BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIHSTATUS PASIEN KASUS II (GLOMERULONEFRITIS AKUT)

IDENTITAS PASIENNama : An. RAJenis Kelamin : Laki-lakiUmur: 9 tahun 2 bulanSuku Bangsa: BetawiTempat / tanggal lahir: Jakarta, 10 Mei 2005 Agama: Islam Alamat: Kampung Sumur, RT/RW 08/17, KlenderPendidikan: SDOrang tua / WaliAyah:Ibu :

Nama : Tn. AUmur : 35 tahunAlamat : Kampung Sumur, RT/RW 08/17, Klender Pekerjaan : SupirPenghasilan: Rp. 3.000.000,00/ bulanPendidikan : SMASuku Bangsa : BetawiAgama : IslamNama : Ny. TUmur : 34 tahunAlamat : Kampung Sumur, RT/RW 08/17, KlenderPekerjaan : ibu ruah tanggaPenghasilan: -Pendidikan : SMASuku Bangsa : BetawiAgama : Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandungI. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ny. T (ibu kandung pasien)Lokasi : Bangsal lantai V Timur, kamar 510Tanggal / waktu: 09 Agustus 2014 pukul 10.50 WIBTanggal masuk : 09 Agustus 2014 pukul 10.18 WIB (di IGD)Keluhan utama: Bengkak seluruh tubuh sejak 6 hari SMRSKeluhan tambahan: BAK warna merah seperti cucian daging, demam, batuk kering

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang dengan keluhan bengkak dibagian muka sejak 6 hari SMRS. Pada awalnya bengkak muncul di bagian wajah, kaki, kemudian perut. Bengkak pada wajah dirasakan paling terasa saat bangun pagi. Lima hari SMRS pasien sempat di bawa ke puskesmas dan mendapatkan prednison, bengkak dirasakan berkurang dengan pengobatan tersebut namum kemudian bengkak timbul kembali. Pada 4 hari SMRS pasien dilakukan tes darah dan disarankan tes urin 1 hari SMRS kemudian dirujuk ke RSUD Budhi Asih dengan bengkak dan membawa hasil laboratorium.Selain bengkak, pasien juga mengalami perubahan warna BAK berupa warna merah seperti cucian daging sejak 6 hari SMRS dan terus sampai sekarang. BAK sebanyak 3-4x sehari dan tidak ada nyeri saat berkemih.Pasien megalami demam 6 hari SMRS. Demam terus menerus dan hanya hangat saja. Diukur dengan perabaan tangan.Terdapat muntah 1x 1 hari SMRS, sebanyak gelas aqua, tidak ada darah maupun lendir. Terdapat batuk kering 1 minggu yang lalu. Nafsu makan berkurang dan tidak ada gangguan BABB. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRANKEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada. Anemia (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), infeksi (-)

Perawatan antenatalRutin kontrol ke tempat praktek bidan 1x setiap bulan dan saat menginjak usia tujuh bulan dilakukan 2x setiap bulan, sudah melakukan imunisasi TT 2x

KELAHIRANTempat persalinanPraktek bidan

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan

Masa gestasiCukup Bulan

Keadaan bayiBerat lahir : 3600 gram

Panjang lahir : 51 cm

Lingkar kepala : tidak tahu

Langsung menangisNilai APGAR : (tidak tahu)Kelainan bawaan : -

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran :pasien lahir secara pervaginam, spontan, cukup bulan, tanpa adanya penyulit.

C. RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi I: Umur 7 bulan(Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotorTengkurap: Umur 5 bulan(Normal: 3-4 bulan)Duduk: Umur 8 bulan(Normal: 6-9 bulan)Berdiri: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan)Berjalan: Umur 15 bulan(Normal: 13 bulan)Bicara: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan)Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : tidak terdapat kertelambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien, baik sesuai usia.

