AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI

VE ANTİBİYOTİK PROFLAKSİ REHBERİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU BURSA İLİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ

ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ

Doküman Kodu Yayın Tarihi Revizyon Tarihi Revizyon No Sayfa Sayısı

ENF.RH.01 04.04.2013 0 1 / 43

ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI

VE

ANTİBİYOTİK PROFLAKSİ REHBERİ

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ REHBERİ

Enfeksiyon hastalıkları günümüzde halk sağlığı açısından önemini devam ettiren, erken tanı

konulduğunda akılcı bir seçimle uygulanan antimikrobik tedaviyle başarının sağlandığı bir alandır.

Bununla birlikte gerek toplumda gerekse hastanede kazanılan enfeksiyon hastalıkları akılcı olmayan

antimikrobik tedavilerin kullanılması sonucu tedavi edilememekte, sonuçta hasta kaybedilmektedir.

Akılcı bir şekilde uygulanan uygun antimikrobik tedavi; sağ kalım, komplikasyon ve kronikleşmenin

önlenmesi, hastalık şiddet ve süresinin kısaltılması açısından önemlidir.

Antibiyotikler

- Reçetelerin % 3- 25’ini

- İlaç harcamalarının % 6- 21’ini

- Hastane harcamalarının yaklaşık % 50’ sini oluşturmaktadır.

İdeal antibiyotik kullanımı için

- Doğru antibiyotik seçilmelidir

- En uygun yoldan verilmelidir

- Etkin dozda verilmelidir

- Optimum aralıklarla verilmelidir

- Uygun süreyle verilmelidir

- Doğru tanı sonrası başlanmalıdır

Doğru antibiyotik kullanımı için

- Mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış bir enfeksiyon varlığı sorgulanmalıdır

- Kaçınılmaz- gelişmiş veya muhtemel gelişecek bir enfeksiyon olasılığı araştırılmalıdır

- Korunma yapılabilecek bir enfeksiyonun gelişmesi olasılığı değerlendirilmelidir

Uygun antibiyotik kullanımının yararları

- Hem nazokomiyal hem de endojen florada direnç gelişiminin önlenmesi

- Hasta bakımının iyileştirilmesi ( En iyi etkinlik / En az toksisite )

- Birden çok seçenek varsa; ucuz ve farmakodinamik olarak en etkin olanın seçilmesi

Antibiyotikler hangi durumlarda kötü kullanılır?

- Tanı açısından gerekli değerlendirme yapılmadan antibiyotik kullanılması

- Enfeksiyon olmaksızın antibiyotik kullanılması

- Seçilen antibiyotiğin yanlış olması

- Antibiyotik dozunun yetersiz veya aşırı olması

- Doz aralıklarının uygunsuz olması

- Aynı etkinlikte daha ucuz antibiyotik varken, pahalı antibiyotiğin seçilmesi

- Etkinliği bilinen bir antibiyotik yerine, pahalı ve yeni olan bir antibiyotiğin seçilmesi

- Endikasyonu olmadığı halde, aynı anda ikiden fazla antibiyotiğin kullanılması

- Kültür sonucuna uygun olmayan antibiyotik kullanımı

- 24- 48 saatten uzun süren profilaksi

- Gereksiz profilaksi

Hastanelerde yoğun ve aşırı antibiyotik kullanımının önemli sonuçları

- Dirençli mikroorganizmaların seçilerek hastane florasına hakim olması

- Dirençli mikroorganizmalar bağlı enfeksiyonlarda artış

- Mortalite ve morbiditede artış

- Tedavi maliyetinde artış

Akılcı Antibiyotik Kullanım İlkeleri

- Tedavi

Kanıtlanmış enfeksiyon varlığı

Ampirik tedavi

- Profilaksi

Cerrahi profilaksi

Medikal profilaksi

- Antibiyotik tedavisinin gerekçelerinin saptanması

Bakteriyel bir enfeksiyonun varlığının gösterilmesi

Ampirik antibiyotik tedavisi

Profilaktik antibiyotik kullanımı

- Tedavi öncesi uygun örnek alınması ve incelenmesi

- Hangi antibiyotiğin seçileceği ve bu seçimi etkileyen faktörler

- Kombine antibiyotik tedavisinin gerekli olup olmadığının belirlenmesi

Polimikrobiyal enfeksiyonlar

Kaynağı bilinmeyen sepsis, vb

- Antimikrobiyal tedaviye yanıtın izlenmesi ve gerektiğinde uygun değişiklik yapılması

Antibiyotik seçimim etkileyen faktörler

- Enfeksiyona ait özellikler

Etken

Enfeksiyonun yeri ve özellikleri

- Hastaya ait özellikler

Yaş

Alerji öyküsü

Altta yatan hastalık ( karaciğer, böbrek yetmezliği )

Gebelik

Daha önce ve halen almaya devam ettiği antibiyotikler

Kullandığı diğer ilaçlar ( teofilin, fenitoin, warfarin, vb)

Genetik veya metabolik anormallikler

- Antibiyotiğe ait özellikler

Etki spektrumu

Etki mekanizması

Farmakolojik özellikleri: Farmakodinamik

Farmakokinetik

Tedavi dozu ve doz aralığı

Veriliş yolu ve süresi

İlaç etkileşimleri

Yan etkiler

Maliyet

Tablo 1: ANTİBİYOTİKLERİN ATILIM YOLLARI

KARACİĞER BÖBREK

Sefaperazon Aminoglikozid

Kloramfenikol Sefalosporin

Klindamisin Penisilin

Doksisiklin Kinolon

Eritromisin Aztreonam

Metronidazol İmipenem

Rifampisin Vankomisin

Sulfametoksazol Trimetoprim

Tablo 2: ANTİBİYOTİKLERİN YAN ETKİLERİ

* Betalaktamlar -Aşırı duyarlılık, GİS intoleransı, ishal

* Kloramfenikol - Aplastik anemi

* Makrolid - GİS intoleransı, ishal

* Aminoglikozid - Nefrotosisiste, ototoksisite

* Tetrasiklin -Diş ve kemikte renk değişikliği, fototoksisite

* Klindamisin - İshal, psödomembranöz enterokolit

* Kinolon - 17 yaş altı kullanımı yok - GİS intoleransı

* Kotrimoksazol - Aşırı duyarlılık

Tablo 3: HAMİLELİKTE ANTİBİYOTİK KULLANIMI

ENDİKE KONTRENDİKE

* Penisilinler * Aminoglikozid

* Sefalosporinler * Kinolon

* Eritromisin * Tetrasiklin

* Rifampisin * İmidazol

* INAH * Griseofulvin

* Amantadin * Gansiklovir

* Primetamin

Tablo 4: ANTİBİYOTİKLERİN ETKİSİ

BAKTERİSİD BAKTERİOSTATİK

* Penisilin * Sülfonamid

* Aminopenisilin * Kloramfenikol

* Sefalosporin * Tetrasiklin

* Aminoglikozid * Makrolid

* Glikopeptid * Klindamisin

* Kinolon * Metronidazol

* Amfoterisn

Tablo 5: ANTİBİYOTİK DOZUNUN AYARLANMASI

ZAMANA BAĞLI KONSANTRASYONA BAĞLI

* Penisilinler * Aminoglikozidler

* Sefalosporinler * Florokinolonlar

* Karbapenem * Azitromisin

* Monobaktam * Tetrasiklinler

* Makrolidler * Vankomisin

* Klindamisin * Ketolidler

* Oksazolidinler * Streptograminler

T > MIC T maks > MIC, AUC / MIC

Tabo 6:ANTİBİYOTİKLERİN DİĞER İLAÇLARLA ETKİLEŞİMİ

* Tetrasiklin - Mg, Ca, Fe

* Kinolon - Antiasid, antihistaminik

* Makrolid - Benzodiazepim, digoksin

* Rifampisin - Oral kontraseptif, antikoagülan, barbiturat

Tablo 7: BÖBREK YETMEZLİĞİ VE KARACİĞER HASTALIKLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMI

BÖREK YETMEZLİĞİ KARACİĞER YETMEZLİĞİ

Güvenle kullanılabilir

Ciddi bozuk-luklarda doz azaltılabilir

Mutlaka dozu azaltılır

Kontrendike Dikkatli kullanılır

Doz ölçümü ile kullanılır

Eritromisin Penisilin-G Karbenisilin Tetrasiklin Eritromisin Ampisilin

Klindamisin Amoksisilin Tikarsilin Nitrofurantoin Kloromfenikol Nafsilin

Kloramfenikol Ampisilin Sefazolin Sefazolin Ketokonazol

Sefaperazon Motisilin Moksolaktam Uzun etkili Sulfonamidler

Mikonazol

Oksasilin Sefalotin Streptomisin PAS Pirazimid

Dikloksasin Sefoksitin Kanamisin Fusidik asit

Nafsilin Sefolatin Gentamisin Tetrasiklinler

Rifampisin Seftizoksim Amikasin Rifampisin

Sefaklor Piperasilin Netilmisin Sefaperazon

Seftriakson İzoniazid Vankomisin Sefamandol

Metranidazol Etambutol İmipenem Sefotetan

Kotrimoksazol Moksalaktam

Sefotetan İzoniazid

Seftazidim Pirazinid

Sefuroksim

Mezlosilin

Siprofloksasin

Norfloksasin

Tablo 8. Antimikrobiyallerin istenmeyen etkileri.

İstenmeyen Etki Sık Seyrek

Anafilaksi Ateş Histamin reaksiyonları Fototoksisite

Penisilin G Vankomisin Tetrasiklinler

Sefalosporinler, imipenem Tümü Kinolonlar

İşitme kaybı Aminoglikozidler, vankomisin Eritromisin

Hemolitik anemi Seftriakson, sülfanamid, rifampisin, penisilinler, sefalosporinler, ribavirin

Nötropeni Sülfanamid, trimetoprim/sülfametoksazol, kloramfenikol, penisilinler, metronidazol, nitrofurantoin, vankomisin

Trombositopeni Kloramfenikol, trimetoprim/sülfametoksazol, sülfanamid, rifampisin, penisilinler, streptomisin, tetrasiklinler, linezolid, izoniazid

Teikoplanin, valasiklovir, levofloksasin

Koagülopati Moksolaktam, sefamandol, sefoperazon

Seftriakson ??? (tartışmalıdır)

Pulmoner toksisite (interstisyel infiltrasyon)

Nitrofurantoin

Aritmi Penisilin G, amfoterisin B, kinolonlar (özellikle moksifloksasin)

