Затлъстяване и анорексия- съвременна

терапияВиктория Деянова, 23 гр.

9.05.06

Затлъстяване

Един от най-сериозните и разпространени здравни проблеми

Близо 97 млн души в САЩ са със затлъстяване:

31.3%от общия брой на мъжете

34.7% от жените

Предвижда се през 2008г. световният пазар на антиобезни средства да достигне $ 3.7 билиона

ИТМ=

Т. М ИТМ Здравен риск

>норма <18.5 Умерен до голям

Норма 18.5-24.9

Норм до малък

Над нормата 25-29.9 Леко повишен

ЗатлъстяванеI степенII степенIII степен

>3030-34.435-39.39 >40

УмеренГолямМного голям

Телесна маса (кг)Ръст 2 (м)

пол

риск риск

♀ >80 см

>88 см

♂ >94 см

>102 см

Здравен риск според обиколката на талията

ИТМ не може да се прилага при:

•деца и хора в напреднала възраст, поради по- голямата, съответно намалената костна плътност •спортисти, поради голяма мускулна маса•ексесивно високи хора

Висок риск Други

Коронарна болест

Възраст>45 ♂ и >55 ♀

Диабет тип 2 LDL>160mg/dl, HDL>35mg/dl

Сънна апнея Остеоартрит

Стрес

Фамилна анамнеза за ранна коронарна болест

Холецистолитиаза

Рискови фактори при затлъстяване

Етиология:•Положителен енергиен баланс•Генетична предиспозиция•Понижена активност на симпатикуса•Намалени плазмени нива на лептин•Стрес, социално икономически статус

Медикаментозната терапия при затлъстяване трябва да бъде прилагана само заедно с адекватен хранителен режим и физческа активност!!!

Стандартното медикаментозно лечение на затлъстяването включва:

1. Супресори на апетита• Лекарства, повлияващи освобождаването на

катехоламини:произв. на амфетамините:

Ефект: ↓апетит↓интерес към храна↓удоволствие от ядене чувство за ситост

Резултати:•Краткосрочно отслабване •Липсват проучвания за дългосрочни резултати•Възстановяване на теглото след спиране на терапията

•Лекарства, повишаващи освобождаването на серотонин и потискащи серотониновия reuptake:Fenfluramine, Dexfenfluramine→Забранени поради силно повишен риск от клапна болест!!!

Diethylpropion,

Mazindol,Phenilpropanolamin,Phentermine,Phentidimetrazine

Нови медикаменти за лечение на затлъстяването:

Препарат

Мех. на действие НЛР ДД

Sibutramine

Инхибира обратното захващане на серотонин, допамин, норадреналин

кръвно налягане тахикардия, ксеростомия, безсъние, запек

10мг/24ч

Orlistat(Xenical)

Обратим инхибитор на липазата

Мазна диария, абсорбция на мастноразтво-рими витамини

3х120 мг по време на храна

•Анорексичен ефект•Стимулиране на термогенезата•В лаб. животни намалява времето за ядене и почивка без да нарушава физиологичното отношение м/у ядене, почивка и физическа активност за разлика от амфетамините, водещи до повишена физическа активност за сметка на хранене и почивка

•Под действието на Cyt P450 Sibutramine се превръща в два активни метаболита като редуцира серотониновата и допаминовата медиация в ЦНС

•Загубата на тегло е най-интензивна през първите 6 месеца терапия•При 10мг/24ч 40% от пациентите губят 5% от т. м. и 20% губят 20%•Има данни за възвръщане на тегло след спиране на лечението•При болни от диабет се наблюдава значителна загуба на тегло като намаляват хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност

Л е п т и н•Хормон, освобождаван от мастните клетки, пропорционално на общото количество мазнини в организма•Преминава в ЦНС

•Заедно с информацията от СЧТ регулира апетита и енергийния разход

•При ежедневно инжектиране на лептин,в ДД 0.3мг се постига на ↓т.м., но не и при лептин резистентни

Нови таргети при лечение на затлъстяването:

1. Ендоканабиноидна системаЕндоканабиноидите регулират апетита и

енергийния баланс на няколко нива:•Лимбична система (хедонична оценка)•Хипоталамус (интегративни функции)•Тънки черва•Мастна тъкан

•Антагонисти на ендоканабиноидните СВ1 рецептори водят до ↓апетита и енергийния разход.•Повлияват инсулиновата резистентност: 1994- Rimunaband – лечение на диабет тип 2•Основна насока в развитието на антиобезните средства е създаване на СВ1 блокери за лечение на затлъстяването, а също СВ1 рецепторите могат да бъдат стимулирани за повлияване на анорексията

2. Инкретини •Освобождават се от стомашночревния тракт в отговор на нутриенти• Глюкозозависимата инсулинова секреция• Абсорбцията на храна през чревната лигавица•Забаваят изпразването на стомаха

GIP (глюкозозависим инсулинотропен пептид)- директна връзка със затлъстяването•Мишки, подложени на диета, богата на мазнини за 43 седмици т.м. с 35%. При мишки, при които липсват GIP рецептори не се наблюдава на т.м. Това се дължи на невъзможността за складиране на мазнини в адипоцитите и използването им за източникк на енергия•Блокирането на GIP рецепторите също ↓ инсулиновата резистентност •Предложен е модел, според който приемане на храна води до хиперсекреция на GIP, натрупване на мазнини в адипоцитите, затлъстяване и на свой ред инсулинова резистентност и хиперинсулинемия •GIP блокери биха повлияли благоприятно затлъстяването и диабет 2

