Klinik Geliim

lm Kavram ve l Muayenesi

Sermet KO1, Muhammet CAN21stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, Adli Tp Anabilim Dal, stanbul2Yznc Yl niversitesi, Tp Fakltesi Adli Tp Anabilim Dal, Van

A. lm Kavram19. yzyla varncaya kadar lm ile ilgili olarak bilim-sel adan yeterli bir tanmlama yaplmamtr. lk kez Fransz bilim insan Emanuelle Fodere somatik lm (vcut lm) tanmn ortaya atmtr. Somatik lm temel vcut fonksiyonlar olarak kabul edilen merkezi sinir sistemi, solunum ve dolam fonksiyonlarnn ir-reversibl kaybdr. Bu fonksiyonlardan birinin kayb, otomatikman ksa bir sre sonra dierlerinin de kaybn douracaktr. Somatik lm tanm, hukuken geerli olan lm tanmdr; nasl ki kiinin hukuki varl can-l domas ile balyorsa, sona ermesi de somatik lm tanm ile olmaktadr. Somatik lm izleyen ikinci bir lm ekli daha vardr. Somatik lmle birlikte, zellikle beyin sapndaki solunum ve dolam merkezinin devre d kalmas sonucu sre kanlmaz olarak tm organ ve dokularn canllk durumunu yitirmesi ile sonula-nacaktr. Buna, hcresel lm (biyolojik lm) den-mektedir. Bu lm eklinin, hukuki adan bir nemi bulunmaz. Yani, len kii ile ilgili bir takm yasal ilem-lerin yaplabilmesi iin, dier organ ve dokularn canllk durumunu yitirmeleri beklenmez.1-4

Gnmzde belli durumlar iin, somatik lmle ili-kili olarak beyin lm tanm kullanlmaktadr. Beyin lm kavram, 20 yz ylda tptaki ilerleme-lere bal olarak ortaya kmtr. nce, solunum ve dolamn yapay aygtlarla desteklenmesi ile yaam sresinin uzatlmas; sonra kan grubu ve subgrupla-rnn bulunmas, antibiyotiklerin bulunmas, ba-klk sistemi ile ilgili bulular ile baka bir vericiden doku ve organ transplantasyonu olana domutur.Beyin lm kavram gerekte, insan organizmasnn yaam ile ilgili olarak kilit bir alann oluturan beyin sapndaki solunum ve dolam merkezinin canlln yitirdii ve bylece tbbn olanaklar ile artk yaama midi kalmam kiilerden buna ihtiyac olan kiilere organ ve doku transplantasyonu yaplmasn salamak amac ile ortaya atlmtr. Anlam olarak, somatik l-me e deerdir. Beyin lmne denk ilk tanm, 1959da Mollart ve Goulan adl iki nrolog tarafndan yaplm ve geri dnmsz komaya giren hastalara komann tesinde anlamna gelen coma depass deyimi kulla-

nlmtr. 3 Aralk 1967de Profesr C.Barnard Gney Afrikada Cape Townn Groote Schuur Hastanesinde in-sandan insana ilk kalp nakli ameliyatn yaptktan sonra kiilerin ldklerinin gerek ve tam olarak saptanmas nemli bir tp ve hukuk sorunu olarak ortaya km-tr. Ksa bir sre sonra 1968de ABDde Harward Tp Fakltesinde aralarnda din adamlar ve hukukularn da bulunduu bata anestezi, nroloji, nroirrji, kar-diyoloji olmak zere deiik tp alanlarndan uzmanlarn yer ald bir komite tarafndan beyin lm kriterleri kabul edilerek dnyaya duyurulmasn salamtr. Bunu takip eden yllarda Dnya Tp Birlii ve birok lkede paralel ynde kararlar alnm; konuyla ilgili hukuki d-zenlemeler yaplmtr. Bu gelimeler dnyada tpta bir devrim nitelii tar. Bilim adamlarnn nne, lm ve yaam ile ilgili almas gereken daha da byk hedefler koymutur. Trkiyede de lden organ transplantasyo-nu, 29.5.1979de 2238 sayl kanun ile kabul edilmi ve ilk kez bu tarihten sonra uygulanmaya balanmtr.5,6lm ncesi grlen dneme agoni (can ekime) denmektedir. Yunanca ago kelimesinden(mcadele, bouma, savama) tretilmitir. Nkleer patlama ben-zeri olaylarda len kiiler dnda her lmde uzun veya ksa sren bir agoni dnemi mevcuttur. Agoni sresi, ani lmlerde ok ksadr; kanser, infeksiyon hastal gibi kronik (uzun sre devam eden) hastalklardan lenlerde ise, genellikle saatlerce srebilir ve hatta gnlerce uza-yabilir. Agoni dneminde bilinte ve iradi hareketlerde bozulma meydana geldiinden kiinin yapt mal satma, vasiyetname dzenleme, miras brakma, evlat edinme, evlenme, vs. gibi hukuki ilemler hukuk bakmndan geersiz saylmaktadr. Baz kiilerde ok nadiren bilin sona kadar belli lde salam kalabilir. Agoni dne-minde olan bir kii bazen bir sr veya bir olay hakknda gizledii bilgiyi aklar. Byle bir ifade, dier kantlar ile uygunluu bulunursa hukuki adan nem kazanabilir.1-6

B. lm Olgularnda Genel Prosedrileri Bakanl Nfus ve Vatandalk leri Genel Mdrlnn verilerine gre 2006 yl toplam lm says 342.722dir. 2003-2006 yllarnda toplam lm says 1.374.104 iken (Grafik 1) ayn yllardaki doum says ise 4.452.189dur.7 stanbulda, ylda yaklak

Klinik Geliim

4000in zerine adli otopsi yaplmaktadr. Ancak, Trkiyenin her yerinde adli nitelikteki lmlerin byk ounluunda otopsiye bavurulmamaktadr. Kesin bir rakam/ oran verememekle birlikte, Trkiyedeki lm-lerin en az 60-80 bin kadarnn adli nitelikte olduu tahmin edilmekte; bunlarn byk ounluunun ise, otopsi yaplmas gereken olgular olduu bilinmektedir.

Trkiyede her hekim lm olgular ile karlatnda lm halini belirlemek ve lm raporu (defin ruhsat) dzenlemekle ykmldr. Tm hekimlerin grevleri kapsamnda lm raporu da dzenlemeleri gerekebilir. lm ihbarn alan hekim mutlak olarak gidip ly tam ve plak olarak muayene etmelidir. lenin hastaln belirleyen bir hastane veya hekim raporu varsa buna dayanarak defin ruhsat dzenlenebilir. Byle bir belge yoksa kiinin yaknlarnn verdii ifadeler veya lenin hastal srasnda kulland ilalar deerlendirilerek bir lm tans konarak defin ruhsat dzenlenir. An-cak lm tans konamyorsa veya lnn durumunda, bulunuunda kuku uyandracak bir belirti varsa, lm olay savcla ihbar edilmelidir.

lm olgularnda ilk yaplmas gereken ey, lmn gerekleip gereklemediinin anlalmas iin dolam ve solunumun olup olmad aratrlmaldr. Bunun iin lm bulgularna baklmas ve bunlarn tespitiyle karar verilmesi gerekmektedir. Ayrca bu bulgular lm za-man ve lm nedeni ile ilgili bilgilerde verebilir. lm sonras ortaya kan bulgularn tespiti adli tp asndan byk nem tamaktadr. lm olgularnda sre.8

l defin izni verilmesi konusu, 24.4.1930 tarih; 1593 sayl Umumi Hfzsshha Kanunu (UHK) iinde ayrntl olarak tanmlanmtr. UHK madde 215e gre, defin izni (ruhsat) alnmadka ve ibraz olunmadka hibir cenaze gmlemez. Defin ruhsatnda, lenin kimlii, lm nedeni, lenin gmlmesine izin verildii belirtil-melidir.5,6,8,9

l defin izin belgesine hekimler tarafndan, genellikle kardiak arrest, kardiopulmoner yetmezlik, pulmoner dem gibi terminal dnem bulgular yazlmaktadr. Bun-lar gerek lm nedeni deildir. Bu durum, hem bilim-sel adan yanl sonulara yol amakta, hem de olayn adli nitelii varsa bunun anlalmasn engellemektedir.9Yaplan bir almada, DE lm formlarnn ancak % 15,3nde gerek lm nedeninin doru olarak; % 14,4nde dier baka nedenler arasnda hatal bir ekil-

de yazld; % 70.3nde ise gerek nedenin yazlmad grlmtr.10 Baka bir almada, yazlan lmlerin % 52.0sinin hatal bildirildii tespit edilmitir.11

lm raporunda, lm nedeni olarak ihtimali nedenler veya varsaymlar deil, temel lm nedeni belirtilmeli-dir. Daha salkl ve gvenilir bir lm belgesi dzenlen-mesi ve salk istatistikleri iin; defin ruhsat dzenlenir-ken, 900 balkl ICD-10 kodlarndan yararlanlmaldr.

