Opšta onkologija

8/19/2019 Opšta onkologija

1/11

O n k o l o g i j a

je medicinska disciplina i nauka o malignim tumorima ili neoplazmama. Ime potiće od grčke rijeći„oncos“-tumor.

KARCINOGENEZA

Karcinogeneza je proces nastanka tumora koji se odvija kroz nekoliko faza.Nastaje kao posledica

dejstva niza endogenih i egzogenih faktora koji dovode do oštećenja na nivou gena. Maligno

transformisane ćelije imaju nekoliko fenotipskih karakteristika: autonomija,klonalnost,anaplazija isposobnost metastaziranja.

Na molekularnom nivou karcinogeneza je višeetapni proces koji nastaje progresivnom

akumulacijom genetskih oštećanja,pri čemu se smatra da je akumulacija somatskih mutacija,a neredosled njihovog pojavljivanja odgovoran za razvoj maligne bolesti.Smatra se da su mutacije u

najmanje pet ili više tumor povezanih gena od presudnog značaja u karcinogenezi. Geni koji svojom mutacijom direktno dovode do nastanka tumora zovu se protoonkogeni ili

onkogeni.Poznato je više od 100 protoonkogena.Za malignu transformaciju neophodna je ne samo

aktivacija onkogena nego i inaktivacija jedne sasvim druge grupe gena koja za razliku od onkogena

inhibiše ćelijsku proliferaciju-Tumor supresorni geni.

Karcinogeni se dijele na hemijske,fizičke i biološke(mikroorganizmi).

HEMIJSKA KARCINOGENEZAProces hemijske karcinogeneze odvija se kroz 4 stadijuma: 1.INICIJACIJA - je prva faza koja podrazumijeva izlaganje ćelije odgovarajućoj dozi karcinogena kojidovodse do nastanka mutacija kao ireverzibilnih promjena DNK.Inicijacija samostalno ne možedovesti do nastanka tumora.

2.PROMOCIJA - se karakteriše stimulacijom proliferacije prethodno izmijenjenih ćelija.Ćelije naovom nivou još ne posjeduju sposobnost autonomnog rasta.Promjene koje nastaju u ovoj fazi su

reverzibilne.

3.PROGRESIJA - je faza u kojoj usled akumulacije genetskih mutacija dolazi do autonomnog rastatumora.Dejstvo inicijatora i promotora više nije potrebno.

4.KARCINOM - ili bilo koji drugi tip neoplazme je poslednja faza u karcinogenezi.Maligno

transformisane ćelije u ovoj fazi imaju sposobnost invazije i metastaziranja. Najvažniji hemijski karcinogeni su: 1.Alkilirajući agensi - koji imaju direktno djestvo na DNK,npr neki citostatici dovode do leukemije ilimfoma.

2.Policiklični aromatični ugljovodonici – indirektno djeluju,ima ih u duvanskom dimu(Ca pluća). 3.Aromatični amini i azo boje - Ca mokraćne bešike kod radnika u industriji boja i gume. 4.Prirodni produkti biljaka i mikroorganizama - Aflatoksin B1 je proizvod Aspregilus flavusa.

5.Nitrozamini i amidi - začini i konzervansi(Ca želuca). 6.Ostali: azbest(mezoteliom),polivinil hlorid(angiosarkom jetre).

KARCINOGENEZA ZRAČENJEM Kod većine osoba oštećenja nastala sunčevim zračenjem mogu se popraviti.Međutim,kodpreosjetljivih osoba(Xeroderma pigmentosum) poremećeni su tzv reparacioni mehanizmi,odnosnooštećenja na nivou gena odgovornih za reparaciju DNK.Izlaganje UV zračenju povećava rizik odnastanka melanoma,ali i planocelularnog i bazocelularnog Ca kože. Osobe koje su izložene jonizujućem zračenju po okončanju latentnog perioda od nekoliko godinaznatno češće oboljevaju od leukemije,Ca štitne žlijezde,Ca pljuvačnih žlijezda,Ca kože itd.

KARCINOGENEZA UZROKOVANA MIKROORGANIZMIMAOvdje se prvenstveno misli na onkogene viruse.Pored virusa i neke bakterijske infekcije dovode se

u vezu sa tumorima,npr Helicobacter pilori u vezi sa Ca ili MALT limfomom želuca.


2/11

ONKOGENI DNK VIRUSI

Humani papiloma virus-HPV je povezan sa nastankom bradavica na koži,kožnim benignimtumorima,šilastim kondilomima vulve,penisa,perianalnog predjela,papilomima larinksa, Planocelularnim Ca cerviksa itd.Tipovi 16 i 18 povezani su sa invazivnim planocelularnim Ca

Cerviksa,dok su tipovi 6 i 11 češći kod ravnih kondiloma koji ne progrediraju u karcinom.EBV sevezuje za receptore na površini B limfocita dovodeći do transformacije u limfoblaste koji pokazu jupovećanu proliferativnu aktivnost.Kod imunodeficijentnih dovodi do nastanka afričkog Burkitovoglimfoma,a povezuje se i sa nekim oblicima Hočkinove bolesti i nazofaringealnima Ca.

