1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ

РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Бишкек-2019

2

Клиническая проблема: расстройства пищевого поведения.

Этапы оказания помощи

Первичный уровень здравоохранения, специализированный амбулаторный и

специализированный стационарный уровни

Основные пользователи: врачи ГСВ, педиатры, неврологи, детские

врачи психиатры, психиатры, психотерапевты.

Годы создания: 2017 – 2019 гг.

Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2021 года или

по мере появления новых ключевых доказательств.

Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства

приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой:

720020, Кыргызская Республика,

г. Бишкек ул. Байтик Батыра 1

Тел. +996 312 549271, E-mail: sabiram@mail.ru

Данное КР может использоваться и воспроизводиться только с

разрешения авторов и с соответствующей ссылкой.

3

СОДЕРЖАНИЕ

Список использованных сокращений 5

1 Введение.Текущее состояние проблемы 6

1.1 Состав рабочей группы 8

1.2 Стратегия поиска информации 10

1.3 Цели и задачи клинического руководства 16

1.4 Основные термины и определения 16

1.5 Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

SIGN-50)

18

2 Расстройства пищевого поведения 19

2.1 Эпидемиология 19

2.2 Причины расстройств приема пищи 21

3 Клинические варианты расстройств пищевого поведения.

Классификация

25

3.1 Нервная анорексия F50.0. 25

3.2 Атипичная нервная анорексия F50.1 27

3.3 Нервная булимия F50.2 28

3.4 Атипичная нервная булимия F50.3. 29

3.5 Переедание, сочетающееся с другими нарушениями F50.4. 29

3.6 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими

нарушениями F50.5

29

4. Симптомы и осложнения при расстройствах пищевого

поведения

29

5. Дифференциальный диагноз 31

6. Алгоритм оказания медицинской помощи при всех типах

расстройств пищевого поведения

33

Рекомендации врачам ПМСП 34

7. Этапы и уровни лечебно-диагностических мероприятий 36

7.2 Этап соматической стабилизации и нормализации статуса

питания

39

7.3. Критерии направления в специализированные службы 41

8 Психотерапевтическая помощь. Основные техники

когнитивно-поведенческой терапии

43

8.1. Общие компоненты психотерапии нервной анорексии 46

8.2. Особенности психотерапевтической помощи детям и

подросткам с нервной анорексией 47

8.3. Психотерапевтические вмешательства при нервной

булимии

48

8.4. Психологические методы лечения расстройства пищевого

поведения с эпизодами переедания

48

9. Профилактическая (поддерживающая терапия) 49

10. Консультирование 52

4

11. Управление рисками 54

12. Критерии для госпитализации подростков и молодежи с

нервной анорексией 55

13. Лечение соматических проявлений нервной булимиии 56

14 Медикаментозное лечение 56

14.1. Рекомендации по медикаментозному лечению нервной

анорексии

59

14.2. Рекомендации по медикаментозной терапии при лечении

нервной булимии

60

14.3 Другие лекарства и соматическое лечение 60

14.4. Побочные эффекты и осложнения 61

15. Психосоциальная реабилитация. Психообразование. 62

16. Стандарты и индикаторы эффективности внедрения

руководства

62

17. Список использованной литературы 66

18 Приложения

18.1 Тест для врачей ПМСП 72

18.2 Психометрические методы диагностики 73

18.3 Инструкция по применению теста ЕАТ-26 75

18.4 Памятка родителям ребенка с расстройством пищевого

поведения

76

5

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АА - атипичные антипсихотики

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АлАТ - аланинамино-трансфераза

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ГСВ - группа семейных врачей

ИМТ - индекс массы тела

КПТ - когнитивно-поведенческая терапия

КОС - кислотно-основное состояние

КФК - креатининфосфокиназа

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МРТ/КТ - магнитно-резонансная/ компьютерная томография

головного мозга

МКБ 10 - международная классификация болезней десятого

пересмотра

МТД - максимальная терапевтическая дозировка (мг/день)

НА - нервная анорекся

НБ - нервная булимия

РПП - расстройства пищевого поведения

РКИ - рандомизированные клинические исследования

РЦПЗ - Республиканский центр психического здоровья

ПМУ - перечень медицинских услуг

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата

серотонина

ССД, СТД - средняя суточная доза или средняя терапевтическая

дозировка (мг/день)

ТБ - территориальная больница

ТА - типичные антипсихотики

ТТГ - тиреотропного гормона

Т4 - свободный тироксин

Т3 - свободный трийодтиронин

ТЦА - трициклические антидепрессанты

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ФСГ - фолликулостимулирий гормон

ЦСМ - центр семейной медицины

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

6

ВВЕДЕНИЕ

Текущее состояние проблемы

На сегодняшний день очень актуальной темой изучения в психологии,

психиатрии и смежных дисциплинах является пищевое поведение. В развитых

и развивающихся странах с каждым годом растёт число людей, страдающих

расстройством пищевого поведения. Под пищевым поведением понимается

ценностное отношение к пище и её приёму, стереотип питания в обыденных

условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ

собственного тела, и деятельность по формированию этого образа [41].

На формирование данных расстройств влияют многие факторы:

социальные, экономические, этнокультурные, личностные особенности и т.д.

Расстройства пищевого поведения (РПП) определены негативными

убеждениями и поведениями, из-за которых люди имеют неправильные

представления о себе, о потребляемой ими пище, фигуре и весе. Это может

вынудить людей ограничивать себя в еде, приводить к перееданию и

последующему компенсационному поведению (такие как рвота, прием

слабительных и т.д.). Эмоциональные и физические последствия этих

убеждений и поведения приводят к физическому истощению, и как результат

приводят к высокой смертности от недоедания, самоубийств и физических

проблем (дисбаланс электролитов, остеопороз) [69,76,3,4,7,8]. Нарушения

пищевого поведения связаны с тяжелыми физическими осложнениями и

приводят к увеличению смертности. Смертность среди людей с нарушениями

питания является самой высокой. Расстройства пищевого поведения чаще

всего начинаются в подростковом возрасте, но могут также начинаться в

детстве или в зрелом возрасте. При этом люди сами не понимают, что у них

расстройство пищевого поведения и не считают нужным обращение к врачам.

Лечение, по их мнению, им не требуется. Опасно любое состояние, при

котором человек пытается составить себе правила питания и неукоснительно

их придерживается. Например, полный отказ от еды после 16 часов, строгое

ограничение или полный отказ от употребления жиров, в том числе и

растительного происхождения, должны насторожить [8,3,4,7]. Расстройствам

пищевого поведения часто сопутствуют другие формы психопатологии,

(депрессии, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое

расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, расстройством

личности) как у самих пациентов, так и членов их семей [3,4,7,8,52,53,54].

Низкая информированность медицинских работников и населения о

последствиях РПП приводит к низкой выявляемости данного расстройства и

хронизации этих расстройств, что усложняет и удлиняет время лечения

данной категории пациентов.

Клинические рекомендации, изложенные в данном руководстве,

определяют основные правила ведения больных с расстройствами пищевого

поведения всех возрастов и на всех уровнях оказания медицинской и

7

психиатрической помощи в соответствии с требованиями доказательной

медицины. В руководстве приводятся рекомендации по выявлению

расстройств пищевого поведения, обеспечения безопасности пациентов,

процесса ухода за лицами, страдающими расстройствами пищевого

поведения, поддержки их, членов их семей и лиц, осуществляющих уход на

разных этапах оказания помощи.

Учитывая высокий уровень физических и психологических осложнений,

сопутствующих заболеваний, рекомендации охватывают как медицинскую

помощь, так и психологические вмешательства. Стандарты оказания помощи

включают психосоциальную терапию и реабилитацию с обязательным

привлечением родителей и ближайшего окружения, психотерапию, клинико-

социальные мероприятия и использование различных альтернативных форм

помощи. Это соответствует современным положениям о

мультидисциплинарном подходе в работе с больными и продвижению

общественно ориентированной психиатрии.

В основу рекомендаций по оказанию квалифицированной помощи

лицам с РПП данным в настоящем руководстве взяты рекомендации,

разработанные Национальным центром сотрудничества в области

психического здоровья (Великобритания) и внедрённом в клинических

руководствах Национального института здравоохранения и клинического

мастерства (National Institute for Health and Clinical Excellence) 2004 и 2017 гг.

и «Практическое руководство по лечению пациентов с расстройствами

пищевого поведения, третье издание» комитета Американской

психиатрической ассоциации по практическим руководствам[3,4,8].

Они включают поэтапную оценку, диагностику, лечение и организацию

психиатрической помощи лицам с расстройствами пищевого поведения, с

учетом доказательности и специфики организации службы психического

здоровья в республике.

Актуальность разработки клинических рекомендаций определяется

следующими положениями:

- высокой распространенностью расстройств пищевого поведения во

всем мире [4,8,10];

- разным уровнем подготовки медицинских и социальных работников;

- недостаточной осведомленностью врачей, работающих на уровне

ПМСП и ТБ о пищевых расстройствах, методах выявления и оказания помощи

пациентам с данными расстройствами;

- подавляющее число (90%) больных составляют девочки и молодые

женщины от 12 до 24 лет [8];

- низкими статистическими данными по данной патологии из-за

отсутствия выделения данной рубрики в учетно- отчетных формах.

8

1.1 СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА

Для создания клинического руководства по диагностике и лечению

расстройств пищевого поведения на первичном уровне и специализированных

организациях здравоохранения создана мультидисциплинарная рабочая

группа. Это было обусловлено следующими причинами:

• Расстройства пищевого поведения – представляют собой

континуум от ограничительных проявлений в стиле питания до нарушений,

характеризующихся чувством утраты контроля у пациента в отношении

количества и качества потребляемой пищи.

• Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в

процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и

рассмотреть проблему с разных точек зрения.

• Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить

личную заинтересованность разработчиков. Разработчики клинического

руководства подписали Декларацию о конфликте интересов.

• В состав мультидисциплинарной группы, кроме руководителей

проекта, вошли врачи различных специальностей, эксперты по созданию

клинических протоколов, а также группа технической поддержки.

Состав рабочей группы

Мусабаева С.С. Ответственный исполнитель, заместитель директора

Республиканского центра психического здоровья, главный

внештатный психиатр МЗ КР, врач-психиатр

Базарбаева Г.К. Заведующая психосоматическим отделением №1РЦПЗ,

врач-психотерапевт

Караева Ж.Р. Заведующая психосоматическим отделением № 2 РЦПЗ,

врач-психотерапевт

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск

литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и

составление предварительного и основного текстов руководства.

Медицинские консультанты

Чубаков Т.Ч. Ректор Кыргызского государственного медицинского

института подготовки и переподготовки кадров, д.м.н.,

профессор

Бримкулов Н.Н. Заведующий кафедрой семейной медицины Кыргызской

государственной медицинской академии им. И.К.

Ахунбаева, д.м.н., профессор

9

Тен В.И. Заведующий кафедрой медицинской психологии,

психиатрии и психотерапии Кыргызско-Российского

(Славянского) Университета им. Б.Н. Ельцина,

к.м.н.,доцент

Асанбаева Э.М. И.о.доцента кафедры медицинской психологии,

психиатрии и наркологии Кыргызской государственной

медицинской академии им. И.К. Ахунбаева, к.м.н.

Зурдинова А.А. Заведующая кафедрой базисной и клинической

фармакологии , Кыргызско-Российского (Славянского)

Университета им. Б.Н. Ельцина, к.м.н., доцент, главный

внештатный клинический фармаколог МЗ КР

Камбаралиева Б. Консультант МЗ КР по вопросам доказательной

медицины, разработке клинических протоколов и

руководств

Исмаилов К.И. Главный врач Городской клинической больницы №6

Алмазбекова Б.А. Главный врач Городского перинатального центра, врач

акушер-гинеколог

Алахунова А.Ж. Заведующая терапевтическим отделением ГКБ № 6

Городской клинической больницы №6

Нам В. Врач терапевт терапевтического отделения Городской

клинической больницы №6

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто

встречающиеся в повседневной практике с расстройствами пищевого

поведения. Они были приглашены из ведущих медицинских учреждений

Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав

разработчиков позволило обсудить методологию и формат по представлению

разработанного клинического руководства, достоверность отдельных

рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы

применимости руководства в лечебно-профилактических организациях всех

уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей

группы по разработке клинического руководства велись на базе кафедры

психиатрии КГМА. Все члены группы подписали декларацию о конфликте

интересов.

Данное руководство обсуждено с родителями, у которых дети имеют

симптомы расстройства пищевого поведения и подростками с такими

проблемами. Всего в обсуждении методом фокусированных групповых

интервью приняли участие 10 человек, из них 6 родителей и 4 девушки от 14 до

21года. Получены комментарии и предложения, которые учтены в клиническом

руководстве.

Внутренние рецензенты

10

Молчанова Е.С. Профессор психологии Американского университета в

Центральной Азии,к.м.н.

Мукеева С.Т. Административный директор АГСВиСМ КР, к.м.н.

Пантелеева

Л.Ю.

доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и

психотерапии КРСУ им. Б.Н. Ельцина, к.м.н.,

исполнительный директор ОО "Семья и Общество"

Внешний рецензент

Скугаревский

О.А.

Заведующий кафедрой психиатрии и медицинской

психологии Белорусского государственного

медицинского университета, д.м.н, профессор

Процесс апробации клинического руководства

В 2018г. клиническое руководство было апробировано в

психосоматических отделениях Республиканского центра психического

здоровья. В процессе апробации клинического руководства были получены

комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были

учтены при его доработке. Во время апробации руководства были выявлены

проблемы для внедрения данного руководства, недостаток кадров, владеющих

КПТ.

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова

Б.К.

Методолог МЗ КР по разработке и оценке качества

клинических руководств и протоколов, специалист по

доказательной медицине, к.м.н.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического

руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии,

проведённом 10 ноября 2017 г., все члены рабочей группы дали согласие

сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с

фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не

имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с

фармацевтическими компаниями или другими организациями,

производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики

расстройств пищевого поведения. Клиническое руководство по РПП

разработано при технической поддержке Всемирного Банка.

1.2 СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день, рабочей

группой было принято решение о создании клинического протокола по

диагностике, лечению и профилактике расстройств пищевого поведения для

всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики. Поиск клинических

11

руководств и других доказательств по расстройствам пищевого поведения

осуществлялся в национальных и международных электронных базах.

Доказательной базой явились публикации, вошедшие в базу данных

PSYCHOLIT, MEDLINE, PUBMED, Elsevier (платформа Science Direct) -URL:

http://www.sciencedirect.com, Sage Publications - URL: http://online.sagepub.com/,

Springer/Kluwer - URL: http://www.springerlink.com, Tailor & Francis - URL:

http://www.informaworld.com, Ресурсы Института научной информации по

общественным наукам Российской академии наук (ИНИОН РАН) - URL:

http://elibrary.ru/. Нашей рабочей группой было принято решение о создании

клинического руководства по диагностике, лечению и профилактике

расстройств пищевого поведения для всех уровней здравоохранения

Кыргызской Республики путем адаптирования уже существующих

международных руководств высокого методологического качества,

основанных на принципах доказательной медицины.

Описание процесса поиска и оценки существующих клинических

руководств и других доказательств по заболеванию

Поиск клинических руководств по расстройствам пищевого поведения

осуществлялся в национальных и международных электронных базах данных

в сети Интернет.

Крупнейшие электронные базы данных по клиническим

руководствам и практическим рекомендациям

Страна и название ресурса Интернет-адрес

Международная ассоциация

Guidelines International Network (G-I-N) http://www.g-i-n.net

Доказательство по ментальному здоровью

(Evidence of Evidence-based Mental Health)

www.cebmh.com/

Society of Clinical Psychiatrists www.scpnet.com

Соединенные Штаты Америки

US National Guideline Clearinghouse (NGC) http://www.guideline.gov

American Medical Association http://www.ama-assn.org

Канада

Canadian Psychiatric Association (CPA) www.cpa-apc.org

Великобритания

National Institute for Clinical Excellence

(NICE)

http://www.nice.org.uk

http://pathways.nice.org.uk/pathwa

ys/eating-disorders

Clinical Knowledge Summaries (CKS) http://www.cks.nice.org.uk

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

(SIGN)

http://www.sign.ac.uk

eGuidelines http://www.eguidelines.co.uk

12

National electronic Library for Health http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesf

inder

Австралия

American National Health and Medical

Research Council (NHMRC)

http://www.health.gov.au/hfs/nhmr

c/publicat/cp-home.htm

Новая Зеландия

New Zealand Guidelines Group (NZGG) http://www.nzgg.org.nz/library.cfm

Россия

Межрегиональное общество специалистов

доказательной медицины (ОСДМ)

http://www.osdm.org

Клинические рекомендации РФ www.psychiatr.ru

По лекарственным средствам

The Global Drug Database www.globaldrugdatabase.com

British National Formular www.bnf.org

Реестр лекарственных средств Российской

Федерации

www.rlsnet.ru

Перечень жизненно-важных

лекарственных средств Кыргызской

Республики на 2017 год

http://itpcru.org

Государственный реестр лекарственных

средств ДЛО и МТ

www.pharm.kg

Дополнительные источники и способы поиска клинических

руководств и доказательств (с указанием источников поиска)

Поиск клинических руководств, а также результатов мета-анализов,

систематических обзоров, РКИ и т.д. по диагностике, лечению и

профилактике заболевания проводился в Кохрейновской библиотеке, в базе

медицинских данных «Медлайн» (MEDLINE), а также с использованием

англоязычных (Yahoo, AltaVista, Google, Doctor Guide) и русскоязычных

(Yandex, Rambler) поисковых операторов (search engines) с использованием

ключевых слов.

Ключевые поисковые слова

В MEDLINE проведен поиск в период с 1966 по 2017 годы.

Применением MeSH вводили термины анорексия (anorexia), нервная

анорексия (anorexia nervosa), нервная булимия (bulimia). Использовали также

следующие подзаголовки: осложнения (Complication), лекарственная терапия

(drugtherapy), диагностика (diagnosis), эпидемиология (epidemiology),

этиология (etiology), смертность (mortality), профилактика и контроль

(prevention and control), лечение (therapy). Поиск был лимитирован при всех

случаях словом «человеческий» (human).

Для лекарственной терапии, профилактики и контроля, лечения поиск

был ограничен рандомизированными клиническими исследованиями

(controlled clinical trials), клиническими исследованиями (clinical trials) или

13

обзорами (reviews). При поиске также использовали комбинацию слов. При

поиске лекарственных средств, применяемых для лечения расстройств

пищевого поведения, вводили название препаратов и опирались на

рандомизированные клинические исследования.

