ها مسمومیت

1393شهریورماه بوشهر استان پزشکی فوریتهای و حوادث مدیریت مرکز

2

: تعریف

( ی��ا اووردوز ) Poison ( عبارتست از خ��وردن ی��ا تم��اس ب��ا ی��ک م��اده س��می ) Poisoningمسمومیت ) Overdoseدارویی )

سومین علت مرگ و میر در آمریکا را مسمومیت تشکیل می دهد و بروز آن در سالهای اخ��یر ح��دود درصد افزایش داشته است . 300

اغلب موارد تماس های اتفاقی با مواد سمی، با افزایش هوشیاری و آموزش قابل پیشگیری اند .

سموم با مهار عملکرد طبیعی سلولها ، عملکرد طبیعی ارگانها یا تغییر دریافت ی��ا انتق��ال م��واد درارگانیسم عمل می کنند . روشهای تماس با سموم عبارتند از :

Inhalationاستنشاق -1 Insufflationپاشیدن -2 Ingestionخوردن -3 Injectionتزریق -4 Exposureتماس پوستی با مخاط -5

تظاهرات بالینی :

بسیار مهم ولی تا حدود زیادی غیرقابل اعتماد است . ( :Historyشرح حال )

اطالعاتی از بیم��ار ، دوس��تان ، خویش��اوندان و پرس��نل اورژانس بدس��ت آوری��د . در م��ورد زم��ان و مقدار خوردن ماده سمی یا دارو ، وق��وع اس�تفراغ ، س��ابقه روانی ، حمالت مش�ابه پیش�ین ، س�وء مصرف دارو و الکل ، دسترس��ی ب�ه دارو و تغی�یر وض�عیت هوش��یاری بیم�ار قب�ل و بع��د از مص�رف م��اده ،ب��ه بدس��ت آوری��د . بخواهی��د تم��ام جعب��ه ه��ای دارویی در دس��ترس بیم��ار راب��ه اورژانس

بیاورند.مستقیماً از بیمار در مورد خودکشی بپرسید.

( معاینه فیزیکیPhysical Exam : �) معاینه فیزیکی باید متوجه نشانه ه��ای اص��لی ی��ا س��ندرومهای ( باشد مثل سپاتومیمتیک ، آنتی کولینرژیک ، اپیات و سداتیو . Toxidroms ویژه توکسیدروم ها )

وقتی که لباسهای بیمار را برای ی��افتن م��اده مقص��ر می گردی��د ، احتی��اط نمائی��د . توج��ه ب��ه عالئم و معاین��ه عص��بیGIحیاتی ، ظاهر عمومی ، پوست ، مردمک ها ، غش��اهای مخ��اطی ، قلب ، ری��ه ،

مهم است زیرا تماس با مواد ویژه منجر به عالئم و نشانه های بالینی خ��اص ب��ه ن��ام توکس��یدرومهامی گردد.

. در مورد افکار خودکشی به طور مستقیم و بی پروا سوال کنید

هشدار

2

( : هیپوترمی ، تاکیکاردی یا برادیکاردی ، هیپرونتیالسیون یا برادی پنهVSعالئم حیاتی ) -1پوست : قرمزی ، آثار پوستی ، دیافورز ) تعریق شدید ( -2 سر و گ��ردن : نش�انه ه��ای تروم�ا ، ان�دازه مردم��ک و واکنش آن ب�ه ن�ور ، فوندوس��کوپی چش�م ،-3

تیزبینی ، نیستاگموسریه : هیپوونتیالسیون ، ادم ریه-4 ( ، دلیریوم یا کنفوزی��ون ، مانی��ا ،GCSعصبی : تغییر در وضعیت منتال از جمله سطح هوشیاری ) -5

تشنج عضالنی : واکنش دیستونیک ) فنوتیازین ها ( ، کلونوس ، هیپررفلکسی یا هیپورفلکسی–عصبی -6

( به حرکات دیسکینتیک مربوطه به اختالل تونسیته عضالت گفته می شود.Dystoniaدیستونی ) ( عبارتست از اختالل نقص در انجام حرکات ارادی مانند تیک یا اسپاسمDyskinesiaدیسکینری )

کلونوس به انقباض و شل شدن متناوب و غیرارادی عضالت با سرعت زیاد گفته می شود .

سندرومهای ویژه : ( م��اده مخ��درOpioidنمون��ه ه��ا عبارتن��د از ه��روئین و م��ورفین . عالیم ش��ایع عبارتن��د از )

، می��وز ، دپرس��یون تنفس . س��ایر عالئم عبارتن��د از هیپ��وترمی و برادیک��اردیCNSدپرسیون م��رگ ناش��ی از ایس��ت تنفس��ی ی��ا ادم ری��ه . م��داخالت درم��انی عبارتن��د از ونتیالس��یون ی��ا

نالوکسان ( س��پاتومیمتیکSympathomimeticاز نمون��ه ه��ا عبارتن��د از کوک��ائین و آمیفت��امین . عالئم : )

حرک��تی ، دی��افورز ) تعری��ق زی��اد ( ، تاکیک��اردی ،–ش��ایع عبارتن��د از آژیتاس��یون روانی . مرگ ناش��ی ازMIهیپرتانسیون و هیپرترمی . سایر عالئم عبارتند از تشنج ، رابدومیولیز و

تشنج ، ایست قلبی .اقدامات درمانی عبارتند از خنک کردن بیمار ، سداسیون با بنزودیازپین ها ، هیدراسیون

( کولینرژیکCholinergicنمونه ها عبارتند از حشره کش های ارگانوفس��فات ، حش��ره کش : ) های کاربامات .

عالئم ش��ایع عبارتن��د از اف��زایش ترش��ح ب��زاق ، اف��زایش ترش��ح اش��ک ، دی��افورز ) اف��زایش تعریق ( ، تهوع ، استفراغ ، ادرار کردن ، مدفوع کردن ، فاسیکوالسیون عضالنی ، ض��عف و افزایش ترشح برونش��ی . س��ایر عالئم عبارتن��د از برادیک��اردی ، می��وز ی��ا می��دریاز ، تش��نج ، نارسایی تنفس��ی ، پ��ارالیز ، م��رگ در اث��ر ایس��ت تنفس��ی ثانوی��ه ب��ر پ��ارالیز و ی��ا اف��زایش

( ، تشنج ، اقدامات درمانی عبارتند از حفاظت راه ه��وایی وBronchorrhaترشحات برونشی ) ونتیالسیون ، آتروپین ، پرالیدوکسیم

( آن�تی کولینرژی�ک ه�ا Anticholinergicنمون�ه ه��ا عبارتن�د از اس��کوپوالین ، آت�روپین . عالئم : ) شایع عبارتند از تغی��یر وض��عیت منت��ال ، می��دریاز ، پوس��ت خش��ک ی��ا برافروخت��ه ، احتب��اس ادرار ، کاهش صداهای روده ، هیپرترمی ، مخاطات خشک . س��ایر عالئم عبارتن��د از تش��نج ،

مرگ در اثر هیپرترمی و دیس ریتمی ها ؛ اقدامات درم��انی دیس ریتمی قلبی، رابدومیولیز. عبارتند از فیزوستیگمین ) در صورت مناس��ب ب��ودن ( سداس��یون ب�ا بنزودی��ازپین ه��ا ، خن�ک

کردن بیمار ، درمان حمایتی . ( سالیسیالت هاSalicylates( نمونه ها عبارتند از آسپرین ، روغن وین��ترگرین : ) wintergreen، )

عالئم شایع عبارتند از تغییر وضعیت منتال ، آلکالوزتنفسی ، اسیدوز تنفسی ، وزوز گوش ، هیپرپن��ه ، تاکیک��اردی ، دی��افورز ، ته��وع و اس��تفراغ .س��ایر عالئم عبارتن��د از تب پ��ائین ،

اق��دامات درم��انی عبارتن��د از مول��تی ری��وی.–کتونوری . مرگ در اثر ادم ریه ، ایست قلبی دوز شارکول فعال ، قلیایی کردن ادرار با مکمل پتاسیم ، همودیالیز ، هیدراتاسیون

( هیپوگلیسمیHypoglycemia( : نمونه ه��ا عبارتن�د ازمص�رف س��ولفونیل اوره ) از جمل�ه گلی بنکالمید( ، انس��ولین .عالئم ش��ایع عبارتن��د از تغی��یر وض��عیت منت��ال)هوش��یاری( ، دی��افورز ، تاکیکاردی ،هیپرتانسیون .سایر عالئم عبارتند از پارالیز ، تکلم بریده بری��ده ، رفت��ار عجیب و غریب ، تشنج ، مرگ در اثر تش��نج ، تغی��یر رفت��ار . اق��دامات درم��انی عبارتن��د از محلوله��ای

گلوکز بصورت وریدی ، تغذیه خوراکی در صورت امکان ، اندازه گیری مکرر قندخون

2

( سندروم سروتونینSerotonin Syndromeنمونه ها عبارتند از مپریدین یا دکسترومتورفان : ) +MAOI ، SSRI + TCA ،SSRIیا TCA یا MAOI آمفتامین ، اووردوز + SSRIعالئم شایع عبارتند از .

تغییر وضعیت منتال ، افزایش تون عضالت ، هیپررفلکسی ، هیپرترمی ، سایر عالئم عبارتندDogاز سوزش متناوب تمام بدن )ِ Shakes‌ Wetمرگ در اثر هی��پرترمی .اق��دامات درم��انی. )

عبارتند از خنک کردن ، سداسیون با بنزودیازپین ها ، درمان حمایتی ، سیپروهپتادین ) ت��اثیرتئوریک ( .

2

اورژانس مسمویت

: اقدامات کمکی اولیه

مسمومیت شناخته شده یا مشکوک روبرو ش�دید اولین ق�دم ارزی�ابیCaseتوجه داشته باشید اگر با Life-Supportاقدامات حمایت از حیات بیمار است که م��ا آن را اق��دمات حی��ات بخش ) Measuresمی )

ABCً نشان می دهیم . اقدامات حیات بخش همان اقدامات SMsگوییم و با می باش��ند ک��ه بای��د ف��ورا( ،Aمورد ارزیابی و در صورت لزوم عملی شوند . این حروف به ت��رتیب ب��ه برق��راری راه ه��وایی )

( اشاره دارند . C ( و حمایت قلبی از او ) B حمایت تنفسی از بیمار ) باید توجه داشته باشید که فاصله زمانی میان خوردن سم یا تم�اس ب�ا آن ت�ا ش�روع درم�ان اولی�ه ،

( مسمومیت است و بیشترین اهمیت را درمان و پیش آگهی مسمومیت یاGolden Time زمان طالیی )Overdose .دارد

اگر ماده سمی مورد استفاده ، س��وزاننده نباش��د و ن��یز بیم��ار هوش��یار باش��د ، الق��ای اس��تفراغ ب��ا ( انجام می گیرد. در صورتی که این شربت در دسترس نباشد می توان از م��ایعIpecac شربت ایپکا )

دترژانت که غالباً در دسترس می باشد استفاده کرد .

اقدامات کمکی اولیه-1انتقال به اورژانس مسمومیت -2برقراری تنفس و کنترل شوک-3خارج کردن سم از بدن -4شناسایی سم-5بی اثر کردن سم-6

درمان اورژانس: مسمومیت

اقدامات حیاتبخش :

راه هوایی AirwayAتنفس BreathingB گردش خون CirculationC

مهم

2

: انتقال به اورژانس مسمومیت در مرحله بعد بیمار باید به مرکز اورژانس مسمومیت منتقل شود و البته باید مرکز مورد نظ��ر را از این امر مطلع نمود . توصیه می شود سم مشکوک یا داروهای همراه بیمار به مرکز اورژانس حم��ل

( در صورت وجود باید در یک ظرف شیشه ای تمیز ریخت��هVomitus گردند . به عالوه مواد استفراغی )شوند و به مرکز اورژانس انتقال یابند .