Hepatocelularni Ca usko je povezan sa hroničnom hepatitis C virusnom infekcijom,rijetko i sa HBVinfekcijom.

ONKOGENI RNK VIRUSI

HTLV-1 pokazuje tropizam za CD4+ T limfocite i povezuje se sa T-ćelijskom leukemijom odnosnoLimfomom koji se endemski javljaju u nekim dijelovima Japana i na Karibima.

KARCINOGENEZA jos moze biti uzrokovana i ishranom, lijekovima, pusenjem, ugljenom iugljenskim katranima itd.

Građa tumora

Tumor se sastoji iz dva osnovna dijela, parenhima i strome

Parenhim je graðen od malignih, neoplastično promijenjenih ćelija, koje su,bar u početnoj fazi rasta tumora, veoma

slične jedna drugoj. Parenhim jedio tumora koji odredjuje njegove bilopške osobine.

Stromu tumora čine vezivno tkivo i krvni sudovi, koji obezbijeðuju potporu i prehranu tumora. Ćelije strome nisu

maligno promijenjene.

Podjela:

Prema tkivu iz kojeg potiću (histogenezi) maligni tumori se dijele unekoliko grupa:

K a r c i n o m- je tumor epitelnog porijekla, pokrovnog ili žlijezdanog (adenokarcinom). Karcinom pokrovnog epitela

može biti planocelularni, bazocelularni i tumor prelaznog epitela.

S a r k o m i - su tumori potpornog,mezenhimnog

tkiva,tj. kostiju,hrskavice i mekih potpornih struktura. Oni obuhvataju brojne tumore, svrstane prema tkivu iz koga

potiću. Posebnu skupinu neoplazmi mezodermalnog porijekla čine neoplazme limforetikularnog i hematopoetskog

tkiva,l e u k e m i je i l i m f o m i

E m b r i o n a l n i t u m o r i - nastaju uslijed poremećaja u razvoju i potiću od embrionalnih ćelija. Mogu biti građeni

od jedne vrste ćelija, ali i više germinativnih slojeva, obično sva tri, kada se nazivaju teratomi. Tumori se razlikuju i

razvrstavaju prema organu u kojem nastaju, te sečesto i nazivaju prema njemu, a ne prema tkivu iz koga su nastali

(tumori dojke, tumori pluća, tumori kože i slično).

Onkogeni

Geni čiji su produkti potrebni za nastajane i održavanje malignog stanja nazivaju se onkogenima ili

transformišućim genima. Oni potencijalno mogu mijenjati međusobni odnos ćelija, njihov rast, a prije svega diobu i

diferencijaciju.

Celularni onkogeni -sekvence DNA koje su sposobne da izazovu malignu transformaciju ćelije.

Celularni protoonkogeni - nastaju promijenom strukture i ekspresije normalnih ćelijskih gena, koji

su neophodni u regulaciji vitalnih bioloških procesa ćelije, prije svega ćelijske diobe i diferencijacije.


3/11

Antionkogeni su tumor supresor geni. Za razliku od onkogena, koji

proizvode stimulišuće faktore za rast tumora, bjelančevinski produkti antionkogena koč e rast tumora. Jedan od njih je

gen za p53.

UČINCI TUMORA NA ORGANIZAM

Maligni tumori djeluju na organizam lokalno i sistemski . Ukoliko ne budu uspješno lijeceni neminovno dovode do

smrti.

Lokalni rast primarnog tumora ili metastaza izaziva brojne promjene,čija

vrsta i ozbiljost zavise od lokalizacije i uznapredovalosti bolesti.Uzrokovane su samom tumorskom masom, infiltrativn

im rastom,destrukcijom okolnog tkiva, kompresijom, nekrozom, krvarenjem,sekundarnim infekcijama.

Sistemske promjene kod onkoloških bolesnika mogu biti uzrokovane

lučenjem hormona koji je tipičan za tkivo iz koga potiće tumor (hormonalno-

aktivne neoplazme), ektopičnim i atipičnim stvaranjem supstanci u tumoru koje djeluju na ostale strukture

organizma, potrošnjom gradivnih i energetskih materi ja od strane tumora. Najčešće sistemske promjene izazvane

tumorima su:

•Poremećaji funkcije raznih organa

• Hematoloski poremećaji (anemije)

•Degenerativne promjene u CNS-u

•Hormonalni poremećaji

•Pulmonalna oseoartropatija

•Imunološki poremećaji

•Kancerska bol

•Kaheksija je gubitak tjelesne mase praćen slabošću, gubitkom apetita i anemijom. Postoji uzajamni odnos izmeðu

veličine tumora i stepena kaheksije. Kaheksija je uslovljena smanjenim kaloriskim unosom radi nedostatka apetita ili

otežanog uzimanja hrane, trošenjem nutritivnih elemenata od strane tumora i visokim bazalnim metabolizmom

oboljelog organizma.

