„OLYAN AZ EREDMÉNY, MINT A VÉTEL…”

KUTYÁK ÉS MACSKÁK LÉGÚTI FERTŐZÉSEINEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA: MINTAVÉTELTŐL AZ

ANTIBIOTIKUMIG

Lajos ZoltánDUO-BAKT Állatorvosi Mikrobiológiai Laboratórium

ÁTE Kisállatgyógyász szakállatorvos-képzés, 2018

LÉGÚTI BAKTERIÁLIS FERTŐZÉSEK

• Általában szekunder infekciók• Kimenetel az alapbetegségtől függ…

Immunszupresszió?• Lázas beteg = fertőzés? Fertőzés = bakt.

fertőzés?Szeptikus paraméterek?

• Mikrobiológiai vizsgálat.• Antibiotikum-választás• Ha nem gyógyul…

Góckeresés? Farmakokinetika, farmakodinámia?

KLINIKAI MIKROBIOLÓGIA

1. Ez nem „az ismert” mikrobiológia…

– konzultáció a klinikumról, a

mikrobiológiai vizsgálat indikációjáról és

a mintavételről (kisérőirat)

– labormunka a konzultáció

figyelembevételével

– eredmény értelmezése, tanácsadás

2. A klinikai mikrobiológia kórokozóban

gondolkodik.

• garatváladék

• légúti váladékok

• bőrkaparék

• vizelet

• bélsár

• fülváladék

• paraanális mirigyek váladéka

3. Fenti szempontból kényes minták azok, amelyek normál flórával terheltek vagy könnyen kontaminálódnak:

Szinte minden? Igen, kivéve a punkcióval nyerhető minták!

Utóbbiak a legértékesebbek: pleurapunktátum, tályog-aspirátum

INDIKÁCIÓ, MINTAVÉTEL

RÉSZLETESEN A „NEHÉZ” ANYAGOKRÓL

Garatváladék - igen „rossz” anyag- indikáció: bakteriális (!) pharyngitis - tonsillitis; góckeresés

- kórokozó:

béta -hemolizáló Streptococcus, esetleg Staphylococcus aureus

- kontaminálódás: garatflóra; bélbaktériumok

Pasteurella spp. Alfa-hemol. Str.Moraxella spp.

} Ezek itt nem kórokozók

Általában vírusos kórképek! Ha a képet bakteriálisnak gondoljuk, mintavétel helyett ex juvantibus kezelés.

- mintavétel: vattapálca + transzport táptalaj; tárolás szobahőn.

RÉSZLETESEN A „NEHÉZ” ANYAGOKRÓL

Légúti minták: orrváladék, tracheaváladék, BAL– Indikáció: bakteriális fertőzés alapos gyanúja – alapbetegség, th.rezisztens eset.– Kórokozó: béta - hemolizáló Streptococcus

Staph. aureus, Aspergillus spp.garatflóra tagjai *Bordetella bronchisepticabélbaktériumok*

Kontamináció: lásd *! - elkülönítés? Citológia, konzultáció!– Prezumptiv terápia:

Kórképenként más – más.– Mintavétel: fontos lenne a védett minta! BAL előnyei...

vékony vattapálca + transzport táptalaj; tárolás szobahőnfecskendőben: festés miatt hasznos (tárolás hűtőben)

MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK: Hogyan vélekedünk a dologról?

• (1) „Felesleges, időrabló és költséges hóbort nekem is,

a tulajnak is. Teljesen jól elboldogulok nélküle. A

vérlabor, a röntgen azért más, arra szükség van.”

• (2) „Van hely, idő, dolgozó. Inkább megcsinálom

helyben. Nem húz le a engem és a tulajt a flancos pesti

labor. Itt marad a haszon.”

• (3) „Mindenki azt csinálja, amihez ért. Nincs idő,

tapasztalat, esetszám. Elküldjük egy rendes laborba,

ahol figyelnek rám és a mintámra is. Én és a tulaj is jól

járunk.”

MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK: INDIKÁCIÓ…

• Két attitűd: „rendszerszerű” és „csodaváró”.

• Rendszerszerű: integrált, szisztematikus, és az

eredményt is csak egy „résznek” tekinti. (2,3)

• Csodaváró: minden terápiás kört kimerített. (1)

• Léteznek „divatos” témák.