بدیهی است پزشک اورژانس مسمومیت باید اطالعات الزم و لوازم ویژه جهت درمان فرد مس��موم باشد و توس��ط تلفن از او نظ��ر بخواهن��د بای�د بتوان�د س��ریعاً تص�میمOncallداشته باشد. اگر پزشک

بگیرد که آیا درمان اولیه ضرورت دارد یا خیر . او باید قادر باشد دستوراتی ب��رای اق��دامات مناس��ب می نویسیم صادرFAMs( که ما آن را به اختصار First-Aid Measuresتحت عنوان اقدامات کمکی اولیه )

EMS ( یا به اختصار Emergency Medical Systemنماید و یا در صورت لزوم سیستم پزشکی اورژانس ) را فعال نماید. در این صورت نیاز به اعالن کد اورژانس می باشد.

:برقراری تنفس و کنترل شوک انسداد راه هوایی و شوک گردش خونی دو عارضه خانمان برانداز مسمومیت هستند . ل��ذا بای��د ه��ر چه سریعتر راه هوایی بیمار را برقرار نمود و در صورت نیاز اقدامات مربوط به احیای قلبی ری��وی

( Cardiopulmonary Resuscitation ی��ا ب��ه اختص��ار ) CPR ( را انج��ام داد .برق��راری خ��ط وری��دی IV Line) ومقابله با شوک نیز از اقدامات فوری نجات مسموم می باشند .

: برای خارج کردن سم از بدن بیمار و در نتیج��ه ب��ه ح��داقل رس��اند ج��ذب آنخارج کردن سم از بدن روش هایی چون القای استفراغ ، تجویز مسهل و شستشوی معده مورد استفاده قرار میگیرند ک��ه

در ادامه بحث به طور کامل توضیح داده شده اند. : پس از آن که نوع مسمومیت ) استنشاقی ، از راه خوردن ، از راه تماس پوستی وشناسایی سم

غیره ( مشخص شد و اقدام الزم جهت خروج سم از بدن انجام گ��رفت ، تالش ب��رای شناس��ایی س��م مورد استفاده انجام میگیرد. در این صورت الزم است پزشک هر گونه اطالع��ات مرب��وط ب��ه س��ابقه مسمومیت را به دست آورد و از بیمار در صورت هوشیار ب��ودن و همراه��ان و خ��انواده وی پ��رس و جو کند . بدیهی است هر گونه مواد از جمله مواد استفراغی یا قرص ها ی��ا کپس��ولهایی ک��ه هم��راه بیمار هستند پزشک را در تشخیص نوع سم کمک می کنن��د .این م��واد و داروه��ا بای��د ب��ه دقت م��ورد بررسی قرار گیرند و در ص��ورت نی��از از آزمایش��گاه کم��ک گرفت��ه ش��ود . گ��اهی از روی برچس��ب )

Labelمی توان ترکیبات سم را پیدا کرد ولی اگر بروشور یا ظرف محتوی سم یا دارو در دس��ترس ) نباشند می توان به عالمت ثبت شده بر روی سم یا دارو ک��ه توس��ط تولی��د کنن��ده ح��ک می ش��وند )

Imprint . مراجعه کرد و از طریق آن از سازنده درخواست نمود که نوع سم یا دارو را مشخص کند ) : بی اثر کردن سم ( پس از شناسایی سم در صورتی که دارای پادزهر Antidoteباشد می توان ب��ا )

تجویز آنتی دوت مخصوص ، سم را در بدن بی

شدن بیمار دو نوع درمان در فرد مس��موم ص��ورتStableبیبی اثر نمود . همان طور که دیدید بعد از می گیرد .

ش��دن بیم�ار،دو ن�وع درم��ان در ف��رد مس�موم ص�ورتStableبی اثر نمود.همانطور که دیدید بع��د از میگیرد:

فقدان دو عامل ذیل ، اساس��ی ت��رین عوام��ل پیام��دهای وخیم ی��ا م��رگ می باشند :Overdoseناشی از مسمومیت یا

راه هواییAirwayرفلکس های حفاظتیProtective

Reflexes

هشدار

2

درمان حمایتیSupportive Treatment درمان قطعیDefinitive Treatment

بدیهی است درمان قطعی با تجویز پادزهر صورت می گیرد ولی اگر سم یا دارو دارای پادزهر ویژهنباشد باید به درمان حمایتی بیمار بپردازیم .

پادزهر پادرزهرها ، عوامل درمانی ویژه هستند .در صورتی که یک پادزهر ویژه در دسترس باشد ، به دنبال

خارج کردن سم از بدن ، آن را به بیمار تجویز نمایید .

در جدول زیر فهرستی از داروهای مفید و پادزهرها در درمان مسمومیت های شایع آمده است:

مورد استفادهدارو و پادزهرگزش زنبورآنتی هیستامین

حشره کش های ارگانوفسفرهسولفات آتروپین و پرالیدوکسیمضد تشنجدیازپام

واکنش های حساسیتی شدیداپی نفرینمسمومیت با متانولاتانول ،اسید فولیک و فومپیزول

مسمومیت با بنزودیازپین هافلومازنیلاستفراغ آورایپکا)شربت(

ادم مغزیمانیتولاسیدها(MOMشیرمنیزی)

آنتاگونیست اوپیوئیدنالوکسانسندروم آنتی کولینرژیکفیزوستیگمین

مسمومیت با وارفارینKویتامین اسپاسم عضالنیبنزودیازپین

مسمومیت خوراکی

اقدامات اختصاصی در درمان مسمومیت ناشی از خوردن س��م را می آوریم و س��پس ب��ه تحلی��ل آنمی پردازیم .

: دستورات

: تحلیل

هرگز قبل از شناسایی کامل سم ؛ به بیمار پادزهر ) آنتی دوت ( تجویز نکنید.

هشدار

القای استفراغ -1شستشوی معده -2تجویز مسهل -3تجویز شارکول فعال -4

مسمومیت ناشی از خوردن:سم

2

( القای استفراغEmesis: �) Syrup القای استفراغ با شربت ایپکا ) Of Ipecacصورت میگ��یرد. این ) میلی گ��رم در میلی70درص��د ) ژنری��ک( و ش��ربت 14/0آلکالوئید استفراغ آور به صورت شربت

لیتر ) غیرژنریک ( وجود دارد.

Ipecac Syrup ( Ipeca , Syr 0.14% )

دوزاژ این شربت جهت القای استفراغ به ترتیب ذیل می باشد :

آب300ml-200 و سپس 30ml Po-5 ساله و بزرگتر :12بالغین و کودکان -1 آب 200ml و سپس حدود 15ml PO ساله :11 تا 10کودکان -2

دقیقه تکرار کرد . 30در صورت نیاز می توان دوز دارو را بعد از درصد سم ممکن اس��ت خ��ارج60 تا 30اگر استفراغ طی یک ساعت بعد از خوردن سم ایجاد شود ،

شود ولی اگر استفراغ بعد از یک ساعت از خوردن سم به وجود آید ممکن است ب��اعث خ��ارج ش��دندرصد سم گردد. 20کمتر از

دقیق��ه اس��ت . اوج اث��ر آن روش��ن نیس��ت ولی20شروع اثر شربت ایپکا بعد از تجویز خ��وراکی آن دقیقه می باشد. 25 تا 20مدت اثر آن

دقیق��ه بع��د ، شستش��وی15 ت�ا 10چنان چه بعد از دو دوز شربت ایپکا جوابی حاصل نشد می توان معده را در صورت اندیکاسیون شروع کرد . توجه داشته باشد که شارکول فعال ممکن است شربت ایپکا را غیرفعال کند و نباید این دو را با هم تجویز کرد . ممکن است بع��د از اس��تفراغ بیم��ار ب��ه او شارکول فعال تجویز گردد. داروهای ضداستفراغ از تاثیر شربت ایپکا می کاهن��د و ل��ذا نبای��د ب��ا هم

Abdominalمصرف شوند . نوشابه های کربناته ممکن است باعث نفخ شکم ) Distentionش��وند . ب��ه ) بیمار توصیه نمایی�د از مص�رف همزم�ان این نوش�ابه ه�ا ب�ا ش�ربت ایپک�ا خ�ودداری نمای�د. ش�یر ی�ا

فرآورده های ان ممکن است از تاثیر شربت ایپکا بکاهند و لذا نباید همزمان مصرف شوند .

از عوارض شربت ایپکا می توان به موارد ذیل اشاره کرد :

1-CNS ) دپرسیون ، خواب آلودگی ) شایع : آریتمی ) خطرن���اک ( ، فیبربالس���یون دهل���یزی ، برادیک���اردی ) خطرن���اک ( ،قل���بی ع���روقی : -2

هیپوتانسیون ، میوکاردیت ) خطرناک ( همراه با دوز باال اسهال گوارشی :-3

القای استفراغ در موارد ذیل ممنوع است :

در این بیماران ، استفراغ را الق��ا نکنی��د . در چ��نین م��واردی ، اگ��ربیمار خواب آلود یا بی هوش :-1 سم خورده شده را باید از دستگاه خ��ارج س��ازید ، شستش��وی مع��ده را بع��د از ق��رار دادن ی��ک لول��ه

( آغاز کنید . Cuffed ETT اندوتراکئال کاف دار ) اگر بیمار اسید یا باز خورده باشد ، القای استفراغ ممن��وع اس��ت .مسمومیت با اسیدها یا بازها :-2

در این صورت القای استفراغ ممکن است باعث پرفوراسیون ) پاره شدن معده ( گردد . ( را بلعیده اس��ت ،Convulsant اگر بیمار یک ماده تشنج آور )مسمومیت با سم یا داروی تشنج آور :-3

( گردد. Convulsant استفراغ ممکن است باعث القای تشنج )

میلی لیتر ب��ه بیم��ار خوران��ده می ش��ود و ب��ه30 تا 15شربت ایپکا برای القای استفراغ به مقدار دنبال آن بیمار به اندازه نصف لیوان آب می نوشد .

مهم

استفراغ ممکن است با آسپیراسیون محتویات معده همراه باشد و البته آسپیراسیون هیدروکربنها خطرناک می باشد

هشدار

هشدار

2

( شستشوی معدهGastric Lavage: �) شستشوی معده همانند القای استفراغ ، در صورتی حداکثر تاثیر خ��ود را دارد که فورا بعد از خوردن سم ی��ا دارو انج��ام گ��یرد. از آنج���ا ک���ه الواژ ) شستش���وی ( مع���ده غالب���ا در بخشاورژانس ص����ورت می گ����یرد ، اق����دامی ته����اجمی )

Invasiveبه حساب می آید و دلیلی در دس��ت نیس��ت ک��ه ) دقیقه از زمان60برتر از تجویز شربت ایپکا باشد . اگر

خ��وردن س��م ی��ا دارو گذش��ته باش��د ، شستش��وی مع��ده تقریباً بی تاثیر است . اگر بیمار هوشیار نباشد ، انتوباسیون اندوتراکئل ) لوله گذاری داخل نای ( با لول��ه ک��اف دار جهت اطمین��ان ، قب��ل از الواژ مع��ده انج��ام میگ��ردد. دیگ��ر م��وارد خط��ر ناش��ی از

انتوباسیون معده عبارتند از :پرفوراسیون مری یا معده-1ورود اتفاقی لوله به داخل ریه ها -2 Protected Airway حفاظت شده ) Airwayآسپیراسیون ناشی از استفراغ زمانی که الواژ معده بدون -3

( انجام میگیرد.

