Dirsek Muayenesi ve Dirsekte Ağrı

Dr. Gökhan Tevfik ATEŞ

Yrd. Doç. Dr. M. Emre BAKİ

Dirsek anatomisi

Dirsek anatomisi

Dirsek stabilizatörleri Primer statik stabilizatörler

Ulnahumeral eklem

Mcl anterior bandı

Lateral kollateral ligament kompleksi

Sekonder statik stabilizatörler

Radiyokapitellar eklem

Common fleksorler

Common ekstansörler

Eklem kapsulu

Dinamik stabilizatörler

Eklemi geçen kas yapılar

Kemik stabilitesi

Fleksiyonda

Koronoid proçesin distal humerusta ki koronoid fossaya kilitlenmesi

Radiyal başın distal humerustaki radial fossayla eklemleşmesi

Ekstansiyonda

Olekranon uç kısmının olekranon fossa içine dönmesi

Medial kollateral bağ kompleksi

Lateral kollateral bağ kompleksi

Eklem kapsülü

Dinamik stabilzatörleri

1) Dirsek fleksörleri 2) Dirsek ekstansörleri

Dinamik stabilzatörleri

3) Önkol fleksor-pronatorlar

4) Önkol ekstansorler

Ulnar sinir

medial epikondil arkasından

ulnar kollateral üzerinden

bicipital aponevroz ve pronotor teres altı

Median sinir :

brakiyal arter mediali

Radiyal sinir:

Fizik muayene komponentleri

Hikaye

İnspeksiyon

ROM

Palpasyon

Nörovaskuler

Stabilite

Özel testler

Hikaye Travma ?

Düşme ? , laserasyon ? , kırık-çıkık ?

Atletik aktivite ?

Fırlatma hikayesi ? ( ne zaman,ne kadar sıkılık, rutinde değişiklik)

Fırlatma ile ağrı veya insitabilte

Atıcıların %85 inde fırlatmanın hızlanma fazında ağrı ile birlikte medial dirsek

instabilitesi mevcuttur

Nörolojik semptomlar ile

İnspeksiyon

Efüzyon

Bursit

Kubital ven

Fistul

Trombus

Kaslar

Yırtılma

İnspeksiyon

Taşıma açısı

Erkek : 10-11 valgus

Kadın : 14 valgus

İnspeksiyon

Dirsekte deformite

Fleksiyon def: dirsek yaralanması ve artirt

Valgus def: lateral kondil kırığı veya bazen suprakondiler kırık

Varus veya gunstock def: suprakondiler kırık malunionu

ROM

Aktiv ROM & Pasif ROM

Flexion: 0° to 160°

Pronation: 80°

Supination: 85°

Fonksiyonel ROM 30-130 fleks ve 50 her iki taraf rotasyon

Sporcularda ROM kaybı ;

kapsuler kontraktür

kapsular gerilme

Muskulotendinöz kontraktüre veya gerilme

Loose body

Osteofit formasyonu

Skar dokusu

Palpasyon

Lokal ısı artışı

Infektif : Piyojenik

Tüberküler

Enflamatuar : Poliartrit

Akut Myozitis

Travmatik : hematom

ödem

Palpasyon

Kemik ilişkileri Extansiyon

F

L

E

X

I

O

N

Palpasyon

Olecranon

Posteromedial köşe (impingement)

Proximal shaft (stress kırığı)

Epikondil

Kırık

Epikondilitis

Radial baş

Kırık

Dislokasyon

Lateral epikondilit

En sık görülen dirsek patolojisi

Tenisçilerin %5 inde

ECRB ana sebep

İdiyopaitik

En sık 40-50 yaş

% 75 dominant kol

Kesme, kavnoz açma, boyama,

bavul taşıma

Lateral epikondilit

Mill’s testi cozen testi

Lateral epikondilit ayırıcı tanı

Posterior interosseous sinir sıkışması

Dirsek artrozu

Ligament yaralanması

Eklem faresi veya osteokondral lezyon

Servikal radikülapatii

En sık karşılaşılan radiyal tünel sendr

Ağrı daha distalde ve radius başı civarında

Reziste parmak ekstansiyonu veya önkol supinasyonu veya emg ile

ayrılabilir

Lateral epikondilit tedavi

Konservatif

Herzaman ilk tercih

%90-95 cevap alınır

İstirahat- soğuk- nsai (topikal-oral)

Aktivite modifikasyonu

Geçmezse enjeksiyon

Steroid-lokal anestezik(%55-90 akut rahatlama, %18-55 nüks)

prp

Lateral epikondilit tedavi

Cerrahi

6-12 ay konservatif tedaviye dirençli vakalar

%95 başarılı

Artroskopik

Dirsek içi patolojide varsa

Açık

Tendon patolojik kısım, granulasyon dokusunun tamiri ve ekstansör tendon

yeniden tamiri

Sadece ekstansör tendon gevşetme

Drilleme

Medial epikondilit

Golfçü dirseiği

Ama tenisçilerde daha fazla

Dirsek ortak fleksor/pronator tendiozisi

Asıl patoloji fcr-pronator kas intervalinde

Medial epikondilit

Aşırı kullanım – işçiler

Baş üstüne fırlatma sporu (valgus aşırı yüklenme)

