Upload
vuthuan
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OLGU SUNUMU
Dr. Gülşen Mermutİzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi
OLGU
n 25 yaşında kadın hastan 2005 yılında HIV infeksiyonu nedeniyle izleme alındın CD4: 36 hücre/ μL n Viral Yük: 54 000 kopya/ mL
( 20.06.2005)n HAART: ZDV- 3TC + Lopinavir- Ritonavir n 4. haftada Lopinavir-Ritonavir’i tolere
edemediğinden Nevirapin ile değiştirildin Profilaksi:TMP-SMX, klaritromisin
OLGU
n İlaçlarını düzenli kullanmayan hastanın poliklinik izleminde;CD4: 9 hücre/μLViral Yük: 100 000 kopya/mL (09.02.2006)
n 27.02.2008’de bir aydır konuşamama, yürüme güçlüğü, iştahsızlık, bulantı, kusma yakınmalarıyla yatırıldı (anamnez kardeşinden alındı)
OLGU
n Fizik Muayene: Bilinç açık, koopere, oryenteEnse sertliği ve MİK saptanmadı
TA: 100/60 mmHg, Nabız: 88/dk , Ateş: 36.9 º CAğız içinde mikotik lezyon
Akciğer muayenesi: Sağ akciğer alt zonlarda solunum sesleri azalmış
Kardiyovasküler sistem ve batın muayeneleri olağan
Göz dibi: Fundoskopik bakı olağan
OLGUn Laboratuvar:
Hemogram:Lökosit: 2 600Hg:10.1 g/dLHct:% 29Trombosit:117 000 Sedimantasyon: 64 mm/saatCRP: 0.304 mg/dL
Biyokimyasal tetkikler: Olağan
OLGU
Diğer hematolojik tetkikler
n CD4: 14 hücre/μL n Viral Yük: 170 000 kopya/mL n RPR: (-)n Toksoplazma İgM ve İgG (ELİSA): (-)n CMV DNA: (-)
OLGU
Görüntüleme Yöntemleri:n P-A Akciğer grafisi: Her iki alt zonlarda peribronşiyal
kalınlaşma,interstisyel dansite artış
n Toraks BT: Sol akciğerde daha belirgin alt zonlarda konsolidasyon alanları,pnömoni ile uyumlu dansite artışı
OLGUTedavi:
n ZDV- 3TC 2 x 1 + Nevirapin 2 x 1
n Piperasilin-tazobaktam 3 x 4.5 g IV başlandı
n Balgam kültüründe GSBL(+) E. coli üredi. Antibiyogramda piperasilin-tazobaktam’a duyarlı olduğundan antibiyotiğine devam edildi
n Kan kültüründe üreme olmadı
Kranial BT: Sağ serebellar hemisferde net sınır vermeyen yaygın hipodens alan, parankimal ödem lehine değerlendirilen görünüm
OLGU
Kraniyal MRG
n Sağ serebellar hemisferde serebellar pedinküle uzanım gösteren T1 düşük,T2 yüksek sinyal intensiteli, net sınır vermeyen, belirgin kitle etkisi oluşturmayan, kontrastlanma göstermeyen,sağ serebellar hemisfer derin beyaz cevheri tutan demiyelinizan plak, subakut infarkt ya da fokal serebellit ile uyumlu olabilecek lezyon
Kranial MRG: T1’de hipointens lezyon
Kranial MRG: T2’de net sınırlanmayan hiperintens lezyon
Kranial MRG: Pre – Postkontrast kesitler
Kranial MRG: FLAİR serilerde derin beyaz cevheri tutan demiyelinizan alan
OLGUKonsültasyonlar
Nöroloji: Bilinci açık,konuşma nazone,ileri dizartrik,sağ santral fasiyal paralizi mevcut.Yürüyüşü ataksik.Kraniyal MRG’deki sağ serebellar lezyonun fırsatçı infeksiyon ya da lenfoma ayırıcı tanısı açısından MRG Spektroskopisi önerilir
Beyin Cerrahisi: Sağ serebellar pedinkül lokalizasyonlu lezyon derinliği ve sınırlarının net olmayışı nedeniyle biyopsi için uygun bulunmamıştır
Cho. pikinin belirgin olmayışı glial tümör olasılığını düşündürmektedir. İmmunsuprese olması nedeniyle lenfoma ve infeksiyöz proçes olasılığı daha ön plandadır
MR Spektroskopi
n Ne yapalım?
OLGULomber PonksiyonBOSn Berrak görünümden Basınç: Normaln Pandy: (+)n Hücre: 10 lenfosit/ mLn Protein: 63 mg/dLn Glikoz: 47 mg/dL (Eş zamanlı KŞ: 87 mg/dL)n Metilen ve gram boyalı incelemede bakteri ve lökosit
görülmedi
OLGU
BOSn Bakteriyolojik kültür: Üreme olmadın ARB: (-)n VDRL: (-)n Mycobacterium PCR: (-)n HSV DNA PCR: (-)n CMV DNA PCR: (-)
OLGU
Klinik İzlem:n Klinik bulguları düzelmeyen hastada tedavisinin 10.
gününde ateş saptanması üzerine kültürleri alınarak antibiyoterapisi meropenem flk 3 x 2 g IV şeklinde değiştirildi
n Tekrar kültürlerinde üreme olmadın Olası Tanı?
