Optimizing carbapenems dosing strategies for the treatment of …wongkarnpat.com/upfilesym/Optimizing-carbapenems.pdf · 2018-02-05 · 3 ของยาในเลือดเพิ่มสูงขึ้นได้(4,9)

1

บทความโดย

ภก.รศ.ดร.วชย สนตมาลวรกล

ภาควชาเภสชกรรม คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยศลปากร

และ pharmacodynamics: PD principles) ของ

ยาตานจลชพมาประยกตใช เพอใหขนาดยาดงกลาว

มประสทธภาพด เกดอาการไมพงประสงคต�า และปองกน

เชอดอยาในทสด(5,6)

หลกการเภสชจลนศาสตร / เภสชพลศาสตรของยาตานจลชพ แมวาการออกฤทธตานเชอขนอยกบคณสมบต

ทางเภสชพลศาสตรของยาตานจลชพ แตในความเปนจรง

ยาในรางกายมนษยไมไดมระดบทคงทเหมอนในหลอด

ทดลอง เนองจากรางกายมกระบวนการทางเภสช

จลนศาสตรทท�าใหความเขมขนของยาผนแปรตามเวลาท

เปลยนแปลงไป รวมถงยาบางสวนจบกบโปรตนในเลอด

ซงยาในรปอสระ (unbound drug หรอ free form) เทานน

ทสามารถออกฤทธและกระจายตวเขาสเนอเยอ ดงนน

การพจารณาคณสมบตการตานเชอทดตองมทงความ

สมพนธระหวาง PK และ PD รวมกน เรยกวา PK/PD

relationship(7) โดยทวไปคณสมบตการตานเชอของ

ปจจบนเชอแบคทเรยแกรมลบดอยานบเปน

ปญหาทางสาธารณสขทวทกมมโลก(1) ในอดตเชอมความไว

ตอยาตานจลชพทด การใชขนาดยาตามทแนะน�าจงม

ความสมเหตสมผล เมอใชยามาไดระยะหนงเชอจลชพ

ยอมมการปรบตวท�าใหมความไวตอยาลดลง หากขนาดยา

ยงคงใชตามทแนะน�าดงเดมเชนนแลวจะประสบปญหา

ความลมเหลวทางการรกษาและเพมปญหาเชอดอยามากขน

ดงนน การก�าหนดขนาดยาทเหมาะสมกบสภาวะผปวย

รวมถงบรบทของการดอยาในปจจบนลวนแตเปนสงท

ปองกนและแกไขความลมเหลวขางตนได(2)

เหตผลอกประการหนงของการพจารณาขนาดยา

และการบรหารยาใหเหมาะสมตองค�านงถงสภาวะผปวย

โดยเฉพาะอยางยงผปวยวกฤตซงมการเปลยนแปลงทาง

สรรวทยาอย างมากมาย เพอให สญญาณชพและ

การไหลเวยนโลหตเลยงอวยวะตาง ๆ อยางเพยงพอ

ไมว าจะเปนการปรบตวโดยรางกายของผ ป วยเอง

การใหยากระตนการหดตวของหลอดเลอด หรอกระตน

การบบตวของหวใจ การใหสารน�าทดแทน และภาวะทรางกาย

ก�าจดยามากขน สงผลใหความเขมขนของยาตานจลชพ

ในเลอดมระดบทแตกตางจากผปวยกลมอน ๆ(3,4) จงม

ความเสยงลมเหลวทางการรกษาไดมาก

ด ง นน บคลากรทางการแพทย จ งควรท�า

ความเขาใจเกยวกบการก�าหนดขนาดยาและการบรหารยาท

เหมาะสม เพอครอบคลมเชอแบคทเรยทมความไวตอยา

ลดลง รวมถงผ ป วยวกฤตทอาจตองการขนาดยาท

แตกตางจากค�าแนะน�าทวไป โดยการก�าหนดขนาดยา

และการบรหารยาทเหมาะสมจะอาศยหลกการทาง

เภสชจลนศาสตร/เภสชพลศาสตร (pharmacokinetics: PK

Optimizing carbapenems dosing strategies for the treatmentof Gram-negative infectionsin the Resistance Era