Критериями включения были:

• Доказательство из РКИ, и при недостатке исследований использовали

другие окончательные научные методы.

• Рекомендации, основанные на РКИ или других научных

доказательствах и согласно градации.

• Не вредные ожидания.

Предпочтение публикаций для финального чернового руководства

основывались на вебсайте CKS, AASLD, BASHH, NICE, SIGNи в течение

2009-2017 гг. по этим данным проводили обзор. По черновому варианту были

получены комментарии специалистов. Обновление данного руководства

предполагается через 3 года.

Критерии включения/исключения публикаций

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие

ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое

руководство, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны

только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной

медицины, с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и

посвященные диагностике, лечению и профилактике расстройств приема

пищи на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела

возможность изучать источники литературы только на английском и русском

языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

Схема рейтинга для доказательства.

Исследования были рассчитаны на внутреннюю и внешнюю

достоверность с использованием ++ / + / - (что означает «хороший»,

«умеренный» и «низкий»).

++ Все или большинство критериев контрольного списка выполнены, и

там, где они не были выполнены, выводы вряд ли изменятся.

+ Некоторые из критериев контрольного списка выполнены, и там, где

они не были выполнены или не описаны надлежащим образом, выводы вряд

ли будут меняться.

- Мало или нет критериев из контрольного списка, выводы могут или,

скорее всего, измениться.

В результате проведённого поиска было найдено 7 клинических

руководства по диагностике, лечению и профилактике расстройств приема

пищи, которые содержали необходимую информацию, соответствующую

14

задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических

руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

№

№

Название руководства Каче

ство

Новизн

а

Прим

е-

нимо

сть

Варианты

действий

1. «Practical Guideline for the

Treatment of Patients With Eating

Disorders Third Edition»

American Psychiatric Association

Steering Committee on Practice

Guidelines

++ + ++ Принципы

ведения

пациентов с РПП

2. «Eating disorders: recognition and

treatment NICE guideline

Published»

23 May 2017

nice.org.uk/guidance/ng69

++ + ++ Принципы

ведения

пациентов с РПП

(психотерапевти

чесая помощь)

3. Treating Eating disorders A

Quick Reference Guide

American Psychiatric Association

Steering Committee on Practice

Guidelines

+ + ++ Принципы

ведения

пациентов с РПП

(пищевая

реабилитация)

4. Сlinical practice guideline for

eating disoders Edited by: Catalan

Agency for Health Technology

Assessment and Research Roc

Boronat, 2008

+ + + Принципы

ведения

пациентов с РПП

5. Клинический протокол

оказания медицинской

помощи пациентам с

психическими и

поведенческими

расстройствами.

«Республиканский научно-

практический центр

психического здоровья»

Минск, 31 декабря 2010 г., стр

217-299

+ + - Принципы

ведения

пациентов с РПП

6. Протокол (алгоритм) ведения

пациентов с нервной

анорексией в условиях

+ + + Принципы

ведения

пациентов с РПП

15

стационара, Департамент

здравоохранения города

Москвы Государственное

бюджетное учреждение

здравоохранения Морозовская

детская городская клиническая

больница Департамента

здравоохранения

7 Барлоу Д. Клиническое

руководство по психическим

расстройствам. – СПб.: Питер,

2008. — 912 с

+ + + Психотерапевтич

еские методики,

применяемые

при

расстройствах

пищевого

поведения

16

1.3 ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА

Формирование единой унифицированной системы диагностики,

дифференциальной диагностики, консультирования и лечения лиц

расстройствами приема пищи на различных уровнях системы здравоохранения

на основе принципов доказательной медицины.

Цель: Повышение доступности и качества оказания

специализированной помощи при расстройствах пищевого поведения

населению республики

Задачи:

- предоставление адекватной информации о природе и клинических

проявлениях расстройств пищевого поведения, часто встречающихся в

практике семейных врачей;

- повышение доступности населения к специализированной помощи при

расстройствах пищевого поведения путем повышения навыков диагностики у

семейных врачей на уровне ПМСП;

- создание преемственности между различными уровнями при оказании

помощи пациентам, страдающим расстройством пищевого поведения.

ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

Врачи групп семейных врачей (далее ГСВ), ЦСМ (невропатологи,

терапевты, диетологи, акушер-гинекологи и др. узкие специалисты). Также,

протокол ориентирован на специалистов в области психического здоровья

специализированных психиатрических учреждений Республики (психиатры,

психотерапевты, клинические психологи с медицинским образованием) с

учетом современных требований к диагностике и ведению больных с

расстройствами пищевого поведения. Кроме того, данное клиническое

руководство может быть полезно для ознакомления немедицинским

работникам, оказывающим помощь лицам с психическими расстройствами:

родственникам, учителям школ, педагогам колледжей, школьным психологам,

социальным работникам и психологам.

1.4 ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

В КЛИНИЧЕСКОМ РУКОВОДСТВЕ

Анорексия - отсутствие желания есть при наличии физиологической

потребности в пище. Нервная анорексия - упорный, обусловленный

психическим заболеванием отказ от приема пищи при сохранном аппетите,

сопровождающийся патологическим пищевым поведением (искусственные

рвоты, прием слабительных, мочегонных) и признаками физического

истощения.

Аддиктивное переедание – зависимая форма поведения,

заключающаяся в получении удовольствия от поглощения пищи. Чаще

17

встречается в форме способа преодоления («заедания») стресса, иногда

приходит на смену длительной диете.

Булимия - пищевое расстройство, при котором человек регулярно

испытывает приступы неконтролируемого переедания, за которым следует

осознанно вызванный рвотный рефлекс или другие виды компенсаторного

поведения.

Дранкорексия – в целях снижения веса значительную часть рациона

питания составляет алкоголь.

Лануго – рост пушковых волос.

Не́рвная орторекси́я - расстройство приёма пищи, характеризующееся

навязчивым стремлением к «здоровому и правильному питанию», что

приводит к значительным ограничениям в выборе продуктов питания.

Недобровольная госпитализация – госпитализация в психиатрический

стационар без его согласия или его законного представителя до постановления

суда, если его обследование или лечение возможны только в стационарных

условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает: -

его непосредственную опасность для себя или окружающих; - его

беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные

жизненные потребности; - существенный вред здоровью его здоровью

вследствие ухудшения психического состояния, если лицо оставлено без

психиатрической помощи (ст. 29). [1].

Переедание, или навязчивое, непреодолимое желание есть.

Психогенная рвота - хроническая рвота, возникающая при

эмоциональных и иных психических расстройствах.

Орторексия - навязчивое желание правильно питаться, есть только

здоровую пищу

Расстройство избирательного питания - это отказ от приёма в пищу

конкретных продуктов, перерастающий в использование только

ограниченного списка продуктов и нежелание пробовать новые виды пищи

(принципы выбора продуктов могут быть любыми: от их цвета, до видовой

принадлежности);

Обсессивно-компульсивное переедание - расстройства обычно

представлены навязчивыми воспоминаниями и представлениями (красиво

сервированный стол, заполненный продуктами холодильник), навязчивыми

стремлениями и действиями (рассматривание иллюстраций в кулинарных

книгах, участие в приготовлении пищи и сервировке стола).

Стигматизация - социальный феномен выделения лиц или групп лиц из

общего массива по отдельным социально неодобряемым признакам (расовые,

гендерные, культуральные, в том числе, наличие отдельных

стигматизирующих заболеваний – туберкулез, кожно-венерологические

заболевания, СПИД, психические расстройства).

Эмезис - рвота, сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению

содержимого желудка приводящий к извержению содержимого желудка

наружу через рот (реже и через нос

18

1.5 ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ

РЕКОМЕНДАЦИЙ, ПРЕДСТАВЛЕННАЯ В КЛИНИЧЕСКОМ

РУКОВОДСТВЕ

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою

градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN-50),

данная система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с

участием МЗ КР, международных организаций и представителей

профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно

утвержденной Приказом МЗ КР №253 «Методологии разработки клинических

руководств, основанных на доказательной медицине» (30.05.2008 г.) [7]. При

этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности

данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных

исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше

градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой

она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни

градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

A

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ

или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++)

систематической ошибки, результаты которых могут быть

распространены на соответствующую популяцию.

B

• Высококачественный (++) систематический обзор

когортных или исследований случай-контроль или

• Высококачественное (++) когортное или исследование

случай-контроль с очень низким риском систематической

ошибки или

• РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки,

результаты которых могут быть распространены на

соответствующую популяцию.

C

• Когортное или исследование случай-контроль или

контролируемое исследование без рандомизации с

невысоким риском систематической ошибки (+), результаты

которых могут быть распространены на соответствующую

популяцию или

• РКИ с очень низким или невысоким риском

систематической ошибки (++ или +), результаты которых не

могут быть непосредственно распространены на

соответствующую популяцию

D • Описания серии случаев ИЛИ

19

• Неконтролируемое исследование ИЛИ

• Мнение экспертов

• Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов

мультидисциплинарной группы

Рабочей группой уровни доказательности C и D, обсуждались и

принималось решение методом DELPHI (голосованием).

2. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ F50

Расстройства пищевого поведения - серьезные психические заболевания,

встречаются у людей всех возрастов, пола и культуры. Общая заболеваемость

нервной анорексией составляет не менее 8 на 100 000 и 12 на 100 000 тыс.

населения нервной булимией [4,8,11].

Данное руководство разработано для рубрики F50 и также

рассматриваются ниже перечисленные подрубрики:

F50 Расстройства приема пищи

F50.0 Нервная анорексия

F50.1 Атипичная нервная анорексия

F50.2 Нервная булимия

F50.3 Атипичная нервная булимия

F50.4 Переедание, сочетающееся с другими нарушениями

F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями

F50.8 Другие расстройства приема пищи

F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное

2.1 Эпидемиология

Эпидемиологические данные в различных странах разные, в

зависимости от выборки, методов оценки и достижений современной науки.

Несмотря на неуклонный интерес к проблеме нервной анорексии, ряд

вопросов остается недостаточно изученными или служит предметом

дискуссии [8,3,4, 37].

Исследования, проведенные в США, показывают: распространенность

анорексии среди женщин колебалась от 0,3% до 3,7%. Распространенность

булимии среди женщин колебалась от 1% до 4,2%. В этом же исследовании

высказывается предположение, что распространенность булимии в

Соединенных Штатах, возможно, немного уменьшилась в последние годы,

тогда как распространенность анорексии, возможно, несколько увеличилась.

Расстройства пищевого поведения чаще всего замечаются среди девочек и

женщин. Распространенность анорексии и булимии у детей и подростков в

США не достаточно изучена. В Скандинавии среди детей 14–15 лет,

распространенность анорексии составляет у 0,7% девочек и у 0,2% мальчиков,

распространенность булимии у девочек 1,2% и 0,4% у мальчиков. Недавние

20

данные указывают, что 50% женщин - студентов колледжа постоянно сидят на

диете, 40% которых используют различные средства для похудения [4, 8].

По данным Великобритании средний показатель распространенности

нервной анорексии среди молодых женщин составляет 0,3% и 1% для нервной

булимии. 95% опрошенных респондентов говорят о том, что развитие

булимии и анорексии у них пришлось на возраст от 12 до 25 лет. Общая

распространенность ожирения может составлять 5-10%. Среди больных

анорексией, наблюдаемых в клинической практике, только 5–10 % составляют

мужчины. Хотя по оценкам последних исследований 10-15% людей,

страдающих анорексией и булимией - это мужчины. Они реже обращаются за

помощью и проходят лечение в связи с тем, что считают пищевые

расстройства "женской болезнью". Среди мужчин гомосексуалистов 14%

страдает булимией и более 20% анорексией.

У женщин нервная анорексия обычно начинается в 16–17 лет, редко

после тридцати; у мужчин пик заболеваемости приходится на более ранний

возраст — около 12 лет. Частота заболеваемости нервной анорексией за

последние 50 лет возросла, особенно у лиц женского пола 10-24 лет. [8,4].

Последние годы обращает на себя внимание рост числа случаев

заболевания среди подростков в экономически развитых стран, причем более

интенсивный рост отмечается среди лиц мужского пола. Анорексия может

стать последствием приема некоторых лекарств или злоупотребления ими.

Например, это происходит при употреблении лекарственных препаратов с

неприятным вкусом, подавляющих функцию желудочно-кишечного тракта

или действующих на ЦНС (например, амфетамина и его производных,

кокаина). Более половины девочек-подростков и почти одна треть мальчиков

подростков использовали нездоровые методы похудения, такие как: принятие

слабительных и мочегонных средств, голодание, пропуск приемов пищи,

вызывание рвоты и т. д.

Смертность среди людей с нарушениями питания является самой

высокой из всех психиатрических заболеваний и в 12 раз выше, чем для людей

без расстройств пищевого поведения. Стандартизованная смертность в первые

10 лет после обнаружения составляет 9,6 для нервной анорексии, 7,4 для

нервной булимии. Для ожирения предполагается, что смертность в

большинстве взрослых популяций повышается примерно на 50-150%.

Уровень смертности среди больных анорексией и булимией, занимает первое

место по сравнению со всеми остальными психологическими заболеваниями.

[4,8].

Летальность при нервной анорексии достаточно высока и составляет 5–

6% (по некоторым данным до 15%) и она обусловлена нарушениями

сердечной деятельности, суицидом. Несмотря на неуклонный интерес к

проблеме нервной анорексии, ряд вопросов остается недостаточно изученным

или служит предметом дискуссии. [4,8,37].

В Кыргызской Республике нет статистических данных по

заболеваемости расстройствами пищевого поведения. Это объясняется тем,

21

что в отчетно-учетных статистических формах не отражена данная патология,

на уровне ПМСП нет настороженности на РПП. При этом большое количество

людей соблюдают различного рода диеты, применяют голодание для

похудения и т.д. За последние три года в психосоматические стационары

РЦПЗ поступило всего 3-4 больных с нервной анорексией.

2.2 Причины расстройств пищевого поведения:

• Генетическая предрасположенность.

• Некоторые когнитивные искажения, как например,

систематическая ошибка внимания.

• Коморбидные психические расстройства.

• Особенности характера.

• Влияние социального окружения.

• Детские психические травмы.

• Социальная изоляция.

• Влияние родителей (воспитание).

• Влияние сверстников.

• Культурное воздействие (например, новые стереотипы о красоте и

идеальной фигуре).

• Проблемы с нейроэндокринной системой, в основном гипофизом и

надпочечниками.

• Гормональные нарушения.

Генетические факторы

При обследовании сестер больных с установленной нервной анорексией

было выявлено, что от 6 до 10 % из них страдают этим же расстройством

(Theander 1970), тогда как в общей популяции среди лиц того же возраста

такие больные составляют 1–2 % (см. выше). Повышенный показатель может

быть обусловлен влиянием семейного окружения или генетическими

факторами. Holland et al. (1984) обнаружили значительно более высокую

конкордантность по заболеваемости нервной анорексией у монозиготных

близнецов, чем у дизиготных [84].

Гипоталамическая дисфункция

При нервной анорексии имеется серьезное расстройство регуляции

массы тела. Однако при патологоанатомических исследованиях не выявлено

каких-либо повреждений гипоталамуса, систематически сопутствующих

нервной анорексии. Иногда встречающееся возникновение аменореи до

снижения массы тела нельзя рассматривать как доказательство первичного

гипофизарно-гипоталамического поражения. Сопоставление современных

данных указывает на то, что большинство эндокринных нарушений и

расстройств обмена являются вторичными по отношению к голоданию [4,8,

37].

Социальные факторы

22

Одной из гипотез распространения расстройств пищевого поведения

является влияние общества на нормы и ценности индивида. Полнота

ассоциируется с непривлекательностью, ленью, некомпетентностью. Из

«социальной» гипотезы вытекает предположение, что именно из-за принятых

в обществе ролей и стереотипов, расстройствами приёма пищи страдают в

основном женщины, тогда как мужчины склонны к трудоголизму. В рамках

данной концепции анорексию и булимию можно расценивать как

гиперболизацию принятых в социуме ценностей.

Анорексия позволяет привлечь к себе внимание, доказать себе свою

силу и способность контролировать свою жизнь [17, с.283]. Для пациенток,

страдающих булимией, также крайне актуальной является тема зависимости

от положительной оценки окружающих. Для стабилизации собственной

самооценки лицам, страдающим булимией, необходимо быть уверенными в

одобрении окружающих [17, с.156].

Данные, полученные в результате опросов, показывают, что многие

школьники и студенты колледжей в то или иное время переходят на диету.

Обеспокоенность по поводу своего веса чаще встречается в среднем и высших

социальных классах, и нервная анорексия также более распространена среди

этих слоев населения. Высокая частота случаев данного расстройства

отмечается и среди представителей определенных профессиональных групп

(например, учащихся балетных школ), для которых поддержание массы тела

на должном уровне имеет особое значение [85].

Индивидуальные психологические причины

Bruch (1974) была одной из первых среди авторов, высказавших

предположение, что нарушение представления о своем теле играет ведущую

роль при нервной анорексии. Согласно ее гипотезе, больные с этим

расстройством вовлечены «в борьбу за контроль, за ощущение

тождественности и за эффективность в неотступном стремлении к похуданию

как конечному этапу этих усилий». Она также выделяла три

предрасполагающих к развитию анорексии фактора, к которым, по ее мнению,

относятся: наличие в детстве проблем, связанных с диетой; родители,

придающие слишком большое значение питанию; внутрисемейные

отношения, вследствие которых у ребенка не формируется ощущение

тождественности своего «эго».

Внутрисемейные причины

В семьях больных нервной анорексией часто выявляются нарушенные

взаимоотношения, и некоторые авторы предполагают, что этот фактор играет

важную причинную роль. Женщины, страдающие булимией и анорексией, как

правило, описывают отношения с обоими родителями как негативные.

Родители часто описываются как крайне требовательные, с одной стороны они

стремятся иметь идеального ребенка, с другой - не оказывают ему

достаточной поддержки и не выражают любви и привязанности [8,17].

23

Для пациенток, страдающих булимией, также крайне актуальной

является тема зависимости от положительной оценки окружающих.

Возраст

Хотя большинство расстройств пищевого поведения начинается в 12 -

20-летнем возрасте, но возможно развитие их в более раннем возрасте 7–12

лет и в другие периоды жизни до 70-80лет.