•Paraneoplastični sindrom ( PNS ) je kompleks simptoma koji nisu uključeniu kaheksiju, a koji se ne mogu lako

objasniti samim rastom tumora ili proizvodnjom supstanci koje odgovaraju osnovnom tkivu iz koga tumor

potiče. Javlja u 10% do 15% onkoloških pacijenata. PNS je važno prepoznati, pošto može biti prvi, alarmantni znak

bolesti ili pretstavljati značajan dijagnostički i terapijski problem. Najčešće se sreće kodkarcinoma bronha i dojke i malignih limfoma. Manifestuje se obično hiperkalcemijom, Cuchingovim sindromom,

trombolitičkim nebakterijskim miokarditisom, migrirajućim tromboflebitisom. Smatra se da nastaje kaoposljedica

ektopične proizvodnje peptida sličnih hormonima.

•Metastaziranje (ćelije gube adhezivnost), mogu da metastaziraju limfogeno (epitelni), hematogeno (mezenhimalni),

transcelomski, jatrogeno, direktno. Npr. Karcinom pluca metastazira u kosti, rektuma u jetru, dojka u kosti, bubrega u

plaća.


4/11

DIJAGNOSTIKA MALIGNIH TUMORA

Maligni tumori pretstavljaju heterogenu grupu oboljenja, pa je za postavljanje precizne dijagnoze potrebno provesti

niz različitih dijagnostičkih postupaka.

Istorija bolesti I Fizikalni pregled

Dijagnostika započinje Istorijom bolesti – Anamneza lična, porodična, socijalna, radna.Pregled započinje fizikalnim

kliničkim pregledom- inspekcija, palpacija, koji su nezaobilazni unatoč mnogobrojnim savremenim tehnikama

dijagnostike sa ko jima raspolaže savremena medicina.

Laboratorijske pretrage

se mogu podijeliti u opste pretrage pokazatelje hematološke, renalne i hepatalne funkcije.

Tumorski markeri

Mnogi maligni tumori pokazuju na površini svoje ćelijske membrane, ili prisutne u

serumu,substance koji mogu producirati i normalna tkiva, ali u minimalnim, zanemarljivim količinama, dok ih tumori

produciraju u povećanoj koncentraciji (overekspresija). Mnoge od ovih substanci su normalno prisutne u toku

fetalnog razvoja, pa se kod tumora nazivaju onkofetalni antigeni.Dokazane i mjerene u serumu bolesnika sa

malignim tumorima, ove substance pretstavljaju tumorske markere. Kod bolesnika sa malignim tumorima

koncentracija tumorskih markera je značajno viša nego kod zdravih osoba, što znači da su oni biohemijski indikatori

prisustva tumora.Da bi imali adekvatnu primjenu u kliničkoj praksi, tumorski markeri bi trebali da se lahko detektuju

u tjelesnim tečnostima (krvi), da nisu prisutni kod zdravih osoba, da su prisutni i lako se određuju u ranom stadiju

bolesti. Obično nisu takvi, pa se kod nekih tumora i neodređuju u ranom stadiju prije liječenja. Neki od tumorskih

markera u kliničkoj upotrebi:CEA (karcinoembrionalni antigen) – tumori probavnog trakta, dojke,AFP (alfa-

fetoprotein ) – rak jetre, neseminomski germinalni tumori testisa,CA 15-3 - rak dojke,CA 125 – rak ovarija,CA 19-9 –

rak debelog crijeva, pankreasa, želuca, jetre,PSA (prostata specifični antigen) – rak prostate.

Endoskopske pretrage

Endoskopske pretrage se koriste za pregled šupljih organa i tjelesnih šupljina. U većini slučajeva su neinvazivne.

Izvode se pomoću endoskopa koji se sastoji od fleksibilne cijevi koja na donjem kraju nosi optički sistem – svjetlosni

izvor i malu kameru pomoću koje se slika može prenostiti na TV monitor i tako pretragu pratiti više ljudi. Također

pomoću dodatnih kliješta moguće je uzimanje uzoraka tkiva za biopsiju, ali i izvođenje manjih operacija i drugih

intervencija.Endoskopija omogućava direktan uvid-vizualizaciju područja od interesa i ciljanu

biopsiju. Najčešće endosposke pretrage su: laringoskopija, bronhoskopija, ezofagoskopija,gastroskopija,

enteroskopija, kolonoskopija, rektoskopija, histeroskopija, laparoskopija.

Radiološke pretrage

Radiološke su pretrage od izuzetnog značja u ranoj detekciji i određivanju stadija malignih

tumora. Globalno mogu se podijeliti u dvije grupe: konvencionalne i digitalne tehnike vizualizacije i

funkcije.Konvencionalne (standardne) pretrage su klasične metode pregled pluća i grudnog

koša, probavnih organa, urinarnog trakta. Unatoč razvoja novih, modernih metoda digitalne radiologije, klasična

radiologija nije izgubila na svome

značaju.U digitalne tehnike radiološke dijagnostike spadaju: ultrazvuk (UZ), kompjuteriziranatomografija (CT) i

magnetna rezonanca (MRI).

Ultrazvučna dijagnostika (UZ)

Kompjuterizirana tomografija

Magnetna rezonanca


5/11

Nuklearna medicina u dijagnostici malignih tumora.

