Nöroradyolojik Yerleşim Paternleri

Posterior Fossa TümörleriJames G. Smirniotopoulos, M.D.

Radiology, Neurology, Biomedical InformaticsUniformed Services University

Bethesda, Maryland

Sunan: Stj. Dr. Mustafa Toprak Moderatör: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim Dalı

James Smirniotopoulos, M.D.James G. Smirniotopoulos was appointed professor and chair of radiology at the Uniformed Services University of the Health Sciences in September 1995. He originally came to the university as an associate professor of radiology and nuclear medicine in 1992 and has since accepted subsequent posts as professor in the departments of neurology and biomedical informatics in 1996 and 2001 respectively. Before coming to USU, Dr. Smirniotopoulos was the chief of Neuroradiology at the Armed Forces Institute of Pathology, Washington D.C. Dr. Smirniotopoulos attended medical school and completed his residency and fellowship training at Georgetown University School of Medicine and Medical Center in Washington D.C. From the onset, his research interests have been focused primarily on radiologic-pathologic correlation and the tumor biology and radiology of primary CNS neoplasms. He has authored or co-authored more than 25 book chapters and 75 peer-reviewed articles, including two studies on the efficacy of electronic teaching in medicine. Dr. Smirniotopoulos is the editor of the American College of Radiology Learning File and the chief editor of the MedPix™ Radiology Database and Teaching File.

Nöroradyolojik Lokasyon Paternleri

Posterior Fossa Tümörleri

James G. Smirniotopoulos, M.D. Radiology, Neurology, Biomedical Informatics

Uniformed Services University

Bethesda, Maryland

http://rad.usuhs.mil

james-smirnio@usuhs.mil

http://www.medpix.net

Nöroradyolojinin 3 kuralı:

6

PATERN ANALİZİ:

Temel Yaklaşım– Lezyon nerede?

• Ekstraaksiyel• Intraaksiyel• Intraventriküler

– Lezyon nerede?• Supratentoryal• Infratentoryal

– Hasta kaç yaşında?• Çocuk• Yetişkin

– Hastanın cinsiyeti ne?

?

9

PATTERN ANALİZİ:Lokasyon

Temel Yaklaşım– Lezyon nerede?

• Ekstraaksiyel

• Intraaksiyel• İntraventriküler

– Lezyon nerede?• Supratentoryal• Infratentoryal

– Hasta kaç yaşında?• Çocuk

• Yetişkin

– Hastanın cinsiyeti ne?10

PATERN ANALİZİ:

Temel Yaklaşım– Lezyon nerede?

• Ekstraaksiyel• Intraaksiyel

• İntraventriküler– Lezyon nerede?

• Supratentoryal• Infratentoryal

– Hasta kaç yaşında?• Çocuk

• Yetişkin

– Hastanın cinsiyeti ne?11

Temel Yaklaşım

Görüntüleme

Modalitesi(kontrastlı/kontrastsız)

Normal

Anormal

Lokasyon ? Şüphe

li listesi

Profil

(Her

şüpheli

için)14

Şüphelilerin listesi

15

Profil eşleniyor

Posterior Fossa Tümörleri

18

• Ekstraaksiyel – Serebellopontin Köşe– Schwannom– Meningiom– Epidermoid İnklüzyon Kisti

• İntraaksiyel – Serebellum– Pilositik Astrositom– Medulloblastom– Ependimom– Hemanjioblastom

• Intraaksiyel – Pons– Astrositom

Posterior Fossa Tümörleri

Extraaksiyel:

•Schwannom

•Meningiom

•Epidermoid

PontinAstrositom

Pilositikastrositom

Hemanjioblastom

Ependimom

Medulloblastom 19

Internal Akustik Kanal

Ant

Pos

7SVC IV

Kohlear

Sup Vestibulersuperior & horizontal & utrikulus

Inf Vestibulerposterior kanal & sacculus

8.KN

Bill‟s Bar

Krista falsiformis (transvers)

21

22

S.P.Köşe Lezyonları Diferansiyel

• S Schwannom (8.KN >> > 5.KN)• A anevrizma, araknoid kist• Mmeningiom, metastazlar• E epidermoid, ependimom, koroid plx papill.