У детей часто отмечаются физические симптомы, такие как наличие

тошноты, боли в животе, чувство полноты или нарушение глотания, поэтому

важно тщательное обследование для исключения соматических заболеваний.

У детей с ранней анорексией, возможно, отставание в росте они

особенно подвержены нарушению остеогенеза и остеопорозу. Потеря веса

может быть быстрой и существенной, и ожидаемое увеличение веса

замедленно. Возможно сочетание РПП с функциональной дисфазией и

синдромом отказа. Реже встречается у детей булимия.

Относительно пациентов средних лет, родившихся во время

демографического взрыва, проблемы тела изображения и расстройства

пищевого поведения становятся более распространенными.

Анорексия у пожилых, 70-80 лет, развивается обычно у тех, которые

страдали РПП в течение 40 или 50 лет. Во многих случаях, болезнь начиналась

после 25 лет (так называемая медленная анорексия). Пусковым механизмом

развития РПП являлись такие как случаи смерти близких родственников,

брачный кризис или развод, страх перед старением. Независимо от начала

заболевания у пожилых пациентов большое значение в лечении имеют

нарушения остеогенеза и остеопороз. [52,53].

2.3 Расстройства пищевого поведения у спортсменов

Риск развития расстройств пищевого поведения больше среди

конкурентоспособных спортсменов, чем в общей популяции. Встречается у

женщин в таких видах спорта как гимнастика, фигурное катание, балерины, у

мужчин - спортсменов в таких видах как бодибилдинг и борьба.

Врачи, работающие с молодыми спортсменами, особенно

конкурентоспособными спортсменами, должны быть насторожены и

внимательны в распознавании ранних симптомов развития РПП. Простые

экранирующие вопросы о весе, возможной неудовлетворенности внешним

видом, аменорея и количество потребляемой пищи в день до физической

оценки могут помочь заподозрить РПП у спортсмена. “Триада спортсменки”,

которая состоит из неправильного отношения к еде (включая полный спектр

связанных с едой проблем, от простого сидения на диете к клиническим

расстройствам пищевого поведения), аменорея и остеопороз соответствует

диагностическим критериям EDNOS. Распространенность триады среди

университетских спортсменов, менструальные расстройства были найдены у

почти одной трети спортсменок. Ранее медицинское и психиатрическое

24

вмешательство важно для более быстрого восстановления пациентов.

[8,13,14,15,16,22].

2.4 Расстройства пищевого поведения среди учащихся средних школ

и студентов колледжа

Расстройства пищевого поведения распространены больше среди

девочек и девушек средней школы и студентов колледжа. Школьные врачи и

врачи студенческих поликлиник являются первыми специалистами, которые

могут помочь в раннем выявлении и лечении расстройств пищевого

поведения. Они должны направить таких учащихся на консультацию к врачам

- психиатрам и в дальнейшем проводить наблюдение за ними. Учащихся школ

и колледжей предпочтительнее лечить амбулаторно, не отрывая от обучения,

без оформления академических отпусков. [27].

Направление на стационарное лечение показано в тяжелых случаях,

когда их вес значительно ниже ожидаемого и имеются соматические

расстройства. При госпитализации несовершеннолетних необходимо

соблюдать правовые нормы: получить согласие родителей или законных

представителей. [1].

Медицинские работники учебных заведений должны проводить

психообразование по профилактике РПП.

2.5 Расстройства пищевого поведения у беременных

Беременность у женщин с РПП представляет опасность, как для самой

женщины, так и для плода. Соблюдение различных диет, неполноценное

питание, прием тератогенных лекарственных препаратов (литий,

benzodiazepines, divalproex, таблетки для похудения), проведение процедур

чистки организма может привести к эмбриональным или материнским

осложнениям [25,27].

Наблюдение за беременными с РПП требует тесного сотрудничества

психиатра и акушер - гинеколога. У 22% женщин с РПП было обострение

расстройства пищевого поведения во время беременности. При проведенных

исследованиях было выявлено, что по сравнению с контрольной группой,

женщины с прошлым или текущим расстройством пищевого поведения

больше подвержены повышенному риску гиперрвоты, с рождением младенцев

со значительно более низким весом, меньшими размерами головы (включая

микроцефалию) и роста, дефектами нервной трубки [25,28,29,30].

У женщины с активными признаками анорексии или булимии более

высокие риски родоразрешения путем кесарева сечения, преждевременных

родов и послеродовой депрессии [26,31,32,34,39].

Матери с расстройствами пищевого поведения могут испытывать

больше затруднений при кормлении младенцев и маленьких детей, в связи с

чем они нуждаются в дополнительной помощи, психообразовании и контроле

за правильным уходом за ребенком, например, во время домашних визитов

медицинских работников.

25

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО

ПОВЕДЕНИЯ

Классификация

Различают следующие расстройства пищевого поведения:

F50.0 Нервная анорексия

F50.1 Атипичная нервная анорексия

F50.2 Нервная булимия

F50.3 Атипичная нервная булимия

F50.4 Переедание, сочетающееся с другими нарушениями

F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями

F50.8 Другие расстройства приема пищи

F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное

Группа пищевых расстройств, клиническая картина которых не

соответствует критериям АН и БН носит название EDNOS.

EDNOS - это разнородная группа расстройств клиническая картина

которых, состоит в основном из субсиндромальных признаков анорексии или

булимии nervosa (например, те, кто не соответствует одному критерию,

такому как наличие аменореи в течение 3 месяцев или наличие меньшего

количества пищевых эпизодов переедания в течении недели, чем необходимо

для строго определенного диагноза). Варианты EDNOS, особенно

распространены среди подростков. У пациентов с расстройствами пищевого

поведения этой группы, симптомы могут чередоваться и переходить от

диагностических критериев одного диагноза к другому и соответственно

продлевается курс лечения и восстановления пациента. [32, 33, 36,39,50].

Наиболее распространенными расстройствами приема пищи являются:

нервная анорексия (НА);

нервная булимия (НБ).

3.1 НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

F50.0.

Нервная анорексия была описана в 1868 году врачом Уильямом Гуллом

(Gull); он же ввел и данный термин, подчеркнув психологические причины

расстройства, а также указал на необходимость восстановления массы тела и

отметил важную роль семьи в развитии данного заболевания.

Диагностические критерии нервной анорексии согласно МКБ- 10

Отмечается потеря веса, а у детей отсутствие прибавки в весе, что

приводит к весу тела по меньшей мере на 15% ниже нормального или

ожидаемого для данного возраста или роста.

26

Потеря веса вызывается самими больными, что достигается избеганием

"жирной пищи".

Больные воспринимают самих себя как слишком толстых, имеется

навязчивый страх располнеть, в результате чего больной считает для себя

допустимым лишь очень низкий вес.

Общее эндокринное расстройство, затрагивающее ось гипоталамус-

гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин

потерей полового влечения и потенции (очевидным исключением является

сохранение вагинальных кровотечений у аноректических женщин,

находящихся на замещающей гормональной терапии, чаще всего

принимаемой с контрацептивной целью[70,7452,8,43].).

В анорексии, хотя вес и индекс массы тела важны индикаторы их нельзя

считать единственными индикаторами физического риска (поскольку они

ненадежны у взрослых и особенно в детях) [8,5].

Больные обычно мало едят и особенно избегают углеводов. Они могут

сами себе устанавливать предельные суточные нормы суммарной

энергоценности потребляемых продуктов — чаще от 600 до 1000 калорий.

Некоторые пытаются «сбросить вес», искусственно вызывая рвоту, занимаясь

чрезмерно интенсивными, изнурительными физическими упражнениями,

принимая слабительные. Все это становится причиной истощения, а также

плохой переносимости высоких/низких температур, появления зябкости,

артериальное давление снижается. Возникают изменения в менструальном

цикле (исчезают менструации), рост тела прекращается. Больные становятся

агрессивными, им тяжело дается свободная ориентация в окружающем

пространстве. Примерно в 15% случаев женщины, увлекаясь похуданием и

диетами, достигают состояния, при котором у них развивается навязчивое

состояние в комплексе с анорексией. В большинстве случаев анорексия

диагностируется у подростков, а также у молодых девушек. Аналогично

жертвам наркомании и алкоголизма, анорексики не признают факта наличия у

них какого-либо рода нарушений, равно как и не воспринимают степени

серьезности самого заболевания

НА возникает в результате сочетания индивидуальной

предрасположенности и социальных факторов, побуждающих к соблюдению

диеты. При возникновении этого расстройства реакция семьи может

способствовать его закреплению.

Анорексия определяет достаточно высокий уровень смертности для

больных. В частности на основании некоторых данных можно определить ее

показатель в 20% для всех больных анорексией. Примерно в половине

указанного процента случаев смертность определяется самоубийством

больных. Если рассматривать естественную смертность на фоне этого

заболевания, то она происходит по причине сердечной недостаточности,

которая, в свою очередь, развивается из-за общего истощения, достигнутого

организмом больного человека.

Течение и прогноз

27

Для ранних стадий развития нервной анорексии характерны колебания

течения с периодами обострения и частичной ремиссии. Современные данные

об исходах за короткие периоды говорят о несколько лучшем прогнозе и более

низкой смертности. Около 20 % пациентов полностью выздоравливают; 20 %

остаются серьезно больными; у остальных наблюдаются выраженные в той

или иной степени флюктуирующие либо хронические нарушения. Хотя потери

массы тела обычно в основном возмещаются и менструальная функция также

улучшается, однако во многих случаях сохраняются патологические пищевые

привычки, и некоторые больные слишком полнеют, тогда как у других

развивается нервная булимия. Единственным установленным фактором, на

основании которого можно прогнозировать исход, является

продолжительность заболевания к моменту представления. Часто утверждают,

будто бы начало заболевания в позднем возрасте связано с плохим прогнозом.

Однако очевидно, что и у тех, кто заболел в ранней юности, во многих случаях

исход ничуть не лучше [8,5].

Продолжительность лечения: зависит от степени тяжести

расстройства, мотивации пациента к лечению, семейного окружения, которые

могут обеспечить поддержкой, пониманием и сопереживающим отношением.

Хотя доказательных исследований по продолжительности лечения нет, но в

среднем от 4 до 5 лет. [3,4,8].

3.2 АТИПИЧНАЯ НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

F50.1

Обследование: смотри F50.

Цели и ожидаемый результат: коррекция истощения и соматических

осложнений, восстановление аффективных, когнитивных и поведенческих

нарушений, нормализация социального статуса пациента. Условия лечения:

при выраженном дефиците массы тела целесообразно начинать лечение в

стационаре, затем – в отделении дневного пребывания и амбулаторно.

Этапы, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его

кратность, характер и алгоритм лечения, побочные эффекты и осложнения,

дополнительные трудности: смотри F50.

Следует отметить три важных аспекта восстановления пищевого статуса

пациентов, страдающих нервной анорексией.

• восстановление массы тела не является основанием и критерием

для прекращения стационарного лечения ранее истощенных пациентов.

• увеличение массы тела само по себе не приведет к нормализации

паттерна питания. Специфическое обучение сбалансированному питанию,

ролевым отношениям и работа над страхом пациента по поводу ожирения в

психотерапевтическом контексте важны в достижении нормального паттерна

питания, как и нормального массы тела.

28

• восстановление массы тела при нервной анорексии имеет целью

ликвидацию соматических и психических симптомов, сопутствующих

истощению, и помогает нормализовать и оздоровить поведение.

Само по себе истощение определяет массу психологических симптомов.

Интенсивная психотерапия лишь частично эффективна у истощенного

пациента.

По мере увеличения массы тела пациента возможно возникновение

изменений настроения (депрессия, тревога). Первоначально исчезает

индифферентность, вялость, безразличие. Но впоследствии при изменении

формы и массы тела может наблюдаться возвращение тревожных и

депрессивных проявлений, раздражительности и, иногда, суицидальных

мыслей. Такого рода аффективные симптомы, не связанные с едой,

обсессивные переживания и компульсивное поведение обычно уменьшаются

по мере стабилизации массы тела в пределах здоровых значений.

3.3 НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ F50.2

Диагностические критерии нервной булимии согласно МКБ 10

А. Имеют место периодически повторяющиеся эпизоды переедания (по

меньшей мере дважды в неделю на протяжении трехмесячного периода), при

которых потребляется большое количество пищи за короткий период времени.

Б. Отмечаются постоянная озабоченность приемом пищи сильное

желание или навязчивое стремление есть.

В. Больной пытается противодействовать эффекту ожирения от приема

пищи с помощью одного из следующих приемов:

1. вызывание у себя рвоты;

2. самостоятельный прием слабительных средств;

3. альтернирующие периоды голодания;

4. использование лекарственных средств, в частности подавляющих

аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков; если булимия развивается у

больных диабетом, они могут пренебрегать инсулиновой терапией.

Г. Больные воспринимают себя как слишком толстых, имеется

навязчивый страх располнеть (что обычно приводит к пониженному весу).

НБ включает в себя два основных компонента:

1. непреодолимая тяга к перееданию;

2. намеренно вызываемая больными рвота (иногда в сочетании со

злоупотреблением слабительными) с целью воспрепятствовать увеличению

массы тела. Больные с нервной булимией обычно имеют нормальный вес.

Данным заболеванием страдают в основном женщины; при этом

менструальный цикл у многих из них не нарушен.

У страдающих нервной булимией присутствуют сверхценные идеи,

касающиеся формы и массы тела, в чем они напоминают больных нервной

анорексией; вместе с тем у них совершенно утрачен контроль над приемом

пищи. Приступы булимии могут провоцироваться стрессом или нарушением

29

установленных самим же больным принципов и норм питания; иногда они

бывают запланированными. Во время этих приступов потребляется огромное

количество пищи: например, больной, уединившись, в один присест с

жадностью поглощает буханку хлеба, полную банку варенья, торт и бисквиты.

Вначале такой «кутеж» снимает напряжение, но вскоре чувство облегчения

сменяется сознанием вины и отвращением. Затем больной вызывает рвоту;

поначалу ему приходится для этого раздражать заднюю стенку глотки, вложив

в рот пальцы, но в дальнейшем необходимость в этом отпадает, поскольку тот

же эффект он может получить произвольно. В некоторых случаях ежедневно

происходит несколько приступов булимии с последующей рвотой. [4,8,50].

3.4 АТИПИЧНАЯ НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ F50.3

Исследователям, изучающим атипичные формы нервной булимии, в

частности с нормальным или повышенным весом, рекомендуется принимать

самостоятельное решение относительно числа и типа необходимых критериев.

3.5 ПЕРЕЕДАНИЕ, СОЧЕТАЮЩЕЕСЯ С ДРУГИМИ НАРУШЕНИЯМИ

F50.4

К психогенным формам переедания относятся случаи, связанные с

потерей близких, жизненными лишениями и трудностями. Подобные

расстройства отмечаются и в детском возрасте независимо от пола ребенка,

вызываются они чаще всего нарушением внутрисемейных отношений.

Развитию обжорства у детей могут способствовать конфликтные

взаимоотношения между матерью и ребенком. Нередко дети начинают

употреблять непомерное количество пищи в том случае, если они считают

себя заброшенными, лишенными ласки, обделенными по сравнению со

своими братьями и сестрами. Изменение аппетита может развиваться при

помещении ребенка в социальные учреждения и связанной с этим душевной

изоляцией. Для такого ребенка пища является источником положительных

эмоций и «приобретений», механизмом защиты от депрессии, лекарством от

страха. [8,32,33,34].

3.6 РВОТА, СОЧЕТАЮЩАЯСЯ С ДРУГИМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ

НАРУШЕНИЯМИ F 50.5

Психогенная рвота — это хроническая и эпизодическая рвота без

органической причины, обычно возникающая после еды и при отсутствии

тошноты. Психогенная рвота, по-видимому, чаще встречается у женщин, чем

у мужчин, и в большинстве случаев впервые проявляется в юности или в

среднем возрасте. [8].

4. СИМПТОМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ

ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Любое РПП может стать причиной развития серьезных проблем со

здоровьем. В связи с неадекватным поступлением пищи развиваются

30

эндокринные и метаболические нарушения, белково-энергетическая

недостаточность (БЭН). БЭН определяется как состояние организма,

обусловленное энергетическим дисбалансом, а также дисбалансом белков и

другого типа питательных веществ, в результате чего, нарушаются функции

органов, что определяет клиническую картину и исходы.

Основные симптомы и признаки, в том числе чувствительность к

холоду, запоры, низкое артериальное давление, брадикардия и гипотермия,

являются вторичными по отношению к голоданию. В большинстве случаев,

вероятно, вторична по отношению к снижению массы тела и аменорея, но, как

уже упоминалось, иногда она оказывается первым симптомом нервной

анорексии. При исследованиях нередко выявляются лейкопения и нарушение

водного обмена. Рвота и злоупотребление слабительными зачастую приводят

к гипокалиемии и алкалозу. Эти патологические изменения могут вызвать

эпилепсию или — в редких случаях — повлечь за собой смерть от сердечной

аритмии. Возникают также гормональные расстройства: повышается уровень

гормона роста; повышен уровень кортизола в плазме, а его обычные суточные

колебания отсутствуют; уровень гонадотропинов снижен. Концентрация

тироксина и тиреотропного гормона (ТТГ) обычно нормальна, но содержание

трийодтиронина (Т3) может быть понижено.

Возможные симптомы и осложнения расстройств пищевого

поведения

Акне Жирная кожа Аменорея Кариес, выпадение

зубов

Запоры Понос Отеки конечностей Лануго

Судорги Ровота Головокружение Рвота

Чувство вины Депрессия Замкнутость Малоподвижность

Выпадение

волос Инфаркт Гипокалиемия Смерть

Остеопороз Электролитный

дисбаланс Гипонатриемия

Атрофия головного

мозга

Мышечная

слабость Сухость кожи

Эимоцональная

неустойчивость

Постоянное чувство

голода

Снижение

эластичности

кожи

Низкий вес Слабый пульс

Нарушения

восприятия своего

тела

Недостаток

витаминов Цинга

Почечная

недостаточность Самоубийство

Из-за сложной физической и психиатрической природы расстройств

пищевого поведения лечение часто включает в себя ряд квалифицированных

31

специалистов, таких как врачи, психиатры, психологи, медсестры, диетологи,

кардиологи и терапевты

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Несмотря на наличие, четко определенных диагностических критериев

для расстройств пищевого поведения, в клинической практике часто

возникают трудности, связанные с дифференциальной диагностикой с

другими расстройствами, которые требуют строгого клинического

обследования.

