BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

STATUS PASIEN KASUS III (DECOMPENSATIO CORDIS)

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. SDL Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 4 tahun 9 bulan Suku Bangsa : Betawi

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 15 Agustus 2009 Agama : Islam

Alamat : Jalan Langgar II RT 011/RW 05, Pendidikan : -

Kelurahan Pondok Bambu, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur

IDENTITAS ORANG TUA/ WALI

Ayah: Ibu:

Nama: Tn. AL

Umur: 39 tahun

Alamat: Jalan Langgar II, Duren Sawit

Pekerjaan: Buruh

Penghasilan: Rp 2.000.000,00

Pendidikan: SD

Suku Bangsa: Betawi

Agama: Islam

Nama: Ny. AS

Umur: 31 tahun

Alamat: Jalan Langgar II, Duren Sawit

Pekerjaan: Kuli cuci gosok

Penghasilan: Rp 1.000.000,00

Pendidikan: SMP

Suku Bangsa: Betawi

Agama: Islam

Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung.

I. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. AS (ibu kandung pasien)

Tanggal masuk : 10 Juni 2014 pukul 18.00 WIB

Tanggal anamnesis : 10 Juni 2014 pukul 18:00 WIB

Keluhan utama : Sesak napas sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tambahan : Jantung berdebar, nyeri ulu hati, lemas, napsu makan berkurang,

berat badan menurun, kedua kaki terasa dingin, bengkak pada

kedua tungkai

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang berobat ke poliklinik RSUD Budhi Asih diantar oleh kedua orang tua

dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien

terlihat bernapas lebih cepat dari biasanya. Setelah beraktivitas seperti naik tangga atau

bersepeda, kesulitan bernapas lebih jelas dimana pasien terlihat “ngos-ngosan” seperti orang

yang kecapaian. Sesak pada posisi tidur dan tidur dengan jumlah bantal yang lebih banyak dari

biasanya dialami oleh pasien sejak satu bulan terakhir. Orang tua pasien juga mengaku dalam

satu bulan terakhir pasien selalu gelisah saat tidur dan sering terbangun pada malam hari. Sesak

napas tidak disertai bunyi napas yang tidak normal seperti “grok-grok” atau “ngik-ngik”.

Selain keluhan sesak napas, dalam dua bulan terakhir ini pasien juga jantungnya

berdebar-debar, nyeri pada ulu hati, lemas, napsu makan berkurang, berat badan menurun, dan

kedua kaki terasa dingin. Bengkak pada kaki dialami oleh pasien dua minggu terakhir. Batuk,

mengi, demam, dan biru pada bibir atau jari-jari disangkal. Keluhan jantung berdebar-debar

muncul sebelum sesak napas. Orang tua pasien merasa denyut jantung anak lebih cepat dan lebih

kuat dari biasanya. Jantung berdebar-debar walaupun tidak sedang melakukan aktivitas. Kadang

orang tua pasien mengaku dapat melihat denyut jantung pada dada kiri pasien di daerah atas

tulang iga terbawah dan dapat merasakan pukulan denyut jantung pasien bila menggendong

pasien. Pasien juga sering mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati. Keluhan tersebut dirasakan

terutama pada malam hari (pasien sering terbangun pada malam hari karena nyeri perut pada ulu

hati). Dalam dua bulan terakhir, pasien dirasa lebih lemas dari biasanya, tidak selincah dan

seceria sebelum timbul keluhan jantung berdebar, dan lebih sering berbaring atau meminta

digendong dibandingkan bermain. Sebelum sakit, pasien setiap pagi menemani sang ibu bekerja

dimana (pasien masih dapat naik tangga ke tempat kerja sang ibu) dan setiap hari bermain sepeda

yang baru dibeli 2 bulan yang lalu oleh kedua orang tua. Napsu makan pasien berkurang, hanya

mau makan beberapa suap nasi dan kecap tanpa lauk dan tidak mau minum susu, namun minum

air cukup banyak. Berat badan pasien turun sekitar 1-2 kg dari berat badan sebelum sakit yaitu

13-12 kg. Kedua kaki pasien sering terasa dingin atau keluar keringat dingin dalam dua bulan

terakhir. Bengkak pada kedua kaki pasien tampak dalam dua minggu terakhir, tidak disertai oleh

bengkak pada kelopak mata.