Radioaktivni elementi – radiofarmak,

Pozitronska emisiona tomografija (PET)

koristi glukozu obilježenu radioaktivnim fluorom(F-18). Pošto područja ubrzanog metabolizma odnosno povećane

vaskularizacije (kakvi suvećinom tumori) trebaju veću količinu glukoze, to se kod PET-a vizualiziraju sa

pojačanimnakupljanjem radiofarmaka. Na ovaj se način mogu otkriti i sasvim mali tumori i metastaze, atakođe

razlučiti recidivi tumoras od nekroze tkiva.

Patohistološka i citološka dijagnostika

Nakon provedenih kliničkih pretraga na temelju kojih se otkrije postojanje tumora i stanje njegove proširenosti,

definitivna dijagnoza se postavlja patohistološkim pregledom tumora,odnosno njegovog dijela. Posebnim

metodama obrade uzorka tumora patolog dijagnosticira

vrstu tumora, njegovo porijeklo ukoliko se radi o metastatskom rumoru, stepen diferenciranosti tj maligni potencijal,

invaziju limfnih i krvnih sudova, odnos rubova tumora prema zdravom tkivu odnosno rubovima hirurške

resekcije.Tkivo tumora za patohistološku analizu uzima se biopsijom.Ako se pri tome odstrani cijeli tumor, to je

eksciziona biopsija, a ako se uzima samo jedan njegov dio,inciziona biopsija.Biosija ex temporepretstavlja uzimanjeuzorka tumora za vrijeme operacije, a patolog trebada brzim pregledom odgovori da li se radi o malignom tumoru ili

ne kao bi se hirurški zahvat mogao nastaviti. Biopsiju ex tempore treba izbjegavati jer od patologa zahtjeva

brzinu, produžava vrijeme trajanja operacije i anestezije pacijenta.

Citološka dijagnostika

Citološka dijagnostika je metoda pregleda obojenog razmaza pojedinačnih ili grupe ćelija.Ova metoda ima veliku

primjenu u onkologiji. Tako se ćelije sluznice grlića materice uzimaju brisom i boje po Papanicolau. Citološki uzorak

se može uzeti aspiracijom tankomatraumatskom iflom (fine needle aspiration biopsy- FNAB) , ili debljom iglom,

zasječenomna vrhu, (core biopsy) kojom se uzima cilindar tkiva koje se može patohistološki analizirati.Dijagnostička

tačnost aspiracione biopsije je oko 90%, a lažno pozitivni nalazi su najčešćeradi hroničnih upalnih promjene.

ODREDJIVANJE STADIJUMA TUMORA

Kliničko stadiranje (RTG, UZV, CT, NMR)

Patolosko stadiranje:

TNM klasifikacija obuhavata tri osnovne kategorije:

1.T- podaci o primarnom tumoru

2.N- podaci o regionalnim limfonodima

3.M- podaci o udaljenim metastazama

T kategorija-sadrži podatke o anatomskoj proširenosti primarnog tumora,koja zavisi od njegove veličine, dubine

prodora i rasprostranjenosti popovršini organa. Ona obuhvata:

•Tx primarni tumor se ne može utvrditi

• T0 nema evidencije o primarnom tumoru

• Tis karcinom in situ

• T1-4 zavisno od veličine tumora i njegovog odnosa sa okolnimtkivom


6/11

N kategorija-se odnosi na proširenost tumora u regionalne limfonode iobim njihove zahva}enosti- broj, veličinu,

odnos prema kapsuli i okolnimstrukturama. Ona obuhvata:

•Nx limfonodi ne mogu biti ispitani, utvrđeni

•N0 nama zahvatanja regionalnih limfonoda

•N1-3 prema veličini i broju zahvaćenih regionalnih limfonoda injihovom odnosu sa okolnim tkivom

M kategoriju-odražava postojanje metastaza na udaljenim organima,uključujući i zahvaćenost limfonoda, koji se

prema definiciji ne smatrajuregionalnim:

•Mx Metastaze ne mogu biti utvrđivane

•M0 nama udaljenih metastaza

•M1 postoje udaljene metastaze

U R G E N T N A S T A N J A U O N K O L O G I J I

Kao hitno,urgentno stanje u onkologiji definiše se svaki

akutni,potencijalno morbidni događaj ili stanje, koje može da ugrozi život pacijenta, a koje je uzrokovano tumorom ili

antitumorskim tretmanom. Udiferencijalnoj dijagnozi treba razmotriti akutna stanja nastala zbog drugih razloga,

nevezano malignom bolešću. Onkološke hitnosti mogu biti opšte,sistemske, ili poticati od određenih organa ili

organskih sistema. Najčešće onkološke hitnosti vezane su za CNS, kardiovaskularni sistem i opštemataboličke

poremećaje.

KOMPRESIJA KIČMENE MOŽDINE-Kompresija kičmene moždine nastaje kod oko 5% onkoloških

bolesnika,najčeće sa tumorima dojke, pluća i prostate i kod djece sa neuroblastomima.Najveći dio kompresija, oko

90%, nastaje širenjem metastskog tumora koji je prethodno zahvatio kralješke. Kičmena moždina tada biva oštečena

direktnim pritiskom, što dovodi do demielinizacije i oštečenja aksona, kao isekundarno, kompresijom krvnih sudova,

što rezultira ishemijom,edemomi infarkcijom. Najčešći simptom kompresije moždine je bol u predjelu zahvaćenog

segmenta kičme. Iako rijetko, kompresija ne mora biti pračena bolom.

