of pharmaceutical ser-vices. Materials and methods: The results of questionnaire survey of 342 pharmacy consumers of a private retail Pharmaceutical Company Ltd. «Market Universal Ltd» (Lviv), conducted in June and July 2012, have been ana-lyzed. Systemic, sociological (questionnaire), statistical, analytical and comparative, modeling analyses have been used. Results: According to respondents, the most essential criteria for choosing pharmacy include the following as-pects: availability of essential drugs and/or commodities at the time of purchase (18,9%), reasonability of prices (16,3%), the ability to obtain the necessary information from pharmacists (15,5% ) and positive reputation of a favourite pharmacy (13,5%). The most important factors identified by respondents conceptually correspond to pharmacy assignments due to the principles of GPP. Conclusions:

1. Among 7 proposed criteria for selecting pharmacy none had obvious advantage for respondents (n=342, p<0,05). This, in our opinion, proves that consumers evaluate pharmaceutical services as a set of virtu-ally equipollent elements, without selecting an explicit dominant among them.

2. Since there is no regulatory basis for national guidance on GPP and mechanisms for its implementation in Ukraine, it is reasonable for Ukrainian pharmacy directors focus on such management models which involve primarily the process and system approaches, including the standard ISO 9001:2009 «Quality Management System. Requirements» and consider management of both material and intangible assets of enterprises, including reputation.

UDC 614.2:616-082.006.1;362.11 PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF IMPLEMENTATION OF LOCAL CLINICAL PROTOCOLS IN

HEALTH CARE ESTABLISHMENTS IN UKRAINE A.L. Fedushchak, R.A. Chaykivsky


e-mail: [email protected] The aim of the research: the analysis of the present state and the first effects of the national medical stan-dardization system, as far as industry standards of health care, healthcare quality management comply to cur-rent legislation, and establish the threats and risks that may discredit both the idea of medical standardization and aforementioned regulations.



2012, №4

193

Materials and methods: The legislative acts and the information resources concerning implementation of medical standardization in health care in Ukraine have been used as an objects of investigation. The study was conducted with application the following methods: systematic and comparative analysis, logical design. Results: Analysis of regulations and available information resources concerning implement medical standardi-zation in health care establishments in Ukraine in terms of current state and major threats and risks that may discredit the idea of medical standardization. It is founded as a result of our investigation, that existing state accreditation standards do not correspond to current state of health care Ukraine in general and standardiza-tion process of medical aid in health care establishments in particular. Conclusion:

1. The legislative introduction of principles and requirements of medical standardization in health care in Ukraine caused the some problems concerning application of standards of preventive, diagnostic and treatment assistant, management and monitoring of health care quality in health care establishments different forms of ownership in real world economic crisis condition and contemporary sector reform.

2. Existing standards of state accreditation do not corresponded current state of health care in Ukraine in general and standardization process of medical assistance in health care establishments, management of quality health care, so approaches and organization of state accreditation point to premature imple-mentation; formal application of accreditation procedures discredits result’s evaluation as an important structural element of healthcare quality management.

UDC 615.015.2:615.065

ANALYSIS OF SPONTANEOUS REPORTING DATABASE AS AN IMPORTANT RESOURCE FOR STUDYING DRUG-DRUG INTERACTIONS O.Y. Gorodnycha1, A.B. Zimenkovsky1, O.V. Matveeva2

Danylo Halytsky Lviv National Medical University1, Department of Clinical pharmacy, pharmacotherapy and medical standardization, Lviv, Ukraine

«The State Expert Center of the Ministry of Health of Ukraine»2, Kyiv, Ukraine e-mail: [email protected]