Buang air kecil (BAK) tidak ada keluhan, warna kuning jernih, tidak nyeri. Pasien belum

buang air besar (BAB) selama 2 hari. BAB terakhir sebanyak satu kali 2 hari yang lalu, kotoran

berbentuk namun konsistensi lunak, warna kuning-kecoklatan, tidak ada darah maupun lendir.

Pasien sebelumnya sudah berobat ke klinik di dekat rumah diberikan obat lambung serta

dirujuk ke puskesmas. Di puskesmas hanya dilakukan pemeriksaan laboratorium kemudian

diberikan anjuran untuk berobat ke RSUD Budhi Asih. Pasien tidak mengalami perbaikan

setelah berobat ke dua tempat tersebut.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami nyeri dada kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah sakit

(pada usia 4 tahun). Nyeri dada dirasakan di sebelah kiri dan tidak menjalar. Saat itu pasien

merasa lebih cepat kenyang dan “eneg” setelah makan baru kemudian timbul nyeri dada. Pasien

dibawa berobat ke klinik dan dianjurkan untuk berobat ke puskesmas, kemudian dari puskesmas

pasien dirujuk ke RSUD Duren Sawit. Di RSUD Duren Sawit pasien mendapatkan obat

penambah darah (Sangobion untuk anak) serta obat untuk lambung (Antasida sirup). Setelah

minum kedua obat tersebut pasien dirasa membaik namun keluhan nyeri dada tidak hilang.

Setelah berobat jalan sebanyak tiga kali di RSUD Duren Sawit (dimana diberikan kedua obat

diatas), pasien dianjurkan untuk melakukan foto dada namun karena prosedur administratif di

RSUD dirasa sulit maka pasien berhenti berobat dan beralih ke pengobatan alternatif berupa urut

badan. Setelah beberapa kali urut badan, orang tua pasien mengaku nyeri dada tidak pernah

dikeluhkan pasien, namun pasien beberapa kali tampak lemas dan tidak mau makan serta sering

mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati. Keluhan tersebut dianggap orang tua pasien sebagai

sakit lambung biasa karena anak memang sulit makan.

Riwayat infeksi saluran pernapasan atas (demam, batuk-pilek, sakit tenggorokan)

beberapa minggu/ sebulan sebelum timbul nyeri dada disangkal. Riwayat asma dan penyakit

paru lainnya disangkal. Pada usia 2 tahun 6 bulan pasien pernah mengalami kecelakaan jatuh

dari motor dan terbentur pada dahi, meninggalkan jaringan parut pada alis sebelah kiri. Pada usia

3 tahun pasien terkena campak. Pada usia 3 tahun 6 bulan pasien pernah mengalami kecelakaan

sehingga mata kanan tertusuk dan “robek”, sekarang sudah sembuh sempurna dan tidak ada

keluhan pengelihatan. Beberapa minggu setelah kecelakaan pada mata, pasien kecelakaan

sehingga kuku jempol kaki kanan mengalami timbul “koreng”, sekarang sudah sembuh namun

bentuk kuku tampak bergelombang.

Berikut merupakan tabel ringkasan riwayat penyakit yang diderita oleh pasien:

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)

Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)

DBD (-) Kejang (-) Radang paru/ TBC (-)

Otitis (-) Morbili 3 tahun Penyakit darah 4 tahun

Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain: kecelakaan2.5 tahun dan 3.5

tahun

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah mengalami nyeri dada

serta mendapatkan pengobatan untuk anemia pada usia 4 tahun. Riwayat penyakit lainnya tidak

berhubungan dengan penyakit sekarang.