Klaritromisin

Konvülziyon Penisilinler, imipenem, kinolonlar

İzoniazid, metronidazol

Nöromüsküler blokaj Polimiksinler, aminoglikozidler

Klindamisin

Ensefalopati Sefepim

Hipokalemi Klasik amfoterisin B

Antimikrobiyallerin Karaciğer İlgili İstenmeyen Etkileri Tablo 9. Karaciğer hastalığı olanlarda doz ayarlaması gerekebilen başlıca antimikrobiyal ajanlar: Seftriakson Metronidazol Kloramfenikol Rifampisin Klindamisin Tigesiklin Fusidik asit Kaspofungin İzoniazid Vorikonazol Penisilinlerin hepatotoksik istenmeyen etkileri sık değildir. Amoksisilin/klavulanik asit kolestatik hepatite neden olabilir. Ampisilin karaciğer hücre hasarı yapabilir. Sefalosporinler kolestatik tipte etki yapabilir. Seftriakson kullanımına bağlı safra çamuru seftriakson tedavisinden 9-11 gün sonra saptanabilir. Bu durum biliyer semptomlar, karaciğer testlerinde anormallik ve USG bulgularıyla akut kolesistiti taklit edebilir. Tedavi kesildikten sonra sonografik bulguların tamamen kaybolması psödokalkülün tipik safra taşlarından ayrılmasında yardımcıdır. Sefoperazon ve seftriakson esas olarak karaciğerden metabolize edilen sefalosporinlerdir. Sefamisinler (sefoksitin, sefotetan, sefmetazol), sefomandol, sefoperazon ve moksolaktam yapısında NMTT zinciri içerdiklerinden dolayı K vitamini oluşumunu engelleyebilmektedir. Bu nedenle kronik karaciğer hastalarında bu sefalosporinlerin kullanımı sırasında dikkatli olmak gerekir. Kinolonlardan pefloksasin, moksifloksasin karaciğerden; ofloksasin, levofloksasin böbrekten metabolize edilmektedir. Siprofloksasin ise kısmen karaciğerden metabolize edilir. Pefloksasin ve moksifloksasin tedavisi alan kronik karaciğer hastalarında doz ayarlaması gereklidir. Siprofloksasin için son dönem karaciğer yetmezliği dışında doz değişikliği gerekmez. Makrolidlerden eritromisinin neden olduğu karaciğer hasarı önemli bir sorundur. Genelde kolestatik tipte karaciğer hasarı yapar. Azitromisin, klaritromisin ve spiramisin ile karaciğer enzimlerinde hafif yükselme bildirilmiştir. Glikopeptidlere bağlı hepatik hasar oldukça nadirdir. Klindamisin ve metronidazol yüksek oranda karaciğerden metabolize edildiğinden kronik karaciğer hastalarında doz ayarı gerekir. Sülfanamidlerin önemli istenmeyen etkilerinden biri de karaciğer hasarıdır. Sülfanamidlerle gelişen karaciğer hasarı karaciğer hücre hasarı (hepatosellüler), miks veya kolestatik tipte olabilir. Nitofurantoin hepatosellüler ve kolestatik karaciğer hasarına neden olmaktadır. Nitrofurantoin ilaçlara bağlı gelişen kronik aktif hepatit örneğinin prototipi olarak düşünülmektedir. Bu durumda ilaç kesilmeli klinik ve biyokimyasal düzelme beklenmelidir. Antimikrobiyallerin Böbrekle İlgili İstenmeyen Etkileri Nefrotoksisite günümüzde birçok ilacın kullanımı ile görülebilmektedir. 1) Direk toksik etki ile antibiyotik nefrotoksisitesi: Aminoglikozidlere bağlı nefrotoksisite insidansı %1-3 arasında rapor edilmekle birlikte bu ilacın kullanıldığı hasta gruplarına ve bazı faktörlerin varlığına bağlı olarak artmakta ve %10-20’lere ulaşabilmektedir. Aminoglikozidlere bağlı nefrotoksisite patogenezindeki temel faktör

aminoglikozidlerin renal kortekste toksik miktarlarda depolanmasıdır. Aminoglikozidlere bağlı nefrotoksisite ile ilişkili risk faktörleri tablo 3 de özetlenmiştir. Tablo 10. Aminoglikozid nefrotoksisitesi risk faktörleri. - Yaşlı hasta grubu - Sık doz uygulanması ve tedavi süresinin uzaması - Yakın zamanda aminoglikozid kullanımı - Diğer nefrotoksik ajanlarla birlikte kullanımı (vankomisin, amfoterisin B, siklosporin, kontrast gibi) - Hipoalbuminemi - Hipokalemi - Karaciğer fonksiyon bozukluğu - Dehidratasyon, hipotansiyon ve şok Trimetoprime bağlı olarak nefrotoksisite bildirilmemekle birlikte, trimetoprimin kreatinin sekresyonunu engelleyerek kreatinin seviyelerini yükselttiği rapor edilmektedir. 2) İnterstisyel nefrite bağlı nefrotoksisite yapan antibiyotikler: Penisilinlere (tümü) bağlı gelişebilmektedir. Klinik olarak penisilin nefriti bulguları ateş, maküler döküntü, eozinofili ve hematüridir. Sefalosporinlerde interstisyel nefrit yaparak nefrotoksisiteye sebep olabilmektedir. Glikopeptit antibiyotiklerin interstisyel nefrit yaparak nefrotoksisiteye sebep olduğu düşünülmektedir. Bazı faktörlerin varlığı vankomisin nefrotoksisitesi geliştirme riskini arttırmaktadır. Bu faktörler arasında sıklıkta belirtilenler vadi vankomisin seviyesi (˃ 10 mg/L), tedavi süresi (˃ 21 gün), aminoglikozidlerle birlikte kullanım ve yaşlı hasta grubunda kullanımdır. Daha az sıklıkta belirtilen faktörler arasında erkek cinsiyet, tepe vankomisin seviyesi, diyafram altı vasküler cerrahi, bazal serum kreatinin seviyesi, karaciğer hastalığı, peritonit, nötropeni ve furosemid tedavisi sayılmaktadır. Teikoplaninin vankomisinden daha az nefrotoksik olduğu rapor edilmektedir. Rifampisin kullanımı sonucu akut oligürik böbrek yetmezliği bildirilmiştir. 3) Hemolize bağlı olarak nefrotoksisite yapan antibiyotikler: Bunlar arasında sülfanamidler bulunmaktadır. 4) Postrenal sebeplere bağlı nefrotoksisite yapan antibiyotikler: Asiklovirin intralüminal presipitasyona bağlı olarak nefrotoksisite gelişir. Nefrotoksisite Nasıl Azaltılır? 1- Hastadan interstisyel nefrite sebeb olmuş ilaç öyküsü alınıyorsa ilaç ve ait olduğu gruptan ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır. 2- Böbrek yetmezliği olan hastalarda bütün ilaçların kullanımı sırasında gerekli ilaç doz değişiklikleri yapılmalıdır. 3- Aminoglikozid toksisitesini önlemek amacıyla en az nefrotoksik olan aminoglikozid kullanılabilir. En az nefrotoksik olan streptomisin olup bunu amikasin izler. Gentamisin ve neomisin en fazla nefrotoksik olanlardır. 4- Aminoglikozidlerin günde tek doz kullanılması toksisite insidansını azaltır. Bu nedenle aminoglikozidlerin günde tek dozda uygulanması önerilmektedir.

5- Kreatinin klirensi 50 ml/dakika’nın altında olan hastalarda ilaç vadi düzeylerinin diğer hastalara oranla yüksek izlenmesi nedeniyle bu hasta grubunda ilaç-vadi düzeylerinin takip edilerek doz ayarlamalarının yapılması önerilmektedir. 6- Sülfanamidlerin kullanımı sırasında hidrasyon sağlanması, idrarın alkalileştirilmesi nefrotoksisiteyi azaltacaktır. 7- Vankomisin kullanımı sırasında vankomisin nefrotoksisitesi ile ilişkili risk faktörleri ortadan kaldırılmalıdır. 8- Asiklovire bağlı toksisiteyi azaltmak amacıyla ilaç hastanın hidrasyonunun sağlanmasından sonra bir saatlik infüzyon şeklinde tatbik edilebilir. Nefrotoksisite Nasıl Takip Edilir? Potansiyel olarak bütün ilaçların nefrotoksik oldukları kabul edilerek bazı hasta gruplarında bazı antibiyotiklerin kullanımı sırasında klinik ve laboratuvar bulguları ile nefrotoksisite takibi yapılmalıdır. Düzenli aralıklarla haftada iki kez böbrek fonksiyon testlerinin takip edilmesi nefrotoksisitenin erken tanısı ve tedavisi açısından önemlidir. Böbrek Yetmezliğinde Antibiyotik Kullanımı Böbrek yetmezliğinde ilaçların emiliminde, metabolizmasında ve atılımında önemli değişiklikler olmaktadır. Böbrek yetmezliğinde birçok ilacın yarılanma ömrü uzamaktadır. Bu nedenle böbrek yetmezliğinde istenilen etkinin sağlanması ve toksik yan etkilerden kaçınmak amacıyla doz ayarlamalarının yapılması gerekmektedir. Doz ayarlamaları hastanın kreatinin klerensine göre yapılmaktadır. Bu nedenle hastanın kreatinin klerensinin bilinmesi gerekmektredir. İdrar toplanmaksızın “Cocroft ve Gault” formülü kullanılarak klerens hesaplaması yapılabilir. Kreatinin klerensi = (140-yaş)x(ideal kilo)/72xserum kreatinin (mg/dl). Kadınlar için elde edilen rakam 0.85 ile çarpılmalıdır. Bu formülde hastanın serum kreatinin düzeylerinin sabit düzeylerde seyrettiği kabul edilmektedir. Böbrek fonksiyonlarının süratle değiştiği durumlarda bu formülün kullanılması uygun değildir. Akut böbrek yetmezliğinde GFR’yi 10 ml/dakika’nın altında kabul etmek daha uygundur. Böbrek yetmezliği olan hastalarda antibiyotik tedavisi başlangıcında yükleme dozlarında genellikle değişiklik yapılmaması önerilmektedir. Ancak idame dozlarının klerens düzeylerine göre doz azaltılması ya da ilaç aralığının uzatılması ile ayarlanması önerilmektedir. Tablo 5. Böbrek yetmezliğinde doz ayarı gerekmeyen bazı antimikrobiyal ajanlar Azitromisin Metronidazol Seftriakson Moksifloksasin Kloramfenikol Tigesiklin Klindamisin Kaspofungin Doksisiklin Rifabutin Linezolid

CERRAHİ ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ

Operasyon öncesi profilaktik antibiyotik uygulaması çok yaygın olarak kullanılmaktadır.

Cerrahi öncesinde yapılan antibiyotik profilaksisinin gerekliliği ve faydası konusunda bir tereddüt

yoktur. Günümüzde cerrahi antibiyotik profilaksisinin (CAP) endike olduğu alanlar büyük oranda

belirlenmiş durumdadır. Ancak CAP uygulamalarıhalen çok tartışılan ve gelecekte de tartışılmaya

devam edilecek konular olarak görülmektedir. Bunun nedeni çok farklı CAP uygulamasının çok farklı

alanlarda yapılabilmesi ve bugüne kadar olan bilgi birikiminin farklı otoriteler tarafından değişik

şekillerde yorumlanabilmesidir.

