인플루엔자의 심장 및 호흡기 합병증: 백신으로 예방 가능한 사건들img.medscapestatic.com/images/849/768/849768_transcript_kor.pdf · 감 백신 보급 수,

인플루엔자의 심장 및 호흡기 합병증: 백신으로 예방 가능한 사건들www.medscape.org/spotlight/influenza-vaccine-2015

Albert D.M.E. Osterhaus, DVM, PhD: 안녕하세

요, 본 프로그램에 참여하신 것을 환영합니다. 저

는 앨버트 오스터하우스(Albert Osterhaus)라고 합

니다. 저는 네덜란드의 로테르담에 있는 에라스무

스 의과대학 바이러스학과와 위트레흐트에 있는 아

르테미스 원 헬스(Artemis One Health)에 재직하

고 있는 바이러스학 교수입니다. 저는 또한 독일 하

노버에 있는 감염병 및 인수공통감염병 연구센터

(Research Institute for Infectious Diseases and

Zoonosis)의 교수이기도 합니다.

본 “인플루엔자의 심장 및 호흡기 합병증: 백신으

로 예방 가능한 사건들” 토론회에 오신 여러분들을

환영합니다.

본 프로그램에서 우리는 심장 및 호흡기 기저 질환

이 있는 환자에게 인플루엔자 예방접종을 권장하고

실제로 투여하는 데 있어 심장 전문의 및 호흡기 전

문의의 역할에 대해 논의할 것입니다.

인플루엔자의 심장 및 호흡기 합병증: 백신으로 예방 가능한 사건들

사회자 Albert D.M.E. Osterhaus, DVM, PhD 바이러스학과, 에라스무스 의과대학 로테르담; 아르테미스 원 헬스(Artemis One Health) 위트레흐트, 네덜란드

프로그램 개요

•  본 프로그램에서 우리는 심장 및 호흡기 기저 질환이 있는 환자에게 인플루엔자 예방접종을 권장하고 실제로 투여하는 데 있어 심장 전문의 및 호흡기/알레르기 전문의의 역할에 대해 논의할 것입니다.

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오늘 패널로 귀한 분들을 모셨습니다. 우선 영국에

서 일반의이시면서 영국 글로벌 및 여행 보건 협회

장이자 영국 국제 여행의학회 교육 위원이신 조지

카시아노스(George Kassianos) 박사님을 모셨습

니다. 참석해 주셔서 감사합니다. 셰필드 대학 심혈

관 과학과 심장학 교수이신 로버트 스토리(Robert

Storey) 박사님과 하트머트 로드(Hartmut Lode)

박사님 나오셨습니다. 로드 박사님은 독일 베를린

에 있는 임상 약리학 센터의 의학연구센터 교수십

니다. 모두 참석해 주셔서 감사합니다.

우선 제가 인플루엔자를 간단히 소개하고자 합니

다. 우리 모두 알고 있듯이 인플루엔자는 인플루엔

자 바이러스가 일으키는 질병입니다. 인플루엔자

바이러스에는 인플루엔자 A, 인플루엔자 B, 인플루

엔자 C 등 세 가지 아형이 있지요. 오늘은 인플루

엔자 A와 인플루엔자 B 바이러스에 대해서만 얘기

하겠습니다.

인플루엔자에는 3가지 서로 다른 임상적 양상이 있

다는 것도 중요합니다. 오늘 논의할 주제는 계절성

독감인데요, 그것 말고도 조류에서 인간으로 감염

되는 조류 독감이란 것도 있지요. 조류 독감에 대해

서는 오늘 다루지 않습니다.

George Kassianos, MD 일반의 링미드 클리닉(Ringmead Medical Prac;ce); 대표, 영국 글로벌 및 여행보건협회; 교육위원, 국제여행의학회 브랙널, 영국

Hartmut M. Lode, MD, PhD 교수, 의학연구센터 샤리테 의과대학 임상 약리학 센터 베를린, 독일 Robert F. Storey, MD 심장학 교수, 심혈관학과 셰필드 대학; 학술 디렉터 및 심장학 명예 자문위원, 심장학 및 심장흉부외과학 이사회 셰필드 교육 병원 셰필드, 영국

패널

인플루엔자 바이러스

오르소믹소바이러스과 •  외피보유 바이러스 •  3가지 유형: A, B, C

A형: •  17가지 아형의 HA •  9가지 아형의 NA •  80-‐120 nm, 표면에 바늘이 돋아난 것처럼 보이는 입자 •  음성 가닥 RNA 게놈 •  8개의 게놈 분절

B형 •  야마가타(Yamagata) 균주 •  빅토리아(Victoria) 균주

빠른 참조: influenza. (www.rapidreferenceinfluenza.com)

인간 인플루엔자:

3가지 유형

• 계절성 인플루엔자 – A: H3N2, H1N1; B

• 조류 인플루엔자 – A: H5, H6, H7, H9, H10…

• 판데믹(세계적 유행) 인플루엔자 – A: H1N1, H2N2, H3N2, H1N1…?

Schrauwen EJA, et al. Emerging Microbes Infec4ons. 2014;3:e9.

또 세계적 유행을 일으키는 독감이 있는데, 이것도

오늘은 다루지 않겠습니다. 하지만 가장 최근 일어

난 세계적 유행은 간단히 언급하고 지나갑니다. 전

세계적으로, 또 각 지역에서 엄청난 유행을 일으킨

스페인 독감을 필두로 지난 세기에는 4건의 세계적

대유행이 있었습니다. 스페인 독감으로 2천만-5천

만 명으로 추산되는 많은 사람이 목숨을 잃었습니

다. 그밖에도 아시아 독감, 홍콩 독감, 그리고 가장

최근에는 돼지 독감이라고도 하는 멕시코 독감이

유행했습니다.

자, 이제 계절성 인플루엔자에 대해 이야기해 보겠

습니다. 인플루엔자를 모르는 분들은 없겠지요. 매

년 유행하는데요, 건강한 사람이 인플루엔자에 걸

리면 열이 나면서, 근육통, 심한 권태감, 점막 발적,

오한, 기침 등의 증상이 갑작스럽게 나타납니다. 오

늘은 인플루엔자가 특수한 위험군에 미치는 영향에

대해 조금 자세히 이야기해 보려고 합니다.

