Återfallsprevention inom behandlingsenhetens öppenvårdEn modell för uppföljning och utvärdering av insatser i socialt arbete

Christina Wall

Socionom/behandlare på behandlingsenheten, Social resursförvaltning

Alf Midholm

Socionom/behandlare på Respons alkoholrådgivning,

kvalitetsutvecklare på behandlingsenheten, Social resursförvaltning

InledningSocial resursförvaltning i Göteborg har sedan starten arbetat för en stark koppling mellan praktik,

teori och dokumentation med syfte att förbättra arbetet och behandlingen för de människor som

söker hjälp på våra mottagningar. När det gäller behandlingsarbete har dokumentationen av flera

skäl varit sparsam och främst inriktad på att beskriva människors livssituationer och belysa de

svårigheter och problem som finns. Det räcker inte. För att utveckla arbetet behöver vi också

beskriva våra insatser och hur insatserna påverkar människors liv.

Under tiden februari 2011-november 2011 har behandlingsenheten i Göteborg deltagit i

Socialstyrelsens projekt ”Praktikens exempel”. Projektet har letts av Lotta Lindh Neville och

syftet med projektet var att lyfta fram lokal kunskap om vad den egna verksamheten kan uppnå

för klienter och att sprida praktikens exempel till andra intresserade.

Vår uppgift blev att tydligt beskriva en insats och ta fram instrument för att kunna mäta dess

effekter. För denna rapport har insatsen återfallsprevention valts ut med grund i att den har

väldefinierat mål, målgrupp, insats och ramar. Tanken är att vi ska kunna använda instrumentet

som en modell att utvärdera även andra insatser i det sociala arbetet. I rapporten behandlas

resultat av insatsen genom exempel från behandling av en klient, diskussion om mätning av utfall

samt beskrivning av själva insatsen och mätinstrumentet.

Vi som skrivit detta är Christina Wall, socionom/behandlare inom behandlingsenhetens

öppenvård och Alf Midholm, socionom/behandlare på Respons alkoholrådgivning och

kvalitetsutvecklare på behandlingsenheten. Christina är socionom och magister i socialt arbete.

Hon tog examen 1987 och har arbetat med beroende och missbruk de senaste 14 åren. Hon är

bland annat utbildad i MI (motiverande samtal), ART-ledare och gruppledare (mäns våld mot

kvinnor). Christina började arbeta med återfallsprevention individuellt 2006. Alf är socionom

sedan 1977 och har arbetat med beroendeproblematik sedan 1979. Han är certifierad

transaktionsanalytiker och vidareutbildad i bland annat psykodynamisk terapi, psykodynamisk

korttidsterapi, familjeterapi och systemteori. Han arbetar för närvarande halvtid som behandlare

på Respons alkoholrådgivning i Göteborg och halvtid med kvalitetsutveckling, då främst

dokumentation, inom behandlingsenheten i Göteborg.

1

Våra utgångspunkter

Det finns stora förhoppningar om att standardiserade mät- och bedömningsinstrument och

väldefinierade metoder ska leda till en högre kvalitet på behandling. Med hjälp av mätinstrument

kan vi skapa en basdokumentation, som ger underlag för forskning och utvärdering. Men det

finns också risker, framförallt i hur vi hanterar statistiska uppgifter. Exempelvis kan det göras

förenklade kopplingar mellan antal lyckade behandlingar med en viss metod, utan hänsyn till

andra viktiga faktorer som personalens kompetens och engagemang, komplexiteten i de

svårigheter klienten har, relationen mellan behandlare och klient etc.

Medan forskning ofta strävar efter en distans och ”objektivt” bedömande av det som är föremål

för studien, strävar praktikern efter en närhet och subjektiv relation till klienten. Själva

behandlingsrelationen i sig är av stor betydelse för en lyckad behandling. När en behandlare sätts

att utföra standardiserade bedömningar eller insatser finns en risk att avståndet till klienten ökar,

att det sker en objektifiering av klienterna. Bedömningen eller insatsen ges av behandlaren som

på så vis får en maktposition. Om en klient då inte svarar positivt på en väldefinierad och ansedd

manualbaserad insats, finns risken att personen bedöms som omotiverad. Det finns en mängd

invändningar mot övertro på ”evidensbaserade metoder” som vi inte kan gå in på här, men som

är viktiga att förhålla sig till och diskutera inom socialtjänsten.

Vi vill poängtera två för oss viktiga utgångspunkter:

Alla individer är unika. Behandling behöver anpassas till individen som subjekt och klienten ska

ha rätten att påverka behandlingens utformning. För att tillföra djup och rättvisa vid

utvärderingen av en insats, behöver vi också utveckla sätt att förmedla klientens och

behandlarens berättelse om det som sker. Vi har valt att göra detta i form av korta sessionsreferat

när vi beskriver insatsen. Dessa är hämtade från en mer omfattande dokumentation som Christina

gjort av sessionerna.

Manualer för olika insatser ger god vägledning, men utformas av unika personer i unika

relationer. Detta återspeglar vi också i sessionsreferaten.

Med detta som grund vill vi visa hur man som behandlare kan använda en manualbaserad insats

och samtidigt anpassa insatsen efter individuella behov.

2

Vägledning för läsaren

Första delen ger en överblick av arbetet med att dokumentera och utvärdera insatsen

återfallsprevention. Vi beskriver insatsen i korthet och dess mål, målgrupp och ramar samt

mätningsinstrumentet och hur det kan användas. Vi ger delvis en inblick i hur vi diskuterat och

tänkt och vilka justeringar vi behövt göra, i kommentarer till rubrikerna. Andra delen (sidan 8)

beskriver tillämpning av mätinstrumentet och vad vi kan få ut av det. Vi har valt att inte

presentera resultat för alla klienter som ingått i kursen, de är för få för att resultaten ska säga

något. I stället beskriver vi arbetet genom exempel från behandlingen med klient S. Tredje delen

(sidan 12) är en kort diskussion om hur vi själva ser på värdet av utfall och mätning. Fjärde delen

(sidan 14) är en fallbeskrivning som utförligt beskriver insatsen session för session (1-8), dels det

manualbaserade innehållet och hur Christina hanterar det, dels det som faktiskt hände i en kurs

(processreferat). Till sist finns en begrepps- och förkortningslista samt en bilaga med våra

mätinstrument inom DOK-systemet (sidan 37 resp. 38).

3

1. Beskrivning av insats och mätinstrument

1.1 Insatsen återfallspreventionSyfte och idé

Återfallsprevention (ÅP) handlar sammanfattningsvis om att erbjuda klienten ett antal verktyg

som man kan använda för att hantera sitt problembeteende. Det handlar om

Att öka förmågan att känna igen sina risksituationer för återfall

Att bli mer medveten om konsekvenserna av att använda droger

Att bli bättre på att undvika risksituationerna för återfall och/eller hantera dem och

Att hitta alternativ till att använda droger

(se Återfallsprevention Färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol, narkotika och

läkemedel s. 15, Savon och Wirbing, 2004)

Att hantera postakut abstinens och/eller stress ligger som parallellt tema under kursen. Här skiljer

sig vårt sätt att arbeta från ursprungsidén. I och med att kursen ges individuellt finns utrymme för

att hålla hälsoaspekterna aktuella under alla sessioner och följa den individuella processen. De

pedagogiska aspekterna kan tonas ner och det terapeutiska samtalet kan ges utrymme inom

kursens ram.

Målgrupp

Vuxna personer med beroende/missbruksproblematik, främst inskrivna på behandlingsenheten

(BE). Det innebär att personen påbörjat sin behandling hos annan behandlare, som remitterar

klienten till ÅP. Personen kan även komma direkt till ÅP genom att vända sig till mottagningen

själv eller remitteras från socialtjänst, kriminalvård eller sjukvård.

Utformning

Vi har utgått från Lars Saxon och Peter Wirbings bok ”Återfallsprevention: Färdighetsträning vid

missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel” (studentlitteratur, Lund, 2004). Boken bygger på

de åtta kärnsessioner för återfall som ingår i ”Project match”- manualen ”Cognitive-Behavioral

4

Coping Skills Therapy Manual”. Project Match är en amerikansk studie av behandlingseffekter

vid alkoholmissbruk som påbörjades 1989 och pågick under 5 år.

Saxon och Wirbings bok är en lärobok och en manual i ett. Första delen av boken är en teoridel.

Andra delen och det åttonde och sista kapitlet är en manual där de åtta återfallspreventiva

sessionerna beskrivs session för session.

Manualdelen är utformad för ett sammanhang där återfallsprevention ges i grupp om 10-12

personer och där två behandlare (gruppledare) leder gruppen. Vi har av praktiska skäl valt att ge

kursen individuellt. Vi har allt eftersom vi fått mer erfarenhet också valt att ändra sessionerna för

att de bättre skall passa ett sammanhang med en kursledare och en kursdeltagare. Några inslag

från manualen har vi lyft bort helt och hållet, annat är modifierat och något nytt har lagts till.

Psykiskt välbefinnande har fått bli ett centralt tema. Kursledaren ger vid varje session deltagaren

möjlighet att reflektera kring postakut abstinens (PAA) och stress.

När man som behandlare börjar ”justera” och individanpassa en manualbaserad insats bör man

bevaka att kärnkomponenterna inte tas bort. I återfallsprevention finns ett knippe

kärnkomponenter; den tydliga ramen (insatsen sker inom en bestämd tidsram, sessionerna

genomförs på samma sätt vid alla tillfällen, och så vidare), specifika teman, kursledarens dubbla

roll (pedagog/terapeut), repetitioner och övningar. Utesluts kärnkomponenter försvinner

möjligheten att göra jämförelser av resultat. Det finns alltså skäl att noga dokumentera de

ändringar som görs och att jämföra med ursprungsmaterialet. En viktig frågeställning är var

gränserna går för den insats som vi arbetar med och när vi har skapat något nytt.

I del 4 beskriver Christina hur hon arbetar med en kurs, session för session. Beskrivningen är ett

exempel som kan tjäna som vägledning för den som är intresserad av att arbeta på liknande sätt.

För den som är intresserad av att arbeta under mer ”kursliknande” former finns förslag på

handböcker och manualer i litteraturlistan. Det bästa sättet att lära sig metoden är självklart att

sätta sig in i idéerna, kärnkomponenterna och teknikerna och att börja med att arbeta

”manualtroget”.

Kursen ges individuellt 1 ggr/vecka i åtta veckor (8 sessioner). Varje session varar ca 50 minuter.

Kursen bör ges utan uppehåll. Innan kursstart ges ett informationssamtal.

5

Ramar och resurser

Vi ser återfallsprevention som ett komplement till annan behandling. Det är viktigt att noga

informera deltagaren om kursens innehåll, att undersöka deltagarens förväntningar på kursen och

att vara öppen för att hänvisa till annan behandling när det är mer lämpligt. Deltagaren ombeds

vara drogfri under kursen.

Kursledaren skall ha grundläggande och specialiserad kompetens att behandla personer med

missbruk/beroendeproblematik. Christina har valt att väva in inslag från MI och stresshantering.

Tanken är att visa hur man som behandlare kan använda en manualbaserad insats och samtidigt

anpassa insatsen efter individuella behov. Detta är ett exempel, varje genomförd kurs ger nya

infallsvinklar och möjligheter beroende av ledaren och deltagarens resurser och önskemål.

1.2 Mätinstrumentet Dokumentation av klienter DOK

Hur mäts effekterna? Vad ska mätas?

