REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LA OPERACIÓN CESÁREA EN BASE A LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA

IMSS‐048‐08 (actualización 2014)

DR. JUAN MANUEL HERNANDEZ JAVIER

Justificación

•La  cesárea  se  realiza  frecuentemente  en países  europeos•Gran Bretaña  21%•Estados unidos   26%•Chile,  Argentina,  Paraguay  y México  rebasa  50%.

•La  OMS   menciona  que  en ninguna  región del mundo se justifica   incidencia mayor  del  10‐15 %

•La  alta frecuencia de  cesárea  es un problema  de salud  publica

•Complacencia del medico  y  la  paciente•Experiencia  de  obstetras jóvenes temor a  problemas  médicos y legales•Desproporcionado aumento en el segundo periodo de parto (RCO2008)•Reducción  de la  cesárea  25%  mediante una  segunda  opinión  (Althabe  F  2004)•Guías  de  practicas   clínica(instrumento adecuado)

•Consecuencias•Complicaciones    inmediatas•Hemorragia•Transfusiones      de  sangre  y derivados   con riesgos•Lesiones   a   órgano  vecinos•Mediatas•Infección  locales  o generales

•Mediatas  y tardías

•Infección  local  y general•Dismenorrea  por  adenomiosis•Riesgo de ruptura  uterina•Trombo  embolias

•Complicaciones     anestésicas

•Bronco aspiración.

•Absorción de anestésico

•Paro  respiratorio

•Perforación de duramadre 

•Cefalea.  vértigos  

•Lesiones permanentes  de   raíces nerviosas   

•Mayor  morbilidad     y  mortalidad    materna•Hemorragia(mas  de  1000 ml)  NICE   2011•Eventos  trombo‐embólicos•Infecciones  •Placenta previa  adherencia anormal de  placenta  (c. previa)•Riesgo de  acretismo se incrementa  a 24%  con  una cesárea  y  a  67 %  con  3 o mas  cesáreas 

GUÍAS   DE PRACTICA  CLÍNICA

•Establece  criterios  precisos  de indicaciones

•Herramienta  para  estandarizar  manejo de  la operación cesárea.

Clasificación de la operación cesárea

● A. Según  antecedentes  obstétricos  de  la paciente.

● Primera   .. la  que  se  realiza  por primera  ● iterativa  antecedentes de una  o mas  cesáreas● B..  indicaciones.● Urgente.    Resolver  o prevenir    una complicación  materna  o fetal  en etapa  critica

● Electiva. Programada    antes  de  inicio de trabajo  de parto

Tipos   de  Cesáreas

● Transperitoneal● Corporal clásica

● Segmento corporal tipo  Beck

● Segmento  arciforme tipo  Kerr

● Extra‐peritoneal

Indicaciones    para  la Operación  Cesárea

● Absolutas● Cesárea  iterativa● Presentación  pélvica● Sufrimiento fetal● Retraso en crecimiento  intrauterino● Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta

● Placenta  previa● Incisión uterina  corporal previa

Indicaciones  absolutas  de    operación  cesárea

● Presentación  de  cara.● Prolapso de  cordón  umbilical● Hidrocefalia● Gemelos unidos● Infecciones maternas de trasmisión  vertical (VIH)

● Embarazo pretermino  producto  menor de  1500 gr.  

● Condilomas  vulvares   grandes

Indicaciones  relativas  de operación  cesárea

● Desproporción  céfalo‐pélvica● Enfermedad  hipertensiva  del embarazo  ● Ruptura  prematura de  membranas● Embarazo  pos‐termino● Embarazo  múltiple● Distocia     dinámica● Antecedentes de deciduo‐miometritis

Indicaciones relativas

Insoinmunizacion   materno fetal Diabetes  mellitus   Antecedentes de deciduomiometritisMetroplastía Miomectomía 

Indicaciones  relativas  de   Cesárea 

● Miomatosis● Compromiso de histerorrafia● Oligohidramnios● Cirugía  vaginal previa● Primigesta  añosa● Cesárea  electiva

Lineamiento técnico  para  la  operación  y practica  de  cesárea  2007

Indicaciones● Causas  fetales

● Macrosomia que  condiciona  desproporción cefalopelvica

● Alteraciones  de  la situación, presentación,  actitud  fetal.