Optimizing carbapenems dosing strategies for the treatmentof Gram-negative infectionsin the Resistance Era

2

ยาตานจลชพม 2 ประเภท คอ 1. ฤทธของยาขนอยกบ

ความเขมขนของยา (concentration dependent effect)

หมายถง ยงความเขมขนของยาสงกวาคาความเขมขนของ

ยาต�าสดทยบยงเชอ (minimum inhibitory concentration:

MIC) มากเทาใด ยงออกฤทธตานเชอไดมาก และ 2. ฤทธ

ของยาขนอยกบระยะเวลาทความเขมขนของยาอยเหนอ

คา MIC ของเชอ (time dependent effect) หมายถง ระยะ

เวลาทความเขมขนของยาสงกวาคา MIC ยาวนานมาก

เทาใด การออกฤทธตานเชอจะดยงขนเปนล�าดบ(6,7)

ยากลม carbapenems มฤทธตานเชอทดเมอม

ระยะเวลาทความเขมขนของยาอยเหนอคา MIC ยาวนานขน

(time-dependence) คา PK/PD parameter จงอยใน

รปของรอยละของระยะเวลาทความเขมขนของยาอย

เหนอคา MIC (the percentage of time above:

%Time > MIC) (รปท 1) โดย %Time > MIC ส�าหรบ

การตานเชอแบคทเรยแกรมลบและแกรมบวกของยากลม

carbapenems ประมาณรอยละ 40-50 และ 25-45

ตามล�าดบ ดงนน ขนาดยาทเหมาะสมของยากล ม

carbapenems จงก�าหนดคา %Time > MIC ประมาณ

รอยละ 40 ขนไป(8)

ปจจยทมผลตอการก�าหนดขนาดยาและการบรหารยา จากค า PK/PD parameter ของยากล ม

carbapenems คอ %Time > MIC นน จะสงเกตไดวา

มตวแปรทส�าคญ 2 ตว คอ 1. ความเขมขนของยา และ

2. ความไวของเชอตอยา หากคาความเขมขนของยาต�า

จะไดคา %Time > MIC ลดลง ในท�านองเดยวกน

หากความไวของเชอตอยาซงแสดงดวยคา MIC สงขน

ยอมไดคา %Time > MIC ทลดลงเชนกน ดงนน จงขอ

อธบายอทธพลทง 2 ปจจยดงน

ความเขมขนของยา

เมอผปวยตดเชอมอาการรนแรงจนน�าไปสภาวะ

sepsis หรอ septic shock การเปลยนแปลงทางสรรวทยา

จะเกดขนกบผ ปวยอยางมากมาย รางกายจะปรบตว

ใหมการเตนของหวใจมากขน สงผลใหมการก�าจดยา

มากขน ในขณะเดยวกนการขยายตวของหลอดเลอด

(vasodilation) รวมกบปรมาณโปรตนในเลอดทลดต�าลง

(hypoalbuminemia) จะท�าใหยากระจายตวมากและ

ถกก�าจดไดมากขน สงผลใหความเขมขนของยาในเลอด

ลดต�าลง ในทางกลบกนเมอผปวยเกดภาวะ shock สงท

ตามมาในผปวยบางรายคอ มการท�างานของตบและไต

ลดลง การก�าจดยายอมลดลงไปดวย สงผลใหความเขมขน

รปท 1 คาพารามเตอรทางเภสชจลนศาสตร (PK) ไดแก minimum serum concentration (Cmin

), maximum serum concentration (C

max) และ 24-h area under the curve (AUC

0-24)

