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INFORME
7ª Pasantía Profesional para la Implementación
Operativa de la estrategia “Fin de la
Tuberculosis”
Hana Sztarkman [email protected]
San Salvador, agosto de 2017
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Contenido Datos generales ...................................................................................................... 2
San Salvador, lunes 21 de agosto de 2017 ............................................................. 2
San Salvador, martes 22 de agosto de 2017. ......................................................... 5
IEPROES: Comité Nacional de Docencia ............................................................ 5
Unidad de Salud Zacamil ..................................................................................... 5
San Salvador, miércoles 23 de agosto de 2017 ...................................................... 6
UCSF San Miguelito: Intersectorialidad y TB en Grandes Ciudades ................... 6
Coordinación Nacional del Programa de TB con Centros Penales ...................... 7
San Salvador, jueves 24 de agosto de 2017 ........................................................... 8
Hospital Saldaña: tratamiento de MDR ................................................................ 8
Laboratorio Nacional de Referencia “Dr. Max Bloch” ........................................... 8
San Salvador, viernes 25 de agosto de 2017 .......................................................... 9
Unidad Médica Ilopango (ISSS) ........................................................................... 9
Sistema de información automatizado en línea del Programa de TB .................. 9
Plan ACMS ........................................................................................................ 10
Reunión final: Valoración de la Pasantía ........................................................... 10
Recomendaciones de parte del Dr. Garay ............................................................ 12
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Datos generales
Este es el informe de la “Séptima Pasantía Profesional para la Implementación
Operativa de la estrategia Fin de la Tuberculosis”, que se ha llevado a cabo en
San Salvador, El Salvador, del 21 al 25 de agosto de 2017.
A esta 7ª Pasantía han asistido los siguientes miembros de Programas de
Tuberculosis:
• Dra. Maureen Fonseca, Costa Rica
• Dr. Luis García, Tijuana, México
• Lic. Karolyn Chong, Panamá
• Lic. Lucy Luna, Cali, Colombia
San Salvador, lunes 21 de agosto de 2017
Ministerio de Salud
Este día se hicieron diversas presentaciones que, en conjunto, dan una visión
general del Programa de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias de El Salvador
(PNTYER). Los temas presentados fueron:
• Situación epidemiológica y operativa de la TB en El Salvador
• Monitoreo y evaluación del Programa Nacional de Tuberculosis
• Medición del Gasto en Tuberculosis (MEGA TB)
• Gestión del Programa de TB en El Salvador
Estos son los puntos más relevantes de las presentaciones de este día lunes:
• El Dr. Garay, director del PNTYER, comenzó por exponer el contexto del país
y la situación epidemiológica de la TB. La discusión se concentra en la
situación de la TB en los centros penales, donde hay un hacinamiento entre
el 380 al 500%, lo que perjudica la situación de las infecciones respiratorias
en general, y de la TB en particular.
• Se discuten algunas estrategias que se utilizan en los centros penales, como
la unidad móvil de rayos X propia del programa, aunque dicha unidad está
fuera de servicio en este momento. Se está viendo la manera de buscar una
nueva.
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• Otros temas: poblaciones clave para la prueba de GenExpert, red de
laboratorios, toma y transporte de muestras desde los centros penitenciarios,
coinfección, recaídas, comorbilidad (diabetes, renales crónicos, etc.).
• La tasa de curación del país es del 93% en TB todas las formas.
• El Programa lleva a cabo dos evaluaciones nacionales por año en todos los
niveles del Sistema Nacional de Salud. El Dr. Mario Soto explica que, durante
estas evaluaciones, se guía al personal del Programa a hacer un análisis de
la información, y no solo a recitar datos.
• Los pasantes encuentran valor en el hecho de que las evaluaciones reflejan
los sintomáticos respiratorios (SR) identificados por disciplina (médicos,
enfermeras, promotores o por líderes comunitarios, o el laboratorista,
educador para la salud, etc.). Asimismo, cuántos identificó el penal, cuántos
el hospital y cuántos el primer nivel. Esto permite reforzar la vigilancia en
donde haga falta.
• Explican qué es el FOSALUD, de dónde provienen sus fondos (impuestos al
tabaco, alcohol y armas), y cómo sirven en horarios extendidos,
complementarios a los del Ministerio de Salud. A este personal también se le
monitoriza en la búsqueda y reporte de SR.