C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatal

ANC ke bidan hanya tiga kali selama masa

kehamilan, suntikan TT dua kali pada usia

kehamilan 7 bulan dan 9 bulan

KELAHIRAN Tempat persalinan Rumah bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan tanpa penyulit

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi Berat lahir: 3100 gr

Panjang lahir: 50 cm

Lingkar kepala: (tidak tahu)

Langsung menangis (+) Kemerahan (+) Pucat

(-) Biru (-) Kuning (-) Kejang (-)

Nilai APGAR: (tidak tahu)

Kelainan bawaan: tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan/ kelahiran : Neonatus Cukup Bulan – Sesuai Masa

Kehamilan.

D. Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : 7 bulan, gigi pertama yang tumbuh ialah gigi depan rahang atas

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor :

Tengkurap : Umur 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)

Duduk : Umur 6 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : Umur 9 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : Umur 11 bulan (Normal: 13 bulan)

Bicara : Umur 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Kesimpulan riwayat perkembangan : Perkembangan baik/ sesuai usia.

E. Riwayat Makanan

Umur (bulan) ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - - -

4 – 6 ASI - + -

6 – 8 ASI - + -

8 – 10 ASI + + -

10 -12 ASI + + +

Umur diatas 1 tahun:

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi/ Pengganti 5-3x/ hari setiap kalinya hanya 1-2 suap

Sayur 1x/ minggu

Daging 1x/ tahun

Telur 1x/ hari

Ikan 3x/ minggu

Tahu 3x/ minggu

Tempe 3x/ minggu

Susu 1 kotak susu ultra setiap hari

Lain-lain Biskuit/ wafer/ roti isi 1 bungkus/ hari

Kesulitan makan : Orang tua pasien mengakui bahwa pasien sulit makan sejak kecil. Sehari-

hari pasien makan nasi putih 5-3x sehari hanya 1-2 suap dengan kecap kadang mau bila

diberikan lauk berupa telur/ ikan/ tahu/ tampe. Pasien tidak pernah mau makan sayur (sayur

selalu dipisahkan) kecuali dengan paksaan. Pasien minum 1 kotak susu ultra setiap hari dan

biasanya makan snack seperti biscuit keju/ wafer/ roti 1 bungkus dalam sehari. Pasien jarang

diberikan daging karena keluarga tidak mampu untuk membeli daging. Sejak 2 bulan terakhir

napsu makan pasien berkurang dan pasien semakin sulit makan. Pasien hanya makan beberapa

suap nasi saja, tidak makan lauk, dan tidak minum susu.

Kesimpulan riwayat makanan : Pasien mengalami kesulitan makan, asupan gizi untuk protein

dan serat kurang.

F. R iwayat Imunisasi

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

BCG 2 bulan - - - - -

DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan - - -

Campak - - 9 bulan - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal. Tidak dilakukan

imunisasi tambahan.

G. R iwayat Keluarga

Corak reproduksi :

NoTahun

lahir

Jenis

kelaminHidup

Lahir

matiAbortus Mati (sebab)

Keterangan

kesehatan

1. 2003

Laki-laki + - - + usia 3 jam

asfiksia

neonatorum

Meninggal

(kakak

pasien)Laki-laki + - -

2. 2004 Perempuan + - - -

Sehat

(kakak

pasien)

3. 2009 Perempuan + - - -Sakit

(pasien)

Riwayat pernikahan :

Ayah / Wali Ibu / Wali

Nama Tn. AL Ny. AS

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 27 tahun 19 tahun

Pendidikan terakhir Tamat SD Tamat SMP

Agama Islam Islam

Suku bangsa Betawi Betawi

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -

Penyakit, bila ada Alergi/ Gastritis Gastritis/ Riwayat TB paru

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama seperti

dialami oleh pasien. Riwayat penyakit kelainan jantung bawaan di keluarga disangkal. Ayah

pasien menderita alergi pada kulit serta gastritis. Ibu pasien menderita gastritis serta memiliki

riwayat TB paru sebelum pasien lahir. Ibu dari ibu pasien meninggal karena penyakit kuning.