Cerrahi profilaksi uygulamaları ülkemizde de standardize edilmiş değildir. Genel olarak

operasyonu yapan cerrahın profilaksi yapma yetkisi/sorumluluğu olduğu kabul edilmiş gibidir. Bu

nedenle CAP uygulaması cerrahi girişimin bir parçası olarak algılanmaktadır. Ancak son yıllarda bu

yaklaşım yerini multidisipliner bir uygulamaya bırakmaktadır. Özellikle antibiyotik kullanımına

getirilen kısıtlamalar ve modern tıptaki gelişmeler sonucu ortaya çıkan çok yoğun veri birikimi konuyu

daha bilimsel bir platforma taşımıştır. Cerrahi girişimlerin sorumluluğunun tek başına cerraha

yüklenmesi doğru bir yaklaşım değildir. Özellikle cerrahi sonrası gelişen enfeksiyonlarda cerrah

tarafından kontrol edilemeyen faktörlerin önemi inkar edilemez. Hastane şartları ve çalışanların

eğitimi, hastanın taşıdığı risk faktörleri ve operasyon sonrası bakım gibi değişkenler enfeksiyon

gelişmesi üzerinde oldukça etkilidir.

“Cerrahi Antibiyotik Profilaksisi” konak savunmasının etkilenmeyeceği düzeyde olmak koşuluyla,

intraoperatif kontaminasyondaki mikrobiyal yükü azaltmak için uygun zamanda, uygun bir

antibiyotiğin, yeterli dozlarda kullanımı ile alınan bir önlemdir.

CERRAHİ GİRİŞİMLERİN İNFEKSİYON RİSKİ AÇISINDAN SINIFLANDIRILMASI

Yara Sınıflaması Yara Tanımı Enfeksiyon riski (%)

Temiz

Elektif yapılan travmatik olmayan ameliyatlardır. İnflamasyon bulunmaz.

Solunum, sindirim ve genitoüriner sisteme ait bir girişim içermez.

Ameliyat tekniğinde hata yoktur

<2

Temiz/ kontamine Acil girişim ya da solunum, sindirim ve genitoüriner sisteme girişim yapılmıştır. Önemli bir kontaminasyon yoktur. Ameliyat tekniğinde minör hatalar olabilir

< 10

Kontamine

Gastrointestinal kanaldan, ya da infekte genitoüriner kanaldan önemli kontaminasyon vardır. Akut, pürülan olmayan inflamasyon bulunur.Cerrahi teknikte önemli hatalar vardır. 4 saatten eski olmayan penetran travma ya da kronik açık yara vardır.

~ % 20

Kirli / Enfekte Solunum, gastrointestinal ve genitoüriner perforasyon ya da 4 saatten eski travmatik yara vardır. Pürülan akıntı saptanır

~ % 40

Cerrahi profilaksi temiz-kontamine ve bazı özel durumlarda (protez ve/veya

immunsüpresyon) temiz cerrahi girişimlerde önerilir. Kontamine ve kirli cerrahi girişimlerde

antibiyotik kullanımı tedavi amaçlıdır.

Antibiyotik profilaksisinin hedefleri

Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) insidansını azaltmak

Delile dayalı kanıtlanmış etkinliği olan antibiyotik kullanımı

Hastanın ve hastanenin bakteriyel florası üzerine en az etki

En az yan etki

Hastanın savunma sisteminde en az değişiklik

Antibiyotik profilaksisinden beklenen faydalar

Faydalar ortaya çıkacak enfeksiyonun şiddetiyle ilgilidir

Hemen her zaman olduğu gibi birincil fayda erken veya geç mortalitenin azaltılması

Hastanede kalış süresinin ve dolayısıyla hastane masraflarının azaltılması

Antibiyotik kullanımının (tüketiminin) azaltılması

Profilaksinin riskleri

Hatalı antibiyotik kullanımı

Antibiyotik direnci

Kolit gelişimi;

Hastanede kalış süresi ve masraflarda artma

Artmış morbidite ve mortalite

Profilaktik Antibiyotik Uygulaması Esasları

Profilaksi, operasyondan önceki 30 dakika içinde; Anestezi indüksiyonu ile birlikte uygulanmalıdır.

Bu kuralın istisnaları sezaryan ameliyatlarında paranteral antibiyotiğin göbek kordonu

bağlandıktan sonra uygulanması ve elektif kolorektal ameliyatlarda oral antibiyotiğin 15–20 saat

önce verilmesidir.

Ameliyat sonunda ek dozların uygulanmasına gerek yoktur ( Ameliyat 3–4 saatten uzun sürerse ek

doz gerekebilir).

Ameliyat anında >1500 mL kan kaybı olmadıkça erişkinlerde ek doza gerek yoktur.

Penisilin allerjisi hikâyesi veya bulguları (anafilaksi, ürtiker, döküntü) varsa profilakside betalaktam

antibiyotikler kullanılmamalıdır.

Profilaksi için seçilen antibiyotik olası enfeksiyonda en sık etkili patojenleri kapsamalıdır.

Profilaktik antibiyotikler intravenoz uygulanmalıdır ancak kirlenme riski ve doz ayarlama hataları

nedeniyle serumların içine katılarak verilmemelidirler.

Profilaktik antibiyotik dozu tedavi edici doz ile aynı olmalıdır.

Antibiyotik profilaksisi 24 saati geçmemelidir.

Bilimsel kanıt düzeyi olan çalışmalarla desteklenmiş profilaksi yöntemleri seçilmelidir.

Antibiyotik Seçimi

Profilaktik antibiyotik seçim politikaları, antibiyotiklere dirençli bakterilerin bölgesel

epidemiyolojik bilgilerine dayanmalıdır.

Maliyeti düşük, yarı ömrü kısa, emniyeti kanıtlanmış, antimikrobiyal direnci düşük, nisbeten dar

spektrumlu antibiyotikler seçilmelidir.

Gelişebilecek antibiyotik direncini önlemek için yeni, tedavide ilk seçenek olabilecek geniş

spektrumlu antibiyotiklerin cerrahi profilakside kullanımından sakınmak gerekir.

Bilimsel Kanıt Düzeyleri

Ia Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi

Ib En az bir randomize kontrollü çalışma

IIa En az bir iyi planlanmış randomize olmayan, kontrollü çalışma

IIb En az bir başka yapıda iyi planlanmış deneysel çalışma

III İyi planlanmış, deneysel olmayan tanımlayıcı çalışma (karşılaştırmalı çalışmalar, korelasyon

çalışmaları, olgu)

IV Uzman komite raporları ve otörlerin klinik deneyimleri

Antibiyotik Profilaksisi Önerilen Cerrahi Girişimler için önerilen kanıt düzeyleri

Yapılan Cerrahi İşlem Kanıt Düzeyi

Genel Cerrahi

Özafagus IV

Gastroduedonal Ib

Endoskopik gastrostomi Ib

İnce Barsak IV

Safra Yolları (Açık) Ia

Apendektomi Ib

Kolorektal Ia

Laparaskopik ve nonlaparaskopik herni (yama mesh konulan) IV

Meme IV

Kalp damar ve göğüs cerrahisinde profilaksi

Kalp pili takılması Ia

Açık kalp cerrahisi IIb

Koroner arter bypass

Protez kapak cerrahisi

Pulmoner rezeksiyon Ib

Ortopedik cerrahi

Total kalça replasmanı Ib

Protez diz eklemi replasmanı IIa

Kapalı kırık fiksasyonu Ia

Kalça kırığı tamiri Ib

Spinal cerrahi Ib

Protez uygulanan tüm işlemler IV

Jinekolojik Cerrahi

Sezeryan Ia

Abdominal histerektomi !a

Vaginal histerektomi Ib

Abortus indüksiyonu Ia

Kulak Burun Boğaz Cerrahisi

Baş boyun cerrahisi Ia

Beyin cerrahisi

Kraniotomi Ia

BOS şant operasyonu Ia

Ürolojik cerrahi

Transrektal prostat biopsisi Ib

Taş kırma Ia

Transüretralprostat rezeksiyonu Ib

Antibiyotik Profilaksisi Önerilmeyen Cerrahi Girişimler İçin Önerilen Kanıt Düzeyleri

Yapılan Cerrahi İşlem Kanıt Düzeyi

Genel Cerrahi

Laparoskopik kolosistektomi IIb

Laparoskopik ve nonlaparoskopik herni (yama mesh konulmayan) Ib

Ortopedik cerrahi

Protez uygulanmayan tüm elektif işlemlerde profilaksi önerilmez IV

Kulak Burun Boğaz Cerrahisi

Baş Boyun Cerrahisi IV

Kulak Cerrahisi Ib

Burun ve Sinüs Cerrahisi IV

Tonsillektomi IV

Ürolojik cerrahi

Transüretral mesane tümörü rezeksiyonu IV

Ameliyatın Tipine Göre Cerrahi Profilaksi Önerileri Aşağıdaki Tablo’ da verilmiştir.

CERRAHİ TİPİ ÖNERİLEN PROFİLAKSİ ETKENLER AÇIKLAMALAR

BAŞ-BOYUN CERRAHİSİ Oral, faringeal mukozaları kapsayan ameliyatlarda profilaksi önerilir. Kontamine olmayan baş ve boyun cerahisinde gerekmez. Tonsillektomi, adenoidektomi, rinoplasti için profilaksi önerilmez. Kulak cerrahisinde profilaksi önerilmemekle birlikte, hekim tarafından gerekli görüldüğünde uygulanabilir.

Temiz –enstrüman konulan

Sefazolin (1-2 g İV) tek doz +Metronidazol 500 mg (veya Ornidazol 500 mg IV) veya

Klindamisin (600-900 mg, İ.V), tek doz +/- Gentamisin (1.5 mg/kg, İV), tek doz

Sefazolin (1-2 gr iv) veya

Sefuroksim (1.5 gr iv) veya

Klindamisin (600 mg iv)

Sefazolin 20-30 mg/kg

- S. aureus,

-Viridans streptokoklar

- Orofarengial anaeroblar (peptostreptokok ve fusobakteriler)

Tek doz profilaksi yeterlidir

Profilaksi süresi 24 saati aşmamalıdır

Profilaksiye rağmen kontamine cerrahide infeksiyon oranları yüksektir

OFTALMİK CERRAHİ

Katarakt Ekstrasyonu

Penetran Oküler Yaralanmalar

Gentamisin (% 0.3 sol.), veya tobramisin (% 0.3 sol.) işlem öncesinde 1-2 damla topikal olarak uygulanır ve neomisin-gramisidin-polimiksin B ± sefazolin veya tobramisin100 mg (20 mg) subkonjonktival Ampisilin /sulbaktam veya Siprofloksasin 200 mg+ Klindamisin 600 mg

-Staphylococcus spp.

-Pseudomonas türleri dahil gram negatif mikroorganizmalar

BEYİN CERRAHİ

Temiz ve implant içermeyen

Kraniotomi

Temiz, kontamine (sinüslerden

geçiliyorsa, transsfenoidal,

transorofarengial)

BOS Şantı

Sefazolin (1-2 g IV) tek doz veya Vankomisin (1 g IV) tek doz

Klindamisin (900 mg IV) tek doz veya Amok/Klav 1.2 g, IV veya Sefuroksim 1.5 g + Metronidazol İ.V.

Sefazolin (1-2 g IV) tek doz veya Vankomisin 1 g tek doz veya

Vankomisin (10 mg) + gentamisin (3 mg) fizyolojik su ile sulandırılarak intraventriküler veya TMP/SMZ 160/800 mg iv

- S. aureus

- Koagülaz negatif stafilokoklar

Operasyon 3 saatten uzun sürecekse, 8 saat içinde aynı doz tekrarlanır

Spinal cerrahide genel olarak profilaksi önerilmez. Ancak füzyon, yabancı madde yerleştirilmesi ya da uzun süren girişimlerde yararı kanıtlanmamış olmakla birlikte profilaksi (sefazolin veya klindamisin ile) kullananlar da vardır.

KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ

Aşağıdaki durumlarda kullanılır :

- Kardiyak cerrahi

- Abdominal aorta

rekonstrüksiyonu

- Kasık insizyonu içeren bacak

operasyonları

- Prostetik yabancı cisim konulan

vasküler girişimler

- İskemi nedeniyle alt ekstremite

amputasyonu

- Kalıcı pacemaker takılması

Sefazolin (1-2 g, İV), tek doz (veya 3x1 g 1-2 gün) veya Sefalotin (2.0 g ) tek doz (veya 4-6 saatte bir 2.0 g, 1-2 gün) veya Sefuroksim (1.5 g, IV)., tek doz (veya 2x1 1.5 gm, 1-2 gün) veya Vankomisin (1.0 g, İV), tek doz veya 12 saatte bir 1g 1-2 gün. Nazal S.aureus taşıyıcılığı olan hastalara operasyondan önceki geceden başlanarak nazal mupirosin 5 gün kullanılır.

- S. aureus,

- Koagülaz negatif stafilokoklar

- Gram negatif basiller

Kardiyak kateterizasyon için profilaksi önerilmez.Kardiotorasik Cerrahide profilaksi 72 saate kadar uzatılabilir (Uzman önerisi). Drenlerin çekilmesine kadar sürdürülmemelidir. Bypass biterken 2. doz antibiyotik uygulanır. MRSA

sıklığı ise Vankomisin önerilir. Kasık insizyonlarında, Sefuroksim eklenir.

TORASİK CERRAHİ

Torasik cerrahi

Lobektomi, pnömektomi

Sefazolin (1.0 g, İV), tek doz

Sefuroksim (1,5 g iv) 12 saatte bir veya

Toraks cerrahisinde standart profilaksi önerisi mevcut değildir. Ancak lobektomi, pnömonektomi, wedge rezeksiyonu, toraks travması, özefagus cerrahisi, mediastinoskopi, torasik outlet sendromu, göğüs tüpü takılması ve median sternotomi yapılan tüm diğer girişimlerde genel eğilim profilaksi uygulanması yönündedir.

MİDE VE BİLİYER SİSTEM

CERRAHİSİ

(Gastroduodenal, Perkütan

endoskopik gastrostomi ve

laporoskopik kolesistektomi dahil)

Yalnız yüksek riskte yapılır

Sefazolin (1-2 g IV) veya Sefoksitin veya Seftizoksim veya sefotetan veya Sefuroksim (1.5 g, ıv). tek doz

(Bazı otörler 12 saatte bir 2-3 ilave doz önermektedir).

Gram negatif basiller, streptokoklar, orofarengiyal anaeroblar

Gastroduodenal Yüksek Risk: Aklorhidrili, gastrik motilitesi azalmış, morbid obes, kanserli veya mide kanaması geçiren hastalar

Biliyer Yüksek Risk:

Obesite, ›70 yaş, diabet, non-fonksiyone safra kesesi (akut kolesistit epizodu, kolelitiazis), tıkanma sarılığı, kanal taşları olan hastalar

ERCP

Obstrüksiyon olmadıkça profilaksi gereksiz.

Siprofloksasin (500-750 mg PO) işlemden 2 sa önce. Seftizoksim 1.5 g IV işlemden 1 sa önce veya Piperasilin/tazobactam (4.5 g, IV) işlemden 1 sa önce.

Gram negatif basiller, anaeroblar

Yeterli drenaj kolanjit ve sepsisi önleyebilir. Randomize çalışmalarda profilaktik antibiyotiğin ek katkı sağlamadığı gösterenler vardır. Antibiyotikler bakteriyemiyi azaltmakta birlikte sepsis ve kolanjiyoliti önleyememiştir.

KOLOREKTAL CERRAHİ (APPENDEKTOMİ DAHİL)

Elektif cerrahi Cerrahiden önceki gün sulu diyet ve oral polietilen glikol ile barsak temizliği ile birlikte:

ORAL: Neomisin sülfat 1g PO + eritromisin baz 1 g PO (Cerrahiden 19-18-9 saat önce) veya Metronidazol+Eritromisin PO girişimden 30 dakika – 4 saat önce (Cerrahiden 19-18-9 saat önce) PARENTERAL: Sefazolin 1-2 g İV + Metronidazol 500 mg IV (veya ornidazol 500mg IV) veya Sefoksitin 1-2g IV veya Sefotetan 1-2 g IV veya

Gram negatif basiller,

anaeroblar

Peritonit gelişmişse;

Gram (-) aerop ve

anaeropları içeren

antibakteriyel tedavi

başlanır. Örn.: Seftriakson+Metronidazol

Acil cerrahi

Sefazolin 1-2 g, IV + Metronidazol

0.5 g, İV tekdoz veya Sefoksitin 1-2

g, İV

Rüptüre organ

Sefoksitin 3x1, İV 5 gün veya

Seftriakson 2x1 g IV +

Metronidazol 3x0.5 g İV 5gün

OBSTETRİK/JİNEKOLOJİ

Vajinal /abdominal radikal

histerektomilerde

Sefazolin 1-2 g, İV, tek doz ,

Sefoksitin 1-2 g, İV, tek doz ,

Sefuroksim 1.5 g, İV, tek doz,

Sefotetan 1.5 g, İV, tek doz Gram negatif

basiller,

Grup B

streptokoklar,

Enterokoklar,

Anaeroblar

Ameliyattan

30 dakika önce

uygulanır.

Uzayan

operasyonlard

a dozlar

her 3 saatte bir tekrarlanır

Erken membran rüptürü veya

komplike sezaryende

Sefazolin 1 g, İV, umblikal kord

klampe edilir edilmez. 6-12 saat

sonra tekrar.

Göbek bağı klemplendikten sonra

Abortus,

1. trimestrde PID öyküsü varsa

1.trimestirde ise Sefazolin 1 g, İV

veya Doksisiklin 300 mg PO;

2. trimestirde ise Sefazolin 1 g, İV

Sistosel/rektosel onarımı,

adnexal cerrahi, konizasyon,

manuel plasenta çıkartılması,

komplike olmayan dilatasyon ve

küretaj işlemlerinde profilaksi

önerilmiyor.

ÜROLOJİK GİRİŞİMLER

İdrarı steril hastalarda

antimikrobiyal profilaksi tavsiye

edilmez.

Preop. Bakteriüri saptananlar ise

önce tedavi edilmelidir.

Preoperatif bakteriüri saptananlarda işlemden 2 saat önce

Oral: Trimetoprim/ sulfometoksazol veya Siprofloksasin 500 mg PO

veya lomefloksasin 400 mg PO, sonra katater çıkarılana kadar veya 10 gün süre ile (oral Nitrofurantoin veya TMP/SMX) verilir. Parenteral: Sefazolin 1.0 g, İ.V. 3x1, 1-3 doz ya

Gram negatif basiller

da siprofloksasin 400 mg IV verilir

Transrektal prostat biyopsisi

Siprofloksasin 500 mg veya Aminoglikozid + Metronidazol yada klindamisin veya 2./3. kuşak sefalosporin Biyopsiden 12 saat önce ve sonra birer doz verilir

Barsak florası (Gram negatif

basiller, anaeroblar)

<24 saat

Transuretral veya transvezikal

prostatektomi

Siprofloksasin 400 mg iv veya 1. ve 2. kuşak sefalosporin (sefazolin 1 g ya da sefuroksim 1.5 g) veya trimetoprim sulfometoksazol veya Gentamisin 80 mg iv + Ampisilin 1 gr iv veya amoksisilin /klavulanik asit

Gramnegatif

basiller <24 saat

Nefrektomi, nefrolitiyazis

1. ve 2. kuşak sefalosporin (sefazolin 1 g ya da sefuroksim 1.5 g) Aminoglikoz,id + metronidazol ya da klindamisin

Cilt ve

genitoüriner yol florası

ORTOPEDİK CERRAHİ

Kalça artroplastisi, spinal füzyon Kardiyak cerrahide olduğu gibidir

Hemovak çıkarılınca profilaksi sonlandırılır.

Total eklem replasmanı (kalça hariç)

Ameliyathaneye alınca sefazolin 1-2 g IV veya vankomisin 1.0 g, İ.V., sonra 2x1.0 g/gün İ.V. (veya 4X500 mg), 2 gün

S.aureus, koagülaz negatif streptokoklar

Kapalı kırıkta açık redüksiyon+ internal fiksas Seftriakson 2 g, İ.V. veya İ.M.

Stafilokoklar, streptokoklar, gram - basiller

MEME CERRAHİSİ

Parenteral 1., 2. Kuşak Sefalosporinler. Dozlar histerektomide (yukarıda) olduğu gibidir.

TRAVMATİK YARA (ISIRIK YARALARI HARİÇ)

Sefazolin 1.0 g, İ.V., 3X1/gün, ≥ 5 gün veya Seftriakson 2.0 g, İ.V., 24

saatte bir ≥ 5 gün.

PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİ

Mevcut klinik çalışmalar çerçevesinde, bu alandaki çoğu girişim için profilaksi önerilmemektedir. Eğer hekim

tarafından kullanılması gerekli görülüyor ise, genel ilkeler dikkate alınmalıdır.

TRANSPLANTASYON CERRAHİSİ

Kalp transplantasyonu

Akciğer ve kalp-akciğer transplantasyonu

Karaciğer transplantasyonu

Pankreas ve böbrek transplantasyonu

Böbrek transplantasyonu

Sefazolin 1g IV insizyondan 30 dakika önce, 8 saatte bir ek doz 48-72 saat süre Sefazolin 1g IV insizyondan 30 dakika önce, 8 saatte bir ek doz 48-72 saat süre Sefotaksim 1 g + Ampisilin 1 g anestezi indüksiyonu ile birlikte IV, 6 saatte bir aynı uygulama, 48 saat süre Sefazolin 1 g IV, anestezi ile birlikte verilir, üç saatten uzun operasyonlarda ek doz Sefazolin 1 g IV, anestezi ile birlikte, üç saatten uzun operasyonlarda ek doz

Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokok Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokok Gram negatifler, Enterokok,stafilokok, nadiren P.aeruginosa Gram negatif basiller (E. coli, Klebsiella vb), stafilokoklar Enterik gram negatif basil

DİŞHEKİMLİĞİNDE PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI

Dişhekimliği uygulamalarında profilaktik antibiyotik kullanımı iki hasta grubunda düşünülür; birinci

grup hastalarda, planlanan cerrahi girişim öncesinde, girişim bölgesinde oluşabilecek enfeksiyonu

kontrol altına almak amacıyla antibiyotik kullanılabilir. Geniş alanlı cerrahi işlem gerektiren olgular

yanı sıra, özellikle kemoterapi gören, immunosupresif ilaç alan, ve bazı diabet hastaları bu grup

içerisinde sayılabilir. İkinci grup hastalar, uygulanacak girişim sırasında oluşacak bakteriyemi

nedeniyle özel dikkat isteyen hastalardır.