Среди психических расстройств потеря аппетита характерна для

депрессивных состояний, невротических нарушений. Почти 50% людей с

расстройствами пищевого поведения страдают той или иной формой

депрессии. Уровень ПТСР среди женщин с булимией, о которой сообщают в

исследованиях, изменился между 6% и 45%. Отказ от еды может быть

формой демонстративно-истерических реакций, реакций протеста или

оппозиции, особенно в подростковом возрасте. Анорексия может встречаться

и у совсем маленьких детей, чаще при насильственном кормлении или

нарушении правил прикорма. Причиной отказа больных от еды могут быть

психотические расстройства с продуктивной симптоматикой (галлюцинацией,

бредом). У 50%-75% пациентов анорексия или булимия сочетаются с глубокой

депрессией, у 4%-6% пациентов сочетаются с биполярным аффективным

расстройством. Распространенность обсессивно-компульсивного расстройства

(ОКР) среди пациентов с анорексией составила 25%, токсикомания была

найдена у 23%-40% пациентов с булимией. Только 1 из 10 человек,

страдающих пищевыми расстройствами, получает квалифицированную

помощь и лечение в борьбе с зависимостью. Изменения личности часто

коморбидны с расстройствами пищевого поведения от 42% к 75%. Среди

пациентов с расстройствами пищевого поведения различного рода насилие

(сексуальное, физическое, эмоциональное, пренебрежение) в анамнезе

встречается у 20%-50% пациентов [4,8,37].

Отказ от еды может быть формой демонстративно-истерических

реакций, реакций протеста или оппозиции, особенно в подростковом возрасте.

Анорексия может встречаться и у совсем маленьких детей, чаще при

насильственном кормлении или нарушении правил прикорма.

Дифференциальный диагноз должен быть сделан с теми заболеваниями,

которые могут представлять значительную потерю аппетита и потерю веса.

Дифференциальный диагноз СД особенно показан у взрослых пациентов,

учитывая нетипичный возраст начала заболевания. Дифференциальный

диагноз BN более ограничен, чем AN и включает заболевания, в клинической

картине которых имеется симтомы гиперфагии и увеличение веса [43].

Необходимо различать естественное желание, типичное для

подростково-юношеского возраста, избавляться от лишнего веса, когда

32

ограничение в еде носит разумный характер, не доходит до истощения и не

основано на болезненном представлении образа своего тела.

Соматические расстройства (эндокринные заболевания -

гипопитуитаризм, тиреотоксикоз, сахарный диабет(СД), болезнь Аддисона и

пр., заболевания органов пищеварения, онкологические заболевания,

органическая патология головного мозга, опухоли головного мозга, глистные

инвазии, побочное действие лекарств и др).

Исследования показывают, при РПП очень разнообразные показатели

распространенности сахарного диабета. От 0,5% до 7% случаев у больных AN

и BN встречается СД 2 типа. Этот процент доходит до 20% в EDNOS. До 9%

тучных больных сахарным диабетом представляет собой расстройство

пищевого поведения [37].

Необходимо тщательное обследование всех органов для исключения

соматических расстройств.

Злоупотребление или прием некоторых лекарств или ПАВ может

привести к снижению аппетита. Например, это происходит при употреблении

лекарственных препаратов с неприятным вкусом, подавляющих функцию

желудочно-кишечного тракта или действующих на ЦНС (например,

амфетамина и его производных, кокаина).

Шизофрения и бредовые расстройства

По данным статистики, при неврозоподобной форме шизофрении

аноректический синдром встречается примерно в 10% случаев, чаще у

мужчин. В подавляющем большинстве наблюдений синдром нервной

анорексии у мужчин встречается в рамках малопрогредиентной шизофрении.

(М.В.Коркина) [44].

При неврозоподобной шизофрении нет:

- четкой исходной мотивации, толкнувшей на голодание, пациенты не

могут объяснить, почему они начали голодать, или категорически

отказываются дать объяснения;

- страстного желания избежать полноты тела, похудеть, иметь

грациозную фигуру;

- причины голодания или строгой диеты формулируются расплывчато,

витиевато, логическая связь их с голоданием прослеживается не всегда

(например, «хочу иметь продолговатое лицо, как у Христа» или «хочу

исправить форму таза»);

- убежденность в «безобразной полноте» имеет парадоксальный

характер: возникает при дефиците (иногда выраженном) массы тела;

- вычурные диеты, построенные на заумных доводах, иногда выступают

на первый план, заслоняя голодание. Подросток может питаться

исключительно только одним каким-либо продуктом, например, яблоками,

медом или морковью, пить настой из трав и т.п. Чувство голода мучает

заметно меньше, чем при типичной пубертатной нервной анорексии, больших

усилий для того, чтобы подавить голод, не требуется;

33

- рано начинают выявляться замкнутость и отчужденность от близких,

даже враждебное отношение к ним, падение общей активности, снижаются

интересы, нарастает бездеятельность, выступают витиеватость мышления и

склонность к резонерству;

- ухудшается успеваемость, трудность сосредоточения;

-деперсонализационно-дереализационные переживания,

ипохондричность, бесплодное мудрствование, склонность к философической

интоксикации, причем «философские принципы» подводятся под вычурные

диеты.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). При РПП мысли о

еде и похудении четко очерчены и стабильны.

Депрессия. Депрессия характеризуется патологически сниженным

фоном настроения, что сопровождается отчетливым снижением уровня

активности. Обычно отмечаются своеобразная «поза сгибателей»,

двигательная заторможенность, бедность мимики и жестикуляции. Имеются

пассивность, безразличие, тихий, слабо модулированный голос, отсутствие

акцентов речи, немногословность.

Деменция, умственная отсталость. Среди психических расстройств,

при которых повышен аппетит, можно указать умственную отсталость,

различные виды деменции. В этом случае приобретает значение

экспериментально-психологические обследование - выявление уровня

интеллекта специальными направленными методиками.

6. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВСЕХ

ТИПАХ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Интерактивная блок-схема организации помощи лицам с РПП [4,5]

Пациент с

подозрением РПП

Идентификация и

оценка

Согласие и

конфиденциальность

Работа с семьей и

опекунами

Управление

Пациент и

обслуживание на

уровне сообществ

Организация

обслуживания на ПМСП

Кадровый потенциал

34

Рекомендации врачам ПМСП

Диагностика анорексии и булимии является непростой диагностической

задачей для врачей ПМСП, большинство врачей не знают, как работать с

расстройствами пищевого поведения. Простые вопросы о весе, возможной

неудовлетворенности своим телом, аменорея и пищевое потребление за день

до физической оценки могут помочь, выявить пациента, у которого

развивается расстройство пищевого поведения.

Врачам необходимо научиться правильно задавать вопросы, при

проведении оценки на наличие расстройств пищевого поведения.

D Следует спросить у подростка:

«Есть ли у вас проблемы с едой?»

Если у людей нет никаких проблем с процессом приема пищи или

едой, они сразу же скажут «нет».

Люди, у которых есть проблемы с питанием, выдержат паузу, а

потом спросят вас: «Что вы имеете в виду?».

Тогда появится возможность расспросить пациента более подробно.

Полезно задать такие вопросы:

«Бывает ли такие ситуации, что вы, испытывая голод,

отказываетесь от еды?»

«Ограничиваете ли вы свои порции, рацион или время приема

пищи?»

«Приходилось ли вам когда-либо избавляться от пищи после ее

приема?»

«Бывают ли случаи, когда вы передаете?».

Не нужно спрашивать: «Больны ли вы анорексией или

булимией?» или «Пытаетесь ли вы похудеть?».

Вопросы, которые нужно задавать в приложении №1.

Часто, отвечая на вопросы, пациенты обманывают врача:

больные булимией испытывают чувство стыда и не хотят

признаваться в наличии у них симптомов расстройства, а больные

анорексией не хотят получать лечение – им нравится быть

«грациозными» и «миниатюрными». При этом анорексичность

является частью их личности, они не видят необходимости в

лечении.

При наличии результатов лабораторных исследований, то

можно заподозрить недоедание:

• по электролитным нарушениям;

• изменениям кислотно-щелочного баланса;

• сниженному количеству лейкоцитов.

Иногда подростки с расстройствами пищевого поведения

страдают от гастроэзофагеального рефлюкса – одного из самых

распространенных заболеваний. Следует помнить, что двумя

35

основными причинами возникновения этой болезни являются

употребление большого количества алкоголя и переедание с

последующим вызыванием эмезиса.

Врачи групп семейной медицины должны своевременно

выявлять эти предикторы расстройств пищевого поведения и

лечить их, а не только выписывать подросткам антацидные

препараты.

Пациентов, жалующихся на наличие признаков

гастроэзофагеального рефлюкса, необходимо обследовать на

предмет расстройств пищевого поведения.

Если родители ребенка подозревают у него нарушения

пищевого поведения, первое, что они должны сделать, –

организовать прием у врача общей практики.

После проведения стандартных лабораторных тестов,

скрининга сердечно-сосудистой системы, ЭКГ, оценки

гормональных показателей, обследования на предмет наличия

остеопороза, исключения судорожных приступов и других

пароксизмальных состояний пациент может быть направлен на

консультацию к психиатру.

В К целевым группам, подлежащим обследованию (скринингу), на

предмет РПП относятся:

• пациенты, не имеющие избыточной массы тела, но

обращающиеся за консультацией по поводу веса тела;

• женщины с нарушениями менструального цикла или с аменореей;

• пациенты с нарушениями со стороны желудочно-кишечного

тракта, с соматическими признаками голодания или с

многократными случаями провоцирования у себя рвоты, а также

дети с замедленным ростом;

• людей с сахарным диабетом (тип I) и не соблюдающих схему

лечения следует проверять на наличие расстройства пищевого

поведения и оценивать их состояние [4,8,34,35,37,5].

D Во время общих скрининговых обследований представителям

специфических целевых групп следует задавать один или два

простых вопроса (например, “Полагаете ли вы, что у вас есть

проблемы с отношением к питанию?” “Вы чрезмерно беспокоитесь

из-за своего веса?”).

Врачи ПМСП ответственны за первоначальную оценку. При выявлении

необходимости в неотложном соматическом и психиатрическом обследовании

осуществляют первоначальную координацию медицинской помощи.

Необходимо создать мультидисциплинарную команду, которая

включает врачей - терапевта, кардиолога, психолога, врача-диетолога,акушер-

гинеколога для совместной работы при лечении на амбулаторном уровне.

Коммуникация среди профессионалов важна для контроля лечения пациента,

36

для регуляции плана лечения и распределения ролей и задач каждому члену

команды

В В лечении взрослых с расстройствами пищевого поведения

психиатр может принять ведущую роль в команде [8]

D Обследование лиц с расстройствами пищевого поведения должна

быть всесторонней, с оценкой соматического, психического

здоровья, социальных потребностей, а также угрожающих жизни

состояний

D Семейным врачам необходимо постоянно оценивать состояние

пациента, учитывая возможность ухудшения здоровья

В Следует оценивать состояние лиц с расстройствами пищевого

поведения и лечить их как можно раньше [4,5,8,39,37]

В Раннее лечение особенно важно для лиц группы риска развития

тяжелой кахексии, таких пациентов следует лечить в первую

очередь [4,5,8,39,37]

7. ЭТАПЫ И УРОВНИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

МЕРОПРИЯТИЙ

8.1 Диагностический этап (обследование и постановка диагноза) -

первичный уровень врачи ГСВ, узкие специалисты ЦСМ.

8.2 Соматическая стабилизация и нормализация статуса питания –

соматические стационары организаций здравоохранения;

8.3Психотерапевтическая помощь: коррекция дезадаптивных

представлений пациента в отношении пищевых предпочтений, образа

собственного тела, терапия сопутствующей психопатологической

симптоматики и расстройств, психологического функционирования

(самооценка, контроль импульсивности и прочее), а также поведенческих

нарушений - специализированные организации здравоохранения;

8.4 Профилактическая (поддерживающая) терапия - первичный

уровень.

7.1 ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП НА ПЕРВИЧНОМ УРОВНЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Рекомендации по перечню обязательных обследований:

D Клиническое интервью, в том числе с использованием

структурированных оценочных психометрических инструментов –

при первичном осмотре и по необходимости в процессе терапии

(целесообразно проводить по окончании очередного этапа лечения)

37

D Для диагностики расстройств пищевого поведения рекомендуется

использовать психометрические методы - тест отношения к приему

пищи (EAТ-26).

В настоящее время ЕАТ-26 – самый распространенный инструмент

исследований расстройств пищевого поведения. Он помогает распознать

нарушения питания, указывает на поведенческие расстройства,

ассоциированные с приемом пищи, но не является стандартом для постановки

диагноза (Приложение № 2).

D При первичном осмотре и регулярно в процессе терапии (частота

обследования определяется тяжестью соматического состояния

пациентов и наличием соматических осложнений) проводить

соматическое обследование:

выраженность кахексии, ортостатические реакции, лануго,

акроцианоз, длина тела, масса тела, индекс массы тела (ИМТ),

отеки, увеличение и болезненность слюнных желез, выпадение

волос, ломкость ногтей, желтушность, царапины на тыльной

стороне кистей, болезненность живота и прочее.

Индекс массы тела (англ. body mass index (BMI), ИМТ) — величина,

позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем

самым косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или

избыточной.

Индекс массы тела рассчитывается по формуле

ИМТ = m / h2

где: m — масса тела в килограммах

• h — рост в метрах,и измеряется в кг/м².

Например, масса человека = 106 кг, рост = 168 см. Следовательно,

индекс массы тела в этом случае равен:

ИМТ = 106 : (1,68 × 1,68) = 37,55 кг/м²

В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая

интерпретация показателей ИМТ

Индекс

массы тела

Соответствие между массой человека и его

ростом

16 и менее Выраженный дефицит массы тела

16—18,5 Недостаточная (дефицит) масса тела

18,5—24,99 Норма

25—30 Избыточная масса тела (предожирение)

30—35 Ожирение

35—40 Ожирение резкое

40 и более Очень резкое ожирение

38

Индекс массы тела для женщин считается нормальным, если показатель

входит в диапазон от 20 до 22. Для мужчин этот показатель должен быть от 23

до 25. Если показатель ИМТ превышает 25, то это сигнал, что вам нужно

менять свой образ жизни.

При этом нужно учитывать, что ИМТ мужчин выше, чем ИМТ женщин, а

также ИМТ выше у людей среднего возраста, а у детей и пожилых людей этот

показатель ниже.

D Массу тела пациентов следует измерять на 2 этапе лечения не реже,

чем 1 раз в неделю

D Лабораторное исследование:

1. общий анализ крови;

2. общий анализ мочи с микроскопией осадка – 1 раз в месяц и

чаще при выраженных соматических осложнениях

D Биохимическое исследование крови:

1) определение концентрации калия, натрия, хлора, глюкозы, общего

белка, белковых фракций, билирубина, мочевины, креатинина;

2) определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ),

аланинамино-трансферазы (далее – АлАТ) – 1 раз в месяц и чаще

при выраженных соматических осложнениях.

D Оценка функции щитовидной железы: определение концентрации

тиреотропного гормона (далее – ТТГ), свободного тироксина (Т4),

свободного трийодтиронина (Т3), – при первичной оценке состояния

D Оценка характера семейного функционирования

(полуструктурированное интервью) – при первичном осмотре и по

необходимости в процессе терапии

Дополнительные исследования при наличии показаний:

• экспериментально-психологическое исследование (ЭПО), в том

числе в динамике (смотри Приложение);

• консультация терапевта;

• консультация диетолога;

• консультация эндокринолога;

• консультация акушера-гинеколога;

• консультация невролога;

• рентгенография органов грудной полости;

• уровень амилазы сыворотки крови (возможный индикатор

персистирующей или повторяющейся рвоты, при возможном панкреатите);

• уровень лютеинизирующего (далее – ЛГ) и

фолликулостимулирующего (далее – ФСГ) гормонов и пролактина в

39

сыворотке крови (при продолжающейся аменорее на фоне нормальной массы

тела);

• методы нейровизуализации (МРТ/КТ головного мозга) для оценки

степени увеличения желудочков мозга, коррелирующей со степенью кахексии;

• исследование кала на наличие крови;

• другие лабораторные и инструментальные методы исследований,

консультации других смежных специалистов.

Для пациентов с тяжелой белково-энергетической

недостаточностью:

• биохимическое исследование крови: определение концентрации

кальция, магния, фосфора, миоглобина;

• определение активности креатининфосфокиназы (далее – КФК);

• определение концентрации триглицеридов, холестерина,

липопротеидов низкой плотности (далее – ЛПНП), липопротеидов высокой

плотности (далее – ЛПВП), холестериновый коэффициент атерогенности,

апобелки липопротеинов;

• кислотно-основное состояние (далее – КОС);

• ЭКГ - для пациентов с быстрой потерей веса, чрезмерным

приемом слабительных или мочегонных средств, с частыми случаями

вызывания рвоты, брадикардией, гипотензией, чрезмерным употреблением

энергетических напитков (включая кофеин), с патологическим сердечным

ритм в анамнезе, мышечной слабостью, дисбаллансом электролитов, с

недостаточной массы тела на протяжении более 6 месяцев.

• исследование выраженности остеопении и остеопороза;

При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными

являются общие анализы крови и мочи, уровень электролитов сыворотки

крови (калий, натрий, хлор), уровень креатинина, функция щитовидной

железы (определение концентрации ТТГ, Т4, своб. Т4, Т3, своб. Т3) – при

постановке диагноза однократно, далее кратность обследований определяется

клиническими показаниями.

Остальные исследования – по показаниям. [3,4,8,5,9,7,10].

7.2 ЭТАП СОМАТИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ И

НОРМАЛИЗАЦИЯ СТАТУСА ПИТАНИЯ

Цель - восстановление нормальной массы тела (стабильной и

адекватной, обеспечивающей нормализацию менструального цикла у женщин,

сексуальных проявлений и гормональных уровней у мужчин, физическое и

сексуальное развитие у детей вплоть до 18 лет); лечение значимых

соматических осложнений. В то же время нужно подчеркнуть, что контроль

над массой тела представляет собой лишь один из аспектов проблемы, и

необходима психотерапевтическая помощь в преодолении психологических

трудностей в первую очередь.

40

Начинается с момента постановки диагноза на основании оценки

соматического состояния пациента и заканчивается ликвидацией

соматических осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы

тела/ (расчет массы тела для соответствующего роста по стандартным

таблицам показан выше).

