國泰藥訊 - cgh.org.tw · 國泰藥訊10307(45) 行政院衛生福利部食品藥物管理署藥品相關公告資訊 (103 年4-6 月) 公告日期標題 20140403 含pravastatin

中華民國一○三年七月十五日出刊第四十五期

中華民國八十一年七月一日創刊

國泰藥訊發行人：林志明總編輯：黃婉翠主編：張意宜

本期要目

1. 行政院衛生福利部食品藥物管理署藥品相關公告資訊(103 年 4-6月)

- 含 cilostazol成分藥品之安全性及療效再評估結果相關事宜

- 含 cyproterone acetate及 ethinyloestradiol複方成分藥品之再評估結果相關事宜

- 含 pravastatin成分藥品之中文仿單修訂相關事宜

2. 國泰綜合醫院 ADR通報案例 (103年 4-6 月)

3. 抗愛滋病毒藥物簡介

4. 藥物不良反應案例之實證討論與學習

- Rifampicin引起肝炎副作用

http://www.fda.gov.tw/TC/newsContent.aspx?id=11220&chk=3003eca7-d009-4cca-9356-efd95d516ff0&param=pnhttp://www.fda.gov.tw/TC/newsContent.aspx?id=11042&chk=2b49110b-b90c-4ae3-a2af-bf25d47b7b6ahttp://www.fda.gov.tw/TC/newsContent.aspx?id=10963&chk=4082b32b-8d4e-4000-a564-08afcab3c763

國泰藥訊 10307(45)

行政院衛生福利部食品藥物管理署藥品相關公告資訊 (103 年 4-6 月)

公告日期標題

20140403 含 pravastatin成分藥品之中文仿單修訂相關事宜

20140422 含 cyproterone acetate及 ethinyloestradiol複方成分藥品之再評估結果相關事宜

20140609 含 cilostazol成分藥品之安全性及療效再評估結果相關事宜

含 pravastatin成分藥品之中文仿單修訂相關事宜

摘要：基於 pravastatin之化學特性與其他 HMG-CoA還原酶抑制劑(statin類)不同，且近

期有關含 pravastatin成分藥品於糖尿病相關之醫學文獻顯示，使用含 pravastatin

成分藥品與使用安慰劑相比，並未發現血糖增加等相關不良反應，故含該成分藥

品之中文仿單，得免刊載本部於 102年 10 月 11日部授食字第 1021402914A號公

告之公告事項第一項第一點第一款之「醣化血色素上升:病患接受 HMG-CoA還原

劑(statin類藥品)治療後，曾有醣化血色素及/或空腹血漿血糖值上升的情況」。

含cyproterone acetate及ethinyloestradiol複方成分藥品再評估結果相關事宜

摘要：含 cyproterone acetate及 ethinyloestradiol複方成分藥品已知具有可能發生嚴重血

栓不良反應之風險，該藥品須經醫師處方方能開立。經本部彙集國內、外相關資

料及臨床相關文獻報告進行整體性評估，評估結果為：

(一) 含 cyproterone acetate及 ethinyloestradiol複方成分藥品，其適應症統一修

訂為「用於生育年齡婦女治療中度至重度且對雄性素敏感(不論有/無皮

脂溢出)的痤瘡和/或多毛症，或限於前述情形之避孕用。用於痤瘡的治療，

應於局部治療或全身抗生素治療失敗後才可使用。」。

(二) 修正中文仿單應依本公告附件之仿單內容，增修內容包括用法用量、禁

忌、特殊警語及使用注意事項、不良反應...等項目，詳見部授食字第

1031403322A號公告附件。

(三) 凡持有含該複方成分藥品許可證之藥商，應針對該藥品臨床上應特別關注

之風險(如:動靜脈血栓及其相關臨床症狀...等)，執行「含 cyproterone acetate

及 ethinyloestradiol複方成分藥品之風險管理計畫書」，計畫書內容至少包

括「病人用藥須知（Medication guide）」。

含 cilostazol 成分藥品之安全性及療效再評估結果相關事宜

摘要：公告事項：

一、含 cilostazol成分藥品，本部經彙集國內、外相關資料及臨床相關文獻報告進

行整體性評估，評估結果為：

(一) 適應症統一修訂為：「使用於無休息時疼痛及周邊組織壞死之間歇性跛

行病人（周邊動脈疾病 Fontaine stage II），用於增加最大及無痛行走距離」

及「經生活模式改變（包含戒菸及運動計畫）及其他治療後，仍無法充

1

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國泰藥訊 10307(45)

分改善間歇性跛行症狀病人之二線治療」。

(二) 於仿單「禁忌」處加刊：

1.有心室性心搏過速、心室顫動或多灶性心室性心律不整者，無論是否

接受充分治療，及有 QTc間隔延長病史者。

2.有嚴重頻脈性心律不整病史者。

3.接受 2種或 2種以上抗血小板或抗凝血劑(如：acetylsalicylic acid,

clopidogrel, heparin, warfarin, acenocoumarol, dabigatran, rivaroxaban 或

apixaban等)治療者。

4.有不穩定心絞痛，最近 6個月內心肌梗塞，或過去 6個月內曾接受冠

狀動脈介入治療者。

2

國泰藥訊 10307(45)