C. Adli lm Olgularnda ProsedrOlay yeri incelemesi (OY) gnmzde adli olaylarn aydnlatlmasnda giderek nem kazanm, birok olay tr asndan bal bana zel bir uzmanlk ve aratr-ma konusu haline gelmitir. OY yerine hukuk dilinde sklkla keif terimi kullanlmaktadr. Herhangi bir adli olayn ne ekilde yapldn, olayn olu eklini ve nede-nini aratrmak, sulu veya madura ait su kantlarnn saptanmas ve olaydan kaynaklanan zarar ve kaybn be-lirlenmesi iin olay yerinde yaplan adli ilemlere keif denir. Hkim veya savcnn talimatlar dorultusunda keifte genellikle polis veya jandarma olay yeri inceleme ekibi grev yapar. Her olayn zelliine gre konu ile ilgili eitli bilirkiiler yer alr. Kimlerin bilirkii olarak yer alacana kefi yapan hakim veya savc karar verir. Bata lm olgular olmak zere; yaralanma, rza geme gibi tbbi deerlendirmelere ihtiya duyulan olaylarda, keifte hekimler tbbi bilirkii olarak bulunurla.8,12,13,14

ekil 2: lm olgularna genel yaklam.

l defin izni verilir

Normal olgu(Adli olgu deil)

Doal lm 1. Doal lm (Adli nitelikte olgu) 2. Travmatik lm 3. pheli lm (Beklenmedik lm)

Otopsi yaplr l defin izni verilir

Keif(Olay yeri incelemesi)

Adli nitelikte olgu2. Yol:1. Yol:

350000

348000

346000

344000

342000

340000

338000

336000

3340002003 2004 2005 2006

2003 2004 2005 2006

343.673LM SAYISI

L

M S

AYIS

I

2003-2006 YILLARI ARASI LM

340.694 340.015 349.722

ekil 1: Trkiyede 2003-2006 yllar arasnda lm dalm.

Klinik Geliim

Olay yeri incelemesinin nemi: OYde ncelikli olarak nem tayan husus, olay yerinin koruma altna alnmas ve hi bir deiiklik yaplmamasdr. Olay yerin derhal bir gvenlik eridi ile evrelenerek ilgisiz kiilerin; resmi grevli dahi olsa olay yerine sokulmamas gerekir. Bunun iin gvenlik gleri gerekli nlemleri alr. Yalnz-ca evredekiler deil, olay yerinde grev yapan kiilerin de kant veya kant olabilecek bulgularn korunmasna zen gstermeleri gerekir. Locard prensibi olarak bilinen OYnde her temas bir iz brakr! eklindeki altn kura-la, her zaman dikkat edilmelidir. Olay yerinde yaplacak her ilemin delillerin bozulmas veya yok olmasna yol aabilecei bilinmelidir.8,12 Keif muayenesinin gecikme-den yaplmas gerekir. Aksi halde zaman, hava, ortam ve dier faktrlere gre bir takm kantlar kaybolabilir veya bozulabilir. Olay yerine gidildii gn, saat ve hava duru-mu kaydedilmelidir. Olay yerinin fotoraflanmas, kro-kilerinin izilmesi nemlidir. Fotoraf ve krokiler lm olaylarnda cesedin ortamdaki silah vb. eyalar; kan vb. bulgular ile ilikisini gsterecek nitelikte olmaldr. Bu tip ilemler, lkemizde genellikle grevli jandarma veya polisler tarafndan olay yeri inceleme ekibi tarafndan yaplmaktadr.12

OY ve l muayenelerinde gerekli ara ve gerelerin salanmas esas olarak savc veya hakime ait bir so-rumluluktur. Bununla birlikte, olay yeri incelemelerine katlan hekim veya benzer incelemelerde bulunacak bi-lirkiilerin dikkatli olmas, zellikle otopsi salonlarndan uzak yerlere gidildiinde, mutlaka baz nemli gereleri yannda bulundurmas gereklidir. OY ekibi ve bilirkii-lerin yannda not defteri, kalem, eldiven, maske, galo, su geirmez nlk, lastik izme, eldiven, el feneri, byte, steteskop, mezura, termometre, kk plastik torbalar, etiketler, enjektr, swap ubuklar, zarf, selobant, lam, lamel, makas, penset gibi gereleri bulundurmas stan-dart bir inceleme iin gereklidir.12,15

Keif ve otopsi ile ilgili kanun maddeleri:

17.12.2004de yrrle giren 5271 sayl Ceza Muha-kemesi Kanununun (CMK) 83-89. maddeleri keif ve otopsi ile ilgilidir.12,13

Keif: CMK Madde 83de Keif, hakim veya mahkeme veya naip hakim yada istinabe olunan hakim veya mah-keme ile gecikmesinde saknca bulunan hallerde Cum-huriyet savcs tarafndan yaplr. Keif tutanana var olan durum ile olayn zel niteliine gre varl umulup da elde edilemeyen delillerin yokluu da yazlr.; madde 84de ise, keif yaplmas srasnda, pheli, sank, ma-dur ve bunlarn mdafii ve vekili hazr bulunabilirler denilmektedir.

lnn kimliini belirleme ve adli muayene: Madde 86da

Engelleyici sebepler olmadka l muayenesinden veya otopsiden nce lnn kimlii her suretle ve zellikle kendisini tanyanlara gsterilerek belirlenir ve elde edilmi bir pheli veya sank varsa, tehis edilmek zere l ona da gsterilebilir.

a.

lnn adli muayenesinde tbbi belirtiler, lm za-man ve lm nedenini belirlemek iin tm bulgular saptanr. Bu muayene, Cumhuriyet savcsnn huzurunda ve bir hekim grevlendirilerek yaplr. denilmektedir.13

Olay yeri incelemesi ile ilgili nemli hususlar un-lardr:8,12

Olay yeri inceleme ekibi: Olay yerinin ve cesedin incelenmesi nce cumhuriyet savcs ve onun adna olay yeri inceleme ekibi tarafndan yaplr. Adli nitelikteki lmlerde kimlik tespiti: lm olgularnda kimlik belirlenmesi ve l muayenesi bir btnlk arz eder. Cesedin yaknlar ve yoksa tanyan kiilerin, kimlik tankl yapmak zere keif muayenesine katlmasnn salanmas nem tar. Keif ncesinde bir pheli veya sank varsa, tehis edilmek zere l ona da gsterilebilir.Kimlii bilinmeyen cesetlerde yaplacak ilemler: Otopsi ncesinde eer cesedi bilen ve tanyan bir kii kmaz ise tehir ve kimlik tespiti ilemi zorunlu olarak otopsi sonrasna braklr. Bu durumda kimlii belirsiz cesetlerin en az iki hafta sre ile gasilhane, morg gibi uygun yerlerde saklanmas, bu sre iinde de bilen ve tanyan herhangi bir kimlik tan kma-mas halinde cumhuriyet savcsnn izni ile belediye veya ky muhtarl tarafndan defnedilmesi gerekir.Bilirkiinin grevleri: Kimlik tespitinden sonra ceset, lm nedeni ve dier tbbi bulgularn ortaya konmas iin bilirkii sfat ile hekimin muayene-sine braklr. Bu ilemlerin hekimlerce yaplmas bir zorunluluktur. Bu hekim, bilirkiilik yapmasna en-gel bir hali bulunmayan, o yerleim birimindeki adli grevleri yrten veya kanunen bu grevle ykml bulunan bir hekim olabilir. lnn hem elbiseli iken ve hem de elbiseleri -kartldktan sonra muayene edilmesi gerekir. 86. maddeye gre, hekim ncelikle lm halini (lm bulgular) ve dier tbbi belirtileri; lm zaman ve lm nedenini belirlemeye alr. Ayrca, keif ve adli soruturmasndan edindii bulgulara gre; dier sorulan hususlardaki tbbi yorum ve kanaatini ortaya koyar. Olgunun otopsisinin yaplp yaplmamas hu-susundaki grlerini belirtir ve tm bunlar kayda geer. Savc veya hkimin hekimin grne katl-mas veya baka bir nedenle gerekli grmesi halinde otopsi yaplmasna karar verilir. Otopsi kararnn alnmas: Keifte l muaye-nesinin sonucunda otopsi karar alnmas (otopsi endikasyonu), daha sonraki adli sre bakmndan olduka kritik bir neme sahiptir. Bu karar, tbbi adan lm nedeni, lm ekli (orijin), tbbi adan tan, tedavi vb gibi ilemleri ilgilendiren her hangi bir sorunun bulunup bulunmad gibi hususlar dikkate alnarak belirlenir. Herhangi bir travmaya bal veya balangta beklenmedik, pheli trde kabul edilen lmlerin otopsisinin yaplmas byk nem tar. rnein, trafik kazalarnda olayn, lm nedeni ve mekanizmasnn batan aydnlatlm olmas gerek-esi ile otopsi karar alnmamakta, l defin izni

b.

c.