Kesimpulan riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan

penyakit yang serupa dengan pasien. Pasien tidak memiliki penyakit turunan dalam keluarga dan

tidak ada yang menderita penyakit menular dalam keluarga.

H. Riwayat Lingkungan Perumahan

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak, dan kedua orang tua ayah pasien di rumah

berlantai satu yang merupakan rumah orang tua ayah pasien. Keadaan tempat tinggal sekarang

ventilasi cukup baik, pencahayaan baik, dan septic tank jaraknya dengan sumber air (jet sanyo)

lebih dari 10 meter. Daerah tempat tinggal merupakan daerah yang padat penduduk. Tetangga

sebelah rumah ada yang sudah tua dan diketahui menderita kencing manis dan sedang menjalani

pengobatan paru berupa obat yang diminum 6 bulan. Orang tua tersebut sering kali melewati

depan rumah, batuk-batuk, dan bahkan membuang dahaknya di pinggiran jalan.

Kesimpulan riwayat lingkungan perumahan : Ditinjau dari lingkurang perumahan pasien,

pasien memiliki faktor risiko untuk terjadi infeksi TB karena lingkungan padat penduduk dan

terdapat seorang tetangga yang menderita TB paru aktif.

I. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh lepas dengan penghasilan yang tidak tetap berkisar

sekitar Rp.2.000.000,-/ bulan. Penghasilan tersebut dinilai kurang cukup untuk memenuhi

kebutuhan pokok sehari-hari sehingga Ibu pasien akhirnya ikut bekerja sebagai kuli cuci gosok

dengan penghasilan Rp.1.000.000,-/ bulan. Sehari-hari pasien diasuh oleh sang Ibu dan

mengikuti Ibu bekerja sebagai kuli cuci gosok. Pada malam hari pasien diasuh dan tidur bersama

sang Ayah.

Kesimpulan sosial ekonomi : Pasien berasal dari keluarga dengan taraf sosial ekonomi

menengah kebawah.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 Juni 2014 pukul 19.30 WIB)

A. Status Generalis

Keadaan Umum :

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Kesan Gizi : Kurang

Keadaan lain : Anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+), edema (+)

kedua tungkai

Data Antropometri :

Berat Badan sekarang : 11 kg

Panjang Badan : 98 cm

Status Gizi :

BB / U = 11/17 x 100 % = 64,71 % (Gizi kurang)

TB / U = 98/107 x 100 % = 91.59 % (Tinggi baik)

BB / TB = 11/15 x 100 % = 73.33 % (Gizi kurang)

Kehilangan BB sejak sakit = ± 2 kg

Berdasarkan kurva CDC 2000 gizi pasien termasuk dalam kategori gizi kurang. Dari ketiga

parameter yang digunakan diatas didapatkan gizi kurang untuk parameter BB/U dan BB/TB

didapatkan gizi kurang sedangkan untuk parameter TB/U didapatkan tinggi baik; hal ini

menandakan bahwa kekurangan gizi yang dialami pasien sekarang ialah suatu kekurangan

gizi yang akut.

Tanda Vital :

Klasifikasi Hipertensi An. SDL Berdasarkan Usia dan Tinggi Badan 5

Tekanan darah normal < 101/ 64 mmHg

Pre-hipertensi 101/ 64 – 105/ 68 mmHg

Hipertensi tingkat I 105/ 68 – 117/ 81 mmHg

Hipertensi tingkat II > 117/ 81 mmHg

Krisis hipertensi > 117/ 81 mmHg dengan gejala dan tanda klinis

Tekanan darah : 110/90 mmHg (hipertensi tingkat II)

Nadi : 135 x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Napas : 53 x/menit, tipe abdomino-torakal

Suhu : 36,2°C (diukur dengan termometer air raksa pada aksila)

Kepala : Normocephali, ubun-ubun sudah menutup

Rambut : Rambut hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut

Wajah : Wajah simetris, tidak ada edema, terdapat sebuah jaringan parut di bagian

medial alis kiri

Mata :

Visus : Tidak dilakukan Ptosis : -/-

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjungtiva anemis : +/+ Cekung : -/-