그전에 우선 카시아노스 박사님의 말씀을 들어보겠

습니다. 인플루엔자의 전 세계적 부담에 대해 말씀

해 주시겠습니다. 말씀하시지요.

George Kassianos, MD: 감사합니다. 영국(UK)에

서는 여러 차례의 유행이 일어나 수백만 명이 병에

걸리거나 목숨을 잃었습니다. 심지어 영국에서 인

플루엔자가 그리 유행하지 않는 해에도 약 3000-

4000명이 이로 사망합니다. 사실, 2014년 9월에서

2015년 3월에 이르는 지난 독감 시즌에 영국의 사

망자 수는 16,500명으로 기록되었습니다.[1] 사망

률은 당연히 65세 이상에서 가장 높습니다. 유행하

는 해에는 더욱 많은 사람들이 병에 걸리고 목숨을

잃습니다.

최근의 세계적 유행 연도 아형 명칭 사망자 추산 1918 H1N1 스페인 독감 50x106

1957 H2N2 아시아 독감 1x106

1968 H3N2 홍콩 독감 7x105

2009 H1N1 멕시코 독감 2x104 – 3x105

스페인 독감 1918

빠른 참조: influenza. ( www.rapidreferenceinfluenza.com) Dawood FS, et al. Lancet. 2012;12:687-‐695.

인플루엔자: 임상 증상

• 발열 > 섭씨 38도 • 급성 발병 • 근육통 • 심한 권태감 • 점막 발적 • 오한 • 기침

NHS. Flu -‐ Symptoms. (www.nhs.uk/Condi;ons/Flu/Pages/Symptoms.aspx)

독감은 매년 수천 명의 목숨을 앗아갑니다

• 역사적으로 대유행 시에는 대규모 감염이 일어나 높은 이환율 및 사망률이 기록됨

• 발생률이 낮은 경우에도 매년 영국에서만 3000-‐4000명이 인플루엔자로 사망

• 사망률이 가장 높은 집단은 65세 이상

•  1989/90 -‐ 영국의 유행 – 23,000건의 사망이 추정됨

WHO. Influenza (Seasonal). (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en) Norbury M, et al. Br J Gen Pract. 2011;61:e379-‐e385.

인플루엔자의 문제는 합병증이 생길 수 있다는 것

입니다. 합병증은 특히 호흡기 질환, 심장 질환, 간

또는 신장 질환, 당뇨병 환자, 신경학적 문제를 지

닌 환자, 질병 또는 약물로 인한 면역억제환자에서

중증일 수 있습니다.

영국을 구성하는 4개국 중 잉글랜드와 웨일즈 등 2

개국에서는 연간 1백만 건의 일반의(GP) 진료가

이루어집니다. 엄청난 수의 사람들이 GP의 진료

를 받는 셈이죠. 동시에 입원 환자도 만만치 않습니

다. 20,000-30,000명이 입원해야 하니까요. 그중

18,000-30,000명의 환자가 사망합니다. 무서운

질병인 것입니다.

유럽연합을 볼까요. 유럽에서 인플루엔자로 조기

사망한 숫자 역시 40,000명에 이릅니다. 그중 최대

90%가 65세 이상이고, 특히 기저 질환을 가진 분

들이 많습니다.

특정 환자군에서는 인플루엔자 합병증 위험이 더 높습니다:

• 호흡기 질환 • 간 질환 • 당뇨병 • 만성 신경학적 질환 • 심장 질환 • 신장 질환 • 면역억제: 암 + HIV

Department of Health (보건부). Pandemic H1N1 2009 Influenza Clinical Management Guidelines for Adults and Children. (hfp://webarchive.na;onalarchives.gov.uk/20130107105354/hfp://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/@ps/@sta/@perf/documents/digitalasset/dh_110617.pdf)

잉글랜드와 웨일즈에서 인플루엔자의 부담

(연간):

•  779,000 – 1,164,000건의 일반의 진료 •  19,000 – 31,200건의 입원 •  18,500 – 24,800건의 사망이 인플루엔자와 연관됨

Pitman RJ et al. J Infect. 2007;54:530-‐538

유럽연합에서 인플루엔자의 부담

(연간):

• 약 40,000건의 조기 사망

• 사망례의 최대 90% ! 65세 이상

• 특히 기저 질환이 있는 환자들임

ECDC. Influenza remains a threat. (hfp://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/seasonal_influenza/key_messages/Pages/key_messages_2.aspx)

전 세계적으로는 매년 성인의 5%-10%가 인플루

엔자에 걸립니다. 어린이들은 상황이 더 나쁩니다.

20%-30%가 인플루엔자에 걸립니다. 매년 전 세

계적으로 약 3백만-5백만 건의 중증 인플루엔자가

발생하여 250,000-500,000명이 예방 가능한 이

질병으로 목숨을 잃습니다.

다른 집단에 비해 중증 인플루엔자 위험이 더 높은

환자군 및 인구 집단이 있습니다. 우선 임산부, 그

리고 5세 미만 어린이가 있지요. 그리고 65세 이

상의 고령자와 기저 질환을 지닌 사람들이 있습니

다. 보건의료인들도 빼놓을 수 없습니다. 인플루엔

자 접촉 위험이 높을뿐더러 스스로 예방접종을 통

해 인플루엔자를 예방하지 않는다면 환자들에게 병

을 옮기는 감염원이 될 수 있기 때문입니다. 의사

및 보건의료인이라면 절대로 용납해서는 안 될 일

이죠.

인플루엔자는 개인은 물론 가족까지 감염시키므로

지역사회에 큰 영향을 미칩니다. 각 가정에서 부모

는 집에서 자녀나 고령 가족들을 돌봐야 할 수 있습

니다. 이런 식으로 사람들이 직장에 갈 수 없다면

산업이 제대로 돌아가지 않습니다. 기관사가 기차

를 운행하지 못한다면 국가의 인프라스트럭처에 문

제가 생기겠죠. 학교, 교사, 학생, 사회 서비스, 보

건의료 시스템 등도 매우 중요합니다. 의료인들이

환자를 돌보지 못하게 되면 인플루엔자 자체가 일

으키는 문제보다 더 큰 문제가 발생합니다.