Klinik Geliim

verilmektedir. Bu tip durumlarda Cumhuriyet sav-cs ve hekimin ok dikkatli olmas gerekmektedir. zellikle cinayet ve ihtihar olgularnda veya kuku verici, belirsiz her hangi bir durumun bulunmas ha-linde kesinlikle otopsi yaplmaldr. lm nedeni ve mekanizmas aydnlanm ve doal nedenli bir lm olduu belirlenmi ve her hangi bir kuku verici du-rum bulunmasa da adli adan bir sorunun (tedavi veya ihmal iddialar) varl, otopsi yaplmasn ge-rekli klabilir.l muayene ve otopsi tutanann dzenlenmesi:lm olgularnda keif sonunda bir tutanak dzenle-nir. Buna l muayene tutana ad verilir. Keiften sonra ayn ekip tarafndan otopsiye devam edilir ise, dzenlenen belgeye genellikle l muayene ve otop-si tutana* denmektedir. Bu tutanaklara grlen ve saptanan bulgularn yan sra, umulup da bulun-mayan izlerin yokluu da yazlr. Bu tutanak, hkim veya savc, tutana yazan ktip, hekim ve yardmcs, cesedin kimlik tan tarafndan imzalanr.NOT: Adli lm olgularnda hekimlerin l mu-ayene tutana dzenlenirken dikkat etmesi gere-ken hususlar, yaz sonunda rnek bir l muaye-ne tutana formu verilerek belirtilmitir.OYne katlan ve otopsiyi yapan hekimler ayn kiiler deilse, d bulgularn otopsi ncesinde tekrarlanma-s, keif muayenesine gre cesette oluan deiimlerin belirtilmesi gerekir.

Otopsi: CMK Madde 87de

Otopsi (nekropsi) Cumhuriyet savcsnn huzu-runda biri adli tp, dieri patoloji uzman veya dier dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafndan yaplr. Mdafi veya vekil tarafn-dan getirilen hekim de otopside hazr bulunabilir. Zorunluluk bulunduunda otopsi ilemi bir hekim tarafndan da yaplabilir; bu durum otopsi raporunda aka belirtilir.Otopsi, cesedin durumu olanak verdii takdirde, mutlaka ba, gs ve karnn almasn gerektirir.lmnden hemen nceki hastalnda leni tedavi etmi olan tabibe, otopsi yapma grevi verilemez. Ancak, bu tabibin otopsi srasnda hazr bulunmas ve hastaln seyri hakknda bilgi vermesi istenebilir. Gmlm bulunan bir ceset, incelenmesi veya otop-si yaplmas iin mezardan karlabilir. Bu husustaki karar, soruturma evresinde Cumhuriyet savcs, kovuturma evresinde mahkeme tarafndan verilir. Mezardan karma karar, aratrmann amacn teh-likeye drmeyecekse ve ulalmas da zor deilse lnn bir yaknna derhl bildirilir.Yukardaki fkralarda sz edilen ilemler yaplrken, cesedin grntleri kayda alnr. denilmektedir.13

Otopsi ile ilgili nemli hususlar unlardr:

Otopsi iin lnn ailesinden izin alnmas ko-nusu: Adli nedenlerle yaplan otopsilerde ailenin izninin alnmas gerekmez. Sk kullanlan bir ifade ile adli nitelikteki lmlerde otopsi ve defin ilemleri tamamlanncaya kadar ceset adliyeye aittir ve otopsi

a.

b.

c.

d.

e.

tutana dzenlenip defin izni alnmakszn ceset ai-leye teslim edilmez.Buna karn, adli nitelikteki olmayan lm olgula-rnda, ancak ailenin yazl izni alnarak adli amal olmayan otopsiler (zel otopsi) yaplabilir. Bu tip otopsiler, lkemizde ok sk olmamakla birlikte, tb-bi tan ve tedavi aratrmalar iin veya bebek lm-lerinin genetik adan tans ve ailenin aydnlatlmas amacyla patologlar tarafndan yaplmaktadr.8,12Otopsi yaplma koullar: Otopsi, cesedin ve organ-larn belirli bir teknikle alarak incelendii son de-rece kapsaml bir teknik bilgi ve uzmanlk gerektiren bilimsel yntemdir. CMK Madde 87 1. bendine gre, artk otopsi yapacak ekipte ncelikle bir adli tp uzman ile birlikte bir pa-toloji uzman veya dier dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen olmak zere iki hekimin yer alma-s gerektii hususu belirtilmitir. Eski kanun CMUK Madde 79 ile kyaslandnda, yeni kanun maddesi ile nemli ve yararl deiikliklerin getirilmi olduu dikkati ekmektedir. Bylece, otopsinin biri adli tp uzman olmak zere zellikle uzmanlar tarafndan yaplmas gerektii; zorunlu kalmadka uzman olmayan hekimlere otopsi yaptrlmamas gerektii vurgulanmtr. CMK ile ilgili olarak zellikle ge-mi dnemde Avrupa nsan Haklar Mahkemesinin otopsinin uzman kiilerce yaplmam olduu gibi gerekelerle aleyhimizde kan kararlar incelendiin-de, adli otopsilerin mutlak uzmanlar tarafndan ve yeterli koullara sahip otopsi merkezlerinde yaplma-snn gerekli olduu nem kazanmtr.16

nceki yllarda sklkla, hkim veya savc hekimden olay yerinde otopsi yaplmasn istemekteydi. Ancak, cesedin otopsi iin uygun bir merkeze nakledilmesi, otopsinin daha gvenilir ve yararl olmas iin ilk ko-uldur. Dnyada artk kabul edilen nemli bir yakla-ma gre, olay yerinde mmkn olduu kadar ceset ile ilgili daha gerekli ve zorunlu ilemler yaplmal ve ceset zel bir torba ierisine konularak en yakndaki otopsi merkezine nakledilmeli ve otopsi salonunda olay yeri inceleme ekibi ile otopsiyi yapacak ekip birlikte delilleri toplayarak otopsi ncesi yaplmas gerekli incelemeleri ve hazrlklar yapmaldr.12

Otopsi teknii ve otopsiden rneklerin aln-mas: lnn tbbi adan incelenmesi, d ve i muayene(otopsi) olmak zere iki aamada gerekle-tirilir. Otopside d muayeneleri takiben vcut boluk-lar ve organlar belirli bir teknikle alarak incelenir ve sonra laboratuarda incelenmek zere rnekler alnr.17Otopside ve rneklerin alnmasnda nelere dikkat edi-lecei, her olay ve olguya gre belirlenir. Otopsi yapan kurumlar ve hekimler asndan standart koullarn salanmas ve kurallara uyulmas nemlidir.Histopatalojik ve toksikolojik incelemeler iin rnek-lerin alnmas tm olgular iin geerlidir. Genetik/ biyolojik incelemeler iin rneklerin alnmas, zel-likle kimliklendirme olgularnda ve genetik tansal aratrmalarda nem tar. Fiziksel incelemeler iin rneklerin alnmas, ateli silah, bomba, kesici cisim yaralanmas gibi fiziksel tan yntemlerine ihtiya du-

Klinik Geliim

yulduunda nem kazanr. Biokimyasal incelemeler iin rneklerin alnmas, efektif olmamakla birlikte uygun olgularda bazen yararl olabilir. Ayrca suda boulmada plankton incelemesi, ateli silah yaralan-masnda kimyasal testler v.b. gibi her bir farkl olgu tr iin nemli olabilecek incelemeler iin rnek-lerin alnmas ve yeni doanlar ve kk ocuklarn otopsilerinde erikin otopsilerinden farkl sre ve kurallar geerlidir.8,17Otopside vcut boluunun almasnn zorun-luluu: Otopside kafa, gs ve karn olmak zere vcut boluunun almas bir zorunluluktur. Uygulamada bu otopsiler sistematik otopsi veya klasik otopsi olarak ta nitelendirilmektedir. Otopsi karar alnd halde vcut boluklarndan her hangi biri almadan veya incelenmeden veyahut eksik in-celenerek yaplan ilemler, hatal ve yasadaki tanma aykr nitelikte ilemler olup; Cumhuriyet savcs ve/veya hekimlerin sorumluluunu dourur, bir tr malpraktis nitelii tar. Eskiden bu tr hatal uy-gulamalara ok sk rastlanmakta idi. rnein, bir as olgusunda yalnzca boyun blgesinin, kafaya isabet eden bir ateli silah yaralanmas olgusunda yalnzca kafa boluunun almas gibi. Bu tip durumlarda, daha sonra ortaya atlacak lmde etkili baka ne-denlerin de bulunabilecei tarzndaki iddialarn aydnlatlmas ou kez mmkn olmamaktadr.8

Minnesota otopsi protokol ve stanbul proto-kol: kence ve benzeri eylemler sonucu ldrl-m; gzalt, tutuklu vb koullarda insanlk d muamelelere maruz braklarak lmle sonulanm olgularda; otopsi ncesi, sras ve sonrasnda ayrntl olarak incelemelerin yaplmas ve rneklerin alnmas gerekmektedir. Bu otopsiler, dier adli otopsiler ile karlatrldnda daha kapsaml ilemleri gerekti-rir. Balangta ABDde kaak gmen iilere ynelik iddet eylemleri sonucu meydana gelen lmler ne-deni ile hazrlanm olan Minnesota Otopsi Protoko-l(1990) Birlemi Milletler tarafndan kabul edilmi ve birok ye lke tarafndan kabul edilmi olup; bu tip otopsi olgular asndan uyulmas zorunluluu bulunan bir uluslararas belgedir.18 kence ve ben-zeri eylemlerde lmle sonulanmayan olgularda ise, stanbul Protokol(2000) benzer uluslararas bir belgedir.19 Her iki protokol gnmzde konu ile ilgili uzmanlarn, hekimlerin mesleki faaliyetleri asndan nem kazanmtr. Kiiyi son tedavi eden hekime otopsi grevi veril-mez: CMK Madde 87nin 2. bendinde daha nceki kanunda da yer ald zere, lmnden hemen nceki hastalnda leni tedavi etmi olan hekime otopsi yapma grevi verilemez. Ancak, bu hekimin otopsi srasnda hazr bulunmas ve hastaln seyri hakknda bilgi vermesi istenebilir. Bu hususun gerek-esi gayet ak olup, aksine hekimin hastasnn tan ve tedavisi ile ilgili bir eksiklii hatasn gizleyebilece-i noktasndan hareket edilmitir.13

