Ginecología y obstetricia

Equipo 4 Castañeda Casiano Jose Daniel-Leyva Antonio Yuridia-Rodriguez Garcia Daniel Eduardo-

Romero Añorve Alinne-Sanchez Tagle Miroslava

Dr. Carlos Cesar Arango

• Es la definición quirúrgica que tiene como objetivo la extracción del producto, la placenta y sus anexos a través de la pared abdominal.

• Laparotomia

• Histerectomia

• Extraccion del feto

• Alumbramiento

• Histerorrafia

• Laparorrafia

Definicion

• Una palabra de origen latino, caedere o scaedere que significa cortar

• ciudades que fueron fundadas, o embellecidas por emperadores romanos recibieron el nombre de Cesárea

• (Samaria, Palestina, Banya)

Historia

• Esculapio y Dionisio Cesar

Mitologica

715 y 773 aC.; ley que bajo los Césares habría tenido el apelativo de cesárea, y que imponía la extracción abdominal post-mortem para salvar al feto

Talmud donde se relata el nacimiento de Indra

Buda que nació del costado de su madre

Brahma del ombligo

E. Recaséns y J.M.Uzandizaga, quienes la dan por practicada en España por el obispo Pablo de Mérida, en el año 250 d.C.

anécdota de Caspar Bauhim (1550-1624), en la obra de Rousset, el cual atribuye la gloria al castrador de cerdos suizo Jacob Nufer

Marcellus Donatus (1538-1602), igualmente citado por Bauhim, otorga el mérito a su compatriota italiano Cristophorus Bainus

Mujer viva

el 21 de abril de 1610, cuando los cirujanos Jeremías Trautmann y Cristophorus Seest, en Witemberg, Alemania ruptura de Utero

En el año 1581 fue publicado el libro “Traité Nouveau de L’hystérotomotokie ou L’enfantment cesarien”, “prope incredibilis et a veritate nonnhil alienae” (casi increíble y ajeno a la verdad)

En 1596 Gerónimo Scipione Mercurio (1550-1596), en su obra “La commare o Riccoglitrice”, primer texto italiano sobre obstetricia, indicó por primera vez en el mundo la operación cesárea en los casos de pelvis estrecha.

tocólogos Cornelio Solingen (1641-1687) y Francois Mauriceau 1637-1709), ante los negativos resultados, “Mauriceau’’.

siglo XVIII Experimentación En 1769, Jean Le Bas de

Muolleron la sección transversal

La incisión uterina baja al inglés Robert Wallace

Johnson en 1786

la incisión transversa baja al francés TheódoreEtienne

Lauverjat (¿?-1800),

1794 el tocólogo norteamericano Jesse Bennet lleva a cabo la

primera operación cesárea practicada en mujer viva

Primeros pasos

En Enero de 1847, el renombrado ginecólogo y obstetra inglés James Young Simpson decidió probar los efectos del cloroformo

El húngaro Ignác Fülop Semmelweis (1818-1865), afirmó que la fiebre puerperal se trasmitía por la falta de limpieza de las manos

Glasgow Joseph Lister (1827-1912) comenzó a estudiar la posibilidad de esterilizar la sala de operaciones, ácido fénico

Anestesia y antisepsia

• Hazaña de Porro

• 1876, cuando el cirujano italiano Edoardo Porro (1842-1902) excluir al útero como fuente de peligro (histerectomía)

• LA SUTURA DE SÄNGER

• el latín en 1590 por Caspar Bauhim

• En el año 1882, los ginecólogos alemanes Ferdinand Adolf Kehrer (1837- 1914) y Max Sänger (1853-1903) introducen con éxito la sutura de plata y seda para cerrar el útero

operación extraperitoneal ya sugerida por Physick y

Horner a principios del siglo XIX

XX, las que se dividían en dos tipos principales:

cesárea extraperitoneal paravesical Albert Döderlein

(1860- 1941) Latzko,

cesárea extraperitoneal supravesical, E.W.Cartwright

desde 1937, así como por E.G.Waters y J.V.Ricci en

1940,

terapia antibiótica

Cesarea extraperitoneal

En el año 1912, el ginecólogo Bernhard Krönig (1863-1918) introdujo la operación cervical baja y transperitoneal, con cierre extraperitoneal de la incisión uterina.