В зависимости от тяжести расстройства определяется уровень оказания

медицинской помощи.

Условия лечения: в большинстве случаев начинается в соматическом

стационаре и может быть продолжено в отделении дневного пребывания и в

амбулаторных условиях.

Восстановление статуса питания

Для пациента, имеющего выраженную кахексию, начальное количество

пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в сутки в зависимости от массы

тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые

количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления

ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. В планировании

рациона питания необходимо ориентироваться на биологически обоснованные

нормативы баланса нутриентов с учетом уровня метаболизма конкретного

пациента. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты

должны начать употреблять обыденную пищу. Калорийность пищевого

рациона повышается на 500 ккал за 4-5 дней до тех пор, пока не будет

достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500

ккал/сутки. На протяжении этапа набора массы тела суточный уровень

калорийности может составлять до 70-100 ккал/кг/сутки. На этапе

поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и

развития детей вплоть до 18 лет суточный уровень потребления должен

составлять 40-60 ккал/кг/сутки. Индивидуальный уровень калорийности

устанавливается в зависимости от индивидуальной скорости набора массы

тела, роста пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Через

несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая

часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая

умеренное количество жиров и углеводов[3,4,8,5,80].

Питание должно контролироваться медсестрой, на которую возложены

две важные функции: убеждать пациента в том, что она может есть без риска

потерять контроль над своим весом, и проявлять настойчивость во всем, что

касается главной цели — восстановления массы тела до намеченного и

согласованного с больной уровня, — внимательно следя за тем, чтобы пациент

не вызывал рвоту и не принимал слабительное. На ранних стадиях лечения,

как правило, лучше всего предписать пациенту постельный режим; он должен

находиться в одноместной палате под строгим надзором медсестер.

Целесообразно ориентироваться на умеренные темпы прироста массы тела,

поставив задачу обеспечить увеличение этого показателя на полкилограмма

или на килограмм еженедельно.

41

D Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы

тела является обязательным. Оно должно включать:

• оценку жизненных функций, а также оценку потребления пищи и

жидкости, наряду с их выделением;

• мониторинг электролитов (в том числе фосфора);

• при клиническом наблюдении обращается внимание на наличие

отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с

водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и

симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно

запоры и вздутие [8, 5, 9].

7.3. Критерии направления в специализированные службы [81, 82, 83].

Нервная анорексия

сильное истощение, например, ИМТ <16

выраженная рвота, чаще, чем 1 раз в день или злоупотребление

слабительными

физические осложнения, например, гипотония

развитие депрессивной симптоматики и / или суицидального

поведения

сопутствующие заболевания, такие как беременность или диабет

продление интервала QTc или другие изменения ЭКГ

снижение температура тела <36 ° C

мышечная слабость

частота пульса менее 40 в минуту или систолическое артериальное

давление (АД) менее 80 мм / рт

серьезное нарушение биохимии или гематологии

признаки значительных когнитивных нарушений

неэффективность вмешательств на уровне первичной медицинской

помощи

Лечение пациентов с РПП предпочтительнее оказывать помощь на

амбулаторном уровне, направлять на стационарное лечение необходимо в том

случае, если их состояние не улучшается после надлежащего амбулаторного

лечения или отмечается существенная опасность совершения самоубийства

либо серьезного самоповреждения.

Специалисты, работающие с пациентами с расстройство пищевого

поведения должны быть обучены коммуникативным навыкам для

налаживания терапевтического союза с пациентом и ближайшим окружением

(члены семьи, друзья, подруги, школьное окружение) и должны уметь:

- вести переговоры и работать с членами семьи;

- работать в мультидисциплинарной команде.

42

- оценивать психологический климат семьи, нет ли там запугивания,

поддразнивания, злоупотребление (эмоциональный, физический и половой) и

пренебрежение;

- предоставлению грамотной информации в доступной форме о

природе, рисках расстройств пищевого поведения и доступности лечения и их

вероятные преимущества и ограничения;

- укреплению мотивации пациента, в сотрудничестве в восстановлении

здорового режима питания и участия в лечении;

-обучение пациента относительно здоровой пищи и режима питания;

-помощь пациенту в переоценке и изменению основных

дисфункциональных восприятий, отношения, побуждения, конфликтов и

чувств, которые имели отношение к расстройству пищевого поведения;

-обсуждая вопросы, касающихся пациента показать сочувствие,

сострадание и уважение т.к. члены семьи или сиделки могут чувствовать себя

виновными и ответственными за заболевание члена семьи

- при необходимости предоставить письменную информацию для членов

семьи или ухаживающих, если они не могут посещать врача совместно с

пациентом;

-гарантировать сохранения конфиденциальности.

Согласно ст. 29 Закона КР «О психиатрической помощи и гарантиях

прав граждан при ее оказании» возможна недобровольная госпитализация.

Недобровольная госпитализация – госпитализация в психиатрический

стационар без его согласия или его законного представителя до постановления

суда, если его обследование или лечение возможны только в стационарных

условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:

- его непосредственную опасность для себя или окружающих;

- его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять

основные жизненные потребности;

- существенный вред здоровью его здоровью вследствие ухудшения

психического состояния, если лицо оставлено без психиатрической помощи

(ст. 29 Закона). [1].

Решение о необходимости госпитализации должно приниматься в

каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и

поведенческой симптоматики, а также соматического статуса пациентов. Лиц

с нервной анорексией, нуждающихся в стационарном лечении, следует

направлять в отделение, в котором есть возможность квалифицированно

возобновлять кормление и тщательно контролировать соматическое состояние

(особенно в первые несколько дней после возобновления кормления) в

комбинации с применением психосоциальных вмешательств.

D Врачи без специального опыта работы с лицами, страдающими

расстройствами пищевого поведения, или в ситуациях

неопределенности должны проконсультироваться у

соответствующего специалиста при намерении недобровольно

43

госпитализировать пациента с нервной анорексией, независимо от

его возраста

• Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных

клинико-биохимических показателей, свидетельствующих о компенсации

имевшихся осложнений, выработки мотивации у пациента и членов семьи на

участие в лечении и следование врачебным рекомендациям.Критерием

адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в

стационарных условиях – увеличение массы тела на 1-1,5 кг/неделю, в

отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях – до 0,5

кг/неделю[4,5,8].

8. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ.

ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ

ПСИХОТЕРАПИИ

Начинается с момента купирования угрожающих жизни осложнений и

заканчивается тогда, когда пациент способен к самостоятельной регуляции

здоровых паттернов пищевого поведения и включает:

- коррекцию дезадаптивных представлений пациента в отношении

пищевых предпочтений, образа собственного тела;

- терапию сопутствующей психопатологической симптоматики и

расстройств психологического функционирования (самооценка, контроль

импульсивности и пр.), а также поведенческих нарушений.

Продолжительность лечения на этом этапе широко вариабельна и зависит от

продолжительности и выраженности нарушений пищевого поведения, а также

от специфической симптоматики – как правило, состоит максимум из 40

сессий более чем 40 недель с сессиями два раза в неделю в первые две или

три недели [3,4,8].

Характер и алгоритм лечения

Лечение варьируется в зависимости от вида и тяжести расстройства

пищевого поведения, возможно применение когнитивно-поведенческой

психотерапии (КПТ), семейной, межличностной психотерапии (МЛТ),

психоанализа, групповой психотерапии. Последние исследования показали

хорошую эффективность сочетание психотерапии с медикаментозным

лечением.

Задачами психтерапевтических вмешательств является:

• создание терапевтического союза с врачами для пищевой и физической

реабилитации;

• улучшение коммуникаций и социального функционирования;

• изменение поведения и дисфункциональных отношений, связанных с

расстройством пищевого поведения;

• лечение сопутствующей психопатологии и устранения психологических

конфликтов, укрепляющих или поддерживающих поведение при РПП.

44

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – это форма

психотерапии, объединяющая в себе техники когнитивной и поведенческой

терапии. Она ориентирована на конкретную проблему и нацелена на

результат.

Лечение с помощью КПТ предусматривает использование двух групп

техник: поведенческих и когнитивных.

Когнитивные техники нацелены на обнаружение и исправление

дисфункциональных мыслей, убеждений, представлений. Все иррациональные

компоненты мышления и сопряженное с ними неконструктивное поведение –

следствие неправильной, искаженной трактовки человеком своего реального

опыта. Изменив личное отношение к какому-то фактору или явлению, заменив

жесткую, ригидную, неконструктивную жизненную стратегию гибким

мышлением, человек обретет эффективное мировоззрение. Когнитивный

компонент терапии заключается в применении основных техник Когнитивно-

поведенческой терапии а именно идентификации дисфункциональных

глубинных, совместного с терапевтом исследования влияния данных

убеждений на чувства и поведение пациента и в последующем модификации

этих убеждений на более реалистичные и адаптивные [71, 72, 73].

Возникшие функциональные эмоции улучшат психоэмоциональное

состояние личности и обеспечат прекрасное самочувствие при любых

жизненных обстоятельствах.

Основные техники когнитивно-поведенческой психотерапии

D Отдаление от нефункциональных мыслей

Суть упражнения заключается в том, что человек должен

выработать объективное отношение к собственным мыслям. Для

того, чтобы стать беспристрастным «наблюдателем», ему

необходимо отдалиться от возникающих идей. Отстранение от

собственных мыслей подразумевает три компонента:

• осознание и принятие факта, что неконструктивная мысль возникает

автоматично, понимание того, что одолевающая сейчас идея была

сформирована ранее при определенных обстоятельствах или же она

не является собственным продуктом мышления, а навязана извне

посторонними субъектами;

• осознание и принятие того, что стереотипные мысли

нефункциональны и мешают нормальной адаптации к

существующим условиям;

• сомнение в истинности возникающей неадаптивной идее, поскольку

такой стереотипный конструкт противоречит имеющейся ситуации

и не соответствует своей сутью возникающим требованиям

реальности.

D Изучение аргументов «за» и «против» касательно стереотипных

мыслей

Человек изучает собственную неадаптивную мысль и фиксирует на

бумаге аргументы «за» и «против». Затем пациенту рекомендуют

45

перечитывать свои записи ежедневно. При регулярном выполнении

упражнения в сознании человека со временем прочно закрепятся

«правильные» аргументы, а «неправильные» будут устранены из

мышления.

D Перспективной представляется систематическая экспозиция к

стимулам, которые провоцируют дисфункциональную

озабоченность собственными весом и фигурой. Процедура

конфронтации с телом (body confrontation): пациенткам предлагается

встать перед зеркалом и увидеть себя полностью, с разных точек

зрения. Систематическая экспозиция с использованием зеркала

является мощным средством модификации дисфункциональных

представлений о собственной фигуре и весе. Ключевая специфика

этих методов состоит в способности замещать вызывающие

дисфункцию схематические модели альтернативными и более

адаптивными представлениями.

D Изменение мнения – переоценка фактов

Цель данного упражнения – изменить существующую у человека

точку зрения на существующую ситуацию путем проверки, имели

ли бы такое же воздействие альтернативные причины этого же

события. Например, клиенту предлагают поразмыслить и обсудить,

могла ли та или иная персона поступить с ним аналогичным

образом, если бы она руководствовалась иными мотивами.

D Метод повторения

Данная техника предусматривает многократное повторение

пациентом установок, характерных для продуктивного образа

мышления. Тем самым, со временем устраняется

сформировавшийся негативный стереотип.

D Модификация образов

Метод модифицирующего воображения предполагает активную

работу клиента, направленную на постепенную замену

деструктивных образов на идеи нейтрального окраса, а затем на

позитивные конструкты.

D Позитивное воображение

Данная техника предусматривает замену отрицательного образа

положительными представлениями, что оказывает выраженный

релаксирующий эффект.

D Целенаправленное повторение

Суть этой техники – упорное многократное опробование

разнообразных позитивных инструкций в личной практике.

Например, после проведения переоценки собственных мыслей во

время психотерапевтических сеансов, пациенту дают задание:

провести самостоятельно переоценку идей и переживаний, которые

возникают в повседневности. Этот шаг обеспечит устойчивое

закрепление позитивного навыка, полученного в процессе терапии.

46

Психотерапевты, занимающиеся расстройствами пищевого поведения,

должны иметь специальные знания о биологических проблемах,

сопутствующих этому расстройству, чтобы в случае необходимости

скорректировать вмешательство или направить пациента к другому

специалисту. Кроме того, необходимо знать о способах регуляции массы тела

и процессах, управляющих соблюдением диеты, перееданием и очищением

ЖКТ. Надо обладать достаточным клиническим опытом и уметь выявлять

сопутствующую психопатологию, в частности депрессию и злоупотребление

психоактивными веществами. Клинические психологи и психиатры с

соответствующей подготовкой — те специалисты, которые, как правило,

обладают необходимыми знаниями и навыками.

Лечение больных длительное - до 60 и более сессий.[3,4,8,9,10].

Кроме стандартной КПТ, которая должна проводиться психотерапевтом,

имеющим соответствующие профессиональную подготовку и опыт,

исследования показали, что часть пациенток хорошо реагирует на более

короткие и менее дорогие вмешательства, которые могут проводиться

неспециалистами в области КПТ. Эти вмешательства включают в себя

программы самопомощи и групповое психологическое просвещение и

эффективны у пациенток с достаточным уровнем функционирования и без

сопутствующей психопатологии. В идеале терапевтический центр должен

использовать ступенчатый подход, при котором пациентки сначала проходили

вмешательство, требующее меньших временных и денежных затрат, а затем

— при необходимости — более интенсивные программы.

D Программы groups- 12-step и другие подобные группы, чтобы было

полезным как дополнение к их начальному лечению и для

профилактики последующих рецидивов [62, 63].

D Многочисленные исследования подтверждают, что КПТ может быть

более эффективным при применении программ или руководств по

самоусовершенствованию с чередованием с медикаментозным

лечением [64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72].

8.1 Общие компоненты психотерапии нервной анорексии

При нервной анорексии применяются когнитивно-аналитическая,

когнитивно-поведенческая, интерперсональная психотерапия, фокусная

психодинамическая терапия и методы семейной психотерапии, специально

ориентированные на расстройства пищевого поведения.

D Принимая решение о выборе метода психотерапии, следует

учитывать предпочтения пациента и, если это целесообразно,

опекающего его человека

D Во время проведения психотерапии следует ставить следующие

цели: снизить риск, побудить к прибавке массы тела и здоровому

47

питанию, устранить другие симптомы, связанные с расстройством

пищевого поведения, а также облегчить восстановление

соматического и психического здоровья

Большинство лиц с нервной анорексией можно лечить в амбулаторных

условиях, при этом психотерапию (с контролем соматического состояния)

проводит и оценивает риск ухудшения соматического состояния специалист,

имеющий соответствующую квалификацию.

D Психотерапия нервной анорексии обычно следует проводить в

амбулаторных условиях в течение минимум шести месяцев

D Пациентам с нервной анорексией, если во время амбулаторной

психотерапии наблюдается существенное ухудшение или

завершение адекватного курса амбулаторной психотерапии не

приводит к существенному улучшению состояния, следует

предлагать более индивидуальные формы интенсивного лечения

(например, перейти от индивидуальной терапии к комбинированной

индивидуальной и семейной психотерапии или же проводить

лечение в дневном или в обычном стационаре)

У пациентов с нервной анорексией в стационарных условиях следует

применять структурированный фокусированный на симптомах режим

лечения, предусматривающий прибавку массы тела. Во время возобновления

кормления важно тщательно проверять соматический статус пациента.

Следует применять метод психотерапии, сфокусированной как на

пищевом поведении, так и на отношении к массе и форме тела, а также на

более общих психосоциальных проблемах, с ожиданием прибавки массы тела.

D В лечении пациентов с нервной анорексией не следует использовать

строгие стационарные программы модификации поведения

После восстановления массы тела в стационаре лицам с нервной

анорексией целесообразно предложить курс психотерапии в амбулаторных

условиях, который фокусируется на пищевом поведении и на отношении к

массе и форме тела, а также на более общих психосоциальных проблемах, в

сочетании с регулярной оценкой риска ухудшения как соматического, так и

психического здоровья.

D Отдельные программы КПТ для взрослых с анорексией должны:

как правило, состоит максимум из 40 сессий, более чем 40 недель с

сессиями два раза в неделю в первые 2 или 3 недели, дальше по

гибкому графику

8.2 Особенности психотерапевтической помощи детям и

подросткам с нервной анорексией

48

В лечении детей и подростков с нервной анорексией следует применять

методы семейной психотерапии, которые нацелены непосредственно на

расстройство пищевого поведения.

D Ребенку и подростку с нервной анорексией необходимы

индивидуальные встречи с врачом, т. е. отдельно от членов семьи

или от опекающего его человека

Вовлечение в психотерапевтический процесс сестер и братьев и других

членов семьи будет полезным во всех случаях из-за влияния нервной

анорексии на других членов семьи

У детей и подростков с нервной анорексией следует соблюдать баланс

между необходимостью стационарного лечения и неотложного

восстановления массы тела, образовательными и социальными потребностями

юного лица.

8.3 Психологические вмешательства при нервной булимии

Возможный первый шаг – побуждать пациентов использовать

программу само(взаимо)помощи, основанную на доказательствах.

D Врачи должны непосредственно поощрять и поддерживать

пациентов, выполняющих программу само(взаимо)помощи,

основанную на доказательствах, поскольку это может улучшить

результаты. Для ограниченной подгруппы пациентов подобное

лечение может быть достаточным

D Взрослым следует предлагать когнитивно-поведенческую

психотерапию нервной булимии, специально адаптированную

форму КПТ. Курс лечения состоит из 16–20 сеансов, проводимых в

течение 4–5 месяцев

Если лечение пациентов с нервной булимией оказывается

неэффективным или они не хотят проходить курс когнитивно-поведенческой

психотерапии, следует предложить другие психологические методы терапии.

D Интерперсональную психотерапию следует рассматривать как

альтернативу когнитивно-поведенческой, но пациентов следует

предупреждать, что для достижения таких же результатов, как и при

второй, потребуется 8–12 месяцев

8.4 Психологические методы лечения расстройства пищевого

поведения с эпизодами переедания

49

Возможный первый шаг — побуждать пациентов с расстройством

пищевого поведения с эпизодами переедания участвовать в программе

само(взаимо)помощи, основанной на доказательствах.