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+

Nistagmus : -/- Pupil : Bulat, isokor

Refleks cahaya : Langsung +/+ , tidak langsung +/+

Edema palpebra : -/-

Telinga :

Bentuk : Normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : Sempit Membran timpani : Sulit dinilai

Serumen : -/- Refleks cahaya : Sulit dinilai

Cairan : -/-

Hidung :

Bentuk : Simetris Napas cuping hidung : +/+

Sekret : -/- Deviasi septum : -

Mukosa hiperemis : -/- Konka eutrofi : +/+

Bibir : Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)

Mulut : Trismus (-), oral hygiene kurang baik, gigi sudah tumbuh, terdapat caries

pada kedua gigi incisor depan rahang atas

Lidah : Normoglossia, lidah kotor (-)

Tenggorokan : Tidak ada kelainan palatum, dinding faring posterior tidak hiperemis, ukuran

tonsil T2-T2 tidak hiperemis, kripta melebar, tidak ada detritus

Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak massa/ benjolan, tidak tampak

deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening,

trakea teraba di tengah, JVP 5 + 3 cm H2O

Thoraks :

Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan

yang tertinggal, tipe pernapasan abdomino-torakal, tidak terdapat retraksi, ictus cordis

terlihat pada ICS VI 1 cm lateral linea midklavikularis kiri

Palpasi : Gerakan pernapasan simetris kanan dan kiri, vokal fremitus sama kuat kanan

dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS VI 1 cm lateral linea midklavikularis kiri, denyut

kuat

Perkusi : Perkusi tidak dilakukan

Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronki basah halus (+/+) pada kedua basal

paru, wheezing (-/-), bunyi jantung I-II reguler, bunyi jantung III (+) punctum

maksimum pada katub mitral, gallop (+) lebih jelas terdengar pada katub pulmonal

dan katub mitral, murmur tidak dapat terdengar karena tertutup oleh gallop

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut, roseola spots

(-), tidak tampak benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-), smiling umbilicus (-)

Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 6 x/ menit

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) pada seluruh regio abdomen, turgor kulit baik, hepar

teraba 3 cm dibawah arcus costae kanan dan 2 cm dibawah processus xiphoideus dengan

tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, lien tidak teraba

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

Genitalia : Tidak ditemukan kelainan pada genitalia eksterna

Kelenjar Getah Bening :

Preaurikuler : Tidak teraba membesar

Postaurikuler : Tidak teraba membesar

Submandibula : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar

Aksila : Tidak teraba membesar

Inguinal : Tidak teraba membesar

Ekstremitas : Ekstremitas atas teraba hangat, ekstremitas bawah teraba dingin, kuku dan

jaringan dibawah kuku baik ekstremitas atas maupun bawah tampak pucat,

capillary refill time (CRT) kurang dari 2 detik, edema pretibial +/+ pitting

Punggung : Tulang belakang bentuk normal dan tidak tampak deviasi, edema sakrum (-)

Kulit : Warna kulit sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor

kulit baik, lembab, CRT kurang dari dua detik, tidak tampak ruam maupun bintik

perdarahan

B. Status Neurologis

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Patella + +

Achilles + +

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk -

Kanan Kiri

Kernig - -

Laseq - -

Brudzinski I - -

Brudzinski II - -

Pemeriksaan Nervus Kranialis :

N. I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. II dan III (Optikus dan Okulomotorius) : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+

N. IV dan VI (Troklearis dan Abducens) : Gerakan bola mata baik ke segala arah

N. V (Trigeminus) : Tidak ada gangguan sensibilitas wajah

N. VII (Facialis) : Wajah simetris, dapat menutup mata sempurna

N. VIII (Vestibulo-koklearis) : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. IX dan X (Glossofaringeus dan Vagus) : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. XI (Aksesorius) : Gerakan leher dan bahu tidak terganggu

N. XII (Hipoglosus) : Gerakan lidah tidak terganggu

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tanggal 09 Juni 2014 (Puskesmas Pembina Kecamatan