J.Munro-Kerr en 1926 la incisión transversal o semilunar

El período transcurrido entre 1930 y 1960, marca el avance final de la ciencia obstétrica hacia una nueva era de notable desarrollo.

Whitridge Williams enfatiza la necesidad de realizar la operación durante el trabajo de parto temprano

incisión transversa (incisión de Pfannestiel )

Con el reconocimiento final de la operación cesárea como solución práctica y segura a los problemas del parto

Histerotomia contemporanea

• En países europeos como Gran Bretaña se reporta una incidencia de 21%

•Estados Unidos 26%

• Australia 23% • En algunos países Latino Americanos Chile, Argentina, Brasil, Paraguay

y México rebasa el 50%

• La Organización Mundial de la Salud menciona que en ninguna región del mundo se justifica una incidencia de cesárea mayor del 10-15%; sin embargo se ha incrementado su frecuencia en las dos últimas décadas

Epidemiologia

• Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extraídos después de las 28 semanas de gestación a través de una incisión en el abdomen y en el útero

Definicion

A. Según antecedentes obstétricos de la paciente.

• Primera

• Iterativa

• Previa

B. Según indicaciones

• Urgente

• Electiva

C. Según técnica quirúrgica

• Corporal o clásica

• Segmento corporal (Tipo Beck)

• Segmento arciforme (Tipo Kerr)

Tipos de cesarea

• Absolutas: no existe otro recurso que practicar cesárea

• Relativas: se indica porque ofrece mejores ventajas, aunque se puede atender por vía vaginal

• Electivas: médico la escoge por ser el método más conveniente para la madre o porque la paciente lo solicite.

Indicaciones

Absolutas Relativas

Desproporción céfalo-pélvica. Estrechez pélvica. Obstrucciones mecánicas de la vagina. Fibrosis cervical. Plastia vaginal o del piso pélvico previas. Tumor avanzado del TGI, Cerclaje abdominal permanente, Dos (2) ó más cesáreas previas. Cirugía previa sobre el cuerpo uterino, Cesárea previa complicada (dehiscencia, Infección). Herpes genital activo. Condilomatosis florida obstructiva. Cardiopatía descompensada. Aneurismas o malformación arteriovenosa cerebral. Fistulas urinarias o intestinales operadas

Pre eclampsia-eclampsia. Una (1) cesárea segmentaria previa. Distocias dinámicas refractarias a

manejo médico. Cérvix inmaduro, que no respondió

a esquema de maduración. Embarazo Prolongado.

1. Maternas

Absolutas Relativas

Feto en Situación Transversa. Feto en presentación Podálica. Feto en variedad de Frente. Embarazo múltiple más de 2. Gemelar monoamniótico monocorial. Gemelar bivitelino en que ambos no

estén en cefálica. Peso fetal entre 1000 y 1500 grs. Sufrimiento fetal agudo en el primer

periodo del parto. Distocias de posición persistentes. Macrosomía Fetal mayor de 4.500 grs.

Anomalías congénitas. Restricción del crecimiento

intrauterino. Bienestar fetal ante parto

comprometido ante las contracciones uterinas.

Peso fetal menor a 100 grs. (atendiendo la sobrevida en UCI)

Macrosomía fetal (entre 4000 y 4500 grs)

2. Fetales

Absolutas Relativas

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Placenta previa oclusiva total.

Prolapso de cordón con feto vivo.

Oligohidramnios severo.

Placentas Previas oclusivas parciales.

RPM con infección ovular.

Polihidramnios Severo.

3. Ovulares

Desproporción cefalopélvica

Cesárea previa

Sufrimiento fetal

Ruptura prematura de membranas

Presentación pélvica

Indicaciones mas frecuentes

• HC

• Exámenes preoperatorios

• Ayuno 8 hrs

• Aplicar enema evacuante

• Tricotomía en región púbica y perineal

• Medicación preanestésica

• Canalización de una vena del antebrazo e hidratación adecuada

• Aplicación sonda vesical

• Procedimiento anestésico adecuado

• Cuidados asepsia y antisepsia.