國泰綜合醫院 103年 4-6月 ADR通報案例

通報

日期藥品名

藥物不良反應

種類症狀或檢驗值來源

藥品

來源通報職別

4/8 Naproxen Dermatomucosal

toxicity

4/7

Diffuse erythematous

maculopapular eruption over

trunk and limb

住院院內藥師

4/9 Sumatriptan Cardiotoxicity 4/9

冒冷汗,心悸,下顎至脖子處疼

痛

門診院內藥師

4/10 Paclitaxel Neurotoxicity 4/2

感覺及運動神經方面 Grade 3

副作用

住院院內藥師

4/11 Epirubicin

Cyclophosphamide

Blood dyscrasia 4/9

WBC=970

Neut. Seg=27.0

門診院內乳癌個管師

4/11 Docetaxel Blood dyscrasia 4/9

WBC=1700

Neut. Seg=26.0



WBC=1200

Neut. Seg=23.0


4/11 Epirubicin Cyclophosphamide

Blood dyscrasia 4/9 WBC=1760

Neut. Seg=26.0


4/14 Rifabutin Blood dyscrasia 3/29＆4/1

上半身皮膚刺痛感及白血球降

低

門診院外肺結核

個管師

4/15 Rifampicin/

Isoniazid

Hepatotoxicity 4/15

GPT=103 門診院內肺結核

個管師

4/15 Paclitaxel Carboplatin

Blood dyscrasia 4/15

WBC=1650

Neut. Seg=22.0

門診院內婦癌個管師

4/15 Epirubicin

Cyclophosphamide

Blood dyscrasia 4/9

WBC=1240 Neut. Seg=24.0


4/15 Epirubicin

Cyclophosphamide

Blood dyscrasia 4/9

WBC=690

Neut. Seg=32.0



WBC=2830

Neut. Seg=13.0



WBC=1990

Neut. Seg=21.0


4/17 Theophylline Cardiotoxicity 4/16

Palpitation，HR170 bpm 急診院內藥師

4/22 Piperacillin/

Tazobactam

Febrile reaction 3/31

Febrile 住院院內藥師

4/23 Docetaxel Blood dyscrasia 4/23 WBC=1700

Neut. Seg=28.0


4/24 Rifampicin/

Isoniazid /

Pyrazinamide

Hepatotoxicity 4/24

GOT=123，GPT=77 門診院內肺結核

個管師

3

國泰藥訊 10307(45)

通報

日期藥品名

藥物不良反應


藥品

來源通報職別

4/24 Rifampicin/

Isoniazid /

Pyrazinamide

Dermatomucosal

toxicity

4/16

Skin rash 門診院內肺結核

個管師

4/24 Losartan/ Hydrochlorothiazide

Cardiotoxicity 4/22

心跳加速，暈眩門診院內藥師

4/28 Gemcitabine Blood dyscrasia 4/21

Hb=7.7 住院院內藥師

4/28 Amoxicillin/ Clavulanate

Blood dyscrasia 4/28 PLT=43000

住院院內藥師

4/28 Rifampicin/

Isoniazid /

Pyrazinamide

Hepatotoxicity 4/28

GOT=227，GPT=179 Bilirubin T/D =12.4/8.3

門診院內肺結核

個管師

4/28 Rifampicin/

Isoniazid /

Pyrazinamide

Hepatotoxicity 4/24

GOT=64，GPT=38 急診院內肺結核

個管師


WBC=1110

Neut. Seg=19.0


4/29 Gentamicin Nephrotoxicity 4/21

Scr=1.59 住院院內藥師

4/29 Warfarin Blood dyscrasia 4/24

PT/aPTT/INR=>100/>100/>10 急診院內藥師

4/29 Topotecan Blood dyscrasia 4/28

WBC=1140

Neut. Seg=22.0

門診院內肺癌

個管師


PT/INR=>100/>10，Hb=5.5 門診院內藥師

4/30 Mefenamic acid Anaphylactic

reaction

4/25

Severe bilateral upper eyelids swelling

門診院內藥師

4/30 Colchicine Blood dyscrasia 4/24 PLT=87000

住院院內藥師


PT/aPTT/INR=>100/>100/>10

，Hb=6.3

住院院內藥師

4/30 Epirubicin

Cyclophosphamide


WBC=770

Neut. Seg=46.0



WBC=1900

Neut. Seg=19.0



WBC=890

Neut. Seg=31.0


5/6 Vancomycin Nephrotoxicity 5/1

Scr=3.45

Trough concentration=30.21

住院院內藥師

5/8 Rivaroxaban Blood dyscrasia 4/21

Hb=7.4 急診院內藥師


Hb=7.4

Tarry stool

住院院內藥師

5/13 Cefazolin

Tenoxicam

Dermatomucosal

toxicity

5/2

Skin rash in whole body 住院院內藥師

5/15 Cisplatin Blood dyscrasia 5/5


4

國泰藥訊 10307(45)

通報

日期藥品名

藥物不良反應


藥品

來源通報職別

5/15 Dabigatran GI.toxicity 102/6/4

UGI bleeding 住院院內藥師











5/21 Rifampicin/

Isoniazid /

Hepatotoxicity 5/16


個管師

5/21 Rifampicin/ Isoniazid /

Pyrazinamide

GI.toxicity 5/15

腸胃不適，噁心、嘔吐及疲倦

感


個管師

5/21 Amoxicillin/ Clavulanate

Febrile reaction 5/10 Febrile

住院院內藥師


WBC=1080

Neut. Seg=43.0


5/22 Epirubicin Cyclophosphamide

Blood dyscrasia 5/22 WBC=1230

Neut. Seg=39.0


5/23 Procaterol Neurotoxicity 3/13

Tremor 門診院內藥師


WBC=450 Neut. Seg=34.0

住院院內藥師

5/26 Irinotecan

Fluorouracil


WBC=1640

Neut. Seg=36.0

住院院內腸癌個管師


WBC=1030

Neut. Seg=47.0


5/27 Tramadol/

Acetaminophen

Neurotoxicity 5/8

Disorientation 住院院內藥師

5/27 Rifampicin/

Isoniazid /

Pyrazinamide

Hepatotoxicity 4/21


個管師

5/27 Rifampicin/

Isoniazid /

Pyrazinamide

Hepatotoxicity 5/12


個管師

5/20 Rifampicin/

Isoniazid /

Pyrazinamide

GI.toxicity 5/20

噁心、嘔吐及疲倦情況(腸胃症

狀明顯)