Vi har utgått från DOK (Dokumentation av klienter), som består av strukturerade intervjuer med

klienter vid inskrivning, avstämning, utskrivning och uppföljning. DOK är validerat och används

i hög grad både inom individuell behandlingsplanering och när det gäller utvärdering av

verksamheter inom social resursförvaltning Göteborg, där behandlingsenheten ingår. DOK är

anpassat till utförarverksamhet och har en fördel i att formulären går att anpassa till olika

verksamheter.

Vår utgångspunkt är att det vid behandlingens början behövs en relativt bred beskrivning av

klientens läge/livssituation, med tonvikt på de problem klienten söker hjälp för och med

utgångspunkt i klientens upplevelser av problemen, i detta fall återfallsproblematik.

DOK-frågorna bygger i hög grad på att klienten själv skattar olika problem och deras betydelse

och att han/hon själv anger förändringsmål. Effekten av insatsen syns vid avslutningen i hur

klienten beskriver olika beteendeförändringar och/eller ändringar av tillstånd samt värderas av

både klient och behandlare.

Vi förutsatte att det fanns en DOK inskrivningsintervju (DOK in). Härifrån kan man hämta vissa

uppgifter om klientens psykosociala situation och specifikt på återfalls/drogproblematiken. I de

6

fall när klienten inte gjort inskrivningsintervju, har vi fått göra en s.k. BAS DOK inskrivning.

Vi konstruerade ett speciellt DOK-formulär, där IKM DOKs avstämningsformulär för

behandlingsenheten användes som utgångspunkt. Ur det tog vi fram relevanta frågor och lade

också till någon fråga. Formuläret kallas Avstämning återfallsprevention. Frågorna är likartade

vid insatsens början och slut.

(Not: För den som vill veta hur DOK är upplagt hänvisar vi till www.ikmdok.se)

I de fall ÅP sker som enda insats, kan man göra en vanlig DOK-intervju, där man sedan lyfter ut

de frågor som är direkt kopplade till ÅP och jämför med ÅP-formuläret vid insatsens slut.

När och hur mäter vi?

De arbetsnamn vi använt på mätinstrumentet har kallats DOK Avstämning för

återfallsprevention. Samma formulär har använts för både inskrivning och utskrivning. Detta

skapade problem när statistiska jämförelser skulle göras mellan ÅP In och Ut-variabler. Vi har

därför skapat två formulär; DOK ”Avstämning Program BE 2011 In” och ” Avstämning Program

BE 2011 Ut”. I rapporten benämner vi formulären ÅP In och ÅP Ut (att formulären i DOK

systemet fick det neutrala namnet ”Program” har att göra med att vi vill kunna använda samma

formulär även vid andra kortare insatser).

Inom IKM/DOKs statistikprogram kan man sedan ta fram båda två samtidigt och göra

jämförelser mellan olika variabler vid in- respektive utskrivning. På sidan 38 finns en lista över

förkortningar och arbetsnamn som förekommer.

Vår tanke är att mätning kan ske vid 3 tillfällen, vid inskrivning genom en intervju, direkt efter

kursen samt tre månader efter kursens avslutning. Vid inskrivning ska klienter som remitteras till

återfallsprevention tillfrågas av ordinarie behandlare om han/hon godkänner att Christina får

tillgång till DOK In, som gjorts vid behandlingens början. Behandlaren ser sedan till att Christina

får tillgång till DOK In. Härifrån förs vissa relevanta basdata över på Avstämning

återfallsprevention In. Dessa data beskriver bland annat sociodemografiska fakta,

missbruk/beroende, tidigare behandling, fysisk och psykisk hälsa, kriminalitet och kan vara

viktiga dels för den individuella behandlingen och dels för att i ett längre perspektiv kunna se om

det finns skillnader i utfall som kan kopplas till dessa basdata. Vår tanke från början var att

7

remittent/behandlare också skulle göra en vanlig DOK Avstämning, som beskriver behandlingen

”så här långt”. Detta har inte skett då det blev för omständigt. I stället fick Christina ställa de

frågorna i inskrivningsintervjun vid ÅPs början. Christina gör intervju baserad på Avstämning

återfallsprevention del 1 (se bilaga 1.) Resultatet av intervjun hamnar i ÅP in.

Samma formulär, Avstämning återfallsprevention, används också direkt efter kursen som en

uppföljning med i stort sett samma frågor. Detta resulterar i ÅP ut.

Möjlighet finns att också mäta långtidseffekter tre månader efter kursens avslutning genom

samtal. Något formulär för detta finns inte i dagsläget.

8

2. Praktisk tillämpning av mätinstrumentet

Beskrivning av kursdeltagarnas läge vid ÅP:s början

När vi skapade formulären för mätning av återfallprevention, utgick vi från att kursdeltagarna var

”interremitterade” inom behandlingsenheten, att insatsen föregicks av annan behandling och

även fortsätter efter återfallspreventionskursen. Så behöver inte alltid vara fallet. Man kan tänka

sig återfallsprevention som enda insats från enhetens sida. Då görs de vanliga DOK Inskrivnings-

och Utskrivningsintervjuerna. ÅP-formulären bygger på DOK Avstämning, som är mycket likt

DOK Utskrivning.

Här följer en kort beskrivning av hur man hanterar frågor som är specifika för ÅP, i de fall de

inte är samma i de olika formulären samt hur vi tänker kring andra data, som blir gemensamma

för de två klientgrupperna.

DOK In och ÅP In

1. Administrativa data, initiativtagare till kontakten, boende, sysselsättning, försörjning,

relationer, stöd, kriminalitet, myndighetskontakter etc.

Vissa variabler som bostad kan på sikt användas för att mäta skillnad i utfall beroende på om

man har egen bostad. Likadant med arbete, deltagande i självhjälpsorganisation, relationer som

stöder etc.

Psykisk hälsa är viktig här, speciellt om man kan hitta relevans i förhållande till

återfallsproblematiken.

Tidsaspekten kommer att skilja sig åt, då DOK In-frågorna oftast gäller de senaste 30 dagarna

och de senaste 6 månaderna, medan ÅP Avstämning In avser den föregående behandlingstiden

och de senaste 30 dagarna. Behandlingstiden kan här säkert jämföras med de senaste 6

månaderna.

Frågor om kursdeltagarens upplevelse av oro för olika problem inom olika delområden,

förändringsbehov, behov av stöd/hjälp och förväntningar/mål, sker alltid i nuet.

9

2. Drogsituationen – huvuddrog – den som föranlett kontakten. Andra droger och läkemedel

Brukets omfattning och aktualitet, debutålder, intagningssätt, blandmissbruk etc.

Oro, förväntningar, mål, tankar, positivt/neg med droger osv.

Den primära skillnaden är att i DOK In sker en större genomgång av ”drogkartan”, både

historiskt och i nutid. Frågor om användningsfrekvens de senaste 6 månaderna och senaste 30

dagarna kan jämföras med ÅFP In- formulärets frågor om användningsfrekvens under

behandlingen respektive under de senaste 30 dagarna.

3. Har kursdeltagaren gått tidigare i behandling och hur värderar han/hon den? Tonvikten läggs

på här på återfallsproblematiken.

Vissa frågor i de formulär vi skapat för ÅP avser direkt den behandling som föregått

ÅP. Det gäller frågorna kring klientens värderingar av den behandling som föregått ÅP

( L.5.5, N1, N2 och N3). Vid DOK In saknas frågor om kursdeltagarens värdering av tidigare

behandling, vilket också innebär att det inte finns någon jämförelsegrund för dessa frågor.

4. Fysisk och psykisk hälsa, kontakt med psykiatri, läkemedelsordination mm avser samma

variabler, men med olika tidsaspekter

5. Generella förväntningar på behandlingen; frågan är samma och kan lätt jämföras.

DOK Ut och ÅP Ut

Jämförelse blir lättare mellan DOK Ut och ÅP Ut, då tidsaspekten = behandlingstiden. Samtliga

frågeområden i ÅP-formulären innehåller jämförbara DOK Ut-frågor och statistik kan tas fram

på dessa frågor, oavsett formulär.

ÅP Ut är ett avstämningsformulär, därför saknas de frågor om planering vid utskrivningen

avseende boende, levnadsform, sysselsättning, försörjning och vårdplan, som ingår i DOK Ut.

Dessa frågor har ingen relevans för värderingen av insatsen ÅP.

En fråga behöver göras om i DOK Ut på behandlingsenheten och i ÅP-formulären. Det gäller

fråga L 5.5 – ”Vilket inslag i behandlingen har varit mest betydelsefullt för dig?”, där klienten

ombeds fylla i olika nummer på uppräknade behandlingsinsatser i formulären. Vi tänker att vi

kan ta bort denna fråga helt och ersätta den med en öppen fråga, där klienten ombeds värdera de

10

olika delarna/momenten i behandlingen. Frågan kommer generellt att vara samma i DOK Ut på

behandlingsenheten. För ÅPs del öppnas en möjlighet att få en värdering av delmomenten i

kursen.

Frågans lydelse kommer att diskuteras vidare. På ett ungefär blir den ” Vilka inslag i

behandlingen har varit mest betydelsefulla för dig?”

Exempel på hur ÅP In och Ut kan användas

Data kan användas i textform, för att ge feed-back i den individuella behandlingen, och

aggregeras, för att ge information om bland annat behandlingens utfall.

Vi har valt att ge ett exempel på den förstnämnda formen, byggt på den fallbeskrivning som

Christina gjort (under del 3).

Frågorna i det specifika mätinstrumentet ska belysa om kursdeltagaren fått ökad förmåga att

känna igen, undvika och/eller hantera sina risksituationer för återfall.

De skall även belysa om kursdeltagaren blir medveten om konsekvenserna av att använda

droger och att hitta alternativ till droganvändandet, i enlighet med kursens mål.

Kursens mål

Att öka förmågan att känna igen sina risksituationer för återfall (triggers mm)

Att bli mer medveten om konsekvenserna av att använda droger

Att bli bättre på att endera undvika risksituationerna för återfall eller hantera dem och

Att hitta alternativ till att använda droger.

Målen uttrycks i ”öka”, ”bli bättre på att” etc. Om detta uppnåtts behöver det relateras till dels

hårddata om beteende (om kursdeltagaren återfallit, om han undviker risksituationer eller om han

hittar

alternativ), dels olika uttryck för hur kursdeltagarens tänkande kring droganvändande ändrats.

Vi vill också se om kursdeltagaren fått förbättrad psykisk hälsa och förmåga att hantera stress.

11

2.1 ÅP in och ÅP ut med kursdeltagare S

Kursdeltagare S vid ÅPs början, grundat på DOK-material (här BAS-DOK och ÅP

Avstämning In).

31-årig svensk, adopterad man, som lever ensam, har inga barn. Bor för närvarande i skyddat

boende. Saknar sysselsättning, har deltagit i vård och behandling en tid. Försörjs genom

socialbidrag. Har gymnasiekompetens. Det finns stödjande relationer, mor och syster.

Söker för problem med alkohol och cannabis. Har använt dessa droger under tidigare behandling,

men inte de senaste 30 dagarna. Är vid inskrivningen till ÅP inte särskilt orolig över sitt bruk av

alkohol – droger. Har varit ”ren” en tid. Hans mål är total abstinens både vad gäller alkohol och

narkotika. Han anser att det skett stora förändringar under den tidigare behandlingen avseende

missbruket.

Tidigare behandling har främst handlat om enskilda samtal på öppenvårdsmottagning för

personer med narkotikaproblem (21-50 samtal). Utredning har skett om missbruk, social

situation, familj/nätverk, motivation och tidigare insatser. Är positiv till behandlingen, samtalen

har inneburit trygghet och regelbundenhet. Han har återhämtat sig fysiskt och psykiskt.

Ekonomin har blivit bättre och han har tak över huvudet. Han har blivit drogfri och fått bättre

relationer.