The aim of the research: analysis of Ukrainian spontaneous reporting database as an important resource for studying drug-drug interactions (DDIs). Materials and methods: objects of research include: all spontaneous adverse drug reactions reports in preg-nant patients (n=127) collected in 2011 by pharmacovigilance in Ukraine; drug use instructions. The design of study was retrospective. The following methods were used: systemic, bibliographic, statistical, standardization and modelling. Conflict of interests: none declared. Results: In 107 (84,3%) spontaneous adverse drug reactions reports among 127, at least 2 drugs were pre-scribed. In 107 reports, potential DDIs were identified in 73 reports, which formed group A. 34 adverse drug reactions reports formed group B. Both groups were compared for qualitative (seriousness of adverse drug reac-tion, use of additional pharmacotherapy) and quantitative (age, number of drugs) variables. Afterward we iden-tified 141 DDIs and classified them as expedient, inexpedient and dangerous. Conclusions:

1. In our opinion, spontaneous reporting database is a perspective resource for DDI study, including their clinical manifestations. It is proved by numerous publications in Europe and the USA. Such researches have not been conducted previously in Ukraine, despite the fact that their results are essential for the improvement of drug use instructions, namely, in the following aspects: «Incompatibility» and «Interac-tion with other drugs».

2. The findings of our study enabled to form a list of the main clinical symptoms according to drug-drug combinations in a table format. We believe that the outcomes of our investigation can be applied as es-sential educational resource for training physicians in rational pharmacotherapy.

3. It is found that patients with DDIs in schemes of pharmacotherapy more often need additional phar-macotherapy for elimination or correction of complications in comparison with patients without DDIs in schemes of pharmacotherapy (p<0,05).

4. The results of correspondence analysis showed that serious adverse drug reactions mostly occur when schemes of pharmacotherapy include 2 and 3 DDIs and considerably more rarely are associated with 1, 5 and 8 DDIs. At the same time, the use of additional drugs is mainly associated with 1 or 2 DDIs, less frequently with 3 or more DDIs.



194

UDC 614.271:616-056.5-085.272]:004.42 THE PROGRAMME OF PHARMACEUTICAL CARE FOR PATIENTS WITH METABOLIC SYN-

DROME IN PHARMACIES OF UKRAINE M.M. Zayats, A.B. Zimenkovsky


e-mail: [email protected] The aim of the research: the scientific substantiation of the elaboration, approbation and implementation of the programme of the metabolic syndrome pharmaceutical care on the example of a drugstore in Lviv. Materials and methods: bibliographical, analytical, comparative, modeling, standardization, anthropometric, oscillometric, glucometric (express-test), SWOT-analysis. Results: The implementation of a programme elaborated by us in practice of a Lviv drugstore proved the rea-sonability of its application. Basic (85) and extra (376) risk factors of the metabolic syndrome progress were re-vealed at the approbation stage of this programme in the drugstore consumers. It has been determined that 21 patient became aware of risk factors for the first time due to the participation in the above mentioned pro-gramme. In patients selected for the participation in the research no risk factors have been revealed only in 10 people (6,17%). The combination of two extra risk factors 53 (32,72%) occurred the most frequently. Conclusions: The elaborated programme of the metabolic syndrome pharmaceutical care in terms of the stages of its conducting is intended for: all visitors of drugstores (spreading information leaflets on metabolic syndrome among patients); patients who wish to test the risk factors availability (the measurement of blood pressure, blood glucose level, weight index, etc.); patients with metabolic syndrome verified diagnosis (pharmacotherapy optimization by the detection of drug-related problems and modeling of the feedback with both a patient and a physician). UDC 614.274:616.831– 005.1

PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF ACUTE CEREBROVASCULAR PATHOLOGY O.R.Levytska, B.P.Hromovyk

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine e-mail: [email protected]