個管師

5/28 Pioglitazone Other 2/24 Bilateral leg edema

住院院內藥師

5/28 Methimazole Febrile reaction 5/22

Febrile 住院院內藥師



5/30 Hydrocortisone Other 5/7

Hypernatremia 住院院內藥師

5

國泰藥訊 10307(45)

通報

日期藥品名

藥物不良反應


藥品

來源通報職別

5/30 Epirubicin

Cyclophosphamide


WBC=980

Neut. Seg=39.0


5/31 Cefazolin Other 5/29

Phlebitis 住院院內住院醫師

6/5 Exemestane

Everolimus

Hepatotoxicity 1/15

GOT=568，GPT=640 Bilirubin T/D=7.8/4.5

住院院內藥師


WBC=670

Neut. Seg=17.0


6/9 Zidovudine/

Lamivudine

GI.toxicity 5/20

GI upset 門診院內藥師

6/11 Ruxolitinib Other 4/23

Herpes zoster 門診院內臨床試驗

護理人員

6/12 Cefuroxime Dermatomucosal toxicity

6/7 General skin rash and itching

住院院內藥師

6/16 Cefuroxime Dermatomucosal

toxicity

6/13

General skin rash and itching 住院院內藥師

6/17 Cefotaxime

Azithromycin

Dermatomucosal

toxicity

2/7

Skin rash over face and chest 住院院內藥師


WBC=830

Neut. Seg=41.0

門診院內藥師

6/20 Vancomycin Dermatomucosal

toxicity

6/6

Generalized itching skin rash

over whole body

住院院內藥師

6/20 Glimepiride Other 6/3

Hypoglycemia 住院院內藥師

6/20 Vancomycin Nephrotoxicity 6/17

Scr=3.49

Trough concentration=54.78

住院院內藥師

6/20 Medicon-A

Lorazepam

Neurotoxicity 6/8

Drowsy consciousness 住院院內藥師

6/21 Terbinafine Hepatotoxicity 6/4

Hepatitis 住院院內住院醫師

6/21 Tenofovir Blood dyscrasia 6/18 Thrombocytopenia

住院院內住院醫師


WBC=1330

Neut. Seg=7.0


6/24 Etoricoxib Chlorzoxazone

/Acetaminophen

GI.toxicity 6/23 Tarry stool

Stomach discomfort

門診院內藥師

6/25 Telmisartan Other 5/19

Hyperkalemia 住院院內藥師

6/27 Amphotericin B Anaphylactic reaction

6/4 Anaphylactic reaction

住院院內藥師

6/27 Cytarabin

Idarubicin

Blood dyscrasia 6/2

WBC=170

Neut. Seg=2.0

住院院內藥師

6/27 Gemcitabine

Bevacizumab


PLT=24000 門診院內婦癌個管師

6/28 Cefmetazole Dermatomucosal

toxicity

6/23

Pruritus and rash 住院院內藥師

6

國泰藥訊 10307(45)

通報

日期藥品名

藥物不良反應


藥品

來源通報職別

6/28 Cisplatin Blood dyscrasia 6/16

WBC=4380

Neut. Seg=22.0

門診院內藥師

檢驗單位(正常值)： WBC= 4000-10000(*/uL)；Neut. Band= -(%)；Neut. Seg= 40-75(%)；PLT= 130-400 (*1000/uL)

GOT= 5-35(IU/L)；GPT= 5-35(IU/L)；Ammonia= 9-33( umol/L)；Creatitine = 0.44-1 (mg/dL)；Hb=10-14g/dL

7

國泰藥訊 10307(45)