Kursdeltagaren har upplevt stora problem med depression, ångest, svårigheter att koncentrera

sig/minnas och att kontrollera våldsamt beteende. Problemen har inte funnits de senaste 30

dagarna och han känner ingen större oro för sin psykiska hälsa.

Han förväntar sig att ÅP-kursen ska ge honom kunskap och att utvecklas och får bättre

självinsikt.

Av fallbeskrivningen framgår att han är orolig för återfall under sommaren, speciellt om

behandlaren har semester.

Beskrivning av kursdeltagarens läge vid ÅPs avslutning

Kursdeltagarens läge avseende bostad, sysselsättning, ekonomi, relationer etc. är ungefär samma

vid ÅP:s avslutning som vid dess början.

12

DOK-intervjun visar att han inte fått återfall under kursen. Han uttrycker större oro

för återfall i alkoholmissbruk vid ÅP:s avslut, vilket beror på oro för sommaruppehållet.

Detta visar också att kursdeltagaren känner igen risksituationer.

S anser att en förändring skett vad gäller bruket av alkohol/droger (mycket bättre) och värderar

det stöd han fått i denna förändring till 4 (på en 5-gradig skala). S mål är fortfarande att hålla sig

helt fri från alkohol och droger. Han ser inget positivt i att använda alkohol och droger,

bara negativt, till exempel bli av med sitt boende. Han ser konsekvenser av droganvändandet.

S uttryckte förväntningar om att lära sig mer om återfallsproblematiken vid kursens början.

Generellt är han nöjd med den hjälp han fått. De mest betydelsefulla inslagen i behandlingen har

varit att S blivit mer uppmärksam på hur han reagerar på stress och att han blivit mer medveten

om hälsoaspekter. Kursen har fungerat som en ”avcheckningslista” och S tycker att man kan

prata mer om de teman som kursen berör.

Av DOK-intervjun framgår att kursdeltagaren nu anser alkohol/drogbruket påverkat hans fysiska

hälsa väldigt mycket. Han upplever inga större psykiska besvär och är inte oro för sin psykiska

hälsa.

S godkänner att bli kontaktad en tid efter ÅPs slut. Han önskar fortsatt stöd från enheten och

fortsätter sin behandling. ÅP ses som en kompletterande del i relation till behandlingen som

helhet.

3. Diskussion om mätning av utfallUtvärdering av insatser omfattar klientens/behandlarens uppfattning av behov/problem,

beskrivning av vald metod, insats, uppföljning av insatsens effekt på problem/behov samt

utvärdering/analys.

Standardiserade bedömningsinstrument som DOK kan ge en ganska god bild av problem/behov

och hur de förändrats med hjälp av en specifik insats. Frågorna i DOK är både ”hårddata” och

13

värderingsfrågor, där främst klientens uppfattning efterfrågas. DOK anknyter väl till gångbara

modeller för praktiknära utvärdering av sociala interventioner.

(Se vidare Anderberg/Dahlberg: Strukturerade intervjuer inom missbruksvården – som en grund

för kunskapsutveckling, s.55-59.)

Utöver själva mätningen bör en tydlig beskrivning av insatsen göras. I de fall den metod man

använder är manualbaserad, bör det tydligt framgå hur väl insatserna stämmer med den manual

som insatsen utgår från och i vad mån man gjort avsteg från manualen.

Värdet i standardiserade bedömningsinstrument ser olika ut på individuellt plan och

verksamhetsnivå. På det individuella planet får vi en inblick i klientens problem och

förändringsbehov och kan göra överenskommelser om mål med behandlingen mm, som sedan

kan följas upp. Det finns utrymme för öppna frågor och reflektion m.m., men det utrymmet är

ganska begränsat.

Av fallbeskrivningen framgår mer tydligt vad S. tillägnat sig under kursen, med tonvikt på hur

hans medvetande och förändring i problemlösande ändrats. En/ett par fallbeskrivningar, som

visar på processen och djupet i förändringsprocessen, är av stort värde för förståelsen av

innehållet i metod, behandlingsrelation och andra behandlingsfaktorer, inte minst hur de relaterar

till varandra.

Fallbeskrivningar kan också göras enligt s.k. Single-System Design. Fördelen är att man då kan

sammanställa beskrivningen för ett mindre antal klienter efter en gemensam modell och då också

kunna uttala sig mer generellt.

På verksamhetsnivå får standardiserade bedömningsinstrument en stor roll, vi kan aggregera

utfallet för olika variabler, jämföra deras betydelse, se vilka förändringar som skett. Inte minst

har vi statistikprogram som hjälper oss med detta. Men statistiska resultat går inte att direkt

applicera på det enskilda fallet. Fallbeskrivningar å andra sidan är av naturliga skäl mycket svåra

att generalisera till gruppnivå. Vår syn är att utvärdering av behandlingsinsatser bör bygga på

båda sätten att beskriva och utvärdera insatser.

14

4. Sessionerna/fallbeskrivningHär följer en beskrivning av en kurs i återfallsprevention, exemplifierat med en fallbeskrivning.

Kursen föregås av ett informationssamtal och därefter följer de åtta sessionerna samt en

uppföljningssession cirka 3 månader efter det att kursen avslutats. I texten som följer har varje

session ett eget ”kapitel” som inleds med en att-sats och en agenda. Att-satsen beskriver mål för

varje enskild session. Därefter följer Christinas beskrivning av arbetet session för session.

Referaten är kursiverade och alla tagna från kursen med S, den 33-åriga man som beskrivs under

rubriken ”Mötet med S”.

Informationssamtal

Under informationssamtalet beskriver kursledaren kursens innehåll och upplägg (tidsåtgång,

agenda, hemuppgifter, repetition, före/eftermätning).

Kursledaren beskriver också sin roll som pedagog/behandlare och kursdeltagarens roll som aktivt

deltagande.

Personen ges därefter betänketid och ombeds återkomma för att boka tid för första session. Är

personen redan välinformerad, vilket ofta är fallet när han/hon kommer via en annan behandlare

på enheten, bestäms tid för första session under informationssamtalet och första DOK-intervjun,

mätningen, görs direkt.

5.1 Mötet med SS är en 33 årig man som sedan ca ett år tillbaka haft samtalskontakt med en kollega på

Behandlingsenheten Norr i Göteborg. Han kommer tillsammans med sin behandlare. S berättar

att han varit ren från droger i 8 månader, men att han hade ett långt återfall, nästan 3 månader,

under sommaren 2010. Alkohol och hasch är de droger han främst använder, han tar dem

dagligen under återfall. S signalerar att han är orolig för den kommande sommaren och K. har

föreslagit kursen i ÅP. Vi kommer överens om att S startar ÅP efter påsk, så att kursen kan

sträcka sig en bit in i sommaren.

15

Session 1. Att skapa en arbetsallians.

Att uppmärksamma sambandet mellan droganvändande och fysisk och psykisk hälsa.

Agenda

Dokintervju, ”före-mätning”, i de fall detta moment inte är gjort tidigare.

Postakut abstinens

Riskprofil

Sammanfattning

Hemuppgift

Vid första sessionen är det viktigt att skapa ett gott arbetsklimat och en arbetsallians. Det är

nödvändigt att avsätta tillräckligt med tid för sessionen så att kursledaren kan göra sin

presentation samtidigt som kursdeltagaren ges tid att reflektera och ställa frågor. Jag brukar börja

med att berätta att jag arbetar med blädderblock och att varje session har en agenda. Jag

presenterar dagens agenda samtidigt som jag förklarar hur jag arbetar. Jag berättar hur lång tid

jag tänker att vi behöver och frågar om kursdeltagaren vill ha paus. Jag frågar om kursdeltagaren

har synpunkter, reflektioner eller frågor efter varje nytt moment. Redan efter några sessioner

brukar det att räcka att pausa lite efter varje moment och ge tid för reflektion. Under sessionerna

visar jag, genom att peka på blädderblockssidan med dagordningen, vilken punkt vi är på.

Intervju

Jag berättar hur intervjun går till innan jag börjar. Jag berättar också att jag gör en liknande

intervju vid kursens slut.

Postakut abstinens (PAA)

Jag ger en kort bakgrund om hjärnans belöningssystem och en beskrivning av innebörden i

begreppet. Sedan går jag igenom vanliga symptom med hjälp av en blädderblockssida. När jag

gör detta uppmanar jag också kursdeltagaren att beskriva sina egna svårigheter med

symptomlistan som stöd.

16

”Jag pekar på nästa punkt på blädderblocket och frågar:

”- Känner du till förkortningen PAA?” S ruskar på huvudet. Så berättar jag om postakut

abstinens. Jag säger att både hjärnan och kroppen behöver tid att återhämta sig efter en längre

tids droganvändande. Att vara beroende innebär att hjärnan vant sig vid drogen och fungerar

”normalt” vid droganvändandet. När man slutar droga kommer både hjärnan och kroppen att

protestera och abstinensen kommer att innebära ett lidande - som ser annorlunda ut på kort sikt

och på lång sikt och som kommer att klinga av med tiden. Jag säger också att lidandet eller

svårigheterna ser olika ut, beroende på vilken eller vilka droger man använt och hur länge man

använt dem. Men det beror också på ens personlighet, man har olika förutsättningar; man är

olika robust och man har olika förutsättningar när det gäller återhämtning. Jag visar listan med

vanliga symtom och ber S kommentera utifrån sina upplevelser och erfarenheter.

S säger att han inte tycker att han har så stora besvär idag. Han säger ”- Det gäller att

underhålla sig och göra positiva saker” Han tittat på symtomlistan och nickar ”- Grejerna

(symptomen) finns kvar fast inte med den kraften som under de första månadernas nykterhet”.

Han fortsätter ”- Om jag grubblar över nåt så får jag sömnrubbningar. Känslomässigt så är det

inte så mycket upp och ner längre. Jag prövar mig fram, jag vet vad jag skall göra nu…men.. det

finns inget annat sätt att lära sig än att pröva. Jag sätter gränser för mig…jag vet mina gränser.

Det sätts på prov när jag bråkar med någon .”

I samband med beskrivning av PAA tar jag upp frågor om matvanor, motion och sömn. Jag

presenterar även begreppet stress och visar en lista med vanliga symptom (blädderblock).

Stresskänslighet är ett av de vanliga symptomen vid PAA och det är viktigt för kursdeltagaren att

veta vad stress är för att kunna känna igen symptomen. Jag informerar om att vi kommer att

återkomma till symptomlistan under sessionerna som följer. När jag vid följande sessioner

återkommer till postakut abstinens gör jag det oftast genom att vända fram blädderblockssidan

med symptomlistorna efter det att jag har visat blädderblockssidan med agendan för aktuell

session. Jag brukar samtidigt fråga ungefär så här: ”Vill du säga någonting om hur veckan har

varit för din del? Du kan titta på symptomlistorna som stöd.” Syftet med detta är dels att hålla

fokus på sambandet mellan droganvändande och fysisk/psykisk hälsa och dels att normalisera

och påminna om att en rehabilitering pågår.

17

Riskprofil

För att göra ”riskprofil” kan man använda sig av IDS 100 (inventory of drug use situations). IDS

100 är ett formulär med hundra frågor som ringar in de situationer där det är troligast att en

person använder droger/dricker alkohol. Jag är extra noga med att respektera kursdeltagarens

egen kunskap när jag introducerar den här typen av formulär.

Jag börjar med att presentera de 8 problemområdena i profilen: Obehagliga känslor, behagliga

känslor, testande av personlig kontroll, sug/frestelser, konflikter, socialt tryck, trevlig samvaro.

Jag uppmanar kursdeltagaren att tänka ut de tre problemområden som hon/han rankar högst, det

vill säga när kursdeltagaren anser att hon/han alltid eller nästan alltid tog droger eller drack.

