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oncologia quirurgica
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Oncologa quirrgica
Karkinos (Hipcrates) - cncer
Cncer cnceres
Tumor maligno
Neoplasia (nuevo crecimiento)
Neoformacin
Cncer
Primario
Depsitos
Metstasis
Tumores malignos (EEUU)
1,5 millones casos nuevos / 2010
> 0,5 millones muertes / 2010
189,5 billones $ 2003
Varones: 1 de 2, mujeres: 1 de 3 (cncer!)
2 causa de muerte en todas las edades (1 de 4)
2003 >180.000 muertes por cncer-tabaco
Tumores malignos en el mundo
1 de 8 muertes
En 2020 70% muertes por cncer sern en pases en
desarrollo
Con estadios avanzados en 80-90%
Cncer
Previsiones CDC
Reduciran muertes por cncer
60% cuello uterino
30% colorrectal
16% mama
Cncer
Cncer
Siegel R. CA Cancer J Clin 2011;61:212.
Mortalidad por tumores
Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.
Incidencia y mortalidad de tumores
Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.
Mortalidad de causa tumoral Mejora actual
Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.
Incidencia de tumores
Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.
Edad media al diagnstico: 71-77 aos (EEUU)
Tratamiento ms difcil (ancianos) y subptimo
Comorbilidad
Menor reserva funcional
Precisa mayor individualizacin
Edad y cncer
Aumento de prevalencia de:
1. Sobrepeso (BMI 25-30)
2.
Relacin obesidad-cncer
Alteracin niveles hormonales
15-20% muertes por cncer EEUU debidas a
obesidad
Obesidad y cncer
Genes y cncer
Oncogenes (activados)
Ras
Ret: MEN2
c-myc
bcl-2 (actividad anti-apoptosis)
Genes supresores de tumor (inactivados)
BRCA 1, BRCA2
MEN1
APC
P53 (regula apoptosis)
Cncer y genes
Mutaciones
En lnea germinal o constitucionales:
Heredadas de progenitor
Presentes en todas las clulas
Cncer hereditario
Somticas:
Adquiridas y no transmisibles
Por exposicin a carcingenos
La mayora en cncer
Cncer colo-rectal Teora de Vogelstein
Acumulacin de 5-10 mutaciones Heredadas o adquiridas
En genes supresores o en oncogenes
A lo largo de 10-20 aos
FAP: defecto heredado en gen APC (adenoma plipo colon)
HNPCC (Lynch): defecto heredado en gen reparador DNA (MMR)
Concepto de tumor
Proliferacin anormal, excesiva, de clulas alteradas
No sujetas a mecanismos de control
Proliferacin
Diferenciacin
Invasin-infiltracin de rganos vecinos
Metstasis
Hanahan D, Weinberg RA: Hallmarks of cancer. Cell 100:57; 2000.
Caractersticas adquiridas
por los tejidos tumorales
malignos
Caractersticas adquiridas por los tejidos
tumorales malignos
1. Autosuficiencia en seales de crecimiento
2. Insensibilidad a seales de anticrecimiento
3. Evasin de apoptosis
4. Potencial de replicacin ilimitado
5. Angiogenesis mantenida
6. Invasin tisular y metstasis
Circuitos integrados en la clula (Hallmarks of Cancer, Cell 2000)
Ciclo-oxigenasa (COX2)
Prostaglandinas
Crecimiento
Adhesin
Diferenciacin
Apoptosis
Celular
Desarrollo y progresin
del tumor
AINES (Sulindac)
Desaparicin de plipos
Hiperplasia
aumento n clulas normales
reversible
Metaplasia
transformacin a otro tipo celular diferenciado
aumenta riesgo de cncer
Displasia
caractersticas nucleares de malignidad
pre-maligna
puede ser marcador de neoplasia coexistente
Carcinoma intraepitelial
cncer en todo el espesor del epitelio
Carcinoma in situ
clulas displsicas en epitelio o en capa histolgica sin linfticos
Cncer
origen epitelial
Sarcoma
origen tejido conectivo
Tracto gastro-intestinal
Mucosa
epitelio
membrana basal
lmina propia o corion linfticos
muscular de la mucosa
Submucosa linfticos
Muscular
Serosa
Acceso a linfticos o no: invasor o in situ
Cncer de esfago Estadificacin TNM
Tumores
Vas de diseminacin
Extensin directa
Linftica (permeacin y embolia)
Hemtica: hgado, pulmn
Directa
Desde GL
Serosa (peritoneal)
Ductal (conductos naturales)
Invasin tumoral vascular
Venosa Linftica
Carcinomatosis peritoneal
Biologa tumoral
Crecimiento tumoral (necrosis tumoral)
Tiempo de duplicacin tumoral
Periodo de latencia (subclnico)
Cncer de patlogo (tiroides, prstata)
30 divisiones
1 cm
1000 millones clulas
Cncer
Etiologa de los tumores
Hereditaria (genes APC, BRCA,...)
