ONKOLOGISK RADIOLOGI

DAVID MOLNAR, SPECIALISTLÄKARE

PET-ANSVARIG FÖR OMRÅDE RADIOLOGI, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET

PATIENT 1 *1946

PATIENT 1 *1946 – ÄR DETTA CANCER?

CANCER ÄR ENKELT… ”…om det är rundhärdar eller infiltrat som inte försvinner, kan det vara cancer, annars är det infektion, reuma eller liknande. Och glöm inte mediastinum!” Numera pensionerad kollega

Är det inte skönt med handfasta regler?

Eller är det inte riktigt så enkelt?

PATIENT 2 *1959, 2015

PATIENT 2 *1959, 2015

PATIENT 2 *1959, 2015

PATIENT 2 *1959, 2015

PATIENT 2 *1959, TUMÖR?

PATIENT 2 *1959, 2009

PATIENT 2 *1959, 2002

CANCER ÄR SVÅRT… Neoplasier kan ha olika utseende i thorax: •  Solid tumoriform •  Nodulär

•  Gles förtätning (ground glass)

•  Metastaser till körtlar, skelett m.m.

Sekundära manifestationer:

•  Atelektas •  Inflammatoriska förtätningar (perifert)

•  Pleura och/eller pericardutgjutning

PET-CT: 1+1 > 2

PET

PET-CT

PET-CT: 1+1 > 2 PositronEmissionsTomografi (PET):

•  18F-FDG = 18-fluorodeoxyglukos.

•  18F är positronemitterande cyklotrontillverkad isotop med halveringstid av 110min.

•  Radioaktiv glukosanalog som tumörer tar upp relativt sett mer av än frisk vävnad pga. högre ämnesomsättning.

•  Sensitiv men inte specifik.

PET-CT: 1+1 > 2 PositronEmissionsTomografi (PET):

•  Positronen diffunderar i omgivande vävnad tills de möter en elektron, varvid bägge omvandlas till två annihilationsfotoner med motsatt riktning…

•  Fotonerna registreras av detektorn i PET-maskinen…

•  Positionsbestämning och anatomisk-morfologisk korrelation med hjälp av CT.

PET-CT: 1+1 > 2 Positronemissionstomografi (PET), princip:

PET-CT: 1+1 > 2

Attenueringskorrektion: Krävs för att kunna beräkna ”rätt” intensitet på varje upptag som registreras. Detta görs med hjälp av CT och röntgentätheten/HU.

FALLGROP 1 Fysiologiskt upptag ses i: •  Spottkörtlar, tonsiller, hjärtmuskel, hjärna, brunt fett, tarm

(särskilt vid beh. m. metformin), njurar och urinblåsa •  Inflammation •  Hematom, fraktur (upptag tom i två år) Clinical Radiol 2011:366-382 m.m.

FALLGROP 2 Korrektionsartefakter:

BEGRÄNSNINGAR

•  Fysiologiskt glukosupptag (t.ex. i hjärnan, brunt fett, muskel, tarmvägg)

•  Utsöndring av tracer (i urinvägarna) •  Sensitiviteten kan vara låg för lesioner <8-10mm

i diameter •  Vissa maligna sjukdomar kan vara PET-negativa •  Inflammation eller infektion ofta PET-positivt

ÄR DETTA LYMFOM? Kraftiga symmetriska upptag…

OPTIMERING INFÖR PET-CT:

•  Fasta i 6 timmar •  Avstå från fysisk aktivitet ca. 24 timmar före undersökning

•  Ev. administration av betablockerare

•  B-Glukos tas före undersökning

•  Vila och tystnad i 45-50 min efter injektion

•  Toalettbesök före scanning

VÄNTA HELST INNAN FDG-PET-CT 3 månader efter strålbehandling 1 månad efter operation 2 veckor efter cytostatikabehandling 1 vecka efter bronkoskopi

STRÅLDOSER Bakgrundsstrålning 1mSv/år Lungröntgen 0,1 mSv CT thorax 5-10 mSv PET-lågdos CT 8-10 mSv PET-diagnostisk CT 20-27 mSv J Nucl Med 2005;46:608-613, Radiology 2009;251:166-174

SUV = BRA ELLER DÅLIGT?

SUV = (UptakeROI[Bq/ml]) / (Inj.dose[Bq]/Body weight[g])

Ett grovt sätt att ange upptagsintensiteten i lesioner. Måste dock ställas i relation till ett flertal faktorer, bl.a. tid till datainsamling, kameratyp m.m. Används med förstånd, liksom mätningar på CT…!

FDG-PET OCH LUNGCANCER 1.  Differentialdiagnostik ü  Inget FDG-upptag i t,.ex. rundatelektas ü  Styra biopsitagning vid t.ex. pleuralt mesoteliom 2. Preoperativ stadieindelning ü  Metastasdiagnostik ü  Avgränsning av tumör i atelektas ü  Pleuralt mesoteliom

3. Terapikontroll, recidiv, stråldosplanering Radiology 2009 vol 250:523-530, RadioGraphics 2007;27:755-767 AJR 2008;191:1545-1551, AJR 2011;197:W256-259

T3: Atelektas i hela lungan

www.radiologyassistant.nl

PATOLOGISKT FÖRSTORAD KÖRTEL En patologiskt förstorad mediastinal körtel är i sin kortaste diameter 10 mm eller mera.

McLoud TC et al: Bronchogenic carcinoma: analysis of staging in the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling. Radiology 1992; 182(2):307-309

www.radiologyassistant.nl

Skelettmetastas

METASTASER

M0: Inga fjärrmetastaser M1a: Nodulus i annan kontralateral lob Malign pleura- eller perikardvätska M1b: Extrathoracala metastaser Stadium IV: M1 (alla T, alla N) nästan hälften av nydiagnostiserade lungca

Asbestexponerad man med förtätning i hö underlob. Pleurainrullning.

Biopsi efter PET-CT: primär epiteloid mesoteliom

FDG-PET OCH LUNGA Maligna tumörer som kan vara PET-negativa: ü  Carcinoid ü  Bronchioloalveolarcellscancer/BAC ü  Noduli <8mm i diameter ü  Tumörer med utbredd nekros Differentialdiagnoser, som ofta är PET-positiva: ü  Aktiva infektioner (inkl. t.ex. TB, aspergillus) ü  Sarkoidos ü  Reumatiska noduli ü  Wegeners granulomatos ü  Talkpleurodes

Chart shows differential diagnosis of SPN.

Winer-Muram H T Radiology 2006;239:34-49 ©2006 by Radiological Society of North America

TUMÖRER I MEDIASTINUM Lymfom Thymom Teratom Thyreoidea Esophagustumörer Neurogena tumörer Metastaser Germinalcellstumörer Carcinoid(thymus)

BASELINE Hodgkin lymfom: PET-CT inför stadieindelning

STADIEINDELNING Mb Hodgkin med diffust skelettengagemang…

STADIEINDELNING …körtlar…

UPPFÖLJNING Kontroll efter två kurer med cytostatika