Nakon bola, drugi simptomi i znaci su motorna slabost, poremećaj

senzibiliteta i inkontinencija. Lezije u predjelu cervikalne kičme mogudovesti do kvadriplegije, torakalne do paraplegij

e, lumbalne i sakralne regije do paralize mokračnog mjehura, rektuma i motorne slabosti donjih ekstremiteta.

SINDROM GORNJE ŠUPLJE VENE Pod sindromom gornje šuplje vene (SVC) se podrazumjeva klinička

manifestacija poremećaja protoka krvi kroz gornju šuplju venu, čiji intenzitet zavisi od obima i brzine nastajanja

opstrukcije, opšteg stanja pacijenta. Danas oko 90% svih slučajeva nastaje kao posljedica maligne neoplzme. Od toga

na plućne tumore otpada 67%-82%, limfome 5%-15%,zatim timome, germinativne i druge tumore. I

metastske promjene moguuzrokovati SVC, oko 3%-15%, najčešće od karcinoma dojke. Od benignih

uzroka danas su najčešći fibrozni medijastinitis kod raznih granulomatoznih bolesti, zatim substernalna

struma. Upotreba centralnih venskih katetera može rezultirati trombozom gornje šuplje vene saodgovarajućim

simptomima. Klinička manifestacija SVC može biti akutna ili subakutna. Kao rezultat smanjene drenaže krvi, nastaje

otok lica, vrata i ruku , teškoće pri disanju,disneja, ortopneja, kašalj. Koza može biti lividna. Najznačajniji znaci su

proširenost i izvijuganost vena gornjeg dijela tijela , otok, pletora i cijanoza, rinoreja, laringealni otok, povišenje

venskog i cerebrospinalnog pritiska. Za postavljanje dijagnoze SV bitni su slijedeći elementi:

•Otežano disanje, bol u grudima, kašalj

•Dilatacija vena vrata i grudnog koša

•Facijalni edem


7/11

•Ubrzano disanje.

U dijagnostici stanja kompresije gornje šuplje vene koriste se RTG pluća,CT, venografija. Važno je dobiti uzorak za

histološku dijagnozu. LiječenjeSVC bez histološke dijagnoze je opravdano kod pacijenata kod kojih se

klinička slika rapidno pogoršava, ili ako su brojni pokušaji dobivanja bioptičkog uzorka ostali bez uspjeha.Cilj tretmana

je olakšati simptome i ako je moguće izliječiti pacijenta.Opšte mjere obuhvataju odmor u krevetu, podizanje glave i

gornjeg dijelatijela, primjena diuretika, redukcija soli, davanje kisika. Kortikosteroidi mogu biti od koristi.Iradijacija

medijastinuma je najčešći vid tretmana SVC.Hirurške mjere podrazumjejevaju odstranjenje tumora i biopsiju. Kod

pacijenata sa poznatim hemosenzibilnim tumorima (mikrocelularni plućni karcinom, malignilimfomi), može se primijeniti hemoterapija, Kada je opstrukcija

izazvana trombom uslijed prisustva katetera, primijenje setrombolitička terapija.

HIPERKALCEMIJA

Hiperkalcemija je najčešći metabolički poremećaj udružen sa malignim tumorima koji može ugrožavati

život.Hiperkalcemija je stanje kada je nivo kalcijuma iznad 11,0 mg/dl . Postoje dva tipa hiperkalcemije kod

karcinoma: nastala zbog osteolize primarnimili metastskim tumorom i humoralna hierkalcemija uzrokovana

cirkulišućim faktorima koje lući tumor bez znakova destrukcije kosti (PTH

like hormon,cirkulišući GF, prostaglandin E2). Potencirajući faktori za nastanak

hiperkalcemije su nepokretnost, reducirana renalna ekskrecija radi anoreksije, povraćanja, hormonalne terapije,

thiazidnih diuretika. Terpija jepotrebna kod pacijenata sa simptomima i ako je nivo viši od 12,0 mg/dl.

Simptomi hiperkalcemije su: povraćanje i mučnina, ali su mnogi

pacijentisu asimptomatski. Simptomi obično prate hiperkalcemiju koja se brzo

razvija. Pored povračanja i mučnine nastaje

dezorjentacija, konfuzija,letargija, glavobolja, anksioznost, generatizirana mišićna slabost,anoreksija, konstipacija.

Simptomi mogu progredirati do duboke letargije i kome. U laboratorijskim nalazima pored hiperkalcemije, zapaža se

sniženje hlorida, povišenje nivoa fosfora, često hipokaliemija. Terapija uključuje rehidrataciju sa izotoničnim

rastvorima u kombinaciji sa lijekovima koji snižavaju nivo kalcija (bisphosphonati).

HIRURŠKE HITNOSTI KOD ONKOLOŠKIH PACIJENATA

Stanja koja zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju kod onkoloških

pacijenata mogu biti uzrokovana samim tumorom, posljedičnim

inaktivitetom ili drugim stanjima vezanim za tumor, komplikacijama tretmana, ili biti potpuno neovisna od maligne

bolesti. To su:

•Opstrukcija gastrointestinalnog trakta

•Perforacija gastrointestinalnog trakta.