تخمین و برآورد اندازه ی لوله ی نازوگاستریک :2-1شکل

شستشوی معده در موارد ذیل ممنوع است : خواب الودگی ، بیهوشی یا تشنج بیمار -1خوردن هیدروکربن ها ) بنزین ، نفت و غیره ( -2 ( در صورت اخیر ، شستش��ویEC ( یا دارای پوشش روده ای )SPخوردن قرص های پیوسته رهش ) -3

( باید صورت گیرد. می دانید ،Whole Bowel Irrigationمعده مفید نیست بلکه شستشوی تمام روده ) هیدروکربن ها در صورت آسپیراسیون خطرن��اک هس��تند ولی وق��تی ک��ه ب��ه مع��ده رس��یدند س��میت

( ناشی از ان ها معمول نیست . Systemic Toxicity سیستمیک )

فیکس کردن لوله نازوگاستریک :2-2شکل

کنترااندیکاسیونهای القای استفراغ : خواب الودگی یا بی هوشی بیمار مسموممسمومیت با اسیدها یا بازها مسمومیت با سم یا داروی تشنج آور

2

کنترااندیکاسیون های شستشوی معده : خواب آلودگی ، بیهوشی یا تشنج بیمار خوردن هیدروکربن ها مثل نفت و بنزین خوردن قرص هایSR و EC

هشدار

2

روش شستشوی معده به قرار ذیل است :

ابتدا بیمار را انتوبه کنید مگ��ر این ک��ه ک��امال-1بیدار باشد .

Lateralبیمار را در وضعیت خوابیده به پهلو ) -2Decubitus Position . قرار دهید )

Gastricلوله مع��ده ) -3 Tubeمناس��ب بیم��ار را ) ف��رنچ ب��رای40 ت��ا 36انتخاب کنید. لوله معده شماره

مسمومیت ب��ا ق��رص در ب��الغین ب��ه ک��ار می رود ولی برای سموم مایع ، سموم س��وزاننده و ی��ا در کودک��ان

از شماره های کوچکتر استفاده می شود . فاصله میان دندان ها و معده را تخمین بزنید-4

. لول��ه را از راه بی��نی ی��ا ده��ان عب��ور دهی��د.-5

فلکسیون گردن فرد مس��موم از ورود لول��ه ب��ه داخ��لنای جلوگیری می کند .

:2-4شکل آزمون قرارگیری صحیح لوله ی نازوگاستریک در

معده

در این صورت لوله را بیرون بکشید ، به بیمار مجددا پوزیشن بدهی��د و دوب��اره عم��ل لول��هگذاری را تکرار کنید .

پوزیشن لوله را چک کنید . این کار را می توانید با قرار دادن لوله در آب ) وج��ود جب��اب در ب�ازدم-6 داللت بر ورود لوله به نای دارد ( یا با دمیدن مقداری هوا و گ��وش دادن ب��ر روی مع��ده بیم��ار انج��ام

دهید . محتویات معده را بکشید و در صورتی که برای تیم درمانی سمی باشد ایزول��ه کنی��د ی��ا اگ��ر ب��رای-7

شناسایی سم مورد نیاز باشد ، ذخیره سازید .

شارکول فعال تجویز نمایید تا مقداری از ماده ی سمی ک��ه قبال1g/kgقبل از شروع الواژ ، مقدار -8به روده رسیده است را جذب کند .

/9 میلی لیتر ) و کمتر از این در کودکان ( آب گرم یا سالین 300 تا 200حدود -9 درصد را قط��ره0 دقیق��ه5قطره وارد معده کنید و اجازه دهید به کمک نیروی ثقل خارج شود . اگر این عمل بیش از

طول بکشد می توانید با ساکشن مالیم به روند خروج کمک کنید .

( را آن قدرWithdrawal ( و سپس کشیدن آن ) Installation چکاندن قطره قطره آب به داخل معده )-10 لیتر مایع در بالغین مصرف شود . 2تکرار کنید تا قرص ها خارج شوند یا

اگر هنگام رد کردن لوله معده ، قبل از این که عالمت موجود بر روی لوله با سطح دندان هاهمتراز شود با مقاومت یعنی

( روبرو شدید ، دیگر به لوله فشار وارد نکنید . Obstruction انسداد)

هشدار

الواژ با حجم های زیاد از آب شیر لوله کشی می تواند باعث اختالل اکترولیتی و هیپوترمی گردد . هشدار

2

بعد از پایان عمل الواژ ، ش��ارکول فع��ال تج��ویز کنی��د ح��تی اگ��ر نتوانس��ته باش��ید م��اده س��می را-11 ( روده می شود . Decontamination شناسایی نمایید. زیرا این عمل باعث رفع آلودگی )

اگر دوزاژ های مکرر شارکول فعال مورد نیاز باشند ، تجویز مسهل را مدنظر داشته باشید. -12 ( مسهل هاCatharitics: ) مسهل ها مواد یا داروهایی هستند که باعث تخلیه روده می شوند . می

درص��د را ب��ه70 ی��ا س��وربیتول 4ml/kg-3 درص��د را ب��ه مق��دار 10توان سیترات من��یزیم تجویز کرد . اگر موادی که خورده شده ان��د ب��ا ش��ارکول فع��ال ج��ذب نش��وند ) مث��ل2ml/kg-1مقدار

Transitقرص های آهن ( ، مس��هل ه��ا زم��ان تران��زیت ) timeرا کوت��اه می کنن��د ولی این نکت��ه ک��ه ) کاهش زمان ترانزیت پیامد مسمومیت را بهبود می بخشد ی��ا خ��یر ، روش��ن نیس��ت . مس��هل ه��ا در مواردی که بیش از یک دوز شارکول فعال تجویز شده باشد نیز مصرف می شوند . از نظر تئ��وری ،

( در روده را کاهش می دهند . Bezoar ( یا بزوار ) mpactionمسهل ها خطر تراکم )

:2-5شکل شستشوی معده ، طی شستشوی معده ، بیمار را روی سمت چپ بخوابانید ت��ا محتوی��ات معده و فوندوس آن انباشته گردد و عبور مایع به درون دوازدهه ب��ه هنگ��ام شستش��و ک��اهش یاب��د .

می بینید از لوله ی شستشوی معده ی دهانی معدی استفاده شده است .

تج��ویز مس��هل ه��ا در ص��ورت وج��ود انس��داد ، ( یا اختالل الکترولیتی در بیم��ار مس��مومILeusایلئوس )

ممن��وع می باش��د . از ف��رآورده ه��ای ب��ا پای��ه روغ��نیCastorاس���تفاده نکنی���د . روغن کرچ���ک ) Oilب���اعث )

افزایش جذب و سمیت حشره کش ه��ای کلرین�ه می گ��ردد. هرگ��ز از مس��هل ه��ای مح�رک از جمل��ه ( استفاده نکنید. در بیم��ارانی ک��ه مبتال ب��ه بیم��اریCascara ( و کاسکارا ) Aloe فنول فتالئین ، صبر )

کلی��وی ی��ا اف��رادی ک��ه در مع��رض نفروتوکس��ین ه��ا هس��تند ی��ا در بیم��ارانی ک��ه میوگلوبین��وری ی��ا هموگلوبینوری وجود دارد یا قریب الوقوع می باشد ، مسهل های هیپرتونیک حاوی منیزیم استفاده

نکنید .

مسهل های مورد استفاده در مسمومیت : Magneslum Citrate 10% 3-4ml/kgSorbitol 70%1-2ml/kg

مهم

2

( شارکول فعالActivated Charcoal: ) ( میAdsorbent زغال ) شارکول ( فعال ، موثرین م��اده ج�اذب ) 50باشد که به دو شکل ساده و سوسپانسیون در سوربیتول وجود دارد . اگر به فرم خشک باش��د ،

میلی لیتر آب مقطر تکان دهید تا تم��ام ش��ارکول400گرم آن را در بطری نیم لیتری پلی اتیلنی با مرطوب شود و قوام آن شبیه خامه غلیظ گردد.

Activated Charcoal ( Actidose – aqua,CharcoAid,Powder For Syr 50g)1g/kg PO

به صورت خوراکی یا از طریق لول��ه مع��ده می باش��د .1g/kgدوز اولیه زغال فعال ) شاربون ( دوزاژشارکول ،3 تا 2 ساعت می باشند . بعد از 4 تا 2 هر 0.5g/kg –� 0.25دوزاژهای تکراری بعدی

،DDTمی توانید تجویز مسهل را مدنظر داشته باشید . شارکول ، اسیدبوریک ، س��ولفات ف��روس ، سیانید ، اتانول ، متانول ، مواد غیر محلول در آب ، اسیدها مع��دنی ، قلیاه��ا و بس��یاری از ترکیب��ات فلزی را جذب نمی کند . به هر حال ، باید شارکول را تجویز کرد زیرا ممکن اس��ت مق��دار ک��افی از

گرم شارکول خواهد توانست100 تا 60عامل مسمومیت را جذب کند تا سمیت آن را محدود سازد. دوز کشنده معمول سیانید را جذب کند .

کنترااندیکاسیون های تجویز مسهل : Obseructionانسداد

IIeusایلئوس Electrolyte Imbalanceاختالل الکترولیتی

هشدار

میلی لیتر آب مقطر به شکل خمیر در آورید.400 گرم شارکول را در یک بطری نیم لیتری پلی اتیلنی با 50 س��اعت می4 ت��ا 2 ه��ر 05G/KG-0.25 و دوزاژه��ای بع��دی 1G/KGدوزاژ اولیه از طریق خوراکی یا لول��ه مع��ده

باشد.

مهم

2

مسمومیت پوستی دستورات

شستشو با جریان زیاد آب : در صورت تماس پوست با سموم ی��ا م��واد آالین��ده ، بالفاص��له ناحی��ه آلوده را با جریان سریع و زیاد آب به وسیله شیلنگ ، دوش یا س��طل آب ب�ه خ�وبی بش�ویید ت�ا س��م

مورد نظر رقیق و از روی پوست شسته شود . بیرون آوردن لباس بیمار : در زمانی که جریان مداوم آب بر روی پوست گرفته می شود ، لب��اس

بیمار مسموم را از تن او خارج کنید .

سرعت و حجم جریان آب برای شستشو پوست آلوده به سم ، در کاهش گس��ترش آس��یب ناش��ی از ( یا دیگر مواد سمی که به پوست آسیب می رسانند بسیار مهم است . Corrosivesسموم سوزاننده )

مهم

سرعت و حجم آب مورد استفاده برای شستشوی پوست اهمیت بسیار زیادی در پیشگیری از آسیبپوستی ناشی از سموم دارد .

Chemicalدر ص��ورت آل��ودگی پوس��ت ب��ا س��موم ، هرگ��ز از پ��ادزهر ش��یمیایی ) پ��ادزهر ش��یمیایی : Antidoteبرای زدودن آثار سم استفاده نکنید زیرا حرارت آزاد شده از واکنش شیمیایی میان سم و )

پادزهر ممکن است باعث افزایش وسعت و شدت آسیب گردد.

اگر پوست در اثر تماس با سموم دچ��ار س��وختگی ش��ده باش��د ، اص��ول درم��ان آندرمان سوختگی :همانند اصول درمان سوختگی هاست .

شستشو با جریان زیاد آب -1بیرون آوردن لباس بیمار-2عدم استفاده از پادزهر شیمیایی-3درمان سوختگی -4

مس��مومیت ناش��ی از آل��ودگیپوستی :

هنگام کمک به بیمار مسموم و درآوردن لباس او مراقب باشید خود یا دیگر پرس��نل اورژانس درمعرض آلودگی قرار نگیرید . برای این امر از دستکش های الستیکی و پیشبند استفاده نمایید.

هشدار

2

مسمومیت استنشاقیگاهی ممکن است افراد با استنشاق مواد سمی دچار مسمومیت استنشاقی شوند .