● Prolapso del cordón  umbilical

● Sufrimiento fetal

● Malformaciones  fetales incompatibles  con el parto

● Embarazo prolongado que este contraindicado el parto

● Cesárea  posmortem

Lineamiento técnico  para  la  operación  y practica  de  cesárea  2007

Indicaciones

● Causas  mixtas síndrome de desproporción cefalo‐pélvica

● Preeclampsia eclampsia● Embarazo  múltiple  ● Infección  amniótica● Insoinmunizacion materno  fetal

Definición   y  contexto de  la Operación  Cesárea

● Es un procedimiento quirúrgico que tienecomo objetivo extraer al feto vivo o muertoa través de incisión uterina, después queel embarazo a llegado a la viabilidad fetal .

Historia natural de la Operación Cesárea

● Cesárea  transperitoneal(atraviesa peritoneo )● Extra peritoneal  excluyendo peritoneo● Cesárea     histerectomía● Historia ● Talmud  ya  lo menciona● Numa Pompilio  715‐673 

Segundo periodo

Segunda mitad  del siglo  XIX

Rousset 15  operaciones  seguidas de  éxitos.

Ossiander,  Jorg ,  Ritgen, Physick

Tercer  periodo

Porro (amputación de útero y  sutura  de    cérvix)

Saenger 1882 describe la  cesárea  clásica 

Aspectos  Quirúrgicos  de  la  Operación  Cesárea

Lavado abdomino‐genital . Incluyendo vagina Incisión vaginal  trasversa menor dolor  posoperatorio y mejor  efecto  cosmético (incisión de  Joel  Cohen)

Histerotomía  corporal, anterior o  fúndica   con placenta previa anterior  y  acretismo placentario.

Placenta previa  y/o acretismo no desprender  la placenta

Reparación  intra‐abdominal de útero , exteriorización de útero aumenta  riesgos   hemorragia  infección  ( NICE2011)

Mayor  riesgo de  ruptura  uterina  en histerorrafia de un solo plano (NICE 2011 ).

Peritoneo parietal y visceral  se pueden  dejar sin suturar

Paciente  con  mas de  2 cms de  celular  subcutáneo, el cierre  disminuye  incidencia de infecciones  subcutáneas (NICE  2011)

No  hay  diferencia  significativa  en  uso rutinarios de drenajes

No  hay técnica  quirúrgica    exclusiva  o absoluta. 

Cuidados  Pos‐operatoriosIngesta  temprana  de líquidos  y alimentosSonda  vesical  se ha  asociado   como factor  de riesgo  posparto.

No hay diferencia  entre el retiro  temprano de sonda   vesical o tardía.

Uso de medias  elásticas   o compresión neumática  intermitente

Trombo profilaxis   con heparina  con un factor  de riesgo mayor  o dos menores

Movilización  temprana

Estrategias  para  disminuir  la  Operación  Cesárea

● Ingresar a  la paciente  en fase activa de tdp y no realizar  inducciones  in necesarias 

● Esperar  trabajo de parto  espontaneo● Comité de  vigilancia  indicaciones   hallazgos y retroalimentación 

Estrategias que se han planteado

Política sistemática de 2da. OpinionGrupos de apoyos para pacientes (médicos y enfermeras) Involucrar a paciente, familiares y grupos de salud en

los programas de educación continua.Realizar talleres periódicos sobre VFE y manejo activo

del TDPUso de oxitocina y VFE en pacientes con cesárea previa

Induccion del trabajo de parto

● Requisitos para  iniciar prueba de  trabajo de parto

● Embarazo de termino

● Pelvis útil

● Cefálico   abocado

● Dilatación de  4 cms  o mas

● Actividad uterina  regular

● Membranas  rotas

● Buen estado  materno fetal

● Evacuación de  vejiga  y recto

Requisitos

● Estimacion del progreso que  se espera obtener  en perido  de tiempo determinado

● Vigilar  cuidadosamente  la  evolucion  ( partograma)

● La presencia de meconio   no contraindica  la prueba

● Indicar  analgesia    a  criterio medico

Cuidados  de   la prueba  de trabajo de parto  

● Mantener de  3  a  5  contracciones  en 10 minutos● Según  la etapa  del trabajo de parto  se emplearan oxitocicos● Auscultación   FCF    cada   15  a  30  minutos● O  si es posible motorización electrónica● Vigilar  cambios  en características  de liquido amniótico● Tacto vaginal cada   2 hrs.     anotando.● Descenso,  dilatacion,  rotación,   flexión,   y moldeamiento de  

cabeza● Se  suspende prueba  al no obtener respuesta    esperada   o 

indicación de  cesárea  

Pruebas  de parto  en pacientes  con  antecedentes de cesárea  en embarazo  

previo● Si  la pelvis materna  es útil. No  hay contraindicación  para  un 

parto.