•Gastrointestinalno krvarenje

•Hematurija

•Opstruktivna uropatija

•Retencija urina


8/11

PREVENCIJA KANCERA

PRIMARNA PREVENCIJA - se odnosi na identifikaciju i manipulaciju genetskim,biološkim i činiocima sredine na

uzročan način(prekid pušenja,modifikacija dijete i hemioprevencija)

SEKUNDARNA PREVENCIJA - podrazumijeva otkrivanje asimptomatskih neoplastičnih lezija u kombinaciji s efektivnim

l iječenjem.Skrining je oblik sekundarne prevencije.Skrining,takođe može biti i oblik primarne prevencije invazivnog

kancera(PAPA test se koristi za rano otkrivanjei liječenje preinvazivnih lezija cerviksa).

1.PRESTANAK PUŠENJA - uz kancer pluća pušenje je etiološki faktor i za kancer

larinksa,orofarinksaezofagusa,bešike,bubrega i pankreasa.

2.MODIFIKACIJA ISHRANE – ishrana bogata mastima povećava rizik od nastanka karcinoma dojke,Kolona,prostate i

endometrijuma,dok vlakna u ishrani djeluju zaštitno protiv polipa kolona i invazivnog karcinoma kolona.Jednostavan

način da se postigne ova prevencija je konzumiranje 5-9 obroka voća i povrća na dan,takva dijeta može smanjiti rizik

od nastanka srčanih oboljenja i karcinoma.

3.IZBJEGAVANJE SUNCA - nemelanomski kancer i kože indukovani su kumulativnim izlaganjem UV zračenju.Dok su

opekotine od sunca povezane sa melanomom(naročito ako su nastale u djetinjstvu i adolescenciji udružene su sa

povećanim rizikom od melanoma u odraslom dobu).Smanjivanje izlaganja suncu,nošenjem zaštitne odjeće i promjenom rasporeda aktivnosti na otvorenom može se smanjiti rizik od nastanka kancera kože.

4.HEMIOPREVENCIJA KANCERA - podrazumijeva primjenu specifičnih prirodnih ili sintetskih,hemijskih agenasa koji

ispravljaju,suprimiraju ili sprečavaju karcinogenezu prije pojave invazivnog maligniteta.Takve materije najčešće

imaju antimutageno,antioksidativno ili antiproliferativno dejstvo.

-SPREČAVANJE HORMON ZAVISNIH KANCERA DOJKE I PROSTATE: Tamoksifen je antiestrogen koji smanjuje

proliferaci ju ćelija dojke.Finasterid inhibiše pretvaranje testosterona u dihidrotesto-steron koji je mnogo jači

stimulator proliferacije ćelija prostate nego testosteron.

-HEMIOPREVENCIJA KANCERA GORNJEG AERODIGESTIVNOG TRAKTA: Prekid pušenja može zaustaviti rane st adijume

malignog procesa(kao što je metaplazija),ali nema efekta na kasnije stadijume Karcinogeneze.

-HEMIOPREVENCIJA KANCERA KOLONA: NSAIL kao što su aspirin,piroxikam mogu spriječiti stvaranje adenoma ili

izazivati regresiju adenaomatoznih polipa.ishrana bogata kalcijumom smanjuje rizik od nsatanka kancera

kolona.Kalcijum vezuje žučne i msane kiseline,koje izazivaju hiperproliferaciju epitela kolona.

-VAKCINE I SPREČAVANJE KANCERA:Vakcina protiv hepatitisa B,vakcina protiv HPV infekcije,vakcina protiv

Helicobacter pylori.

5.SKRINING KANCERA – predstavlja rano otkrivanje bolesti kod osoba koje nemaju simptome sa ciljem smanivanja

morbiditeta i mortaliteta.Testovi i procedure skrininga ne predstavljaju dijagnostiku kancera,već samo metodu koja

ukazuje da li kancer postoji.

Tačnost skrininga kancera zavisi od:

-Senzitivnosti- tj.sposobnosti testa da otkrije bolest kada ona postoji.

-Specifičnost - tj.sposobnost testa da isključi bolest kada ona ne postoji

-Pozitivna prediktivna vrijednost- procenat osoba sa pozitivnim testom koje su bolesne

-Negativna prediktivna vrijednost- procenat osoba sa negativnim testom koje nisu bolesne

Skrining je najkorisniji kada je bolest koja se otkriva česta u populaciji obuhvaćenoj skriningom.Veoma je korisno da

test skrininga bude visoke specifičnosti,senzitivnost ne mora da bude visoka.


9/11

1.KANCER DOJKE : samopregled dojki,kliničko ispitivanje dojki od strane zdravstvenog radnika i mamografija korisna

su sredstva skrininga.Studije su pokazale da godišnji ili dvogodišnji skrining pomoću mamografije ili mamografije sa

kliničkim pregledom dojki žena starijih od 50 godina spašava živote.