: دستورات

در بیماری که دچار مسمومیت استنشاقی شده است اولین اق��دام خ��ارج ک��ردن او از محی��ط س��می ( و در ص��ورت نی��از تنفسO2 است . راه هوایی ک��افی بای��د ب��رای بیم��ار ف��راهم ش��ود و اکس��یژن )

Artificialمصنوعی ) Respirationتجویز گردد. اگر از لوازم احیا با فش��ار مثبت اس��تفاده میکنی��د الزم ) است مکرراً فشار خون بیمار را اندازه بگیرید.

Inspiratory یک سیکل دمی ) Cycle ( طوالنی ، برگشت وری��دی ) Venous Returnرا مخت��ل می س��ازد و ) فشار خون را کاهش می دهد . درجه حرارت بیمار باید در حد ط��بیعی نگهداش��ته ش��ود . در ص��ورت

Specific فراهم بودن ، از پادزهر اختصاصی ) Antidoteاستفاده کنید مثال برای مسمومیت ب��ا س��یانید ) ( استفاده کنید .Amyl Nitriteمی توانید از پادزهر اختصاصی آن یعنی آمیل نیتریت )

مهم

اولین اقدام در مسمومیت استنشاقی ، خارج کردن مسموم از محیط آلوده و برق��راری راه ه��واییکافی برای اوست .

(NSAIDsداروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی ) اصول کلی

NSAIDبه طور وسیعی به عنوان ضد درد برای درمان بیماری های التهابی ، تجویز می ، شوند. انواع کالسهای متفاوتی در دسترس است ؛ در هر صورت ، بحث زیر ، در رابطه با

تجویزهای بدون نسخه در دسترس است که عبارتند از ایبوبروفن ، کتوپروفن و دیکلوفناک انتخابی مثل سلکوکیب COX-2، ناپروکسن ، همچنین مهار کننده های

خارج کردن بیمار از محیط تماس -1برقراری راه هوایی کافی-2تجویز اکسیژن-3تنفس مصنوعی-4برقراری درجه حرارت بدن-5تجویز پادزهر اختصاصی-6

مسمومیت استنشاقی :

2

فیزیوپاتولوژیNSAIDاثرات درمانی خود را با مهار سیکلواکسیژناز و به دنبال آن پیشگیری از تشکیالت ،

پروستاگلندین ، اعمال می کنند . این مکانیسم ؛ برای درمان و هم چنین عوارض جانبی و اختالل کلیوی است ، به کار می رود . در مواردGIتوکسیک که شامل زخم مخاطی

خوش خیم است . Over Doseزیادی ،

تشخیصتظاهر بالینی ، غالبا نامطمئن است . در بیمارانی که با ناراحتی گوارشی مراجعهOverdoseشرح حال ها

را در نظر بگیرید. Overdose NSAIDمی کنند ، Overdose . با دوزبسیار زیاد ایبوپروفن ، گاهاً همراه کما و تشنج بروز می کند

درمان است ؛ در بیمارانیOverdoseمعموالً مراقبت های حمایتی ، شامل همه موارد الزم برای درمان

برای ایجاد هیدراتاسیون بسیار سودمند است . IVکه استفراغ دارند مایعات

دارو درمانی ، برای ضدعفونی دستگاه گوارشAC(Activated Charcoal) 1g/kg . را در نظر بگیرید . در بیماران با دیسترس قابل توجه ، ضد تهوع و ضد اسیدها مفید هستند برای کنترل تشنج های مرتبط باOverdoseوسیع ایبوپروفن ، بنزودیازپین ها باید استفاده

شوند .

ایپوئیدها مورفین ، متادون و... تریاک ،شیره، شامل :

تشخیص تظاهر بالینی

اپیوئید ، عبارتند از دپرسیون تنفسی ، کاهش سطح هوشیاری و میوزیس ،Overdoseنشانه های با مپریدین یاOverdoseبا این وجود ، ممکن است مردمک ها با اسیدوز ، هیپوکسی یا پس از

با فنتانیل یا مشتقات آن ، مانند آلفا-متیلOver Doseدیفتوکسیالت همراه آتروپین ، گشاد شوند . ( ، ممکن است موجب غربالگری سم شناسی منفی ادرار شود . China Whiteفنتانیل )

بررسی های تشخیصی بررسی های آزمایشگاهی

2

غلظت دارو و سایر بررسی های آزمایشگاهی استاندارد ، کاربرد کمی دارند . پالس اکسی متری برای پایش وضعیت تنفسی ، مفید می باشند . ABGو

الکتروکاردیو گرافی بگیرید. ECG یک overdose طوالنی می شود . در صورت شک به QTمتادون ، سبب ایجاد

تصویربرداریدر صورتی که عالیم ریوی بروز کند ، یک رادیوگرافی قفسه سینه باید انجام شود .

درماندرمان عبارت است از تعبیه راه هوایی ، حمایت ونتیالتوری و استفاده به جا از آنتاگونیس��ت ه��ای

اپیوئید . از الواژ معده پرهیز کنید شستشوی کل روده را بهBody packer . محدود کنید body packerها ، بندرت نیازمند جراحی هستند

و فقط در موارد انسداد ، اندیکاسیون دارند . . برداشت اندوسکوپیک ، به علت خطر پارگی ، نباید انجام شود

Body packerها افرادی هستند که جهت انتقال و قاچاق مواد مخدر ، آنه�ا را ب�ه ص�ورت بس�ته های کوچک می بلعند .

دارو درمانی هیدروکلری��د نالوکس��ان ، ب��ه ص��ورت اختصاص��ی دپرس��یون تنفس��ی وCNGناش��ی اوپیوئی��د و

هایپوتانسیون را بر میگرداند . کمترین دوز موثر ، باید استفاده شود . هدف درم��ان ، تنفس متناس��ب خودبخ��ود اس��ت ن��ه لزوم��ا

است ، اگرچه کمترین دوز موثر باید استفادهIV به صورت mg 2-0/04هوشیاری ، دوز اولیه ، شود .

در غیاب یک کاتترIVمی توان نالوکسان را به صورت زیر زبانی ، از طریق لوله اندوتراکئال ی��ا ، over نالوکس��ان ایج��اد نش��ود . 10mgاینترانازال ، تجویز کرد . اگر هیچ پاسخی به دوز تام dose

دقیق��ه45ایپوئید خالص ، بعید می باشد. ممکن است دوزهای مکرر نی��از باش��د ) زم��ان عم��ل است (و لذا علی رغم بازگشت وضعیت هوشیاری، باید فوراً بیمار را بستری نمود .

س��اعت نی��از ب��ه درم��ان داش��ته باش��د.24-48مص��رف بیش از ح��د مت��ادون ، ممکن اس��ت ب��رای

IV 2انفوزیون مداوم 3

دوز اولیه نالوکسان در هر ساعت از طری��ق ی��ک محل��ول رقی��ق ش��ده

، ممکن است جهت حفظ هوشیاری ، الزم باشد . W D5توسط، حمایت تنفسی با ونتیالسیون ، باید در بیماری که به نالوکسان پاسخ نمی دهد یا ادم ری��وی دارد

انجام شود .

تصمیم نهایی س��اعت بع��د از درم��ان در4 س��اعت پس از ی��ک ت�ک دوز نالوکس��ان ، ی��ا ب��رای 4-6اگر بیمار برای

، هوشیار و بدون عالمت بود ، می توان وی را با اطمینان ترخیص کرد .IVمصرف بیش از حد Body packer ها باید جهت مانیتورینگ دقیق تعداد تنفس و سطح هوشیاری ، در ICUبستری ش��وند

تائید نشده ، در آنجا بمانند .CTو تا زمانی که دفع تمام بسته ها با

مالحظات خاص، هروئین ، ممکن است ناخالصی هایی مانند اسکوپوالمین ، کوکائین ، کلبنوترول ، یا کافئین

داشته باشد که تابلوی بالینی را پیچیده می کنند . عوارض کمتر شایع ، عبارتنداز : هیپوتانسیون ، برادی کاردی و ادم ریوی .

2

آگاه باشید کهBody packerها ، هروئین را در مجاری روده ای ، قاچاق می کنند . پارگی و تخریب بسته های التکس یا پالستیکی ، ممکن است منجر به آزاد شدن دارو و مرگ شود .

ارگانوفسفات هااصول کلی

اپیدمیولوژی( ارگانوفسفات ها OPsبه طور شایع ، به عن��وان حش��ره کش ه��ا و آفت کش ه��ا اس��تفاده می ، )

شوند ) مانند پ�اراتیون ( ب�رخی از آنه�ا ، همچ�نین ، دارای اندیکاس�یون ه�ای پزش�کی هس�تند) مانند ماالتیون در شامپوی شپش (

، در کشورهای در حال توسعهOPو س��ایر س��م ه��ای آفت کش ، ش��ایع ت�رین علت م�رگ ناش��ی از مسمومیت ها هستند .

OPهمچنین عوامل شیمیایی تروریستی و جنگی بسیار قوی هستند ) به ن��ام گ��از اعص��اب ( و در ، گذشته در شرایط گوناگونی استفاده می شده اند ) مانند سارین در حمله زیر زمینی توکی��و ،

عراق ( –تابون در جنگ ایران اگر چه مسمومیت فردیOP؛ ب�ا قص�د خودکش�ی رخ می ده�د ام�ا تم�اس ه�ای اص�لی از طری�ق

شغلی یا تصادفی رخ می دهد . از آنجایی که جذب از طریق پوست یا راه های ه��وایی رخ میدهد ، تحت کنترل در آوردن ارگانوفسفات ها ، نیازمند اقدامات محافظتی مناسب است .

فعالیت ساعت پس از مواجهه ، بروز می کنند و اگر فرد م��ورد6در مسمومیت های شدید ، عالیم معموال

ساعت یا بیشتر عالیمی ظاهر نشد ، احتماال بروز نخواهد داد . 12تماس ؛ برای تشخیص تظاهر بالینی

توکسیدروم کولینرژیک ، در نتیجه تحریک بیش از حد رسپتورهای نیکوتینی و موسکارینی است . : اثرات موسکارینی

سندرمSLUDGE : Salivation ، ) ترشح براق ( Lacrimation ، ) اش�ک ری�زش ( Urination، ) ادرار ک�ردن ( Diarrhea ، ) اسهال ( GI Cramping کرامپ ( GI ، ) Emesis . ) استفراغ (

، برادیکاردی ، ترش��حات ب��رونش ، انقب��اض ب��رونش ) نکت��ه : آسفیکس��ی و کالپس قل��بی ع��روقی است . OPاشکال کشنده مسمومیت با

سایر اثرات : میوزیس ، تعریق، نکت��ه : بیم��اران مس��موم ، ممکن اس��ت ب��ا تاکیک��اردی بج��ای برادیک��اردی ، ناش��ی از هیپوکس��ی

مراجعه کنند .

: اثرات نیکوتینی . گانگلیونی :تاکیکاردی ، هیپرتانسیون ، تعریق ، میدریازیسعص��بی عض��النی : دپوالریزاس��یون عص��بی عض��النی ، فاسیکوالس��یون ، ض��عف حرک��تی ، فلج ب��ا

است ( Achنارسایی تنفسی ) آنالوگ سوکسینیل کولین ، که مرتبط با مرکزی : گیجی ، بی قراری ، خواب آلودگی ، لتارژی ، تشنج ، کما

درمان محافظت : بیم��اران مس�موم ش��ده توس��طOPریس�ک قاب�ل ت�وجهی از آل�ودگی پرس��نل مراک��ز ،

درمانی را از طریق تماس مستقیم ، بروز می دهند. ( ابراز محافظتیPPEتا زمانی که بیمار کامالً از آلودگی خ��ارجی پ��اک ) دستکش ، ماسک ، گان ( )

شود .