抗愛滋病毒藥物簡介汐止國泰綜合醫院藥劑科周燦西藥師

一、前言

1981 年美國通報全球首宗的愛滋病毒感染案

例，1983 年法國病毒學家首次從一位罹患晚

期卡波西氏肉瘤的年輕男同性戀愛滋病人的

血液及淋巴結樣品中，分離出一種新的反轉

錄病毒，該病毒在 1986年定名為「人類免疫

缺乏病毒」（Human Immunodeficiency Virus,

HIV），通常俗稱為「愛滋病病毒」或「愛滋

病毒」。HIV，是一種潛伏期極長的反轉錄病

毒，目前可分為兩型，HIV-1和 HIV-2，HIV-1

是主要造成愛滋病的病因，感染後超過 90%

的患者會在 10-12年內發病。HIV-2主要分布

在西非，感染後往往沒有相關的病症。人類

感染愛滋病毒後，身體的免疫系統，尤其細

胞膜上具有 CD4辨識蛋白特徵的 T細胞被破

壞，感染個體無法有效分辨敵我，逐漸成為

許多伺機性疾病攻擊的目標，導致嚴重隨機

感染及/或繼發腫瘤並且致命，由於出現多種

臨床症狀，因此醫學上稱之為「後天免疫缺

乏症候群」 (Acquired Immune Deficiency

Syndrome, AIDS)1。根據世界衛生組織統計，

截至 2012 年底世界上約有 6,400 萬人感染愛

滋病毒，每天平均有 7,000宗新病例，愛滋病

已奪取了超過 3,000 萬人的性命 2，是最具破

壞力的流行病之一，而所引發的社會議題與

影響，更是超越了疾病本身的層次。臺灣在

1984年 12月，首次發現了外籍過境旅客的愛

滋病個案，1986 年 2 月底則首次發現臺灣人

的感染案例，截至 2014年 6月底，台灣累計

已有 28,515人感染愛滋病毒，其中 11,992人

病發，4,382人死亡 3。

二、抗愛滋病毒藥物使用趨勢

Zidovudine (ZDV)是在 1987 年第一個上市

的抗愛滋病毒藥物，可以選擇性的抑制 HIV

病毒的反轉錄酶。ZDV 在 60年代被研發用於

治療癌症，但因血液副作用太大而下市，直

到 80年代愛滋病毒爆發的時候，臨床研究發

現 ZDV 療效顯著，因而提早結束實驗，對照

組也直接納入治療組。Zidovudine有骨髓抑制

作用，會引起貧血，白血球減少等副作用，

而隨後發展的 ”D”drug (zalcitabine (ddC)、

didanosine (ddl) and stavudine (d4T))因有粒線

體毒性副作用，較少被使用，其中 ddC 目前

已下市 1,4。愛滋病毒由於容易在複製過程中

發生突變，導致抗藥性產生，藥物的研發相

對困難。目前 FDA 核准的藥物成分約 20 多

種，依藥理機轉分類有核酸反轉錄酶抑制劑

(nucleoside reverse-transcriptase inhibitors;

NRTIs) 、非核苷酸反轉錄酶抑制劑

(non-nucleoside reverse-transcriptase

inhibitors；NNRTIs)、蛋白酶抑制劑(protease

inhibitors; PIs)、愛滋病毒結合抑制劑(fusion

inhibitors)、嵌入酶抑制劑(integrase inhibitors,

InSTIs) 和 CCR5 共受體拮抗劑(Chemokine

(C-C motif) receptor 5 antagonists)等，不過目

前的藥物，都無法完全消滅愛滋病病毒，目

前研究人員也朝著疫苗研發的方向進行。

愛滋病早期以一種或兩種抗愛滋病毒藥物進

行治療，但突變與抗藥性問題，使得療效都

無法持久。1996 年，華裔何大一博士發明的

「雞尾酒療法」，醫學上稱「高效能抗愛滋病

毒療法(Highly Active Anti-Retroviral Therapy,

HAART)」，將抗病毒藥物組合，控制愛滋病

毒感染者的血漿病毒量(plasma viral load)，提

高 CD4淋巴球數，能壓制大多數感染者體內

的愛滋病毒活性並避免產生突變，使愛滋病

的治療有了劃時代的進步。高效能抗愛滋病

毒療法(HAART)，一般以兩種核酸反轉錄酶

抑制劑為治療骨幹，再從非核苷酸反轉錄酶

抑制劑、蛋白酶抑制劑或其他新抗病毒機轉

的製劑如融合抑制劑、嵌入酶抑制劑和 CCR5

共受體拮抗劑，挑選一種搭配，構成抗愛滋

病毒的藥物組合 1。不同的藥物組合各有優缺

點，如與非核苷酸反轉錄酶抑制劑的組合，

藥物顆粒數較少，可是產生抗藥性機會高。

與蛋白酶抑制劑的組合，產生抗藥性機率較

低，但藥物顆粒數多，交互作用多，代謝性

副作用也多。大規模的觀察研究顯示，服用

蛋白酶抑制劑藥物組合的病患發生心臟血管

疾病的機會，較服用含非核酸反轉錄酶抑制

劑藥物組合的病患高，特別是在同時具有容

易發生心臟血管疾病風險（例如抽菸）的病

8

國泰藥訊 10307(45)

患。而與嵌入酶抑制劑的組合較昂貴，產生

抗藥性機率較高，交互作用和副作用則較

少。至目前為止，雖然服用 HAART 配方仍

是控制病情唯一有效方式，但仍不能根治愛

滋病，因此高效能抗愛滋病毒的治療實際上

是將過去普遍致死的傳染性疾病，變成一個

長期、可處理的慢性疾病。

最近幾年，由於幾個大型的跨國、多中心的

觀察研究顯示，在較高的 CD4 淋巴球數

（350~500 cells/μl）開始使用高效能抗病毒藥

物的病患，相較於在 CD4 淋巴球數低於

350cells/μl 才開始使用藥物治療的病患，較

不會發生伺機性感染或死亡 5。而在適當的

CD4 淋巴球數值開始治療，也可減少長期服

藥可能累積的不可逆副作用、降低因不規則

服藥造成抗藥性的風險，同時兼顧在 CD4 淋

巴球數下降過程發生相關伺機性感染與腫瘤

的風險。因此開始藥物治療的時機，轉變為

尋找適當的 CD4 淋巴球數值，作為開始用藥

的參考。歐洲臨床愛滋病學會建議感染者

CD4低於 350 cells/μl開始服藥，CD4介於 350

到 500 cells/μl 可考慮服藥，CD4 高於 500

cells/μl則延後服藥。若 CD4高於 350有特殊

狀況 (例如，合併 B 型肝炎病毒或合併 C 型

肝炎病毒感染) 建議開始服藥。美國的指引則

建議不用等 CD4 下降到 350 cells/μl 才治

療，CD4 超過 500 cells/μl 的感染者也要服

藥，其中低於 350 cells/μl 的感染者開始治療

的建議強度最高 (A-I)， 350 到 500 cells/μl

間開始治療的建議強度次高 (A-II)，高於 500

cells/μl 就開始治療乃根據專家們的意見，建

議強度較弱 (B-III)6。但是決定是否開始用藥

的同時，病患的個人因素，如服藥的意願、

對藥物及使用的了解程度及是否有影響用藥

遵囑性之相關因素等，需要一併考量。

三、藥物簡介

茲分類簡介抗愛滋病毒藥物，而台灣現有的

藥物則整理如(表一)。

1. 核甘酸反轉錄酶抑制劑

Nucleoside/Nucleotide Reverse

Transcriptase Inhibitors (NRTIs)