Mezar ama (feth-i kabir, exhumation) durumu:Cumhuriyet savcs veya kovuturma evresinde mah-keme tarafndan karar verilmesi halinde, gmlm

bulunan bir ceset incelenmesi veya otopsi yaplmas iin mezardan karlmas gerekebilir. Mezar ama ve ge dnemde cesedin incelenmesi ilemleri ok glkler arz eder ve tan asndan da genellikle ok problemlidir. Bu nedenle, lm olgularnn ilk aamada zamannda dikkatli bir ekilde incelenme-si, otopsiden kanlmamas daha nemlidir. Ancak daha sonra deiik nedenlerle ihtiya duyulmas ha-linde, feth-i kabir ilemi mutlaka yaplmaldr.8,13

Temsili keif: Adli bir olaydan sonra olayla ilgili kii ve tanklarn bulunduu temsili keif yaplabilir. Trl ve deiik iddialarn hangisinin geree uydu-u aratrlr. Temsili keiflerde bazen hekimin de yer almas gerekebilir.8

Yeni doan cesedinin adli muayenesi veya otopsi: CMK 88. maddesine gre, yeni doann cesedi ze-rinde adli muayene veya otopside, doum srasnda veya doumdan sonra yaam bulgularnn varl ve olaan sresinde doup domad ve biyolojik olarak yaamn rahim dnda srdrebilecek kadar olgunlam olup olmad veya yaama yetenei bu-lunup bulunmadnn saptanmas nem tar. Yeni doan bebek lmlerinde hem hukuki hem de tbbi adan erikin otopsilerinden farkl sre ve kurallar geerlidir. Yeni doan bebein canl doup do-mad, canl domu ise yaama yetenei gsterip gstermedii, olaan sresinde doup domad, lm nedeninin belirlenmesi zellikle nem tar. Daha sonraki ocukluk dnemlerindeki lmler de her bir dnem asndan baz farkl zellikler gste-rir; hekimler asndan da daha farkl ve dikkatli bir yaklam gerektirir.8,13,17Zehirlenme phesi zerine yaplacak ilem: CMK 89. maddesine gre, zehirlenme phesi olan hller-de organlardan para alnrken, grnen ekli ile or-gann tahribat tanmlanr. lde veya baka yerlerde bulunmu pheli maddeler, grevlendirilen uzman tarafndan incelenerek tahlil edilir. Cumhuriyet sav-cs veya mahkeme, bu incelemenin, hekimin katl-masyla veya onun ynetiminde yaplmasna karar verebilir. Zehirlenme ve zehirlenme kukusu bulunan olgularda da hem hukuki hem de tbbi adan nemli farkl sre ve kurallar geerlidir. Bir kiinin zehir-lenerek ldrlmesi hukuki adan cezay arlat-ran bir faktrdr. Hekimler genel olarak zehirlenme kukusu bulunan olgularda her bir olay trne gre daha farkl ve dikkatli bir tutum gstermelidir.8,13

D. l Muayenesil muayenesinin amalar:

lmn meydana gelip gelmediinin belirlenmesi (lm tans) ve/veya lm sonras cesette meydana gelen bulgularn tespiti,lm nedeninin aratrlmas, lm tarznn/orijinin (kaza, cinayet, intihar) ara-trmas, Kimlik tespiti (identifikasyon),lm sonras geen zaman diliminin (postmortem interval) belirlenmesi,

1.

2.3.

4.5.

Klinik Geliim

Kantlarn toplanmas, saklanmas, laboratuara gn-derilmesi.Hekimlerin tm lm olgularnda, adli kabul edil-mese bile, yukarda belirtilen hususlar deerlendi-rebilmesi gerekir. Adli nitelik gstermeyen olgularda da defin ruhsat dzenlenirken; lm bulgular, kimlik bulgular ve lm nedeninin salkl bir e-kilde aratrlmas ve kayd gerekmektedir. Adli lm olgularnda her hekimin bilmesi gereken bu temel kavram ve nemli hususlar u ekildedir:

I. lm Belirtileri (lm bulgular, postmortem de-iimler)

lm olgularnda ortaya kan, hekimlerin aratrmas gereken balca bulgular unlardr:1-7

Temel vcut fonksiyonlarnn (MSS, solunum ve do-lam) kaybHareketsizlik (kas gevemesi, muskuler flaksidite)Sv kayb (dehidratasyon)l kannn phtlamas ve erimesi (postmortem koaglasyon ve hemoliz)Vcut svlarndaki postmortem biyokimyasal dei-imler.l soumas (s kayb, algor mortis)Otoliz l lekeleri (l morluu, livor mortis)l sertlii (l katl, rigor mortis)rme (kokuma, ptrefaksiyon)

lmden hemen sonraki dnemde zellikle temel vcut fonksiyonlarn kayb ve l soumas dikkati eker. lmden birka saat getikten sonra l lekesi ve l sertlii gibi bulgular yava yava dikkat ek-meye balar. Bu bulgu (algor motris, livor motris, rigor mortis) tm lmlerde zellikle ve ayrntl ola-rak aratrlmas gereken majr bulgulardr. Daha sonra ilerleyen gnlerde (ortalama 1,5-2 gn sonra) lde rme (ptrefaksiyon) balar; lnn bulun-duu ortam ve koullara bal olarak kademeli bir ekilde ilerler. Ceset birka yl iinde iskeletlemeye

6.

a.

b.c.d.

e.

f.g.h.i.j.

balar; bu olay ortalama 3-5 ylda azami 8-10 ylda tamamlanr.

Bylece, bu bulgulardan yararlanlarak kolaylkla lm tans konulabilir ve lmden sonra yaklak ne kadar sre getii tahmin edilebilir. Bu durum zellikle lm sonras geen zaman dilimimin (postmortem interval) belirlenmesi asndan nem tar.

Bu bulgularn her hekim asndan bilinmesi yararl zel-liklerini inceleyelim:

a) Temel vcut fonksiyonlarnn kayb

lmden hemen sonraki dnemde; birka saat iinde lm tans asndan temel yaamsal vcut fonksiyon-larn kaybnn tespit edilmesi nem tar. Kiiye canllk niteliini veren temel vcut fonksiyonlarnn (solunum, dolam ve merkezi sinir sistemi) geri dnmsz ola-rak son bulduu saptanarak yaplr.1-8

Dolam Sistemi:

Nabz ve tansiyon llr, steteskop ile kalp sesleri dinlenir. Bu ilemlerle karar verilemiyorsa, elektrokardiyografi(EKG) denilen cihazla kalbin elektriksel aktivitesinin bulunup bulunmad aratrlr. EKG kesin bir yntem olup, EKG cihaz var ise mutlaka yaplmaldr. EKG yoksa, hastaya gereken giriimler yaplmak koulu ile, belli sre (en az saat; daha da ideali 1 saat sre olmak zere; be dakikada bir kez tekrar edilerek) takip edilir.Parmak (magnus) testi: Bir iple parmak sk ekilde balandnda ipin skld yerde solukluk, parmak ucunda ise morarma meydana geliyorsa, dolamnn srdn ve kiinin canl olduunu gsterir.

Solunum Sistemi:

Gs kafesi hareketleri dikkatlice gzlemlenir. So-lunum sesleri dinlenir.Ayna testi: Uygulanmas kolay ve anlaml bir yntem-dir. Oda artlarnda bulunan bir ayna az ve burun delikleri nne tutulur. Solunum devam ediyorsa aynada buulanma meydana gelir.

Santral Sinir Sistemi:

Beyin sapnn fonksiyonlarnn srp srmediini gsteren muayeneler (belli reflekslerin aratrlmas) yaplr.

b) Hareketsizlik (kas gevemesi, muskuler flaksidite)

lm sonrasnda izgili ve dz; btn kaslar doallkla gever ve canldaki tonusunu kaybeder. Bu kas geve-mesine birincil kas gevemesi (primer muskler flak-sidite) ad verilir. Bunun sonucu olarak alt ene der, az alr, gs ker, kol ve bacaklar gever. lde genellikle, yz anlamsz, mat grnmdedir. Kaslarn dz yzeylere temas ederlerse dzleirler. Sfinkter kas-lar de gever; bunun sonucu idrar atm (postmortem miksiyon); gaita atm (postmortem defekasyon) olabilir. Yaralarn boyutlar, kii canl iken meydana getirilen yara boyutlarna uymaz.

Resim 1: lm sonras gz kapann ak kalmas ile gzde sv kayb sonucu oluan tache noire sklerotica grnm.