Virus y agentes biolgicos
Agentes fsicos
Agentes qumicos
Factores hormonales
Hbitos de vida: dieta, tabaco
Sndromes de cncer familiar
Retinoblastoma
Poliposis familiar adenomatosa colon
Cncer colon hereditario no polipsico (sndrome de
Lynch)
Cncer de mama (BCRA 1 y 2)
MEN
Cncer de mama
Factores genticos
Familiar (20-30% de casos: historia familiar)
Hereditario / Causa gentica
5-10% del cncer de mama 25% de enfermas < 30 aos
Mutaciones en genes: 1:1000
BRCA1: cromosoma 17. Ca. ovario y mama (40%)
Peor pronstico (datos histolgicos adversos)
BRCA2: cromosoma 13. Ca . mama (30%)
Patrn autosmico dominante (materno o paterno)
Penetrancia 56% (riesgo de cncer 50-70%)
Responsables del 50-75% de cncer hereditario
Riesgo de muerte por cncer 10%
Cncer colo-rectal Formas
Espordico
No H familiar
60-80 aos
Lesin aislada
Familiar
Riesgo 3-4 veces si
familiar:
Cncer < 50 aos
1er grado
Hereditario
H familiar
Aparicin a edad joven
Otros tumores
FAP
CCHNP (Sndrome de
Lynch)
Clasificacin del CCR
Espordico 65-85%Familiar 10-30%Hereditario no polipsico 5%Poliposis adenomatosa familiar 1%Otros sndromes 0.1%
Etiologa de los tumores Agentes qumicos
Nitrosaminas
Aflatoxina (hepatocarcinoma)
Asbesto (mesotelioma)
Hidrocarburos aromticos
Anilina
Arsnico, cadmio, nquel, radn
Benzeno (leucemia)
Humo tabaco (cncer pulmn, oral)
Holln, alquitranes (piel, escroto)
Cloruro vinilo (angiosarcoma heptico, pulmn)
Etiologa de los tumores Agentes biolgicos
AGENTE TUMOR
Virus hepatitis B y C Hepatocarcinoma
HPV (virus papiloma humano) Epidermoide ano-genital
Virus Epstein-Barr Linfoma de Burkitt
Helicobacter pylori MALT gstrico, cncer gstrico
Virus HIV Sarcoma de Kaposi
Parsitos (Schistosomiasis) Vejiga
Etiologa de los tumores Agentes biolgicos
Etiologa de los tumores Agentes fsicos
Radiaciones ionizantes y ultravioleta
Cncer de piel
Thorotrast (Torio radiactivo): cncer de hgado
Bomba de Hiroshima: leucemia
Radioterapia timo: cncer papilar tiroides
Melanoma: quemaduras solares en infancia
Etiologa de los tumores Agentes farmacolgicos
AGENTE TUMOR
Azatioprina Linfoma no Hodgkin, piel
Ciclofosfamida Leucemia, cncer vejiga
Clorambucil Leucemia
Tamoxifeno Cncer endometrio,
Estrgenos Cncer de mama, endometrio
Diagnstico de los tumores
Historia clnica
Antecedentes personales y familiares
Exploracin fsica
Diagnstico precoz Pronstico
Diagnstico de los tumores
Hallazgo casual
Tumor visible o palpable
Obstruccin vscera hueca
Hemorragia orificio natural
Dolor
Metstasis
Produccin hormonal
Astenia, anorexia, adelgazamiento
Diagnstico de los tumores
Tumor visible
Signos de alarma de tumor
Cambios en miccin, defecacin
Ulcera que no cicatriza
Hemorragia por cualquier va
Disfagia
Cambios en verrugas y lunares (tamao, color, hemorragia)
Disfona, tos persistente
Anorexia, astenia y adelgazamiento
Tumores Diagnstico de imagen
Radiografa simple
Radiografa con contraste
Ecografa (eco-endoscopia)
TAC
RM
Gammagrafa sea
PET
Mamografa
2 proyecciones: lateral, craneo-caudal Compresin
Dosis radiacin reducida
Mujeres aosas, mama grasa y grande
Crneo-caudal Lateral
Mamografa Cncer de mama
Esfagograma Cncer de esfago
Enema opaco Cncer de colon
Tumor pncretico NE no funcionante
Tumor pncretico NE no funcionante
TAC Metstasis hepticas
TAC GIST gstrico
Tumor GIST gstrico
Cncer de recto Valoracin profundidad invasin parietal
MRI alta resolucin
T: profundidad
Mejor valoracin
invasin perirrectal
Relacin con fascia
propia y
Margen circunferencial
N: GL
Metstasis
T
N
Cncer de recto MRI
Tumores Diagnstico de imagen
PET
Tumores Diagnstico invasivo
Endoscopia
ERCP
PTC
PAAF (directa o guiada por ECO o TAC)
Citologa
Puncin aguja no fina (Tru-cut, Chiba,...)