3

ของยาในเลอดเพมสงขนได(4,9) ดงนน เมอเกดภาวะวกฤต

จากการตดเชอ มปจจยทงท�าใหระดบยาเพมสงขนหรอ

ลดต�าลง ทงนขนอยกบวาผปวยมปจจยใดทมอทธพล

มากนอยกวากน

เมอเกดภาวะวกฤต ยากลม carbapenem ทม

คณสมบตชอบน�า (hydrophilicity) ผ ปวยภาวะวกฤต

มกมการขยายตวของหลอดเลอดจากกระบวนการอกเสบ

ม vascular leakage ผลทตามมาคอ ยาจะกระจายตว

มากขน ท�าใหยาทมคณสมบต hydrophilic มความเขมขน

ของยาในเลอดลดลง(3,4,9) สวนการก�าจดยาในผปวยวกฤต

ของยากลม carbapenem อาจเพมขนได จากการเกด

ปรากฏการณทเรยกวา “augmented renal clearance”

ซงเกดจากภาวะ stress ของรางกาย ภาวะนสงผลให

ความเขมขนของยาในผปวยกลมนลดลง ในท�านองกลบกน

การก�าจดยาของผปวยวกฤตอาจมปญหาภาวะการท�างาน

ของไตผดปกต ยากลม carbapenem ทขบออกทางไต

เปนหลกจงจ�าเปนตองปรบขนาดยาเพอหลกเลยงพษ

และ/หรออาการไมพงประสงคจากยา(4,10)

ความไวของเชอตอยา

ความไวของเชอตอยามผลตอการไดเปาหมายของ

คา %Time > MIC หากคา MIC สงขน ยอมไดคา %Time

> MIC ทลดลง ดงนน การทราบแนวโนมความไวของเชอ

ตอยายอมน�ามาสการก�าหนดขนาดยาและวธการบรหารยา

ทเหมาะสม(11)

ในอดตเชอแบคทเรยแกรมลบมความไวของเชอ

ทดตอยากลม carbapenems ขนาดยาปกตอาจเพยงพอ

ตอการครอบคลมเชอดงกลาว ปจจบนเชอมการปรบตว

ทไวตอยาลดลงโดยแสดงจากคา MIC ทสงขน การ

เปลยนแปลงนสงผลใหขนาดยาจ�าเปนตองสงขนกวา

ในอดต หรอการบรหารยาใหยาวนานกวาทแนะน�าทวไป

เพอใหความเขมขนของยาสงกวาคา MIC ของเชอ(11)

จากการศกษา COMPACT(12) และ COMPACT II(13)

ท เกบรวบรวมสายพนธ เชอตาง ๆ ในประเทศไทย

ระหวางปลายป พ.ศ. 2551 จนถงตนป พ.ศ. 2552 และ

เดอนเมษายน-กรกฎาคม พ.ศ. 2553 ตามล�าดบ พบวา

เชอ P. aeruginosa และเชอกลม Enterobacteriaceae

มแนวโนมของพสยคา MIC (MIC range) ทสงขน โดยเฉพาะ

อยางยงเชอกลม Enterobacteriaceae (ตารางท 1)

ขนาดยาตานจลชพท เหมาะสมโดยอาศยการจ�าลอง Monte Carlo (Monte Carlo simulation) ปจจบนไดมการน�าหลกการทางคณตศาสตรของ

Monte Carlo มาจ�าลองผลลพธทตองการเพอก�าหนด

ขนาดยาตานจลชพทเหมาะสม โดยน�าคาพารามเตอรทาง

เภสชจลนศาสตรของยามาค�านวณ ไดแก คาการก�าจดยา

(drug clearance: CL), คาปรมาตรการกระจายตว (volume

of distribution: Vd) รวมถงคาอน ๆ ทจ�าเปน ซงคาเหลาน

จะน�ามาจ�าลองตามกระบวนการทางคณตศาสตรของ

ตารางท 1 ความเขมขนต�าสดของยาในการยบยงเชอ P. aeruginosa และ Enterobacteriaceae ในสายพนธทแยกได

ในประเทศไทย จากการศกษา COMPACT(12) และ COMPACT II(13)