包括藥物有 zidovudine(ZDV) 、

stavudine(d4T) 、 didanosine(ddl) 、

zalcitabine(ddC) 、 lamivudine(3TC) 、

abacavir(ABC) 、 tenofovir (TDF) 及

emcitrabine(FTC)，NRTI需經過細胞內磷酸

化才有抗病毒的活性，NRTI會作用在 DNA

鏈的 Terminator，抑制病毒的反轉錄酶

(reverse transcriptase)，使病毒的 RNA無法

反轉錄為 DNA，從而中斷病毒複製的過

程，壓抑病毒的繁殖。

NRTI 能對抗 HIV-1 與 HIV-2，臨床上合併

的 2 個 NRTI，大多是選擇 lamivudine 或

tenofovir 再加上一個 NRTI1。西方人（高加

索人）對 abacavir發生過敏反應的風險較高

5-8%，可能與基因型 HLA B*5701有關，因

此，abacavir 在國外並未列為首選藥物，而

在台灣，根據臺大醫院的臨床觀察與研究，

國人帶有 HLA B*5701的頻度很低，發生過

敏反應的機會大約在 0.5%以下，因此國內

將 lamivudine加上 abacavir列為首選藥物 7。

NRTI 由於抑制細胞的粒線體 γ -DNA 合

成，導致粒線體毒性，破壞了脂肪酸的氧化

過程，使得三酸甘油脂和乳酸在細胞內堆

積，甚至進入血管中造成血脂肪和血中乳酸

增加，使胰島素抗性增加，較容易會發生糖

尿病。Tenofovir 有報告使用後可能會對腎

臟造成損傷，造成肌酸肝(Creatinine)上升，

低血磷症，腎臟近曲小管的疾病(Fanconi

syndrome)等等，因此服用 tenofovir 時應監

控腎功能。

2.非核苷反轉錄酶抑制劑 Non-Nucleoside

Reverse Transcriptase Inhibitors(NNRTIs)

包括藥物有 efavirenz (EFV)、 nevirapine

(NVP) 及 delavirdine(DLV) 。 NNRTIs 與

NRTIs 不同之處在於 NNRTIs 不需經過磷

酸化反應，且只抑制 HIV-1 反轉錄酶，

NNRTIs 容易產生抗藥性，病毒只要有一個

突變產生，就會對大部分的 NNRTIs 具有抗

藥性(low genetic barrier)，而病毒若對其中

一個藥物產生抗藥性，就容易對同類的藥物

產生抗藥性(cross resistance)，因此如果服藥

習慣不好，經常忘記服用藥物，導致血中濃

度不足，很容易產生抗藥性。

此類藥物半衰期長，一天只需要服用 1~2

次，比較方便，服用之顆粒數也較少，但也

容易造成過敏性反應 (Hypersensitivity

9

國泰藥訊 10307(45)

syndrome)，其中以 nevirapine 發生比例較

高。 Efavirenz 為目前被廣泛使用的

NNRTI，但有中樞神經系統症狀的副作用，

為減少副作用，通常建議睡前服用。

Etravirine 與 rilpivirine是第二代的 NNRTI，

對第一代 NNRTI 藥物具有抗藥性的病人，

可使用第二代藥物。Rilpivirine 的優點是顆

粒小，副作用少，過敏機率低，且一天只需

服用一次，但由於臨床研究顯示，rilpivirine

用於病毒量超過 10 萬的患者，治療失敗率

較高，因此限制用於服藥前病毒量不超過

10萬的病人。Rilpivirine 需要與食物併用。

所有的 NNRTI 都經由肝臟的 CYP 450 代

謝，因此需注意藥物的交互作用 8。

3.蛋白酶抑制劑 Protease Inhibitors(PIs)

