1. Ime i prezime lica ili naziv ugovara~a koji je zakqu~io ugovor o osigurawu.

OP[TA PRIJAVA O NESRE]NOM SLU^AJU

DIREKCIJA ZA NAKNADU [TETA

Centar za naknadu {teta__________________________

Mati~ni br. ugovara~a osigurawa_______________________

Polisa broj ___________________________________________

Broj obaveze ___________________________________________

2. Podaci o osiguraniku a) Ime i prezime

b) Li~ni broj osiguranika

v) adresa prebivali{ta (broj po{te, mesto,

ulica i broj, op{tina)

g) Zanimawe

d) Datum i mesto ro|ewa

3. Datum de{avawa osiguranog slu~aja.

4. Ta~an opis kako je do osiguranog slu~aja do{lo? (na kom mestu, na koji na~in, pri kakvom poslu i uzrok nastanka osiguranog slu~aja)

5. Imena i adrese o~evidaca nesre}nog slu~aja.

6. Koje posledice povreda je nesre}ni slu~aj prouzrokovao ?

7. Koja zdravstvena ustanova je pru`ila prvu lekarsku pomo} ?

8. U kojoj zdravstvenoj ustanovi je le~en ?

9. Da li je povre|eni pre ove prijavqene povrede imao povredu ili je bio bolestan i od ~ega ?

10. Da li je po prijavqenom slu~aju izvr{en uvi|aj, vo|ena istraga i od kojeg nadle`nog organa ?

11. Da li siguranik ima pravo na besplatnu zdravstvenu za{titu ?

12. Da li ste registrovan ~lan neke sportske organizacije, ako jeste koje ?

13. Broj teku}eg ra~una osiguranika/korisnika.

Ovim izjavqujem da sam na sva pitawa odgovorio ta~no, istinito i potpuno. Ovla{}ujem lekara koji me le~i, kao i one koji su me ranije le~ili, da mogu pru`iti sva obave{tewa, koja osigurava~ u vezi sa prijavqenom {tetom, od wih bude zadta`io.

U___________________ ____________________________________________dana ________________ . godine Potpis osiguranika - korisnika osigurawa

POTVRDA UGOVARA^A OSIGURAWA ZA

PRIJAVQENU OBAVEZU PO KOLEKTIVNOM OSIGURAWU

ZAPOSLENIH OD POSLEDICA NESRE]NOG SLU^AJA

Ovim potvr|ujem da je __________________________________________ , sa stanom u ____________________

ulica ___________________________________________________________________________ ,broj ________ ,

op{tina_______________________ po{ta broj ______________________, zaposlen kod nas na odre|eno /

neodre|eno, neprekidno od _____________________ godine, po zanimawu ___________________________,

da u okviru ovog zanimawa obavqa poslove __________________________________________________.

Da je osiguran od posledica nesre}nog slu~aja kolektivnim osigurawem radnika kod Kompanije

“Dunav osigurawe” a.d.o., Glavna filijala osigurawa _________________________________________,

polisa broj________________________________, izdate dana ______________________________ godine.

U ____________________

dana_________________ godine _________________________________

(pe~at i potpis ovla{}enog lica)