Organism

Minimum inhibitory concentration range (µg/mL)

Imipenem Meropenem Doripenem

COMPACT COMPACT II COMPACT COMPACT II COMPACT COMPACT II

P. aeruginosa 0.12- >64 0.38-128 0.03- >64 0.032- >128 0.02- >64 0.032-128

Enterobacteriaceae 0.015-2 0.019-8 0.008-2 0.008-16 0.008-4 0.008-16

4

Monte Carlo (Monte Carlo simulation) ใหมจ�านวน

ตวอยางมากขน (1,000-10,000 ตวอยาง) อยางอสระ

จากความผนแปรทมกเกดขนไดจรง เมอไดคาพารามเตอร

ทางเภสชศาสตร (CL และ Vd) ดวยจ�านวนทตองการแลว

จะก�าหนดขนาดยา และ/หรอวธการบรหารยาประเภทตาง ๆ

เขาแบบจ�าลองทางเภสชจลนศาสตร (pharmacokinetic

model) เพอค�านวณระดบยาในผปวยจ�าลองแตละราย

จากนนจะค�านวณจ�านวนผปวยทไดตามคาเปาหมายท

ตองการ (เชน %Time > MIC 40) แสดงออกมาเปนตวเลข

ของคา probability of target attainment (PTA) หมายถง

ความนาจะเปนทจะไดตามคาเปาหมายทตองการ ณ MIC

ทก�าหนด(2)

ยกตวอยางเชน เมอใหขนาดยา 500 มลลกรม ทก

6 ชวโมง หยดยาเขาหลอดเลอดด�านาน 3 ชวโมง ตงคา

เปาหมายทตองการคอ %Time above MIC >40 โดย

ก�าหนดคา MIC เทากบ 1 µg/mL ไดคา PTA เทากบ 90

หมายความวา “หากใหยาดวยขนาดขางตน เพอยบยงเชอ

ทมคา MIC เทากบ 1 µg/mL มโอกาส (PTA) ทจะไดคา

%Time above MIC >40 ถงรอยละ 90”(14)

อกคาหนงทมรายงานบอยครงคอ คา cumulative

fraction of response (CFR) ซงหมายถงความนาจะเปน

ทจะไดคาเปาหมายทตองการ เมอใชขนาดยาในกลม

ประชากรของเชอนน ๆ ยกตวอยางเชน เมอใหขนาดยา

1,000 มลลกรม ทก 8 ชวโมง หยดยาเขาหลอดเลอดด�า

นาน 4 ชวโมง เพอครอบคลมประชากรเชอแบคทเรย

กลมหนง โดยตงคาเปาหมายทตองการคอ %Time above

MIC >40 ไดคา CFR เทากบ 90 หมายความวา “หากให

ยาดวยขนาดขางตน เพอยบยงประชากรเชอแบคทเรย

กลมนน มความนาจะเปน (CFR) ทจะไดคา %Time above

MIC >40 ถงรอยละ 90”(14)

ดงนน ผลลพธทไดจาก Monte Carlo simulation

คอ probability of target attainment (PTA) และ cumulative

fraction of response (CFR)(14) โดยคา PTA จะชวยใหทราบ

ขนาดยาตานจลชพทเหมาะสมในการรกษาแบบเฉพาะ

เจาะจง (documented therapy) ในกรณททราบ MIC

ทแทจรงของเชอจลชพ สวนคา CFR จะชวยใหทราบขนาด

ยาตานจลชพทเหมาะสมในการรกษาแบบครอบคลมเชอ

เบองตน (empirical therapy) เมอทราบการกระจายของ

คา MIC (MIC distribution)(15)

รปท 2 การบรหารยาทางหลอดเลอดด�าแบบโถม (bolus intravenous: BI) และการเพมระยะเวลาการหยดยาทางหลอดเลอดด�า (extended or prolonged intravenous infusion: EI)

รปท& 2 การบรหารยาทางหลอดเลอดดาแบบโถม (bolus intravenous; BI) และ การเพ6มระยะเวลาการ

