Offentlig - privat ideologi eller pragmatisme?

Spekter- 1 november 2012 Jan Grund

HIOA

Ideologi – pragmatisme; hva betyr begrepene ?

Helsetjenester og helsepolitikk

Forholdet offentlige – private helsetjenester

Fremtiden; ideologi eller pragmatisme – eller begge deler ?

Ideologi er et helhetlig tankesett av politiske eller filosofiske teorier om hvordan samfunnet bør styres. Spørsmål om hvordan samfunnet bør styres blir sett I lys av noen få grunnleggende ideer, og det må finnes en logisk sammenheng mellom disse (Wikipedia)

Å ha en ideologi betyr at en klarer å gi en analyse av de kreftene som virker i og former det samfunnet vi ønsker. En ideologisk mobilisering må dels bygge på indikasjon over det vi ikke ønsker, dels på entusiasme over det vi vil gjøre for at mennesker skal utvikles. I begge deler ligger troen på politikk som en samfunnsformende kraft (Hernes 2012)

Pragmatisme er en aktiv sosial prosess for å få det beste ut av de muligheter man har (Store norske leksikon)

Sett innenfra dreier helsepolitikk og helsetjenester seg om de forhold som former helsetjenestens logikk , verdier, pasientenes situasjon, kunnskapsutviklingen og spesialiseringen.

Sett utenfra dreier helsepolitikk og helsetjenester seg om å forstå trender i samfunnsutviklingen, utformingen av politiske spilleregler som budsjetter, finansieringsordninger, lover, forskrifter, funksjonsfordelinger

HIOA J Grund 2012

Likhet, tilgjengelighet og rettferdighet

Kvalitet, pasienttilfredshet og serviseholdning

Effektiv ressursutnyttelse, kapasitetsutnyttelse, kostnadskontroll

Kreativitet, valgfrihet og utvikling

Land kan klassifiseres langs en akse hvor vi på den yttersiden har stort innslag av fritt marked og private forsikringssystemer med USA, Australia og Singapore som de klareste eksemplene, og på den andre yttersiden har vi land med stort innslag av offentlige monopolsystemer og nasjonale forsikringsordninger med England og de nordiske land som de klareste eksemplene. I mellom de individualistiske og likhetsorienterte landene har vi land med stor grad av private non-profitt institusjoner som Nederland og delvis Tyskland

Ingen land har funnet resepten for å innfri ambisiøse politiske mål

Helsepolitikk og helsetjenesteorganisering vil aldri komme helt på plass

Valg av politiske spilleregler må tilpasses forholdene I det enkelte land

HIOA J Grund 2012

Er en historie om prøving, feiling og vakling der myndighetene har utformet spilleregler som har søkt å balansere mellom hensynet til pasienter, økonomi, distrikter, forskning, fagforeninger og arbeidsplasser.

Politikerne strever med å skape forståelse og bygge legitimitet rundt et helsesystem der det må foretas prioriteringer og rasjoneringsbeslutninger.

Den politiske debatt preges av at de som sitter med makten trekker frem de positive sider , mens opposisjonen alltid har mer penger og enklere løsninger

Synet på forholdet mellom offentlig og privat varierer mellom ulike politiske partier og land og endres over tid.

I Norge var debatten særlig høy i annen halvdel av 1980-årene etter at Ringsenteret- nå Volvat medisinske Senter- ble etablert.

Selv om det offentlige spiller hovedrollen I norsk helsetjeneste finnes det også hos oss en rekke tjenester der det private spiller en viktig rolle enten på drifts- eier eller finansieringssiden. Vi har en rekke mellomformer mellom de heloffentlige og helprivate tilbudene.

Den politiske utfordring er å etablere hensiktsmessige spilleregler for de ulike formene og aktører slik at vi får best mulig helsetjenester igjen for de pengene som brukes.

Argumenter for å ha private tilbud og privat betaling er dels at det kan avlaste det offentlige og redusere køer, dels at det skjerpe det offentlige ved at de jobber under enklere rammebetingelser enn det offentlige og dels at det kan mobilisere ikke skattefinansiert helsetjeneste.

Argumenter imot er at det vrir ressursbruken fra de

offentlige helsetjenester som trenger ressursene og at det er de “enkleste inngrepene og behandlingstypene” som får tilbud av det private og at det derved er de fattigste og sykeste som blir igjen I det offentlige helsevesen ved utstrakt privatisering .

HIOA J Grund 2012

Reformer er først og fremst forsøk på å endre organisasjoner ”utenfra” og ”ovenfra”.

Veien fra intensjon til realitet kan være komplisert og lang. Ofte ”glemmes” viktige normative og kognitive forutsetninger for at reformer skal virke.

Det tar tid å endre personer og organisasjoners atferd.