Duren Sawit) :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 8.6 g/dl (↓) 12 – 16.9 g/dl

Hematokrit 27.6 % (↓) 37 – 47 %

Leukosit 10.900/ μL (↑) 5.000 – 10.000/ μl

Trombosit 513.000/ μL (↑) 150.000 – 450.000/ μL

Tes Widal

Titer O H

S. typhosa 1/80 1/80

S. paratyphosa A - -

S. paratyphosa B - 1/160

S. paratyphosa C - -

Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Juni 2014 (RSUD Budhi Asih) :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Leukosit 10.8 ribu/ μL (↑) 5 - 14.5/ μL

Eritrosit 4.8 juta/ Μl 3.7 - 5.7/ μL

Hemoglobin 8.8 g/dL (↓) 10.8 – 12.8 g/dL

Hematokrit 29 % (↓) 31 – 43 %

Trombosit 555 ribu/ μL (↑) 229 – 553 ribu/ μL

LED 50 mm/jam (↑) 0-10 mm/jam

MCV 62.0 fl (↓) 72 – 88 fl

MCH 18.6 pg (↓) 23 – 31 pg

MCHC 30.0 g/dL (↓) 32 – 36 g/dL

RDW 18.2 % (↑) <14

Hitung jenis

Basofil

Eosinofil

Netrofil batang

Netrofil segmen

Limfosit

Monosit

2 % (↑)

2 %

0 % (↓)

42 %

50 %

4 %

0-1 %

1-5 %

3-6 %

25-60 %

25-50 %

1-6 %

Glukosa Darah Sewaktu 118 mg/dL (↑) 52-98 mg/dL

Elektro lit Serum

Natrium (Na) 143 mmol/L 135-155 mmol/L

Kalium (K) 4.3 mmol/L 3.6-5.5 mmol/L

Klorida (Cl) 113 mmol/L (↑) 98-109 mmol/L

ASTO Negatif < 200 IU/mL

CRP Kuantitatif 15 mg/L (↑) < 5 mg/L

B. Pemeriksaan Radiologi

Foto thoraks tanggal 10 Juni 2014 :

Kesan: Kardiomegali, edema pulmonal, hilus melebar dan menebal, tulang-tulang intak

C. Pemeriksaan Elektrokardiografi

EKG tanggal 10 Juni 2014 :

Interpretasi EKG:

1. Rate: 300 ÷ 2 kotak besar = 150x/menit, takikardia.

2. Irama sinus normal: Gelombang P defleksi positif pada sandapan II dan aVF dan

defleksi negative pada sandapan aVR. Gelombang P selalu diikuti oleh gelombang

QRS.

3. Gelombang P: Gelombang P hilang pada sandapan aVL.

4. Interval PR: 0.08 detik (2 kotak kecil), tidak memanjang.

5. Gelombang QRS: 0.04 detik (1 kotak kecil), tidak memanjang.

6. Segmen ST: ST depresi pada sandapan V4-V6.

7. Gelombang T: Gelombang T terbalik pada sandapan II, V1-V6.

8. Tidak ditemukan tanda hipertrofi ventrikel kanan pada EKG berupa: upright T waves

pada sandapan V1, RSR’ pattern pada sandapan V1, atau pure R wave pada sandapan

V1.6

9. Ditemukan tanda hipertrofi ventrikel kiri pada EKG berupa intersection of R wave in

V6 with baseline of lead V5.6

10. Aksis jantung normal karena gelombang QRS defleksi positif pada sandapan I dan

sandapan aVF.