Dişhekimliği pratiğinde kanamaya neden olan bütün işlemler, hasta kan dolaşımında geçici bir

bakteriyemi oluşturur. Bakteriyemi, her türlü cerrahi müdahale sırasında oluştuğu gibi, diştaşı

temizliği, kron preperasyonu, ortodontik bant yerleştirilmesi gibi invasiv sayılmayacak pek çok işlem

yapılırken de ortaya çıkabilir (1). Dişhekimliği uygulamalarında ağızdaki dokularının kanamasına bağlı

olarak gelişen bakteriyemi geçici bir tablodur ve nadiren 15 dakikadan daha uzun sürer.

Sağlıklı bireylerde bu durum her hangi bir sorun yaratmaz ve bir terapötik yaklaşımı gerekli kılmaz.

Ancak, bazı hastalarda, oral bakterinin hematolojik yayılımı, vücudun diğer organlarında

“metaztazik” enfeksiyonların gelişmesine neden olabilir. Bu grup içerisinde bakteriyel endokardit

riski taşıyan hastalar ile, bazı eklem protezi taşıyan hastalar yer alırlar.

Oluşacak bakteriyeminin hasta için bazen hayati risk taşıyabileceği bu durumların önlenebilmesi için,

preoperatif, profilaktik antibiyotik kullanılması endikedir.

Geniş bölgede cerrahi girişim planlanan hastalarda; bozulmuş ya da suprese edilmiş konak direnci

nedeniyle, dental prosedürler öncesi profilaktik antibiyotik kullanımının endike olduğu birinci grup

hastalarda; kullanılacak antibiyotik cinsi ve dozajı, yapılması düşünülen işlemler, hastanın sistemik

durumu ve dokuların durumu göz önüne alınarak planlanır. Bu grup hastalarda hekim, olgunun

özelliklerini dikkate alarak karar vermek durumundadır.

İkinci gruba giren, ve oluşabilecek bakteriyemi nedeniyle metastazik enfeksiyon riski taşıyan

hastalarda olguların belirlenmesi, ve uygun profilaktik antibiyotik rejiminin uygulanması, bazı

medikal kuruluşların standartları ve tavsiyeleri doğrultusunda planlanır (2). Amerikan Kalp Birliği

(American Heart Association –AHA), Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi (American Academy

of Orthopaedic Surgeons-AAOS)

ve Amerikan Dişhekimleri Birliği (American Dental Association-ADA), belirli aralıklarla yayınladıkları

raporlar ile, hekim dünyasına tavsiyelerde bulunurlar. Bakteriyel endokardit riski ya da eklem

protezinin enfeksiyonu riski taşıyan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımı, sözü edilen

raporlar ve tavsiyeler uyarınca düzenlenmektedir.

Bakteriyel Endokardit Riski Olan Hastalar :

Amerikan Kalp Birliği (AHA), bakteriyel endokardit riski taşıyan kardiyovasküler sorunlu hastalar

hakkında 1955 yılından bu yana sekiz tavsiye raporu yayınlamıştır (2) . Amerikan Kalp Birliğinin son

raporu ve tavsiyeleri 1997 yılında yayınlanmıştır, ve günümüzde geçerliliğini sürdürmektedir (3,4).

Bu tavsiyeler Amerikan Dişhekimliği Birliği (ADA), Kanada Dişhekimliği Birliği (CDA) ve İngiliz

Dişhekimleri Birliği (BDA) tarafından da aynen kabul edilip tavsiye edilmektedir (5).

AHA ve ADA tarafından, dental prosedürler sırasında oluşabilecek bakteriyeminin Bakteriyel

Endokardite neden olabileceği hasta grupları aşağıda sıralanmıştır. Yüksek ve orta dereceli risk

kategorileri antibiyotik profilaksisinin tavsiye edildiği olgulardır. Önemsenmeyecek risk

kategorisinde, endokardit oluşma riski genel popülasyondan farklı görülmemektedir ve antibiyotik

profilaksisi tavsiye edilmemektedir.

BAKTERİYEL ENDOKARDİT RİSKİ OLAN KARDİAK DURUMLAR:

***Endokardit Profilaksi rejimi tavsiye EDİLEN durumlar:

Yüksek risk kategorisi

1-Kalp kapakçığı protezi taşıyanlar; bioprostetik ve homograft taşıyan hastalar.

2-Daha önce bakteriyel endokardit geçirmiş olanlar.

3-Kompleks kongenital kalp hastalığı olan hastalar; örneğin “single ventricle durumları ; büyük

arterlerin transpozisyonu; Fallot tetralojisi” (single ventricle states, transposition of great arteries,

tetralogy of Fallot)

4-Cerrahi olarak düzeltilmiş sistemik pulmoner dolaşım vakaları.

Orta dereceli risk kategorisi

1-Sıralananlar dışındaki kongenital kardiak malformasyonlar (yukarıda ve aşağıda yazılı olanlar

dışındakiler).

2-Edinilmiş kapakçık disfonksiyonu (örneğin romatizmal kalp hastalığı).

3-Hipertrofik kardiomiyopati.

4-Kapakçık regurgitasyonlu mitral kapak prolapsi.

***Endokardid Profilaksi rejimi tavsiye EDİLMEYEN durumlar

Önemsenmeyecek risk kategorisi (genel populasyondan farkı olmayan hastalar)

1-İzole sekundum atrial septal defekt

2-Atrial septal defekt, ventrikular septal defekt veya patent duktus arteriosus nedeniyle cerrahi

düzeltme operasyonu geçirmiş; ve altı aydan fazla süre residüel kalmamış olan hastalar.

3-Daha önce koroner arter bypass graft operasyonu geçirmiş olanlar.

4-Kapakçık regurgitasyonu olmayan mitral kapakçık prolapsi ,

5-Fizyolojik, fonksiyonel ya da zararsız kalp hırıltısı,

6-Kapakçık disfonksiyonu olmayan eski Kawasaki hastaları,

7-Kapakçık disfonksiyonu olmayan eski romatizmal ateş (rheumatic fewer) hastaları,

8-Kardiak pacemaker (kalp pili) ve implante defibrilatör taşıyanlar.

Dişhekimliği kliniklerinde uygulanan ve kanama nedeniyle bakteriyemi oluşturacak, dolayısıyla

profilaktik antibiyotik kullanımının tavsiye edildiği prosedürler aşağıdaki gibidir:

DENTAL PROSEDÜRLER:

Endokardit Profilaksi Rejimi tavsiye EDİLEN prosedürler:

-Diş çekimi dahil bütün cerrahi girişimler.

-Detartraj, küretaj, kök düzleme, cep ölçümü dahil bütün periodontal cerrahi girişimler.

-İmplant yerleştirme, avulse dişlerin reimplantasyonu.

-Apeks ötesine geçen cerrahi veya cerrahi olmayan endodontik işlemler.

-Subgingival bölgeye fiber veya strip yerleştirilmesi.

-Ortodontik bandların ilk yerleştirilmesi (braketler için gerekli değildir).

-Intraligamenter lokal anestezi.

-Diş veya implant temizliği yapılırken kanama olabileceği düşünülüyorsa.

Endokardit Profilaksi Rejimi Tavsiye EDİLMEYEN prosedürler:

- Kanama olması beklenmeyen restoratif çalışmalar, dolgu, kron-köprü yapımları. - Lokal anestezi uygulanması. - Kanal içinde kalan endodontik çalışmalar, post yerleştirilmesi. - Rubber dam yerleştirilmesi. - Operasyon sonrası dikiş alınması. - Müteharrik protez veya ortodontik aparey uygulanması. - Ağız içi ölçü alınması, Fluor tatbiki. - Radyografi çekilmesi, ortodontik aperey ajustesi.

Antibiyotik profilaksi rejimi, kalp rahatsızlığı yüksek ve orta dereceli risk kategorisine giren

hastalarda tavsiye edilir. Bazı dental prosedürler sırasında oluşabilecek kanama göz önünde

bulundurularak, her hasta için klinik değerlendirme ayrı ayrı yapılmalıdır (3).

EKLEM PROTEZLERİ

Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisinin (AAOS) tavsiyeleri doğrultusunda, ortopedik pin,

tabaka ve çivi taşıyan, ya da eklem protezi olan hastalarda antibiyotik profilaksisi genellikle gerekli

değildir (4).

Ancak, bazı hastaların özel durumları nedeniyle premedike edilmeleri uygun olacaktır;

Eklem protezlerinin hematojen yolla enfekte olması ihtimali olan yüksek risk grubu hastalar şu

şekilde sıralanabilir:

---Immunokomprimize, veya immunosuprese hastalarda;

*emflamatuar atropati, romatoid artrid, sistemik lupus erithematos;

*hastalık, ilaç veya radyasyon nedeniyle oluşmuş immunosupresyon durumlarında.

---Diğer hastalar;

-insulin bağımlı (tip 1) diabet,

-eklem protezi yerleştirildikten sonraki ilk iki yıl;

-daha önce eklem protezi enfeksiyonu geçirmiş olanlar

-yetersiz beslenenler,

-hemofili hastalarında.

Dişhekimliği uygulamaları sırasında, bakteriyel endokardit ya da metastazik enfeksiyon riski

nedeniyle tavsiye edilen profilaktik antibiyotik kullanımı aşağıdaki tabloda yer almaktadır.

DİŞ HEKİMLİĞİ PROSEDÜRLERİ İÇİN PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK UYGULAMA TABLOSU

HASTA İLAÇ DOZAJ (*)

Standart genel profilaksi

(tek doz)

Amoxicillin Erişkin: İşlemden 1 saat önce ağızdan 2,0g

Çocuk: İşlemden 1 saat önce ağızdan 50mg/kg

Ağızdan ilaç alamayan hasta

(tek doz)

Ampicillin Erişkin: İşlemden 30 dakika önce, IM veya IV

2,0g

Çocuk: İşlemden 30 dakika önce IM veya IV

50mg/kg

Penicillin’e allerjik hasta

(tek doz)

Clindamycin

Veya

Cephalexin(**)

veya

Cefadroxil

Veya

Azithromycin

veya

Clarithromycin

Erişkin: İşlemden 1 saat önce ağızdan 600mg

Çocuk: İşlemden 1 saat önce ağızdan 20mg/kg

Erişkin: İşlemden 1 saat önce ağızdan 2,0g

Çocuk: İşlemden 1 saat önce ağızdan 50mg/kg

Erişkin: İşlemden 1 saat önce ağızdan 500mg

Çocuk: İşlemden 1 saat önce ağızdan 15mg/kg

Penicillin’e allerjik ve ağızdan

ilaç alamayan hasta

(tek doz)

Clindamycin

Veya

Cefazolin(**)

Erişkin: İşlemden 30 dakika önce IV 600mg

Çocuk: İşlemden 30 dakika önce IV 20mg/kg

Erişkin: İşlemden 30dakika önce IM veya IV 1,0g

Çocuk: İşlemden 30 dakika önce IM veya IV

25mg/kg

*Total çocuk dozu erişkin dozunu aşmamalıdır.

**Peniciline ani-tip hipersensitivite reaksiyonu (urtiker, anjio-ödem, anaflaksi) olan kişilerde

cephalosporinler kullanılmamalıdır.