2

PPE نباید محتوی التکس یا وینیل باشد ، زیر ، OPها ، ) چربی دوست( لیپوفیل بوده و ممکن اس��ت به این مواد نفوذ کنند .

. ضدعفونی : بیماران را از منبع بالقوه سمی ، دور کنید. تمام لباس ها ، خصوصاً چرمی ؛ باید از بیمار جدا شده و در یک منطقه با هوای آزاد ، رها شود ضد عفونی پوس��ت و م��و ، نیازمن�د شستش��وی کام��ل ب�ا آب اس��ت و ممکن اس��ت ب�ا اس��تفاده از

صابون های با بنیان الکلی ، ضدعفونی بیشتر شود . . ضدعفونی چشم ، فقط شستشوی با آب است .الواژ معده ، در بیماران پایدار که مصرف مایعات آلوده داشته اند ، اندیکاسیون دارد . نکته : تمام مایعات الواژ ، آسپیره شده ، باید با دقت کامل ، دور انداخته شوند

: تثبیت ABCآستانه پایینی ، برای انتوباسیون زودرس به جهت ایجاد محافظت از راه هوایی دارد . یعنی :

اگر برای محافظت از راه هوایی اینتوباسیون الزم بود ، هر چه سریعتر اقدام شود . . به علت ریسک آلودگی ، از احیای دهان به دهان بپرهیزید مایعاتIV 20 با دوز اولیهml/kg . را شروع کنید ، آتروپین ، یک داروی آنتی موسکارینی است که باAch . در اتصال به رسپتور رقابت می کند ، ، هدف : آتروپیناسیون ، که با طبیعی کردن اشباع اکسیژن ) که معموالً دوزه های شایع آت��روپین

BP و 80bpm دقیق���ه زم���ان باش���ند ( ، ض���ربان قلب بیش از 10-100ممکن اس���ت نیازمن���د ، ترشحات برونش را خشک می کند . 80mmHgسیستولی بیش از

دوز اولیه بالغین ، بولوسIV 1-3mgاست . سپس بر اساس تداوم ترشحات برونش ، ب��ا تج��ویز دو دقیقه ، تا زمانی که آتروپنیزاسیون حاصل شود ، تیتراس��یون5برابر دوز مصرفی قبلی ، هر

را انجام دهید . ، دوز اولیه اطفالIV 0/02mg/kg . است . همانند بالغین تیتره کنید درص��د دوز اولی��ه10-20هنگ��امی ک��ه وض��عیت بیم��ار پای��دار ش��د ، انفوزی��ون آت��روپین ، بای��د ب��ا

آتروپنیزاسیون ، هریک ساعت شروع شود و یک اثر آنتی کولینرژی��ک ، بای��د نگ��ه داش��ته ش��ود ) عدم وجود صداهای روده ، احتباس ادراری ، آژیتاسیون ( . بالغین و کودک��ان ، ممکن اس��ت از طریق مکانیسم ه��ای آن��تی کولینرژی�ک مرک��زی ، برادیک��اردی متن��اقض را ایج��اد کنن�د. نکت��ه :

ها ندارد ، بنابراین نیاز است هر چه سریع ت��ر ، پرالیدوکس��یم راNMIآتروپین ، تاثیری بر روی برای برگشت ضعف عضالنی ، اضافه کنید.

( 2پرالیدوکسیم-PAM پرالیدوکسیم ، با : ) OP ها کمپلکسی ایجاد می کن�د ک�ه ب�ه AchEمتص�ل می راAchE ، از آن��زیم آزاد ش��ده و بن��ابراین عملک��رد OP –ش��وند . س��پس کمپلکس پرالیدوکس��یم

رژنره می کند . با اتصالAchE به OP ها و شروع againپرالیدوکسیم بی فایده به نظر می رسد . بن��ابراین ، ش��روع

زودتر پرالیدوکسیم ، حیاتی است . همچنین ، پرالیدوکسیم تا حدودی بهOPهای آزاد متص��ل می ش��ود . بن��ابراین از اتص��االت بیش��تر

AchE . ممانعت می کند بالغین ، به صورت بولوس ، طی یک دوره کامل تجویز می شود . گرچه ، شواهد جدید ، رژیم های

انفوزیون را ترجیح می دهد تصور می شود که پرالیدوکسیم ، در تمام موارد مسمومیتOP به علت اثر aging، کارمد نباش��د ،

همچنان توصیه می شود که ب��ه ط��ور روتین ب��رای ک��اهش تم��ام احتیاج��ات آت��روپین اس��تفادهشود .

بنزودیازپین ها ، داروی خط اول برای تشنج های ناشی ازOP . هستند

پایش / پیگیریتمام بیماران با مسمومیت شدید یا متوسط ، پس از تثبیت اولیه برای مانیتورینگ بیشتر و درمان

بستری شوند . ICU، باید بخش

2

، بیماران بدون عالمت که با شرح حالی از مسمومیت غیرعمدی یا عالیم خفیف مراجعه می کنن��د س��اعت تحت بررس��ی6-12همیش��ه نیازمن��د بس��تری در بیمارس��تان نیس��تند ، ام��ا بای��د ب��رای

باشند .

بنزودیازپین هادیازپام ،اگزازپام ،لورازپام ،کلونازپام و...شامل :

اصول کلی بیشتر بنزودیازپین ها ، ضریب ایمنی باالیی دارد. مرگ و میر ، معموالً مرتبط با مص��رف همزم�ان

یا اتانول است .

تشخیصتظاهر بالینی

شرح حال و معاینهاز آنجایی که بیماران غالباً در حالت کما هستند ، گرفتن شرح حال مشکل می باشد .

بنزودی��ازپین خ��وراکی خ��الص ، کم��ا ب��ا عالیم حی��اتی ط��بیعی اس��ت .overdoseتظ��اهرات تیپی��ک بنزودیازپین های خوراکی ، بسیار غیرمعمول است . Overdoseدپرسیون تنفسی ، در

باربیتورات ،هیپوگلیسمی ، مسمومیت با ات�انول و س��ایر عل��لoverdoseتشخیص افتراقی ، شامل متابولیک کما ، می باشد .

درمان درمان حمایتی ، با تحت نظر گرفتن نقطه اتکای درمان می باشد . در بیماران با مصرف همزمان و دپرسیون تنفسی ، انتوباسیون و ونتیالسیون ممکن است نیاز باشد . از آنجایی ک��ه این م��ورد ،

overیک doseخوش خیم است ، الواژ گاستریک و زغال فعال الزم نیست . این م��داخالت ، ممکن است موجب آسپیراسیون ، در یک بیمار پایدار شود .

دارو درمانی توصیه های سنتی ، استفاده از فلومازنیل را توص��یه می کنن��د . ام��ا بعلت تمای��ل ب��ه تش��نج ه��ای ناگهانی و محرومیت حاد بنزودیازپین در بیماران تحت درمان با بنزودیازپین ط��والنی اث��ر ، از این درمان باید پرهیز شود . سایر کنترااندیکاسیون ها ، شامل شرح حالی از تشنج ، مصرف همزم��ان

از مصرف ضد افسردگی حلقوی است . ECGیک توکسین قلبی یا داروی تشنجی ، یا شواهد در موارد خاص ، مانند القا کننده های دپرسیون تنفسی برگشت پذیری ایاتروژنیک ، مس��کن ه��ای

درون0/1mg/minبرگشت پذیر یا مصرف بنزودیازپین اطفال ، فلومازنیل ممکن اس��ت در دوز وریدی ، تجویز شود . تکرار تزریقات ممکن است هنگامی که تسکین مجدد ، نی��از ش��د ، انج��ام

شود . آمفتامین ها

اصول کلی م��تیلن– 3و 4داروهای مورد سوء استفاده در این کالس ، شامل آمفتامین ؛ مت آمفتامین و

، اس��پید و... ،کریس��تالEcstasy ( مثل داروی ریت��الین ،ق��رص MFMAدی اکسی مت آمفتامین ) هستند .

تشخیصتظاهر بالینی

2

در هر بیماری ک��ه ب��ا ی��ک توکس��یدروم س��مپاتومیمتیک هیپرتانس��یون ، تاکیک��اردی ، مردم��ک ه��ای گشتاد و تعریق مراجعه می کند ، به آمفتامین ها مشکوک شوید.

بیماران با مسمومیت شدید ، ممکن است دچار هیپرترمی ، تشنج ، کما و کالپس قلبی و ع��روقی شوند .

: شرح حال و معاینه از آنجا که سوء استفاده کننده های مواد ، اس��تفاده قاچ��اق را انک��ار می کنن��د ش��رح ح��ال ، غالب��اً

غیرقابل اعتماد است . بیماران ممکن است بی قراری و تغییر وضعیت ذهنی را بسته به درجه مسمومیت ، نشان دهند .

درمان ، پاسخگو هستندIVموارد خفیف تا متوسط ، معموالً به درمان های حمایتی ، شامل هیدراتاسیون

. در موارد هیپرترمی ، خن��ک س��ازی ته��اجمی ، بای��د انج��ام ش��ود . مانن��د همیش��ه ، تق��دم بای��د ب��امحافظت راه هوایی ، تنفس و گردش خون باشد .

دارو درمانیخط اول

آژیتاسیون و تشنج ها را ب��ا بنزودی��ازپین ه��ا ، درم��ان کنی��د . در ص��رع مق��اوم ، ب��اربیتورات ه��ا و پروپوفول را مد نظر داشته باشید .

هیپرتانسیون و تاکیکاردی ، ممکن است باCCBها)بل�وک کنن�ده ه��ا کان�ال ه��ای کلس�یمی( درم�ان آنتا گونیست های بپرهیزید ، زیرا ممکن است با ایجاد بحران هایپرتنسیو همراه–شود . از بتا

باشتند . در م��وارد هیپرتانس��یون ش��دید ممکن اس��ت نیتروگلیس��یرین ، نیتروپروس��اید و فنت��ول آمین بک��ار

روند . . آریتمی های بطنی ، باید با لیدوکائین یا آمیودارون درمان شود

خط دوم ب�رخی از اطالع��ات ، اظه��ار می دارن��د ک��ه آن��تی س��ایکوتیک ه��ا در درم��ان دل��یریوم آژیت��ه در این

را در بیماران باIV 2/5mg یا دروپریدول IV 5mgبیماران ، مفید می باشند . تجویز هالوپریدول توهم ، مد نظر داشته باشید.

سایر درمان های غیرجراحی بیماران با نارسایی کلیوی و رابدومیولیز ، ممکن است نیازمند همودیالیز باشند .

اتانول اصول کلی

، اتانول ، در تمام مشروبات الکلی ، عصاره برخی غ��ذاها ، ده��ان ش��ویه ه��ا و ش��ربت ه��ای س��رد وجود دارد ، اما از لحاظ صنعتی به عنوان حالل در شکل دناتوره ش��ده خ��ود ن��یز اس��تفاده می

شود .

فیزیوپاتولوژی اتانول ، به اسید استیک اکسید می شود ) استات ( ، پس از آن نیز ؛ به واسطه غیرسمی متابولیزه

می شود .

تشخیص تظاهر بالینی

دپرسیونCNSاختالل راه رفتن ، خواب آلودگی و گیجی ، عالیم شایع در س��طوح خ��ونی بیش از ، mg/dL 100 . می باشند . دپرسیون تنفسی ، می تواند در غلظت های باالتر ، ایجاد شود

سوء استفاده مزمن الکل ، موجب تحمل می شود و بیماران ح��تی ب��ا مق��ادیر ب��االتر خ��ونی ، ن��یز بدون عالمت به نظر می رسند .

2

هیپوگلیسمی ، ناشی از تغییر نسبتNADH/NADبا کاهش تولید مج��دد آن اس��ت . هیپوگلیس��می ، شدید در الکلیسم های مزمن و کودکان شایع است .