S.P. Köşenin Demografik Özellikleri

23

• 7/9 (Schwannom, 8.KN> > 5.KN)• 1/9 Meningiom (tentoryal/petroz)

• 1/9 "Diğer":– Epidermoid Kist (1/18)– Metastazlar, anevrizma, etc.– Glioma (ependimom, CPP)– Araknoid kist– Endolenf Kistadenomu– Glomus tümörü

• IAC orijinli– IAC içinde– IAC genişlemiş (70%)

• Sferik Tümör– kapsüllü

• Büyükse Heterojen• – > 20 mm

• “Daima” büyür

Vestibuler Schwannom: Inf> Sup

24

İntrakanaliküler Schwannom

Schwannom IAC nin içinden veya distalinden başlayabilir.

25

26

Sisternal Segment – SSS Oligodendrositler

IAC Segment – PSS Schwann hücreleri

• Tüm SSS tümörlerinin % 5-10 u• Benign, yavaş büyür• Kadın > Erkek(Intrakranyal), E > K (Spinal)

• 30-60 yaş, w/NF-2 10-30 yaş• Duysal sinirler (genellikle):

– 8.KN (Inf.Vestibular), 5, 10– Medulla spinalis: Dorsal Kökler

• Çoğunluğu (>90%) sporadik• NF-2 de multipl, Bilat.8 Patognomonik27

SCHWANNOM

28

NF2 BilateralVestibulerSchwannom

Laszlo Mechtler, DNIJ Laryngol Otol. 2008 Feb;122(2):128-31139 olgu inferior vestibuler sinirden (91.4 per cent), 9 olgu superior vestibuler sinirden (6 per cent), 2 olgu cochlear sinirden (1.3 per cent) ve 2 olgu fasiyal sinirden (1.3 per cent).

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986 Feb;112(2):190-4 "Histolojik ve cerrahi literatür şunu gösteriyor; tümörü daha erken değerlendirmek yanlış sonuçlara sebep oluyor ve vestibüler schwannomların sadece %50si vestibüler sinirin sup. dalından orijin alır."

Laryngoscope. 2007;117(12):2087-92. intrakraniyal vestibüler schwannomlar , spinal olanlardan iki kat daha fazladır.

IAC ve S.P.Köşe Kitle Lezyonu

31

Vestibuler Schwannom

33

Yeni Schwannom – Eski Schwannom

34Benign Kistik Dejenerasyon

Büyük tümörler daha eski

Daha eski olan tümörler dejenere

Trigeminal Schwannom

Courtesy of Jacqueline A. Bello MD

Meckel’s mağarası

35

Trigeminal Schwannom

Courtesy Jacqueline A. Bello MD

36

37

NF2 – Multipl Schwannomlar, iki 8. KN ve bir 5.KN

aksiyel

Laszlo Mechtler, DNI

8.

8.

5.

Courtesy of Bob Peyster, MD

Meningiom• Tentoryum veya

Dura• IAC Normal

Boyutta• Hemisferik• Homojen• Homojen büyür• Hiperostoz

– 15-40%

• Dural Kalınlaşma 70-90% 38

Hiperostoz

39

Petröz Meningiom

HİPEROSTOZ40

Tentoryal Meningiom

42

Gross Courtesy Tom NTentoryal Meningiom

aidich, Mt. Sinai, NY

43

Köşe tümörü – Yavaş büyür

Dalgalı Kenarlı44

Epidermoid – S.P Köşe

45

Serebellopontin Köşe Epidermoid Kisti

BOS a göre tam izointens değil

46

Difüzyon MR – parlak: Restrikte

Difüzyon + T2 “shine through”

Serebellopontin köşe Epidermoid – “inci gibi tümör”

Skuamöz epitel, keratin debris tabakaları – soğan yüzeyine benzer47

49

Epidermoid - Dry Keratin

T1W Gd FLAIR

Epidermoid50

Epidermoid vs. Araknoid Kist

Araknoid Kist–Çoğunlukla orta fossada–Ekstraaksiyel köşe tümörü–IAC normal–Yuvarlak kitle–BT de H20 ve tüm MR görüntülemeleri tanısal• T1,PD,T2,FLAIR,QWI,ADC