Klinik Geliim

Daha sonra, l sertliinin kaybolmas ile grlen gev-emeye ise ikincil kas gevemesi (sekonder muskler flaksidite) ad verilir. Bylece, kaslarda lmden sonra srasyla; nce primer muskuler flaksidite, sonra l sert-lii ve nihayet sekonder muskuler flaksidite olmak zere deiik aama kaydedilir.1-6

c) Sv kayb (dehidratasyon)

lde gz, deri ve mukozalarda su kayb sonucu nemli deiimler ortaya kmaktadr. Bunu, zellik-le ortam ss, nem, hava akm ile cesedin giysi duru-mu gibi faktrler etkiler. Sv kayb sonucu; korneada matlama, bulanklama, gz kapann ak kalan aralnda sklerann kurumas ile kahverengi gr-nm (tache noire sklerotica) ve giderek gz kresin-de yumuama ve kme meydana gelir (Resim 1). Erikin cesetlerindeki su kayb vcut arlnda nemli miktarda bir azalmaya yol amaz. Ancak yeni domu bir bebek cesedindeki su kayb vcut arlnda nemli miktarda azalmaya ve bylelikle matrite asndan yanl deerlendirmelere yol aabilir. Normal olarak 2,5 - 3,5 kg. olarak doan bebekler lrse gnde kilogram bana 18-20 gram su kaybederler. lde, deri ve mukozalarda doku kayb (syrk) bu-lunan ksmlarda, su kayb sonucunda rengi koyu sarmtrak renkten kahverengi-siyaha doru deien; kuru ve sert bir tabaka eklindeki oluumlar meyda-na gelir. Bu deiime, parmen kdna benzeyen grnmlerinden dolay, bizdeki eski adli tp kay-naklarnda; "parmen pla" ve bu olaya ise, par-menleme denilmektedir.5,6Bazen de, derinin iri gzenekli ve ince olduu vcut blgelerinde, travmatik bir etki ve syrk olmakszn kendiliinden parmen plaklar meydana gelebilir. Erkeklerde skrotum derisi parmenlemenin en sk grld yerdir. Dier benzer rnekler; bebeklerde az evresi deri ve mukozas ve kadnda d genital organ labiumlardaki mukoza ve evresindeki deri k-smlardr. lde meydana gelen, parmen plaklar-nn; canldaki travma sonucu meydana gelen ekimoz

ile kartrlmamas gerekir. Travmalara bal olarak deri ve mukozalarda oluan syrklar sv kayb sonu-cu kuruyarak koyu renk alrlar. Bu parmenlemi alanlarn alt kanamal (ekimozlu) olup, bu bulgu alt ekimozlu parmen pla diye tanmlanrlar.5,6(Resim 2).

d) l kannn phtlamas ve erimesi (postmortem koaglasyon ve hemoliz)

lmden yaklak yarm saat sonra kan phtlamaya balar. l kannda meydana gelen phtlama vcut canl iken olan phtlamadan ok farkldr. Canlda phtlama olunca, kat ksm olan phty, kann e-killi elemanlar yani eritrosit, lkosit ve trombositler olutururken, kann sv ksm da serumu meydana getirir. Hlbuki lm sonras phtlamada kat ksm fibrinden ibarettir. Buna, postmortem pht veya aleka ad verilir, genellikle parlak, sarms-beyaz renkte ve elastik kvamda olup kalp boluklar ve byk damarlarda iri kitleler halinde bulunur. Agoni dnemi uzun sren lmlerde genellikle post-mor-tem phtlara bol olarak rastlanr. Postmortem pht genellikle lmden 3 saat sonra hemolize olmaya balar ve bu olay 24 saatte tamam-lanr. Hemoliz srasnda ortaya kan hemoglobin ve deriveleri damar endotelleri ve kalpte endokardn, daha sonra komu dokular ve svlar kirli krmz renkte boyar.5,6

e) Vcut svlarndaki postmortem biyokimyasal de-iimler

lm sonras kanda ve dier vcut svlarnda biyokim-yasal deerlerde de deiiklikler meydana gelmektedir. lmden sonra glikojenolizis ve glikolizis, fosforik ve laktik asit birikmesi nedeniyle kan ve doku pHs der. Ortalama olarak 24-36 saat sonra otoliz ve rmenin balamasyla NH3 gibi bazik rnlerin aa kmas so-nucu pH ykselmeye balar.

Kan ekeri dmeye balar, elektrolitlerin bir ksmnda ykselme bir ksmnda dme grlr. Bu deiiklikler; lm sonras geen sreye, evresel koullara, lme neden olan hastalk veya yaralanmaya ve kokumann derecesine baldr. Biyokimyasal incelemeler hzla de-erini yitirir, pratik olarak ilerleyen srete nemini yi-tirir. Kontaminasyon ve rmeden daha az etkilenmesi nedeni ile vitrz sv, BOS nispeten daha yararl sonular vermektedir.5,6

f) l soumas (s kayb, algor mortis)

nsanda normalde koltuk altndan llen vcut scak-l ortalama 36-36,5 C arasnda deiir. organlarn scakl ise, rnein rektal (anal) scakl; yaklak 0,5 C kadar daha yksektir. Normalde vcutta retilen s ve evreye aktarlan s miktar arasnda denge olduundan, salkl kiide korunur. lmden hemen sonra s re-timi durur, fakat s kayb devam eder; fiziksel bir kural olarak, lnn scakl belli bir sre sonra bulunduu evrenin scakl ile eitlenir. Cesedin souma sresi zellikle bulunduu ortama bal olarak deimekle bir-

Resim 2: Trafik kazasna maruz kalarak len bir ocukta yzde yaygn laserasyonlar; yzde, gvde ve alt ekstremitelerde srtnme tarznda parmenlemi syrklar mevcuttur. Yara dudaklar kenarnda ve altta ekimoz dikkati ekmektedir.

Klinik Geliim

likte, en ge 24 saatte tam olarak sour. lm zaman (postmortem interval) belirlenmesi gereken olgularda, rme balamam ise, rektal scaklk kayd yaplma-ldr. Bununla birlikte, evre scakl ve dier i ve d deiken etkenler (lnn bulunduu ortamn zellikle-ri, giyinme, vcut arl, infeksiyon varl v.b.) kayde-dilmelidir.1-6

g) Otoliz

Otoliz (autolysis) hcre ve dokularn ierdikleri enzimler ve svlar aracl ile yaplarnn bozulmasdr. Otolize bal olarak organlarn kvam yumuar, rengi deiir. Otolizin makroskobik olarak en ok ve en erken grl-d yerler; pankreas, srrenaller gibi enzimatik akti-vitenin yksek olduu dokulardr. Otolize bal olarak, artefakt lezyonlar, postmortem grnmler meydana gelir. Dokularn yaps, otolize bal olarak aseptik yol-dan; daha sonra gelien rmede ise, zellikle bakteri enzimlerinin etkisine bal olmak zere septik yoldan bozulur. Bununla birlikte mikroskopik olarak ayn zel-likleri gsterirler.5,6

h) l lekeleri (l morluu, livor mortis)

lmn balamas ile kan yer ekimi etkisi ile yava ya-va bu byk damarlardan vcudun yere yakn ksmla-rndaki kk damarlara, klcal damarlara toplanr. Kan-daki eritrositlerin paralanmas ile kan nce krmzms bir renk alr, sonra eritrositlerin oksijeni kaybetmesi ile (deoksijenizasyon) koyu mor bir renk alr. Daha sonra bu sv damarlardan pasif olarak doku iine yaylarak, dokular koyu mor renge boyar. lmden sonra cesedin yere yakn ve bas grmeyen deri ksmlarnda, normal deri renginden farkl; genellikle koyu mor, bazen ak krmz, bazen de siyaha yakn renkte oluan yaygn renkli alanlardr. l lekelerinin genellikle mor renkte olmasndan dolay l morluu (livor motris) terimi de tercih edilmektedir.1-6

l lekeleri genellikle lmden 3-5 saat sonra, bazen 1-2 saat sonra olmak zere kk izgiler halinde balar, sonra bu izgiler birleir, plaklar haline gelir ve vcudun yere yakn ksmlarnda nce dar bir alan; daha sonra genellikle 8-10 saatlik bir srede olmak zere, olduka geni alanlar kaplayacak ekilde lokalize olurlar. Ancak, vcudun yerle temas eden ksmlarnda, bas gren yer-lerde oluamaz.5,6 (Resim 3).

l kanndaki oksihemoglobin konsantrasyonunu dei-tiren nedenler l lekelerinin rengini de etkiler, kandaki karbondioksit konsantrasyonunun artmasna neden olan lm nedenlerinde (kalp yetmezlii, solunum yetmezli-i, as, elle, iple boma olgularnda) l lekeleri koyu mor renkte olur. Karbonmonoksit zehirlenmesinde l lekeleri oluan karboksihemoglobine bal olarak ak pembe-krmz renktedir. Souk ortamda bekleyen ceset-lerde, siyanr zehirlenmesinde, suda bekleyen cesetlerde ak pembe krmz renkte oluabilir. Methemoglobin bi-leiinin ortaya kt potasyum klorat, anilin gibi kim-yasal maddelerle olan entoksikasyonlarda ise l lekeleri kahverengi siyahms renkte oluabilir.

rme sonucu l lekeleri deiime urar, kandaki hemoglobin rme gazlarndan kkrt ile birleerek slfohemoglobin ad verilen bir yeilimsi-siyahms renkte bir bileik oluturur. Bylece, rmeye bal renk deiimleri sonucunda l lekelerinin ayrt edilme-si olanakszlar.1-6