مس��مومیت م��زمن ، م��وجب ص��دمات بیش��تر گلوکونئ��وژنز،اف��زایش در کت��وژنز و نهایت��ا ایج��اد (میشود.AKAکتواسیدوز الکلی )

درماندرمان اصلی حمایتی است ،اگرچه در مسمومیت های شدید ،همودیالیز اندیکاسیون دارد.

متانول با توجه به موارد گزارش شده از اپیدمی های توده ای مسمومیت ب��ا مت��انول درب��رخی ش��هرهای کشور آشنایی با فصول تشخیص و درمان آن اهمیت اساسی دارد . مسمومیت با متانول ی��ا الک��ل چوب از جمله اورژانسهایی است که تش��خیص ، درم��ان و بیماری��ابی ب��ه موق��ع نقش مهمی را در

کاهش مرگ ، کوری و سایر ناتوانی های جسمی و ذهنی ایفا میکند .

. شایع ترین علت مسمومیت با متانول در کشور مصرف مشروبات الکلی آلوده به متانول است متانول به عنوان حالل در محلول های چاپ و تکثیر ، چسب ها ، رنگ ، جالدهنده ها و ثابت کنن��ده ها م��ورد اس��تفاده ق��رار میگ��یرد. بس��یاری از این محص��والت در من��ازل ی��افت می ش��ود. مت��انول همچنین وسیعاً بعنوان یک عامل ضدیخ و محلول ه��ای شیش��ه ش��وی اتومبی��ل ، بعن��وان اف��زودنی گازولین و بعنوان سوخت چراغ الکلی به کار می رود . همچنین آنچه در کشورمان به عنوان الک��ل صنعتی استفاده می ش�ود ک��ه در نتیج��ه استحص�ال بقای�ای الک��ل ه��ای موج�ود در س��تون تقط��یر کارخانه های الکل سازی بدست می آید ممکن است دارای مقادیر قابل توجهی مت��انول باش��د .در مواردی مشاهده گردیده که شیشه های فروخته شده تحت عنوان الکل طبی حاوی مق��ادیر قاب��ل توجهی متانول بوده اند.این مسئله در مورد مشروبات الکلی به ظاهر اس��تاندارد ک��ه تحت عن��وان ویسکی ، ودکا ، آبجو ، شراب و ... در بازارهای غیرقانونی به فروش می رسند نیز گزارش ش��ده است . همچنین در برخی عرقیات گیاهی کشور موارد آلودگی با مت��انول ناش��ی را تخم��یر س��لولز

موجود در ساقه و یا هسته گیاهان وجود داشته است .

جذب ، توزیع و متابولیسم کلیه الکل ها از جمله متانول پس از مصرف سریعاً از طریق دستگاه گوارش ج��ذب می ش��ود ، ب��ه

دقیقه سطح سومی آن به30-60 دقیقه بوده و در عرض 5طوری که متوسط نیمه عمر جذب آن حداکثر رسیده و در آب بدن به خوبی حل می شود . عمال متانول سمی نبوده و متابولیت ه��ای آن سمی اند . متانول به ص��ورت چن��د مرحل��ه ای مت��ابولیزه می ش��ود ک��ه قس��مت اص��لی آن در کب��د

است . "الکل دهیدروژناز"است . آنزیم اولیه در متابولیسم متانول

تظاهرات بالینی عالئم مسمومیت خالص با متانول معموال در عرض نیم ساعت ایجاد می شود که بص��ورت گیجی و خواب آلودگی ، تهوع ، استفراغ ، درد شکمی ، سردرد و تضعیف دستگاه اعص��اب مرک��زی اس��ت .

معموالً بیماران در این مرحله به پزشک مراجعه نمی کنند . Latentپس از یک دوره نهفته ) Phase س��اعت ، بس��ته ب��ه دوز مت��انول6-24 ( وجود دارد که تقریبا

بطول می انجامد و متعاقب آن اسیدوز متابولیک ج��بران نش��ده ایج��اد می ش��ود ک��ه، بلعیده شده باعث اختالل بیشتر ک�ارکرد بین��ایی می ش��ود ک��ه می توان�د در دامن�ه ای از ت�اری دی�د و تغی�یرات میدان بینایی ، فتوفوبی ، اش��کال در تط��ابق ن��ور ، دوربی��نی ت��ا ک��وری کام��ل و ب��ه ط��ور ناش��ایع نیستاگموس متغیر باشد. وجود تاری بینایی با وضعیت هوشیاری دست نخورده قویاً مطرح کنن��ده

تشخیص مسمومیت با متانول است .

2

س��اعت ب��ه72 ساعت و گاه تا 24مصرف همزمان اتانول به طور معمول شروع عالئم را بیش از تاخیر می اندازد ، تابلویی که به کرات در کشور ما به علت آلودگی همزمان الکل دیده می شود .

وجود اسیدوز شدید متابولیک با ش��کاف آنی��ونی و اس��موالر اف��زایش یافت��ه قوی��اً پیش��نهاد کنن��ده حضور مسمومیت با متانول با اتیلن گلیکول است . عالئم بالینی و مرگ و میر بیماران به ص��ورت قابل توجهی با میزان اسیدوز متابولیک و تضعیف اعصاب مرکزی مرتبط است ت��ا غلظت س��رمی

متانول .

: تشخیص افتراقی مهم و درمان یک فصل مهم در مدیریت و درمان مسمومیت با الکل های سمی و درراس آنها مت��انول تش��خیص سریع و صحیح است . از آنجایی که انجام آزمایش اورژانس تعیین س��طوح س��رمی الک��ل در اک��ثر نقاط کشور امکان پذیر نیست وجود وجوه افتراق بالینی مس��مومیت مت�انول از ات�انول از اهمیت

خاصی برخوردار است .

زمان مراجعه و حال عمومی بیمار : جذب اتانول ) الکل موجود در مشروبات الکلی ( بسیار س��ریع-1 س��اعت اول ب��ه ش��کل مس��تی ، براف��روختگی ، پرح��رفی ،1-2ص��ورت گرفت��ه و اوج عالئم آن در

عالئم گوارشی و ... است . در صورت بلع مقادیر زیاد ممکن است ب��ا ک��اهش س��طح هوش��یاری و ایست تنفسی همراه باشد. آنچه اهمیت دارد این است که با گذش��ت زم��ان وض��عیت بیم��ار رو ب��ه بهبود میرود. این وضعیت در الکل های سمی و خصوصاً متانول دیده نمی شود . بیمار معموال دیر

ساعت ( مراجع��ه ک��رده و وض��عیت ب��الینی بیم��ار ه��ر س��اعت ب��دتر می24) و به طور شایع بعد از شود .

عالئم مستی و واردیاتاسیون : فرد دچار مسمومیت با الکل اتیلیک )اتانول( دچ��ار عالئم مس��تی ،-2 برافروختگی ، پرحرفی ، گ��ر گ��رفتگی و احس��اس س��رما و ن��یز پرخاش��گری و بی ادبی اس��ت .در صورتیکه افراد دچار مسمومیت با الکل های سمی ،عالئم مستی بارزی را از خ��ود نش��ان ن��داده و

بعلت شوک همراه انتهاهای سرد و گاه لرز دارند .

تظاهرات چشمی : بیماران دچار مسمومیت با الکل اتیلیک معموالً مردم��ک ه��ای میوتی��ک دارن��د و-3 شکایتی از مش��کالت بین��ایی نمی کنن��د در ص��ورتی ک��ه در مس��مومیت ب�ا الک��ل متیلی��ک )مت��انول(

مردمک ها میدریاتیک و با پاسخ کند به نور یا بدون پاسخ است .

بوی الکل : معموال در زمان مراجعه از دهان بیماران دچار مس��مومیت ب��ا الک��ل اتیلی��ک ب��وی الک��ل-4 استشمام می گردد. این وضعیت در مواجهه با بیماران دچار مسمومیت ب��ا الک��ل ه��ا س��می کم��تر

وجود دارد .

یافته های عصبی خصوصاً تشنج از عالئم شدت مسمومیت در الکل های س��میCNSتشنج و عالئم -5است .

وجود تاکی پنه و اسیدمی : اسیدمی از یافته های آزمایشگاهی خوب در افتراق الکل های س��می-6 و غیر سمی است. پاسخ بدن به اسیدمی به شکل تاکی پنه و هیپرونتیالسیون است ک��ه در ب��الین تظاهر می کند . گرچه مسمومیت با الکل اتیلی��ک ن��یز می توان��د اس��یدوز خفیفی ایج��اد کن��د ولی معموال این اسیدوز خفیف خودبخود با اقدامات حمایتی معمول و با دفع و تجزیه اتانول رف��ع می

گردد .

اندازه گیری سطوح سرمی الکل ها : شاید اهمیت آن در ساعتهای اولیه مس��مومیت بیش��تر باش��د-7 اما عمالً با گذشت زمان سپری شده از مسمومیت اهمیت خود را از دس��ت داده و ح��تی می توان��د گمراه کننده باشد . از آنجایی که متابولیت الک��ل ه��ای س��می عم��دتاً مس��ئول ع��وارض آن هس��تند ممکن است در زمانی که بیمار به پزشک مراجعه کرده عمالً سطوح الکل در خون به میزان زی��ادی افت کرده و تمامی آن به متابولیت های سمی تبدیل شده باشد . لذا در عین حالی که بیمار دچ��ار عوارض مسمومیت با الکل سمی اس��ت بررس��ی ه��ای آزمایش��گاهی نمی توان��د وج��ود مت��انول در

2

س��رم را نش��ان ده��د . از ط��رفی نمون��ه گ��یری غیرص��حیح ک��ه در آن را الک��ل اتیلی��ک ب��ه عن��وانضدعفونی کننده پوست استفاده گردد می تواند منجر به بروز پاسخ های مثبت کاذب شود .

قندخون و الکترولیت ها : معموال در مسمومیت با اتانول هیپوگلیسمی و در مسمومیت ب��ا مت��انول-8 هیپرگلیسمی وجود دارد . همچنین بعلت اس��یدوز هیپرک��المی در مس��مومیت ب��ا مت��انول دی��ده می شود و در ص�ورتی ک��ه ممکن اس��ت بعلت اس��تفراغ زی��اد هیپوک��المی را تظ��اهرات مس�مومیت ب�ا

اتانول باشد. یافته های اشاره شده ثابت و بایستی در کنار سایر عالئم بدان ها توجه نمود .

: درمان

ارزیابی اولیه باید معطوف به ارزی��ابی و اص��الح ع��وارض تهدی��د کنن��ده حی��ات ب��رای راه ه��وایی ، تنفس و گردش خون باشد . بن�ابراین م�دیریت اولی�ه درم�ان بای�د متمرک�ز ب�ر پیش�گیری را ایج�اد عوارض یا اصالح اسیدوز متابولی��ک ، ع��وارض چش��می و کوم��ا باش��د ک��ه این مهم ب��ا کم��ک مه��ار متابولیسم متانول صورت میگیرد. چنانچه بیمار با اسیدوز متابولیک مراجعه کرده باشد . درمان با بیکربنات کافی بایستی مد نظر قرار گیرد . سه آنتی دوت پایه که در مراح��ل مختل��ف متابولیس��م

متانول ممکن است مفید واقع شوند . عبارتند از اتانول ، فومپیزول و فولیک اسید . در شرایطی همودیالیز برای بیمار ضروری می باشد .