The aim of the research: Optimization of treatment and prevention of acute cerebrovascular pathology (CVP), pharmaceutical care in this pathology based on a study of the real consumption of drugs. Materials and methods: Methods - information retrieval, analysis and synthesis of data, ABC -, formal VN -, ATC / DDD and DU90% analysis. Objects of study are sources of medical and pharmaceutical information leaf-lets of medical appointments for inpatients in the neurological department of one of the health care establish-ment in the city. Results: With ATC/DDD analysis of drugs used in pharmacotherapy of acute CVP amount of consumed DDDs was set. DU90% analysis showed that 90% of consumed DDDs were accounted for 37 drugs. Among them for 30 drugs a correlation between the frequency of appointments and the number of consumed DDDs was observed. Formal VN - analysis of drugs of DU90% showed that 8 drugs (21.6%) did not relate to vital drugs in acute CVP. An ABC - analysis of drug costs for patients with acute CVP using minimum wholesale prices and average retail cost was conducted and its basic characteristics were set. Formal VN - analysis of these drugs showed that vital medicines were in all 3 ABC matrix group. Conclusions: Research of real consumption of drugs by patients with acute CVP enables optimization of treat-ment and prevention of acute CVP and improvement of pharmaceutical care in this pathology. UDC 615.214.24:543.05

OPTIMIZATION CONDITIONS OF QUETIAPINE ISOLATION AND DETERMINATION IN BIOLOGICAl SAMPLES

I.J. Halkevych, S.I. Iglicka Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: research of optimal techniques of Quetiapine isolation from biological objects; purifi-cation of metanolic extracts by solid phase extraction, and establishing optimal conditions for identification and quantification of Quetiapine at their metabolites presence by high performance liquid chromatography (HPLC). Materials and methods: Were applied four techniques for Quetiapine and their metabolites isolation from rats liver and brain: water acidified with oxalic acid, acetonitrile acidified with 30% acetic, 1 M chloride and oxalic acids respectively. Quetiapine dose for rats was acute toxic – 350 g/g. Quetiapine and metabolites were extracted with chloroform (pH 6–7) and cleaned on cartridges Oasis (30 mg). HPLC on column ACE 5C18 was used for Quetiapine quantification Results: Equation of calibration curve regression is Y = 4,98 104Х –1.32104 (r = 0,999542) in range of Quetiap-ine concentration from 1 to 40 g/ml. In brain were determined 3 metabolites and in liver – 6 methabolites of Quetiapine. Acetonitrile acidified oxalic acid is the better extragent. Recovery of Quetiapine with acetonitrile



2012, №4

195

from liver is 797–834 g/g and from brain 163–187 g/g. Percentage of Quetiapine metabolites in brain is 26,3–28,2 % and in liver 34.7–38.5%. Conclusions:

1. HLPG technique for Quetiapine identification and quantitative determination on ACE 5C18 (250 mm x 4,6 mm) column and detecting at 210 nm were elaborated.

2. Efficiency of Quetiapine isolation from rats’ liver and brain (in acute toxic dosages) were compared. 797–834 g of Quetiapine was isolated from 1 g of liver and 163–187 g – from 1 g of brain using ace-tonitrile acidified oxalic acid.

3. Part of Quetiapine metabolites in brain after 24 hours from oral administration was 26,3–28,2% and 34,7–38,2% in liver.

UDC 616.311.2+616.329)-002-092616.014.6/.015.113

SPECIAL FEATURES OF PROINFLAMMATORY REACTIONS UNDER THE CONDITIONS OF MODELING THE ACTIVITY OF ENTEROSALIVARY RECIRCULATION OF NITRITES.

I.O. Pshyk-Titko Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

e-mail: [email protected] The aim of the research: to investigate the role of enterosalivary recirculation (ENR) in development of mechanism responsible in proinflammatory reactions as well as role of ІL-1β і GRO/CINC-1 cytokine secretion in gut. Materials and methods: rats were used with dose-depended treatment without/with mCSE in dose 0,5 ml/200 gr under mESNR by acid blocks atropine (3 mg/kg), ranitidine (100 mg/kg), L-NAME (10 mg/kg) and their com-bination during 3 days. Cucurbita maxim sweet seed extract (mCSE), Ukrainian plant hybrid kavbuz from wa-termelon and pumpkin, was used for correction. Content of IL-1beta, GRO/CNC-1 was determined via ELISA. Results: ESNR impairment was estimated as nonerosive reflux esophagitis, accompanied by increased IL-1beta, GRO/CNC-1 synthesis. mCSE potently prevented cytolytic response to changes of mESNR. Conclusions: ENR is a cytoprotective component, mCSE prevents ENR-induced gut lesions via suppression of inflammatory mediators such as IL-1beta, GRO/CNC-1, the important pathogenic factors in gut and shows sig-nificant anti-inflammatory and antiulcer activity.