D Врачи должны непосредственно поощрять и поддерживать

пациентов, выполняющих программу само(взаимо)помощи,

основанную на доказательствах, поскольку это может улучшить

результаты. Для ограниченной подгруппы пациентов подобное

лечение может быть достаточным

D Когнитивно-поведенческую психотерапию расстройства пищевого

поведения с эпизодами переедания (КПП–РППП), специально

адаптированную форму КПТ, следует применять в лечении

взрослых с этим расстройством

Другие психологические методы лечения (интерперсональную

психотерапию и модифицированную диалектическую поведенческую

терапию) можно предлагать взрослым со стойким расстройством пищевого

поведения с эпизодами переедания.

D Пациентов следует информировать о том, что все психологические

методы лечения расстройства пищевого поведения с эпизодами

переедания оказывают ограниченное влияние на массу тела

Применяя психологические методы в лечении пациентов с

расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания, следует

предусматривать одновременное или последующее применение вмешательств,

нацеленных на лечение сопутствующего ожирения.

Подросткам со стойким расстройством пищевого поведения с эпизодами

переедания необходимы надлежащим образом адаптированные

психологические методы лечения.

9. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ (ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ)

ПРОВОДИТСЯ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ОЖИДАЕМЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЛЕЧЕНИЯ

Цель и ожидаемый результат:

• улучшение семейного/межперсонального взаимодействия;

• улучшение качества жизни;

• формирование нормального образа тела и развитие соответствующей

возрасту психосексуальной идентичности;

• профилактика рецидива.

Условия лечения: амбулаторное.

50

Продолжительность лечения: от нескольких лет до неопределенно

длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства,

адекватного социального (в том числе семейного) окружения пациента,

достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.

Должен проводиться:

• при отсутствии выраженных соматических осложнений,

• малой длительности нарушений пищевого поведения от момента

манифестации,

• сильной мотивации у пациента и членов семьи на участие в лечении и

следование врачебным рекомендациям,

• снижении массы тела не более чем на 20% от индивидуальной нормы при

возможности осуществления тщательного мониторинга.

D Мониторинг должен включать как минимум еженедельную

(зачастую 2-3 раза в неделю): [8, 3,4, 37].

• оценку массы тела,

• измерение плотности мочи одновременно с оценкой основных

показателей состояния организма (пульс, артериальное давление)

при ортостатических пробах,

• измерение температуры тела.

D В случае отсутствия улучшения состояния на протяжении

нескольких недель условия лечения должны быть изменены на

госпитализацию в стационар

D Лечение в условиях дневного стационара может проводиться:

• при отсутствии тяжелых соматических осложнений;

• при отсутствии выраженной сопутствующей

психопатологической симптоматики, достаточно

компенсированных поведенческих нарушениях;

• при отсутствии признаков зависимости от психоактивных

веществ.

Успех лечения в значительной степени зависит от установления

хороших взаимоотношений с пациентами, при которых возможен четкий

подход к контролю за массой тела.

Важно согласовать с пациентами определенную схему питания, не

позволяя, однако, вовлечь себя в пререкания по данному вопросу. Контроль

над массой тела представляет собой лишь один из аспектов проблемы, и

предложить помощь в преодолении психологических трудностей.

Большое значение имеет разъяснительная работа с пациентами и с их

семьями в отношении данного заболевания и его лечения.

В редких случаях снижение массы тела бывает настолько значительным,

что представляет непосредственную угрозу для жизни. Если в подобной

ситуации не удается уговорить пациента дать согласие на лечение в

стационаре, следует прибегнуть к недобровольной госпитализации.

51

D При злоупотреблении слабительными средствами следует

рекомендовать постепенно сокращать применение подобных

препаратов и информировать о том, что их прием существенно не

снижает усвоение калорий

D Лечение как подпороговых, так и клинических случаев расстройства

пищевого поведения у лиц с сахарным диабетом жизненно

необходимо из-за очень высокого риска нарушений соматического

здоровья в этой группе

D Лица с сахарным диабетом типа 1 и расстройством пищевого

поведения нуждаются в интенсивном регулярном контроле

соматического состояния из-за высокого риска развития

ретинопатии и других осложнений

D Беременные женщины с расстройствами пищевого поведения

требуют тщательного контроля в течение всего периода

беременности и в послеродовом периоде

D Пациенты с расстройством пищевого поведения, провоцирующие у

себя рвоту, должны регулярно проходить осмотры у стоматолога

D Пациентам с расстройством пищевого поведения, провоцирующим у

себя рвоту, следует организовать соответствующую консультацию

по уходу за зубами, которая должна предусматривать: избегание

чистки зубов после рвоты; полоскание рта некислотными

жидкостями после рвоты; снижение кислотности в ротовой полости

(например, ограничение кислых пищевых продуктов)

D Рекомендовать лицам с расстройствами пищевого поведения и

остеопорозом или с родственными нарушениями в костях

воздерживаться от физической работы, которая существенно

повышает вероятность падений

D Индивидуальная и групповая терапия, в том числе группы

поддержки. Продолжительная семейная терапия на амбулаторном

этапе должна быть настоятельно рекомендована после выписки

пациента из стационара, особенно в том случае, когда возраст

пациента до 18 лет.

Обоснованность назначения психотропных лекарственных средств

рассматривать в каждом конкретном случае и лишь в качестве

52

кратковременных симптоматических лекарственных средств по жестким

показаниям.

Психологические вмешательства

D С момента госпитализации пациенту должно быть обеспечено

круглосуточное 24-часовое наблюдение (режим наблюдения R-II до

момента стабилизации соматического статуса и положительной

динамики показателя ИМТ, с учетом выраженности экстремальных

методов контроля массы тела), осуществляемое средним и младшим

медицинским персоналом

Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи

пациентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе

свободного время препровождения.

D В процессе приема пищи медицинский персонал должен находиться

непосредственно рядом и побуждать пациента к употреблению

пищи

Делается акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с

ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании

атмосферы группового поощрения.

10. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

10.1 Рекомендации по предоставлению качественной информации и

оказание поддержки

D Пациентам, членам семьи и лицам, осуществляющим уход,

необходимо предоставлять информацию о характере, течении и

лечении расстройств пищевого поведения

D Пациентам, членам семьи и лицам, осуществляющим уход,

необходимо предоставлять информацию о группах

само(взаимо)помощи и группах поддержки, а также предоставлять

возможность для участия в таких группах там, где они существуют

D Специалисты системы здравоохранения должны знать, что

большинство лиц с РПП недоверчиво относятся к лечению. Кроме

того, они должны распознавать последовательно возникающие

потребности и проблемы, которые это вызывает

10.2 Особенности помощи детям и подросткам

D Членов семьи, включая братьев и сестер, как правило, следует

53

включать в процесс лечения детей и подростков с расстройствами

пищевого поведения. Среди рекомендуемых мер могут быть обмен

информацией, советы по управлению поведением и облегчению

общения

D У детей и подростков с расстройствами пищевого поведения

необходимо тщательно проверять рост и массу тела. При задержке

развития или прекращении роста, несмотря на адекватное питание

следует обратиться за консультацией к педиатру

D Оценивая состояние детей с расстройствами пищевого поведения,

должны проявлять бдительность в отношении признаков жестокого

обращения (эмоционального, физического и сексуального) в течение

всего процесса лечения

D Соблюдать право детей и подростков с расстройствами пищевого

поведения на конфиденциальность информации

D Масса тела и индекс массы тела являются важными показателями,

однако при нервной анорексии их не следует считать

единственными показателями опасности для соматического

здоровья (поскольку они ненадежны у взрослых и особенно у детей)

D Оценивая наличие у пациента нервной анорексии, следует

учитывать результаты полной клинической оценки (повторяемой со

временем), включая темп потери массы тела и роста у детей,

объективные физические признаки и результаты соответствующих

лабораторных анализов

D Врач общей практики должен предлагать пациентам со стойкой

нервной анорексией, которые не находятся под наблюдением

специалистов учреждения, в котором оказывают

квалифицированную медицинскую помощь, проходить ежегодное

соматическое и психиатрическое обследование

Нервная анорексия несет в себе значительный риск возникновения

соматических заболеваний, поэтому нужно иметь в команде терапевта для

лечения соматических осложнений

10.3 Рекомендации по регулированию прибавки массы тела

В На начальном этапе энергетическая ценность питания должна

составлять 1500-1800 ккал/день. Постепенно увеличивать на 400

ккал/сут каждые 48-72 ч, чтобы постоянная прибавка веса

54

составляла 1-2 кг в стационаре (0,5-1кг амбулаторно).

В стационаре в зависимости от состояния пероральное питание или

зондовое питание или парентеральное питание [8].

D Полное парентеральное питание не следует применять у лиц с

нервной анорексией, если у них нет существенных нарушений со

стороны желудочно-кишечного тракта

11. Управление рисками

Врачи должны оценивать риск ухудшения соматического здоровья у

пациентов с нервной анорексией. При выявлении такого риска частота оценки

и характер исследований должны соответствующим образом корригироваться.

Лица с нервной анорексией и те, кто осуществляет за ними уход,

должны быть проинформированы, если у них высокий риск ухудшения

соматического состояния.

Вовлечение врача акушер-гинеколога или педиатра с опытом лечения

пациентов с нервной анорексией и риском ухудшения соматического

состояния следует предусматривать для всех подобных индивидов.

D Для беременных женщин либо с текущей, либо с рецидивирующей

нервной анорексией следует предусматривать более интенсивную

медицинскую помощь в пренатальном периоде, чтобы

гарантировать адекватное питание и развитие плода[27,28,29].

D У детей и подростков нельзя применять эстрогены для

нормализации плотности костей, поскольку это может привести к

преждевременному сращению эпифизов с диафизами

Всегда, когда это возможно, пациентов следует уговаривать лечиться

раньше, чем разовьется тяжелая кахексия. Для этого требуется ранняя

диагностика и раннее вмешательство. Первоочередной задачей должны быть

эффективный контроль и вовлечение пациентов с крайне малой массой тела

или с ее уменьшением.

11.1 Рекомендации по кормлению против воли пациента

D Кормление пациента против его воли должно быть последним

средством в медицинской помощи и ведении пациентов с нервной

анорексией [3,4,8].

Решение о кормлении пациента против его воли должно приниматься на

основе четких правовых норм. Закон КР «Об оказании психиатрической

помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» статья 29. [1].

55

11.1 Особенности оказания помощи детям и подросткам

Врачи должны убеждаться в том, что дети и подростки, достигшие

нормальной массы тела, получают более калорийные продукты питания и

необходимые питательные вещества, чтобы поддерживать дальнейший рост и

развитие.

D При проведении лечебного питания детей и подростков с нервной

анорексией следует включать лиц, которые о них заботятся, обучая

их режиму или планированию приема пищи

D Детей и подростков с нервной анорексией следует

госпитализировать в предназначенные для определенного возраста

лечебные учреждения (с возможностью отдельного обслуживания

детей и подростков), в которых специалисты способны проводить

просветительскую работу и осуществлять другие виды деятельности

D Если подросток с нервной анорексией отказывается от жизненно

важного лечения, следует рассмотреть вопрос о применении

недобровольного лечения[1,4,8, 5].

D В истории болезни пациента необходимо записывать правовую

основу лечения. Это особенно важно при лечении детей и

подростков

D Если пациент с нервной анорексией и законные представители

отказываются от дачи согласия на лечение, врачам необходимо

получить заключение психотерапевта и юриста [1,4, 5].

12. Критерии для госпитализации подростков и молодежи с нервной

анорексией[81, 82,80,83].

Вес <75% от идеального веса тела для возраста, пола и роста и отказ от

пищи

Продолжающаяся потеря веса, несмотря на интенсивную амбулаторную

терапию

Гипотермия (температура тела <36 °)

Систолическое артериальное давление <90 мм рт.

Частота сердечных сокращений в покое <50 уд / мин в течение дня и <40

уд / мин в течение ночи

Ортостатические изменения артериального давления (> 10 мм рт. Ст.)

Ортостатические изменения пульса (> 20 уд / мин)

Нарушения электролитного равновесия: сывороточный калий <3,2 мг-экв

/ л или хлорид сыворотки <88 мг-экв / л

56

Нарушения ритма сердца, в том числе длительный QT, аритмия

Суицидальное поведение, мысли

Непреодолимая рвота, рвота с примесью крови

Неэффективность вмешательств на уровне первичной медицинской

помощи

В лечении подростков с нервной булимией следует применять КПТ–НБ,

соответствующим образом адаптированную к их возрасту, обстоятельствам и

уровню развития, а также, если это возможно, включать членов их семьи в

лечебный процесс.

13. Лечение соматических проявлений нервной булимии

D У пациентов с нервной булимией, часто провоцирующих у себя

рвоту или принимающих большое количество слабительных

(особенно при недостаточной массе тела), следует оценивать водно-

солевой баланс

При выявлении нарушения электролитного равновесия обычно

достаточно сосредоточиться на устранении проявлений поведения,

ответственного за подобное нарушение. В небольшом количестве случаев,

когда для восстановления электролитного равновесия требуется их

пополнение, рекомендуется назначать соответствующие средства для

перорального приема, а не вводить их внутривенно, если не нарушена

абсорбционная способность желудочно-кишечного тракта.

D Подавляющее большинство пациентов с нервной булимией можно

лечить в амбулаторных условиях

D Для пациентов с нервной булимией, у которых отмечается риск

совершения самоубийства или причинения себе серьезного вреда,

следует предусматривать лечение в психиатрическом стационаре

или же проводить более интенсивное амбулаторное лечение[1,4, 5].

Обычно лиц с нервной булимией госпитализируют в психиатрическое

отделение, сотрудники которого имеют опыт работы с подобными

пациентами.

Пациенты с нервной булимией, сопровождающейся с расстройством

влечений, особенно злоупотребляющие психоактивными веществами, реже

положительно реагируют на стандартную программу лечения. Поэтому курс

лечения следует адаптировать к имеющейся у пациента патологии.

14. Медикаментозное лечение

57

Из-за сложной физической и психиатрической природы расстройств

пищевого поведения лечение необходимо проводить в составе

мультидисциплинарной команды, включающей таких квалифицированных

специалистов, как врачи, психиатры, психологи, медсестры, диетологи,

кардиологи и терапевты.

В основу рекомендаций по оказанию квалифицированной помощи

лицам с РПП данным в настоящем руководстве взяты рекомендации

разработанные Национальным центром сотрудничества в области

психического здоровья (Великобритания) и внедрённом в клинических

руководствах Национального института здравоохранения и клинического

мастерства [4, 5,8,45,].

Вопрос применения психотропных препаратов при лечении расстройств

пищевого поведения недостаточно изучен. Ограниченные эмпирические

исследования показывают, что селективные ингибиторы обратного захвата

серотонина (СИОЗС) имеют наибольшие доказательства эффективности и

меньшие побочные последствия.

А Решение о том, следует ли использовать психотропные препараты, и

если да, какие лекарства выбор зависит от клинической картины

расстройства [8,4,5, 37, 39,42,43, 50].

Нельзя назначать психотропные средства (прежде всего –

антидепрессанты) на начальных этапах лечения расстройств пищевого

поведения. Исключение составляет кратковременное назначение

анксиолитических средств и малые дозы нейролептиков для купирования

выраженных обсессивных и тревожных проявлений, для влияния на

сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного

ослабления тревоги перед принятием пищи. Необходимость назначения

антидепрессантов с целью коррекции аффективной симптоматики,

обсессивно-компульсивных проявлений целесообразно решить после

нормализации массы тела и паттерна питания, а также проведения

психотерапии в достаточном объеме.

В При сохранении у пациента после этих вмешательств симптомов,

отвечающих критериям депрессивного эпизода (и/или выраженной

обсессивно-компульсивной симптоматики), назначение

антидепрессантов может быть оправданным [4,5,9,37,47,72]. (см.

клиническое руководство по ОКР, депрессии)

Антидепрессанты также целесообразно назначать для профилактики

возобновления расстройства у пациентов с нормализованной массой тела, а

также для тех пациентов, у кого отмечался недостаточный эффект от прежних

адекватных методов психосоциальной реабилитации и терапии.

Антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин,

58

эсциталопрам), как наиболее безопасные, а также антидепрессанты других

классов (три- и гетероциклические) могут уменьшать частоту эпизодов

переедания и очистительного поведения (например, самовызывание рвоты), а

также способствовать предупреждению обострений у пациентов в ремиссии

[4,8,44,45,48,49,45].

СИОЗС Начальная

или

стартовая

дозировка

(мг/день) СД

Средняя

терапевтическая

дозировка

(мг/день) СТД

Максимальная

терепевтичесая

дозировка

(мг/день) МТД

Циталопрам 20 40-60 80

Кломипрамин 25 100-250 250

Эсциталопрам 10 20 40

Флуоксетин 20 40-60 80

Флувоксамин 50 200 300

Пароксетин 20 40-60 60

Сертралин 50 200 200

Психотропные средства других классов (антипсихотические средства,

анксиолитические средства, нормотимики и противоэпилептические средства)

могут назначаться, исходя из сопутствующей психопатологической или

поведенческой симптоматики (например, коморбидная зависимость от

психоактивных веществ и ее осложнения) и показаний лекарственных средств.

Применение нейролептиков при лечении больных с РПП не является

доказательным. Есть единичные описания историй болезни, случаев и

безконтрольные испытания, которые свидетельствуют, что нейролептики

второго поколения оланзапин, респеридон и кветиапин могут назначаться

при психопатологической симптоматике и могут вызвать увеличение веса у

взрослых и подростков [4,8,55,58,44, 42, 43].

Учитывая повышенную склонность пациентов РПП к развитию

зависимости от бензодиазепинов, целесообразно использовать небольшие

дозы анксиолитических средств, производных бензодиазепина на протяжении

1-2 недель лишь у чрезвычайно тревожных пациентов [4,8, 50, 51].

В При тревожных расстройствах у пациентов с РПП назначить:

лоразепам – 0,25-0,5 мг

или

диазепам – 5 мг за 30-40 минут до еды [4,8,37, 42, 43]

С учетом особенностей клиники нарушений пищевого поведения

трициклические антидепрессанты должны использоваться с осторожностью у

59

пациентов с выраженным истощением, а также при высоком суицидальном

риске.