Därefter låter jag kursdeltagaren svara på frågorna. Resultatet ställs samman till nästkommande

gång. Jag noterar kursdeltagarens ”rankning” av problemområden. De flesta kursdeltagare brukar

ringa in 1 eller 2 av de problemområden som får högst poäng i IDS 100. När jag ger återkoppling

i session två är jag noga med att visa kursdeltagarens egen rankning och ge positiv feedback. Till

exempel ”Du känner dig själv mycket bra och du har en realistisk bild av dina svårigheter.”

Hemuppgift

Efter första sessionen brukar jag uppmana kursdeltagaren att försöka komma ihåg så mycket som

möjligt av dagens genomgång till nästa gång. Jag tipsar ibland om enkla övningar för att träna

upp minnet.

Sammanfattning

Sista punkten på dagordningen är sammanfattningen. Jag lägger tyngdpunkten på

kursdeltagarens inlägg, inte på mina egna, för att kunna repetera kursdeltagarens inlägg utan att

förvanska dem. Jag brukar göra korta anteckningar under sessionens gång. Alla sessioner

sammanfattas på samma vis, att jag gör en resumé av den aktuella sessionen och jag repeterar

valda delar av kursdeltagarens inlägg så ordagrant jag kan. Jag avslutar med att säga några korta

ord om vad vi kommer att tala om vid nästa tillfälle.

18

Session 2Att undersöka ”risker”.

Att införa begreppet ”trigger”.

Agenda

Repetition/hemläxa

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

Beroende/Missbruksprofil

Begreppet ”triggers” och risker

Hemuppgift

Sammanfattning

Repetition/hemläxa.

Jag går igenom dagens agenda och inleder därefter sessionen med repetition/hemläxa.

Kursdeltagaren uppmanades vid föregående tillfälle att komma ihåg så mycket som möjligt av

sessionen, så de två punkterna hemläxa och repetition blir en och samma vid detta tillfälle. Jag är

aktiv och hjälper kursdeltagaren att komma ihåg och repetera föregående session. Jag ställer

frågor, ger stödord och vänder fram de blädderblockssidor jag använt allteftersom kursdeltagaren

drar sig till minnes de olika momenten. Som kursledare skall jag sträva efter att deltagaren inte

känner sig pressad och ”förhörd”.

”Jag visar agendan och frågar vad S kommer ihåg från föregående möte. Han säger att vi talat

om en förkortning, han kommer inte ihåg vilken, och av vi talat om en rad symtom som man kan

ha när man slutar droga. Han kommer också ihåg att vi talade om risker och att vi tänkte olika

om detta. Jag viker upp blädderblockssidan med PAA och så kikar vi på symtomlistan

tillsammans igen. Jag säger ”Jag tror att du sa…när jag visade dig den här sidan förra gången..

man måste underhålla sig och så förklarade du hur du tänkte. Om jag uppfattade dig rätt så

menade du att man måste sköta om sig, till exempel sova och äta och träna. Jag tror också du

menade att man faktiskt behöver se till att ha saker att göra. Stämmer det?”. S funderar lite och

säger igen att alla symtom känns eller märks lite mer när det är krisigt. Vi talar en stund om

detta. Jag säger att man kan tänka att det är krisigt för honom nu, mamman har varit med i en

19

olycka och systern har fått en bebis, det är två dramatiska händelser samtidigt. ”Hm”, säger S,

”För dom ja, inte för mig egentligen…men jag tänker på det mycket…oroar mig för mamma…

hon är ju gammal…och syrran…när jag inte vet vad jag skall göra…bebisar…jag vet inte vad

man gör med bebisar…”

Vid detta tillfälle ingår hälsofrågorna i repetitionen. Här är det återigen viktigt att lämna

utrymme för att reflektera kring eventuella symtom. Även frågor om matvanor, motion och sömn

lämnas utrymme. Genom att återkomma till dessa frågor vid flera tillfällen ges kursdeltagaren tid

att reflektera. Det blir möjligt för deltagaren att förhålla sig olika till sin ”hälsoberättelse”

allteftersom, kanske fördjupa eller ompröva den.

Riskprofil

Jag har förberett återkopplingen på IDS 100-formuläret genom att rita ”riskprofilen” på en

blädderbockssida i form av ett stapeldiagram, med de tre enligt testet största problemområdena

tydligt markerade i diagrammets vänsterkant. De problemområden som kursdeltagaren upplevde

som störst markeras (1, 2, 3) i diagrammet. Jag viker fram blädderblockssidan och uppmuntrar

deltagaren att reflektera kring profilen med hjälp av öppna frågor. (Alla kursdeltagare inte är

vana vid grafiska illustrationen, i detta fall ett stapeldiagram, och kan behöva vägledning.)

Innan jag visar blädderblockssidan inleder jag:

”Kommer du ihåg när du fyllde i formuläret med de hundra frågorna i förra veckan, då skulle du

tänka på hur ofta du brukade ta droger eller dricka i de olika situationerna som räknades upp. Det

har en poäng att känna till de här situationerna… Återfallsprevention handlar om att förebygga

återfall och ett sätt är att lära sig känna igen situationen innan återfallet. Innan det har gått så

långt att det inte går att hejda. Ju skickligare man blir på att upptäcka när det börjar dra ihop sig

till ett återfall desto fler möjligheter har man att stoppa återfallet och göra något annat i stället.

Här kan du lära mycket av dina erfarenheter och det vi kommer att prata om nu handlar om hur

man kan bära sig åt för att ta vara på sina erfarenheter. Till exempel, om det var så förr, att du

praktiskt taget alltid tog droger när du kände dig ensam så skulle vi kunna anta att det gäller för

framtiden också. Så känslan av ensamhet kan göra att du vill ta droger. Om det är så, är det bra

att vara medveten om det, för då kan du göra något åt det. Du kan göra på olika sätt, till exempel

20

se till att ha folk omkring dig, vara med din familj eller gå på ett möte (NA/AA). Du kan också

lära dig att hantera känslan av ensamhet antingen genom att utforska den eller använda tekniker

för att ha den, så att säga, under kontroll.

Begreppet ”triggers” och risker

En del kursdeltagare är bekanta med begreppet ”triggers”, andra inte. Jag brukar lägga tid på att

dels ta reda på hur deltagaren förstår begreppet dels berätta hur jag förstår och använder det i

kursen. Jag tycker att den engelska definitionen “a stimulus that sets off an action, process or

series of events” är bra att ha som utgångspunkt ( SAOB: utlösare/avtryckare på skjutvapen,

utlösande faktor, orsak utlösare. ”Trigga”, utlösa, sätta igång, framkalla, ge upphov till).

Att identifiera risker är ett viktigt moment i återfallsprevention. Här kan man tänka att det finns

risker som gäller generellt men också individuellt. Jag lägger tid på att utforska detta. Finns det

risker som gäller generellt? Vad tänker du är specifikt för dig? Återfall kan orsakas på olika sätt.

Att till exempel vistas i en miljö där man tidigare tagit droger, att hålla kvar tankar som går ut på

att romantisera drogandet, att träffa personer som är drogaktiva, är alla situationer som kan

framkalla återfall, trots att man tagit beslut om att avstå från droger. Jag tar hjälp av

uppdelningen i risktankar, riskkänslor, riskpersoner, riskmiljöer, risksituationer (Saxon, Wirbin)

för att vara så tydlig som möjligt.

Jag gör skillnad på inre och yttre triggers och bemödar mig om att göra resonemanget begripligt

för kursdeltagaren. Det är viktigt att komma ihåg att jag presenterar ett sätt att tänka som för

några deltagare är helt nytt och att det behöver finnas tid för reflektion och frågor. Det kommer

an på mig som kursledare att göra innehållet levande och att hjälpa kursdeltagaren att ta fram och

använda egna erfarenheter för att illustrera det vi talar om. Det är viktigare att kursdeltagarens

egna erfarenheter lyfts fram än att ”forcera” igenom alla moment.

Ytterligare frågor:

Hur kommer det sig att du tar droger igen, återfaller, när du har bestämt dig för att sluta? Finns

det något du kan göra för att öka dina möjligheter att fortsätta avstå från drogen? När är det som

mest riskabelt för dig?

21

Hemuppgift

Att identifiera risktankar, riskkänslor, riskpersoner, riskmiljöer, risksituationer (arbetsblad).

Session 3Att undersöka och förstå sug.

Att introducera tekniker eller redskap att hantera sug.

Agenda

Repetition

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

Sug. Att hantera sug.

Övning

Hemuppgift

Sammanfattning

Inför nästa gång

Genomgång av agenda

Detta moment genomförs på samma sätt under hela kursen. Det gäller även övriga punkter på

agendan. När jag gjorde mina första kurser hade jag en egen ”dagordning” i ett kollegieblock.

Där antecknade jag vad jag själv behövde tänka på för att genomföra sessionen på det vis jag

hade föresatt mig. Jag behöver ingen ”egen” agenda längre, däremot använder jag kollegieblock

under sessionen för att anteckna det kursdeltagaren säger. När jag antecknar brukar jag stanna

upp och säga ”Nu antecknar jag”, och läsa högt vad jag har skrivit. I sammanfattningarna i slutet

av varje session återupprepar jag deltagarens inlägg. Att anteckna hjälper mig att komma ihåg,

men vad som är viktigare är att antecknandet hjälper mig att ha fokus på deltagarens ord och

erfarenheter.

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift.

Nu kommer S med hemläxan i högsta hugg. ”Jag har fyllt i risk- arbetsbladet men jag inte fyllt i

triggernackan”, säger S. Han vill börja sessionen med läxan. Jag visar agendan och säger ”Då

byter vi bara plats på de två första punkterna”.

22

Hemuppgiften har varit en skrivuppgift och jag frågar alltid vid detta tillfälle om kursdeltagaren

varit bekväm med att göra uppgiften. Många av kursdeltagarna har dåliga erfarenheter från

skoltiden och den här typen av uppgift aktiverar minnen. Jag brukar lyssna på kursdeltagarens

berättelse och jag brukar i detta sammanhang säga att det är bra att vara medveten om vilken typ

av erfarenheter man har, goda och/eller dåliga. Erfarenheterna kan spela roll och påverka lusten

och entusiasmen hos en person när hon som vuxen tar sig an ”skolliknande” uppgifter.

För deltagare som tenderar att ”låsa sig” i de pedagogiska momenten bemödar jag mig om att

tona ner eller helt enkelt ta bort delar av de pedagogiska inslagen och ger mer rum åt samtalet

eller dialogen. Vi går tillsammans igenom svaren, jag brukar fråga om jag får kopiera blanketten

till mig så att jag kan läsa samtidigt som kursdeltagaren berättar. Jag får på så sätt en överblick

över svaren och kan avgöra hur mycket tid som behöver avsättas för momentet.

Jag ställer öppna frågor och ger positiv feedback: ”Här under rubriken risksituationer har du

skrivit ”glömma bort mig själv”, det är intressant…vill du berätta hur du tänker?”

Sug

Vid genomgången av temat ”sug” använder jag mig av bilden ”sugkurvan” som jag viker fram på

blädderblocket. Jag använder beskrivningar av sug (längtan, minnen, en känsla i kroppen och så

vidare) och exempel ur Saxon, Wirbing. Jag berättar att upplevelsen av sug är olika för olika

personer och frågar kursdeltagaren vad sug är för just honom/henne.