HIV ilişkili nörolojik komplikasyonlar
n Primer HIV ilişkili nörolojik komplikasyonlar
- HIV ilişkili demans- HIV ilişkili kognitif motor bozukluk- HIV ilişkili miyopati- HIV ilişkili periferal nöropati
Clifford DB,Mitike MT. Global HIV/AIDS medicine 2008;261-269
HIV ilişkili nörolojik komplikasyonlar
n Sekonder nörolojik komplikasyonlar
- Kriptokokkal menenjit- Toksoplazma ensefaliti- Cytomegalovirus ensefalit ve radikülomiyeliti- PML- Varicella zoster- Nörosifiliz- M. tuberculosis menenjiti
Clifford DB,Mitike MT. Global HIV/AIDS medicine 2008;261-269
HIV ilişkili nörolojik sendromlar
n Primer HIV infeksiyonu- HIV ensefalopatisi- HIV miyelopatisi- Akut aseptik menenjit- Distal asimetrik periferik nöropati
n Tümörler- Primer SSS B hücreli lenfoma- Metastatik sistemik non-Hodgkin lenfoma
Bradley,Daroff,Fenichel,Jankovic.Neurology in clinical practise.5th.2008,1537
HIV ilişkili nörolojik sendromlar
n Fırsatçı infeksiyonlar- SSS toksoplazmozu- Kriptokokkal menenjit- Sekonder viral infeksiyonlar
CMVJCVHSVVZVEBV
Bradley,Daroff,Fenichel,Jankovic.Neurology in clinical practise.5th.2008,1537
OLGU
n Yatışının üçüncü haftasında BOS JCV PCR: 520 kopya/ mL olarak bildirildi
n Yatışının dördüncü haftasında klinik tablosunda giderek kötüleşme (ajitasyon,disfaji,solunum sıkıntısı) sonucu eksitus ile sonuçlandı
OLGU
BOS JCV DNA PCR: 520 kopya/ mL
PROGRESİF MULTİFOKAL LÖKOENSEFALOPATİ
PROGRESİF MULTİFOKAL LÖKOENSEFALOPATİ (PML)
n JC Virusun (JCV) neden olduğu, ilerleyici, fokal bulgularla seyreden, SSS’nin fatal,demiyelinizan hastalığı
n İlk kez 1958’de tanımlandın Yaşamı tehdit eden ‘AİDS tanımlayıcı hastalık’n Ortalama yaşam süresi genellikle 1- 6 ay
Etken: JCV (John Cunningham) n Papovaviridae ailesinde yer alan nörotropik polyomavirusn Polyomavirusler 72 kapsomerden oluşan,küçük (45
nanometre), zarfsız , ikozahedral simetrili, sirküler, çift iplikli DNA virusu
n Onkojenik özellikli virus
PML
PML
Polyomavirusler: Doğada yaygın olarak bulunurn JCV à 1971 PML tanılı hasta beyin dokusundan izole
edildin BKV à 1971n SV40 (Simian vakuolating) à 1960n WU ( Washington University) à 2007n KI ( Karolinska Institute) à 2007n MCV ( Merkell cell carsinoma virus) à 2008 yılında
tanımlandı
JCV
n Bazı hayvanlarda (hamster, fare, maymun) nöral tümör oluşturduğu gösterilmiş
n Çeşitli çalışmalar insanda JCV’ un Gİ, beyin ve akciğer kanserleriyle birlikte olduğunu göstermiştir
Maginis M, Atwood J W. JC Virus: An oncojenic virus in animals and humans?Seminars in Cancer Biology19(2009)261-269
JCV İNFEKSİYONU
n İnsanlar genellikle çocukluk/ adölesan dönemde infekte olur
n Primer infeksiyon asemptomatikn Latent infeksiyon yapar n İmmun sistemi baskılanmış hastada reaktive olarak ciddi
infeksiyona sebep olurn Erişkinlerin % 70-80’i seropozitiftirn İnfeksiyon yaygın, ancak nörolojik hastalık nadir
PML
PML hastalarının % 55- 85’i à AİDS
PML
n AIDS à% 5-8n Hematolojik malignite (lösemi, lenfoma) à% 0.07n Solid organ/ hücre transplant alıcıların Solid organ kanserlerin İmmunsupresif tedavi alan hastalar
PML
n Kronik inflamatuvar hastalıklarn İmmunomodülatör tedavi alan malign/ otoimmun
hastalıklar- Multipl Skleroz- Crohn - Lenfoma- SLE- Psöriazis Efalizumab
Natalizumab
Rituximab
PML
n Diğer fırsatçı infeksiyonlar CD4 sayısı > 100 -200 hücre/μL olduğunda görülmezken, tersine PML bu grup hastalarda görülebilmektedir
www.cdc.gov/mmwr
PATOGENEZ
n İnfeksiyon oral / solunum yoluyla à Sağlıklı bireylerin% 39’unda tonsillada PCR ile JCV DNA
n İnfeksiyon sonrasında böbreklerde latent kalır à Böbrek tubulus epitel hücrelerinde immunohistokimyasal boyayla viral protein
n Virusun latent kaldığı diğer organlar à Kemik iliği,beyin..n Reaktivasyon ??