Caustic Ingestionخوردن مواد سوزاننده

مواد سوزاننده شیمیایی به دو نوع قلیایی و اسیدی تقسیم می ش��وند . ص��دمات حاص��ل از م��واد قلیایی به مراتب بیشتر از مواد اسیدی است زیرا اوالً مواد قلیایی غلیظ در دس��ترس ت��ر از م��واد اسیدی قوی است و ثانیاً مواد قلیایی باعث نکروز میعانی و نف��وذ ب��ه بافته��ای عمقی می ش��وند ولی اسید موجب نکروز انعقادی و در نتیجه تشکیل یک سد حفاظتی می ش��وند . ب��ه دلی��ل ب��افت

قلیایی مری ، خوردن مواد قلیایی بیش�تر م�وجب تخ��ریب م��ری و م�وادPHپوششی سنگفرشی و اسیدی بیشتر موجب تخریب معده می شوند .

خوردن مواد قلیایی ترکیبات اکثر مواد قلیایی شامل هیروکسید پتاسیم و یا سدیم ، فسفات سدیم و کربنات سدیم و یا پتاسیم و آمونیاک است که در بسیاری از م��واد پ��اک کنن��ده ، ج��رم ب��ر ه��ای دستش��ویی و لول��ه فاضالب باز کن ها ) هیدروکسید سدیم ( و سبک کننده های آب ) فسفات سدیم ( به کار می روند و

PH هیدروکس��ید30 می رسد . خوردن یک میلی لیتر از محل��ول 12 برخی از این مواد به بیش از ٪ سدیم می تواند در کمتر از یک ثانیه موجب نکروز کل ضخامت مری شود .

2

تظاهرات بالیتی در اکثر موارد اولین محل آسیب ، دهان و مجاری تنفسی فوقانی است ک��ه ب�ه ص�ورت قرم�زی و تورم لب ها و مخاط دهان ، حلق ، آبریزش از دهان ، گرفتگی و خشونت ص��دا ) گ��اهی ع��دم تکلم به طور کامل ( ، سرفه و گاهی استریدور یا انسداد مجرای تنفسی تظاهر می کند . درگیری مری به صورت اختالل بلع ، درد پشت جناغ ، تهوع و استفراغ و هم��اتمز)اس��تفراغ خ��ونی( تظ��اهر می کند . در صورت بروز پرفوراسیون )پ��ارگی (، برحس��ب مح��ل آن ممکن اس��ت یافت��ه ه��ای دیگ��ری نظیر کاهش صداهای تنفسی ) ادم مجاری تنفسی ی��ا پنوموت��وراکس ( ، مدیاس��تینیت ، امف��یزم ، زیرجلدی ، حساسیت و گادرینگ شکمی ، تب و در موارد پیشرفته تر هیپوتانس��یون ، تاکیک��اردی ،

اختالل هوشیاری و شوک بروز می کند . میان وجود و شدت ضایعات دهانی و وج��ود و ش��دت ص��دمات م��ری و مع��ده رابط��ه دقیقی وج��ود

٪ موارد ، ضایعات مری و معده بدون ضایعات دهان و حل��ق وج��ود15 تا 10ندارد. به طوری که در محسوب شده و امکان وجود سوختگیHight riskدارد . در صورت وجود هر یک از حاال زیر ، بیمار

درجه دوم و سوم زیاد خواهد بود و بایستی حتما اندوسکوپی به عمل آید : PH باشد . 12 ماده خورده شده بیش از وجود استریدور یا تنگی نفس ) خوردن ماده به عمد ) قصد خودکشی ( ) معموالً مقدار ماده خورده شده زیاد خواهد بوداستفراغ خودبخودی سوختگی شدید دهان و حلق خوردن مقادیر زیاد ماده سوزاننده، وجود حداقل دو یا سه عالمت از عالئم آبریزش از دهان ) سیالوره ( ، دیس��فاژی ، س��وزش ده��ان

درد شکم ، درد پشت جناغ

توجه : در بسیاری از موارد تماس ماده سوزاننده با صورت و چشم ها نیز وجود دارد .

تدابیر درمانی خوردن مواد قلیایی شامل اقدامات اولیه و اختصاصی است : hight riskدرمان موارد

الف ( اقدامات اولیه در صورت وجود درگیری دهان اول از همه با الرنگوسکوپ حلق و حنجره معاینه شود و در-1

مورد انجام انتوباسیون یا تراکئوستومی تصمیم گیری شود . توجه : در صورت وجود التهاب و تورم شدید اپیگلوت یا حنجره انتوباسیون ممنوع ب��وده و بایس��تی

تراکئوستومی مد نظر قرار گیرد . اگر در همان لحظات و دقایق اول با بیمار مواجه ش��دید ب�ا آب س��رد ف��راوان ده��ان وی را-2

میلی لیتر آب سرد یا شیر ی�ا آب می�وه س�رد80 تا 50 بار و هر بار مقدار 3 تا 2بشویید و به بیمار بدهید تا بنوشد ) برخی از متخصصین با این کار مخالف هستند ( ) اگ��ر چ��ه رقی��ق کردن قلیا با آب و شیر باعث تولید گرما می شود ولی در آزمایش بر روی حیوانات میزان گرمای تولید شده مخرب نبوده است . ( در صورت وجود تورم و سوختگی ش��دید ده��ان ی��ا

NPOشک به سوختگی شدید مری یا معده بایستی از این کار خودداری نمود و بیم��ار ک��امال بماند .

توجه : از دادن مواد اسیدی ضعیف برای خنثی کردن قلیا خودداری کنید . NGاز انجام هر عملی که موجب استفراغ بیم��ار ش��ود ) از جمل��ه گذاش��تن -3 tubeخ��ودداری )

کنید و در صورت وجود آن را با متوکلوپرامید کنترل کنید. در صورت وجود عالئم و نشانه های ضایعات جدی مری یا مع��ده ) از جمل��ه دیس��فاژی ، درد-4

باش��د و مایع��ات ازNPOپشت جناغ یا شکم و ... ( بایستی تا زمان انجام اندوسکوپی بیمار تامین شود . IV Lineطریق

( تجویز شود . Sucralfate بلوکر مثل رانیتیدین و...) و یا HZبه تمامی بیماران -5کنترل درد با استفاده از ضد درد-6

2

در صورت تماس جلدی با ماده سوزاننده بایستی محل تماس با آب یا نرم��ال س��الین س��رد-7 حداقل به مدت یک ساعت ) و یا تا رفع نوع احساس خاص در محل تماس ( شس�ته ش��ود . در صورت وجود تاول ، باید دبرید شوند . و سایر اقدامات کالسیک سوختگی های ح��رارتی

جلدی به اجرا گذاشته شود . دقیق��ه ) ی��ا30در آلودگی چشم باید بالفاصله با آب یا نرمال سالین سرد حداقل ب��ه م��دت -8

لیتر آب ( چشم ها شسته شوند و در ص��ورت وج��ود جس��م خ��ارجی ، پ��اک ش��ود .2حداقل دقیقه بع��د30 ادامه یابد و سپس 7/7 تا 3/7 چشم به PHعمل شستشو بایستی تا رسیدن

PHچشم مجددا اندازه گیری شود و در صورت لزوم شستشو و تک�رار ش�ود . جهت کن�ترل درد می توان از قطره چش��می پروک��ائین کم��ک گ��رفت . پم��اد آن��تی بیوتی��ک چش��می ن��یز

بروز خواهد کرد ، لذا استفاده از ی��کUveitisتوصیه می شود . از آنجائیکه اکثرا درجاتی از .٪ ( توص��یه می ش��ود 25÷ب��ا اس��کلوپوالمین 1سیکلوپلژیک ) نظیر قطره چشمی آت��روپین

است . ممنوع ایسکمی شدن بدتر امکان دلیل به افرین فنیل از استفاده

خوردن مواد اسیدی ترکیبات اسیدی مسبب سوختگی بیشتر محص%%والت خ%%انگی نظ%%یر س%%فیده کنن%%ده ) آب ژاول ، وایتکس و ... ( ، پ%%اک کننده های دستشویی ، جرم بر ها ، براق کننده های فلزات و وسایل خانگی ، ضد عفونی کننده ه%%ا ، م%%واد ظه%%ور و ثبوت فیلم و آب باطری هستند . با توجه به غلظت پایین اکثر مواد اسیدی در دسترس و نیز بروز نک%%روز انعق%%ادی ،

شدت صدمات حاصل از آنها کمتر از مواد قلیایی است . با این وجود ، پرفوراسیون مری و معده ناشایع نیست .

تظاهرات بالینی تظاهرات سوختگی با اسید تقریبا مشابه مواد قلیایی است با این تفاوت که در آن اختالل سیستمیک ) نظیر اس%%یدور

( شایع تر است . DICمتابولیک ، اختالالت الکترولیتی ، همولیز و

الف ( تمهیدات اولیه و عمومی اطمینان از مجرای هوایی باز و مطمئن -1شستشوی مکرر و وسیع دهان با آب سرد در دقایق و ساعات اولیه -2 میلی لیتر آب یا شیر س��رد ) در می��ان محققین اختالف250 تا 150در ساعات اولیه تجویز -3

نظر وجود ندارد . ( و تجویز مایعات بر حسب نیاز و لزوم IV Lineبرقراری -4 از ایجاد استفراغ و دادن زغال فعال شده ) ش��اربون ( و مس��هل ج��داً خ��ودداری ش��ود . در-5

و شستشوی معده اختالف نظر وجود دارد . در چند مطالعه کوچکNG tubeمورد گذاشتن NGگذاشتن tube س��اعت2 ت��ا 1 و شستشوی معده ) قبل از آنها تجویز متوکلوپرامید ( در

اول مسمومیت بی خطر و تا حدودی کمک کنن��ده ب��وده اس��ت . ) ب��ه دلی��ل پیلورواسپاس��م ماده خورده شده مدت زمان بیشتری در مع��ده ب��اقی می مان��د و این عم��ل ح��داقل ب��اعث

NGکاهش جذب سیستمیک اسید می شود ( ولی بطور کلی گذاش�تن tubeو الواژ توص�یه نمیشود.

نکته : ممکن است خوردن سفیده تخم مرغ تا حدی کمک کننده باشد ) در همان دقایق اول (

کنترل درد با ضددردهای مخدر-6Hتجویز -7 بلوکر ) و یا سوکرالفات ( 2در صورت لزوم ، اصالح اختالالت الکترولیتی و متابولیکی احتمالی . -8

Scorpion Stings عقرب گزیدگی

2

نوع برای انسان خطرناک50 نوع عقرب وجود دارد که از میان آنها فقط 650در دنیا بیش از است . در ایران خطرناک ترین آنها همی اسکورپیون لپتوروس است ک��ه مح��ل زیس��ت اص��لی

معروف است . فعالیت عق��رب ه��ا در آب و ه��وای" گاردیم"آن خوزستان بوده و به نام محلی درج��ه س��انتیگراد ( و ش��ب بیش��تر می ش��ود . س��م آنه��ا عم��دتا75بس��یار گ��رم ) بیش از

نوروتوکسیک بوده ) به استنثاء گاردیم که دارای اث��رات سیتوتوکس��یک ش��دیدی ن��یز اس��ت ( و باث تحریک کانالهای سدیمی و در نتیجه افزایش فعالیت سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک می

شوند . عالئم و نشانه ها ، ارزیابی و یافته های پاراکلینیکی

پس از چند دقیقه از گزیدگی در موضع درد شدید ، هیپراستزی ، اریتم و ادم ایج��اد می ش��ود ساعت عالئم فعالیت بیش از حد سیستم عصبی ظاهر می ش��ود . عالئم و نش��انه4و در طی

هایی سمپاتیکی به صورت تاکیکاردی ، هیپرتاسیون ، استفراغ ، دفع غیرارادی مدفوع و ادرار تظاهر میکند . گرفتاری قل�بی ممکن اس��ت ب�ه ص�ورت نارس�ایی قل�بی ، آریتمی ) بیش��تر ب�ه صورت تاکیکاردی فوق بط��نی ( و عالئم ایس��کمی میوک��ارد باش��د ، تعری��ق ، حرک��ات چش��می ، دوبینی ، فاسیکوالسیون عضالنی ، پریاپیسم ، اختالل تکلم ، اپیستوتونوس ، فلج ، تاکی پنه ،