196

Журнал «КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ, ФАРМАКОТЕРАПІЯ ТА МЕДИЧНА СТАНДАРТИЗАЦІЯ»

ВИМОГИ ДО ПІДГОТОВКИ СТАТЕЙ

1. Мета і завдання журналу.

Журнал «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація» є виданням Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Видання присвячене актуальним питанням клінічної фармації, зокрема фармацевтичної опіки, раціональної фармакотерапії поширених та соціально значущих захворювань, стандар-тизації в охороні здоров’я, що поєднує інтереси різних спеціалістів, діяльність яких пов’язана з фармакотерапією. Вивчення оптимальних шляхів раціональної фармакотерапії поширених за-хворювань, питань якості медичної та фармацевтичної допомоги, стандартів (протоколів) на-дання допомоги населенню – це мінімальний обсяг сучасних актуальних проблем, які об’єднують менеджерів охорони здоров’я всіх рівнів, практичних лікарів, клінічних провізорів і провізорів. Отож, журнал розрахований на широку аудиторію фахівців.

Зміст журналу складається з основних профільних рубрик, що куруються відповідальними науковцями редакційної ради: управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги клінічна фармація та фармацевтична опіка раціональна фармакотерапія медична стандартизація медична та фармацевтична освіта синтез і аналіз біологічно активних сполук та лікарських засобів формулярна система та медикаментозне забезпечення закладів охорони здоров’я клінічна фармакологія та фармакологічний нагляд клінічна медицина спортивна фармакологія реформи в охороні здоров’я фармацевтична технологія та біофармація інформаційні технології в медицині та фармації медичне та фармацевтичне страхування економіка в охороні здоров'я, клінічна економіка та фармакоекономіка фармацевтичний менеджмент та маркетинг історія медицини та фармації оригінальні дослідження медична та фармацевтична термінологія ювілеї, події.

Редакція журналу приймає до друку: - передові статті - оригінальні статті - стислі повідомлення - лекції - огляди (на замовлення редакційної колегії) - листи до редакції - рецензії на підручники, посібники, довідники та монографії

До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікацій, які укладені з урахуванням «Єдиних вимог до рукописів, що представляються до біомедичних жур-налів», розроблених Міжнародним комітетом редакторів медичних журналів. 2. Підготовка та подання рукописів статей.

Загальні положення. Рукописи подаються українською або англійською мовою. Подані статті повинні бути оригі-

нальними, а рукописи узгоджені з усіма авторами. Не приймаються до друку вже опубліковані чи надіслані в інші видання статті. Редколегія журналу залишає за собою право відхиляти статті, що не відповідають його тематиці, і редагувати їх.


2012, №4

197

Редакція не несе відповідальності за допущені авторами помилки і залишає за собою право на скорочення тексту, кількості ілюстрацій та таблиць. Матеріали статей, прийнятих до друку (рукописи, ілюстрації, дискети, CD), не повертаються.

Публікація статей платна.

Порядок рецензування статей. Усі матеріали, подані до друку, рецензуються і обговорюються редакційною колегією. Після

обговорення та оцінки представлених матеріалів, статті скеровуються на рецензування (мінімум два анонімних рецензенти, призначення здійснюється на розгляд редакційної колегії журналу. На основі одержаних рецензій науковою радою журналу узгоджується відповідне рішення про можливість публікації роботи:

- прийняти до друку у редакції автора; - прийняти до друку із мінімальними змінами та правками із погодженням з автором ро-

боти; - прийняти до друку після повного перегляду та внесення змін автором роботи; - відмовити у публікації роботи. Рецензування представлених статей триває 1 місяць від дня надсилання рецензенту.