藥物有 indinavir(IDV)、saquinavir(SQV)、

ritonavir(RTV) 、 nelfinavir(NFV) 、

kaletra(LPV+RTV) 、 atazanavir (ATV) 、

tipranavir (TPV)與 darunavir(DRV)。PIs 的

抗病毒機轉是透過抑制 HIV 病毒蛋白酶，

防止病毒顆粒成熟，因而產生無感染性的病

毒顆粒。臨床實驗 ACTG 320 trial 發現，二

種 NRTIs 藥物加上一種 PI類藥物，三藥併

用時可降低死亡率並降低血液裡的病毒量

(viral load)。ACTG 320 trial是最後一個以死

亡率來評量抗愛滋病藥物有效性的臨床實

驗，之後的實驗都是以降低血液中的病毒量

來評量藥物的有效性 9。

PIs藥物由於是肝臟代謝藥物 CYP3A4酵素

的受質和抑制劑，因此發生交互作用的潛在

風險高；此類藥物中的 ritonavir，由於交互

作用的發生，目前不用來治療愛滋病，而是

低劑量使用加強藥物濃度(Ritonavir boosted

regimen)；藉由 ritonavir抑制所合併使用 PI

的代謝維持其較高的血中濃度。

雖然 PIs的出現確實發揮了很大的效果，但

由於顆粒數多、使用次數多、食物的限制，

發生如胃腸的不適，脂肪位移以及代謝異常

(高血脂，高血糖，胰島素抗性) 的副作用，

並導致體型與外觀的改變等問題，使得藥物

的遵醫性往往不佳，導致臨床上抗藥性的出

現，而無法達到抑制病毒複製的效果。較新

的 PI 的研發都朝向使用次數與數量的降低

以及克服抗藥性病毒的產生與複製，例如

lopinavir/ritonavir(Kaletra)，原為膠囊劑，每

日服用 6顆，但因膠囊內含蓖麻油，會造成

噁心嘔吐與腹瀉，因此已改上市顆粒劑型，

降低了腸胃的不適，且每日只需服用 4 顆，

增加了服用的方便性 10。

Atazanavir的建議用法是Atazanavir 300mg+

ritonavir 100mg或 atazanavir 400mg 一天一

次。Atazanavir 的缺點在於高比例(30%~40%)

的使用病患會出現膽紅素上升，臨床上可能

出現黃疸現象。但這並不表示肝功能受損，

膽色素的上升的原因是因為 atazanavir 抑

制了肝細胞內排除膽色素到膽道內的酵素

功能，因此過多未結合的膽紅素重新被吸收

進入血液造成膽紅素上升和黃疸的現象 8。

Tipranavir 與 darunavir 是較新上市的 PI，

部分化學結構類似磺胺類藥物

(sulfonamides)，對磺胺類藥物有過敏史的感

染者，需留意可能產生的藥物過敏反應。

4.其他新機轉型藥物 11：

1)愛滋病毒融合抑制劑(fusion inhibitors)：

Enfuvirtide 是目前唯一的愛滋病毒融合

抑制劑，是皮下注射型態的蛋白質，阻斷

融合蛋白(fusion protein)作用，使愛滋病毒

不能與 CD4 淋巴球融合，是現有治療藥

物中唯一非口服的藥物。

2)CCR5共受體拮抗劑(Chemokine (C-C

motif) receptor 5 antagonists)：

患者在感染病毒後，愛滋病毒進入 CD4+T

淋巴球細胞膜時，除需結合表面受體蛋白

CD4受體(receptor)外，還必須結合共受體

(coreceptor)，才能順利進入細胞內。

Maraviroc(MVC)是第一個被核准用來治

療愛滋病的 CCR5共受體拮抗劑，可藉由

與 CCR5 共受體結合，而阻止 HIV 進入

CD4 細胞，進而避免該細胞受到 HIV 之

感染，可用於初次治療的病患，也可用在

接受其他藥物治療但反應不佳，或出現抗

藥性的病患。但使用前，必須先進行檢

測，確定患者體內的 HIV是 R5 tropic，才

能夠使用 Maroviroc。由於 MVC 是

CYP3A4 的受質，因此併用其他 CYP3A4

抑制劑或誘發劑時，必須調整劑量。

3)嵌入酶抑制劑 (Integrase inhibitors，

10

國泰藥訊 10307(45)

InsTIs)：

InsTIs 主要是阻斷愛滋病毒核酸嵌入酶活

性，進而抑制愛滋病毒 DNA 嵌合至人類

細胞核的 DNA，以阻斷病毒進一步的複

製與增生，此類藥物第一個被發展出來的

是 raltegravir 一天服用兩次。Elvitegravir

則只要一天一次，但副作用比 raltegravir

多，容易噁心、腹瀉，少數人會出現關節

痛、背痛、泌尿道感染，而且需與藥物

cobicistat 併用，透過抑制肝臟 CYP3A 酵

素，來增加其他抗病毒藥物的濃度。

四、結語

有研究顯示抗 HIV 藥物，每月必須至少服用

應服用次數的 95%次，才能避免抗藥性，若

低於 95%，藥很快就失效，以 BID 使用為例，

30*2*5%= 3次，即每月不可錯失 3次服藥，

服藥順從性低於 70%的人中，只有 7% 測不

到病毒量 12，因此抗愛滋病毒藥物的開發，

近年來以服用方便，增加服藥順從性，如一

天一次或兩次、顆粒數少，以及較能克服抗

藥性病毒株的複製，為主要方向。雖然目前

尚無根治愛滋病的藥物，但早期診斷，耐心

持續服藥，愛滋病的病情即可獲得控制。

五、參考文獻：

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11

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國泰藥訊 10307(45)

表一、台灣現有之抗愛滋病毒藥物 5

Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)

學名(縮寫)/ 商品名建議劑量常見副作用其他

Zidovudine (ZDV)

/Retrovir ® 100 mg 膠囊 300 mg BID 或 200 mg TID 吸收不受食物影響

貧血或白血球降低、噁心嘔吐、乳酸代謝性酸中毒

第一個上市的抗愛滋病毒藥物

Lamivudine (3TC)/Epivir®

150 mg 錠劑 150 mg BID 或 300 mg QD 吸收不受食物影響

較少發生副作用

Abacavir (ABC)/Ziagen®

300 mg 錠劑 300 mg BID 或 600 mg QD 吸收不受食物影響

過敏反應(Hypersensitivity reaction,HSR)

使用前應先進行 [HLA-B*5701]基因測試. 若發生過敏, 不建議再重新服用

Tenofovir (TDF)/Viread ®

300 mg 錠劑 300 mg QD

吸收不受食物影響腎功能不全造成骨密度降低

Didanosine (ddI)/Videx ®

250, 400 mg 膠囊

≧ 60kg: 400 mg QD

國泰藥訊 10307(45)