Cuidados preoperatorios

Preparación piel

Tricotomía

Limpieza jabón antiséptico

1-5 min

Preparación vagina sol. Salina o antiséptica

Incisión vertical

media o una trasversa

supra púbica

Incisión uterina: transversa segmento

uterino inferior

Incisión clásica: vertical

Ventajas:

Mayor facilidad reparación

Localización en un sitio menos probable de ruptura de

órganos

No promueve adherencias intestinales

Incision abdominal

Comprende de dos tiempos básicos

Histerectomía Laparotomía

Corte y disección

Media infraumbilical Curva supra púbica transversal.

Vertical o transversal

Incisiones mas comunes:

• Laparotomía Mediana Infra umbilical

• Incisiones transversas supra púbicas

• A -Maylard

• B -Pfannenstiel

Incisiones abdominales

Consiste en una incisión transversa supra púbica alta a mas o menos 5 cms por encima del pubis

amplia generalmente de 18-19cms,extendiendose entre las espinas iliacas antero superiores

se realiza una incisión cortante de los planos, y se ligan los vasos epigástricos inferiores, los músculos rectos

abdominales son seccionados.

Tiene aplicación en la mujer de talla baja y obesa.

Ofrece un mayor campo quirúrgico y es muy útil cuando existe cicatriz transversal previa.

Incision de Maylard

Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 o 3 cm de la sínfisis púbica,

Extensión promedio de 15cms,

Disección de los planos, la disección de la fascia es transversal y se extiende en

sentido cefálico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta borde de la

sínfisis.

La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial

Incision Pfannenstiel

1.- Incisión con bisturí de la piel, línea media (10 cm) desde el borde superior

del pubis hasta región umbilical.

2. Se profundiza la incisión también con bisturí en el plano correspondiente al

tejido adiposo subcutáneo, hasta dejar al descubierto el plano aponeurótico de los

mm. Rectos anteriores.

3. se incide un pequeño ojal en la aponeurosis, a nivel de la línea media y el mismo se extiende con tijera hacia

arriba y abajo, sucesivamente.

Laparotomia media infraumbilical

Se separará uno de los dos rectos del abdomen a nivel de la línea media, deja descubierto al peritoneo parietal, con dos pinzas de Kelly o Rochester- mayo y se incide con tijeras, en forma de ojal y luego de abrir la cavidad, se procede a prolongar la incisión del peritoneo en sentido longitudinal.

La

pa

roto

mía

Tra

nsvers

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Técnica quirúrgica

HISTEROTOMÍA

Topografía de la incisión.

Corporal o clásica.

Segmento corporal (Tipo Beck).

Segmento transversal (Tipo Kerr).

Corporal o clásica.

• Incisión vertical sobre el cuerpo anterior uterino cerca del fondo.

• Placenta previa, posición transversa, parto prematuro, Ca invasivo de cuello uterino, postmortem.

Apertura y cierre más difícil,

• Mayor hemorragia,

• Adherencias más frecuentes,

• Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo

Desventajas

Segmento corporal: (Beck)

• La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.

• Sus principales indicaciones son:

• embarazo pretérmino,

• placenta previa en la cara anterior del útero,

• anillo de retracción e histerorrafias corporales previas.

• Transversa baja en semiluna con una pequeña disección del repliegue vesical del peritoneo.

• Menor pérdida de sangre y menor riesgo de ruptura uterina.

Segmento arciforme o transversal: (Kerr)

1. Se practica en la parte más delgada del útero y, por tanto, es más fácil de cortar y

de reparar.

2. La disociación de las fibras uterinas es fácil de realizar en esa zona por haber una

menor masa muscular.

3. El sangrado intraoperatorio es menor.

4. El peritoneo de la zona es laxo y se diseca fácilmente.

5. Hay menos frecuencia de adherencias postquirúrgicas.

6. La cicatriz uterina tiene menos riesgos de sufrir una dehiscencia en embarazos futuros porque la dinámica uterina es menos intensa a nivel del segmento.

Nacimiento fetal

Introducir la mano a la cavidad uterina entre la

sínfisis y la cabeza fetal, elevar suavemente con la

cara palmar hacia la incisión.

Conforme se eleva la cabeza a través de la incisión, se aplica

compresión gradual al fondo uterino desde la pared abdominal

para ayudar a expulsar el feto.

Presión ascendente ejercida por la mano de un

ayudante introducida en la vagina ayudara desalojar

la cabeza y permitirá su nacimiento por arriba de la

sínfisis del pubis

Aspiración liquido amniótico

antes del nacimiento del

tórax.