Reformer avløser hverandre - ofte før de får tid til å virke. Politikere har ofte behov for å etterlate seg en bauta i form av en reform

HIOA J Grund 2012

1980

Planøkonomi Dilemmaledelse

Dialogstyring Insentivstyring

• Aktivitetsstyring

• Fylkeskommunalt

eierskap

• Stykkpris

• Resultatstyring

• Strategisk ledelse

• Lærende organisasjoner

2010

HIOA J Grund 2012

Ved å flytte politisk makt til Stortinget og ved etablere ansvarliggjorte regionale foretak skulle vil få en sykehuspolitikk hvor nasjonale politikere skulle styre i stort og hvor profesjonelle regionale aktører skulle legge til rette for lokal kreativitet, dynamikk og innslag av styrt konkurranse mellom enkelt sykehus basert på dokumentert kvalitet og effektivitet

Mye bra er oppnådd- men ikke alle de forventninger som lå til grunn for reformen.

Gjennom Samhandlingsreformen ønsker myndighetene at den fremtidige helse- og omsorgstjeneste som imøtekommer pasientenes og brukernes behov på en samfunnsøkonomisk bærekraftig måte.

Målet er å få til en langsiktig omstilling der det blir økt livskvalitet for den enkelte og redusert press på helse- og omsorgstjenestene ved at det satses mer på helsefremmende og forebyggende arbeid. Veksten i budsjettene skal i større grad legge til rette for oppbygging av kompetanse og tjenester i kommunene.

Gjennom forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp skal brukerne få mer helhetlige tilbud.

Hvordan skal kommunene fremskaffe nødvendig personell med tverrfaglig fagkompetanse som fastlegen kan samarbeide med?.

Ivaretas av 4 regionale helseforetak som eier lokale helseforetak. Hvert regionale helseforetak har et “sørge for” ansvar som ivaretas i stor grad gjennom egne foretak- men også ved kjøp fra ulike private leverandører og bruk av private ideelle sykehus og avtalespesialister som er en viktig integrert del av den offentlige spesialisthelsetjenesten. De private skal både være et supplement og et korrektiv og i tråd med nye strategier også være strategiske samarbeidspartnere - men hvordan utformes spilleregler og avtaler for at en får til det rette samspillet mellom offentlige og private aktører?

Både Spekter med sine ulike medlemmer og Helse- og Sosialdepartementet som øverste myndighetsorgan må ta ansvar for utviklingen av dette politikkområdet og det ligger store utfordringer for helsetjenesteforskningen til å fremskaffe opplysninger som kan bedre beslutningsunderlaget for politikkutformingen.

Å eie og drifte egne helseforetak

Å ivareta sørge for ansvaret for befolkningen

I debatten er det stadig flere som hevder at de regionale foretakene legger for mye vekt på eieransvaret til fordel for sørge for ansvaret. Mange mener at de regionale foretakene i for liten grad er opptatt av å utvikle og profesjonalisere den kompliserte bestiller rollen, men det virker jo som de regionale foretakene nå vil ta denne rollen mer alvorlig.

Avtaler mellom regionale helseforetak og private kommersielle sykehus skal begrenses. Ledig kapasitet I de offentlige sykehus skal utnyttes. Avtaler mellom helseforetak og private kommersielle sykehus skal ikke ha et omfang som undergraver pasientgrunnlaget for de små lokalsykehusene.

I budsjettinnstillingen fra I fjor sa de det slik.” Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti viser til den ledige kapasiteten som er tilgjengelig hos private avtalespesialister og ved private sykehus. Disse medlemmer mener det vil være hensiktsmessig å øke bruken av disse, all den tid ventetiden og ventelistene for behandling og rehabilitering er lange”

Høyresiden vil slippe private aktører mer til for å få redusert køer, mens de rød grønne er mer restriktive fordi de mener økt privat tilbud tar vekk ressurser fra fagmiljøer i det offentlige helsevesen.

Debatten ville vært enklere om vi hadde bedre data og mer forskning om hvordan ulike tilbud virker. Vi vet for lite både om brukere, kvalitet og kostnader ved de ulike tilbudene.

Gjennom statistikk, evalueringer og mer akademisk forskning gjør vi det lettere å treffe kunnskapsbaserte beslutninger- og legge både ideologien og pragmatismen litt til side.

Hva er egentlig omfanget av ulike former for private tilbud?

Hvor gode er dagens konkurranseregimer?

Hvordan skal ulike anbudskriterier(knyttet til kvalitet, pris, service, sortiment og innovasjon ) utformes for å kunne foreta rettferdige sammenligningninger og slik at det ikke bare legges vekt på pris?

Hvordan skal kvalitet egentlig måles og brukes som et god anbudskriterium?

Hva er de kritiske suksessfaktorer for gode anbudsregimer og god regional innkjøpskompetanse ?

Hva er de kritiske suksessfaktorer for at de ulike helsetjenestene blir lærende organisasjoner?

Ressursbehovet og etterspørselspresset blir så stort at vi trenger både det offentlige og det private engasjementet.

Det er viktig å være ideologisk på ambisiøse helsepolitiske mål om tilgjengelighet og kvalitet , men i utformingen av spilleregler må vi være realistiske og noe pragmatiske og tørre å prioritere og så langt som mulig prøve å utforme en kunnskapsbasert helsepolitikk.

Vi har 10-20 år på å utvikle en helsepolitikk som setter oss i stand til å håndtere de utfordringer demografien og den teknologiske utvikling stiller oss overfor.

Vi trenger dialog og møteplasser for å få innspill til å utforme en helsepolitikk der det er spørsmålet om hvordan oppgavene best kan løses, som står I fokus.