หยดยาทางหลอดเลอดดา (extended or prolonged intravenous infusion; EI)

Extended infusion (EI)

Bolus injection (BI)

Time >MIC from EI

Time >MIC from BI

5

หลกการก�าหนดขนาดยาและการบรหารของยากลม carbapenems ยาในกลม carbapenems สวนใหญมกมคา

ครงชวต (half-life; t½) สน ยาจงถกก�าจดออกจากรางกาย

อยางเรว แตเปาหมายของ PK/PD parameter ของยากลม

carbapenems คอ ระยะเวลาทความเขมขนของยาเหนอ

คา MIC ดงนน เพอให %Time > MIC ยาวนานตาม

เปาหมายของ PK/PD parameter จงมวธบรหารยา

ไดแก(7,15)

1. การแบงจ�านวนครงใหยามากขน เพอใหชวง

ระหวางการใหยาสนลง (shortening interval)

2. การเพมระยะเวลาการหยดยาทางหลอดเลอดด�า

(extended infusion: EI) (รปท 2)

3. การหยดยาทางหลอดเลอดด�าอยางตอเนอง

(continuous infusion: CI)

4. การเพมขนาดยาร วมกบการบรหารยาท

ยาวนานขน

การจะใชวธใดขางตนขนอย กบคณสมบตของ

ยากลม carbapenem แตละชนด ไดแก คาเภสชจลนศาสตร

ขนาดยาทแนะน�าสงสด และความคงตวของยานน ๆ

ซงกลยทธขางตนจงน�ามาประยกตส�าหรบการก�าหนด

ขนาดยาและการบรหารยากลม carbapenems เพอให

ครอบคลมเชอแตละกลมทมคา MIC แตกตางกน หรอ

ครอบคลมเชอแบคทเรยแกรมลบทมคา MIC สงขน ยงไป

กวานนการก�าหนดขนาดยาทสงขน และ/หรอการบรหารยา

ทยาวนานขน ยอมท�าใหกล มผ ปวยทมการก�าจดยา

อยางรวดเรว เชน กลมผปวยวกฤตมความเขมขนของยา

ทเหนอคา MIC ไดยาวนานขนดวย

ขนาดยากลม carbapenems ท เหมาะสมโดยอาศยหลกเภสชจลนศาสตรและเภสชพลศาสตร ในปจจบนมงานว จยเกยวกบขนาดยากล ม

carbapenems ทเหมาะสมโดยอาศยหลกเภสชจลนศาสตร

และเภสชพลศาสตรออกมาอยางตอเนอง โดยสวนใหญ

การศกษาจะมงเนนไปทกลมผปวยวกฤต เนองจากเปน

กลมทมการเปลยนแปลงเภสชจลนศาสตรอยางมาก จงม

ความเสยงตอระดบยาทไมเพยงพอตอการรกษา

จากงานวจยของ ภทรชย กรตสน และคณะ

ทศกษาขนาดยากลม carbapenems โดยอาศยการจ�าลอง

Monte Carlo ในเชอ E. coli, K. pneumoniae และ

P. aeruginosa ทแยกไดจากแถบ Asia-Pacific 5 ประเทศ

ไดแก นวซแลนด ฟลปปนส สงคโปร เวยดนาม และไทย

โดยมเปาหมายของ PK/PD parameter คอ 40% freeT

> MIC พบวาขนาดยาทมการครอบคลมเชอ E. coli และ

K. pneumoniae ทศกษา (คา CFR >90%) ส�าหรบยา

imipenem, meropenem และ doripenem คอ ขนาดตงแต

500 มลลกรมขนไป ทก 8 ชวโมง อยางไรกด ส�าหรบเชอ

P. aeruginosa ขนาดยาทเหมาะสมของ meropenem และ

doripenem คอ ขนาดตงแต 2,000 มลลกรม ทก 8 ชวโมง

บรหารยา 3 ชวโมง และขนาด 1,000 มลลกรมขนไป

ทก 8 ชวโมง ตามล�าดบ (ตารางท 2)(16)