Jag talar om vikten av att kunna hantera sug genom att använda sig av olika tekniker. Jag brukar

fråga hur kursdeltagaren gör när suget kommer de gånger han/hon avstår från att ta en drog. De

tekniker som jag sedan tar upp (om inte deltagaren själv redan nämnt dem) är att lära sig att

känna igen sina triggers, att prata med någon om suget (en vän, sponsor eller behandlare), att

distrahera sig med någon aktivitet och att lära sig avslappning.

Jag brukar också beskriva acceptansstrategin SOAL. Strategin går ut på att bli varse de egna

tankarna och känslorna utan att agera på dem och utan att lägga alltför mycket psykisk energi på

att bemästra dem.

Det händer att jag väljer att inte beskriva ”nya” tekniker över huvud taget. Kursdeltagaren kan

23

själv ha en repertoar av tekniker som är alldeles tillräcklig. Då bekräftar jag helt enkelt detta.

Hemuppgiften är att göra ”triggernacka” det vill säga notera varje tillfälle när drogtankar/sug

dyker upp under veckan som kommer. Rubrikerna i ”triggernackan” kan vara: När skedde det?

Vad var det för situation? Hur länge varade det? Vad gjorde du?

Det är vanligt i återfallspreventionsmanualer att kursledaren presenterar och uppmanar

deltagaren att fylla i både almanacka för sug ”sugnacka” och almanacka för triggers

”triggernacka”. Jag brukar välja ett av alternativen. I återkopplingen ställer jag frågor både om

sug och vad som kan ha utlöst suget vare sig jag väljer att använda ”sugnackan” eller

”triggernackan”. Min erfarenhet är att många kursdeltagare tycker det blir för rörigt med olika

arbetsblad för olika begrepp. Arbetsbladen skall fungera som en påminnelse om arbetet som

pågår och vara en hjälp för kursdeltagaren att hålla kursen aktuell och frågorna levande de dagar

vi inte träffas. Jag brukar rekommendera deltagaren att fästa bladet på kylskåpet.

Sammanfattning

Här frågar jag om kursdeltagaren vill pröva några olika slags avslappningsövningar vid nästa

session. Avslappningsövningar passar inte alla kursdeltagare. Jag vill ge deltagaren en möjlighet

att tacka nej eller att tänka på saken och kunna förbereda sig mentalt.

Session 4Att öka kursdeltagarens motivation.

Att uppmärksamma ”tunnelseende”.

Agenda

Repetition

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

”Beslutsbalansen”

Hemuppgift

Sammanfattning

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift. Hemuppgiften var att göra almanacka över

24

sug/triggers. Här hjälper jag till genom att ställa öppna frågor om tankar, känslor och

sammanhang när droglängtan kommer.

Vi börjar med att gå igenom agendan på blädderblocket. Så frågar jag S vad han kommer ihåg

sedan förra gången. S ser nöjd ut. Jag tänker att han ser nöjd ut för att han känner igen

agendan, han har förväntat sig frågan och han är förberedd. Jag tänker också att ”kursramen”

är mycket bra för många av personerna som kommer till mig, den skapar överskådlighet och den

är förutsägbar. Det skapar trygghet. S svarar att vi repeterade, ”- Precis som vi gör nu”, säger

han. ”- Och så lade vi mycket tid på att gå igenom hemläxan…det som jag hade skrivit, typ mina

riskkänslor…det var mycket, ju…sen pratade vi om det vi skulle prata om den gången… men det

kommer jag inte ihåg”. Jag viker fram ”sugkurvan” och SAOL i blädderblocket. ”- Ja, just det,

SAOL, det tyckte jag var bra, det tyckte jag…”, säger S och fortsätter ”- Men sug, nä jag tänker

inte som du..fast det är forskning som du utgår ifrån, va?”. Jag nickar. S fortsätter ”- Ja, det kan

vara olika, forskning och egna erfarenheter.. jag utgår från egna erfarenheter”. Han tystnar och

tittar snett upp i taket. Han ser ut att fundera. Jag frågar ”-Vad är sug för dig?”. S svarar

”Alltså det är en känsla…alltså det kan vara en sån grej som jag tar upp i hemläxan

Jag säger: ”- Ta det nu, det du har tänkt på, så hamnar vi på nästa punkt på dagordningen

också. Det blir bra”.

Så berättar S ”- Jo en dag, typ för några dagar sedan så frågade en kille i boendet om jag skulle

med på krogen… (”-Frågade han det”, säger jag)..ja…eller typ är du sugen…så frågar man

ibland…ja det gör man…är du sugen? frågar man.. ja, vart ska du sa jag då och då sa han det…

jag skojade ju då…jag tycker om att skoja..och så höll vi på så…så blev det lite långdraget och

tjatigt och då gick jag till mitt rum…sen så kom det…känslan…skall jag ner eller, kanske det…

varför inte..den känslan…en braaa..känsla…den känslan vill man stimulera med drogen. Det är

den känslan som skall stimuleras och hållas kvar. Alltså så är sug för mig…att stimulera en

känsla. Jag nickar.

”-Det är ju inte riktigt samma som det du ritar”, säger S och spänner ansiktsmusklerna på sitt

intensiva, fundersamma sätt. ”-Att suget är mer som en känsla som skall stimuleras…fattar jag

dig rätt?”, säger jag. S hummar till svar. ”Nä, det är lite annorlunda”, säger jag och fortsätter

”- Vet du, jag vill att du fortsätter att vara uppmärksam på triggers till nästa vecka, det blir

25

hemuppgiften igen..jag skickar med dig ett nytt arbetsblad denna veckan…bara för att du skall

komma ihåg…du behöver inte använda och fylla i själva arbetsbladet om du inte vill..det går ju

bra ändå…låt det ligga framme i ditt rum, bara, så att du påminns…”.

Beslutsbalans

(Saxon, Wirbing, även Sanner MI). Den här uppgiften brukar ta tid och det kan vara bra att

avsätta lite extra tid för sessionen. Med blädderblockets hjälp synliggörs fördelar och nackdelar

med drogande/drickande och fördelar och nackdelar med att leva utan drogande/drickande. Jag

använder två blädderblockssidor med fyra fält vardera.

Kursdeltagaren uppgift består av två delar. Första delen (första blädderblockssidan) handlar om

att ”analysera” livet med droger/drickande. Vilka fördelar och nackdelar finns? Kursdeltagaren

uppmanas att beskriva fördelar och nackdelar både i ett kortsiktigt och i ett långsiktigt

perspektiv.

Andra delen (andra blädderblockssidan) handlar om livet utan droger/drickande. Syftet med

uppgiften eller övningen är att öka/stärka kursdeltagarens motivation. Övningen är tänkt att ge en

så bred bild som möjligt av drogandet/drogfrihetens fram och baksida, att motverka

tunnelseende.

För alla deltagarna i återfallsprevention gäller att önskan att leva drogfritt redan är stark.

Övningens syfte här är att ytterligare stärka motivationen till skillnad från att visa på

ambivalensen. Under övningen väljer jag alltså att hjälpa kursdeltagaren att hitta fördelar med

det drogfria livet genom lägga tyngdpunkten på att repetera och utforska detta och jag tonar ner

utforskandet av fördelarna med drogandet. I modern MI görs denna tyngdpunktsförskjutning när

man arbetar med momentet ambivalensutforskning. Lika viktigt, om inte viktigare, är det att

förflytta tyngdpunkten i återfallsprevention där kursdeltagaren redan är medveten om sin

ambivalens.

Jag har förberett uppgiften genom att skriva rubriker på blädderblockssidorna och dela in sidorna

i fyra fält. Jag brukar fråga om deltagaren vill fylla i själv eller om jag skall agera sekreterare.

26

Min erfarenhet är att listorna med för- respektive nackdelar blir längre när jag agerar sekreterare.

Min erfarenhet är också att de deltagare som skriver själva arbetar oerhört koncentrerat och med

starkt fokus på uppgiften. Det finns alltså fördelar med båda tillvägagångssätten. Jag brukar

föreslå mig själv som sekreterare när jag har en försiktig (självcensurerande) deltagare och tvärt

om, det vill säga att jag uppmuntrar en mindre försiktig deltagare att skriva själv. På så sätt blir

listorna som skrivs i hanterbara format.

När vi är färdiga med momentet berättar jag att jag till nästa tillfälle kommer att skriva ett

”stoppkort”, det vill säga skriva ner fördelarna med att vara drogfri och nackdelarna med att

använda droger. Jag skriver det som kursdeltagaren angett vilket innebär att stoppkorten ser olika

ut för varje deltagare. Stoppkortet kan man ha i plånboken eller på kylskåpet hemma.

Hemuppgiften är samma som föregående vecka, jag uppmanar kursdeltagaren att vara

uppmärksam på triggers/sug och gärna anteckna. Jag brukar fråga om deltagaren behöver ett nytt

arbetsblad, ibland kan arbetsbladen försvinna, och jag tipsar igen om att förvara arbetsbladet på

ett synligt ställe i hemmet.

Sessionen avslutas med sammanfattning.

Session 5Att uppmärksamma kursdeltagaren på stress som risk för återfall.

Att introducera stresshantering.

Agenda

Repetition

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

Stress/stresshanterinng

Övning

Hemuppgift

Sammanfatttning

27

Under punkten repetition tar jag fram det personliga ”stoppkort” jag skrivit till kursdeltagare.

Stoppkortet är de negativa konsekvenserna på kort och lång sikt av att droga och de positiva

konsekvenserna på kort och lång sikt av att leva drogfritt som kursdeltagaren angav vid

föregående session. Allra bäst är om kursledaren kan göra ett inplastat kort i plånboksformat . Då

brukar man ange negativa konsekvenser av att fortsätta droga på kortets ”baksida” och positiva

konsekvenser av att leva drogfritt på kortets ”framsida”.

Ibland vill kursdeltagaren hjälpa till och redigera. Det är viktigt att deltagaren känner igen sig

och att det som står på kortet ”makes sense” för kursdeltagaren. Min erfarenhet är att deltagarna

vill att det som står på kortet skall vara integrerat hos dem själva, det räcker inte att det är en

allmän uppfattning om vad som är hälsosamt eller samhällsnyttigt. Upptäcker deltagaren något

sådant påstående under repetitionen är det vanligt att det stryks.

Stress

Under föregående sessioner och fortlöpande under hela kursen ber jag deltagaren om reflektioner

när det gäller symtom på postakut abstinens och stress. Vid denna session lägger vi lite mer tid

på att tala om stress. Jag viker fram blädderblockssidan med symptom på paa och stress. När jag

sedan håller min ”miniföreläsning” om stress använder jag mig av information från webplatsen

1177.se. Det är landstingens och regionernas gemensamma webplats för råd om vård.

Stress är för många en högriskfaktor för återfall. Att hantera stress handlar om att hitta en balans

i tillvaron, en balans mellan krav och resurser, vilket inte är alldeles lätt. Allt fler människor lever

ohälsosamt stressande liv, med eller utan droger. Svårigheten att hitta balans kan vara mycket

stor för en person som levt i beroende. Livet har kanske aldrig varit harmoniskt eller så ligger

erfarenheterna av harmoni så långt bakåt i tiden att den fallit i glömska. Ibland har deltagarna

orealistiska föreställningar om det drogfria livet, vilket kan skapa ytterligare stress. Det drogfria

livet kan vara energiskt och händelserikt men det kan också var relativt stilla och

händelsefattigt…

Sessionen skall erbjuda deltagaren en stund att reflektera över sin egen livsrytm, det vill säga

balansen mellan arbete och fritid, mellan närhet och distans mellan omgivningens krav och egna

ambitioner och så vidare.