• Infekció alapos gyanúja esetén érdemes végeztetni, ha

előrelépés várható. Váladék minősége?

• „Step by step” vagy minden lehetőséget egyszerre?

• Kórképek?

MIKOR „MŰKÖDIK” A MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLAT?

• Akkor, ha beépül a rutinba, rendszerszerű.

• Jó mintáknak kell beépülnie… de mik azok?

• Mély légutak, sinusok, pleuraűr ☺.

• Egyéb? Igen nagy a kolonizáció. Eredmény:

a minta kontaminálódik.

• Minden váladék gennyes? Fennáll infekció?

Ha igen, mi a kórokozó és hol van?

A CSODAVÁRÓ

• Vizsgálatai rendszerint felületesek, nem

szintetizál.

• Diagnózis helyett kezel.

• Egyik kegyszer a másik után…

• Sikertelenség esetén „ötletel”.

• Egyik ilyen ötlet a „MINTAVÉTEL”.

• Kudarc esetén „megmagyarázza”…

A LABOR A MI NÉZŐPONTUNKBÓL

• Hogyan válasszunk? Kérdezzünk kollégákat! Rosszat

mindenkiről hallani!?

• Próbáljuk ki választottunkat: 2-3 héten át sok mintát

küldünk és figyeljük az eredményt! Kétség és kérdés

esetén kérdezzünk! Reakció?

• Dönteni tudunk és tanulunk is.

• Választottunkkal a konzultációt hosszú távon is fenn

kell tartani. Az elkényelmesedés veszélyei.

• Figyeljünk magunkra: maradjunk reálisak!

• A labor felelőssége: a papír varázserővel bír �.

1.RHINITISEK, RHINOSINUSITISEK…

• Gyakori betegségek, vírusfertőzések, alapbetegségek

szövődményeként. Szinte modell…

• Kórokozók: Pasteurellák, Staphylococcusok, ß-hem.

Streptococcusok, Bordetella, mycoplasmák. Egyebek?

Actinomycosis, aspergillosis…

• Alkalmazunk valamilyen antibiotikumot (amc, fk, cef)

Adjuváns kezelés ? Meggyógyulhat…☺

• Vagy meggyógyul, de nem véglegesen�, vagy �…

• …nem is reagál, purulens orrfolyás megmarad �.

ÖRDÖGI KÖR ?

• Antibiotikum-váltások kezdődnek �.

• Újabb kudarcok : irány a diagnosztika☺ orrváladék:

mikrobiológiai vizsgálat.

• Az eredmény általában egy csődtömeg. Előkerül egy

egyszerű „kórokozó”, vagy egy polirezisztens másik

„kórokozó”, esetleg a kettő együtt.

• Elhisszük? Ha igen, akkor új „erősebb” antibiotikum

kell�.

• Ha nem hisszük el? Teherbírásunk vége…

HOGYAN JUTUNK KI INNEN?

• Vizsgálat – diagnózis – terápia : a sorrend

betartandó !

• Korrekt mintavétel után mikrobiológiai és

citológiai vizsgálat.

• Ritkább kórokozók kimutatását is kell kérni:

anaerobok, mycoplasma, gombák.

• Legjobb a gondosan kivitelezett lavage

(minden szakasz esetén).

• Három csapás: mintavétel két irányba,

jelentős terápiás hatással.

• Nagyobb mennyiségű minta nyerhető:

citológia+mikrobiológia.

• Jelentős terápiás hatás: 4 az 1-ben.

• Fiziológiás sóoldat a durva tisztításért és a

mintáért. Acetil-cisztein az alapos tisztításért.

• Hígított betadine / klórhexidin a fertőtlenítésért.

• Gentamicin vagy chloramphenicol oldat

antibiotikumként.

• 1x / hét, összesen két-három ismétlés.

• (Optimális: endoszkópos vizsgálattal kombinálva.)

ORRÜREGI LAVAGE

• Abszolút fontos minták, de ritkán vesszük le.

Próbálunk a kisebb ellenállás fel menni. Az orr modell.

• Trachea, bronchus: lavage a legjobb lehetőség.

Hasznos endoszkóppal kombinálni a mintavételt.