藥物不良反應案例之實證討論與學習 Rifampicin 引起肝炎副作用

汐止國泰綜合醫院藥劑科林亭儀藥師

案例簡介：

76歲女性，身高 158cm，體重 50kg，有高血壓、糖尿病 30年病史、8年肺癌病史，102年 10月

30日經痰檢測，懷疑為肺結核，開始使用抗結核藥品 Rifater 5# QD、ethambutol 400mg 2# QD (表

一)，11月 13日因食慾不振、疲勞於急診就醫，病人體重下降為 47.4kg，肝功能升高 GOT/GPT

220/231(IU/L) (表二)，醫師囑停止使用抗結核藥物，B肝檢查報告顯示為帶原者，並轉住院觀察。

住院次日有眼白變黃現象，11 月 21 日 GOT/GPT 數值下降 70/86(IU/L)，於是再次開立抗結核藥品

isoniazid 100mg 2#QD 、ethambutol 400mg 2#QD，並於 11 月 26日加入 rifampicin 50mg 3# QD，11

月 30日出院時繼續處方上述抗結核藥品。

病人於 12月 14日回診，此時 GOT/GPT 又上升為 212/198(IU/L)，懷疑是 rifampicin引起，因此停

用 rifampicin，繼續以 ethambutol 2# QD 和 isoniazid 2# QD治療，並嚴密監測肝功能，至 103年 2

月 8日改加入 rifabutin 150mg 2# QD， 2月 22 日 GOT/GPT 回復正常，持續治療，至 5月底肝功

能都維持正常。

案例分析與學習：

一、前言

結核病是由結核桿菌所引起的疾病，是一全球

性的慢性傳染病，在未開發及開發中國家尤其

盛行。結核病的發生率和死亡數僅次於 HIV，

結核病的防治一直是防疫的重要議題。目前常

用的第一線抗結核用藥包括 isoniazid (INH)、

rifampin(RMP)、pyrazinamide(PZA)、ethambutol

(EMB)四種。新病人的藥物選擇最常使用的組

合為六個月的短程治療方案，即 INH + RMP +

EMB + PZA 2個月，再 INH + RMP + EMB 4

個月，INH + RMP + PZA可以 Rifater取代；

INH+ RMP 可以 Rifinah 取代，治癒率可達

95%。約 10-25% 的病人會有不正常肝功能檢

驗值，但大部份不具臨床症狀，可繼續服用藥

物，肝功能仍會恢復正常。病人若出現症狀(如

厭食、噁心、嘔吐、黃疸 )或血清轉胺酶

（transaminase）高於正常之五倍，此時應立即

停藥，且暫時或永久以其他藥物替代。其它常

見的副作用包括皮膚過敏反應，週邊神經病

變，血中尿酸增加，腸胃不適，視神經炎，耳

毒性及腎毒性等。若出現抗藥性單一藥物抗藥

的病人，依其抗藥之藥物種類選擇治療方式，

而若多重抗藥、副作用或無法完全治癒結核病

時，就會合併或使用二線藥品。

二、討論與學習

1.藥物性肝炎與案例討論

由於台灣結核病人之年齡層偏高，且病毒性

肝炎盛行，故產生肝炎的機會高。肝炎的定

義是：(1)無臨床症狀者，其肝功能指數超過

正常值的五倍(2)有臨床症狀者，其肝功能指

數超過正常值的三倍或總膽紅素超過 3

mg/dL。一般肝炎發生的原因包括：(1)藥物

性肝炎，如第一線抗結核藥物中， INH、

RMP、及 PZA 皆可能導致藥物性肝炎(2)病

毒性肝炎(3)酒精性肝炎(4)其他：肝硬化、肝

癌、心衰竭，或服用其他具有肝毒性的藥物1。服用抗結核藥物後，若發生肝炎，先考慮

排除上述因素，若無法排除為抗結核藥品所

引起的肝炎時，醫師可依病人狀況，考慮停

用藥品(表三)；停用後，需等待副作用消失

或肝功能數值低於正常值的三倍時，再逐一

加入抗結核藥物治療。再次治療後，確認出

為何種藥品所引起的副作用時，則會改變給

藥的處方或改用二線藥品(表四) 。

本病人引起肝炎的時序與 Rifater、rifampicin

之使用時間相吻合，無法排除為 rifampicin

引起。且 rifampicin 停用後醫師改用

rifabutin，GOT\GPT 即未再升高。以 CDS及

RUCAM 評量，分別為 14 和 10 分，肝炎極

可能為 rifampicin引起。rifabutin是 rifamycin

的一種衍生物，在不影響 RNA或蛋白質合成

13

國泰藥訊 10307(45)

的情形下能抑制胸腺嘧啶攝入細菌的 DNA

內，其作用機轉與 RMP 不完全相同。

rifampicin 發生副作用的病人，可考慮改用

rifabutin，但應小心其副作用，尤其 rifabutin

比 rifampicin 容易引起嚴重的白血球低下症

（leukopenia, 2%），且和 rifampicin 出現交

叉抗藥的可能性極高（ cross resistance,

87%）。結核病診治指引第五版建議 rifabutin

只用在(1)使用蛋白酶抑制劑、非核苷反錄酶

抑制劑的 HIV 陽性病人 (2) 病人發生

rifampicin 的副作用，且測試後確認 rifabutin

可以避免這個副作用(3)細菌對 rifampicin 抗

藥，且藥敏試驗（Drug sensitivity test, DST）

證實 rifabutin 對它有效。本病人改用

rifabutin，符合指引之第 2 點。rifabutin之治

療劑量：(1) 每日 5mg/kg劑量(最高劑量 300

mg) (2) 不建議兒童及孕婦使用(3) 輕中度

腎功能不全者，不需調整劑量；嚴重腎功能

不全(Ccr

國泰藥訊 10307(45)