• Se dan los detalles del Diplomado de Atención Integral de TB. Ya se han
celebrado catorce ediciones. Los pasantes comentan que esto les parece de
mucho valor, no solo por lo que la formación representa para el Programa y
sus objetivos, sino porque es más fácil gestionar los permisos del personal
de salud si asisten a un “Diplomado” que si asisten a una capacitación.
• El Programa llevan los indicadores de coinfección que solicitan ONUSIDA y
la OMS.
• En cuanto a los aspectos de gestión del programa, se explican los cambios
que han supuesto la Reforma en Salud que inició en el año 2009. Se crearon
los Equipos de Salud Comunitaria (ECOS), con lo que se pasó de 377 a 750
unidades de salud y contrataron a 7,000 nuevos recursos en Salud.
• Una de las particularidades del Programa de TB es que, en el organigrama,
se depende directamente de la ministra de Salud, lo que da una posición
ventajosa y conveniente.
• En cuanto al estudio de MEGA TB, se explicó todo el proceso para generarlo.
Es un proceso que requiere de un esfuerzo de coordinación interinstitucional
fuerte. Para ello, se creó un Comité Técnico.
• El estudio mide el gasto corriente y las inversiones realizadas en TB en un
período determinado (un año) por los prestadores de Salud del Sistema
Nacional de Salud. No incluye prestadores privados y ni gastos de bolsillo.
• No había experiencia previa en MEGA TB, solo en VIH.
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• El primer año para el que se ha medido el gasto de TB es 2013. El Comité
ya ha generado MEGA para los años de 2013 a 2015, y el informe de 2016
está a punto de salir.
• En el año 2013, el país invirtió US$ 11.2 millones en TB; en el año 2010, US$
10 millones y en el año 2015, US$ 9.9 millones. La tendencia de 2016 en
aumento, y se prevé llegar a la misma cifra de 2013.
• El estudio de MEGA TB no contesta a la pregunta de si el gasto es adecuado.
• El Gobierno de El Salvador ya financia casi el 80% del gasto en TB.
• El Dr. Gil Ayala explicó cómo se trabajó la 9ª Ronda del Fondo Mundial, sus
objetivos y resultados. La calificación para el país fue de A2.
• La Dra. Melgar habló de la Norma Nacional de TB, de carácter regulatorio
mandatorio. Este año se van a publicar los lineamientos de TB infantil. Hay
también lineamientos para la coinfección, para el control de infecciones, y un
manual de funciones que se ha incorporado a un manual de funciones del
MINSAL.
• Se explica que desde 1995 se tiene un Comité Asesor Nacional, compuesto
por especialistas (neumología, infectología, médicos, enfermeras, etc.) cuyo
objetivo es asesorar, poner al día los documentos relacionados con TB y
discutir los casos de difícil manejo. También hay un comité de MDR para
discutir el manejo de tratamientos. Y también, un Comité de Docencia para
la enseñanza del tema de TB a los recursos en salud. Este último Comité
realiza un Congreso Anual.
• El Salvador lanzó el año pasado la Ley de Investigación, y se está buscando
que cada programa posicione un tema.
• El Dr. Ayala expuso los aspectos que hacen exitosa la gestión de programas
de TB. Para ver más detalles de estos aspectos, haga clic aquí.
Haga clic aquí para ver las presentaciones de este día.
Haga clic aquí para ver las fotografías de este día.
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San Salvador, martes 22 de agosto de 2017.
Instituto Especializado de Educación Superior de Profesionales de la Salud de El
Salvador (IEPROES), y Unidad Comunitaria de Salud Familiar de Zacamil
IEPROES: Comité Nacional de Docencia
Este día, los pasantes visitaron Instituto Especializado de Educación Superior de
Profesionales de la Salud de El Salvador (IEPROES) para conocer el trabajo que
desempeña el Comité Nacional de Docencia, compuesto por 12 instituciones
educativas (10 universidades y dos institutos tecnológicos) que forman recursos
humanos en Salud. El 100% de las instituciones formadoras de RRHH en Salud
forman parte del Comité.
El objetivo general del Comité es contribuir, a través de la formación recursos en
salud capacitados por las diferentes escuelas del país, a elevar el nivel de salud de
la población salvadoreña mediante la reducción de la incidencia, prevalencia y
mortalidad por TB.
