Özofagus Atrezisi Sonrası Yutma Fonksiyonu

Numan DEMİR Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim DalıHacettepe Üniversitesi Yutma Bozuklukları Uygulama ve Araştırma Merkezi

• Besinin ağza alınışından mideye geçişinde, her hangi bir evrede meydana gelen güçlüktür.

• Davranışsal, duyusal ve algısal parametreler de yutmayı etkiler.

Logemann 1998

YUTMA GÜÇLÜĞÜ

DEMİR N. 2014 2

Yutma Güçlüğünden Ne zaman Şüphelenmeliyiz?

• Tekrarlayan Akciğer Enfeksiyonları (3 ve üstü)

• Yutma esnasında öksürme, tıksırma

• Yutmayı başlatmada güçlük

• Kalıntı (ağız yada boğazda)

• Açıklanamayan kilo kaybı-kilo alamama.

• Sık kusma Nazal-oral (Reflü?)

• Beslenme alışkanlıklarında değişiklik

• Konuşma ve seste değişiklik

• Sürekli hasta olma hali

DEMİR N. 2014 3

– Sürekli yada ara-sıra ateş? (24-48 saat içinde)

– Hırıltı

– Öğürme

– Gözlerde sulanma

– Nefesin kokması

– Dudak ve yüzde ani renk değişikliği

– Ağızda yemek biriktirme

– Salya akıntısı

– Çiğneme Bozukluğu

– Anormal orofasyal aktivite

DEMİR N. 2014 4

Yutma Güçlüğünden Ne zaman Şüphelenmeliyiz?

REFLÜ VE MOTİLİTE PROBLEMLERİNİN BELİRTİLERİ

• Tıkanma ve boğulma hissi• Öğürme ve kusma• Beslenme esnasinda bol sıvı takviyesi• Erken doyma (az miktarda besin alınımına rağmen)• Oral faz ve beslenme süresinde uzama• Beslenme esnasında burundan besin gelmesi• Beslenme esnasında nefes alamama, kalp ritminde

değişkenlik• Ağız kokusu, acı su gelme• Malnutrisyon, kaşektik görünüm.

Özofagus atrezisi

• Geç klinik semptomlar:– Yutma güçlüğü (1-5 yaş arası semptom oranı yüksek)– Anastomoz yeri ve cerrahinin kesin rolü açık değil fakat önemli

olduğu varsayılıyor.– Vakaların %10-60’ında yutma güçlüğü görülüyor.– Hastaların büyük bir oranı beslenme esnasında besinle beraber

yogun su takviyesi yapıyor. – Kusma ve benzer semptomlar genelde reflü ile ilişkili. – %25-75 vakada reflü görülüyor.– Olguların birçoğunda gögüs duvarı deformitesine rastlanıyor.

(kürek kemiğinde kanatlaşma, ön gögüs duvar deformiteleri ve skolyoz)

R. j. Rintala. Seminars in pediatric surgery 2009.

• Özofagal anastomozun geç komplikasyonları– Özafagal darlık (%80’ e yakın vakada)– Trake-özafagal fistül (%8-10) tamir sonrası 2-18 ay arası

Özofagus atrezisi

• Özofagus hareketinin kaybolması (aperistalsizm)

• Basınç regulasyonun bozulması• Özofagus alt uç kontraksiyonlarında bozulma

• Yutma güçlüğü 3 gruptada görülebilir.• Reflü özellikle aperistaltik grupta görülür.Lemoine C, j pediatr gastroenterol nutr. 2013

Özofagus atrezisi

• Özofagal motilite bozukluğu:– Özofagus hareketindeki koordinasyon bozukluğu– Özofagusun alt uç hareketleri genelde

hiptonik(hastaların %58-100’ünde distal basınç 30 mm’nin altında)

– Aperistalsizm (tamir yeri altında )– Reflü inseksi oldukça yüksek.

Özofagus atrezisi

• Klinik test bataryaları• Yatakbaşı değerlendirme

teknikleri• Videofloroskopik

değerlendirme teknikleri- Modifiye Baryum Yutma Çalışması

• Videoendoskopik yutma çalışmaları (FEEST)

• Videomanaometrik incelemeler

• Ph-metre• Sintigrafi• Emg• Ultrason• Oskultasyon teknikleri

vb.

YUTMA BOZUKLUKLARI TANI VE DEĞERLENDİRME

DEMİR N. 2014 10

Klinik Testler-Yatakbaşı Değerlendirmeler

• Solunum değerlendirmesi• Kranial sinir değerlendirmesi• Yutma refleksi ve diğer oral

reflekslerin değerlendirmesi• Yutma bozukluğu şiddetinin

değerlendirilmesi• Orofasyal kas kuvveti• Oral Basınç değerlendirmesi

• Orafasyal duyu ve koordinasyon testleri

• Postür ve yeme alışkanlıkları• Larinks hareketi• Diyet • Özel skalalar (SAFE, MASA vb.)• Blue die test• 3ml ve 100ml su yutma testi.