28

På webplatsen (1177) finns även ett ”stresstest”. Testet pekar på vikten att lyssna till kroppens

signaler och jag rekommenderar det till deltagare när jag tycker att det är lämpligt. Jag brukar

inte ”föreläsa” alltför länge kring temat stress, jag väljer material från websidan beroende av

vilken deltagare jag har framför mig. Jag kan också nöja mig med att säga ungefär det som står i

detta stycke. Jag pausar och lämnar utrymme för deltagarens egna reflektioner.

Jag talar också om hur man kan hantera stress. Även här använder jag information från websidan

1177.se. Jag brukar säga ungefär så här:

”Livet och man själv förändras hela tiden och för att kunna hantera det behöver man ha

tillräckligt med motståndskraft och resurser. Man kan öka sin motståndskraft genom att till

exempel motionera, sova tillräckligt, äta nyttigt och regelbundet och genom att försöka stärka sin

självkänsla. För att kunna klara av stress behöver man ha tid för återhämtning. Man måste ha

möjlighet att vila och sova tillräckligt och man behöver tid för sig själv och sina egna intressen.

Om man hela tiden ”måste” göra… får man väldigt lite tid för sig själv och så hinner man inte

känna efter hur man verkligen mår.

Vad kan det vara som stressar dig (svåra händelser i privatlivet, högt tempo på jobbet, höga krav

på dig själv…)? Hur gör du för att återhämta dig?

S berättar:

”- Så bankar dom på dörren på morgonen…jag hatar att vakna så…så är jag rädd att dom skall

komma in i rummet när jag ligger där i sängen…det skulle vara för jävligt…så man får stiga upp

och öppna dörren eller skrika tillbaka… jag vill bara skrika…”gå därifrån din jävla fitta”…men

det gör jag inte…jag har pratat med dom om det, dom säger att dom gör det för att dom måste…

alltså kolla att allt är ok…att man är där…att man inte knarkar…att man lever, typ…säger

dom…men va fan…jag är ung och jag är frisk och så har jag inte tagit nåt sen i augusti…det vet

dom ju…dom behöver inte banka på dörren varje morgon…jag har sagt det…och att jag inte

gillar det…det vet dom…men det är olika personal och vikarier och så…så dom måste göra så…

för alla…likadant alltså…jag hatar det”.

”- Jag menar sådana saker… när dom bankar på dörren…jag skulle ju inte gå ut och knarka

idag…men förr var det sådana saker…det är sådana saker som man liksom kan skylla på…men

nu tänker jag och resonerar i huvudet…och så går jag undan och lugnar ner mig…”

29

Jag upprepar det som S säger: ”- Du tänker och resonerar med dig själv och så går du undan

och lugnar ner dig?”.

”- Ja, eller nä…tvärt om…alltså inte i den ordningen…jag går undan och lugnar ner mig först

och sen går jag igen det i huvudet.”

Jag nickar och säger: ”- Det är intressant…du hanterar en situation som hade kunnat trigga

igång drogtankar…sug…så som du funkade förr…det gjorde det förr, sa du förresten…ditt sätt

att göra… är också ett sätt att hantera stress…jag återkommer till det om en stund”.

Stresskort

Stresskort finns att köpa i olika webshoppar. Ibland kan det vara bra att ge deltagaren ett kort.

Jag gör det när jag vill att deltagaren skall få extra hjälp att komma ihåg att lyssna på kroppens

signaler.

Övning

Här är det återigen viktigt att lyssna på deltagaren önskemål. Vill kursdeltagaren pröva så väljer

jag någon eller några enkla avslappningsövningar alternativt övningen ”att rensa

sinneskanalerna”, en övning i medveten närvaro. När kursdeltagaren vill avstå från att pröva kan

ledaren beskriva några enkla övningar och lämna skriftliga instruktioner som deltagaren kan

pröva hemma. Ledaren kan även tipsa om annan typ av avslappning (meditation, massage, mm)

Hemuppgiften är att pröva avslappningsövningar för deltagaren som önskar detta. Jag uppmanar

också deltagaren att fortsätta att tänka kring och arbeta med ”trigger/sugnacka”.

Sammanfattning sker på samma sätt som tidigare.

Session 6 Att beskriva återfallet som en process och att hjälpa kursdeltagaren att se återfallet som en

process.

30

Att hjälpa deltagaren att få upp ögonen för små tillsynes betydelselösa förändringar som kan leda

till återfall.

Agenda

Repetition

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

Tidsaxel TIB (tillsynes irrelevanta beslut)

Övning

Hemuppgift

Sammanfattning

Återkoppling på föregående veckas hemuppgift

Tidsaxel, TIB (tillsynes irrelevanta beslut)

För att illustrera en process som kan leda till återfall använder jag en tidsaxel med exempel på

hur en hållbar livssituation blir ohållbar allteftersom belastningen stegvis ökar för en person och

därmed risken för återfall. Ett exempel på en sådan tidsaxel finns i Saxon, Wirbing (figur 8.3

sidan 136). Efter att ha genomfört kursen några gånger är det lätt att skapa en egen tidsaxel med

exempel på bekymmer som ligger nära de deltagare man träffar. Jag vänder fram en

blädderblockssida med tidsaxeln och jag beskriver bilden. Därefter ber jag deltagaren reflektera.

Jag ställer öppna frågor om det behövs (Vad säger bilden dig?).

Jag viker fram ett nytt blad i blädderblocket och visar exemplet ”Lisa” (från Saxon, Wirbing).

Med hjälp av en tidsaxel över tidiga varningssignaler beskrivs återfallet som en process. Det här

är ett bra sätt att åskådliggöra att ett återfall kan föregås av flera ”mindre” händelser som

tillsammans blir övermäktiga. I slutändan blir en sömnlös natt droppen som får bägaren att

rinna över.

S berättar om hur det var när han försökte sätta igång med sina studier senast. Han nickar mot

tidsaxeln och säger att han hade halkat efter lite i början och så hade han inte sagt något till

läraren och så hade han halkat efter mer och mer tills det inte var någon idé att fullfölja och då

hade också rökandet och drickandet fått ta över. Han berättar att han funderar över hur det

kommer att gå till hösten om han börjar på en kurs igen. Kommer det att fungera? Kommer han

31

att orka? Han tycker att hans möjligheter att göra bra ifrån sig är goda idag, han har snart varit

drogfri i ett år. Vi talar en stund om hans oro inför studier. Jag håller med honom om att hans

förutsättningar för att klara av studier idag är goda.

Därefter fortsätter jag med att säga att det händer att man börjar ”slira” eller ”glida” i sina

föresatser, speciellt efter en lite längre tids drogfrihet. Man kan börja fatta nya beslut i livet och

därmed missa, mer eller mindre medvetet, det faktum att man behöver förhålla sig till sitt gamla

beroende. Saxon och Wirbing kallar detta fenomen för TIB (tillsynes irrelevanta beslut). I deras

manual finns en lista med exempel (sidan 138). Det kan röra sig om att återuppta kontakten med

vänner som använder droger/alkohol, att sluta ta antabus under en resa, att ha alkohol hemma för

sin partners/gästers del och så vidare. Jag ger exempel på liknande beslut och ber deltagaren

fundera kring detta.

Övning: Att tacka nej

Jag presenterar övningen genom att säga att det kan vara bra att vara förberedd på att tacka nej

till ett erbjudande om droger eller om alkohol. Jag brukar säga att det kan vara bra att ha några

färdiga fraser, ungefär som när man reser i ett främmande land… Sedan börjar jag med att fråga

hur deltagaren brukar göra. Det kan vara så att kursdeltagaren behärskar färdigheten och ger mig

många goda exempel. Då nöjer jag mig med det. Jag kan också fråga om han/hon vill höra hur

jag resonerar.

Övningen erbjuder en liten repertoar med olika svar, olika sätt att tacka nej, beroende på

sammanhanget och den relation som deltagaren har till personen som ställer frågan. Jag använder

en blädderblockssida med texten:

1. Nej tack + alternativ

2. Nej tack + byte av samtalsämne eller ställa motfråga

3. Nej tack + din egen berättelse om ditt val av drogfrihet/nykterhet

Första alternativet är en självklarhet för många människor som i olika situationer väljer att avstå

från alkohol. Det behöver inte vara lika enkelt för en person med beroende. En kursdeltagare

berättade för mig att det blev kortslutning för honom när han hade satt sig på ett kafé med en

32

kompis och kom på sig själv med att berätta halva sitt livs historia för servitören; ”- Han ville ju

bara ta upp en beställning…skit samma för honom om det var öl eller en muffin…”

Andra alternativet är bra att välja i ett sammanhang där ett samtal pågår och där deltagaren vill

fortsätta samtalet med personen eller sällskapet utan att störas av att komma i ambivalens på

grund av omgivningens reaktioner.

Tredje alternativet vill jag att kursdeltagaren skall välja av personliga skäl, det vill säga när det

faktiskt gynnar deltagaren att personen/personerna känner till hans/hennes val av drogfrihet. Här

är det vanligt att vi diskuterar ärlighet och öppenhet, det är också vanligt att jag slår ett slag för

integritet och rätten att själv bestämma vilken information man lämnar om sig själv i olika

sammanhang utan att för den skull vara otrevlig eller oärlig.

Hemuppgiften är densamma som tidigare, det vill säga att fortsätta vara observant på tankar,

känslor, situationer som triggar igång droglängtan.

Sammanfattning sker på samma sätt som tidigare.

Session 7Att ge kursdeltagaren en generell problemlösningsmodell.

Att uppmärksamma olösta problem som återfallsrisk.

Agenda

Repetition

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

Att lösa problem. Problemlösningsmodell + övning

Hemuppgift

Sammanfattning

Jag viker fram samma blädderblockssidor som förra gången för att hjälpa S att minnas. När jag

visar sidan med exempel på tillsynes irrelevanta beslut säger S:

”- Vad är skillnaden…alltså på dom som tar återfall och dom som inte gör det…vad handlar det

33

om…i NA, där satt ju gubbar…några hade varit drogfria i tre år …andra sju år…”. Jag lyssnar

och nickar. S säger att det måste vara en fråga om självkänsla, med låg självkänsla klarar man

inte att fortsätta leva drogfritt. S inlägg är en kritik mot presentationen av TIB och tidiga

varningssignaler. Han vill säga att det finns andra faktorer som spelar större roll. Jag nickar och

säger: ”- Ja, självkänsla men också en förmåga att lära sig av sina erfarenheter…det finns

mer…den kognitiva förmågan…den är viktig…du vet…du berättar ju till exempel hur du tänker

hela vägen fram till de negativa konsekvenserna…så gör ju du för att motivera dig att fortsätta

vara drogfri…alla har inte den förmågan…som du har…inte i lika hög grad”. ”- Ja, fantasi…det

har jag…det hjälper liksom…”, säger S och skrattar. ”- Fantasi är bra…riktigt bra…det kan

också vara en faktor som är betydelsefull”, säger jag. När jag viker upp blädderblockssidan

med ”att tacka nej” blir S allvarlig igen. Han säger att det är en skam att inte kunna dricka. ”-

Det är både en skam och en saknad…det är klart att man vill kunna dricka…det handlar om att

vara normal…det vill alla…vara normala”, säger han.

Att lösa problem

Utan att vi tänker så mycket på det så har de flesta av oss rutiner eller strategier för att lösa

vardagsproblem. Vi lyckas för det mesta organisera vardagen så att livet fungerar för oss, några

trivs med många olika åtaganden både privat och på arbetet andra behöver mer lugn och ro. I

olika skeden av livet är påfrestningarna större, och problem kan hopa sig, till exempel när barnen

är små och när åldrade föräldrar behöver mycket hjälp. Då behöver vi vara extra

flexibla/tålmodiga/kreativa samtidigt som vi behöver vara rädda om vår egen hälsa och våra

relationer. De flesta av oss blir skickligare med åren, vår förmåga att lösa problem utvecklas

under hela livet.