Uno de los objetivos específicos del Comité es el de integrar los documentos
técnicos regulatorios de control de la tuberculosis y la estrategia “Fin de la TB” a los
programas académicos de todas las instituciones formadoras y de todas las
carreras. Asimismo, se encarga de evaluar cada año los conocimientos en TB de
los alumnos que van para su servicio social. Asimismo, el Lic. Daniel Castro explica
a los Pasantes que, dentro del Comité, las instituciones formadoras se evalúan unas
a otras para mantener un estándar de calidad en la enseñanza de TB.
Los pasantes encuentran un gran valor en esta actividad y en las prácticas del
Comité de Docencia, puesto que reconocen que el trabajo del Comité es uno de los
factores que hace que, en los niveles locales, la mayoría de los recursos piensen
en TB, lo cual fortalece la búsqueda de casos y el reporte de SR.
Posteriormente, se realizó una visita a todas las instalaciones de IEPROES.
Unidad de Salud Zacamil
Aquí, los pasantes tuvieron la oportunidad de apreciar cómo se atiende a los
pacientes de TB en el primer nivel de salud. Se les expuso los datos demográficos
de la zona, el procedimiento que se sigue desde la búsqueda del SR en las
instalaciones (hay un área de triage a la entrada, desde donde se remiten a todas
las personas con tos para descarte de TB), las baciloscopías hechas in situ, y el
funcionamiento de la farmacia.
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La visita finaliza en el área donde se dispensa el TAES.
Haga clic aquí para ver las presentaciones de este día.
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San Salvador, miércoles 23 de agosto de 2017
UCSF San Miguelito (Iniciativa de TB en Grandes Ciudades) y Coordinación del
PNTYER con Centros Penales
UCSF San Miguelito: Intersectorialidad y TB en Grandes Ciudades
Este día se visitó la UCSF San Miguelito para conocer las actividades que llevan a
cabo, en coordinación con la Unidad Médica Atlacatl del Seguro Social, dentro de la
iniciativa de TB en Grandes Ciudades.
Durante la presentación, se explicaron todas las actividades que se llevan a cabo
para la búsqueda de TB, que son muchas y están detalladas en las presentaciones.
Algo a destacar es el enorme valor de la intersectorialidad en este Programa
y en esta iniciativa: alianzas públicas y privadas que se cultivan durante todo el año,
año con año, y otra alianza de gran valor, con la Alcaldía de San Salvador, mediante
la cual se han podido retomar las visitas a comunidades problemáticas (violencia y
delincuencia) para asegurar la búsqueda de TB y adherencia al tratamiento.
El Seguro Social, por su parte, explicó también las actividades que ellos llevan a
cabo en el marco de la designación de Grandes Ciudades, no solo en el sector de
la población al que atienden, sino las actividades de conjuntas y el sistema de
referencia y contrarreferencia con el que trabajan de la mano con la UCSF San
Miguelito.
Una de las buenas prácticas expuestas por el Dr. Luis García, del Programa de TB
de Tijuana es que, como parte del internado de los estudiantes de medicina, se le
asigna a cada estudiante un paciente de TB, a quien debe supervisar y dar
seguimiento al tratamiento hasta que el paciente se cure. De otra manera, no se les
permite graduarse. Otra práctica expuesta por el Dr. García y la Lic. Lucy Luna, del
PNT de Cali, es la administración del TAES a través de videollamada, utilizada
generalmente cuando el paciente se encuentra de viaje.
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Coordinación Nacional del Programa de TB con Centros Penales
En el contexto de la TB, los centros penales representan quizá el reto más grande
para el Sistema Nacional de Salud, con un hacinamiento del 380%, hasta 400
contactos por caso y un aumento anual en la tasa del 32%, aproximadamente.
En 2016, el Gobierno de El Salvador ha tenido que adoptar unas medidas
extraordinarias para frenar los delitos que se ordenaban desde los penales, las
cuales fueron prorrogadas por un año más, hasta abril de 2018. Estas medidas
representan un reto añadido para la situación de TB, puesto que las condiciones de
reclusión se han vuelto más estrictas; por ejemplo, se limitan las salidas al patio.
Esto, sumado al hacinamiento, vuelven la situación más difícil.
El personal sanitario de los centros penales no es parte del Ministerio de Salud, pero
el Programa de TB se mantiene pendiente de capacitar a este personal en el tema,
y trabaja de la mano con ellos para mejorar la situación de TB en las cárceles.