• Nagyon lassan jut el az orrfolyásos, „köhögő”,

dyspnoe-s, stb. beteg a mély légúti mintázáshoz.

Azonnal megkapja viszont az antibiotikumokat, akár

több körben is… Tulajdonos compliance?

• Az előzetes kezelések miatt nehéz értelmezni a

leleteket – citológia nélkül nem is lehet! Kétségek

támadnak.

2. MÉLY LÉGÚTI MINTÁK

„ZOLIKÁM, NEKÜNK CSAK MONDD MEG, MIT ADJUNK ! AZT NE, HOGY MIÉRT…!”

(GYERMEKKÓRHÁZ Sebészeti Osztály, 2002)

☺ ☺ ☺☺

☺

☺☺

☺☺

FONTOS KÓROKOZÓK: ß-HEMOLIZÁLÓ STREPTOCOCCUS

• Tonsillo-pharyngitis, rhinitis (sinusitis), tracheobronchitis (pleuropneumonia)

• Penicillinre (!) érzékeny. (Macrolidok, clinda?)

• Genetikai rezisztencia aminoglikozidokra, 2.gen. fluorokinolonokra.

• Farmakokinetika, farmakodinámia.

• Góckutatás!!!

FONTOS KÓROKOZÓK: STAPHYLOCOCCUS AUREUS

• Rhinitis (sinusitis), tracheobronchitis (pleuropneumonia)

• ß-laktamáz enzimet termel: következményei…• Jól használható: (AMC,FK) I.-II.CEF, CLINDA,

MACRO.• Farmakokinetika, farmakodinámia.• Góckutatás, adjuváns kezelés, drenage.

FONTOS KÓROKOZÓK: PASTEURELLA MULTOCIDA

• Garatflóra gyakori tagja (macska – harapott sebek!).

• Rhinitis (sinusitis), aspirációs pneumonia, pleuropneumonia (utóbbiak anaerobokkal).

• Érzékenység: PEN, TC, MACRO, FK.

• Egyebeket l. előzőknél!

FONTOS KÓROKOZÓK:BORDETELLA BRONCHISEPTICA

• Jellegzetes felülfertőző vírusbetegségekben.• Immunszupresszív toxinokat termel.• Rhinitis (sinusitis), tracheitis, bronchopneumonia• Polirezisztens: AMX, CEF I-III…• Használható: FK, MACRO,(AMC, TC).

Adagolás?!• Egyebeket l. előzőknél!

EGYÉB LEHETŐSÉGEK

• Moraxella canis• Mycoplasmák• Bélbaktériumok• Ps. aeruginosa• Aspergillus spp.

Utóbbi három speciális esetekben.

HUGÓ EB TRACHEAVÁLADÉK

• Több hete köhögés. Antibiotikum-kezelés nem volt.

• Bakteriológia: Acinetobacter sp. kp. csíraszámban.

• Gombatenyésztés: negatív.

• Vélemény: bakteriológia nem felel meg a klinikumnak. Citológia nélkül nem értékelhető. Talán lehet negligálni a leletet és tovább vizsgálni. Szteroid? Hörgőtágító?

NYAFI MACSKA BRONCHUSVÁLADÉK

• 13 é nöstény, tumor ventriculi, hányás, aspiráció(?)

• Klinikum: bronchitis chronica.

• Tenyésztés: Gram-neg.bélbaktérium, gomba negatív.

• Citológia: 77% hengerháms., 8% átm.epithels.,15%

össz.fvs (1,3% granulocyta). Hiperplasia-nak felel meg.

• Baktérium identifikálás: Salmonella enterica.

• Vélemény: valószínű Salm. hordozó. Bronchitis nincs,

de az állapot veszélyeztet Salmonella-infekcióra.

SHIVA BOXER BAL

• Több hete köhögés, orrfolyás. Többféle ab.

• Bakteriológia: Bord. bronciseptica kp. csíraszámban.

• Gombatenyésztés: penészgomba, kis csíraszámban.

• Citológia: neu.gr.: +++, Gram-neg.coccobacillus fagocitálva is…. Gombaelem, egyéb sejt nincs.

• Vélemény: releváns Bordetella-fertőzés. Gomba csak kolonizáció. Eddigi kezelést át kell értékelni.