Hacer nacer los hombros

mediante tracción suave mas

compresión fundica .

Administra solución cristaloide

IV con dos ampolletas de

oxitócica o 20 U (10ml/min)

Pinza cordón .

Observa la incisión uterina en busca de

sitios hemorrágicos mediante pinzas

de anillos y se extrae la placenta .

Reparación uterina

Elevar el útero a través de la incisión hacia la

pared abdominal cubierta por campos

estériles y cubrir el fondo con una compresa

húmeda.

Revisa cavidad uterina se aspira o limpia con una gasa

para retirar restos de membranas, vermix caseosa

coágulos.

Cierra la incision uterina mediante uno o dos planos con

material absorbible de calibre 0 o 1 (catgut cromico)

Sutura inicial se coloca apenas arriba de un ángulo de

la incisión uterina. Sutura continua anclada

Suturas en ocho o de colchonero

Morbilidad y mortalidad bajas Proporcion supera a la de nacimientos por parto Importante realizar bajo indicaciones precisas en el proceso de

resolución obstetrica

Prospectiva

La presencia de dos o mas elementos justifica el uso de antibióticos en el transoperatorio y el postoperatorio, en esquema combinados con cefalosporina y gentamicina

Infeccion postoperatoria

En 1916 Cragin, connotado obstetra de su época en estados unidos “una vez realizada una cesarea, se hara siempre cesarea” Consejo del instituto nacional de salud “ en los hospitales con medios apropiados, servicios y personal para realizar una cesarea con prontitud, deben seleccionarse los casos para permitir una prueba de trabajo de parto cuando existe el antecedente de un nacimiento anterior mediante operación cesarea”

Cesarea repetida

La decisión debe fincarse en las condiciones de cicatrización uterina

Incorporen nuevas indicaciones

Numero de cesáreas

1. COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: - Hipotensión - Cefalea postpunción dural - Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo, parada cardiorrespiratoria, Síndrome de Mendelson,…)

Complicacion: de acuerdo a causa

2. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS: - Desgarro de la histerotomía - Lesiones vasculares - Lesiones en el tracto urinario - Lesión del intestino - Lesiones nerviosas

3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS: - Endometritis - Infección del tracto urinario - Infección de la herida quirúrgica - Tromboflebitis séptica pélvica - Otras menos frecuentes (bacteriemia, sepsis, abceso

pélvico, peritonitis, fascitis necrotizante,…)

4. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS POSTPARTO 5. COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS: - TVP - TEP

Maternas inmediatas. Maternas mediatas: Maternas Tardías

Hemorragias Trauma vesical Lesiones de órganos (vejiga, intestino, etc.) Trauma a otros órganos (menos frecuente) Hipovolemia o shock Desgarro uterino Atonía Uterina

Hematoma de herida quirúrgica. Infecciones de la Herida Quirúrgica. Abscesos de Pared Endometritis Endomiometritis Absceso Pélvico Peritonitis Septicemia Hematoma de herida quirúrgica. Infecciones de la Herida Quirúrgica. Abscesos de Pared Endometritis Endomiometritis Absceso Pélvico Peritonitis Septicemia

Obstrucción Intestinal Secundaria a Bandas Adherencias múltiples Hernias Estéticas (queloides) Diastasis de los rectos abdominales. Fístulas (rectovaginales, vesicovaginales.)

Lesiones con bisturí, tijera o pinzas

Elongación de nervios (plexo braquial) por maniobras abruptas.

Fracturas, luxaciones, contusiones de miembros en extracciones difíciles.

Prematurez del Producto

Depresión del sistema nervioso central y centro respiratorio

Aspiración de Meconio.

Bronco aspiración de liquido amniótico.

Complicaciones fetales inmediatas

1. Dr. Llaca-Fernandez, obstetricia clinica; segunda edición: 2009. mexico D.F.

2. Tratado de obstetricia Dexeus. Edit. Salvat 3. Obstetricia y ginecología. Botero, Jubiz, Henao. 5ta edic. Edit. Botero,

Jubiz, Henao. 4. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Moreno Alvarez,

O & Baez, C. 5. Williams obstetricia, Pritchard, McDonald, Gant. 3ª edic. Edit. Salvat

Bibliografia