La población privada de libertad es una de las poblaciones vulnerables prioritarias
para la prueba de GenExpert. La tasa de curación de TB en los penales es del 92%.
Algunas de las estrategias utilizadas para el abordaje de la TB en los centros
penales son:
• Firma de convenio entre los ministerios pertinentes para el mejor abordaje de
la enfermedad.
• Creación de una Red de Enfermería Penitenciaria.
• Formación de voluntarios penitenciarios. Esta estrategia se ha visto
interrumpida por las medidas extraordinarias, pero se ha retomado con
personal de seguridad de las cárceles.
• Formación a todos los actores y cuerpos de seguridad involucrados.
• Se está trabajando en el área de aislamiento de nueve centros penales, para
lo que se están utilizando US$ 300,000 de la subvención del Fondo Mundial.
• La Dirección General de Centros Penales también está negociando una
subvención con el Gobierno de los EEUU para la compra de equipo
GenExpert y otros recursos necesarios para el combate de la TB.
Para ver las presentaciones de este día, haga clic aquí.
Haga clic aquí para ver las fotografías de la jornada.
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San Salvador, jueves 24 de agosto de 2017
Hospital Saldaña y Laboratorio Nacional de Referencia “Dr. Max Bloch”
Hospital Saldaña: tratamiento de MDR
Este día por la mañana, los pasantes visitaron el Hospital Saldaña para ver el tema
de MDR. La visita se dividió en dos partes: una exposición y luego, una visita a la
clínica y otra a la planta del hospital donde están los pacientes con TB MDR.
En la parte de la exposición se habló sobre datos epidemiológicos de MDR,
monorresistencias y RAFAS, así como los esquemas de tratamiento según
categorías y la adaptación de los esquemas recomendados por la OPS/OMS a la
realidad y particularidades del país. Un ejemplo es el uso del etambutol que, a pesar
de no figurar entre las principales recomendaciones de la OPS/OMS, se utiliza en
el país puesto que las cepas son sensibles a este medicamento. Durante esta visita,
la discusión sobre la Ley de TB no tuvo tanto protagonismo como en la Pasantía
anterior, pero sí se comentaron los obstáculos que presentan las leyes de DDHH en
otros países, donde llegan a anular la obligación de tomar el tratamiento.
Se procedió luego a visitar la clínica, donde se pudieron ver las herramientas que
se utilizan para el descarte, como un sello con el algoritmo de cuatro preguntas y
otros instrumentos de registro del Programa. Finalmente, los pasantes tuvieron
oportunidad de ver cómo funciona el SUMEVE.
En la visita a planta se pudieron ver las instalaciones donde están los pacientes y
se mostraron los libros de registro de casos. Estos libros siguen llevándose en
papel.
Laboratorio Nacional de Referencia “Dr. Max Bloch”
Los Pasantes tuvieron la oportunidad de conocer el trabajo en TB del Laboratorio
Nacional de Referencia, así como la red de laboratorios y cómo trabaja la misma en
coordinación con el Laboratorio Nacional, sus diferentes métodos diagnósticos y
equipamientos. El Laboratorio trabaja pruebas en medios sólidos únicamente, no
líquidos (aún).
Para ver las presentaciones de este día, haga clic aquí.
Para ver las fotos de la jornada, hagan clic aquí.
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San Salvador, viernes 25 de agosto de 2017
Unidad Médica de Ilopango y Ministerio de Salud
Unidad Médica Ilopango (ISSS)
La Relatora no puedo acompañar a los Pasantes a esta visita, pero como referencia,
se copia el contenido de la visita que se hizo hace dos meses a esta misma Unidad
Médica en el marco de la 6ª Pasantía:
Este día se visitó la Unidad Médica de Ilopango, que coordina cuatro Clínicas
Comunales y 41 clínicas empresariales. El foco de esta presentación está en la
atención a la TB en las empresas, y el modelo de las Clínicas Empresariales. Estas
son producto de una alianza entre el Seguro Social y la empresa donde se instala
la clínica; la empresa pone el personal médico y el Seguro Social pone todo lo
demás (insumos y papelería). Estas clínicas atienden a una población de 29,622
trabajadores cotizantes, y clínicas están pendientes de identificar sintomáticos
respiratorios. Las Clínicas Empresariales también pueden administrar el TAES, al
igual que las Clínicas Comunales, pero solo la Unidad Médica de Ilopango puede
diagnosticar, dar altas y prescribir tratamientos. La Unidad Médica trabaja de la
mano con las empresas, de manera que estas incluyan campañas contra la TB en
su comunicación interna.