JUNIOR GOLDEN RETRIVER BAL

• Több hete köhögés. AMC, Baytril.

• Bakteriológia: negatív.

• Gombatenyésztés: negatív.

• Citológia: neutrofil és eosinofil (65+15%) gr.-citák, kórokozó nem látható.

• Vélemény: Eosinofil gyulladások okait kell keresni. Nem valószínű, hogy bakteriális infekció. Parazitózis? Infiltratív/proliferatív betegségek? Szteroid? Hörgőtágító?

MACSKA TRACHEAVÁLADÉK• Több hete köhögés. Antibiotikum-kezelés

sokféle volt…!

• Bakteriológia: vegyes kolonizáló/kontamináló flóra.

• Gombatenyésztés: Candida albicans.

• Citológia: sok neu.gr.(k.lysis), nagy számú coccoid és pálca alakú bakt., fagocitálva is.

• Vélemény: szeptikus gyulladás, zavaros és használhatatlan bakteriológiával. Gomba csak kolonizáció. Konzultáció kell, új minta?

RIBI MACSKA ORRVÁLADÉK

• Gennyes orrfolyás. Antibiotikum-kezelés volt?

• Bakteriológia: színtenyészet ß-hem. Streptococcus.

• Citológia: sok neu.gr., kevés ly, plasmasejt, macrofág. Fagocitálva apró coccoid baktériumok és láncok.

• Vélemény: releváns, összeáll. Át kell gondolni az eddigi lépéseket. Háttér? Ab. penetráció és adag?

VIRGI MACSKA PLEURAPUNCTÁTUM

• Jó ált. áll. mellett dyspnoe. Antibiotikum-kezelés nem volt.

• Bakteriológia: Pasteurella, Bacteroides, Fusobacterium.

• Citológia: neu.gr +++ degenerált alakokkal és sokféle pálca alakú baktériummal, fagocitálva is.

• Vélemény: összeálló kép. Iv. ab (amc, cef3+met), intenzív ellátás, drenage.

A MÁSIK OLDAL: AZ INFEKTOLÓGIA

• „Használjuk” a laboratóriumot: konzultáljunk!

• „Használjuk” a leletet: mindezek után értelmezzük!

• Klinikum: van –e infekció? Purulens –e a minta?

• Legfontosabb a kolonizáció/infekció elkülönítése.

• A helyes antibiotikum-használat csak ezután következik.

AZ ANTIBIOTIKUM-VÁLASZTÁS ALAPJAI

• Kórokozóban gondolkodni: az adott bakteriális fertőzésben mi a valószínű kórokozó?

• Milyen antibiotikumra szokott érzékeny lenni?

• Eljut a gyógyszer a célszervbe? Koncentráció? (farmakokinetika, -dinámia)

• Tulajdonos/beteg compliance (költségek, mellékhatások, toxicitás).

KUDARCOK… • Kudarcok leggyakoribb okai :

- háttér-és társbetegség

- állat vagy tulajdonos compliance

- pk/pd tényezők: antibiotikum rossz felszívódása, nem jut el a fertőzés helyére, nem jut be a baktériumsejtbe)

- nem áll fenn fertőzés (!) - Váladék purulens? - Tenyésztési eredmény jellemző?

• Általában nem az antibiotikum-rezisztencia a kudarc oka !

• „Mindenre érzékeny” Pasteurella, Streptococcus: Gyér

penetráció, alacsony adag, háttérbetegség.

• Polirezisztens gram-negatív baktérium: kolonizáció (az

előzetes kezelések miatt), elfedi a valódi kórokozót.

• Ha a lavage nem ad kórokozót, az eddigi „kórokozók”

csak kolonizáló flóra tagjai voltak. Háttérbetegség?

• Ha a lavage speciális kórokozót ad (actinomyces,

mycoplasma, gomba), az általában speciális kezelést

igényel. Itt is van háttér !

LÉGÚTI LELETÉRTELMEZÉS: NEM

HATOTT EDDIG AZ ANTIBIOTIKUM?

• Részletes fizikális vizsgálat.

• Vérvizsgálat: hematológia, biokémia, vírusszerológia

, allergiatesztek.

• Képalkotók, endoszkópia

• Lavage - mikrobiológiai eredmény: leletértelmezés !