모든 국가에는 누가 예방접종을 받아야 하는지에

대한 가이드라인이 있는데, 예방접종을 시행할 책

임이 어디에 있는지 정해두는 것도 중요합니다. 일

차적 책임은 GP, 가정의 및 일차 의료팀에 있습니

다. 환자들이 이차 진료 기관을 방문할 수도 있는

데, 환자가 처음에 어디를 방문하든 예방접종을 시

행할 기회를 놓쳐서는 안 됩니다.

인플루엔자의 전 세계적 부담: WHO

• 연간 감염률: – 약 5% -‐ 10% (성인) – 20% -‐ 30% (어린이)

•  연간 3-‐5백만 건의 중증 감염

•  연간 약 250,000-‐500,000건의 사망

WHO. Influenza (Seasonal). (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en)

중증 인플루엔자 감염 위험이 특히 높은 환자군 •  임산부 •  5세 미만의 어린이 •  고령자(65세 초과) •  기저 질환이 있는 사람

•  보건의료인: – 노출 위험 증가 – 예방접종을 받지 않는 경우 ! 특히 환자 진료 환경에서 바이러스 전파원이 됨

Preaud E, et al. BMC Public Health. 2014;14:813.

인플루엔자 감염의 영향

•  개인 •  가족 •  지역사회 •  산업/생산성 •  국가 인프라스트럭처 •  학교 •  사회 서비스 •  보건의료 시스템

–  일차 진료 –  이차 진료

영국의 경우, 연령이나 특정 상태 때문에 예방접종

을 받아야 하는 집단이 있습니다. 이분들은 완전히

무료로 예방접종을 받습니다. 65세 이상이라면 무

료로 예방접종을 받으며 임산부와 2-7세 어린이도

마찬가지입니다. 향후 2-3년 내에 우리는 이 연령

을 17세까지로 확장시키고, 6개월 이상이면서 기

저 질환이 있는 모든 사람도 포함시킬 예정입니다.

허혈성 심장질환, 선천성 심장질환, 심부전, 고혈압

합병증 환자는 모두 예방접종을 받아야 합니다.

일차 및 이차 진료에서 표적으로 하는 다양한 만성

호흡기 질환 환자들도 있습니다. 바로 만성폐쇄성

폐질환(COPD), 폐기종, 기관염, 낭성 섬유증, 기관

지확장증, 간질성 폐질환, 진폐증, 및 기관지폐 형

성이상 환자들입니다. 영국에서는 천식 환자가 지

속적 또는 간헐적으로 전신적 또는 흡입용 스테로

이드를 필요로 하거나 입원한 적이 있다면 예방접

종을 합니다. 또한 하기도 감염으로 입원한 적이 있

는 모든 어린이도 예방접종 대상입니다.

영국에서 무료 인플루엔자 예방접종을 권장하는 임상적 위험군 •  65세 이상인 모든 사람 •  2-‐7세인 모든 어린이 •  임산부(임신 개월 수에 무관)

6개월-‐65세로 다음 조건에 해당: •  만성 심장 질환, 즉:

– 허혈성 심장 질환 – 선천성 심장 질환 – 심장 합병증이 동반된 고혈압 – 만성 심부전

NHS. Public Health England. Flu Plan 2014. hfps://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/afachment_data/file/306638/FluPlan2014_accessible.pdf Public Health England. The Green Book. hfps://www.gov.uk/government/collec;ons/immunisa;on-‐against-‐infec;ous-‐disease-‐the-‐green-‐book

영국에서 무료 인플루엔자 예방접종을 권장하는 임상적 위험군(계속)

•  만성 호흡기 질환 – 즉, –  COPD – 만성 기관염, 폐기종 – 기관지확장증, 낭성 섬유증 – 간질성 폐 섬유화, 진폐증 – 기관지폐 형성이상 – 천식(흡입 또는 전신적 스테로이드를 지속적 또는 반복적으로 사용해야 함 또는 입원을 요하는 악화가 자주 반복됨)

– 하기도 질환으로 입원한 적이 있는 어린이


그밖에 간이나 신장 질환, 신경학적 문제, 당뇨병이

있는 환자도 백신을 접종합니다. 비장이 없거나 비

장 기능에 이상이 있는 환자도 마찬가지입니다. 앞

으로 체질량지수(BMI) 40 이상인 병적 비만 환자들

에게도 백신을 접종할 계획입니다.

장기 입주형 병동의 환자들, 또는 고령자나 장애인

을 돌보는 사람들도 빼놓을 수 없습니다. 이들이 없

다면 일차 진료에서 환자들을 돌보는 데 큰 문제가

생기기 때문입니다. 물론 우리들, 즉 보건의료인과

사회사업가도 반드시 예방접종을 받아야 합니다.

우리는 매년 예방접종률을 발표합니다. 네덜란드

와 영국은 우수한 편입니다. 65세 이상 환자의 약

75%와 고위험군에 속하는 환자의 약 60%가 예방

접종을 받습니다. 그러나 많은 다른 국가, 심지어

유럽 내에서도 예방접종률은 매우 낮습니다.

여기 보여드리는 것은 빨간색이 국가별 2008년 독

감 백신 보급 수, 파란색은 2011년 독감 백신 보급

수입니다. 위에 있는 서유럽에서는 많은 백신이 보

급되었고, 실제 접종한 것으로 추정하고 있습니다.

동유럽을 보시면 보급된 백신 수가 실제로 매우 낮

습니다.

다른 지역을 보면 일본이 매우 우수하고, 오스트레

일리아와 뉴질랜드도 마찬가지였지만 여기 중국을

보시면 백신 보급률이 매우 낮습니다.

Dr Osterhaus: 예방접종을 받아야 하는 위험군을

잘 정리해 주셨습니다. 감사합니다. 중요한 점은 우

리가 이 사람들에게 백신을 접종해야 한다는 점, 그

리고 예를 들어 유럽만 보아도 예방접종의 지역차

가 뚜렷이 존재한다는 것입니다. 그럼에도 불구하

고, 다른 질병이 없는 사람들을 포함하여 모든 대상

집단이 예방접종을 받는 것이 중요합니다.

이제 다음 주제로 넘어가겠습니다. 여기 합병증과

동반질환을 지닌 사람들, 특히 호흡기 및 심혈관 환

자들을 주로 보시는 두 분의 전문의가 나와 계십니

다. 로드 박사님, 호흡기 전문의로서 왜 이런 분들

에게 예방접종을 시행해야 하는지 말씀해 주시겠

습니까?