表一、病人用藥情況

表二、病人之實驗室數值

102年月/日

項目

10 11 12 01 02 03 04 05

30 06 13 14 18 21 23 26 29 07 14 21 28 04 14 25 08 22 08 02 29 27

GOT IU/L 47 313 220 165 82 70 73 77 71 145 212 60 41 35 35 33 37 34 33 28 31 35

GPT IU/L 52 198 231 190 111 86 82 73 70 127 198 95 42 28 23 19 25 23 25 19 27 27

T.Bilirubin mg/dl 1.5 0.7 0.7 0.5 0.5 0.6 0.5 1 0.9 1.5 1 1.1 1.3 1.3 1.3 1.3 0.8 0.8 0.9 1.2

D.Bilirubin mg/dl 0.4 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.2 0.3 0.2 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3 0.1 0.1 0.1 0.2

BUN mg/dl 21 23 12 14 16 17 15

Creatinine mg/dl 1.04 1.07 0.81 0.92 0.92 1.16 0.88

Uric acid mg/dl 8.5 12.5 8.6 4.4 5.4

102年月/日

藥名 10 11 12 01 02 03 04 05

31 06 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 07 14 21 28 04 14 25 08 22 08 02 27

Rifater 5#QD

Silymarin 150mg 1#TID 1#BID

Pyridoxine 50mg 1#QD 1#QD 1#QD

Ethambutol 400mg 2#QD 2#QD 2#QD

Isoniazid 100mg 2#QD 2#QD

Rifampin 150mg 3#QD

Rifabutin 150mg 2#QD

Lamivudine 100mg 1#QD

Lorazepam 0.5mg 1#HS

Magnesium oxide 250mg 2#TID 1#TID

Dimethicone 40mg 1#TID

Strocain (複方) 1#TID

Mosapride 5mg 1#TID 1#BID

Fexofenadine 180mg 1#HS

Prochlorperazine 5mg 1#TID

Sennoside A+B 12.5mg 2#HS 2#BID

Bisacodyl 10mg supp 2

Metformin 500mg 1#BID

Sitagliptin 100mg 0.5#QD

Janumet 50/500 1#BID

Insulin ,neutral insulin 4#QD

Dextrose2.5％/NaCl 0.45％ 1#QD

Taita no.5 400ml 1#QD

Etofenamate gel 20g 1*PRN 1 TID

Ancogen 1#TID

首次使用TB藥品入院，停用 TB藥品開始加藥停用 rifampin 改成 rifabutin

15

國泰藥訊 10307(45)

表三、使用抗結核藥後，產生相關症狀及處理方式 1

相關症狀處理方式

(1)無症狀而AST/ALT未超過正常上限的五倍，或有輕微症狀但AST/ALT

未超過正常上限的三倍

(2)輕微皮膚搔癢

(3)一開始用藥後發生全身倦怠（Flu-like syndrome），但 AST/ALT 未超

過正常上限的三倍，可給予心理支持或改睡前服藥

(4)血清 Uric acid在 13 mg/dL以下，沒有關節炎的症狀時，請病人多喝水，

並攝取低普林飲食，暫不停藥也不使用降尿酸藥物

密切觀察，不必停藥

(1) 病人發生腸胃不適症狀時，可將藥物改為飯後服用，或併用

metoclopramide等藥物來緩解

(2) 輕度皮膚搔癢，可開立 antihistamine 來緩解

(3) 輕度痛風、關節酸痛，先以短暫 NSAID作症狀處理

(4) 輕微末梢神經麻木，可以使用 pyridoxine 改善

症狀治療，不必停藥

(1) 有肝炎症狀而 AST/ALT 超過正常上限的三倍；或無肝炎症狀但

AST/ALT 超過正常上限的五倍

(2) 嚴重貧血、血小板下降、紫斑、白血球低下、或甚至泛血球寡少症

(3) 使用抗結核藥物後，creatinine 上升超過 0.5 mg/dL

(4) 嚴重無法緩解之痛風症狀、或血清 Uric acid 高於 13 mg/dL無法改善、

或高尿酸血症併急性腎功能惡化

(5) 嚴重無法緩解之皮疹、搔癢、或併發 toxic epidermal necrolysis、

Stevens-Johnson syndrome

(6) 視力模糊

(7) 其他任何導致病人無法規則服藥的副作用、或不適反應。

立即停藥

表四、抗結核藥品使用準則 1

病人分類建議處方

初次使用結核藥品 INH+ RMP+PZA+EMB 2個月/ INH+ RMP +EMB 4 個月

對結核藥品有副作

用且藥敏結果不知

對一線藥其中之一有副作用

INH：RMP+PZA+EMB 9 個月

RMP：INH +PZA+EMB+SM至少 2個月/ INH +PZA+EMB到痰培養陰轉滿 18

個月

EMB：INH +RMP+PZA 6個月

PZA：INH +RMP+ EMB 9個月

16

國泰藥訊 10307(45)

圖一、ARs in patients who received rifampicin or rifabutin replacing rifampicin3

圖二、 Kaplan–Meier cumulative incidence plots and log-rank test for probability of severe ARs in

patients receiving rifabutin as replacement for rifampicin, according to gender (a) and status of

HBV or HCV infection (b). 3

17

02_10304-106ADR案例.pdf03_愛滋病用藥簡介_藥訊汐止45期716瑾修意修宥修719瑾721宥修.pdf04_ADR case_藥訊汐止45期_瑾修意修宥修-719瑾.pdf

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