***Bu program Amerikan Kalp Birliği (AHA), Amerikan Dişhekimleri Birliği (ADA) ve Amerikan

Ortopedik Cerrahlar Akademisi’ nin (AAOS) tavsiye ve uyarıları doğrultusunda hazırlanmıştır (3,4) .

Gerek bakteriyel endokardit, gerekse eklem protezlerinde metastazik enfeksiyon riski taşıyan

hastalar yukarıda sıralanan tavsiyeler doğrultusunda premedike edilmelidirler. Ayrıca, bazı küçük

hatırlatmaların yararı olabilecektir:

Dental prosedürden hemen önce uygulanacak antiseptik ağız gargaraları, çalışma sırasında oluşacak

bakteriyemi insidansını ve boyutunu azaltır. Prosedürden hemen önce, hastanın ağızı klorheksidin

veya povidon-iodine gargara ile 30 saniye süreyle çalkalatılabilir. Dirençli suşların oluşabileceği

düşüncesiyle bu uygulama çok sık ve uzun süreli yapılmamalıdır.

Hastada bir kaç seans çalışılacaksa, dirençli bakteri oluşum potansiyelini azaltmak ve ağızın normal

florasını temin etmek amacıyla, randevular arası süre ayarlanmalıdır. Ancak seans sayısını asgaride

tutmaya çalışmak uygun olacaktır.

Bazı dental prosedürlerde, beklenmeyen kanamalar oluşabilir. Hayvan deneylerinde elde edilen

bilgiler, bu gibi durumlarda, işlemden hemen sonra, iki saat içerisinde antibiyotik verilmesinin, etkin

profilaksi sağladığını ortaya koymuştur. Dolayısıyla, önceden premedike edilmemiş risk grubu

hastalarda, dental işlem sırasında beklenmeyen bir kanama görülmesi durumunda, iki saat

içerisinde antibiyotik verilmesi uygun olacaktır.

Özel durumlarda, her hangi bir tereddüte yer vermemek amacıyla, hastanın hekimi ile diyalog kurup

konuşmak tavsiye edilir.

Geçici bakteriyemi, dişhekimliği uygulamalarının pek çoğunda kaçınılmaz olarak karşılaşılan bir

tablodur. Bu durumun ciddi sorunlar yaratabileceği risk taşıyan hasta grupları, genellikle dikkatli

bir anamnez taramasında belirlenebilir. Bakteriyel endokardit veya metastazik enfeksiyon riski

olduğu düşünülen olgularda uygun premedikasyon ciddi sorunların önlenmesi bakımından önemli

bir yaklaşımdır.

Gerek bakteriyel endokardit ve gerekse eklem protezi enfeksiyonu riski taşıyan hastalarda profilaktik

antibiyotik kullanımı konusunda, zaman zaman literatürde değişik görüşlere rastlamak

mümkündür. Risk grubu hastalarda profilaktik premedikasyonun gerekliliği ve koruma etkinliğini

tartışan yayınlarda (6,7,8,9) farklı değerlendirmeler öne sürülebilmektedir. Ancak, konunun hayati

tehlike arzedebilmesi nedeniyle, her türlü tartışmayı giderebilecek geniş çaplı kıyaslamalı deneyler

yapılması söz konusu olamamaktadır. Risk grubu hastalarda premedikasyon yapılmadan cerrahi

girişimde bulunup sonuçlarını gözlemek, ve böylelikle kesin yargılara ulaşmak imkansızdır.

Dolayısıyla, dişhekimliği pratiğinde hukuki ve etik hekim sorumluluğu, uluslararası kuruluşlarca

belirlenip yayınlanan standartlara uymak gerekliliğini vurgulamaktadır.

SEÇİLMİŞ BAKTERİYEL İNFEKSİYONLARA YÖNELİK ANTİMİKROBİYAL PROFİLAKSİ

Etyolojik Ajan /Hastalık Profilaksi:Ajan/Doz/Yol/Süre Öneriler

Grup B streptokokal hastalık (GBS)

1. Tüm Hamile kadınlar hamileliğin 35–37. Haftalarında taranmalı. Kültür pazitif ise doğum sırasında tedavi verilir. 2. Önceden invazif GBS infeksiyonlu bir infant doğurulmuşsa veya gebelik sırasında GBS bakteriürisi gelişmişse, doğum sırasında tedavi verilir. 3. GBS durumu bilinmiyor ama aşağıda belirtilenlerden herhangi birisi varsa tedavi verilir. a)<37 haftada doğum b)≥18 saattir var olan membran rüptürü c)İntrapartum sıcaklık ≥38.00C.

Doğum sırasında profilaktik rejim:

Pen G 5 milyon ünite İV (yükleme)

sonra 2,5 milyon ünite İV q4h

Alternatif tedavi:Ampisilin 2gm İV

(yükleme), sonra 1 gm İV q4h

Pen alerjisi:Anafilaksi açısından

yüksek risk taşımayanlar; Sefazolin 2

gm IV başlangıç dozu, sonra 1gm İV

q8h. Anafilaksi açısından yüksek risk

taşıyanlar; Klindamisin ve eritromisin

duyarlı GBS: Klindamisin 900mg IV

8qh. Veya eritromisin 500mg IV q6h.

Klindamisin veya eritromisine

alternatif gerektiğinde vankomisin

önerilebilir.

Doğuma kadar tedaviye devam

edilir.

Profilaksi alan anneden doğan

yenidoğan

Bulgu ve semptomların yakın

takibi, infantların %95 ilk 24

saatte, anne intrapartun

antibiyotik alsın yada almasın,

infeksiyonun klinik bulgularını

gösterir. Gestasyonel Yaşı <35

hafta olan veya <4 saat

intrapartum antibiyotik alanlarda

laboratuar değerlendirimi ve ≥48

saat gözlem önerilir.

GBS negatif kadında erken

membran rüptürü, preterm

(IV ampisilin 2gm q6h. + IV

eritromisin 250 mg q6h.) 48 saat

sonra, 5 gün po amoksisilin 250mg

q8h. + po eritromisin baz 333 mg

q8h. İnfant morbiditesini azaltır.

Antibiyotik tedavisi plaseboya

kıyasla infant respiratuvar distres

sendromunu ve nekrotizan

enterokoliti azaltmış ve hamilelik

süresini uzatmıştır.Büyük bir

çalışmada, po eritromisin

plaseboya kıyasla neonatallerdeki

sonucu iyileştirmiş fakat bu etki

Amoksisilin-klavunat ve her iki

ilacın kombinasyonunda

gözlenmemiştir.

Postsplenektomi bakteriyemi:

Olası ajanlar Pnömokok (%90),

meningokok, H. İnfluenza tip

b

5 yaşına kadar antimikrobiyal

profilaksi:Amoksisilin 20mg/kg/gün

veya Pen V 125mg bid

5 yaş sonrası:Splenektomi sonrası

çocuklara en az 1 yıl Pen V 250mg

bid verin. Bazıları profilaksinin 18

yaşına kadar verilmesini

öneriyor.Aşılamaya devam edin artı

febril hastalık varlığında hekim

desteği alana değin hasta

Amoksisilin-klv. Kullansın

Pen alerjisi:TMP-SMZ veya

klaritromisin seçeneklerdir.

Aşılama: Önerilen zamanlarda

pnömokok , H.influenza B ve

kuadrivalan meningekokkal aşının

yapıldığına emin olun

Ayrıca sicle cell anemi, talasemi

hastalığı olan asplenik çocuklara 5

yaşına değin günlük

antimikrobiyal profilaksi önerilir.

H.influenza tip B ve N.meningitidis profilaksisi

Hemofilus influenza tip B

Çocuklar:Rifampisin 20mg/kg po

(600mg geçmemek kaydıyla) q24h x

4 gün

Erişkinler:Rifampisin 600mg q24h x 4

gün

Ev içi: Evde ≤ 4 yaşında bir

aşılanmamış çocuk ile temas

olmuşsa, gebe kadın hariç tüm ev

bireylerine rifampisin verilir.

Çocuk bakım merkezleri: ≤ 2

yaşında aşılanmamış 1 çocukla

temasta, duyarlı kişilere profilaksi

+ aşı uygulanır. >2 yaş profilaksi

uygulanmaz. 60 gün içinde ≥ 2

olgu olmuşsa ve aşılanmamış

çocuklar temasta bulunmuşsa,

çocuk ve personele profilaksi

önerilir.

N. meningitidis temas

Siprofloksasin(Erişkinler) 500mg tek

doz veya Seftriakson 250mg IM 1doz

(çocuklar<15yaş 125mgIM x1) veya

Rifampisin 600mg po q12 x 4 doz

(Çocuklar> 1 aylık 10mg/kg po q12 x

4 doz,

<1 ay 5mg/kg q12 x 4 doz veya

Spiramisin 500mg po q6h x 5 gün

Çocuklar 10 mg/kg po q6h x 5 gün

Aerosolle değil damlacıkla

yayılır,bu nedenle yakın temas

gerekli. Hastalık başlamadan

önceki hafta içinde en az 4 saat

yakın temas olmuşsa (Örn; aynı

evde oturma, hapishanedekiler)

veya hastanın nozofaringeal

salgılarıyla temasta bulunulmuşsa

risk yüksektir.Rifampisin dirençli

N. Meningitidis gösterildiğinden

siprofloksasin veya seftraiaksonla

temas sonrası profilaksi tercih

edilebilir.

Endokardit Profilaksisi için Hasta Seçimi

Aşağıda Belirtilen,

Endokarditle ilişkili

Yüksek Riskli Kardiak

Sorunlardan Herhangi

Birine Sahip Hastalar

Aşağıda Belirtilen

Dental İşlemlerin

Uygulanacağı

Hastalar:

Aşağıda

Belirtilen

İnvazif

Respiratuvar

İşlemlerin

Uygulanacağı

Hastalar

Gİ veya GÜ

Sisteme, Aşağıda

Belirtilen İnvazif

işlemlerinin

Uygulanacağı

Hastalar:

İnfekte Deri ve

Yumuşak Dokuya,

Aşağıda Belirtilen

İşlemlerinin

Uygulanacağı

Hastalar:

Protez kalp kapağı

İnfektif Endokardit

öyküsü

Konjenital kalp

hastalığı artı

Aşağıdakilerden birisi;

Protez materyalle tamamen onarılmış Kardiak defekt (sadece ilk 6 ay)

Kısmen onarılmış fakat protez Materyal yakınında rezidü defekt var

Dişeti dokusuna

dental periapikal

bölgeye herhangi

bir işlem veya oral

mukozayı perfore

edici bir işlem.

Profilaksi Önerilir.

(Rutin anestetik

enjeksiyonlar(

infekte

Alan üzerinden

olmadığı sürece)

Dental direk grafi,

ilk dişlerin

dökülmesi,

Ortodontik

cihazların

Respiratuvar

traktus

mukozası

insizyonu

Profilaksi

Düşün veya

Kanıtlanmış

infeksiyon

tedavisi için

Profilaksi

önerilir.

Enterekokkal ÜSİ

olan hastalar

için:

Elektif GÜ işlem öncesi tedavi edin

Elektif olmayan

işlemler için perioperatif rejimin enterokoku kapsaması sağlanır.