สอดคลองกบงานวจยของ พรพรรณ กมานะชย

และคณะ ทศกษาขนาดยากลม carbapenems โดยอาศย

การจ�าลอง Monte Carlo ในเชอ E. coli, K. pneumoniae

และ P. aeruginosa ทแยกไดจากผปวย ณ โรงพยาบาล

ศรราช ระหวางเดอนมกราคม พ.ศ. 2554 จนถงมกราคม

พ.ศ. 2555 โดยมเปาหมายของ PK/PD parameter คอ

40% freeT > MIC พบวาขนาดยาทมการครอบคลมเชอ

E. coli และ K. pneumoniae ทศกษา (คา CFR >90%)

ส�าหรบยา imipenem, meropenem และ doripenem เปน

ขนาดทวไปคอ imipenem 500 มลลกรม ทก 8 ชวโมง,

meropenem ขนาด 1,000 มลลกรม ทก 8 ชวโมง และ

doripenem 500 มลลกรม ทก 8 ชวโมง อยางไรกด ส�าหรบ

เชอ P. aeruginosa มเพยงยา doripenem ขนาด 2,000

มลลกรม ทก 8 ชวโมง บรหารยา 4 ชวโมง เทานนทไดคา

CFR >90% (ตารางท 3)(17)

ส�าหรบขนาดยาทแตกตางกนจากทง 2 การศกษานน

อาจเนองมาจากชวงเวลาทเกบเชอตวอยางแตกตางกน

โดยการศกษาแรกเกบเชอตวอยางเปนเวลา 4 เดอน

ในป พ.ศ. 2553 สวนการศกษาท 2 เกบเชอตวอยาง

6

รปแบบการใหยากลม carbapenems

Cumulative fraction of response (%)

E. coli(n = 238)

K. pneumoniae(n = 87)

P. aeruginosa

ICU(n = 231)

Non-ICU(n = 394)

Strains from Thailand(n = 296)

Imipenem

500 มก. ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 30 นาท) 92.8 92.6 52.6 56.7 56.7


1,000 มก. ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 30 นาท) 95.2 95.2 61.8 67.1 67.7

500 มก. ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 3 ชวโมง) 99.5 99.5 68.6 73.6 72.8

500 มก. ทก 6 ชวโมง (บรหารยา 3 ชวโมง) 99.6 99.7 70.8 76.8 76.8

1,000 มก. ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 3 ชวโมง) 99.6 99.9 73.7 80.3 81.8

Meropenem



1,000 มก. ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 30 นาท) 99.9 99.5 76.2 80.6 79.5

2,000 มก. ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 30 นาท) 100 99.7 83.4 87.1 87.3

500 มก. ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 3 ชวโมง) 100 99.5 75.4 80.0 78.5

1,000 มก. ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 3 ชวโมง) 100 99.6 82.7 86.5 86.0


Doripenem


1,000 มก. ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 1 ชวโมง 100 99.5 87.3 90.1 92.6





ตารางท 2 คา cumulative fraction of response (CFR) ของขนาดยา imipenem, meropenem และ doripenem รปแบบตาง ๆ

ส�าหรบการครอบคลมเชอ E. coli, K. pneumoniae และ P. aeruginosa โดยก�าหนดเปาหมายเปน 40% freeT > MIC(16)

7

ตารางท 3 คา cumulative fraction of response (CFR) ของขนาดยา imipenem, meropenem และ doripenem รปแบบตาง ๆ

ส�าหรบการครอบคลมเชอ E. coli, K. pneumoniae และ P. aeruginosa โดยก�าหนดเปาหมายเปน 40% freeT > MIC(17)

รปแบบการใหยากลม carbapenemsCumulative fraction of response (%)

E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa

Imipenem

0.5 กรม ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 30 นาท) 96.1 95.1 53.8