Den här sessionen handlar om färdigheten problemlösning. Att ha olösta problem skapar stress

och ökar risken för återfall. Personer som levt i missbruk eller beroende behöver återskapa

rutiner för att lösa vardagsproblem eller helt enkelt skapa nya. I sessionen vill jag göra

kursdeltagaren uppmärksam på detta.

Det här korta resonemanget är ett exempel på hur jag ramar in temat för sessionen. Jag brukar gå

vidare med att fråga deltagaren om hur han/hon tänker om problem. Vad är ett problem? Hur kan

man ta sig an ett problem? Har alla problem en lösning? Kan man tänka sig att vissa problem

34

försvinner av sig självt? Hur upplever kursdeltagaren att hon/han påverkas av problem.

Innan jag presenterar problemlösningsmodellen brukar jag fråga om deltagaren är intresserad av

att få en sådan presentation. Jag viker sedan fram blädderblockssidan med

problemlösningsmodellen nedan och beskriver de olika stegen:

Generell problemlösningsmodell

1. Identifiera problemet.

2. Analys av problemet. Vad består problemet av? Vilka beståndsdelar? Orsaker?

3. Brainstorming. Förslag till lösningar.

4. Analys av förslagen. Finns det orealistiska förslag rensas de bort.

5. Rangordna.

6. Genomför det förslag som verkar bäst.

7. Utvärdera.

Ibland har kursdeltagaren ett problem som vi tar oss an enligt modellen ibland har jag ett förslag

på problem. Jag brukar använda exempel på vardagsproblem såsom att ringa ett svårt

telefonsamtal, att betala räkningar i tid, att förbereda sig inför ett svårt möte och så vidare, för att

illustrera modellen som annars blir för abstrakt.

Hemuppgift

Hemuppgiften är återigen att fortsätta vara observant på tankar, känslor situationer som triggar

igång droglängtan. Jag uppmanar också deltagaren att pröva att ta sig an ett vardagsproblem

(betala räkningar, beställa tid till …, boka tvättstugan, mm) utifrån problemlösningsmodellen.

Session 8 Att sammanfatta kursen och att göra gemensam utvärdering.

Agenda

Repetition

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

Kurssummering

35

Kursintyg/Utvärdering

Sammanfattning

Jag frågar kursdeltagaren vad han/hon speciellt kommer ihåg från de olika sessionerna och jag

hjälper till att minnas. Summeringen skall vara en summering, inte en utvärdering. Deltagaren

vill ofta utvärdera de olika sessionerna under summeringen: ”- Den sessionen kommer jag nästan

inte ihåg…jag tror inte jag tyckte den var så bra…”,

”- Beslutsbalansen…det var det med konsekvenser…det var bra…så många nackdelar

egentligen…man såg det…tydligt liksom…det var den bästa gången…”, är exempel på

kommentarer.

Kanske blir repetitionen lite bättre och därmed inlärningen för kursdeltagarens del när jag håller

isär summering och utvärdering. En klar vinst med att hålla isär är att deltagarens svar görs

”mätbara”.

Efter summeringen gör vi eftermätningen. Jag serverar kaffe och bjuder på bakelse ibland

samtidigt som jag gör intervjun, ibland efteråt. Vill kursledaren vara noga med mätningen bör

även fikat och intervjun hållas isär.

Jag fyller i formuläret och S svarar på frågorna. Jag ställer många följdfrågor. Vi äter bakelse

och dricker kaffe under tiden, det är avslutning. S är mycket positiv överlag till kursen och dess

innehåll. Jag ber om kritiska synpunkter och förklarar att hans kritik kan hjälpa mig att göra

kursen bättre i framtiden. ”- Så är det något som varit mindre bra?”, frågar jag. ”- Jag skulle

vilja ha mer tid att prata”, säger S, skrattar och tittar på klockan som står i min bokhylla. Vårt

samtal har pågått i nästan två timmar. S blir allvarlig igen och säger: ”- Du avbröt mig…jag har

ett spår som jag vill följa när det dyker upp…jag vet inte om det dyker upp igen…det kanske

aldrig dyker upp igen”.

Även denna sista gång sammanfattar jag sessionens innehåll innan jag tackar deltagaren för

insatser under kurstiden. Jag brukar påminna om något klokt som kursdeltagaren sagt och ibland

skriver jag kursintyg som jag överlämnar. Det passar bra med kursintyg ibland, ibland inte. När

36

jag hade mina första kurser brukade jag säga vid introduktionen att jag lämnar över ett kursintyg

vid kursens slut. Nu brukar jag fråga deltagaren om han/hon vill ha ett kursintyg innan jag

skriver det.

Uppföljningssession ”boostersession”

I frågeformuläret ingår frågan om jag får kontakta deltagaren efter tre månader för uppföljning.

Att ha ett ”booster-samtal” är ett viktigt inslag i kursen och jag erbjuder alla detta.

Uppföljningsamtalet eller boostern kan se olika ut. Jag brukar säga att tanken med samtalet är att

friska upp minnet och jag brukar höra om deltagaren vill ha någon av de åtta sessionerna i repris

eller om vi skall ”svepa” över innehållet i alla sessionerna. Har deltagaren haft ett återfall ligger

det närmst till hands att prata om detta och att gå igenom skeendet tillsammans. Här kan man

använda en tidsaxel om man vill eller låta deltagaren prata fritt. Jag brukar fråga om det är ok att

jag ritar under tiden som deltagaren pratar. Vid uppföljningen kan det också vara lämpligt att

fråga om deltagaren stött på nya svårigheter i drogfriheten och ge utrymme för deltagarens

reflektioner.

Avslutande kommentar

Jag har tidigare nämnt att det går bra att använda sessionsbeskrivningen ovan som stöd och

vägledning vid en kurs i Återfallsprevention. Det är viktigt att komma ihåg att sessionerna är

något annorlunda utformade jämfört med Saxon och Wirbings manual. I Saxon och Wirbings bok

finns fler förslag på ”mini-föreläsningar” och fler exempel.

Stort tack till kursdeltagare S!

37

Bilaga 1: Begrepp och förkortningar DOK: Ett program för dokumentation för klienter. Består av strukturerade intervjuer vid

inskrivning, avstämning, utskrivning och uppföljning. Se mer på www.ikmdok.se

DOK Avstämning: Arbetsnamn på mätningsinstrumentet

ÅP: Insatsen återfallsprevention

DOK in: Dokumentation, inskrivningsintervju som genomförs i början av behandlingen.

ÅP in: Dokumentation, inskrivningsintervju som genomförs i början av insatsen ÅP

DOK ut: Dokumentation, utskrivningsintervju som genomförs vid behandlingens slut

ÅP ut: Dokumentation, utskrivningsintervju som genomförs vid insatsen ÅPs slut

IKM DOK: system för kvalitetsutveckling av missbruks och beroendevården.

BAS DOK. Ett mindre omfattande formulär uppbyggt kring KIM-frågor (klienter i

misssbruksbehandling).

PAA: Postakut abstinens

BE: Behandlingsenheten

MI: Motivational interviewing

ART: Aggression replacement training

IDS 100: Inventory of druguse situations

Triggers: Se sidan 20

38

Bilaga 2: Mätinstrument inom DOK-systemetDOK Avstämning In och Ut Återfallsprevention, behandlingsenheten Göteborg

DOK ÅFP-formulären som används, ihop med DOK In, ev DOK Ut, när ÅP är en del av en

längre behandling. Alternativt kan DOK In och DOK Ut användas när ÅP är enda insats.

Kommentarer ges i kursiv stil.

OBS Vissa DOK In-frågor ska finnas som jämförelsegrund. Formulären är upptryckta i två

versioner med de skillnader som kommenteras nedan.

Vid Datainmatning fylls ”tomma rutor” in med Z, N osv

Intervjuinformation1. Individkod (ÅÅDDII):__________

2. Vårdtillfälle:_________

3. Avstämningsdatum:__________

4. Datum för ifyllande av formulär:__________

5. Löpnummer:__________

6. Intervjuare/uppgiftslämnare:__________

2. Vårdtillfälle: Blir samma som DOK In, om inte klienten är utskriven. Nya klienter måste ju

DOKas In. Som vårdtillfälle räknas ett och samma upp till 3 månader efter sista samtal

med behandlaren .

5. Löpnummer: Blir samma som DOK In

A - Administrativa uppgifterA1. Formuläret besvarat

genom:____1 = Personlig intervju

2 = Telefonintervju

3 = Aktmaterial

A2. Om aktmaterial, varför gjordes ingen intervju?

____1 = Ip ville inte bli intervjuad

2 = Ip:s hälsotillstånd var för dåligt

3 = Ip:s hade ej tillräcklig språkförståelse

4 = Annat skäl

39

Obligatoriska frågor ii detta Avstämningsformulär är gråskuggade.

B - BehandlingskontaktB1. Pågående kontakt enligt lagrum:____1 = Utan myndighetsprövning 5 = Psykiatrisk

vård

2 = Socialtjänstlagen 6 = HSL

3 = Kriminalvård 7 = Annat

4 = LVM lagrum

B2. Om annat lagrum, vilket?__________

Förs över från DOK In

D - Relationer D1. Relationer vid

avstämning

b Hur många är ett

stöd för dig?(Antal)

1. Föräldrar ____

2. Syskon ____

3. Partner ____

4. F.d. partner ____

5. Barn/styvbarn ____

6. Annan släkting ____

7. Nära vänner ____

Kan jämföras med DOK In fråga F1, kolumn B

G - Alkohol och andra drogerG1. Har du använt någon

drog sedan du påbörjade

behandlingen?____0 = Nej 1 = Ja

G2. Har du använt

någon drog de senaste 30

dagarna?____0 = Nej 1 = Ja

40

G3. Om ja, ange drog och

frekvens:

b Bruk sedan

inskrivningen0 = Nej 1 = Ja

c Frekvens senaste 30 dagarna0 = Ej bruk

1 = Enstaka tillfälle

2 = 1 dag/vecka eller mindre

3 = 2-3 dagar/vecka

4 = 4-6 dagar/vecka

5 = Dagligen

11 Alkohol ____ ____

21 Heroin ____ ____

22 Metadon ____ ____

23 Buprenorfin

(Subutex/Subuxone)

____ ____

24 Andra opiater ____ ____

31 Kokain ____ ____

32 Crack ____ ____

41 Amfetaminer ____ ____

42 MDMA/Ecstasy och

andra derivat av stimulantia

____ ____

61 LSD ____ ____

62 Andra hallucinogener ____ ____

71 Hasch ____ ____

72 Marijuana ____ ____

81 Lösningsmedel ____ ____

91 GHB/GBL ____ ____

92 Anabola steroider ____ ____

93 Andra medel ____ ____

51 Barbiturater ____ ____

52 Bensodiazepiner ____ ____

53 Andra dämpande

mediciner

____ ____

54 Smärtstillande ____ ____

55 Andra läkemedel ____ ____

G4. Om andra medel, vad? G5. Har du injicerat

41

__________ någon drog sedan

inskrivningen?____0 = Nej 1 = Ja

Frågorna G 1 och G2 gäller drogbruk under behandling, innan ÅP:s början.

Fråga L1, L2 och L3 samt M1, M2, M3 från DOK In används som jämförelse här. Lättast är att

titta på DOK In och fråga om de aktuella drogerna, samt att ställa en tilläggsfråga om andra

droger tillkommit sedan DOK In-intervjun.