El bileği fleksiyonu ve pronasyonda ağrı artışı

Medial eplikondilit ayırıcı tanı

3 yapı

MCL – fleksor/pronator – ulnar sinir

Akut olgularda MCL yaralanması valgus stres testi ile ayrılır

Dirençli önkol pronasyonda ağrı

Medial epikondlit

Ulnar sinir en sık kubital tünel distalinde sıkışır

Medial epikondilit tedavi

Konservatif

İstirahat – aktivite modifikasyonu – soğuk – nsai

2 yılda şikayetler % 97 hastada konservatif tedaviyle geçmekte

Cerrahi

6 ay -2,5 yıl konservatif tedaviye dirençliyse

Fleksor/ pronator elevasyonu ve debridmanı

Medial epikondilektomi

Eliptik tendon rezeksiyonu ve drilleme

%60-85 iyi sonuç

Ulnar sinir gevşetme eklenmeli

Medial epikondil avulsiyon kırığı

Aşırı valgus zorlanması veya fırlatma anında aşırı kas kasılmasına bağlı

Daha çok medial epikondilin kaynamaya başladığı adölosanlarda görülür

Dadı dirseği

Radiyal baş çıkığı

1-3 yaş çocuklarda

Ağrılı ve supinasyonu kısıtlı

Ulnar kollateral ligaman

30-60 fleksiyonda optimal muayene

Ulnar kollateral ligaman

Milking manevrası valgus stress testi: 20-30 fleks

Ulnar kollateral ligaman

Radiyal kollateral ligaman

Varus stres testi

Posterolateral rotasyonal instabilite

Lateral ulnar kollateral ligament yetersizliği

Pivot shift testi

Omuz tam dış rot ,önkol supin ,dirsek tam ext

Dirseğe valgus , axial kompresyon ve önkola supinasyon

Radius başının humerustan posterolateral dislokasyonu ile ulnohumeral

eklemde rotator instabilite.

Panner hastalığı Kapitellumun osteokondrozisi

Legg-Calve-Perthes hastalığının dirsekteki hali

Aktif çocuklarda lateral dirsek ağrısı ve bazen dirsek sertliği ile başlangıç

10 yaşından küçük çocuklarda daha sık

Panner hastalığı

Aktivite kısıtlanması

Dirsek splinti

Aktif şikayetler birkaç hafta içerinde azalmakta ve 2 yılda kapitellum

osifikasyonu normale dönmekte

Uzun dönem prognozu mükemmel

Kapitellum OCD

Subkondral kemik segmenti ve eklem kartilajın kemikten ayrılması

Aktif çocuklarda lateral dirsek ağrısı ve eklem sertliği

Genellikle 12 yaş altı çocuklarda

Kapitellum ön görünümünde subkondral alanda fokal parlaklık

Prognozu kötü

Kapitellum OCD

Radiyokapitellar krepitasyon

Minimal efüzyon

ROM da 20 derece ekstansiyon kaybı

Kapitellum OCD

Ameliyat endikasyonları

Semptomatik loose body

Eklem kartilajında kırık

Osteokondral lezyonda deplasman

OCD ameliyatları

Loose body eksizyonu

Subkondral drilleme

Lateral kondil kapalı kama osteotomisi

Distal biceps rüptürü

Genellikle > 40 yaş

Dominant ekstremite

Steroid kullanımı ?

Supinasyonda zayıflık

Kubital tünel sendromu

Etyoloji

Struthers arki

Trisepsin medial basinin hipertrofisi

FCD aponerosu

Kubitis valgus

Kitleler (lipom ganglion osteofitler)

Anormal yerlesimli kaslar

Travma (akut veye kronik)

Kubital tünel sendromu

Ulnar sinir nörolojik muayene

Tinel testi

Dorsal interesseoz

Palmar interesseoz

Abduktor poll brevis

Kubital tünel sendromu

Pençe el

Kas zayıflaması

Kubital tünel sendromu

EMG

Dirsek ekstansiyon splinti

Operasyonel gevşetme

Pronator sendrom

Önkol volar yüzde hissedilen ağrı

Median sinirin sıkışmanın en sık görüldüğü yer

pronator teres kası iki başı arasından geçtiği yerde

Lacertus fibrosus üzerinde veya pronator teres kası üzerinde tinel testi +

Median sinir inervasyon alanlarında parestezi ve hiperestezi

Özellikle önkol pronasyona zorlamada pronator teres kası üzerinde ağrı

Emg tanıda yardımcı değil

Ant. İnterosseoz send.

Nadirdir.

Etyoloji

Kas anomalisi

Travma

Kolda yerleşmiş kitle

Nonspesik derin önkol ağrısı

Parmaklarda sensoryal kayıp görülmez

Flex pol longus ve 2. parmak flex dig prof etkilenir

Radiyal sinir

Humerus şaft kırığı

İntramuskuler enjeksiyon

Uzamış sıkışma (Saturday night paralysis)

Supinator kasa girdiği bölge – forhse arkı

Radiyal tünel proximali

Brakiyoradiyalis

Extr karpi radiyalis longus-brevis

Radiyal tünel distali

Extr karpi ulnaris

Extr dig. Komunis

Extr pollicis brevis ve longus

Radiyal sinir hasarında el bilek ekstansiyonu mevcut değilken radiyal

tünel sendromunda el parmak ekstansiyonu mevcut değildir.

Duuyu muayenesi

Muskulokutaneus : antecubital fossa

Radiyal : 1-2 parmak web aralığı

Ulnar : 4-5 parmak ulnar tarafı

Median : işaret parmak pulpası

TEŞEKKÜRLER