Klinik ve yatak başı değerlendirmelerde güvenirlik yüzdesi labarotuvar testlerine

Oranla oldukça düşüktür. Bu testlerde sessiz aspirasyonun belirlenmesi

oldukça zordur.

DEMİR N. 2014 11

DEMİR N. 2014 12

Videofloroskopik değerlendirme teknikleri- Modifiye Baryum Yutma Çalışması

DEMİR N. 2014 13

Yutma Güçlüğü

POSTÜR

MANEVRA

POSTÜR+MANEVRA

KIVAM TAT

İNCE SIVI

SIVI

NEKTAR

BAL

KURABİYE

Normal Yutma

DEMİR N. 2014 14

Kalıntı

•Kalıntı

•Penetrasyon

•Aspirasyon

Sessiz aspirasyon

(%40)

•Geri kaçışLogemann J. 1998

Penetrasyon

Aspirasyon Geri kaçış

Videofloroskopik değerlendirme teknikleri- Modifiye Baryum YutmaÇalışmasıTemel semptomlar

DEMİR N. 2014 15

DEMİR N. 2014 16

Krikofarengeal Bar

Reflü & motilite problemi

Motilite

Videoendoskopik yutma çalışmaları (FEEST)

DEMİR N. 2014 17

Videomanometrik çalışmalar

Avantajları:1.Farklı noktalarda besin geçişi esnasında gerçekleşen basınç değişikliklerinin belirlenmesine olanak sağlar.2.Tersiyer hareketler ve reflü hakkında bilgi verir.3.VFS ile kombine kullanılabilir.Dezavantajları:1.Yutma aspirasyon-penetrasyon-kalıntı hakkında bilgi vermez.2.Klinik kullanımı az (Yutma bozukluklarında)

DEMİR N. 2014 18

GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo30

Özafagus manometri çalışmasının şematik reprezantasyonu

Ph-metre

Avantajları:1.Reflü ve ataklarının sıklığının belirlenmesini sağlar.2.Asid dengesi hakkında bilgi verir.Dezavantajları:1.Yutma fizyolojisi hakkında bilgi vermez.2. Uzun sürer ve oldukça konforsuzdur.

DEMİR N. 2014 20

SintigrafiAvantajları:Yutma sonrası kalıntıyı belirleme aspirasyon ve diğer sendromları saptamada yol göstericidir.Dezavantajları:Klinik kullanımı çok yaygın değil.

DEMİR N. 2014 21

Ultrasonografik değerlendirmeler

Avantajları:1.Yutma esnasında dil, hyoid altı kaslar ve larinks hareketinin ölçülmesine olanak sağlar.2.Kolay uygulanabilir, ölçümler açısından güvenirliği yüksektir.3. Radyasyon yoktur.Dezavantajları:1.Yutmayı daha çok biomekanik açıdan değerlendirir.2.Aspirasyon ve diğer bulguları belirlemek zordur.3.Yutma esnasında prob dezavantajı nedeniyle yutmanın tüm evreleri izlenemez.

DEMİR N. 2014 22

Emg

DEMİR N. 2014 23

Servikal Oskültasyon

DEMİR N. 2014 24

YUTMA BOZUKLUKLARININ TEDAVİSİ

• 1.Basamak: Beslenme şeklinin belirlenmesi• 2. Basamak: Rehabilitasyonla ilgili objektif

verilerin toplanması• 3. Basamak : Yutma rehabilitasyonu

DEMİR N. 2014 25

ORAL YOL?NG? PEG?

Ne zamana kadar?

DEMİR N. 2014 26

Oral Alıma Geçiş Nasıl Planlanmalı?

• Hangi Diyetle?• Miktar ne olmalı?• Riskleri nelerdir?• Komplikasyonlar nasıl önlenebilir?• Tam oral alıma geçiş ne kadar sürmeli?

DEMİR N. 2014 27

• Oromotor Fonksiyon Terapisi

• Hyolarengeal mobilizasyon teknikleri

• Postüral kompansasyonlar

• Yutma manevraları

• Davranışsal stratejiler

• Termal taktil stimulasyon

• Kuvvetlendirme egzersizleri

• Elektirik stimulasyonu

• Ekspiratuar kas kuvvet eğitimi

• Besin yapı, miktar, tat ve viskozite ayarı

• Diğer..

Yutma Terapisi

DEMİR N. 2014 28

Ekip Çalışması

DEMİR N. 2014 29

numan@hacettepe.edu.tr

Teşekkürler…

DEMİR N. 2014 30