영국에서 무료 인플루엔자 예방접종을 권장하는 임상적 위험군(계속) •  만성 신장 질환 •  만성 간 질환 •  당뇨병 •  질병 또는 치료로 인한 면역억제

•  만성 신경학적 질환 •  무비증/비장 기능이상 •  병적 비만자(BMI 40+)

•  장기 입주형 요양원이나 기타 장기 진료 시설에서 생활하는 사람

•  등록 간병인 및 고령 장애인의 주 간병인

•  환자 진료에 참여하는 보건인력 및 사회사업가


전 세계적 예방접종률: WHO EURO

Palache A, et al. Vaccine. 2014;32:6369-‐6376.

2008-‐2011년 사이 WHO EURO 지역에서 인구 1000명당 계절성 인플루엔자 백신 보

급 수의 변화

전 세계적 예방접종률: WHO WPRO

Palache A, et al. Vaccine. 2014;32:6369-‐6376.

2008-‐2011년 사이 WHO WPRO 지역에서 인구 1000명당 계절성 인플루엔자 백신 보급 수의 변화

Hartmut M. Lode, MD, PhD: 심폐 기능을 진료하

는 의사로서 저는 제 환자들의 인플루엔자 감염에

대해 매우 걱정하고 있습니다. 여기 최근 6개월간

미국의 통계를 보면 인플루엔자 감염이 증가하면

폐렴도 함께 증가합니다. 인플루엔자 바이러스 자

체도 폐렴을 일으킬 수 있지만, 많은 경우 폐렴구균

또는 포도상구균에 의한 세균성 중복감염이 일어날

환경을 제공하기도 합니다. 이러한 감염, 특히 폐렴

은 심장과 기도 기능에 매우 큰 영향을 미칩니다.

여기 슬라이드의 오른쪽을 보시면 관류와 환기에

문제가 생기면 저산소혈증이 발생합니다. 폐섬유화

나 COPD 등 기저 질환이 있는 환자에게 저산소혈

증이 생기면 상태가 급격히 악화됩니다. 그림 왼쪽

은 잠시 후에 심장 전문의인 제 동료 로버트가 설명

해 드릴 것입니다.

기타 합병증으로는 출혈성 기관염이 있습니다. 중

증 COPD 등의 기저 질환이 있는 환자에게 이러한

합병증이 생긴다면 어떻게 될까요? 많은 COPD 환

자가 침습성 인플루엔자에 감염되어 사망합니다.

폐렴과 인플루엔자 사망률

CDC. Weekly U.S. influenza report. ( hfp://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm#MS)

급성 폐렴과 심혈관계

교감신경계 활성화

혈액응고가 일어나기 쉬운 상태

죽상경화판 불안정 및 파열

부정맥 유발 약물

저산소혈증

혈량 과부하

정맥내 나트륨 투여

전해질 및 수분 대사 이상, 급성 신장 손상

가스 교환 이상

VQ 불일치

심근 허혈/경색 비허혈성 심근/심낭 손상

관상동맥 수축

부정맥

↑박동성 심실 후부하

내피 기능이상

↑SVR

심부전

폐렴

심근/심낭의 세균/바이러스 감염

전신적 염증 반응

Corrales-‐Medina VF, et al. Lancet. 2013;381:496-‐505.

인플루엔자의 합병증

출혈성 기관염

(사진 제공: Hartmut M. Lode, MD, PhD)

이미 몇 년 전에 코크란 데이터베이스에서 인플

루엔자 백신을 조사한 바 있는데요, 최신 버전은

2010년에 발표되었습니다. 총 11건의 임상시험을

조사했습니다. 그러나, COPD 환자만 대상으로 한

것은 6건입니다. 모두 전향적, 무작위배정, 이중눈

가림 연구였습니다. 여기서 가장 중요한 결과는 불

활성화 백신이 위약과 비교 시 악화를 유의하게 감

소시킨다는 것입니다. 예방접종에 의해 악화 횟수

가 감소했습니다.

백신은 주로 후기 악화에 영향을 미쳤습니다. 예방

접종 후 첫 3-4주간은 항체 반응이 시작되는 시기

이기 때문입니다. 이때는 보호 효과가 없습니다만,

이후 유의한 보호 효과가 나타납니다. 이 환자들에

서는 인플루엔자 관련 감염도 감소했습니다. 그러

나, 입원 횟수나 사망률에 미치는 영향은 관찰되지

않았습니다.

코크란 분석은 모든 COPD 환자가 인플루엔자 백

신을 접종받아야 한다는 국제적 및 국가적 권고안

들의 기초가 되었습니다. 제 의견으로 현재까지 관

찰된 바에 따르면 예방접종을 받기에 가장 좋은 시

점은 11월 중순입니다. 많은 가이드라인에서 50세

를 넘은 모든 사람 및 인플루엔자 합병증이 생길

위험이 있는 사람은 인플루엔자 예방접종을 받아

야 한다고 권고합니다. 이러한 가이드라인으로 미

국감염병학회/미국흉부학회(IDSA/ATS) 및 유럽호

흡기학회/유럽 임상미생물학 및 감염병학회(ERS/

ESCMID) 하기도 가이드라인 등을 들 수 있습니다.

최근 독일의 가이드라인들도 정확히 동일한 권고안

을 담고 있습니다.

Dr Osterhaus: 감사합니다. 또 다른 토론 거리로

중요한 동반질환, 즉 심혈관 질환 환자를 언급하시

면서 호흡기 합병증이 있는 이러한 환자들에게 적

절히 백신을 접종하는 것이 얼마나 중요한지 보여

주셨습니다. 이제 스토리 교수께서 말씀해 주실까

요? 서로 다른 위험군에 대한 분석 전체에서 왜 심

혈관 환자들이 특별한가요?