0.5 กรม ทก 6 ชวโมง (บรหารยา 30 นาท) 97.7 97.2 59.3

1 กรม ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 30 นาท) 99.3 99.1 63.9

1 กรม ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 3 ชวโมง) 99.6 99.9 70.7

Meropenem




2 กรม ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 3 ชวโมง) 100 100 79.5

Doripenem

0.5 กรม ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 1 ชวโมง) 99.3 98.6 70

0.5 กรม ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 4 ชวโมง) 99.8 99.6 78.1




2 กรม ทก 8 ชวโมง (บรหารยา 4 ชวโมง) 100 99.9 92.3

ระหวางเดอนมกราคม พ.ศ. 2554 จนถงมกราคม พ.ศ. 2555

โดยการศกษาแรกมาจากการรวบรวมเชอตวอยางใน 10 แหง

ทประกอบไปดวยโรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย และ

โรงเรยนแพทย ในขณะทการศกษาท 2 ศกษารวบรวม

เชอตวอยางจากในโรงพยาบาลโรงเรยนแพทยขนาดใหญ

1 แหง นอกจากนการศกษาแรกใชคาเภสชจลนศาสตร

จากงานวจยในกล มผ ป วยพษเหตตดเชอ และ/หรอ

ผ ป วยวกฤต ในขณะทการศกษาท 2 ศกษาน�าค า

เภสชจลนศาสตร จากงานวจยในกล มผ ป วยวกฤต

มาจ�าลอง Monte Carlo จงท�าใหมขนาดยาทแนะน�า

แตกตางกน

อยางไรกด ผลการศกษาทคลายคลงกนของทง

2 งานวจยคอ ขนาดยาทวไปทแนะน�าของยา imipenem,

meropenem และ doripenem สามารถครอบคลมเชอ

E. coli และ K. pneumoniae ได หากการรกษาโรคตดเชอ

ทค�านงถงเชอ P. aeruginosa จ�าเปนตองใชขนาดยาทสง

เพมระยะเวลาการหยดยาทางหลอดเลอดด�า และอาจ

มเพยงยาบางชนดเทานนทสามารถครอบคลมได

8

11. Flamm RK, Sader HS, Castanheira M, Jones RN. The application of in vitro

surveillance data for antibacterial dose selection. Curr Opin Pharmacol.

2017;36:130-8.

12. Christiansen KJ, Ip M, Ker HB, Mendoza M, Hsu L, Kiratisin P, et al. In

vitro activity of doripenem and other carbapenems against contemporary

Gram-negative pathogens isolated from hospitalised patients in the Asia-

Pacific region: results of the COMPACT Asia-Pacific Study. Int J Antimicrob

Agents. 2010;36(6):501-6.

13. Kiratisin P, Chongthaleong A, Tan TY, Lagamayo E, Roberts S, Garcia J,

et al. Comparative in vitro activity of carbapenems against major Gram-

negative pathogens: results of Asia-Pacific surveillance from the COMPACT

II study. Int J Antimicrob Agents. 2012;39(4):311-6.

14. Mouton JW, Dudley MN, Cars O, Derendorf H, Drusano GL. Standardization

of pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) terminology for anti-infective

drugs: an update. J Antimicrob Chemother. 2005;55(5):601-7.

15. Jacobs MR. Optimisation of antimicrobial therapy using pharmacokinetic

and pharmacodynamic parameters. Clin Microbiol Infect. 2001;7(11):589-96.

16. Kiratisin P, Keel RA, Nicolau DP. Pharmacodynamic profiling of doripenem,

imipenem and meropenem against prevalent Gram-negative organisms in

the Asia-Pacific region. Int J Antimicrob Agents. 2013;41(1):47-51.

17. Koomanachai P, Yungyuen T, Disthaporn P, Kiratisin P, Nicolau DP.

Application of Pharmacodynamic Profiling for the Selection of Optimal

beta-lactam Regimens in a Large University Hospital. Int J Infect Dis.

2016;46:22-6.