Fråga K2 från DOK In används som jämförelse till G5 i Avstämningsformuläret

6. Hur oroad har du varit de senaste 30

dagarna för…

1. Dina alkoholproblem?____

2. Dina narkotikaproblem?____

3. Dina problem med narkotikaklassade

läkemedel?____Skattningsskala 1 – 5: 1= Inte alls

2=Lite

3=Ganska

4=Mycket

5=Väldigt mycket

G7. Hur mycket stöd eller hjälp har du

fått av vår enhet med dina problem med

alkohol och droger?____Enligt IP ____Enligt intervjuaren

Skattningsskala 1 – 5 1= Inte alls

2=Lite

3=Ganska

4=Mycket

5=Väldigt mycket

G8. Har ditt bruk av alkohol och droger

förändrats sedan du påbörjade

behandlingen?____Enligt IP ____Enligt intervjuaren

-2 = Mycket sämre

-1 = Sämre

0 = Ingen förändring

G9. Vad har förändrats när det gäller ditt

bruk av alkohol och droger?

______________________________________

______

G10. Vad är ditt eget mål vad gäller ditt…

a Alkoholbruk?____

b Narkotikabruk?____

c Läkemedelsbruk?____0 = Inget mål

1 = Total nykterhet/drogfrihet

2 = Kontrollerad/sporadisk användning

G 11. Vad tycker du är positivt med ditt

drogbruk?:____________________________

______________________________________

______________________________________

___

______________________________________

G12. Vad tycker du är negativt med ditt

drogbruk?:____________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

42

1 = Bättre

2 = Mycket bättre____

Frågorna M4 t o m M8 i DOK In används som jämförelse här.

G11 och G12 kan jämföras med Y-frågorna i DOK In. Ställs både vid ÅP:s början och slut för att

spegla klientens inställning, motivation och medvetenhet kring drogbruket

I - Fysisk hälsa I1 Hur mycket har ditt alkohol- eller drogbruk påverkat din hälsa? ( Skala 1-5)_____

Fråga P 12 från DOK In- Hur mycket drogbruket påverkat den fysiska hälsan- tas eventuellt

fram som jämförelse

J - Psykisk hälsaJ1. Har du haft något/några av följande

problem med din psykiska hälsa?

a Under

behandlings

perioden0 = Nej 1 = Ja

c De senaste

30 dagarna0 = Nej 1 = Ja

d Även utan

drogbruk?0 = Nej 1 = Ja

1. Sömnstörningar ____ ____

2. Sociala fobier ____ ____

3. Allvarlig depression ____ ____

4. Allvarlig ångest eller allvarliga

spänningstillstånd

____ ____

5. Svårigheter att förstå, minnas eller

koncentrera dig

____ ____

6. Hallucinationer ____ ____

7. Ätstörningar ____ ____

8. Stora svårigheter att kontrollera våldsamt

beteende

____ ____

9. Allvarliga självmordstankar ____ ____

10. Självskadebeteende ____ ____

11. Svårigheter att kontrollera eget beteende i

samband med spel

____ ____

12. Tvångstankar/tvångshandlingar ____ ____

43

13. Annat problem ____ ____

J2. Om annat problem (psykisk hälsa), vad?

__________

J3. Har du under behandlingsperioden

ordinerats läkemedel för…?

a Under

behandlings-

perioden0 = Nej 1 = Ja

b De senaste

30 dagarna0 = Nej 1 = Ja

c Om

ordinerats

läkemedel,

vad?

1. Oro och sömnstörning ____ ____ ____

2. Depression ____ ____ ____

3. Andra psykiska besvär ____ ____

Frågorna R2, R3 och S1 från DOK In tas fram som jämförelse vid ÅP:s början

J4. Hur oroad har du varit av din psykiska

hälsa under de senaste 30 dagarna?____Skattningsskala 1 - 5

Fråga T1 från DOK In tas fram som jämförelse vid ÅP:s början

N och O i DOK In- Behandlingshistoria

Fråga N1 och O1 kan tas fram som bakgrundsinformation vid ÅP:s början

44

L1 - Insatser 1Här ger klientens behandlare uppgifter om vilka insatser, antal samtal som enheten gett och de

fylls i Avstämningsformuläret i pappersform. Uppgifterna matas in i datan samtidigt som resten

av frågorna i Avstämning vid ÅF-kursens början

L1.1 Utförlig utredning när behandlingen

påbörjades (utöver DOK):

a Vid enheten0 = Nej 1 = Ja

b I samarbete0 = Nej 1 = Ja

1. Utredning/diagnos av missbruksproblem

(missbrukshistoria, allvarlighetsgrad)

____ ____

2. Utredning av social situation (familj,

nätverk, försörjning, arbete, boende etc)

____ ____

3. Utredning/diagnos av psykisk hälsa

(psykologisk/psykiatrisk bedömning eller

testning)

____ ____

4. Utredning/diagnos av fysisk hälsa

(medicinsk utredning, bedömning eller

provtagning)

____ ____

5. Utredning av motivation till förändring ____ ____

6. Utredning av tidigare

behandlingsinsatser

____ ____

7. Utredning av kriminalitet ____ ____

8. Annan form av utredning/kartläggning ____ ____

L1.2 Om annan insats

(utredning/kartläggning), vad?__________

45

L2 - Insatser 2L2.1 Medicinska/fysiologiska insatser: a Vid enheten

0 = Nej 1 = Ja

b I samarbete0 = Nej 1 = Ja

1. Somatisk vård ____ ____

2. Gynekologisk vård ____ ____

3. Urinprov ____ ____

4. Provtagning Hepatit/HIV ____ ____

5. Läkarintyg ____ ____

6. Tandvård ____ ____

7. Psykiatrisk vård ____ ____

8. Psykofarmakologisk behandling ____ ____

9. Metadonbehandling ____ ____

10. Antabusbehandling ____ ____

11. Substitutionsbehandling (ex. Subutex) ____ ____

12. Campral/Revia ____ ____

13. Avgiftning ____ ____

14. Läkemedelsnedtrappning ____ ____

15. Sjukgymnastik/fysisk träning ____ ____

16. Massage ____ ____

17. Kroppskännedom ____ ____

18. Akupunktur ____ ____

19. Annan insats ____ ____

L2.2 Om annan insats (medicinsk/fysiol.)

Vad?

46

L3 - Insatser 3L3.1 Behandlingssamtal: a Vid

enheten0 = Nej

1 = Ja

b Antal1 = 1 - 5 ggr

2 = 6 - 20 ggr

3 = 21 -50 ggr

4 = 51 - 100

ggr

5 = 101 eller

fler

c I

samarbete0 = Nej

1 = Ja

d Antal1 = 1 - 5 ggr

2 = 6 - 20 ggr

3 = 21 -50 ggr

4 = 51 - 100

ggr

5 = 101 eller

fler

1. Individuella ____ ____ ____ ____

2. Par ____ ____ ____ ____

3. Grupp ____ ____ ____ ____

4. Familj ____ ____ ____ ____

5. Nätverk ____ ____ ____ ____

L3.2 Manualbaserade

behandlingssamtal/

-metoder:

1. Individuella ____ ____ ____ ____

2. Par ____ ____ ____ ____

3. Grupp ____ ____ ____ ____

4. Familj ____ ____ ____ ____

5. Nätverk ____ ____ ____ ____

L3.3 Om manualbaserad behandling,

vilket/vilka metoder?__________

Här fylls antal sessioner/form i för ÅP

L4 - Insatser 4L4.1 Generella behandlingsinsatser: a Vid enheten

0 = Nej 1 = Ja

b I samarbete0 = Nej 1 = Ja

1. Social utredning ____ ____

2. Ekonomisk hjälp/stöd ____ ____

3. Utbildning teori/praktik ____ ____

47

4. Studiegrupp med extern handledare ____ ____

5. Arbetsträning ____ ____

6. Social färdighetsträning ____ ____

7. Återfallsprevention ____ ____

8. Rökavvänjning ____ ____

9. Juridisk hjälp ____ ____

10. Arbetsanskaffning ____ ____

11. Bostadsanskaffning ____ ____

12. Nätverksstöd ____ ____

13. HIV-information ____ ____

14. Mödravård ____ ____

15. Barnavård ____ ____

16. Familjeplanering ____ ____

17. Sexualrådgivning ____ ____

18. Insatser mot relationsvåld ____ ____

19. Gymnastik/idrott ____ ____

20. Fritid

21. Hembesök

22. Annan insats

L4.2 Om annan insats (generella

behandlingsinsatser), vad?__________

L5.5 Ny fråga som tillkommit: Vilket/vilka inslag i behandlingen har varit mest betydelsefulla

för dig? Ställs ej vid ÅP:s början, utan som en öppen fråga vid ÅP:s avslutning

M – Myndighets- och vårdkontakterM2. Har du haft kontakt med följande …? Kontakt under

behandlingsperioden0 = Nej 1 = Ja

48

M2: 7. Självhjälpsorganisation

Fråga O 3 från DOK In tas fram som jämförelse.

N – Öppna frågorN1. Hur har du upplevt behandlingstiden

så här långt? Vad har varit bra? Vad har

varit dåligt?

____________________________________

_______

____________________________________

_______

N2. Har du fått den hjälp/det stöd du

önskat av vår enhet?

____________________________________

_______

____________________________________

_______

N3. Nämn något som du upplevt som

betydelsefullt när det gäller förändring av din

livssituation sedan inskrivningen:

_________________________________________

__

_________________________________________

__

N4. Vad har du för förväntningar på den här

kontakten?

_____________________________________________

_____

0 = Nej 1 = Ja

Frågorna ställs först vid intervjun vid ÅF-kursens början. Avser då den behandling klienten fått

innan ÅP. N4 ställs inte vid ÅPs avslutning

49

O - Kommentarer till intervjusituationenO1. Upplever du som intervjuare att du

haft god kontakt med ip under

intervjusituationen?____ 0 = Nej 1 = Ja

O2. Talförståelse:____1 = Svenska som hemspråk

2 = God talförståelse

3 = Viss talförståelse

4 = Använt tolk vid intervjusituationen

O3. Upplever Du som intervjuare att

svaren är tillförlitliga?____0 = Nej 1 = Ja

O4. Om alla svar inte är tillförlitliga, inom vilka

områden är de inte det?__________

O6. Viktig information sam inte framkommer i

formuläret och som har betydelse för

behandlingen (bakgrund, speciella förhållanden

osv):___________

__________________________________________

__

P1. Godkänner du att bli kontaktad efter Återfallspreventionens slut?: ___

0= Nej 1= Ja

Frågan ställs igen vid avslutningen av ÅP. Uppföljning sker med DOK uppföljning eller annat formulär.

Uppföljningen kan ske vid ett uppföljande behandlingstillfälle (booster) och vid ännu senare tillfälle (tidigast 3

månader efter avslutandet av ÅP).

50

Litteraturlista

Angelöw, Bosse, Konsten att hantera stress och möta förändringar, 2005

Anderberg, Mats/Dahlberg, Mikael: Strukturerade intervjuer inom missbruksvården – som en

grund för kunskapsutveckling, s.55-59.) Växjö University Press 2009)

Barth, Tom, Motiverande samtal, MI: att hjälpa en människa till förändring på hennes egna

villkor, 2006

Danielsson, Tomas, Vad vore livet utan stress? Om nödvändig och onödig stress och dess

konsekvenser, 2009

Gorski, Terence, Vid sunda vätskor: Handbok i återfallsprevention vid kemiskt beroende, 2004

Gyllenhammar, Carl, Bryta vanor: Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och

beroende, 2007

Miller, William, Rollnick, Stephen, Motiverande samtal: Att hjälpa människor till förändring,

2010

Saxon, Lars, Wirbing, Peter, Återfallsprevention: Färdighetsträning vid missbruk och beroende

av alkohol narkotika och läkemedel, 2004

Währborg, Peter, Stress och den nya ohälsan, 2009

51