• Megérthetjük az anamnézist a fenti eredmények

ismeretében – miért nem hatott eddig az

antibiotikum ?

• Utóbbi külön előadás témája lehetne…

• Ha szűkülnek a lehetőségek?

HOGYAN JUTUNK KI INNEN? HÁTTÉR…

• Antibiotikum prezumptív választással / érzékenységi

paletta alapján, nagy adagban.

• Elvárások: hatékonyság, penetráció, compliance,

baktericid és intracelluláris hatás.

• Per os mucolyticum.

• Rhinosinusitis: szükség esetén a lavage folytatása.

• Az alapbetegség szanálása, kontroll alatt tartása.

• Minimális lehetőségeink vannak: a jól megválasztott

antibiotikum és néhány lavage is elfogadható javulást

eredményez.

RHINOSINUSITIS: MEGVAN A

DIAGNÓZIS-MERRE TOVÁBB?

2. TRACHEOBRONCHITIS, BRONCHOPNEUMONIA

• Különbség: ez nem lokális probléma, ha annak is

tűnik �. lehetnek általános szeptikus

következményei.

• Ennek megfelelően : ismételt szélesebb körű

diagnosztika, parenterális gyógyszerhasználat.

• Ápolás, sze. intenzív ellátás jelentősége megnő .

• Adjuváns terápia és háttérbetegségek?

• Prezumptív antibiotikum-választás: ha lehet iv.,

baktericid, széles spektrummal.

• Mikrobiológiai vizsgálat, célzott kezelés?

• (Tracheitis jó általános állapot mellett?)

3. PURULENS PLEURITIS, PLEUROPNEUMINIA

• Az előzőkhöz hasonlóan, de hangsúlyosabban!

• Intenzív ellátás nélkülözhetetlen.

• Körültekintő ápolás fontos.

• Mikrobiológiai + citológiai diagnosztika kötelező.

• Antibiotikum az előzőek szerint.

• … �

• Mikrobiológia eltér az előzőktől: macska:

pasteurella + anaerob garatflóra - innen jönnek a

kórokozók. (Terjedés?) Kutya: változatosabb.

• Alkalmas antibiotikum: amc, cef3+met, fk4

(tévhitek)

ANTIBIOTIKUM TERÁPIA:

VÁLASZTÁSI SZABÁLYOK

• (Tonsillo-pharyngitis: amx, macro - tonsillectomia?)

• Rhinitis – sinusitis: amc, cef 1-2, macro, fk(4), (dox)

(adjuváns kezelés). lavage, sebészet?

• Bronchopneumonia: amc, cef 2-3, macro, fk(4), (dox).

(Adjuváns kezelés).

• Aspirációs pneumonia: amc, cef 2-3+met/clinda, fk4

(Adjuváns kezelés).

• Pleuropneumonia: l. Előző + drenage.

• Súlyos esetekben csak iv. adagolás!

Igen hasznosak az emelt dózisok (súlyos eset, sinus).

• AMX, AMC, CEF-ek: 40-100 mg/ttkg/nap 2-3 részre

osztva.

• DOX: 10-20 mg/ttkg/nap 2 részre osztva.

• CIP, ENR: 10-20-30 mg/ttkg/nap 2 részre osztva.

• FK4: 5-10 mg/ttkg 1x/nap.

• Clinda: 20-30 mg/ttkg/nap 2 részre osztva.

• MACRO: 20 mg/ttkg/nap 2 részre osztva.

• MET: 20-30 mg/ttkg/nap 2-3 részre osztva.

• Kezelési idő: 7-10 nap (sinus:10-14 nap)

ANTIBIOTIKUM TERÁPIA: ADAGOLÁS

LÉGÚTI BAKTERIÁLIS INFEKCIÓK: ÖSSZEFOGLALÁS

1. Bajainkra megoldás a klinikai mikrobiológia!

– konzultáció a klinikumról, a mikrobiológiai

vizsgálat indikációjáról és a mintavételről (kisérőirat)

– labormunka a konzultáció figyelembevételével

– eredmény interpretálása, tanácsadás

2. A klinikai mikrobiológia kórokozóban

gondolkodik. A klinikusnak is így kell tenni!

KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET !

www.duobakt.hu