- SSS’e hematojen yayılım (en sıklıkla)- SSS’deki latent infeksiyon aktivasyonu
PATOGENEZ
n JCV immunsupresyonla aktivasyon sonucu - Beyin à Glial hücreleri (astrosit, miyelin oluşturan oligodentrosit) - Spinal kanal à Miyelin kılıfı (nadir)
n SSS’nin litik infeksiyonu à Fatal PML ile sonuçlanır
KLİNİK
n Klasik PMLn PML İRİSn JCV granül hücre nöropatin JCV ensefalopatin JCV menenjiti
TANI
1. Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri
2. Beyin Biyopsisi
3. BOS JCV PCR
RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
n MRG, BT’den daha duyarlıdırn BT à Beyaz cevherde hipodens / yamalı lezyonlarn MRG à T1’de hipointens alanlar
T2 ve FLAİR’de hiperintensn Genellikle subkortikal beyaz cevher / serebellar pedinkülde
lokalize multipl lezyonlar vardır n Kitle etkisi / kontrast artışı genellikle görülmezn MRG’de kitle etkisinin saptanması → kötü prognozn İRİS sonucu gelişen inflamatuvar PML → kontrast artışı
BEYİN BİYOPSİSİ
Altın standartn Sensitivite: % 64-96
Spesifite: % 100
n Histolojik değerlendirme: Reaktif gliozis,geniş, atipik astrositler, intranükleer inklüzyon içeren oligodentrositler, miyelin ve sellüler debris fagosite etmiş makrofajlar
BOS JCV DNA PCR
n Biyopsi- Lezyonun lokalizasyonuna - Hastanın uyumuna bağlı olarak yapılamıyabilir - Morbidite ve mortalite riski taşır
n BOS JCV DNA PCR → daha yaygın n BOS’da PCR ile JCV DNA saptanması
- % 72 - 92 sensitivite- % 92 - 100 spesifite
n BOS : Genellikle nonspesifiktir
TEDAVİ- HIV infekte erişkin ve adölesan hastalarda Fırsatçı infeksiyon tedavi kılavuzu (MMWR - 2009)
n PML’nin spesifik tedavisi yokturn Tedavide esas yaklaşım → HAART ile immun durumu
düzeltmektirn PML olan ve HAART almayan hastalarda hemen HAART
başlanmalıdır → A II
TEDAVİ- HIV infekte erişkin ve adölesan hastalarda Fırsatçı infeksiyon tedavi kılavuzu (MMWR - 2009)
Sitarabin (sitozin arabinozid) Önerilmez (DI)
Sidofovir Önerilmez (DII)
Serotonerjik 5HT2a reseptör inhibitörleri
Önerilmez (CIII)
Topoizomeraz inhibitör analoğu(Topotecan)
Önerilmez (DIII)
Interferon alfa Önerilmez (DIII)
TEDAVİ- HIV infekte erişkin ve adölesan hastalarda Fırsatçı infeksiyon tedavi kılavuzu (MMWR - 2009)
n HIV ilişkili PML’de radyolojik görüntülemede inflamatuvar yanıt saptanmadan kortikosteroidlerin rutin kullanımını destekleyen kanıt yoktur (DIII)
n Ancak klinik defisitlerde ilerleme ve IRIS radyolojik bulguları (ödem,kontrast artışı) saptanırsa kortikosteroidler değişen doz ve sürelerde tedaviye eklenebilir (BIII)
PROGNOZ
n HAART öncesi dönemde bir yıldan uzun yaşam à% 10
n HAART sonrası dönemde à% 50
In:Mandell GL,Bennet JE.Principles and practice of infectious diseases.7th ed.Churchill Livingstone 2010;2051-2058
SONUÇ
n JCV tüm dünyada yaygın görülen ve onkojen potansiyeli olan bir virustur
n AİDS başta olmak üzere immunsuprese hastaların giderek artması, PML görülme sıklığında artışa sebep olacaktır
n PML, nörolojik bulguları olan immunsuprese hastalarda düşünülmesi ve araştırılması gereken ciddi seyirli bir infeksiyondur
SONUÇ
n PML, HIV enfeksiyonu izleminde her evrede görülebildiğinden ve tedavisi de henüz olmadığından akılda tutulması gereken bir enfeksiyondur
n Günümüzde HAART gelişmelere rağmen tedaviye uyum sorunu,PML prognozunu da olumsuz etkilemektedir