COPD 환자에서 인플루엔자 백신: 코크란 데이터베이스 2010

•  11건의 임상시험(6건만 COPD 대상)

•  불활성화 백신: 위약과 비교 시 COPD 악화를 유의하게 감소시킴

•  이러한 효과는 백신 접종 3-‐4주 후 "후기" 악화의 감소 덕분임

•  인플루엔자 관련 감염의 감소

•  사망률에는 영향 없음(시험 참여 환자 수가 상대적으로 적음)

Poole P, et al. Cochrane Database Syst Rev.2006;1. Content reviewed and assessed as up-‐to-‐date: June 2010. (hfp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub2/epdf)

가이드라인에 따른 인플루엔자 백신 권고안

"50세를 넘은 모든 사람 및 인플루엔자 합병증이 생길 위험이 있는 사람은 인플루엔자 예방접종을 받아야 한다"

핵심 가이드라인: •  IDSA/ATS CAP[a] •  ERS/ESCMID CAP/LRTI[b] •  DGI/DGP/PEG (Germany) LRTI[c]

a.  Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-‐S72. b.  Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect. 2011;17:E1-‐59. c.  Höven G, et al. Pneumonolgie. 2009;63:e1-‐68.

Robert F. Storey, MD: 만성 심장 질환 환자들은

인플루엔자 관련 사망률의 상대 위험도가 상당 수

준 증가합니다. 허혈성 심장질환, 심부전, 선천성

심장질환을 비롯하여 다양한 심장질환 환자에서는

인플루엔자 관련 사망의 상대 위험도가 10배 증가

합니다. 이들 환자 중 많은 수가 인플루엔자 합병증

에 취약하며 이로 인해 사망할 위험이 증가합니다.

여기에는 많은 기전이 존재합니다. 인플루엔자가

심근을 침범하면 심근염을 일으키고 이미 취약한

환자에서는 심부전을 일으키거나 악화시킨다는 것

은 명백하지요. 보다 미묘한 영향도 있습니다. 전임

상 연구에서 나타난 증거에 의하면 바이러스 질환

과 그로 인해 염증이 생기기 쉬운 상태가 되어 이차

합병증으로 나타날 수 있는 세균성 폐렴에 의해 죽

상경화판이 진행하고 판막에도 플라크가 발달하여

죽상혈전 사건이 일어날 가능성이 있습니다.

또한 염증의 영향으로 혈액 응고성이 증가할 수

도 있습니다. 환자는 플라스미노겐 활성인자 억제

제-1 농도 상승으로 혈전 용해 가능성이 감소하여

보다 혈전이 생기기 쉬운 상태가 될 수도 있습니다.

혈소판 반응성은 물론 항혈소판제의 작용에도 영향

을 미칠 수 있습니다. 혈소판의 생성과 소멸에 의한

전환이 늘어나면 아스피린이 혈소판 반응성이 미치

는 영향이 감소할 수 있습니다. 이러한 효과는 직접

심근에 미치는 영향과 함께 죽상혈전이 매우 생기

기 쉬운 상태를 유도할 수 있습니다.

이러한 기전에 의해 인플루엔자의 합병증들과 함께

연관된 지역감염 폐렴(CAP)이 대규모로 발생하는

것으로 생각됩니다.

상당히 큰 규모의 연구에서는 1/4이 넘는 환자에서

심장 합병증이 나타난 적도 있습니다. 이들 중 많

은 수가 심부전 또는 부정맥, 그리고 심근 경색 발

생률 증가 때문이었습니다. 심장 전문의들은 때때

로 이러한 합병증으로 병원을 찾는 환자들을 진료

하지만, 애초에 이러한 문제가 발생하지 않도록 할

책임이 자신들에게 있다고 생각하여 적극적으로 참

여하고 있는 상황은 아닙니다. 하지만 이러한 잠재

적인 위험에 대해 알리는 면에서 만성 심장 질환 환

자의 관리 방법을 구축할 수 있는 방법들이 많이 있

습니다.

이러한 위험군들은 왜 예방접종을 받아야 할까?

•  영국의 6개월-‐65세 미만 인구집단에서 임상적 위험군별 인플루엔자 관련 사망률 및 사망 상대 위험도(2010년 9월 – 2011년 5월)

치명적 독감 증례 수(%)

인구 100,000명당 사망률

연령 보정 상대 위험도

위험군 213 (59.8) 4.0 11.3 (9.1-‐14.0)

비위험 군 143 (40.2) 0.4 베이스라인

만성 신장 질환 19 (5.3) 4.8 18.5

만성 심장 질환 32 (9.0) 3.7 10.7 (7.3-‐15.7)

만성호흡기 질환 59 (16.6) 2.4 7.4 (5.5-‐10.0)

만성 간 질환 32 (9.0) 15.8 48.2 (32.8-‐70.6)

당뇨병 26 (7.3) 2.2 5.8 (3.8-‐8.9)

면역억제 71 (19.9) 20.0 47.3 (35.5-‐63.1)

만성 신경학적 질환(뇌졸중/일과성 허혈 발작 제외) 42 (11.8) 14.7 40.4 (28.7-‐56.8)

합계 378 0.8 Public Health England. Na;onal flu immunisa;on programme 2014/2015. (www.england.nhs.uk/south/wp-‐content/uploads/sites/6/2014/08/phe-‐nat-‐flu-‐prog-‐slides-‐14-‐15.pdf)

급성 폐렴과 심혈관계

교감신경계 활성화

혈액응고가 일어나기 쉬운 상태

죽상경화판 불안정 및 파열

부정맥 유발 약물

저산소혈증

혈량 과부하

정맥내 나트륨 투여

전해질 및 수분 대사 이상, 급성 신장 손상

가스 교환 이상

VQ 불일치

심근 허혈/경색 비허혈성 심근/심낭 손상

관상동맥 수축

부정맥

↑박동성 심실 후부하

내피 기능이상

↑SVR

심부전

폐렴

심근/심낭의 세균/바이러스 감염

전신적 염증 반응

Corrales-‐Medina VF, et al. Lancet. 2013;381:496-‐505.

입원 중인 CAP 환자들의 심장 사건

Corrales-‐Medina V, et al. Circula4on 2012;125:773-‐781.

[VALUE]%

[VALUE]%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

심장 합병증 없음 심장 합병증

백분율(%)

입원 환자(n = 1343)

n=985 n=358

[VALUE]%

[VALUE]%

[VALUE]%

[VALUE]%

비확정(n=27)

심근 경색(n=13)

심장 부정맥(n=79)

심부전(n=239)

일차 사건*

*일차 사건 = 관찰 기간 중 또는 다른 사건 발생보다 1일 이상 앞서 다른 심장 사건의 발생이 없는 상태에서 발생한 모든 심장 사건. 비확정 사건이란 명확한 일차 사건을 규정할 수 없는 경우를 말함.