2.KANCER CERVIKSA: skrining sa brisom po Papanikolau smanjuje mortalitet od karcinoma cerviksa.Početak primjene

Papa testa bi trebao da bude sa početkom seksualne aktivnosti.Preporučeni intervail za Papa-skrining variraju od 1-3

godine.

3.KOLOREKTALNI KARCINOM: za skrining se preporučuju test stolice na okultno krvarenje,digito-rektalni

pregled,sigmoidoskopija(kod starijih od 50 god),kontrasna snimanja sa barijumom i kolonoskopija.

4.KANCER PLUĆ A: periodična radiografija i citologija sputuma.Međutim ove metode nisu pokazale smanjenje

mortaliteta čak ni u rizičnim grupama(pušači).

5.KANCER JAJNIKA: za skrining se preporučuje palpacija adneksa,transvaginalni ultrazvuk i određi -Vanje Ca-125 u

serumu.Nema posebne koristi od ovih metoda,ali može biti opravdan u porodi -cama sa genetskim sindromom

ovarijalnog kancera.

6.KANCER PROSTATE : digitorektalni pregled i mjerenje u serumu antigena specifičnog za prostatu.

7.KANCER KOŽE: vizuelno ispitivanje svih k ožnih površina(bilo da to čini bolesnik ili zdravstveni radnik) koristi se u

skriningu kancera bazalnih i skvamoznih ćelija i melanoma.

VRSTE TERAPIJE U ONKOLOGIJI

U donošenju odluke o tretmanu pored podataka iz histopatološkog nalaza,moraju se uzeti u ob zir i slijedeći faktori:

•Uzanperovalost, odnosno raširenost bolesti , koja se izražava TNM ili klinički stadijima.

•Starost i opšte zdravstveno stanje

pacijenta

•Raspolođivost terapijske opreme, kadra, medikamenata•Socijalno-ekonomske prilike

1.Hirurgija-I danas je na prvom mijestu za mnoge solidne tumore.Najbolje je odstranjenje cijele količine tumora ako je

moguće.Ponekad kirurgija nije na prvome mijestu najprije dajemo kemoterapiju da bi smanjili sami tumorski proces

pa tek ondaga idemo opreirati!

VRSTE HIRURGIJE:

A. Radikalina kirurgija.Radikalno odstranimo tumor sa pripadajućim organom i limfnim čvorovima!

B. Palijativna kirurgija.To je vrsta kirurgije koja ide za time da pacijentu smanji bolove te omogući koliko-tolikougodan život do kraja.Prereže se dio eferentnih vlakana u leđnoj moždini!

C. Poštedna kirurgija:Najbolji organ za prikaz poštedne kirurgije je dojka .Neodstranimo cijelu dojku nego samo

izvadimo tumor iz nje!-----vrste poštedne kirurgije----1.Tumoroektomija-vađenje samog tumora to je moguće

napraviti samo kada je tumor malen do nekoliko cm i onda je takova terapija opravdana!2.Segmentektomija ,vadimo

jedan maleni dio dojke jedan segment.3.Kvadraektomija-dojka je podjeljena na 4 segmenta G.L.,G.M,D.L,D.M te mi

vadimosamo jedan segmenat!

D. Dijagnostički hirurški zahvati ( biopsije , eksplorativni zahvati)

E.Hirurgija rekurentne bolesti-Otstranjenje lokalnih recidiva i recidiva u regionalnimlimfonodima.

F.Rekonstruktivna hirurgija


10/11

2.Radioterapija-Radioterapija je medicinska disciplina koja se bavi liječenjemmalignih tumora jonizirajućim zračenjem.

Također može biti radikalna ili palijativna !

Radikalna-- pacijenta zračimo s namijerom da ga izlječimo tako da živi bez bolesti najmanje 5 godina !

Palijativna--nastojimo pacijentu umanjiti bolove i podiči mu kvalitetu života.Najčešće se zrače tumori pluća i želudca

koji su met. u kosti.Primjer ovakve terapije je kada tumor met. U kosti te mi dajemo relativno veliku dozu zračenja

direktno na kost sa svrhom sprečavanja frakture!Doze zračenja 50,60 a kod nekih vrsta tumora i do 70 Gy za

usporedbu kod radikalnoga ozračivanja doza dnevna je 2 Gy!Kod palijtivnog zračenja zarčimo velikom dozom u par

dana, cilj nam je što prije pustiti pacijenta kući jer nema izlječenja treba provestišto vi še vremena sa svojom obitelji!

Postoje dvije osnovne grupe tehnika zračenja: teleterapija i brahiterapija. U teleterapiji provodi se eksternalno

zračenje, a Brahiterapija je tehnika kod koje se izvori unose pomoću specijalnih aplikatora ili sondi u šuplje organe ili

pomoću igala u solidne. Ova tehnika je izuzetno pogodna za liječenje karcinoma grlića materice, vagine, rektuma,

jednjaka, prostate, dojke,tumora vrata itd .