D Трициклические антидепрессанты должны использоваться с

осторожностью у пациентов с выраженным истощением, а также

при высоком суицидальном риске

D Ингибиторов МАО следует избегать у пациентов с хаотичными

болезненными нарушениями пищевого поведения (эпизоды

переедания и очистительного поведения)

D Не следует назначать трициклические антидепрессанты и

ингибиторы моноаминоксидазы (MAO) у лиц, страдающих нервной

анорексией из-за выраженных побочных действий

14.1 Рекомендации по медикаментозному лечению нервной

анорексии

Накоплена крайне ограниченная база данных о лекарственной терапии

нервной анорексии. Ряд лекарственных препаратов можно использовать в

лечении сопутствующих состояний, однако необходимо проявлять

осторожность, учитывая уязвимость соматического состояния многих лиц с

нервной анорексией.

Лекарственные средства нельзя использовать как единственный или как

основной метод лечения нервной анорексии.

D Следует проявлять осторожность при назначении лекарственных

средств по поводу сопутствующих депрессивных или обсессивно-

компульсивных симптомов, поскольку они могут исчезнуть

благодаря лишь прибавке массы тела

При использовании лекарственных средств для лечения нервной

анорексии следует тщательно проверять их побочные эффекты (особенно со

стороны сердца) и обсуждать их с пациентом, поскольку у многих лиц с

нервной анорексией отмечаются нарушения функций сердечно-сосудистой

системы.

Врачи должны знать об опасности лекарственных средств, которые

удлиняют интервал QTc на ЭКГ (например, антипсихотические препараты,

трициклические антидепрессанты, макролидные антибиотики, а также

некоторые антигистаминные препараты).

D Пациентам с нервной анорексией и риском возникновения

осложнений со стороны сердца не следует назначать лекарственные

препараты с побочными эффектами со стороны сердечной

60

деятельности

D Если жизненно важно назначить лекарственные препараты, которые

могут нарушить сердечную деятельность, необходимо проводить

ЭКГ-мониторирование

Всем пациентам с нервной анорексией при назначении лекарственного

лечения следует делать специальную пометку, указывающую на риск развития

побочных эффектов

Есть определенные исследования по положительной эффективности при

применении антидепрессатов (тразодон, имипрамин, амитриптилин,

флуоксетин) в лечении нервной булимии, причем дозировки трициклических

и антидепрессантов MAO требуются выше, чем при лечении депрессий (60-80

мг/день) [8,40,46, 45, 47,48, 49, 58, 55, 37].

14.2. Рекомендации по медикаментозной терапии при лечении

нервной булимии

В качестве альтернативного или дополнительного первого шага к

использованию программы само(взаимо)помощи, основанной на

доказательствах, взрослым с нервной булимией можно предложить пробное

лечение антидепрессантами.

Пациентов следует информировать о том, что антидепрессанты могут

сократить частоту эпизодов переедания и очиcтительных процедур, но

отдаленные результаты такого лечения неизвестны. Все благоприятные

эффекты быстро станут очевидными.

В Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, особенно

флуоксетин, являются препаратами первой очереди для лечения

нервной булимии, учитывая их приемлемость, переносимость и

способность редуцировать симптомы заболевания [4, 40,46, 45,

47,48, 49, 58, 55, 37]

Никакие лекарственные средства, кроме антидепрессантов, не

рекомендуются для лечения нервной булимии.

14.3. Другие лекарства и соматическое лечение

Лекарственные средства, нормализующие моторную функцию

желудочно-кишечного тракта – прокинетики, например, метоклопрамид,

могут назначаться в связи со вздутием и болями в животе вследствие

гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых

пациентов.

61

При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен

при назначении блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин,

фамотидин).

Назначение лекарственных средств, повышающих аппетит, следует

считать необоснованным, поскольку у пациентов мозговые механизмы

контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие

психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у пациентов

приведет к обострению симптоматики нервной анорексии.

Для уменьшения явлений нарушения остеогенеза или остеопороза, часто

назначаемые в практике дополнительные прогестины эстрогена, кальций и

витамин D не нашли подтверждения в исследованиях.

Доказано, что только пищевая реабилитация в период роста кости -

единственное практическое доказанное вмешательство потенциально

предотвращающая костные изменения [52, 53, 54, 55].

14.4. Побочные эффекты и осложнения

Побочные эффекты и осложнения, появляющиеся в процессе лечения,

являются следствием предшествующего и, возможно, продолжающегося

применения пациентом экстремальных методов контроля массы тела (прежде

всего – самовызывание рвоты, использование слабительных и мочегонных

средств).

Часть осложнений может быть связана непосредственно с проводимыми

лечебными мероприятиями. Большинство угрожающих жизни осложнений

опосредовано электролитными нарушениями, нарушением кислотно-

основного состояния, либо непосредственно желудочно-кишечной

дисфункцией (внутреннее кровотечение, кишечная непроходимость и прочее).

Начало кормления пациента может сопровождаться кратковременной

преходящей задержкой жидкости в организме, проявляющейся чаще всего

пастозностью и отеками. В то же время пациенты, прекратившие неожиданно

прием слабительных и/или мочегонных лекарственных средств, могут

отмечать выраженную задержку жидкости на протяжении нескольких недель

преимущественно за счет задержки воды и натрия, вызванного повышенным

уровнем альдостерона вследствие хронического предшествующего

обезвоживания. При этом пациенту следует рекомендовать уменьшить

количество потребляемой соли, а также объяснить преходящий характер этих

явлений, которые обычно исчезают в течение 7-10 дней.

Интенсивное вскармливание, зондовое или парентеральное питание,

особенно у пациентов с выраженной потерей массы тела может вызвать

серьезные осложнения: выраженную задержку жидкости, сердечную аритмию,

сердечную недостаточность, делирий, судороги.

Гипофосфатемия, связанная с потенциальной угрозой для жизни, может

появляться па протяжении начальных этапов вскармливания. У пациентов

могут наблюдаться боли в животе и вздутие, опосредованные замедленной

62

моторикой желудка, сопутствующей голоданию. Запоры могут

прогрессировать вплоть до острой кишечной непроходимости. На этапе

набора массы тела у многих пациентов отмечается болезненность грудных

желез, акне. Целесообразно организовать динамическое наблюдение смежных

специалистов (прежде всего терапевта) для своевременной оценки

сопутствующих осложнений и назначения соответствующей коррекции.

Назначение психотропных средств при лечении расстройств пищевого

поведения должно начинаться с минимальных доз, и психиатр должен быть

внимателен к признакам их побочных эффектов.

15. Психосоциальная реабилитация. Психообразование.

Большинство больных нервной анорексией крайне неохотно

соглашаются пройти обследование у психиатра, так что особенно важно

постараться установить с ними хорошие отношения. Необходимо собрать

подробный анамнез развития заболевания, выяснить схему питания в

настоящее время, способы, применяемые для контроля над массой тела, и

представление больной о ее собственном весе. Результатом такого рода

вмешательств является то, что пациент начинает 3-разовый прием пищи (по

показаниям прием пищи может быть чаще – 4 и более раз в день),

сопровождающийся умеренным уровнем тревоги.

Внедрение данного клинического руководства повлечет к разработке

и включению образовательных программ по РПП в обучение врачей ГСВ на

до- и после дипломном уровнях, к изменениям и дополнениям в учетно-

отчетные статистические формы для улучшения регистрации случаев РПП по

республике. При наличии статистики возможно провести анализ ситуации и

внесению предложений по изменению в организации медицинской помощи.

Приведет к более раннему выявлению и улучшит качество оказания

специализированной помощи лицам с расстройством пищевого поведения.

16. Стандарты и индикаторы эффективности внедрения руководства

№ Название

стандарта

Описание

стандарта

Индикатор

эффективности

внедрения

руководства

Ожидаемый

к 2021 году

показатель

63

1 Обучение

специалистов

Врачи ПМСП

обучаются

выявлению РПП,

обоснованной

диагностике,

принципам

фармакотерапии,

изложенным в

данном

руководстве.

(Количество

обученных врачей

ПМСП/ общее

количество врачей

ПМСП)

85%

2 Понимание

врачами

ПМСП

патогенеза

развития РПП

Отражение

патогенеза РПП в

амбулаторной

карте и/ли

истории болезни

(Количество

историй болезни/

амбулаторных карт

пациентов с РПП,

в которых

отражены

механизмы

развития

расстройства /

общее количество

историй болезни

и/ли амбулаторных

карт пациентов с

РПП)*100%

65%

4 Качество

клинического

обследования

Пациенты с

подозрением на

РПП, проходят

клиническое и

психологическое

обследование в

соответствии с

клиническими

критериями,

изложенными в

руководстве

Точность

диагностики РПП:

(Правильно

выставленный

диагноз РПП / все

диагнозы РПП)*

100%

65%

5 Обучение

врачей-

психиатров и

психотерапевт

ов проведению

когнитивно-

поведенческой

терапии

Психотерапевты

и психиатры

проходят курс

обучения

когнитивно-

поведенческой

терапии

(Количество

психотерапевтов и

психиатров,

прошедших курс

обучения / общее

количество

психиатров и

психотерапевтов

психологов)*100%.

85%

64

Качество

диагностики

при

использовании

руководства.

Основным

показателем

повышения

качества

диагностики

может

рассматриваться

повышение

статистических

показатель

выставления

корректного

диагноза РПП по

данным

амбулаторных

карт и историй

болезни

специализирован

ных

психиатрических

стационаров и

кабинетов.

Количество

выставленных

диагнозов

РПП/количество

лиц с подозрением

на наличие РПП.

приближени

е этого

показателя к

60%.

6 Эффективност

ь

психотерапии

Положительная

динамика в ответ

на КПТ:

коррекция

дезадаптивных

представлений

пациента в

отношении

пищевых

предпочтений,

образа

собственного

тела;

терапия

сопутствующей

психопатологичес

кой

симптоматики и

расстройств

психологического

функционировани

я (самооценка,

Улучшение

коммуникативного

общения между

членами семьи -

улучшение

семейного/межпер

сонального

взаимодействия,

выработка

мотивации у

пациента и членов

семьи на участие в

лечении и

следованию

врачебным

рекомендациям

сохранение

максимально

достижимого

уровня

социальной

адаптации и

у 65%

пациентов,

прошедших

курс КПТ

65

контроль

импульсивности

и пр.), а также

поведенческих

нарушений

качества жизни

пациента.

7 Назначение

препаратов с

максимально

доказанной

эффективност

ью

Пациенты

получают

препараты с

максимально

доказанной

эффективностью

А

Количество

пациентов с РПП,

получающих

препараты с

доказанной

эффективностью

А) / все пациенты с

РПП)* 100%

65%

66

Список использованной литературы:

[1]. Закон Кыргызской Республики от 17 июня 1999 года №60 «О

психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (В

редакции Законов Кыргызской Республики от 20.03.2002 г. №41, 15.07.2003 г.

№ 150, 18.12.2003 г. № 236, 08.06.2005 г. №73, 04.07.2005г.№

88,06.07.2016г. №99) http://www.base.spinform.ru/show_doc.fwx?rgn=305

[2]. Международная классификация болезней (10-й пересмотр).

Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические

описания и указания по диагностике. Перевод на русский язык под редакцией:

Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. Всемирная организация здравоохранения

Россия Санкт-Петербург «Оверлайд» 1994. Стр. 140-144

[3] . «Eating disorders: recognition and treatment NICE guideline Published»

[4]. «Eating disorders: recognition and treatment NICE guideline Published»

23 May 2017 nice.org.uk/guidance/ng69

[5]. Протокол (алгоритм) ведения пациентов с нервной анерексией в

условиях стационара, Департамент здравоохранения города Москвы

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Морозовская

детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения

[6]. Зурдинова А. и др. Методология разработки и адаптации

клинических руководств, основанных на доказательной медицине. – Бишкек,

2008. – 58 с.

[7]. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики

Беларусь 31 декабря 2010 г. № 1387 «Клинический протокол оказания

медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими

расстройствами» Государственное учреждение «Республиканский научно-

практический центр психического здоровья»

[8]. «Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders

Third Edition» American Psychiatric Association Steering Committee on Practice

guidelines.

[9]. Барлоу Д. Клиническое руководство по психическим расстройствам.

– СПб.: Питер, 2008. — 912 с

[10]. Оксфордское руководство по психиатрии Гельдер Майкл.

Расстройства приема пищи Добавлена: 01.07.2014г.

[11] Johnson C, Powers PS, Dick R: Athletes and eating disorders: the

National Collegiate Athletic Association study. Int J Eat Disord 1999; 26:179–188

[G]

[12]. Sherman RT, Thompson RA: The female athlete triad. J Sch Nurs 2004;

20:197–202 [G]

[13]. Thompson RA, Sherman RT: Helping Athletes With Eating Disorders.

Champaign, IL, Human Kinetics, 1993 [G]

[14]. Williamson DA, Netemeyer RG, Jackman LP, Anderson DA, Funsch

CL, Rabalais JY: Structural equation modeling of risk factors for the development

67

of eating disorder symptoms in female athletes. Int J Eat Disord 1995; 17:387–393

[E]

[15]. Fulkerson JA, Keel PK, Leon GR, Dorr T: Eating-disordered behaviors

and personality characteristics of high school athletes and nonathletes. Int J Eat

Disord 1999; 26:73–79 [D]

[16]. с.283, 156.] (Соколова Е. Т. (Самосознание и самооценка при

аномалиях личности. — Москва: издательство МГУ, 1989. – С.156.)

[17]. Katzman MA, Lee S: Beyond body image: the integration of feminist

and transcultural theories in the understanding of self starvation. Int J Eat Disord

1997; 22:385–394 [F]

[18]. Lee S, Ho TP, Hsu LK: Fat phobic and non-fat phobic anorexia nervosa:

a comparative study of 70 Chinese patients in Hong Kong. Psychol Med 1993;

23:999–1017 [D]

[19]. Ramacciotti CE, Dell’Osso L, Paoli RA, Ciapparelli A, Coli E, Kaplan

AS, Garfinkel PE: Characteristics of eating disorder patients without a drive for

thinness. Int J Eat Disord 2002; 32:206–212 [G]

[20]. Stephens NM, Schumaker JF, Sibiya TE: Eating disorders and dieting

behavior among Australian and Swazi university students. J Soc Psychol 1999;

139:153–158 [G] 438. Sjostedt JP, Schumaker JF, Nathawat SS: Eating disorders

among Indian and Australian university students. J Soc Psychol 1998; 138:351–357

[G]

[21]. Sjostedt JP, Schumaker JF, Nathawat SS: Eating disorders among Indian

and Australian university students. J Soc Psychol 1998; 138:351–357 [G]

[22]. Johnson C, Powers PS, Dick R: Athletes and eating disorders: the

National Collegiate Athletic Association study. Int J Eat Disord 1999; 26:179–188

[G]

[23]. Coll KM: Mandatory psychiatric withdrawal from public colleges and

universities: a review of potential legal violations and appropriate use. J College

Student Psychotherapy 1991; 5:91–98

[24]. Glenn AA, Pollard JW, Denovcheck JA, Smith AF: Eating disorders on

campus: a procedure for community intervention. J Couns Dev 1986; 65:163–165

[G]).

[25]. Treasure JL, Russell GF: Intrauterine growth and neonatal weight gain

in babies of women with anorexia nervosa. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296:1038

[B]

[26]. Kouba S, Hallstrom T, Lindholm C, Hirschberg AL: Pregnancy and

neonatal outcomes in women with eating disorders. Obstet Gynecol 2005; 105:255–

260 [D]). Женщины с активными признаками анорексии или булимии в более

высоком риске для Кесарева сечения, преждевременных родов и послеродовой

депрессии

[27]. Franko DL, Blais MA, Becker AE, Delinsky SS, Greenwood DN, Flores

AT, Ekeblad ER, Eddy KT, Herzog DB: Pregnancy complications and neonatal

outcomes in women with eating disorders. Am J Psychiatry 2001; 158:1461–1466

[C]).

68

[28]. Sollid CP, Wisborg K, Hjort J, Secher NJ: Eating disorder that was

diagnosed before pregnancy and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2004;

190:206–210 [D]

[29]. Agras WS, Hammer LD, McNicholas F: A prospective study of the

influence of eatingdisordered mothers on their children. Int J Eat Disord 1999;

25:253–262 [C]

[30]. Russell GF, Treasure J, Eisler I: Mothers with anorexia nervosa who

underfeed their children: their recognition and management. Psychol Med 1998;

28:93–108 [D]

[31]. Stein A, Woolley H, Cooper SD, Fairburn CG: An observational study

of mothers with eating disorders and their infants. J Child Psychol Psychiatry 1994;

35:733–748 [C]).

[32]. Fairburn CG, Bohn K: Eating disorder NOS (EDNOS): an example of

the troublesome “not otherwise specified” (NOS) category in DSM-IV. Behav Res

Ther 2005; 43:691–701 [G]

[33]. Roerig JL, Mitchell JE, de Zwaan M, Wonderlich SA, Kamran S,

Engbloom S, Burgard M, Lancaster K: The eating disorders medicine cabinet

revisited: a clinician’s guide to appetite suppressants and diuretics. Int J

Eat Disord 2003; 33:443–457 [G]

[34]. Herzog DB, Hopkins JD, Burns CD: A follow-up study of 33

subdiagnostic eating disordered women. Int J Eat Disord 1993; 14:261–

267 [C]

[35]. Spitzer RL, Devlin MJ, Walsh BT, Hasin D: Binge eating

disorder: a multisite field trial of the diagnostic criteria. Int J Eat Disord 1992;

11:191–203 [D]

[36]. Dingemans AE, Bruna MJ, van Furth EF: Binge eating disorder: a

review. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26:299–307 [F]

[37]. Clinical Practice Guideline for Eating Disorders, Edited by: Catalan

Agency for Health Technology Assessment and Research Roc Boronat, 81-95

08005 Barcelona NIPO: 477-08-022-8 ISBN: 978-84-393-8010-8 Legal Deposit: B-

55481-2008

[38].Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. , Нервная анорексия

[39]. Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders

Third Edition» American Psychiatric Association Steering Committee on Practice

guidelines, 2006г.Treating eating disorders a Quick Reference Guide

[40]. Russell, GFM. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia

nervosa. Psychol Med 1979; 9: 429–48.

[41]. Клиническая и медицинская психология. Менделевич, 2008.