Форма подання рукописів. Рукописи статей надсилаються поштою на адресу / електронну адресу редакції або подають-

ся особисто до редколегії журналу. Авторський варіант статті подається у двох формах – елект-ронній (на CD (DVD) R/RW диску або електронною поштою без архівації, у форматі RTF) та на паперовому носії (1 примірник статті, роздрукований на одній стороні аркушів білого папері фо-рмату А4 та підписаний усіма авторами роботи). Електронна та друкована версії мають бути ідентичними.

До статті додаються відомості про авторів (посада, місце роботи, адреса для листування, кон-тактні телефони, номер факсу та електронної пошти), вказується автор, з яким бажано вести листування. 3. Авторське право.

Усі права стосовно опублікованих статей належать видавцю. Передрук статей можливий лише за письмової згоди редакції та з посиланням на журнал. Відповідальність за добір та ви-кладення фактів у статтях несуть автори. 4. Вимоги до оформлення рукописів.

Структура статей. Матеріал статті повинен бути викладений за наступною схемою: УДК. Ініціали та прізвища авторів. Назва роботи. Назва установи, де виконано роботу. Електронна адреса одного із авторів. Вступ, де стисло поданий аналіз останніх досліджень та публікацій з даної проблеми, висві-

тлено невирішені питання, яким присвячена стаття, та сформована актуальність дослі-дження.

Мета дослідження. Матеріали та методи, використані в дослідженні. Результати дослідження та їх обговорення. Висновки з даного дослідження і, за можливості, перспективи подальшого розвитку у дано-

му напрямку. Перелік використаної літератури містить цитовану літературу переважно за останні 5 років

(для рубрики «Синтез біологічно активних сполук та лікарських засобів» термін, за необ-хідності, довший). В оригінальних роботах цитують не більше 15 праць, в оглядах – не біль-ше 30. До статті додаються: резюме (українською, російською та англійською мовами; для інозем-

них авторів – англійською та російською), ключові слова (українською, російською та англій-ською мовами 4–6 слів чи словосполучень) та розширена анотація (англійською мовою).

Резюме повинно містити: УДК, назву статті, ініціали та прізвище авторів, назва установи, місто, країну; текст резюме обсягом до 800 знаків.


198

Розширена анотація (до 1800 знаків) подається англійською мовою і містить наступні роз-діли: мета (The aim of the research); матеріали та методи (коротко) (Materials and methods), за-гальні результати (Results); висновки (Conclusions).

У статті доцільно використовувати скорочення, розшифрування яких слід наводити у тексті при першому згадуванні.

Розмір оригінальних статей не повинен перевищує 10 аркушів, оглядів – 15.

Правила оформлення електронних варіантів статей. Електронний варіант рукопису подається на носіях (дискеті 3’5 дюйма, CD (DVD) R/RW дис-

ку без архівації, у форматі RTF) або надсилається на адресу електронної пошти редакції журна-лу. Текст набирають в редакторі Microsoft Word (будь-якої версії) гарнітурою Times New Roman, 14 пунктів, без абзацних відступів, без табуляторів, переноси в словах відсутні. Всі спеціальні знаки набираються за допомогою команд «вставка / символ»). Розмір аркушів 210х297 мм (фор-мат А4), орієнтація книжкова. Інтервал між рядками – 1,5, вирівнювання по лівому краю, поля з усіх боків по 2 см.

Нумерувати всі сторінки рукопису необхідно послідовно, починаючи з першого аркуша. Роз-ташування номера – у верхньому правому кутку сторінки.

Рисунки, таблиці, діаграми, схеми та формули мають бути включені в текст і, бажано, в одному файлі з ним.

Таблиці слід набирати у редакторі Microsoft Word, графіки – MS Graf або MS Excel, фор-мули – MS Equation. Кількість таблиць та ілюстрацій (рисунки, діаграми, фотографії тощо) по-винна бути мінімальною та подаватися на окремих сторінках із посиланням у тексті. Таблиці повинні бути компактними.