IV. RESUME

Anak SDL, perempuan, usia 4 tahun 9 bulan datang ke Poliklinik Anak RSUD Budhi

Asih bersama kedua orang tuanya dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih dua bulan

sebelum masuk rumah sakit. Napas lebih cepat dari biasanya dan pasien terlihat “ngos-ngosan”

seperti orang yang kecapaian. Sesak lebih jelas setelah beraktivitas. Sesak awalnya tidak

dipengaruhi posisi berbaring namun dalam 1 bulan terakhir sesak semakin berat dengan posisi

berbaring. Selain keluhan sesak napas pasien juga jantungnya berdebar-debar, nyeri pada ulu

hati, lebih lemas dari biasanya, napsu makan berkurang, berat badan menurun sebanyak 2 kg,

kedua kaki terasa dingin, dan kedua kaki bengkak. Batuk, mengi, demam, bengkak kelopak

mata, dan biru pada bibir atau jari-jari disangkal. Pasien memiliki riwayat nyeri dada dan kurang

darah setahun sebelum masuk rumah sakit. Riwayat asma dan ISPA (demam disertai batuk-pilek

dan nyeri tenggorokan) disangkal. Tidak ada masalah selama masa kehamilan maupun

persalinan. Imunisasi dasar lengkap. Perkembangan baik dan sesuai usia. Pasien sulit makan

sehingga asupan serat dan protein kurang. Riwayat penyakit kelainan jantung bawaan di keluarga

disangkal. Kontak TB positif dimana lingkungan tempat tinggal pasien padat penduduk dan

tetangga pasien menderita TB paru.

Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan pasien keadaan umum sakit sedang,

compos mentis, dan status gizi kurang berdasarkan data antropometri dan grafik CDC 2000.

Pemeriksaan tanda vital didapatkan hipertensi tingkat II, takikardia, takipnue, dan suhu tidak

febris. Kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik status generalis lainnya berupa

konjungtiva anemis, napas cuping hidung, peningkatan JVP, ictus cordis terlihat dan teraba pada

ICS VI 1 cm lateral dari linea midklavikularis kiri, terdengar BJ III dan gallop dengan punctum

maksimum di katub mitral, terdengar ronki basah halus pada kedua basal paru, hepatomegali

dengan tepi tumpul, edema pretibial pada kedua tungkai sifat pitting, ekstremitas inferior teraba

dingin, dan kuku serta jaringan dasar kuku tampak pucat.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia mikrositik hipokrom (ditandai

penurunan hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, serta MCHC), peningkatan penanda inflamasi

(LED dan CRP kuantitatif meningkat), hiperglikemia, dan ASTO yang negatif. Dari foto thoraks

didapatkan gambaran kardiomegali, edema pulmonal, serta hilus yang melebar dan menebal.

Dari pemeriksaan EKG yang dilakukan didapatkan irama sinus, sinus takikardia, gambaran

iskemi berupa ST depresi dan gelombang T terbalik pada anterior-lateral, dan gambaran

hipertrofi ventrikel kiri.

V. DIAGNOSIS BANDING

Decompensatio cordis/ gagal jantung kongestif

Malnutrisi

Gagal ginjal

Glomerulonefritis akut

Sindroma nefrotik

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis utama : Decompensatio cordis/ gagal jantung kongestif

Diagnosis penyerta :

1. Anemia mikrositik hipokrom et causa suspek anemia defisiensi besi

2. Gizi kurang

3. Suspek TB paru

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan fungsi ginjal dan urinalisis lengkap

Pemeriksaan kadar albumin

Pemeriksaan analisa gas darah

Pemeriksaan sediaan apus darah tepi

Pemerikaan kadar serum Fe dan TIBC

Pemeriksaan echokardiografi

Pemeriksaan Mantoux/ uji tuberkulin

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Non-Medikamentosa

1. Edukasi terhadap orang tua pasien mengenai kondisi penyakit anak

2. Edukasi terhadap orang tua pasien untuk memantau asupan gizi anak

3. Edukasi terhadap orang tua pasien untuk membatasi asupan garam anak

4. Tirah baring dengan posisi setengah duduk

5. Oksigen 1 liter/ menit melalui nasal kanul

6. Konsultasi bagian gizi untuk perbaikan gizi kurang

7. Pantau berat badan dan balans cairan/ 24 jam

B. Medikamentosa

1. Venflon

2. Injeksi furosemid 2 x 10 mg IV

3. Captopril 3 x 3 mg PO

4. Paracetamol 100 mg PO prn bila S ≥ 38.0°C

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Functionam : Ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad malam