[42]. Garfinkel PE, Garner DM: The Role of Drug Treatments for Eating

Disorders. New York, Brunner/Mazel, 1987 [G]

[43]. Wells LA, Logan KM: Pharmacologic treatment of eating disorders:

review of selected literature and recommendations. Psychosomatics 1987; 28:470–

479 [F]

69

[44]. Pope HG Jr, Hudson JI, Jonas JM, Yurgelun-Todd D: Bulimia treated

with imipramine: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Psychiatry 1983;

140:554–558 [A]

[45]. Agras WS, Dorian B, Kirkley BG, Arnow B, Bachman J: Imipramine in

the treatment of bulimia: a double-blind controlled study. Int J Eat Disord 1987;

6:29–38 [A]),

[46]. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group: Fluoxetine in

the treatment of bulimia nervosa: a multicenter, placebo-controlled, double-blind

trial. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:139–147 [A] 241, 699–714

[47]. Goldstein DJ, Wilson MG, Thompson VL, Potvin JH, Rampey AH Jr:

Long-term fluoxetine treatment of bulimia nervosa: Fluoxetine Bulimia Nervosa

Research Group. Br J Psychiatry 1995; 166:660–666 [A]

[48]. Romano SJ, Halmi KA, Sarkar NP, Koke SC, Lee JS: A placebo-

controlled study of fluoxetine in continued treatment of bulimia nervosa after

successful acute fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 2002; 159:96–102 [A]

[49]. Milano W, Petrella C, Sabatino C, Capasso A: Treatment of bulimia

nervosa with sertraline: a randomized controlled trial. Adv Ther 2004; 21:232–237

[A]

[50]. Клиническое руководство по психическим расстройствам, 3-е

издание, под редакцией Дэвида Барлоу Перевод с английского под редакцией

профессора Э. Г.

[51]. Golden NH, Lanzkowsky L, Schebendach J, Palestro CJ, Jacobson MS,

Shenker IR: The effect of estrogen-progestin treatment on bone mineral density in

anorexia nervosa. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15:135–143 [C]

[52]. Bachrach LK, Guido D, Katzman D, Litt IF, Marcus R: Decreased bone

density in adolescent girls with anorexia nervosa. Pediatrics 1990; 86:440–447 [C]

[53]. Lantzouni E, Frank GR, Golden NH, Shenker RI: Reversibility of

growth stunting in early onset anorexia nervosa: a prospective study. J Adolesc

Health 2002; 31:162–165 [C]

[54]. Treasure JL, Russell GF, Fogelman I, Murby B: Reversible bone loss in

anorexia nervosa. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295:474–475 [D]

[55]. Международное общество нейропсихофармакологии (CINP).

Технический обзор рабочей группы «Обоснованное применение

антидепрессантов». – 2006. –СПб. – 174 с. 131. – P. 981-985.

[56]. K.A. Deters Hayes, SUNY Upstate Medical University, NY, USA

Расстройства пищевого поведения: психодинамическая концептуализация

заболевания

[57]. Birmingham CL, Beumont PJV: Medical Management of Eating

Disorders: A Practical Handbook for Healthcare Professionals. Cambridge, UK,

Cambridge University Press, 2004 [G]

[58]. Beck AT: Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York,

International Universities Press, 1976

70

[59]. Rorty M, Yager J, Rossotto E: Why and how do women recover from

bulimia nervosa? the subjective appraisals of forty women recovered for a year or

more. Int J Eat Disord 1993; 14:249–260 [D]

[60]. Malenbaum R, Herzog D, Eisenthal S, Wyshak G: Overeaters

Anonymous. Int J Eat Disord 1988; 7:139–144 [G]),

[61]. Carter JC, Olmsted MP, Kaplan AS, McCabe RE, Mills JS, Aime A:

Self-help for bulimia nervosa: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2003;

160:973–978 [A−, 222, 222.

[62]. Thiels C, Schmidt U, Treasure J, Garthe R, Troop N: Guided self-

change for bulimia nervosa incorporating use of a self-care manual. Am J Psychiatry

1998; 155:947–953 [A−]

[63].Hay PJ, Bacaltchuk J, Stefano S: Psychotherapy for bulimia nervosa and

binging. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD000562 [B]

[64]. Cooper PJ, Coker S, Fleming C: Self-help for bulimia nervosa: a

preliminary report. Int J Eat Disord 1994; [B]

[65]. Cooper PJ, Coker S, Fleming C: An evaluation of the efficacy of

supervised cognitive behavioral self-help bulimia nervosa. J Psychosom Res 1996;

[B]

[66].Treasure J, Schmidt U, Troop N, Tiller J, Todd G, Keilen M, Dodge E:

Sequential treatment for bulimia nervosa incorporating a self-care manual. Br J

Psychiatry 1995; [B]

[67]. Treasure J, Schmidt U, Troop N, Tiller J, Todd G, Keilen M, Dodge E:

First step in managing bulimia nervosa: controlled trial of therapeutic manual. BMJ

1994; 308:686–689 [B] [84]. Thiels C, Schmidt U, Treasure J, Garthe R: Four-year

follow-up of guided self-change for bulimia nervosa. Eat Weight Disord 2003;

8:212–217 [G]

[68]. Mitchell JE, Fletcher L, Hanson K, Mussell MP, Seim H, Crosby R, Al

Banna M: The relative efficacy of fluoxetine and manual-based self-help in the

treatment of outpatients with bulimia nervosa. J Clin Psychopharmacol 2001;

21:298–304 [A−).

[69]. Stunkard et al. 1986 — обзор исхода; Annals of Internal Medicine

1985 — обзор, посвященный ожирению в целом

[70]. Watson, TL, Andersen, AE. A critical examination of the amenorrhea

and weight criteria for diagnosing anorexia nervosa. Acta Psychiatr

Scand 2003; 108: 175–82. [71]. Johnson CL, Sansone RA: Integrating the twelve-step approach with

traditional psychotherapy for the treatment of eating disorders. Int J Eat Disord

1993; 14:121–134 [G]

[72]. Kotler LA, Devlin MJ, Davies M, Walsh BT: An open trial of fluoxetine

for adolescents with bulimia nervosa. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003;

13:329–335 [G]

[73]. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 (5 ed.).

Washington: American Psychiatric Publishing. 2013. pp. 240.

71

[74]. Attia, E, Roberto, CA. Should amenorrhea be a diagnostic criterion for

anorexia nervosa? Int J Eat Disord 2009; 42: 581–9. [75].Fairburn, CG, Cooper, Z, Doll, HA, O'Connor, ME, Bohn, K, Hawker,

DM, et al. Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating

disorders: a two-site trial with 60-week follow-up. Am J Psychiatry 2009; 166: 311–9

[76]. Powers PS, Bannon YS: Medical comorbidity of anorexia nervosa,

bulimia nervosa, and binge eating disorder, in Clinical Handbook of Eating

Disorders: An Integrated Approach. Edited by Brewerton TD. New York, Marcel

Dekker, 2004, pp 231–256

[77]. Beck AT: Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York,

International Universities Press, 1976

[78]. Devlin MJ, Goldfein JA, Petkova E, Jiang H, Raizman PS, Wolk S,

Mayer L, Carino J, Bellace D, Kamenetz C, Dobrow I, Walsh BT: Cognitive

behavioral therapy and fluoxetine as adjuncts to group behavioral therapy for binge

eating disorder. Obes Res 2005; 13:1077– 1088 [A]

[79]. MARSIPAN: Management of Really Sick Patients with Anorexia

Nervosa (2nd edn) (CR189 Oct 2014) Attia E, Walsh BT Anorexia nervosa BMJ

2018

[80]. Attia E, Walsh BT. Anorexia nervosa, BMJ, 2018 Stainglass J,

Anorexia nervosa in adults and adolescents: Nutritional rehabilitation (nutritional

support), Topic 14742 Version 10.0, Nov 16, 2018.

[81]. Eating disorders in Scotland: recommendations for management and

treatment, Healthcare Improvement Scotland, 2006

[82]. Mark A. Goldstein, Esther J. Dechant, Eugene V. Beresin Eating

Disorders Pediatrics in Review Dec 2011, 32 (12) 508-521; DOI: 10.1542/pir.32-12-

508

[83]. Mehler P. Anorexia nervosa in adults: Evaluation for medical

complicationsand criteria for hospitalization to manage these complications.

UpToDate, Topic 15777 Version 26.0, last updated: Nov 09, 2017

[84]. Library of Congress Cataloging-in-Publication Data Handbook of

eating disorders / edited by Janet Treasure, Ulrike Schmidt, Eric van Furth.—2nd

ed. p. cm

[85]. Garfinkel, PE, Garner, DM. Anorexia Nervosa: A Multidimensional

Perspective. Brunner/Mazel, 1982.

72

Приложение 1.

Тест для врачей ПМСП

Не всегда удается понять, что у человека расстройство пищевого

поведения. Симптомы этого заболевания надо знать. Выявить, есть ли

проблемы, поможет небольшой тест.

Необходимо просто ответить на следующие вопросы:

Есть ли у вас страх, что вы потолстеете?

Ловите ли вы себя на мысли, что слишком часто думаете о пище?

Вы отказываетесь от еды при чувстве голода?

Вы считаете калории?

Делите ли вы еду на мелкие кусочки?

У вас периодически возникают приступы бесконтрольного поглощения

пищи?

Вам часто говорят о вашей худобе?

Есть ли у вас навязчивое стремление похудеть?

Вызываете ли вы после еды рвоту?

У вас появляется тошнота после приема пищи?

Отказываетесь ли вы от употребления быстрых углеводов

(хлебобулочные изделия, шоколад)?

В вашем меню присутствуют лишь диетические блюда?

Пытаются ли окружающие вам сказать, что можно было бы больше

кушать?

Если вы более 5 раз ответили «да» на указанные вопросы, то вам

желательно проконсультироваться со специалистом.

Он сможет определить тип заболевания и выбрать наиболее

подходящую тактику лечения.

73

Приложение 2

Психометрические методы диагностики

EAT-26 является наиболее широко используемой скрининговой мерой,

которая может помочь вам определить, есть ли у вас расстройство пищевого

поведения, при котором необходима консультация специалиста.

Пожалуйста, проверьте ответ для каждого из следующих заявления:

1. Боюсь избыточного веса. □ □ □ □ □ □

2. Когда голоден, избегаю мест где может быть еда □ □ □ □ □ □

3. Стараюсь найти себе другое занятие вместо еды □ □ □ □ □ □

4. Продолжаю есть, даже когда чувствую, что сыт и не состоянии

остановиться.□ □ □ □ □ □

5. Разрезаю мою еду на мелкие кусочки. □ □ □ □ □ □

6. Сознаю калорийность продуктов, которые я ем. □ □ □ □ □ □

7. Особенно избегаю пищевые продуктов с высоким содержанием

углеводов

(то есть хлеб, рис, картофель и т. д.)□ □ □ □ □ □

8. Почувствуйте, что другие предпочли бы, если бы я ел больше. □ □ □ □

□ □

9. Рву после того, как я поел. □ □ □ □ □ □

10. Чувствую себя виноватым после еды. □ □ □ □ □ □

11. Я озабочен желанием быть худее. □ □ □ □ □ □

12. Когда я тренируюсь, думаю о том, как сжечь калории,. □ □ □ □ □ □

13. Другие люди думают, что я слишком худой. □ □ □ □ □ □

14. Я озабочен мыслью о том, тело.□ □ □ □ □ □

15. Возьмите больше времени, чем другие, чтобы съесть мою еду. □ □ □

□ □ □

16. Избегаю продуктов с сахаром в них. □ □ □ □ □ □

17. Ем диетические продукты. □ □ □ □ □ □

18. Чувствую, что пища контролирует мою жизнь. □ □ □ □ □ □

19. Отображать самоконтроль вокруг пищи. □ □ □ □ □ □

20. Чувствую, что другие оказывают на меня давление □ □ □ □ □ □

21. Слишком много времени думаю о еде. □ □ □ □ □ □

22. Чувствую неудобство после приема сладостей. □ □ □ □ □ □

23. Увлекаюсь диетическим поведением. □ □ □ □ □ □

24. Как и мой желудок, он пуст. □ □ □ □ □ □

25. После еды вызываю рвоту. □ □ □ □ □ □

26. Наслаждаюсь когда пробую новые вкусные продукты. □ 0 □ 0 □ 0 □ 1

□ 2 □ 3

Общий счет:

Примечание. Этот вопросник предоставляется с разрешения авторов.

ПРОВЕРКА ТЕСТИРОВАНИЯ

74

Для всех элементов, кроме № 26, каждый ответ получает следующее

значение:

Всегда = 3

Обычно = 2

Часто = 1

Иногда = 0

Редко = 0

Никогда = 0

Для элемента № 26 ответы получают следующие значения:

Всегда = 0

Обычно = 0

Часто = 0

Иногда = 1

Редко = 2

Никогда = 3

Другие важные фрагменты информации о поведении по контролю веса.

У вас есть одно из следующих способов контроля веса:

В течение предыдущих 6 месяцев присутствовало ли какое-либо из

следующих видов контроля веса?

• Самоорганизованная выпивка

• Самоиндуцированная рвота

• Применение слабительных

• Лечение расстройства пищевого поведения

Присутствуют Часто = 0 Иногда = 1 Редко = 2 Никогда = 3

Интерпретация высоких результатов (20 или выше) - Если у людей есть

баллы EAT-26 20 или выше, это не обязательно указывает на то, что у них есть

расстройство пищевого поведения, но это указывает на опасения относительно

веса тела, формы тела и еды.

Если у вас есть оценка 20 или выше, обратитесь за советом к

квалифицированному специалисту в области психического здоровья, у

которого есть опыт лечения расстройств пищевого поведения.

Интерпретация низких результатов (ниже 20). Для принятия мер по

самоотчету требуются открытые и честные ответы на точность, поэтому отказ

может создать проблему для интерпретации результатов тестов. Таким

образом, у человека, имеющего оценки EAT-26 ниже 20, все еще могут быть

клинически значимые симптомы расстройства пищевого поведения или

формальное расстройство пищевого поведения. Информация о залоге от

родителей, товарищей по команде и тренеров может исправить для отказа,

ограниченного самораскрытия и социальной желательности.

75

Приложение 3

Инструкция по применению теста ЕАТ-26

EAТ-26 разработан Институтом психиатрии Кларка Университета

Торонто (Канада) в 1979 г. В настоящее время ЕАТ-26 – самый

распространенный инструмент исследований расстройств пищевого

поведения. Она помогает распознать нарушения питания, указывает на

поведенческие расстройства, ассоциированные с приемом пищи, но не

является стандартом для постановки диагноза и не демонстрирует должного

уровня корреляции с диагностическими критериями DSM-IV.

Вторая шкала – пересмотренная редакция теста на булимию (BULIT-R),

валидизированная в соответствии с диагностическими критериями DSM-IV.

Шкала содержит вопросы о том, как чувствуют себя пациенты по отношению

к своему телу, характерен ли для них паттерн переедания и избавления от

принятой пищи, используют ли слабительные, диуретики и т. д.

Только EAT-26 не диагностирует расстройство пищевого поведения.

Фактически, ни один испытательный или скрининговый инструмент не был

высокоэффективным, поскольку единственным средством идентификации

расстройства пищевого поведения является интервью и последующая оценка

квалифицированного специалиста, таким как ваш личный врач или специалист

по лечению расстройства пищевого поведения. Только квалифицированный

специалист в области здравоохранения может поставить диагноз. Однако

EAT-26 может быть первым шагом в процессе скрининга, а второй этап - это

консультация и оценка с квалифицированным специалистом. Идея за ранним

скринингом предполагает, что расстройство пищевого поведения, выявленное

на ранних стадиях, может привести человека к поиску более раннего лечения,

тем самым уменьшая риск серьезных физических и психологических

осложнений.

EAT-26 предназначен для самостоятельного администрирования

обученными специалистами в области здравоохранения, школьные

консультанты, тренеры, консультанты лагеря и другие. EAT-26 не

предназначен для создания диагностику расстройства пищевого поведения

или замену профессионального диагноза или консультации.

Все меры самоотчета требуют открытых и честных ответов, чтобы

обеспечить точную информацию. Тот факт, что большинство людей ответы

означает, что EAT-26 обычно предоставляет очень полезную информацию о

симптомах и проблемах питания, которые являются общими в расстройства

пищевого поведения. Информация об обеспечении от родителей, товарищей

по команде и тренеров может исправить для отказа, ограниченного

самораскрытия, и социальной желательности.

Использование EAT может помочь вам определить, если вам нужно

поговорить с врачом-психиатром или с врачом и получить помощь для

расстройство пищевого поведения. Завершение EAT-26 займет у вас около 2

минут.

76

Приложение 4

Памятка родителям ребенка с расстройством пищевого поведения

Дорогие родители!

Расстройство пищевого поведения может быть очень опасным. В особо

тяжёлых случаях оно может привести к смерти. Однако при раннем начале

лечения велика вероятность полного выздоровления.

Анорексия – это не просто болезнь, а прежде всего психологическая

проблема, которая способна вернуться вновь даже после успешного

излечения. Поэтому гораздо проще предупредить ее, избегая стрессов и

навязчивых идей, чем вылечить с помощью терапии.

Внимательно наблюдайте за ребёнком.

Что должно насторожить? Отказ от легких приемов пищи в течение дня;

излишняя (экстремальная) физическая активность; голодание и

самоограничение в пище; избегание приемов пищи. Похудение становится

сверхценной идеей. Цель – вес 85% от физиологической нормы.

Формирование отношения к пище как к хорошей или плохой, пропуск

приемов пищи, частые мысли о еде, страх набора веса,

аменорея, плохая переносимость холода, задержка психосексуального

развития, состояние депрессивного аффекта, трудности в решении

повседневныхпроблем, «зацикленность» на собственном внешнем виде и

массе тела, активные действия по «улучшению» собственного тела – все это

«красные флаги» для родителей.

Что делать, если вы подозреваете, что у вашего ребёнка расстройство

пищевого поведения?

Прежде всего не отчаиваться. Вы лучший помощник в лечении вашего

ребёнка.

Нельзя оставаться сторонним наблюдателем, необходимо действовать.

Доверяйте своим родительским инстинктам Нередко люди, страдающие

расстройством пищевого поведения, даже не осознают, что больны. Если

ребёнка прямо спросить о проблеме, скорее всего, он будет её отрицать.

Узнав о том, что ребёнок болен, не вините себя. Родители не являются

причиной расстройств пищевого поведения.

Сходите на приём к семейному врачу, наблюдающему вашего ребёнка.

Составьте список признаков, вызывающих у вас беспокойство, и список

вопросов врачу будет не лишним принести на приём полезную информацию.

Возможно, придётся настоять на более скором повторном приёме и/или

направлении к другому специалисту. Узнайте о возможностях лечения

При первых серьезных признаках болезни деликатно уговорить подростка

вместе пойти на прием к семейному психологу, который проведет терапию и

направит к специалисту.