دیسترس تنفسی و تشنج نیز ممکن است اتفاق بیافتد . تابلوی گزیدگی با عقرب گاردیم تا حدودی زیادی متفاوت اس��ت . در ابت��دا درموض��ع گزی��دگی ممکن است فقط ی��ک احس��اس س��وزش خفی��ف و گ��ذرا وج��ود داش��ته باش��د و پس از چن��دین ساعت تا چند روز به تدریج عالئم اریتم ، ادم و اکیموز ظاهر می شود .در ص��ورتی ک��ه ش��دت گزیدگی زیاد و عمیق باشد ضایعه به طرف س�لولیت ، س�فت و چ�رمی ش�کل ش��دن پوس�ت و تاول و نکروز پیشرفت می کند تا این مدت زمان ممکن اس��ت ح��ال عم��ومی بیم��ار ن�یز خ��وب

روز ممکن است عالئم سیستمیک به صورت خشکی دهان ، تشنگی ، سردرد2-7باشد. پس از ، سرگیجه ، تهوع ، استفراغ ، تب ، ع�رق ، ض�عف و بی ح�الی ، تاکیک�اردی ، هیپوتانس�یون ی�ا هیپرتانسیون ، همولیز ، پتشی و راش��های جل��دی ، بی ق��راری ، اض��طراب ، اختالالت روانی ،

تشنج و مرگ تظاهر کند . س��ال اس��ت و این گ��روه از10خطر اصلی گزیدگی با این حیوان��ات متوج��ه اطف��ال کم��تر از

( و تحت نظر و درمان قرار گیرند. ICUافراد بایستی در بیمارستان بستری ) ترجیحاً در و اکوک��اردیوگرافی بعم��ل آی��د .ازECGدر مورد تمامی قربانیان بای��د کلی��ه آزمایش��ات روتین ،

آنجایی که مسمومیت با گاردیم دارای تابلوی بسیار متغیر و س��یر بط��ئی اس��ت ، ل��ذا بایس��تیاین گروه از افراد بایستی این گروه از افراد تا یک هفته تحت نظر و پیگیری باشند .

تدابیر درمانی ( جهت تکس��ینC°15-10استراحت ، بی حرکت نگه داشتن عضو مبتال و کم��پرس خن��ک ) -1

درد ) در ای��ران موج��ود نیس��ت ( جهتSowyerدر انواع غیرگاردیمی استفاده از دس��تگاه مکن��ده -2

خارج کردن سم در دقایق اول کمک کننده است . توجه : از سرد کردن یا انسزیون و ساکشن موضع نیش موضع نیش خودداری شود .

در بررسی دکتر محمد رادمنش و همکارانش در خوزستان ، برداشتن موض��ع گزی�ده ش��ده-3با گاردیم بوسیله عمل جراحی تا حدود زیادی کمک کننده بوده است .

در صورت وجود تاکی آریتمی ف��وق بط��نی عالمت دار می ت��وان از پروپرانول��ول اس��تفاده-4کرد .

در صورت بروز تشنج می توان از دیازپام و یا فنوباربیتال استفاده کرد . -5جهت اضطراب و بی قراری شدید می توان از کلرپرومازین کمک گرفت . -6در صورت وجود اسپاسم عضالنی می توان از متوکاربامول استفاده کرد .-7 در صورت وجود دیسترس تنفسی باید تجویز اکسیژن و در ص��ورت ل��زوم تهوی��ه مک��انیکی-8

بعمل آید .اگر عالئم پارا سمپاتیکی شدید باشد می توان با احتیاط از آتروپین استفاده کرد . -9

2

اگرچه هنوز ثابت نشده است . اما در موارد گزیدگیهای شدید می ت��وان از پ��ادزهر عق��رب-10 ) ساخت موسسه انیستیتو پاستور به صورت تری واالن استفاده کرد .اما ظ��اهراً در م��ورد

گاردیم بی تاثیر بوده است . برحسب مورد، سایر درمانهای کالسیک مربوطه بکار بسته می شود . -11

‌Snake Biteمارگزیدگی

نوع از آنها سمی هس�تند .200 نوع مار در سراسر دنیا وجود دارد که فقط 3000بیش از یا مرجان ها ) شامل مار مرجان ، م��ار ک��بری و م��ارElapidsاز میان مارهای سمی دو گروه

از جمله مار زنگی ( عامل اصلی مارگزی��دگی وPitvipers یا مارهای افعی crotalidacمامبا ( و خط��رات حاص��ل از آن هس��تند . ماره��ای س��می را می ت��وان بوس��یله ب��رخی خصوص��یات ظاهریشان از انواع غیرسمی باز شناخت که عبارتند از : سر مارهای س�می مثل�ثی ش�کل

مح��ل گ��زش) 2است ولی در انواع غیرسمی بصورت نیمه بیض��ی و ب��دون زاوی��ه اس��ت . ) مارهای س��می ب��ا دو س��وراخ اص��لی ) نیش ( و در ماره��ای غ��یر س��می بص��ورت دو ردی��ف

( ماره��ای غیرس��می دارای مردم��ک م��دور و3س��وراخ هاللی ش��کل مش��خص می ش��ود .) مارهای سمی مردمک بیضی شکل ) مثل گربه ( دارند . البته مردمک مار مرج��ان ن��یز م��دور است ولی وجود حلقه ه��ای پهن و رنگین در سراس��ر ب��دنش آنه��ا را بخ��وبی مش��خص می

کند . مارهای افعیPit vipers

مارگزیدگی های سمی را تشکیل داده و از آن٪ 90این گروه از مارها عامل بیش از میان مار زنگی از همه خطرناک تر است . مشخصه این مارها ، وجود یک فرو رفتگی در دو ط��رف س��ر ، جل��وی چش��م ه��ا اس��ت . این قس��مت از م��ار دارای گیرن��ده ه��ای حساس به گرما بوده و حیوان را قادر می سازد تا شب نیز قربانی خود را شناس��ایی

کرده و نیش بزند . آن�زیم مختل�ف و چ�نین پلی پپتی�د ب�ا وزن مولک�ولی15سم ماره��ای افعی ح�اوی

پ��ائین اس��ت و این گ��روه اخ��یر خطرن��اک ت��ر و کش��نده ت��ر ب��وده و دارای اث��راتنوروتوکسیک هستند .

2

ارزیابی و یافته های پاراکلینیکی

عالئم و نشانه های اصلی گزش مارهای افعی ، وج��ود درد ، حساس��یت ، اریتم و ت��ورم در 5-10محل نیش مار است . درد معموالً ش��دید ، ت��یز و ح��الت س��وزاننده داش��ته و در طی

دقیقه ظاهر می شود و اگر در طی یک ساعت پس از مارگزیدگی ظاهر نشود . یا م��ار از نوع غیرسمی بوده و یا اینکه مار سمی زهر خود را آزاد نکرده است . ادم معم��وال در طی

س��اعت اف��زایش یافت��ه و ممکن12-23 ساعت ظ��اهر می ش��ود و در م��دت 4 دقیقه تا 30 ساعت از گزی��دگی ظ��اهر نش��ود12-24است کل اندام مبتال را درگیر کند . اگر ادم بعد از

س��اعت پس از گزی��دگی ،24-36می توان مس��مومیت ب��ا م��ار س��می را رد ک��رد . در طی وزیکول یا تاولهای کوچک هموراژیک یا سروزی همراه با اکیموز در محل ابتالء ظ��اهر می شود . تهوع و اس��تفراغ ش��ایع ب�وده و وج��ود آن در دق��ایق و س��اعات اولی��ه نش�انه ش��دت مسمویت خواهد بود .تب ، لرز ، تعریق ، تعریق و بیحالی ، سرگیجه و سنکوپ ممکن است وجود داشته باشد. وجودبی حسی اطراف دهان ، صورت و یا پوست سر و س��وزن س��وزن

شدن و گزگز نوک انگشتان نشانه مسمومیت متوسط تا شدید است . اختالل انعقادی به صورت خ��ونریزی از بی��نی ، هموپ��تزی)خل��ط خ��ونی( ، هم��اچوری)ادرار خونی( ، هماتز ، هماتوشریا)خونریزی از مقعد( ، خونریزی داخل شکمی و داخل ش��کبیه و

مغز ممکن است بروز کند . نارس��ایی کلی��ه ناش��ایع نب��وده و معم��والً ثانوی��ه ب��ه هیپوتانس��یون ، رس��وب هموگل��وبین ،

میوگلوبین و فیبرین در توبولهای کلیوی است . Dry٪موارد گزیدگی های مارهای افعی ، بدون تزریق س��م اس��ت و ب��ه این ح��الت 20حدود

Bite. گفته می شود و معموال بجز عالئم خفیف موضعی ، یافته دیگری وجود ندارد

تدابیر درمانی قبل از بیمارستان –الف

قربانی را از محل کمی دور کنید ) ممکن است مار مجدداً حمله کند ( -1عضو مبتال را بی حرکت کرده و کمی پائین تر از سطح قلب نگه دارید . -2

برای بی حرکتی عضو : برای این که از انتشار بیشتر سم مار در عضو مبتال جلوگیری به عمل آید می توان از

دو اقدام ذیل استفاده کرد :

Immobilization بی حرکت کردن عضو

اسپلینت گذاری Splinting

سانتیمتر باالتر از مح��ل گزی��دگی5-10 سانتیمتر ( حدود 3-5با یک نوار پهن ) به عرض -3 را ببندید و. میزان فشار وارد بایستی به حدی باشد که فقط جریان لنفاتیک و جری��ان خون وریدی بسته شود ) در عمل باید طوری بسته ش��ود ک��ه ی��ک انگش��ت را بت��وان ب��ه

راحتی به زیر بند برد و نبض دیسنال شریانی نیز قابل لمس باشد ( اگر انتقال بیمار به بیمارستان بیش از یک ساعت طول می کشد ، باید اقدام به ب��رش-4

و ساکشن محل نیش نمود . برای این کار بایستی روی محل نیش یک برش به موازات میلی م�تر ایج�اد نم�ود و ب�ا دس��تگاه3 میلیم�تر و عم�ق 6-7محور ان�دام مبتال ، ط�ول

مکنده یا دهان اقدام به مکیدن محل کرده و به خارج تخلی��ه نم��ود . این عم��ل بایس��تی دقیقه ادامه یابد . 60-30

2

( وسیله ای برای خارج ساختن سنگ یا جسم خارجی است ولی می ت��وانExtractor اکستراکتور ) Mauthاز آن برای خارج کردن سم مار اس��تفاده ک��رد . در ه��ر ح��ال ساکش��ن ده��انی ) Suction)

مناسب نیست . دقیق��ه اول بع��د از گ��زش بعض�ی از10 ( در Suction ( و ساکشن ) Incisionانسیزیون )

( مار که به صورت تزری��ق زیرجل��دیVenom درصد سم ) 20مارهای سمی می تواند تا تزریق شده است را خارج کند.

مهم در مارگزیدگی از تورنیکه و سرما استفاده نکنی��د و جهت انج��ام انس��یزیون و ساکش��ن ،

انتقال بیمار به اورژانس را به تاخیر نیندازید .

از کمپرس یخ یا آب یخ خودداری کنید-5بیما را در اولین فرصت به مرکز اورژانس منتقل کنید.-6در صورت امکان ، سر مار نیز جهت شناسایی به بیمارستان فرستاده شود . -7

: اگر نوع مار سمی مشخص ش��ده اس��ت ، آن��تی دوت اختصاص��ی را درخواس��تپادزهر اختصاصی نمایید و آن را مطابق دستورالعمل تولید کننده تجویز نمایید .