인플루엔자와 폐렴을 앓은 환자들이 심장 증상을

나타냈을 때 간과되거나 진단이 늦어질 수 있다는

것도 심장 전문의의 어려움입니다. 이러한 합병증

에 대해 아는 것도 중요하지만 이러한 문제를 방지

하기 위해 정기적으로 인플루엔자 예방접종을 받

을 것을 환자에게 책임있게 조언하는 것 또한 중

요합니다. 또한, 심장 재활 서비스에서 조언을 제

공할 때도 65세 이상의 환자는 물론, 만성 심장 질

환 및 만성 신장 질환과 당뇨병 등 관련 위험 인자

를 가진 환자라면 65세 미만이라도 반드시 예방접

종에 대해 적절한 조언을 제공하도록 해야 합니다.

이 환자들이 적절히 조언을 반드시 받을 수 있도록

해야 합니다.

Dr Osterhaus: 감사합니다. 지금까지 말씀해 주신

것들을 요약해 보겠습니다. 우선, 여기 예방접종

을 해야 하는 환자들의 범주가 있습니다. 기존 동반

질환이 없는 분들이죠. 여기에 더해서 동반질환이

있는 분들이 있는데, 많은 경우 65세 이상이고 이

때는 인플루엔자 합병증이 보다 빨리 생기지만 다

른 연령군에서도 생길 수 있습니다. 이러한 합병증

이 특히 기도에서 발생한다는 사실은 이해할 수 있

지만 이는 또한 심장 전문의에게도 중요한 문제입

니다.

이로부터 매우 자연스럽게 다음 논의할 주제가 이

어집니다. 예방접종을 적극 권장하는 것은 누구의

책임일까요? 심장 전문의와 호흡기질환 전문의는

보통 예방접종을 다루지 않습니다. 예방접종은 주

로 GP의 임무라고 생각하는 거죠. 하지만 전문의

들의 역할이 있을 수도 있습니다.

더 자세히 알아보기 전에 예방접종과 백신에 관련

된 사항들을 먼저 알아보는 것이 좋을지도 모르겠

습니다. 말씀드렸듯이 인플루엔자 바이러스는 A형

과 B형이 있으며, 사실상 매년 겨울이 오면 인플루

엔자 및 인플루엔자 유사 질환이 유행하는 시기가

있습니다. 이들 대부분은 인플루엔자 때문입니다.

특히 인플루엔자 A 바이러스와 인플루엔자 B 바이

러스가 원인입니다.

인플루엔자의 유행

•  숙주 면역 저하 •  항원 소변이(아형 내)

–  HA 또는 NA 내 항원결정인자의 점진적 변화 – 연간 유행, 감염률 5-‐10%

•  항원 소변이에 의한 변형체가 일으킴 –  A/H1N1 –  A/H3N2 –  B Yamagata –  B Victoria

빠른 참조: influenza. (www.rapidreferenceinfluenza.com) WHO. Influenza (Seasonal). (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en)

세계보건기구(WHO)는 제네바에 전 세계적으로 유

행하는 인플루엔자 A 균주 및 인플루엔자 B 바이러

스 균주에 관한 정보를 수집하는 시스템을 운영하

고 있습니다. 여기서는 매년 북반구와 남반구에 인

플루엔자 시즌이 오기 전에 백신의 조성에 관한 권

고안을 발표합니다.

대부분의 경우, 개발되는 백신은 유행하는 바이러

스를 포함하고 있어 문제가 없습니다. 그러나 권고

시점과 백신 생산 사이에 약 6개월의 차이가 나기

때문에 때때로 불일치가 생길 수 있습니다.

불일치가 생긴다는 것은 유행하는 바이러스 균주가

백신에 포함된 것과 완벽하게 일치하지는 않는다는

뜻입니다. 10-15년마다 이런 일이 일어나는데 그

결과는 위험군에 따라 달라질 수 있습니다. 현재 이

부분에 대해 많은 연구가 진행 중입니다.

B형 바이러스 균주에 대해서도 현재 3가 또는 4가

백신이 나와 있습니다. 4가 백신에는 한 가지가 아

니라 두 가지 B형 바이러스 균주가 들어있습니다.

이 부분은 논란의 여지가 많습니다. 일반적으로 이

러한 백신들의 보호 효과는 매우 뛰어납니다. 하지

만 100% 보호를 제공하지는 않습니다. 예를 들어,

건강한 성인(즉, 젊은 사람)은 고령자에 비해 백신

에 의한 보호 효과가 더 높습니다. 백신은 피접종자

의 면역계를 이용하는데 면역계는 나이가 들수록

기능이 떨어지기 때문입니다. 위험군의 경우, 몇 가

지 다른 문제가 생길 수도 있습니다.

이미 눈치채신 분도 있겠지만 흥미로운 것은 북반

구에서 언제 백신을 접종할 것인지입니다. 많은 논

의가 있는데 일부 전문가는 9월을 주장합니다. 하

트머트 박사님처럼 11월을 주장하는 분들도 있고

요. 독감 시즌은 보통 10월/11월에 시작하여 4월

정도에 끝납니다. 2가지 극단인 셈인데 정확히 언

제 독감이 유행할지는 아무도 모릅니다. 12월에 예

각 연도별 인플루엔자 백신의 조성

• WHO GISRS – 연 2회 –  GISRS는 전문가 자문단의 의견을 구함 – 다음 인플루엔자 시즌에 대비한 인플루엔자 백신 조성에 대한 권고

• 권고 시점과 백신 생산 사이에 약 6개월의 차이가 남

WHO. GISRS. (hfp://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/en/)

0 20 40 60 80 100

2002 2003 2004 2005 2006§ 2007 2008 2009* 2010 2011 2012 2013

독일, 영국 및 브라질에서 발생한 "B 불일치"

0 20 40 60 80 100

2001–02 2002–03 2003–04 2004–05 2005–06 2006–07 2007–08 2008–09 2009–10 2010–11 2011–12 2012–13

Y V Y VV Y V Y V V Y북반구 백신 균주[b]

V

독일[a]

영국[c]

Y V V VV Y Y Y V V Y남반구 백신 균주[b] V

브라질[d]

Yamagata Victoria

0 20 40 60 80 100

6/13 시즌에 50% 이상 불일치



*

*

*

2006

*세계적 유행 연도; a. Robert Koch Ins;tute. Report on the epidemiology of influenza in Germany. hfps://influenza.rki.de/Saisonbericht.aspx; b. Influenza Research Database, WHO recommenda;ons for composi;on of influenza vaccines. (www.fludb.org); c. Public Health England. HPA annual reports: influenza. (www.gov.uk/government/sta;s;cs/annual-‐flu-‐reports), d. Bricks L, et al. ESPID 2014. Abstract 026.