Varolan GÜ veya

Gİ infeksiyonu

olan yada cerrahi

alan infeksiyonu

veya sepsisi

Tedavi rejiminin,

stafilokok ve B-

hemolitik streptokoku

kapsaması sağlanır.

Düzeltilmemiş siyanotik konjenital Kalp hastalığı

Cerrahi olarak onarılmış şant ve oluk

Kalp transplantı sonrası

valvulopati

ayarlanması veya

Ortodontik braket

ya da çıkarılabilir

cihaz

Yerleştirimi için

profilaksi

önerilmez.

önlemeye

yönelik

perioperatif

antibiyotik alan

hastalar için

Perioperatif rejime anti enterokokkal kapsamı sağlayan ilaçların dahil edilmesi mantıklı

CERRAHİ DIŞI PROFİLAKSİ 1) Akut Romatizmal Ateş (ARA) a) İlk atağın önlenmesi: İlk seçenek benzatin penisilin G’dir. Erişkinlerde 1.2 milyon ünite, 27 kg altındaki çocuklarda 600.000 ünite dozunda kullanılmalıdır. Oral penisilin kullanılacaksa penisilin V 10 gün süreyle kullanılabilir. Hastalığın başlangıcından 9 gün sonrasına kadar kullanılan penisilin ARA’nın primer atağını engeller. Boğaz kültürü sonucu öğrenilene kadar (24-48 saat) tedaviyi ertelemek, ARA riskini arttırmaz. Penisilin alerjisi olan hastalarda oral makrolidler (eritromisin veya klaritromisin) veya azalid (azitromisin) kullanılabilir.Tedavi süresi eritromisin ve klaritromisin için 10 gün, azitromisin için 5 gün olmalıdır. Kronik streptokok taşıyıcılarının (pozitif boğaz kültürüne rağmen klinik bulguların olmaması) antibiyotikle tedavisine gerek yoktur. b) Tekrarlayan atakların önlenmesi: ARA atağı geçirmiş bireyler tekrar ARA atağı geçirmek için yüksek risk altındadır. Daha önce ARA geçirenlerde devamlı profilaksi gerekmektedir. Kapak hastalığı olan hastalar ARA’nın son atağından sonra 10 yıl veya 40 yaşına kadar profilaksi önerilmektedir. Kapak cerrahisi geçirenlerde (prostetik kapak replasmanı gibi) ömür boyu profilaksi verilmelidir. Devam eden kapak hastalığı olmayan hastalar ARA’nın son atağından sonra 10 yıl veya 21 yaşına gelinceye kadar profilaksi almalıdırlar. Karditi olmayan hastalar ARA’nın son atağından sonra 5 yıl veya 21 yaşına gelinceye kadar profilaksi almalıdırlar. Tekrarlayan atakların önlenmesinde dört haftada bir 1.2 milyon ünite benzatin penisilin G intramüsküler en sık kullanılan uygulamadır. Penisilin alerjisi olanlarda eritromisin veya klaritromisin kullanılabilir.

2) Tüberküloz (Tbc) Tbc’de profilaktik ilaç tedavisinin amacı, Tbc hastası ile teması olan kişide Tbc enfeksiyon gelişimini ya da Tbc enfekte kişide Tbc hastalığı gelişimini önlemektir. Profilaktik ilaç tedavisi ile, latent enfeksiyonu olanlarda hastalık gelişimi önlenerek yeni bir basil kaynağının ortaya çıkması önlendiği için epidemiyolojik olarak da Tbc kontrolünde önemi vardır. Profilaktik ilaç tedavisine başlamadan, o kişide Tbc hastalığı olmadığı gösterilmelidir. Bunun için, hasta tıbbi öyküsü, fizik muayene bulguları, akciğer filmi ile değerlendirilmelidir. Tbc hastalığı düşündüren bulgu saptanırsa, bakteriyolojik inceleme yapılır. Tbc hastalığı varsa ve saptanmazsa, profilaktik tedavi ilaç direnci gelişimine neden olabilir. Profilaksiye başlamadan önce, o kişinin ev içi temaslılarının Tbc açısından taranması gerekir; öyküsünde ev dışında kuşkulu kişiler varsa onların da taranması uygundur. Koruyucu tedavinin bitiminde tüberkülin deri testinin (TDT) değişime uğraması beklenmez. Tablo. Tbc profilaksisi vuygulanması gereken durumlar.

Kategori 35 yaş altı 35 yaş ve üstü

Risk faktörü var 1 PPD > 10 mm ise her yaşa uygulanır. Yeni temas, HIV enfeksiyonu, radyolojik olarak eski tbc varlığında PPD sınırı 5 mm’ dir

PPD > 10 mm ise her yaşa uygulanır. Yeni temas, HIV enfeksiyonu, radyolojik olarak eski tbc varlığında PPD sınırı 5 mm’ dir

Risk faktörü yok Yüksek insidanslı grup 2

PPD > 10 mm ise uygulanır Uygulanmaz

Risk faktörü yok Düşük insidanslı grup 3

PPD > 15 mm ise uygulanır Uygulanmaz

1 Risk faktörü olan hastalar: HIV enfeksiyonu, bilinen yeni temas, TDT’de yeni değişim, anormal akciğer grafisi, IV ilaç bağımlılığı, tıbbi risk faktörleri. 2 Yüksek insidanslı grup: Tüberküloz insidansının yüksek olduğu yerlerden gelen göçmenler, sağlık personeli. 3 Düşük insidanslı grup: Tüberküloz insidansının düşük olduğu gruplar. Tbc riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış TDT pozitif (≥ 5 mm) kişilerde profilaksi önerilmektedir. Tbc riskini arttıran bağışıklığı baskılayan durumlar: -HIV pozitifliği veya AIDS -Kronik böbrek yetmezliği -Uzun süre yüksek doz steroid tedavisi almış olan kişiler (2-4 hafta süreyle, günde 15 mg ve üstü prednizon dozuna eşdeğer steroid dozları yeterli yüksek doz kabul edilmektedir) -Hematolojik ve RES malignitesi olanlar -Myeloproliferatif hastalığı olanlar

Kemoproflaksi için izoniyazid(INH) erişkinlerde günde 5 mg/kg (maksimum 300 mg), çocuklarda 10 mg/kg/gün hesabıyla 300 mg’ı geçmeyecek şekilde 6 ay süreyle verilir. HIV pozitiflere, silikozis olanlara, TNF-alfa blokörü ya da diğer bağışıklığı baskılayıcı tedavi alanlara 9 aylık tedavi önerilmektedir. Kaynak olgu izoniyazide dirençli ise ya da hasta izoniyazid kullanamıyorsa rifampisin 10 mg/kg/gün, maksimum 600 mg/gün kullanılır. Koruyucu tedavide rifampisin 4 ay verilir. Profilaksinin aralıksız sürdürülmesi esastır. Eğer kısa süreli aralar verilmişse, bu aralar, profilaksinin sonuna eklenir. Altı aylık profilaksinin 9 ay içerisinde, 9 aylık profilaksinin de 12 ay içerisinde tamamlanması halinde bu tedavi kabul edilebilir. Diabetes Mellitus, böbrek yetmezliği, diyaliz, alkolizm, malnütrisyon, gebelik, piridoksin eksikliğine bağlı epileptik nöbeti olanlarda INH ile birlikte piridoksin (vitamin B6) kullanımı endikasyonu vardır; günde 10 mg verilmelidir. Sağlık personeline işe başlarken rutin olarak TDT yapılmalıdır. Eğer personel 1 yıl içinde TDT yapılmamış ise iki aşamalı TDT (1-3 hafta arayla iki defa) uygulanmalıdır. TDT pozitif saptanan ve duyarlı M.tuberculosis ile temas etmiş olduğu düşünülen sağlık personeline INH profilaksisi başlanmalıdır. Her kurum tüberküloz riskini belirlemelidir. ≥200 yataklı kurum ve bir önceki yılda ≤6 Tbc hastası Düşük risk ≥200 yataklı kurum ve bir önceki yılda >6 Tbc hastası Orta risk. Sağlık personeline ilk işe başlarken rutin olarak TDT yapılmalıdır. Sonrasında eğer kurum orta riskli bir kurum ise yıllık olarak TDT yapılmalıdır. Eğer kurum düşük riskli kurum ise riskli ünitelerde çalışan personele (örn; göğüs hastalıkları gibi) yıllık olarak TDT yapılmalıdır. Eğer bir sağlık personeline bulaş saptandı ise (TDT pozitif) yıllık TDT ve akciğer grafisi ile taramaya devam eilmelidir. Aktif Tbc ile temas etmiş ancak TDT negatif olanlara INH profilaksisi başlanmalıdır. Bu durumda 3 ay sonra TDT tekrarlanır. TDT negatif ise INH kesilmelidir. TDT pozitif ise 12 ay profilaksiye devam edilmelidir. 3) Enfektif Endokardit Öncelikle hastalara göre ve uygulamalar göre spesifik riskler belirlenmelidir. A) Hastalara göre spesifik riskler a) Yüksek riskli hastalar: - Tüm prostetik kalp kapakları (bioprosthetik ve homogreft kapaklar dahil) - Geçirilmiş endokardit öyküsü - Kompleks konjenital siyanotik kapak hastalıkları - Cerrahi olarak onarılmış pulmoner şantlar b) Orta riskli hastalar: - Yetmezlik içeren ve/veya miksomatöz yapraklı MVP - Hipertrofik kardiyomyopati - Stenoz, yetmezlik ve romatizmal hastalıkları içeren edinsel kapak hastalıkları - Diğer konjenital kardiyak malformasyonlar (ostium primum ASD, VSD, PDA, biküspid aort kapağı, aort koarktasyonu)

c) Önemsiz riskli hastalar: - Üfürüm, yetmezlik ya da miksomatöz yaprak içermeyen MVP - Fizyolojik, fonksiyonel ve masum üfürümler - İzole sekundum tip ASD - Geçirilmiş koroner by-pass - Koroner arter hastalığı - Geçirilmiş Kawasaki hastalığı - Cerrahi olarak düzeltilmiş ASD/VSD/PDA/aort koarktasyonu - Kardiak pacemaker varlığı - Kapak disfonksiyonu olmadan geçirilmiş romatizmal ateş B) Uygulamalara göre spesifik riskler

Profilaksi Önerilen Profilaksi Önerilmeyen

Not

Dental -Diş çekimi -Periodontal uygulamalar -Intraligamenter lokal anestezi -Dental implant

-Diş düzeltilmesi -Nonligamenter anestezi -Koruyucu kauçuk yerleştirilmesi -Dikiş aldırma -Süt dişlerinin dökülmesi -Diş kökünü içermeyen kanal tedavisi

Respiratuvar -Tonsillektomi/ adenoidektomi -Rijit bronkoskopi -Respiratuar mukozayı içeren cerrahi girişim

-Endotrakeal entübasyon -Flexible bronkoskopi -Tympanostomi tüpü takılması

Yüksek riskli hastalarda flexible bronkoskopi için profilaksi opsiyoneldir

Gastrointestinal -Varis skleroterapisi -Özafagus striktür dilatasyonu -Safra yolları cerrahisi veya ERCP -İntestinal mukozayı içeren cerrahi girişimler