Рисунки вставляють у текст в одному із форматів (bmp*, tif*, cdr*, eps*) з роздільною здат-ністю менше 300 dpi.

Таблиці і малюнки відокремлюються від основного тексту порожніми рядками. Підписи під рисунками і заголовки таблиць виконуються згідно з ДСТУ 3008–95.

Рисунки та таблиці нумерують послідовно у порядку їх першого згадування в тексті – (рис. 1, таблиця 1).

Номер рисунка, його назва і пояснювальні підписи розміщують послідовно під ілюстрацією. Номер таблиці та її назва розміщується над таблицею в одному рядку із вирівнюванням по

лівому краю. Скорочення і умовні позначення, які використовуються у формулах повинні відповідати ді-

ючим міжнародним стандартам. Літерні позначення, що входять до формул, мають бути роз-шифровані із зазначенням одиниць виміру.

Формули набирають прямим нежирним шрифтом без масштабування. Нумерація формул наскрізна (номер вказують у круглих дужках біля правої межі тексту). Формули мають бути ві-докремлені від тексту порожніми рядками згори і знизу.

Перелік використаної літератури та посилання в тексті. Список використаної лі-

тератури подається на окремій сторінці. Посилання на літературу в тексті повинні бути оформ-лені відповідно до переліку використаної літератури із зазначенням у верхньому індексі (на-приклад, 1-4). За правильність та точність цитування та наведених в переліку літератури даних відповідальність несуть автори.

Усі джерела літератури, на які посилаються в тексті, повинні бути наведені в переліку ви-користаної літератури. Роботи слід перераховувати в алфавітному порядку, спочатку роботи, надруковані кирилицею, потім – латинським шрифтом. Якщо цитується кілька робіт одного ав-тора, їх розташовують в хронологічному порядку.

Бібліографічний опис здійснюється за ДСТУ ГОСТ 7.1.2006 «Бібліографічний запис. Бібліографічний опис. Загальні вимоги та правила складання» (ГОСТ 7.1-2003IDT, із змінами ГОСТ 7.1-84, ГОСТ 7.16-79, ГОСТ 7.18-79, ГОСТ 7.34-81).

Скорочення слів та словосполучень наводять за ДСТУ 3582–97 «Скорочення слів в українсь-кій мові у бібліографічному описі. Загальні вимоги і правила». − К.: Держстандарт України, 1998; ГОСТ 7.12.93 «Библиографическая запись. Сокращения слов на русском языке. Общие требования и правила», а також у відповідності з Index Medicus.

Приклади основних типів посилань на літературні джерела наводяться нижче:


2012, №4

199

Книги: Один автор: 1. Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики / А.П. Зильбер. – М.: МЕДпресс-информ,

2008. – 848 с. Два автори: 2. Михайлов И.Б. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии: Руководство для вра-

чей. / И.Б. Михайлов, В.К. Ярославский. − Санкт-Петербург, Фолиант, 2001. − 256 с. Три автори: 3. Моссиалос Э. Регулирование фармацевтического сектора в Европе: ради эффективности,

качества и равенства / Э. Моссиалос, М. Мразек, Т. Уолли. − Open University Press, 2004.–378 с.

4. Cippole R.J. Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide. / R.J. Cippole, M.L. Strand, P.C. Morely. – 2004. – New York; McGraw-Hill, Medical Pub. Division, 2004. – 394 p.

Чотири автори: 5. Епідеміологія цукрового діабету / М.Д. Тронько, А.С. Єфімов, В.І. Кравченко, С.А. Степане-

нко. − Київ, 1995. – 152 с. Понад чотири автори: 6. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. / [Деримедведь Л.В., Перцев

И.М., Шуванова Е.В. и др.]. − Мегаполис, Харьков, 2002. − 784 с. 7. Клінічна нефрологія / Л.А. Пиріг, А.М. Романенко, О.І. Дядик та ін.; За ред. акад. Л.А. Пи-

рога. – К.: Здоров’я, 2004. – 528 с. Без автора: 8. Клинические рекомендации + фармакологический справочник / под ред. И.Н. Денисова,

Ю.Л. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1184 с. Журнали: Один автор: 9. Гудзь Н.І. Застосування розчинів для перитонеального діалізу у медичній практиці / Н.І.