인플루엔자의 예방 •  계절성 인플루엔자 백신

–  불활성 또는 생백신 –  3가 또는 4가(인플루엔자 A/H3, A/H1, B Y/V ) –  > 15 µg HA(균주당)

•  유효성 –  70-‐90% (젊은 성인) –  30-‐70% (고령자)

•  60세 이상 대상인을 위한 예방법 •  계절성 예방접종의 시기를 고려해야 함. 논의 계속

빠른 참조: influenza. (www.rapidreferenceinfluenza.com) CDC. Vaccine effec;veness-‐how well does the flu vaccine work? (www.cdc.gov/flu/about/qa/vaccineeffect.htm)

방접종을 시작한다면 너무 늦을 수도 있습니다. 이

부분은 항상 논란거리입니다.

가장 중요한 것은 백신이 가장 필요한 고령층에서

이러한 연간 예방접종의 보호 효과는 시간에 있어

서도 제한적이라는 점입니다. 일부 집단에서는 효

과가 3-4개월 밖에 지속되지 않습니다. 너무 빨리

예방접종을 받으면 독감 시즌이 끝날 때 쯤에는 보

호 효과가 좋지 않을 수 있다는 뜻입니다. 그렇다고

예방접종을 늦추면 너무 늦을 수 있습니다. 딜레마

죠. 여기에 대해 좀 더 말씀해주시겠습니까?

Dr Lode: 유럽 및 미국에서 수행된 3-4건의 잘 설

계된 역학 연구 결과, 고령자(약 70세)에서 현재 사

용 중인 백신의 보호 효과는 3-3.5개월이 지나면

없어집니다. 유럽에서 유행은 90% 정도가 1월 중

순에 시작됩니다. 따라서 정상적인 상황이라면 11

월 중순이 가장 좋은 때가 될 것입니다. 10월에 유

행이 시작될 수도 있지만 그건 예외적인 상황입니

다. 저는 11월 중순이 예방접종하기에 가장 좋은

때라고 생각합니다.

Dr Osterhaus: 감사합니다. 다시 토론 주제로 돌아

가겠습니다. 예방접종에 있어 호흡기 전문의 및 심

장 전문의는 어떤 역할을 해야합니까? 대부분의 경

우 이들 전문의들은 예방접종을 직접 하지 않는다

고 이미 말씀드렸습니다. 이러한 환자들이 확실히

예방접종을 받도록 하려면 심장 전문의들은 어떤

역할을 해야 할까요?

Dr Storey: 맞습니다. 확실히 영국에서 예방접종은

심장 전문의의 의무가 아니지요. 일반의들의 역할

입니다. 분명한 것은 환자에게 조언을 제공하는 데

있어 심장 전문의도 잠재적으로 중요한 역할을 할

수 있다는 점입니다. 우리는 환자에게 생활습관과

약물의 많은 측면 및 심혈관사건이 반복될 위험을

감소시키기 위해 무엇을 할 수 있는지 조언해야 합

니다. 많은 환자, 특히 고령자나 다른 위험 인자가

있는 사람들은 예를 들어 급성 관상동맥 증후군을

겪은 후 비슷한 사건이 재발할 위험이 높습니다. 심

장 전문의는 그러한 위험을 감소시키기 위해 할 수

있는 일들을 해야 합니다.

Dr Osterhaus: 실제로 예방접종을 받았는지 확인

하는 것도 포함되겠지요.

Dr Storey: 보통 저희가 그런 일을 하지는 않지만,

환자들은 심장 전문의의 말이라면 주의 깊게 귀를

기울입니다. 심장 전문의가 환자에게 위험을 감소

시키기 위해 매년 백신을 맞아야 한다고 조언한다

면 환자들은 매우 진지하게 받아들일 것입니다. 그

러면 환자들이 스스로 예방접종을 위해 일반의를

찾거나, 진료실을 방문하라고 권유하여 진지하게

백신에 관해 이야기할 기회가 늘어날 것입니다. 심

장 전문의와 심장 재활 서비스 등의 심장학 관련 의

료기관에서 예방접종률을 개선시키기 위해 할 수

있는 역할이 있는 거지요.

Dr Osterhaus: 하트머트 박사님도 책임이 있겠군

요. 어쩌면 호흡기 전문의에게는 좀 더 명백할 수

도 있겠네요.

심장 전문의 및 호흡기 전문의의 역할

• 대부분의 보건의료 시스템에서는 보통 GP가 백신을 투여 – GP와 전문의들 사이의 의사소통이 핵심

• 인플루엔자 예방과 관련하여 환자, 특히 심장 또는 호흡기 합병증 위험군에게 조언을 제공하는 것이 중요

• 심장 전문의 및 호흡기 전문의가 환자에게 적극적으로 권고하는 경우 예방접종률이 개선됨

Dr Lode: 그렇습니다. COPD 환자를 관리할 때 주

된 치료 목표는 악화를 막는 것이며, 우리는 인플루

엔자가 악화를 유발하는 주된 병원체의 하나라는

사실을 알고 있습니다. 제게 환자를 보낸 GP에게

회신서를 보낼 때 저는 항상 인플루엔자 백신을 접

종하라고 강조합니다.

Dr Osterhaus: GP에 관한 얘긴데요, 예방접종을

받아야 하는 사람이 실제로 예방접종을 받도록 하

려면 전문의와 GP 사이에 논리적인 정보의 흐름이

있어야 할까요? 이 점은 어떻게 생각하세요?

Dr Kassianos: 예, 두 가지 의견이 있습니다. 네덜

란드, 영국 및 기타 서유럽 국가 등 많은 환자들이

1차 진료 환경에서 예방접종을 받는 국가들이 있습

니다. 이들 국가에서 심장 전문의는 백신을 일반의

에게 맡겨 버립니다. 예방접종률이 낮은 국가에서

는 모든 사람이 보다 노력을 기울여야 합니다.