Todas las estrategias utilizadas por esta Unidad Médica en conjunto con el PNTYER
se encuentran detalladas en la presentación.
Sistema de información automatizado en línea del Programa de TB
De momento, la información del PNTYER se lleva de forma mayoritaria en papel,
mediante formularios llamados PCT. Todos estos formularios se encuentran en su
respectiva presentación. Hay que destacar que los pasantes encuentran gran valor
en las PCT, y piden el material físico para llevarlo a sus países.
Posteriormente, se presentó el trabajo que se está llevando a cabo para informatizar
el sistema de información de TB. Este sistema no solo registrará toda la información
pertinente respecto a TB, sino que también interactuará con los demás sistemas de
información del MINSAL. Uno de los aspectos en los que el PNTYER hace hincapié
es en la elección del(la) consultor(a) a quien se le encargue un trabajo como este.
Primero, es una consultoría que debe estar bien pagada, y segundo, el(la)
consultor(a) deberá entender todos los desafíos que presenta una enfermedad
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como la TB, cómo funciona el Sistema de Salud del país, etc., y entender que esto
hace que la programación sea más larga que en un sistema de información
cualquiera.
Plan ACMS
Se presentaron las actividades de abogacía, comunicación y movilización social
impulsadas por el Programa para el control de la tuberculosis.
En el campo de ACMS, el Programa está coordinando con otras instituciones del
sector y otros sectores, con las escuelas formadoras de recursos, las universidades,
el Seguro Social, el Ministerio de Justicia y Seguridad Pública a través de los
Centros Penales, y ahora mismo se está haciendo un arduo trabajo con las alcaldías
municipales.
A un nivel más local están trabajando con la firma de cartas-compromiso con otros
actores de Salud, como las farmacias, médicos y laboratorios privados, a quienes
se les convoca, se les explica en qué consiste la tuberculosis, y se les sensibiliza.
Muchas de las acciones ACMS se centran en la capacitación y las charlas en un
extenso número de instituciones y sociedad civil. Este es otro material en el que los
Pasantes encontraron gran valor, por lo que pidieron copias para llevarlas a sus
países.
Reunión final: Valoración de la Pasantía
Luego de llevar a cabo una evaluación escrita de la Pasantía, los Pasantes
procedieron a valorar la experiencia de acuerdo con dos preguntas lanzadas por el
Dr. Garay. La primera fue si se cumplieron las expectativas que traían, y qué valor
agregado les ha dejado la pasantía. Las respuestas a continuación:
• Todos los pasantes coinciden en que la Pasantía ha sobrepasado sus
expectativas.
• Costa Rica: “Mis expectativas iban orientadas a adquirir la mayor cantidad de
conocimientos que pudiesen implementarse en mi país. Venía muy abierta a
todo lo que nos pudieran presentar. De hecho, llevo unas cuantas
observaciones en las que podemos comenzar a trabajar ya en nuestro
programa. Mis expectativas de hecho se sobrepasaron; lo que más me
impresionó es el tema de la docencia, la coordinación, y entiendo que desde
ahí comienza el futuro profesional a pensar en TB. En todas las visitas de
campo, nos preguntamos cómo es que todos los profesionales, sin importar
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su disciplina, piensan en TB, y entiendo que todo comienza con la excelente
coordinación con las instituciones docentes y cómo se refuerzan los
conocimientos a lo largo de la carrera”.
• México: “El valor agregado que me deja esta Pasantía es el nivel de
compromiso que tienen todas las personas que conforman el programa, en
el sentido de mantener la comunicación intersectorial; todos están en el
mismo canal. La comunicación, el constante intercambio, el trabajo en
equipo, me imagino que han sido gran parte del éxito, y eso es lo que me
llevo como una gran enseñanza”.
• Cali: “Yo traía dos expectativas: saber qué significa ser un centro de
excelencia, cómo estaban funcionando en El Salvador, y cómo se integran la
visión programática, la gestión clínica y la vigilancia en salud pública. Sí se
cumplieron mis expectativas, porque logré ver la articulación entre los
sectores”.
• Panamá: “Mis expectativas se sobrepasaron por mucho; esto ha sido de
mucho provecho, porque la verdad es que yo soy nueva en el programa, y
todo lo que he visto aquí y lo que me han compartido los compañeros sobre
cómo trabajan en sus países, va a ser de mucho provecho. Lo que yo quería
saber es cómo lograr que todo mundo piense en tuberculosis, ya que esto no
sucede en Panamá”.