● Deberá ser en un  hospital    donde haya  obstetra, pediatra, anestesiólogo y   quirófano disponible.(ACOG 2004 Y RCOG 2007)

● Deberá contar  con  motorización electrónica  continua

● Estudios observacionales.  No  han  demostrado que  la talla  del feto por  clínica   o   usg.  Sea  de utilidad   en  la predicción de  falla del parto.

Prueba  de parto  en pacientes  con Cesárea  Previa 

● Tasa  mas baja  de cesárea  cuando se utiliza parto grama  con líneas de acción de    4  hrs.

● Se debe   registrar  en expediente clínico  tipo de incisión  de  la  cesárea previa

● Tiempo mínimo  de  decisión   e inicio de cesárea de  30 min.  (Guidelines for vaginal  birth after previus  cesarean birth 20005)

Tratamiento del dolor durante el parto

● Informar a  la  paciente  sobre  riesgos  y beneficios(R) 

● Consentimiento  informado (R)

● Anestésicos  y analgésicos  influyen  sobre  FCF ( E )

● Monitoreo de  FCF.    antes  y después  de   procedimiento (R )

● Uso de narcóticos

● Recomienda  uso de analgesia  peridural  en la prueba  de  TDP. Después  de   cesárea 

La  analgesia  combinada  epidural  espinal  de anestésico local  con opiode. Inicio de   instalación  mas  rápido (Practice Guidelinesfor Obstetric Anestesia )

Fentanyl 25  mcg Ropivacaina 2  mg  

Cuidados anestésicos periopertorio

● Uso de antiácidos   no  particulados  citrato de sodio

● Agonistas  de los  receptores   H2

● Metoclopramida ..

● Uso de precarga  con soluciones  cristaloides

● Inclinar mesa de  cirugia 15  grados

Después  de la cesárea  Vigilancia  por personal especializadoValorando permeabilidad  de  vía  aérea  Estabilidad   cardio‐respiratoria Estado de conciencia Signos  vitales, Grado  de dolor cada media hora..hasta estar  estable

Personal  capacitado

Vigilancia  fetal durante  el parto

Trazo  toco cardiográfico  anormal  se presenta  en 55‐87  %.

R . Monitorización  electrónica  fetal continua después  del inicio de  trabajo de parto  en pacientes  con antecedentes de cesárea 

Manejo en la presentación de pelvis

● E . Contraindicada  versión externa  en pacientes  con cicatriz   uterina  previa

● E . Se ha  observado  resultados perinatales   pobres,  esto ha incrementado  el número  de  cesáreas

Prevención  y manejo de las  distocias

● Hasta  32  % de las cesáreas  son indicadas por  distocia de contracción

● Prevención  y tratamiento de distocia  de contracción   se recomienda  dosis  respuesta de oxitocina ,  amniotomia,  y analgesia obstétrica  (ACOG 2004).

Manejo de la  fase  latente prologada  Evitar  ingreso    Reposo, hidratación Vigilancia   y observación  regular 

Prevencion y  manejo de la distocia

Utilización de forceps y vacuum

● 30%  de  pacientes   con cesárea  requerirán  asistencia

● Indicaciones  fetales● Compromiso  fetal● Indicaciones maternas● Cansancio  materno● Enfermedades cardiacas  ( III   a  IV )● Expulsivo  prolongado

Evidencia –recomendación 

Recomendaciones Evaluar  situación  clínica  de   cada paciente Informar  sobre  riesgos  beneficios Firmar  consentimiento  informado Personal  capacitado Educar  a  residentes  en  arte  del parto instrumentado

Criterios  de referencias

● Una  o mas   cesáreas● Cicatrices  en cuerpo uterino● Placenta previa ,   con una  o mas   cesareasprevias  sospecha  de  acretismo por ultrasonido    bidimensional o doppler color. Deberán  ser  enviadas  a  tercer nivel 

Requisitos  para  iniciar  la prueba  de trabajo de parto

•Embarazo de  termino•Cefálico abocado•Dilatación de  4 cm.  O  mas•Actividad uterina  regular  •Membranas  rotas•Buen  estado materno fetal

Requisitos   para   iniciar  la prueba  de trabajo de parto

•Vejiga  y recto  vacíos•Vigilancia•Partograma•Meconio  no  contraindica  la prueba•Analgesia  o  anestesia  (criterio  medico)

GRACIAS POR SU ATENCION !!!!

NO HAY MALA HERRAMIENTA EN BUENAS MANOS !!!