Гудзь // Клінічна фармація. – 2006. – №2.– С.19−26. Два автори: 10. Hepler C.D. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care / C.D. Hepler, L.M. Strand

// Am. J. Hosp. Pharm. – 1990. – №47. – P.533−543. Три автори: 11. Стриженюк Е.А. Применение лекарственных средств при беременности: результаты мно-

гоцентрового фармакоэпидемиологического исследования / Е.А. Стриженюк, И.В. Гудков, Л.С. Страчунский // Клин. микробиол. антимикроб. химиотерап. – 2007. – №2. – С.162–175.

Понад три автори: 12. Мультиэлементный анализ волос: новые возможности диагностики / Е. Кириленко, А. Кири-

ленко, С. Лесник [та ін.] // Ліки України. – 2001 – №12. – С. 28−29. 13. Biocompatibility of peritoneal dialysis fluids / E. Boulanger., O. Moranne, M.P. Wautier [et al.] //

Nephrol. Ther. – 2005. –№1. – P.14−22. Матеріали конференцій (аналогічно до принципів подання журнальних статей): 14. Громовик Б.П. Три аспекти та чотири складові фармацевтичного обслуговування спожива-

чів лікарських засобів / Б.П. Громовик, С.М. Мокрянин // Формування національної лікар-ської політики за умов впровадження медичного страхування: питання освіти, теорії та практики: Матер. наук.-практ. конф. 14−15 березня 2008. – Харків, 2008. − С.210−211.

Статті, представлені в мережі Інтернет: 1. Пивень Е.П. Разработка научных подходов к оценке конкурентоспособности лекарственных

средств на основе потребительной стоимости и фармакоэкономических принципов / Е.П.Пивень // Фармаком. [Електронний ресурс]. − 2003. − №4. − Режим доступу: http://www.farmacomua.narod.ru./ arx4_2003/4_2003.htm

2. Телмисартан – эффективное средство для лечения метаболического синдрома / [Мычка В.Б., Дуишвили Д.Э, Мамырбаева К.М. и др.] // Consilium-medicum. [Електронний ресурс]. − 2006. − №5. − Режим доступу: http://www.consilium-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/ 14845


200

Законодавчі документи: 15. Закон України «Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне

страхування» від 14.01.1998 р. № 16/98-ВР (Редакція від 28.02.2007). 16. Про затвердження Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здо-

ров’я на період до 2010 року. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 31.03.2008 р. №166. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID= 9720

Дисертації: 17. Краснянська Т.М. Наукове обгрунтування організаційно-методичного забезпечення ефекти-

вної діяльності персоналу підприємств фармацевтичної галузі: дис... канд. фармац. наук: 15.00.01 «Технологія ліків та організація фармацевтичної справи» / Т.М. Краснянська. — К., 2006. — 245 с.

Автореферати дисертацій: 18. Сухоносова О.Ю. Клінічні особливості віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей

різних вікових груп: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.15 «Нервові хвороби» / О.Ю. Сухоносова. – Х., 2001. – 20 с.

Редакція залишає за собою право рецензування, редакційної правки статей, а також відхи-

лень праць, які не відповідають вимогам редакції до публікацій.

5. Адреса редакції журналу «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична станда-ртизація»:

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Львів, 79010, вул. Пекарська, 69 Кафедра клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Тел.: (032) 259 74 10 e-mail: [email protected]

www: http://clinpharm.org.ua

Documents

КФФТМС 3-4 16-17 2012clinpharm.meduniv.lviv.ua/FILES/kffms_3-4_2012/all3-4...Кучумова Н.В. Настюха Ю.С. Ривак Т.Б. Хилюк Д.В. ВИДАВЕЦЬ