La segunda pregunta que lanza el Dr. Garay a los Pasantes es la siguiente: de
acuerdo con lo que han visto aquí, ¿hay algo que puedan mejorar en sus países?
• Costa Rica: Explica que su área de oportunidad es el registro de SR. Desde
hace tres años, Costa Rica ha comenzado búsquedas activas bajo la
definición de paciente mayor de 10 años con tos productiva, sin importar los
días de evolución. Además, han comenzado a trabajar con la toma de dos
muestras separadas por 30 minutos cada una por cuestión de oportunidad.
El registro de SR ha subido en un 200%, pero las muestras se toman
indiscriminadamente, no tienen la calidad que deben y, como consecuencia,
se están llenando registros, pero en realidad no se está buscando lo que se
debe buscar.
• México: Invertir en las bases y mejorar la coordinación con las escuelas de
formación de recursos en salud. El Dr. Garay comenta que todo comienza
con las escuelas formadoras de los recursos en salud, porque son estas las
que generan el 80% de la base.
• Cali: Implementar la búsqueda en diabéticos y fortalecer la estrategia de
ACMS con los materiales que han podido apreciar aquí en el Programa. El
tema de TB en pacientes con diabetes y el abordaje con diabetes
descompensada es una discusión que se está teniendo en el Programa de
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Cali en este momento. Cali pregunta al Dr. Garay si hay algún escrito sobre
TB y diabetes, y el Dr. Garay contesta que es mejor consultar al programa de
México, que es el que más experiencia tiene en el tema. Explica que dos
recursos del nivel central de El Salvador viajaron a México para aprender
sobre este tema antes de elaborar el PENM con el que se está trabajando
este año.
Para ver las presentaciones de este día, haga clic aquí.
Para ver las fotografías de la jornada, haga clic aquí.
Recomendaciones de parte del Dr. Garay
Los Pasantes hicieron la pregunta sobre cómo se lograba mantener la actitud y el
compromiso que habían observado en todas las visitas de la Pasantía. Esta es la
respuesta del Dr. Garay:
“Primero, Pepe Caminero estuvo viniendo por 20 años seguidos, desde 1995 hasta
2015 para los cursos. Para el Dr. Caminero, la diferencia era la siguiente: el país es
pequeño, el liderazgo técnico del Dr. Garay es muy respetado. Yo llevo al frente el
Programa 17 años, y he trabajado con 7 ministros diferentes. ¿Cómo se sobrevive
a 7 ministros? La respuesta es no involucrarse nunca en política partidista, solo en
políticas de salud”.
“Segundo, tener liderazgo técnico, no liderazgo político ni de otro tipo”.
“Tercero: dar órdenes e indicaciones, pero siempre monitorearlas y evaluarlas.
Hacemos evaluaciones sistemáticamente cada seis meses. Es imprescindible que
todo el equipo se presente preparado a la evaluación, y que todos los miembros
sean capaces de exponer sus resultados”. El Dr. Garay incluso los elige al azar para
la exposición, y comprobar así si verdaderamente han estado involucrados en la
preparación de la presentación. “Si no se lleva a cabo esta práctica, los equipos no
se consolidan”.
“Otra clave del éxito es la prioridad en la formación de recursos. En los que más
debes invertir es en los niveles locales, en los niveles periféricos y en los niveles
que están más cerca del paciente. Yo he invertido millonadas en el médico y la
enfermera del nivel local más local posible, en los promotores de salud. Voy
invirtiendo menos en los niveles intermedios (regionales, SIBASI) y, por último, el
nivel central. Porque los primeros que se van con un cambio político son los del nivel
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central, luego los regionales, los del SIBASI, pero los que casi nunca se van son los
locales. Entonces, si se tiene bien sólida esa base de la pirámide a nivel local,
aunque lo de arriba se caiga, el Programa se puede volver a construir con menos
inversión. Por ejemplo, los niveles intermedios y los centrales se vuelven a formar
con el Diplomado; y siempre hay que seguir invirtiendo en la formación de recursos.
Pero si inviertes en la base, verás que en 5 a 7 años esta gente va a agarrando la
filosofía, el espíritu, el compromiso, y eso hace que el Programa no se caiga”.