Histologa
Angiografa
Laparoscopia
Cncer de colon
Diagnstico
Colonoscopia
Cncer de colon
Diagnstico
Colonoscopia
Permite tomar biopsia
Ver todo el colon
Tumores sincrnicos
Ver y extirpar plipos
Cncer de colon
Diagnstico
COLONOSCOPIA VIRTUAL
Cncer de pncreas Diagnstico de imagen
MRI
Igual que el TAC
PET
Tumores y metstasis pequeos
ERCP
Ictericia obstructiva
Estenosis
Tumor periampular (biopsia)
Cncer de recto Valoracin profundidad invasin parietal
Eco-endoscopia
T: profundidad
T1/T2?
N: GL tumorales,
inflamatorios?
Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF, FNA)
Aguja 30 G Desinfeccin piel
Sin anestesia
Despus de mamografa
Varias punciones en la lesin
Extensin en porta
Tincin (Diff-Quick)
Quiste / masa slida
Diagnstico
Planificacin del tratamiento
Clulas, no tejido Biopsia necesaria
Diagnstico en patologa mamaria
(histologa)
Biopsia estereotxica: AABI o MIBB (mamotomo)
(histologa)
core PAAF
Rpida, barata
Relativamente indolora
Cncer de pulmn
Cncer de pulmn
PAAF
Tumores Marcadores tumorales
Tipos:
1. Protenas
2. Mutaciones genticas
3. Cambios epigenticos
Tumores Marcadores tumorales
Utilidad:
Diagnstico
Carga tumoral
Pronstico
Eleccin teraputica
Prediccin eficacia teraputica (seguimiento)
Tumores Marcadores tumorales
Protenas
CEA
AFP
CA 19-9
PSA
CA 125
Tumores Marcadores tumorales
Mutaciones genticas:
Oncogenes: RET (MEN), K-ras
Genes supresores de tumor: APC, p53
Aplicaciones:
HER-2/neu en cncer de mama (tratuzumab)
KRAS nativo en cncer de colon metastsico (prediccin respuesta a anti-EGRF cetuximab)
Tumores Marcadores tumorales
MARCADOR TUMOR
AFP Hgado
Ca 15.3 Mama
Ca 19.9 Estmago, colon, pncreas
Ca 125 Colon, mama, ovario
CEA Colorrectal
PSA Prstata
Tiroglobulina Diferenciado de tiroides
Calcitonina Medular de tiroides
Tumores Estadificacin
Pronstico
Tratamiento
Comparar resultados (estratificacin)
TNM (UICC, AJCC)
T: tamao, profundidad parietal de invasin
N: ganglios linfticos
M: metstasis a distancia
Especficos
Dukes, Breslow, Clark, Nevin,...
Estadificacion cncer de mama
Cncer de esfago Pronstico
ESTADIO SUPERVIVENCIA 5 AOS
I 18-94%
II 14-84%
III 4-54%
IV 0-27%
Tratamiento de los tumores
Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Hormonoterapia
Terapia molecular
Inmunoterapia
Terapia gnica
Neoadyuvante
Intraoperatoria
Adyuvante
Monoterapia
Politerapia
Multidisciplinar
Tratamiento del cncer Papel del cirujano
Ciruga: modalidad ms eficaz
Funcin
Diagnstico: biopsia
Control enfermedad primaria
Paliacin
Tratamiento quirrgico
Tratamiento quirrgico
Tumores Tratamiento quirrgico
Biopsia incisional o excisional
Laparoscopia de estadificacin
Extirpacin completa
Reseccin local
Reseccin radical con linfadenectoma
Tratamiento paliativo
Reduccin de masa tumoral
Derivacin
Ligadura de arteria heptica
Quimioterapia intra-arterial
Criociruga, alcoholizacin, radiofrecuencia
Citorreduccin , quimioterapia intraperitoneal hipertrmica
Trasplante heptico (metstasis neuroendocrino)
Cncer de recto Tratamiento quirrgico
Amputacin abdomino-perineal
(Miles)
Ciruga laparoscpica colorrectal
Ciruga laparoscpica Cncer de recto
Nervio hipogstrico derecho
Sigmoidectoma laparoscpica
Mesorrecto