D. RIWAYAT MAKANANUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI---

2 4ASI ---

4 6ASI---

6 8PASI++-

8 10PASI++ -

10 -12PASI+++

Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi / PenggantiNasi 2x/hari, sekali makan 1piring

Sayur1x/hari

Daging2-3x/minggu

Telur4x/minggu

Ikan2x/hari

Tahu2x/ hari

Tempe2x/ hari

Lain lainBiskuit/ wafer/ roti/ buah /jajanan sekolah

Kesimpulan riwayat makanan : Sejak lahir pasien mendapatkan ASI eksklusif. Asupan makanan pasien sehari-hari cukup baik.

E. RIWAYAT IMUNISASIVaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG2 bulan-----

DPT / PT2 bulan4 bulan6 bulan24 bulan5 tahun-

Polio0 bulan2 bulan6 bulan18 bulan5 tahun-

Campak--9 bulan24 bulan6 tahun-

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal. Tidak dilakukan imunisasi tambahan.

F. RIWAYAT KELUARGAa. Corak ReproduksiNoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.9 tahun, 10 Mei 2005Laki-lakiHidup---

b. Riwayat Pernikahan Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. BNy. A

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah25 tahun24 tahun

Pendidikan terakhirTamat SMATamat SMA

AgamaIslamIslam

Suku bangsaBetawiBetawi

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang serupa seperti pasien. Riwayat Diabetes Melitus (-) Hipertensi (-) dan Asma (-) di sangkal

d. Riwayat Kebiasaan Keluarga : Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki kebiasaan merokok. Pasien juga menyangkal adanya kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan penggunaan obat-obatan terlarang.

Kesimpulan Riwayat Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien

G. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)

DBD(-)Kejang(-) Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain: batuk dan pilek (flu)Jarang

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, diakui pernah mengalami batuk dan pilek (flu) namun jarang.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Pasien tinggal di rumah kontrakan bersama ayah dan ibunya, Menurut pengakuan, ventilasi di rumah cukup baik, pencahayaannya baik, sumber air bersih berasal dari air tanah, dan sumber air minum berasal dari air galon serta sampah dibuang setiap harinya. Diakui lingkungan sekitar rumah cukup baik, kawasan padat penduduk namun tidak kumuh.Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Lingkungan rumah cukup baik.

I. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMIAyah pasien saat ini bekerja sebagai supir, dengan penghasilan Rp.3.000.000,00/ bulannya. Penghasilan tersebut diakui cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baik, pasien berasal dari keluarga dengan taraf sosial ekonomi menengah.

II. PEMERIKSAAN FISIK ( 09 Agustus 2014 pukul 10.50 WIB)STATUS GENERALISKeadaan UmumKesan Sakit: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisKesan Gizi: Gizi normalKeadaan lain: ikterik (-), sesak (-), sianosis (-)Data AntropometriBerat Badan sebelum sakit : 29 kgBerat Badan sekarang: 30 kgTinggi Badan : 133 cmLingkar Kepala : 53 cm (normosefali, terletak diantara -2 dan +2 SD Kurva Neillhaus)Lingkar Lengan Atas : 18 cmStatus Gizi BB / U = 30/29 x 100 % = 103% (gizi normal) TB / U = 133/135 x 100 % = 98,5% (tinggi normal) BB / TB = 30/28 x 100 % = 107% (gizi normal)Tanda VitalTekanan Darah: 150/120 mmHgNadi: 116 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regularNafas: 16 x / menit, tipe thoraco-abdominalSuhu: 37,3C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA: Normosefali, ubun-ubun besar sudah menutupRAMBUT: Rambut hitam, keriting, lebat, distribusi merata dan tidak mudah dicabutWAJAH: Wajah simetris, wajah tampak bengkak, luka atau jaringan parutMATA:Visus : tidak dilakukanPtosis: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmus: -/-Konjungtiva anemis: -/-Cekung: -/- Exophthalmus: -/-Kornea jernih : +/+Enophtalmus: -/-Strabismus: -/-Lensa jernih: +/+Nistagmus: -/-Cekung : -/-Pupil: bulat, isokorRefleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+TELINGA :Bentuk : normotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: lapangMembran timpani: sulit dinilaiSerumen: -/-Refleks cahaya: sulit dinilaiCairan: -/-HIDUNG :Bentuk: simetrisNapas cuping hidung: -/-Sekret: -/-Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-Konka eutrofi: -BIBIR : mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-)MULUT: trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), gigi tetap berjumlah 24 buah, terdapat gigi premolar 1 kanan dan kiri tanggal, mukosa gusi berwarna merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan mukosa palatum berwarna merah mudaLIDAH: Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-), tremor (-), lidah kotor (-)TENGGOROKAN : dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah, ukuran tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan teraba di tengahTHORAKS : Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal saat pernapasan, warna kulit sawo matang, tidak didapatkan adanya retraksi sela iga, sternum mendatar, tulang iga normal, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-) Palpasi : Gerakan pernapasan simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri dengan denyut kuat Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronchi -/-, wheezing (-/-), bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN : Inspeksi : perut datar, warna kulit sawo matang, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut, kulit keriput (-), umbilicus normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris, tidak tampak bagian yang tertinggal, gerakan peristaltik (-) Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 3x / menit Perkusi : timpani pada seluruh region abdomen, shifting dullness (+) Palpasi : supel, nyeri tekan (-) dan nyeri lepas tekan (-) pada seluruh regio abdomen, turgor kulit baik, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, ballottement (-) Lingkar Perut : 56,5cmGENITALIA : tidak ditemukan adanya kelainan, rambut pubis (+)KELENJAR GETAH BENING:Preaurikuler: tidak teraba membesarPostaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSupraclavicula: tidak teraba membesarAxilla: tidak teraba membesarInguinal: tidak teraba membesar