Osjetljivost tumora na zračenje - radiosenzitivnost

Osjetljivost tumora na zračenje zav isi od nekoliko faktora: osjetljivosti tkiva iz kojeg setumor razvio, stepena

diferenciranosti njegovih stanica (slabije diferencirani, anaplastičnisuosjetljiviji), veličine tumora, prokrvljenosti tj snabdjevenosti kiseonikom (nekrotični,hipoksični tumori su slabije

osjetljivi). Prema tome, tumori se dijele na 1.osjetljive , i 2.Ograničeno osjetljive. Ne postoje rezistentni tumori, a niti

rezistentna normalna tkiva, svakose može uništiti ako se izloži dovoljno visokoj dozi zračenja.

Konformalna terapija- ne steti zdravom tkivu a djeluje na bolesno.

Frakcionisanje doze- osnovni princip zračenja prema standardizovanom obrazcu.

Nus- pojave radioterapije: crvenilo, perutanje koze, muka, povracanje proliv, pad Le, Er, Tr.

3.Hemoterapija-U lijećenju onkoloških pacijenata hemoterapija se može primijeniti nanekoliko naćina:

Indukcinona terapija

je naziv za citoterapiju kao primarni tretmanpacijenata sa uznapredovalim karcinomima, kod kojih ne postoji drugialt

ernativni naćin lijećenja. Obićno se primijenjuje kombinova hemoterpija.

Adjuvantna hemoterapija

se zasniva na upotrebi sistemskog tretmannakon što je primarni tumor hirurški odstranjen ili uništen zraćenjem.

Neadjuvantna hemoterapija

oznaćava upotrebu hemoterpije kao inicijalnogtretmana kod pacijenata sa lokalizivanim karcinomom, za koga postoji

i alternativni, ali ne potpuno efikasan naćin liječenja. Da se smanji tumor pa da se onda operise.Sistemska

Kod udaljenih metastaza.

U odnosu na porijeklo, hemijski sastav i naćin djelovanja citostici sesvrstati u nekoliko grupa:

1.Alkilirajuči agensi : nitrogen mustard , cyclophosphamide (Endoxan),Cisplatin, ifosfamide, carboplatin.

2.Antimetabolici : 5-FU, methotrexat, gemcitabin

3.Biljni alkaloidi : vinca alcaloidi (vinblastine, vincristine, vi ndesine),etoposide, taxol, taxotere

4.Antibiotici : bleomycin, daunorubicin, doxorubicin, mitxantron,epirubicin, idarubicin, mitomycin

5.Enzimi i drugi agensi: procarbazin, dakarbazin, mitoksantron.

Efikasnost hemoterapije je najveća kod tumora mikroskopske velićine.

Na djelovanje citostatika su posebno osjetljive strukture koje sadrže velikibroj čelija u diobi, kao što je koštana srž,

bazalne čelije kože i sluznica.


11/11

4.Fotodinamska terapija- treapija koja je bazirana na tome da tumor ima ubrzan metabolizam te da u sebe nakuplja više molekula nego

normalna stanica!PROTORFIRIN kada ga tumor nakupi u sebe onda se sa svijetlom posebne valne duljine obasja se

dio tijela gdje je ranije utvrđeno da su postojane metastaze.Učinak je izrazito dobar na principu fotosintilacije

dovodimo do pucanja kromosoma i smrti stanice!

5.Imuno terapija-Imunoterapija u onkologiji je primjena agenasa koji podstiću antitumorski odbrambeni mehanizam organizma ili susastavni dio prirodnog imunog sistema i ispoljvaju antitumorsko dejstvo.

Promjne imunog statusa ogranizma sa ciljem postizanja antitumorskogefekta mogu biti

aktivne i pasivane.

Aktivna imunoterapija se zasniva na primjeni supstanci koje podstiću imuni sistem organizma da zaustavi rast ili

eliminiše tumor.

Pasivna imunoterapija je primjena određenih komponenti imunog sistema,bilo specifičnih- antitijela, bilo

nespecifičnih, biološki aktivnih supstanci -citokina (IL-2, interferonom) ili ćelija-tumor adoptivna imunoterapija

(TIl,LAK i drugih).Pasivna imunoterapija, koja se danas obièno naziva adoptivna imunoterapija,

je primjena komponenti imunog sistema koji su inač e prisutni u organizmu u odreðenim uslovima. To su najčešće monoklonalna antitijela, citokini i citotoksične ćelije.

6.Hormonska terapijaReceptori zaestroge, androgene i gestagene hormone nađeni su u brojnim tumorima kao što su; tumori dojke,

prostate(blokada androgena), endometrija, ovarija, bubrega, kolona, jetre, melanoma i sarkoma.

Međutim,hormonalna terapija je efikassna samo kod onih tumora koji posjed uju znatno

prisustvohormonalnih receptora (overekspresiju).

Hormonski receptori,estrogenski (ER) i progesteronski (PgR).

Hormonalna terapija može biti:

1. Ablativnatj kada se otstrani funkcija spolne žlijezdje

2. Kompetitivnatj kada mjesto za estrogeni hormon na receptoru zauzme sintetski hormonsličnih osobina.

3.Kada se spriječi produkcija hormona u perifernim tkivima (masna tkiva, mišići),inhibicijom encima aromataze.

4. Aditivna: dodavanje hormona sa različitim učincima: na pr dodatak gestagena smanjujeoslabađanje LH i FSH

putem kočenja hipofize.

Documents

Opšta onkologija