) l sertlii (l katl, rigor mortis)

l sertlii, istemli ve istemsiz kaslarn lm sonrasn-da katlamasdr. Erikinlerde, ortalama koullarda l sertliinin lmden sonra 3-5 saat ierisinde olumaya balar, 10-15 saat iinde iskelet kaslarn maksimum seviyede tutar ve bir sre bu durumda devam eder. l sertlii tam olutuunda, tm eklem hareketleri kstla-nr, ceset kas kat bir zellik kazanr. Bu katlk, ortalama koullarda 36-48 saat sonra ise rme nedeni ile zl-meye balar.

l sertliinin oluma mekanizmas ATP ile ilgilidir. ATP canlda kas hcrelerinin enerji gerektiren ilevleri iin gereklidir. Canlda kas dokusunun fonksiyonel olmas iin gerekli enerji, ATPnin ADPye dnm srasnda ortaya kan fosfordan elde edilmektedir. Canlda kas do-kusunun fonksiyonunu aksiyon potansiyeli balatmakta; aktin ve miyosin filamentinin kayma veya dili ark hare-keti srasnda yan kntlarnn ilikileri iin gerekli enerji kaynaklar olan ATP ve kreatin fosfatn resentezleri iin gerekli enerji besinlerden salanmaktadr. Miyosin fila-mentinin yan kntlarnn aktin filamentinden ayrlmas ve lifin geveyebilmesi iin de ATPye gereksinim vardr: lde ATP miktar azalmasna bal olarak kasn fonksi-yonel zellii ortadan kalkar ve kas dokusu sertleir. Bu ise, eklem hareketlerindeki kstlama ile kendini gsterir. l sertliin muayenesi, eklem hareketleri kontrol edi-lerek yaplr. Balangta alt ene; daha sonra dirsek veya diz blgesinden yaplabilir. Bu muayenede l sertliinin derecesine gre bir direnle karlalr. l sertlii daha nce muayene edilmi, cesedin tamas srasnda vb. bir nedenle bozulmu ise, baka bir eklemden tekrar kontrol edilmelidir. l sertlii azami derecede olutuunda (or-talama 10-15 sat sonra); ceset kaskat kesilir, adeta tahta sertliindedir, belli bir blgesi tutularak kaldrldnda tm vcut birlikte kalkar.1-6 (Resim 4).

Donma veya yanmaya bal sertlik bazen l sertlii ile kartrlabilmektedir. Ancak, bu olaylarn zelikleri ta-mamen bir birinden farkldr.

Resim 3: Srtst pozisyonda bulunan cesette, vcudun bas grmeyen ksmlarnda koyu mor renkte, yaygn olarak olumu l lekeleri grlmektedir.

Klinik Geliim

j) rme (kokuma, ptrefaksiyon, cesedin dekom-pozisyonu)

Organik yap talarndan oluan insan vcudu lmden sonraki olumsuz deiimlerin sonuncusu olan rme ile kendisini tekil eden karmak organik bileiklerin temel basit elemanlarna ayrlarak yok olurken doadaki elementlerin deiim emberindeki yerini de alm olur. Vcuttaki bakterilerin rettikleri proteolitik ve dier en-zimlerin etkisi ile dokular gaz, sv ve tuzlara ayrarak yaplar bozularak yok olurlar.1-6

rme evreler halinde ilerleyerek, iskeletlemeye kadar srer. rme, 4 dnem halinde incelenebilir.

1. Dnem: Bu dnem, lmden yaklak 36-48 saat son-ra karn sa alt kadranda, ekum zerinde derinin yeil renk almas ile balar.

rmeye bal olarak ok miktarda gaz aa kar. Bunlar balca kkrtl hidrojen, fosforlu hidrojen, metan, karbondioksit, karbonmonoksit, amonyak ve hidrojen ieren dier gazlardr. rmenin kokusunu bu gazlar ve az miktardaki merkaptanlar vermektedir. rme sonucunda aa kan gazlar birikerek bata mide ve barsaklar olmak zere organlarn gerilmesine, karnn i ve gergin bir grnm kazanmasna yol aar. Bu durum ortalama 1 hafta sonra gerekleir. Vcutta organ ve dokularda artan gaz miktar giderek tm v-

cudu kapsar. zellikle skrotum ve meme gibi gevek dokularda hacimce ileri derecede art dikkati eker. Ka-rnda artan gaz basnc diafragmay etkileyerek pasif ola-rak akcierler ve solunum yollar iindeki havann az boluu ve burun deliklerinden dar kmasna neden olur. Buna, l solunumu da denir. Bu durum gs ve karna dardan uygulanan basit bir itme hareketi ile belirgin olarak izlenebilir; hatta bu durumu izleyen kim-selerde kiinin yaad gibi yanl bir kan uyanmasna, korkuya da yol aabilir.

Yine, rme gaz ile birlikte az ve burun deliklerinden hafif kanl bir svnn da dar kmas, bunun deneyim-siz kiiler tarafndan yanllkla kan olduunun sanlma-sna ve hatta kiinin bir i kanama veya kafa travmas sonucu lm olabileceinin dnlmesine de yol aa-bilir. Vcudun imesi zellikle yzde belirgindir. Gz kapaklarnn ierek gz kapatmas, dudaklarn gergin i bir grnm almas, dilin di ve dudaklar arasndan dar kmas ve yzn rmeye bal olarak koyu renk almas kimlik tespitini gletirir. Bu durum cesedin ya-knlar tarafndan bile tannmasn olanaksz hale getirir. Slfohemoglobin ieren, hemolize olmu kan, zellikle gazlarn bas etkisine bal olarak yzeyel toplardamar-larn belirginlemesine yol aar. Buna rme haritas veya mermere benzer grnm andrd iin mermer-leme (marmorizasyon) ad verilir.1-6 (Resim 5).

3. ve 4. haftada cesetteki gaz ve hacim art yle azami boyutlara ular ki kiinin canl iken sahip olduu ar-lnn iki katna yakn bir arlkta olduu sanlabilir. Deri alt dokularda biriken rme gazlarna bal olarak yz ve boyun ier. Gz ve dil dar kar. D cinsiyet organlar i ve gergin bir hal alr. rmeye bal ola-rak, derinin st tabakas olan epidermisin yumuamas ile deri soyulur ve bazen bunlarn yanklardan ayrm sorun yaratabilir. Ciltteki soyulmalar giderek daha geni bir alan kapsar. zellikle avu ii ve ayak taban deri-leri kabarp soyulur. Salar ve trnaklar kolaylkla kk-lerinden ekilebilir. Karn, gs boluu ve perikard boluunda passif diffzyona bal pembe boyal berrak bir sv toplanmas vardr. Tm i organlar nceleri yu-muak kvamdadr, daha sonra parankimatz organlarda gaz blleri oluur. ou organn rengi nceleri pembedir daha sonra yeil bir renk alr. Sonunda karn patlar.1-6

Bu dnemin 15-20 ortalama koullarda yaklak 3-4 haftada (1 ay) tamamland kabul edilmektedir.5,6

Yaklak olarak optimal koullarda 2-3 hafta sonra, -rme gazlarnn etkisiyle karn boluu alr veya patlar. Bu bulgu, 1. dnemin bittii, 2. dnemin baladn gsterir.

2. Dnem: Karn patlaynca karn ve toraks ker. Tm organlar klr adeta amur kvam ve grnmnde bir madde ile dolu kesecikler gibi grnrler. Bu dnem-den itibaren postmortem sre (interval) deerlendirmesi gleir, koullara gre byk deikenlik gsterir.

3. Dnem: Karacier ayrt edilemez hale gelmesiyle 3. dnem balar. Kaslar yava ava yerlerinden ayrlmaya balar.

Resim 4: l sertlii ortalama koullarda lmden 10-15 saat sonra maksimal derece olumaktadr, resimde cesette l sertliine bal ilgin bir grnm dikkat ekmektedir.

Resim 5: Cesette rme gazlarnn etkisine bal olarak meydana gelen ime, renk deiimi ve yzeyel venlerdeki rme haritas dikkati ekmektedir.

Klinik Geliim0

4. Dnem: Cinsiyetin dtan ayrt edilemez hale gelme-siyle son dneme girildii kabul edilir. Deri, yumuak dokular ayrlmaya baladndan iskelet grnr. Ek-lemler ayrlmaya balar. 3. dnem sonu veya 4. dnem banda uterus hala ayrt edilebilir tek organdr. Erkekte ise, uterustan daha nce olmak zere genellikle prostat en dayankl organdr. Cesedin gmld ortamn zelliklerine de bal olmak zere bir-iki yl iinde kaslar ayrlarak, byk lde yok olmaya balar. Eklemler ayrlr. skelet giderek ortaya kar. Kesin olmamakla birlikte, topran drenaj gibi koullara gre ortalama 3-5 yl iinde iskeletleme tamamlanr. Bununla birlikte, is-keletlemenin ortalama 10 ylda tamamlandn bildiren kaynaklar da vardr.5,6

D ortamda uzun sre kalan cesetlerde ise zellikle insektlerin rol n plana kar. Adli entomoloji bilim dal, bceklerin cesette yapt deiimleri incelemekte ve zellikle lm sonra geen srenin ve lmn mey-dana geldii yerin tespitine almaktadr.

rme olayn belli bir sre engelleyen istisnai du-rumlar vardr. Donmu veya buzullar iinde kalm cesetlerde rme engellenir. Bu durum, lkemiz koullar asndan nem tamaz. Bizde rmenin istisnas veya modifikasyonu olarak kabul edilen balca olay ile karlalr: Cesedin sabunlamas (saponifikasyon), cesedin mumyalamas (mumifi-kasyon) ve anne uterusu (rahim) iinde len fetsn maserasyonudur. (Resim 6). Ancak, koullar deiti-inde cesedin dekompozisyonu gerekleir.5,6

II. lm Nedeninin Aratrlmas

ncelikle adli soruturma evraknn (lenin yaknlar ve tanklarnn ifadesi, hastane bulgular) incelenmesi gerekir. lm nedeninin aratrlmas, her olgunun zelliine gre yaplmaldr. Rutin/klasik yntemler her olguda mutlaka yaplmas gerekenler ilemlerdir. zel yntemler ise, her olgunun trne gre yaplmas gereken ilemlerdir. lm nedenleri doal, doal olma-yan (zorlamal-travmatik) nedenler olmak zere iki ana grupta incelenebilir.