EKSTREMITAS :Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada keempat ekstremitas, sianosis (-), edema tungkai (+) pitting, capillary refill time < 2 detikKananKiri

Ekstremitas atas

Tonus ototNormotonusNormotonus

Trofi ototEutrofiEutrofi

Kekuatan otot55

Ekstremitas bawah

Tonus ototNormotonusNormotonus

Trofi ototEutrofiEutrofi

Kekuatan otot55

STATUS NEUROLOGIS Refleks FisiologisKananKiri

Biseps++

Triceps++

Patella++

Achiles++

Refleks PatologisKananKiri

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Rangsang meningeal

Kaku kuduk-

KananKiri

Kerniq--

Laseq--

Brudzinski I--

Brudzinski II--

Saraf cranialis- N. I (Olfaktorius)Tidak dilakukan pemeriksaan- N. II dan III (Opticus dan Occulomotorius)Pupil bulat isokor 3mm / 3mm, RCL +/+, RCTL +/+- N. IV dan VI (Trochlearis dan Abducens)Gerakan bola mata baik ke segala arah- N. V (Trigeminus)Tidak ada gangguan sensibilitas wajah- N. VII (Facialis)Wajah simetrisMotorik: dapat menutup mata sempurna, dapat mengernyitkan dahi, dan dapat tersenyum dengan baikSensorik: tidak ada gangguan pengecapan- N. VIII (Vestibulo-kokhlearis)Dapat mendengar bunyi gesekan jari pada kedua telinga- N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)Tidak ada gangguan menelan- N. XI (Aksesorius)Dapat mengangkat kedua bahu dan memutar kepala dengan baik- N. XII (Hipoglosus)Gerakan lidah tidak terganggu, tidak terdapat paralisis, kekuatan lidah baikPUNGGUNG : tulang belakang bentuk normal, tidak terdapat deviasi, massa (-), ruam/ efloresensi (-), gibbus (-), nyeri tekan (-)KULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, tidak terdapat efloresensi bermakna, turgor kulit baik, lembab, capillary refill time < 2 detik

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 9 Agustus 2014HematologiHasilSatuanNilai Normal

Hematologi

Leukosit12.1Ribu/uL4.5-13.5

Eritrosit5.0Juta/ uL3.6-5.8

Hemoglobin12.9g/dl10.7-14.7

Hematokrit39%33-45

Trombosit613Ribu/uL181-521

LED30Mm/jam0-10

MCV77.6fL69-93

MCH25.6pg22-34

MCHC32.9g/dl32-36

RDW10.8%