–Büyüme yok–İç yapı yok

Epidermoid Kist–Çoğunlukla köşede–Ekstraaksiyel köşe tümörü–IAC normal–Dalgalı kenar–BOS a benzer ancak tanısal değil• PD,FLAIR,DWI de daha parlak;

ADC de daha karanlık

–Büyüme yok–İnce iç tabakalar

Araknoid Kist – Konveks Kist

52

NOT: Kist içinde sinyal daha yüksek , BOS pulsasyonundan daha az

faz farkı olduğu için.

Quiz #1

53

54

KLASİK LOKASYONLAR

• Foramen magnum• Serebellopontin köşe• 4. ventrikül/Serebellum• Sella/parasellar/suprasellar• Bazal ganglionlar/3. ventrikül• Lateral ventrikül/Pineal bölge• Derin hemisferik/periventriküler• Kortikal ve subkortikal

• Konveksite Ekstraaksiyel

Tümör Lokasyonları

5

Infratentoryal

10 15 20 25 30 35

Supratentoryal

Beyin tümörleri %

Yaş

55

Santral Posterior Fossa Kitleleri

57

Santral Posterior Fossa Lezyonları

58

• İntraaksiyel olabilir

• İntraventriküler olabilir

• Vermisten ventriküle doğru uzanabilir

• Ventrikülden vermise doğru uzanabilir

4. Ventrikül – Medulloblastom(PNET)

Tentoryum

Clivus

Oksiput

Post/Inf meduller velum

Sinus Rektus

BS

Ant/Sup velum

Koroid Pleksus

61

4. Ventrikül - Ependimom

Clivus

Oksiput

Post/Inf meduller velum

Sinus Rektus

BS

Tentoryum

Ant/Sup velum

Koroid Pleksus

62

64

Medulloblastom

Ependimom

Courtesy Joe Parisi

4. ventrikülün Tabanı vs. Tavanı(Vermis)

Medulloblastom• „Homojen‟ –ince, düzensizKist ve hemoraji sık değil <10%

• NCT de hiperdens– 75% e kadar– Yoğun sellülarite– Küçük yuvarlak mavi

hücreler• Merkezi Vermis te –4. ventrikülün arkasında• Yuvarlak, köşeli değil

67

DWI ADC

PNET: Azalmış Difüzyon

68

PNET: BT de hiperdens(hiperattenuating)

69

70

71

Medulloblastom

73

Medulloblastom

74

Normal Fetal Serebellum

75

76

Dış Granüler Hücreler

Moleküler tabaka

Purkinje

İç Granüler hücreler

Ependimom

• İntraventriküler• ‘Yumuşak’ plastik lezyon• Köşe uzanımlı –Luschka –Magendie • Heterojen –Kistik boşluklar –Ca++ birikimleri• 4. ventrikül zemininden kaynaklanır

77

4. Ventrikülde İntraluminal Kitle

78

Ependimom - Şematik

Clivus

Oksiput

Ependimom

Tentoryum

Sinus Rektus

BSClivus

79

Ependimom

80

82

86Courtesy of J.P. Parisi, Mayo Clinic

Ependymoma

Ependimom

Clivus

Oksiput

BS

Tentoryum

87

Medulloblastom

Ependimom

Santral Kitleler

93

Medulloblastom

Ependimom

Courtesy Joe Parisi

4. ventrikülün Tabanı vs. Tavanı(Vermis)

Pilositik Astrositom

• Kist ve Mural Nodül –dengeli morfoloji • Duvar büyümeyebilir• Kist sıvısı protein içerir –BOS için tanısal değil• Nodül BT de düşük

yoğunluklu –25% e kadar kalsifikasyon olabilir• Vaskülarite artışı yoktur• WHO Grade 1 • ~10 yaşta pik

95

“Kist”