한편, 우리 주제로 돌아가서 환자를 2차 의료기관

에 보낼 때 의료인은 환자가 예방접종을 받았는지

명시해야 합니다. 2차 의료기관에서 환자를 볼 때,

환자가 예방접종을 받지 않았다면 회신서 등을 통

해 그런 사실을 알려줄 필요가 있습니다. 협력해야

하는 거죠.

Dr Osterhaus: 실제로 전문의의 보다 적극적인 노

력이 있어야 한다는 뜻이네요. 사실은 이미 GP에

게는 기대하고 있는 부분인데, 이렇게 서로 연락하

면서 적극적으로 정보를 교환하는 것은 매우 중요

하겠습니다.

Dr Kassianos: 정말 그렇죠.

Dr Osterhaus: 지금까지 서로 다른 분야가 어떻게

협력할 수 있는지 잘 살펴보았습니다. 한 마디로 백

신이 필요한 환자가 실제로 백신을 맞는 것은 매우

중요합니다. 서두에 카시아노스 박사께서 GP로서

말씀하셨듯이 예방접종을 받아야 할 사람들의 목록

은 깁니다. 백신은 좋은 방법입니다. 비용 효율적

일 뿐 아니라 그 밖에도 맞아야 할 많은 이유가 있

습니다. 지금까지 논의했듯이 구체적으로 2가지 위

험군, 즉 호흡기(COPD) 및 심장 환자에게는 더욱

중요합니다.

저는 새로운 세대의 백신들을 개발하는 일을 합니

다만, 여기서 가장 중요한 메시지는 우리가 아무리

좋은 백신을 만들어낸다고 해도 사용하지 않는다면

어느 누구도 보호할 수 없다는 것입니다. 백신 자체

가 우리를 보호하는 것이 아니라 실제로 접종을 해

야 보호 효과를 얻을 수 있습니다. 특히 선생님들의

위치는 이러한 메시지를 환자들에게 전달하여 실제

로 예방접종을 받도록 하는 데 매우 중요합니다.

결론

• 예방, 특히 인플루엔자 관련 합병증 위험이 높은 집단에서 예방책을 개선하는 것이 목표

• 백신은 효과적인 예방책임

• 그러나 백신 자체가 아무리 좋아도 실제로 접종을 해야 보호 효과를 얻을 수 있음

이러한 논의를 통해 통찰을 제공해주시고 임상의들

께 귀중한 메시지를 전해주신 패널 여러분께 감사

드립니다. 본 프로그램을 지켜봐주신 여러분들께

도 감사의 말씀을 전합니다. 도움이 되셨기를 바랍

니다. 본 프로그램에 대한 시험을 보시려면 본 페이

지에서 “평생의학교육(CME) 학점 받기” 링크를 클

릭하십시오.

본 기록은 문체와 명료성을 위해 편집되었습니다.

참여해 주셔서 감사합니다.

온라인 CME 시험을 보시려면 본 페이지에서 평생의학교육(CME) 학점 얻기 링크를 클릭하십시오.

참고문헌

1. Public Health England. Surveillance of influenza and other respiratory viruses in the United Kingdom: winter 2014 to 2015.

Available at: file: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/429617/Annualreport_

March2015_ver4.pdf. Accessed August 7, 2015.

약어

ATS = 미국흉부학회(American Thoracic Society)

CAP = 지역감염 폐렴(community-acquired pneumonia)

CDC = 질병관리본부(Centers for Disease Control and Prevention)

COPD = 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease)

DGI = 독일감염병학회(German Society for Infectious Diseases)

DGP = 독일호흡기학회(German Respiratory Society)

ERS = 유럽호흡기학회(European Respiratory Society)

ESCMID = 유럽 임상미생물학 및 감염병학회(European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases)

GISRS = WHO 전 세계 인플루엔자 감시 및 반응 체계(Global Influenza Surveillance and Response System)

GP = 일반의(general practitioner)

HA = 적혈구응집소(hemagglutinin)

HIV = 인간 면역결핍 바이러스(human immunodeficiency virus)

IDSA = 미국감염병학회(Infectious Diseases Society of America)

LRTI =하기도 감염(lower respiratory tract infection)

NA = 뉴라미니다제(neuraminidase)

PEG = 폴-에를리히 항암화학요법학회(Paul-Ehrlich Society for Chemotherapy) (독일)

SVR = 전신 혈관 저항(systemic vascular resistance)

UK = 영국(United Kingdom)

VQ = 환기-관류(ventilation-perfusion)

WHO =세계보건기구(World Health Organization)

법적 책임 한계

본 문서는 교육 목적으로 제작된 것입니다. 본 문서를 읽는 것만으로는 평생의학교육(CME) 평점을 받을 수 없습니다. 본 프로그램에

참여하시려면 www.medscape.org/spotlight/influenza-vaccine-2015를 방문하십시오.

본 프로그램의 내용에 관해 궁금한 점이 있으시면 [email protected]으로 본 교육 프로그램 제공자에게 연락하십시오.

기술적 지원은 [email protected]에 연락하십시오.

상기 교육 프로그램에는 증례 기반 시뮬레이션 시나리오가 포함되어 있을 수 있습니다. 이러한 시나리오에 등장하는 환자는 가상의 인

물로 어떤 실제 환자와도 관련이 없으며 그렇게 추정해서도 안 됩니다.

본 자료는 WebMD Global, LLC 또는 medscape.org에 교육 프로그램을 지원하는 회사의 관점을 반드시 반영하는 것은 아닙니다. 본

자료에서는 유럽의약품청에 의해 유럽 내 사용이 승인되지 않은 치료 의약품 및 승인 의약품의 승인 외 사용에 대해 논의할 수 있습니

다. 여기서 논의된 치료 의약품을 사용하기 전에는 반드시 자격을 갖춘 보건의료인의 자문을 구해야 합니다. 독자들은 환자 치료 전 및

본 교육 프로그램에 기술된 요법을 시행하기 전에 모든 정보 및 데이터를 검증해야 합니다.

Medscape Education © 2015 WebMD Global, LLC

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인플루엔자의 심장 및 호흡기 합병증: 백신으로 예방 가능한 사건들img.medscapestatic.com/images/849/768/849768_transcript_kor.pdf · 감 백신 보급 수,