3. PPAR( peroxisome proliferator- activated nuclear receptor)

•Свързва се с регулациата на адипоцитната диференцияция, метаболизма на глюкоза и др.•При активиране на рецепторите се наблюдава ↓липолиза, количество МК в адипоцитите, ↓инсулиновата резистентност•1ва генерация тиазолидни агонисти на PPAR: ↓инсулиновата резистентност, но т.м•Умерено потискане на PPAR: ↓инсулинова резистентност и ↓т.м•Фосфонофосфат SR202-селективен PPAR антагонист

PPAR:•Лиганди: простагландини, левкотриени, мастни киселини

Анорексия:Анорексия:

Диагностични критерии:Диагностични критерии:1.1. Отказ от подържане на тегло в Отказ от подържане на тегло в

рамките на поне 85% от очакваното рамките на поне 85% от очакваното за съответната възраст, пол, ръстза съответната възраст, пол, ръст

2.2. Страх от надаване на теглоСтрах от надаване на тегло3.3. Изкривена представа за Изкривена представа за

собственото тяло в огледалотособственото тяло в огледалото4.4. При жени- липса на поне 3 При жени- липса на поне 3

последователни менструациипоследователни менструации

Честота:Честота: •1 на 100 на възраст 14- 18г. с 1 на 100 на възраст 14- 18г. с тенденция за увеличаванетенденция за увеличаване•Отношение мъже- жени 1:10Отношение мъже- жени 1:10•Близо 95% жени от бялата раса от Близо 95% жени от бялата раса от средна и висока социалноикономическа средна и висока социалноикономическа класакласа

•Едва 50% се излекуват напълно, 10% Едва 50% се излекуват напълно, 10% стават с наднормено тегло, умират стават с наднормено тегло, умират от глад или се самоубиватот глад или се самоубиват

Други симптоми:Други симптоми:•< 500 кса< 500 ксаll дневно дневно•Ексесивно физическо Ексесивно физическо натоварваненатоварване•Нарушен сънНарушен сън•Суха груба кожаСуха груба кожа•Тънка изтощена косаТънка изтощена коса•Социална изолацияСоциална изолация•Чуство за личностна Чуство за личностна неефективностнеефективност•ЛетаргияЛетаргия•Нарушена концентрацияНарушена концентрацияУсложнения:Усложнения:

Ендокринни/ метаболитни

ССЗ: Бъбречни Гастро- интест.

Хематологични

Аменорея, остеопороза

брадикардия ↓Глумерулна филтрация

Запек, диария

Анемия

секреция на NA, растежен хормон

хипотония конкременти Чернодробни енз.

левкопения

Секреция на вазопресин

аритмия оток тромбоцитопения

Патофизиология:Патофизиология:

Основна роля има серо-Основна роля има серо- тонинергичната медиация.тонинергичната медиация.

Стимулиране серотонинергичнитеСтимулиране серотонинергичнитерецептори в хипоталамуса намаляварецептори в хипоталамуса намалява

намалява приема на храна и увеличаванамалява приема на храна и увеличавачувството за ситост. Обратно, стиму- чувството за ситост. Обратно, стиму- лирането на пресинаптичните серото- лирането на пресинаптичните серото- нинергични рецептори предизвиква чув-нинергични рецептори предизвиква чув-ство на глад като блокира освобождава-ство на глад като блокира освобождава-нето на серотонин.нето на серотонин.

При болни от При болни от ANAN плазмените нива на плазмените нива на триптофан и уринните нива на основ-триптофан и уринните нива на основ-

ните метаболити на серотонинаните метаболити на серотонинаса намалени.са намалени.

Трябва да се отбележи и Трябва да се отбележи и ролята на другиролята на други

невротрансм.невротрансм.

В много случаи, независимо че твърдят, че не са В много случаи, независимо че твърдят, че не са гладни, болните от гладни, болните от ANAN изпитват глад. изпитват глад.

Лечение:Лечение:• Индивидуално за всеки един Индивидуално за всеки един

боленболен• Главни цели:Главни цели:1.1. Възстановяване на нормалното Възстановяване на нормалното

телесно теглотелесно тегло2.2. Нормален начин на храненеНормален начин на хранене3.3. Адекватна представа за Адекватна представа за

собственото тялособственото тялоЛечението на AN е главно на психологическа основа, като е от особено значение осъзнаването на проблема както от самия пациент, така и от близките

Препарати Предимства Недостатъци Антипсихотици Краткосрочно

на тегло,↓страх от хранене

Ограничени данни; без дългосрочен ефект; много НЛР

Cyproheptadine Т.м↓депресиятапо-малко НЛР в сравнение с антидепресанти

Не е познат дългосроченефект;седация

Антидепре-санти

Ефикасни при контролни проучвания

Сърдечни нарушения; пристрастяване

Литий Ефикасен според ограни-чени данни

Метаболитнии сърдечнинарушения; задръжка на течности

Metoclopramide Повлиява гастроинтес-тиналните симптоми

Непознати дългосрояни резултати

Заключение

•Необходими са по- ефикасни Необходими са по- ефикасни препарати за лечение на препарати за лечение на затлъстяването и анорексиятазатлъстяването и анорексията

•Набелязани са нови цели за Набелязани са нови цели за антиобезни препаратиантиобезни препарати

•Необходимо участие на пациента; Необходимо участие на пациента; сама по себе си медикаментозната сама по себе си медикаментозната терапия както при затлъстяването, терапия както при затлъстяването, така и при така и при anorexia nevrosaanorexia nevrosa е е недостатъчна недостатъчна