Mural Nodül

– Kaplanmamış 100

Pilositik Astrositom

104

Pilositik Astrositom

• Kist ve Mural Nodül –dengeli morfoloji• Duvar büyümeyebilir• Kist sıvısı protein içerir –BOS için tanısal değil• Nodül CT de düşük

yoğunluklu –25% e kadar kalsifikasyon olabilir• Vaskülarite artışı yoktur• WHO Grade 1 • ~10 yaşta pik

113

114

Hemanjioblastom• Çeşitli Morfoloji– bazıları solid– bazıları neredeyse

pür kist• Duvar büyümeyebilir• Kist sıvısı protein içerir

• Nodül yüksek yoğunluklu– Ca++ yok

• Artmış vaskülarite– Artmış akım– Kan ürünleri

• WHO Grade 1• ~ 35 yaşta pik• VHL de multipl

Hemanjioblastom - VHL

Courtesy of Jacqueline A. Bello MD

118

118

Yavaş Akım– Kırmızı bölge venöz fazı sürdürüyor

Hemanjioblastom: Hipervasküler, yavaş akım

İki Heterojen Tümör

123

• İkisi de posterior fossa yerleşimli

• İkisi de bifazik; solid ve sıvı –“Mural Nodüllü Kist” • Birinde artmış perfüzyon

• Birinde azalmış perfüzyon

Hemanjioblastom: Perfüzyon Sıcak

Vasküler nodül

Courtesy Mauricio Castillo121

Pilositik Astrositom: Perfüzyon Soğuk

Courtesy Mauricio Castillo122

İki Heterojen Tümör

123

• İkisi de posterior fossa yerleşimli

• İkisi de bifazik; solid ve sıvı –“Mural Nodüllü Kist” • Birinde artmış perfüzyon

– Hemangioblastom• Birinde azalmış perfüzyon

– Pilositik astrositom

Pilositik vs. Hemanjioblastom• Pilositik Astrositom •

Hemanjioblastom– 9-12 yaş – 28-25 yaş– Kapiller damarlar– Kalsifikasyon ~ 20%

– Güçlü Artış– Çeşitli nodül–NF1 de optik sinir gliomu –Von Hippel Lindau ile ilişkili

– Kapillerler, sizüzoidler– Kalsifikasyon yok

– Güçlü Artış– Subpial nodül

124

– Perfüzyon SOĞUK – Perfüzyon SICAK

– Anjiogram (-) – Anjiogram (+)

Hemanjioblastom – Solid Lezyonlar

125

Multiple Serebellar Lezyonlar von Hippel-Lindau Sendromu

Beyinsapında Ekspansil Kitle

126

Mezensefalon (tektum) Astrositomu

127

Dorsal Ekzofitik Beyinsapı gliomu– Sıklıkla Pilositik

Pilositik Astrositom - Tektum14 yaşında bayan

129

Serebellar PICA İnfarktı

132Courtesy of Wendy Smoker, M.D.

134

Lhermitte-Duclos Hastalığı - Displastik Gangliositom

T1 T2

Displastik Serebellar Gangliositom“Purkinjeoma” veya Lhermitte-Duclos

Cowden Sendromu:

•Hamartomlar (cilt, müköz membranlar)

•Meme Ca

•Tiroid Ca

•Endometrium Ca

135

Quiz 2

140

Quiz 2

141

Vestibuler Schwannom

Tumor IAC nin dışına doğru büyüyor: Vestibuler Schwannom

,araknoid kiste sekonder 142

Posterior Fossa Kitleleri

Extraaksiyel:

•Schwannom

•Meningiom

•Epidermoid

PontinAstrositom

Ependimom

Pilositik astrositom

Hemanjioblastom

Medulloblastom 144

145

Tack

Thank YoTuak!k

Muito ObrigadoEUXAPIΣTΩ !

Teşekkür ederim!Mahalo ! Dank u

wel !Merci BeaucoupDanke

Schön !

Go Raibh Maith Agat

Dziekuje!Mil Gracias

ありがとうございます。感謝いたします。

SHOUKRANN

grazie!

Rieska

Cпасибо!

Todah Rabah