Doal (Natrel) lmler: Bu tr lmler normal yaam sresini tamamlam veya bir hastal olan kiilerde grlen lm eklidir. lmn meydana gelmesinde d (travmatik) faktrlerin rol, ya bulun-maz ya da nem tamaz. lm, genellikle kiideki bir hastala bal olduundan patolojik lm ismi-

ni de verilmektedir. Bunlar, kalp-damar hastalklar (doal nedenlerin %50-60, en sk rnei myokard infarkts), neoplaziler (kanser ve dier habis hasta-lklar), beyin-damar hastalklar (travmatik olmayan kanamalar, beyin infarkts vb hastalklar), enfeksi-yonlar (bebek lmleri asndan zellikle nemlidir) ve dier hastalklardr.

Doal lmlerin nemli bir ksmnda balangta lm nedeni, lm mekanizmas ve lm tarz bilinmeyebilir. Bu tr lmler literatrde; beklenmedik lm, kuku-lu lm ve ani lm tanmlar eklinde gemektedir. Bazen de, lm nedeni balangta bilinse bile, her han-gi bir hukuki problem bulunmas (rnein, bir kiinin kansere bal olarak ld bilinmesine karn tedavide ihmal veya hata iddias); lm kukulu lm ve adli olgu niteliine dntrr. Bylece, doal lmlerin nemli bir ksm adli kovuturmay gerektiren lmler olarak karmza kmaktadr.1-6

Doal Olmayan (Zorlamal)lmler: Tm adli tbb ilgilendiren bu lmlerin meydana gelmesinde d faktrlerin rol n plandadr. Fiziksel, kimyasal, rad-yoaktif v.b. d bir faktr insan saln etkileyerek canllk fonksiyonlarnn bozulmasna ve lmne yol amaktadr. nsan organizmasn olumsuz etkile-yen bu d etkilere genel olarak travma; vcudu-muzda meydana gelen zararlara ise yara veya zede-lenme, incinme denilmektedir. Bunlar, knt tipte yaralanmalar (yumruk, ta, sopa, trafik kazas, dme vb. yaralanmalar), kesici, kesici-delici, kesici-ezici vb. aletlerle yaralanmalar, ateli silah yaralanmas, zehirlenmeler, asfiktik yntemler (as, boma, suda boulma vb) ve dier travmatik nedenlerdir.2,4,5,6,8

III. lm Tarz/ Orijin (Kaza, Cinayet, ntihar) Ara-trmas

lm tarz, lm nedenleri ile birlikte kullanlan ve zel-likle hukuki adan nem tayan bir kavramdr. Tm lmlerde lm tarz, doal, cinayet, intihar veya kaza eklinde karmza kmakta olup; baz olgularda yaplan tm aratrmalara ramen belli bir neden veya orijin saptanmayabilir. Doal olmayan lmlerin tamam hukuki yaklam asndan, cinayet, intihar ve kaza olarak ortaya kan lmlerdir.1-6 Bir lm olaynn ori-jininin; yani cinayet mi, intihar m yoksa kaza m oldu-unun belirlenmesi olay yerinde adli soruturma ile ba-layan; cesedin d muayenesi, otopsisi ve otopsi sonras incelenmesi ile sren; hukuki nihai kararla sonulanan bir sreci ifade eder. Hekimlerin adli lm olaylarnda orijin asndan; kesin kantlar bulunmadka bir kana-ate varmas gtr. Birok bat lkesinde lmn ori-jininin belirtilmesi hukuki ilgilinin kararna braklm olup, hekimin otopsi raporunda olayn orijinini yazmas sakncalar yaratabileceine dikkat ekilmitir.3 Bununla birlikte, lm olaylarnda orijin belirlenmesine ynelik olarak yaplacak tbbi inceleme ve yorumlarn ou kez olayn zmlenmesinde anahtar rol bulunmaktadr. rnein, vcutta saptanan ok saydaki ldrc ya-ralar genellikle cinayet; bazen de kaza orijini asndan kesin veya muhtemel bir deerlendirme yapma olana

Resim 5: Maserasyon, intrauterin len ve en az 6-8 sat amnion svsnda bekleyen ftste dikkati ekmektedir.

Klinik Geliim

salar. Trafikte dikkatsizlik ve benzeri nedenlerden kay-naklanan lmler genellikle bir kazay gsterir. Bir ateli silah yaralanmas olgusunda bitiik ve bitiie yakn at mesafeleri daha ziyade intihar orijini asndan anlaml iken, uzak at mesafesinin belirlenmesi halinde intihar orijinini kabul etmek gtr. Yine kesici cisimler ile vcutta oluturulan tereddt kesilerinin intihar orijini asndan anlam byktr.

Karlma, tecrit, ikence gibi olaan d olumsuz koul-lara, travmalara maruz kalan kiilerin bu srete veya bu srecin hemen sonrasnda meydana gelen lmleri de, aksine bir kant bulunmadka bu travmalarla ilikili ola-rak kabul edilecektir. Adli soruturma ve otopsi bulgula-r birlikte genellikle dardan bir bu etkinin(travmann) lme yol atn ve lm tarzn bize gsterir.8

lmn doal olmayan bir nedene bal olduunun or-taya konulmasna karn, bazen orijin belirlenemeyebi-lir. rnein, bir binann alt ksmnda l bulunmu bir kiide otopsi bulgular knt nitelikte bir travma sonucu lmn meydana geldii bize gstermesine ve muhte-melen bunun yksekten dme sonucu olduu tahmin edilmesine karn; adli soruturma sonucunda olayn cinayet, intihar veya kaza olduunu gsteren kesin bir bulgu saptanmayabilir.

Hekim hatalarndan (malpractise) kaynaklanan lmler de bir tr kaza niteliinde lmlerdir. Ancak kastn varlnn ve niteliinin belirlenmesi hukuki bir konu-dur. Buna karn tanazi olgular, ister aktif ister pasif tanazi eklinde olsun, lkemizdeki yasalara gre cinayet olarak kabul edilmektedir.5

IV. Kimlik Tespiti (dentifikasyon)

Yaayan veya l bir kimsenin tanmlanmas ve dier kiilerden ayrt edilmesini salayacak zelliklerin ortaya konulmasna kimlik tespiti, kimliklendirme (identifikas-yon) denir.

Kimlik tespitinin nemi: Kimlik tespiti yalnzca resmi, hukuki amalar (resmi kaytlarn tutulmas, miras, ceza ve dier hukuki ilemler, sigorta vb) iin deil; sosyal ve insani adan da nem tar. Adli olaylara karan veya len kiilerin kimlik belirtimi yaplr. Kimlik tespitinde tbbi ve kriminalistik yn-temler uygulanr.Kimlik tespitinde ncelikle resmi kaytlara bal olarak kimliklendirme yaplr. Fotoraflama, video ekimi ve kiinin zerindeki eyalarn aidiyetinin aratrlmas nemlidir. Bunu takiben kiinin fiziksel, biyolojik zellikleri belirlenir. Resmi kaytlardan par-mak izleri, dilerle ilgili (dental) kaytlar, tm eski tbbi kaytlar (zellikle kan grubu, radyolojik ince-lemeler), polis kaytlar veya her trl benzer resmi belgeler olduka yararldr. Elde edilebildii takdirde parmak izleri son derece gvenilir yntem durumun-dadr. Yine di kaytlar kimlii bilinmeyen kiilerin saptanmasnda nemli belgelerin banda gelmekte-dir. DNA incelemesi yaplmas gerekebilir; bu amala rneklerin alnma, saklanma ve laboratuara gnderil-me yntemleri ve incelenme sreci nemlidir.5, 8,12

lnn kimlik tespitinin nem kazand durumlar: Cesedin durumu nemlidir. Dtan fiziksel zellik-leri, yz belirgin; ileri derecede rm ve yz belirgin deil; iskeletlemeye balam veya tamamen iskeletlemi, yanm, paralanm, dalm olabilir. Kimlii bilinmeyen salam ya da kokumu, para-lanm dalm, yanm ceset ya da iskelet kalntlar, toplu kazalar (uak, otobs, tren vb), yangn ve pat-lamalar, sava ve benzeri nedenlere bal toplu lm-ler ve toplu gmlmeler, toplu intiharlar da zellikle nem tar.12

Ceset btnln koruyor veya yumuak dokular mevcut ya da ileri derecede rm, dalm veya iskeletlemi olabilir. Otopsi ve diseksiyon yaplarak DNA incelemeleri iin doku rnekleri alnr. leri derecede rm, iskeletlemi cesetlerde kimlik belirtimi yapmak amac ile adli antropoloji (osteoloji) kurallarna bavurulur. skelete ait kalntlar bulun-duunda ilk soru bu kemiklerin insana m, yoksa hayvana m ait olduudur. kinci soru, kemikler bir veya daha fazla kiiye mi aittir? Kiinin ya, cinsiyeti, rk, boy uzunluu ve arl nedir? ncelenen do-kularda lm nedeni (hastalklar, travma) ile ilikili herhangi bir bulgu olup olmad nemlidir.6,8,12

V. lm sonras geen zaman diliminin (postmortem interval) belirlenmesi

Postmortem bulgular ve baz laboratuar yntemleri uy-gulanarak yaplr. Ancak adli adan tank ifadeleri v.b. gvenilir kantlar dikkate alnarak kesin lm zaman belirlenebilir.