เอกสารอางอง

1. Kaye KS, Pogue JM. Infections Caused by Resistant Gram-Negative Bacteria:

Epidemiology and Management. Pharmacotherapy. 2015;35(10):949-62.

2. Trang M, Dudley MN, Bhavnani SM. Use of Monte Carlo simulation and

considerations for PK-PD targets to support antibacterial dose selection.

Curr Opin Pharmacol. 2017;36:107-13.

3. Varghese JM, Roberts JA, Lipman J. Antimicrobial pharmacokinetic and

pharmacodynamic issues in the critically ill with severe sepsis and septic

shock. Crit Care Clin. 2011;27(1):19-34.

4. McKenzie C. Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother.

2011;66 Suppl 2:ii25-31.

5. Owens RC Jr., Shorr AF. Rational dosing of antimicrobial agents:

pharmacokinetic and pharmacodynamic strategies. Am J Health Syst Pharm.

2009;66(12 Suppl 4):S23-30.

6. Adembri C, Novelli A. Pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters

of antimicrobials: potential for providing dosing regimens that are less

vulnerable to resistance. Clin Pharmacokinet. 2009;48(8):517-28.

7. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles

and practice of infectious diseases. eight ed: Churchill Livingstone/Elsevier;

2014.

8. Barbour A, Scaglione F, Derendorf H. Class-dependent relevance of tissue

distribution in the interpretation of anti-infective pharmacokinetic/

pharmacodynamic indices. Int J Antimicrob Agents. 2010;35(5):431-8.

9. Roberts JA, Lipman J. Antibacterial dosing in intensive care: pharmacokinetics,

degree of disease and pharmacodynamics of sepsis. Clin Pharmacokinet.

2006;45(8):755-73.

10. Roberts JA, Lipman J. Pharmacokinetic issues for antibiotics in the critically

ill patient. Crit Care Med. 2009;37(3):840-51; quiz 59.

บทสรป เชอแบคท เรยดอยานบเป นป ญหาทาง

สาธารณสขทวทกมมโลก เมอเชอปรบตวท�าใหมความไว

ตอยาลดลง จงจ�าเปนตองก�าหนดขนาดยาใหเหมาะสม

กบบรบทของการดอยาในปจจบน รวมถงสภาวะ

ผ ป วย โดยเฉพาะอย างย งผ ป วยวกฤตซ ง ม

การเปลยนแปลงทางสรรวทยาอยางมากมาย จงม

ความเสยงตอระดบยาทไมเพยงพอตอการรกษาได

การประยกตใชหลกการทางเภสชจลนศาสตร/เภสช

พลศาสตรในการก�าหนดขนาดยาจงมความจ�าเปน

อยางยง จากงานวจยตาง ๆ ชใหเหนวาขนาดยาทวไป

ทแนะน�าของยากลม carbapenems เพยงพอส�าหรบ

ครอบคลมเชอ E. coli และ K. pneumoniae หาก

การรกษาทค�านงถงเชอ P. aeruginosa จ�าเปนตองใช

ขนาดยาทสง เพมระยะเวลาการหยดยาทางหลอดเลอดด�า

และอาจม เพยงยาบางชนดเท า นนทสามารถ

ครอบคลมได อยางไรกด ยากลม carbapenems

ทแนะน�ารวมถงขนาดยาทแนะน�าอาจมการเปลยนแปลง

ได เนองจากความไวของเชอตอยาลดลงทยงคง

ด�าเนนไปอยางตอเนอง รวมถงสถานการณของ

เช อด อยากล ม ca rbapenems ท ง เช อกล ม

Enterobacteriaceae และเชอ P. aeruginosa ทอาจ

เพมสงขนในอนาคต

TH/DOR/2018-00001

Documents

Optimizing carbapenems dosing strategies for the treatment of …wongkarnpat.com/upfilesym/Optimizing-carbapenems.pdf · 2018-02-05 · 3 ของยาในเลือดเพิ่มสูงขึ้นได้(4,9)