Tbbi adan kesin lm zamann gsterecek her han-gi bir yntem bulunmamaktadr. lm sonras geen sre(postmortem interval), uygulamada genellikle l-mn meydana geldii ve lnn bulunduu koullar, lnn fiziksel-tbbi zellikleri gibi faktrler dikkate alnarak yorumlanmaktadr. ncelikle postmortem bulgularn derecesinin ve bir biri ile ilikisinin deerlen-dirilmesi nemlidir. Gerek grlen olgularda laboratuar incelemeleri iin materyal (gz ii svs v.b) alnmal-dr.1-6,8

VI. Delillerin Toplanmas, Saklanmas ve Laboratua-ra Gnderilmesi

Olay yerinde bulunan kan, sperm, kl, kemik, silah, elbi-se gibi kant niteliindeki her tr materyal, olayla ilgisiz grnse bile dikkatli bir ekilde toplanmaldr. Olay yeri ve cesedin incelenmesi srasnda belirlenen materyal, eser miktarda olsa bile eksiksiz bir ekilde toplanmal-dr. Eser miktardaki materyaller boyutlarnn ok kk olmas nedeniyle ilk bakta saptanmayabilir, bu nedenle mercek ve benzeri aletler yardm ile titiz bir inceleme yaplmaldr.12,15

Delillerin Gvenlik Zinciri kavram: Adli olgulardan elde edilen materyalin bir gvenlik zinciri ierisinde ilgili kurumlara gnderilmesi gerekir. Bu durum zellikle eser miktardaki materyaller asndan daha nemlidir. Adli amala elde edilen materyalin yeterli miktarda olmas halinde bir ka paraya ayrlarak birden fazla laboratuara

Klinik Geliim

gnderilmesi, rneklerin bir ksmnn gerektiinde kon-trol edilmek amacyla saklanmas kural nemlidir.12,15

NOT: Resimler, Adli Tp Kurumu otopsi materyali ve Otopsi Atlasndan (Blent am) alnm olup, teekkr ederiz.

KaynaklarDi Maio DJ, Di Maio VJM. Forensic Pathology. CRC Press, Boca Raton - Ann Arbor - London - Tokyo,1993,1-41.

Gordon I, Shapiro HA, Berson SD. Forensic Medicine. A Guide to Principles. Churchill, Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1988.

Knight B. Simpsons Forensic Medicine, Tenth Edition., Hodder and Stoughton, , London, Melbourne, Auckland, 1991,12-56.

Knight B. Forensic Pathology, First Edition, Edward Arnold, Lon-don, Melbourne, Auckland, 1991.

Kolusayn , Ko S. lm; Adli Tp, Cilt I, Ed. Soysal Z, akalr C. . . Cerrahpaa Tp Fakltesi Yaynlar, No: 4165-224, stanbul, 1999, 93-152.

Alper B, Azmak D, ekin N, Glmen MK, Ko S, Salain S. Adli Otopsi ve Adli Patoloji, Birinci Basamak in Adli Tp El Kitab, Trk Tabipleri Birlii-Adli Tp Uzmanlar Dernei, Ankara. Nisan 1999; 36-82.

ileri Bakanl Nfus ve Vatandalk leri Genel Mdrl; lm istatistikleri. http://www.nvi.gov.tr/Files/Images/Istatistikler/olum_istatistik.jpg (ET:13.01.2009)

Ko S. lm Olgularnda Hekim Sorumluluu ve Postmortem n-celemeler; Yeni Yasalar erevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluu, Tbbi Malpraktis ve Adli Raporlarn Dzenlenmesi Kitab iinde(Editrler: G. etin, C. Yorulmaz), . . Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 48, 2006, 193-213.

Ko S, Yorulmaz C. Hekimin Yasal Sorumluluklar, Adli Tp I iinde, (Editrler: Soysal. Z., akalr C), stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi Yaynlar, Rek. No: 4165, Fak. No: 224, stanbul, 1999; 45-60.

Ik AF, Demirel B, enol E. Bildirilen lm Nedenleri Gerek lm Nedeni mi?, Trkiye Klinikleri Adli Tp 2004; 1: 1-11.

Btn C, Beyazta FY, elik M, Klolu B. Defin Ruhsatlarnda Belirtilen lm Nedenlerinin ncelenmesi. C.U.Tp Fakltesi Der-gisi, 2006; 28(3); 79-83.

Ko S. Keif, Adli Tp I iinde, (Editrler: Soysal Z, akalr C), stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi Yaynlar, Rek. No: 4165, Fak. No: 224, stanbul, 1999; 153-161.

Ceza Muhakemesi Kanunu. http://www.ceza-bb.adalet.gov.tr/mev-zuat/5271.htm 18. Trk 14. Ceza Kanunu, Ceza Muhakemesi Kanunu. T.C Adalet Bakanl Yayn leri Dairesi Bakanl, Ak Cezaevi Matbaas, Ankara; Temmuz 2005; 419-423.

(ET:14.01.2009).

Fisher BAJ, Block S. Techniques of Crime Scene Investigation, CRC Pres. Boca Raton, Ann Arbor, London, Tokyo 1991; 25-84.

Adalet Bakanl, nsan haklar bilgi bankas. http://www.inhak-bb.adalet.gov.tr/aihm/aihmtkliste.asp (ET:15.01.2009).

Aykan, TB. Otopsi Teknii ve Yardmc Bilgiler, Cerrahpaa Tp Fakltesi Vakf Yaynlar-1, 1986, 36-51.

The Minnesota Protocol: Preventing Arbitrary Killing Through an Adaquate Death Investigation and Autopsy. A Report of the Minnesota Lawyers. International Human Rights Committee, Sub-committee on Inquiry Procedures. Minneopolis, 1996.

kence ve Dier Zalimane, nsanlk D, Aalayc Muamele veya Cezalarn Etkili Biimde Soruturulmas ve Belgelendirilmesi in El Klavuzu (stanbul Protokol). Trkiye nsan Haklar Yaynlar 24, stanbul, Ocak 2001.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

EKl Muayene Tutana rnei

lenin Ad Soyad: Ya ve Cinsiyeti: Nfus kayd:kametgh:lmn meydana geldii/ l bulunduu yer: ld veya lnn bulunduu tarih ve saat:l muayenesinin yapld yer/ salon: l muayenesinin yapld tarih ve saat: Kiinin giyinme durumu, zerindeki eyalar ve etraf ile ilikisi: Olay hakknda bilgi; lm nedeni/ tarz ile ilgili bulgular:l muayenesini isteyen makam: l muayenesine katlanlar(ad-soy ad, grevi, imza) yeminli Dr. huzura alnarak l muayenesi yaplmtr.

l Muayenesi D BulgularKimlik bulgular

Ya, kilo, boy uzunluu, byk-sakal, tra durumu; gz rengi, ten rengi, snnet,..gibi zel tantc belirti-ler yazlacaktr.

Postmortem bulgular l lekeleri, l sertlii ve rme gibi bulgular ayrntl olarak yazlacak; cesetteki souma durumu belirtilecek; gerekirse anal ve evre ss kayd yap-lacaktr.

Travmatik bulgular Eski ve yeni lezyonlar anatomik lokalizasyonlarna ve yara zelliklerine gre ayrntl olarak tanmlanacak ve ekli vcut diagramlarnda gsterilecektir.

Cinsel saldrlar asndan muayeneTm vcudun zellikle perine blgesinin (vajen, ans); meme, az,.. muayenesi yaplacak ve incele-me materyali alnacaktr.Ayrca; her olgunun trne gre, saptanabilen zel inceleme bulgular yazlacaktr.

SonuC. savcs .. tarafndan Bilirkii Dr. ..e yaplan tbbi incelemeler sonucundaki bilimsel kanaati (lm nedeni/ otopsi yaplp yaplamas gerektii) soruldu.

Bilirkii Dr. .. :a. Kiinin kesin lm nedeni belirlememi olduundan;

otopsi yaplmas gerektii,

Kiinin lmnn, . sonucu meydana gelmi oldu-u, otopsi yaplmasna gerek bulunmad,

b. Kiinin, sonucu ld belirlenmi olmakla bir-likte; . nedeni ile otopsi yaplmas gerektii; kanaatindeyim dedi.

Cumhuriyet Savcs mza/Sicil no

Dr,, mza/Sicil no

Zabt Katibi

ofr Kimlik Tan