-TEE -Endoskopi (gastrik biyopsi alınan veya alınmayan

Yüksek riskli hastalarda TEE ve endoskopi için profilaksi opsiyoneldir

Genitoüriner -Prostat cerrahisi -Sistoskopi -Üretral dilatasyon

-Vajinal histerektomi ve vajinal doğum -C/S -Enfekte değilse: D&C, üretral kateterizasyon, terapötik abortus

Yüksek riskli hastalarda bu vajinal uygulamalarda profilaksi opsiyoneldir

Kardiyovasküler -Balon anjioplastili kardiyak kateterizasyon -PMs/AICDs/stent

Enfektif endokardit profilaksisinde antibiyotik seçimi. A) GİS girişimleri: a) Yüksek risk: Penisilin allerjisi olmayan: Uygulamadan 30 dk önce: Ampisilin 2g IM/IV ve gentamisin 1.5mg/kg (max 120mg) IV. Uygulamadan 6 saat sonra: ampisilin 1g IV. Penisilin alerjisi olan: Uygulamadan 30 dk önce : Vankomisin 1g IV 1-2saatlik infüzyon ve gentamisin 1.5 mg/kg (max 120mg) IV. b) Orta risk: Penisilin allerjisi olmayan: Uygulamadan 1 saat önce : Amoksisilin 2g oral veya 30 dk önce: Ampisilin 2g IM/IV. Penisilin allerjisi olan: Uygulamadan 30 dk önce : Vankomisin 1g IV 1-2 saatlik infüzyon. B) Dental-Oral-Respiratuvar-Özafegeal girişimler: Standart uygulama: Uygulamadan 1 saat önce: Amoksisilin 2g PO. Penisilin allerjisi varsa: Uygulamadan 30 dakika önce: Klindamisin 600 mg PO veya azitromisin 500 mg PO. Oral alamıyorsa: Uygulamadan 30 dk önce : Ampisilin 2g IM/IV. Penisilin alerjisi var ve oral alamıyorsa: Uygulamadan 30 dk önce: Klindamisin 600mg IV. 4) Sıtma Kemoprofilaksi sıtma için endemik olan bölgeye gidip belli bir süre kalacak olanlara uygulanır. Bu amaçla direnç gözlenmeyen bölgelerde klorokin seçilmiş ilaçtır. Profilakside kullanılan ilaçlar

Sıtma Tipi İlk Tercih Alternatif

Klorokin duyarlı Klorokin Meflokin Doksisiklin Atovaquan/proguanil

Klorokin dirençli

Meflokin Atovaquan/proguanil Doksisiklin

Primakin veya klorokine ilave proguanil

Klorokin ve meflokin dirençli

Doksisiklin Atovaquan/proguanil ???

Profilaksi başlama ve sonlandırma zamanları

Klorokin Haftada 500 mg 1 hf önce-4 hf sonra

Meflokin Haftada 250 mg

1 hf önce-4 hf sonra

Doksisiklin Günde 100 mg 1 gün önce-4 hf sonra

Atovaquan/proguanil Günde 1 tb (250 mg A+100 mg P)

1 gün önce-4 hf sonra

Primakin Günde 30 mg 1 gün önce-1 hf sonra

Klorokin/proguanil Haftada 500 mg Klorokin. Günde 200 mg Proguanil

1 hf önce-4 hf sonra

5) Menenjit Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae enfeksiyonlarında, vakalarla kapalı alanlarda temas halinde menenjit salgınlarını engellemek amacıyla uygulanır. Ev halkına, gün içinde aynı ortamı paylaşanlara, enfekte kişinin oral sekresyonları ile direk teması olanlara (öpüşme, ağızdan ağıza resüsitasyon, endotrakeal entübasyon) profilaksi verilmelidir. Profilaksiye en kısa zamanda başlanmalıdır. Neisseria meningitidis için: Rifampin 2x600 mg PO 2 gün (çocuklarda 2x10 mg/kg) Siprofloksasin 500 mg PO Tek doz Seftriakson 250 mg IM Tek doz Haemophilus influenzae için: Rifampin 20 mg/kg/gün (maksimum 600 mg/gün) PO 4 gün 2 yaş altında profilaksi önerilmez. 6) Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar (CYBH) CYBH olan kişilerin partnerlerine ve tecavüze uğramış olanlara sifiliz, gonore, klamidyal üretrit ve hepatit B açısından profilaksi uygulanmalıdır. a) Sifilizde profilaksi Benzatin penisilin G 2.4 milyon ünite IM Tek doz veya Doksisiklin 2x100 mg PO 14 gün b) Gonorede profilaksi Seftriakson 250 mg IM Tek doz c) Klamidyal üretritte profilaksi Doksisiklin 2x100 mg PO 7 gün veya Azitromisin 1 gr PO Tek doz d) Hepatit B profilaksisi Hepatit B aşısı + Hepatit B immunglobulin (HyperHep BR 5 ml flakon) Hepatit B aşısı (0. ay-1.ay-6.ay) IM Deltoid bölgeden Hepatit B immunglobulin 0.06 ml/kg dozdan ideali ilk 24 saat içinde en geç 7 gün içinde IM Deltoid bölgeden.

e) Tecavüze uğramış kişilerede profilaksi Trikomonas, bakteriel vajinoz, klamidya ve gonoreye etkili olacak ampirik bir şema önerilmektedir - Seftriakson (125 mg IM, tek doz) - Metronidazol (2 g PO, tek doz) - Azitromisin (1 g PO, tek doz) - Doksisiklin (2x100 mg PO, 7 gün) f) HIV enfeksiyonu profilaksisi 1) Sağlık çalışanları için temas sonrası profilaksi: İğne batması sonucu %0.3, müköz membrana kan sıçraması sonucu %0.09 bulaş riski vardır. Eğer perkutan temas varsa o bölge hemen sabun ve ardından su ile ayrı ayrı ovuşturulmadan yıkanmalıdır. Yaranın etrafına nazikçe basınç yaparak kanamayı teşvik etmeliyiz ama tam yara bölgesine hızla bastırılmasını önlemeliyiz. Bu işlemin akan su altında yapılması önerilir. Temas sonrası profilaksi hemen başlatılmalı (tercihen 1-2 saat içinde/72 saat) a)Temas ile bulaşın düşük olduğu yaralanmalarda: Zidovudin + Lamivudin (CombivirR tablet 2x1 tablet) veya Tenofovir + Emtrisitabin (TruvadaR tablet1x1 tablet) b)Temas ile bulaşın yüksek olduğu durumlarda: Yukarıdaki önerilen rejimlerden birine üçüncü ajan eklenmelidir. Lopinavir + Ritonavir (KaletraR yumuşak kapsül 2x3 kapsül veya KaletraR tablet 2x2 tablet) veya Efavirenz (StocrinR tablet 1x1 tablet) Profilaksi süresi 4 haftadır. HIV temas sonrası takip: Yaralanmadan hemen sonra, 6. hafta, 3. ay ve 6. ayda anti-HIV bakılmalıdır. 6.ayda testler negatif ise tekrarlamaya gerek yoktur. Sağlık personelinin hem HCV hem HIV enfekte kaynak ile teması söz konusu ise 12 ay süresince anti-HIV testi yapılmalıdır. 2) Cinsel temas sonrası profilaksi: Kesin olarak bilinmemekle birlikte tecavüz veya saldırı durumlarında, cinsel birliktelik durumlarında yukarda bahsedilen 1a maddesindeki kurallar geçerlidir. Profilaksiye başlamak için ideal süre 1-2 saattir, en geç 24-36 saat içinde başlanmalıdır. g) HCV ile temas HCV ile kontamine iğne batması durumunda HCV enfeksiyon riski %1.8. HCV ile temas öncesi ve temas sonrası profilaksi uygulaması bulunmamaktadır. HCV ortalama inkübasyon süresi 6-8 haftadır. HCV (+) kan teması sonucu takip Temas eden kişiye bazal değerlerini görmek için anti-HCV ve ALT bakılmalı. Haftalı KCFT takibi Takip için 6.hafta, 3.ay ve 6.ayda anti-HCV 4.hafta ve 6. haftada ALT Erken tanı için temastan 4.hafta ve 6. hafta HCV RNA bakılabilir Anti HCV pozitiflikleri

Temas sonrası Anti-HCV HCV RNA ALT

4.hafta + +

6.hafta + + +

3.ay + +

6.ay + +

7) Spontan Bakteriyel Peritonit Asit sıvısı protein ≤ 1.5 gr/dl ve aşağıdakilerden en az biri varsa uzun süreli profilaksi (6 ay) -Serum kreatinin ≥ 1.2 -BUN ≥ 25 -Serum Na ≤ 130 -Child ≥ 9 ve Serum bilirubin ≥ 3 Profilakside: Norfloksasin 400 mg PO/Hergün veya Siprofloksasin 750 mg PO/Haftada bir veya Trimetoprim sülfametoksazol tablet PO/Haftada 5 gün seçenekleri kullanılabilir. 8) Hayvan Isırıkları Kedi ve köpek ısırıkları sellülit ile yumuşak doku enfeksiyonları sebebidir. Ayrıca yılan sokmalarında da enfeksiyon riski bulunmaktadır. Profilakside: Amoksisilin klavulanat 3x1 gr PO 5 gün veya penisilin alerjisi varsa Klindamisin 4x300 mg PO + Levofloksasin 1x500 mg PO 5 gün kullanılabilir. 9) Seyahat İshalleri Altta yatan hastalık varlığı (immünsupresyon, AIDS, ileri malignensi, transplantasyon, insüline bağımlı diyabet), seyahatin önemi, kişinin talebi, seyahat edilen yörenin koşulları gibi durumlar profilaksi gerekçelerini oluşturmaktadır. Profilaksi kısa süreli seyahatler için geçerli olup, 14 günden daha uzun olan seyahatlerde önerilmez. Profilakside: Siprofloksasin 1x500 mg PO veya Norfloksasin 1x400 mg PO veya Ofloksasin 1x300 mg PO kullanılabilir. Bu ajanlardan herhangi biri seyahat süresince ve seyahatten iki gün sonrasına kadar alınmalıdır. 10) Tekrarlayan Üriner Sistem Enfeksiyonları Gebe olmayan kadınlarda yılda üç veya daha fazla tekrarlayan ve komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonlarında profilaksi endikasyonu bulunmaktadır. a) Sürekli düşük doz profilaksi: Trimetoprim sulfametoksazol (1x80 mg/400 mg/gün=BactrimR tablet 1x1 tablet/gün) veya Norfloksasin 200 mg/gün veya Siprofloksasin 250 mg/gün veya

Sefaleksin 250 mg/gün veya Sefaklor 250 mg/gün veya Nitrofurantoin 50-100 mg/gün b) Postkoital profilaksi: Her koitusta Trimetoprim sulfametoksazol (1x40 mg/200 mg =BactrimR tablet 1x1/2 tablet) veya Nitrofurantoin 50-100 mg veya Sefaleksin 125-250 mg c) Kendi kendine tedavi: Semptomlar başladığında hastanın kendi kendine uyguladığı üç günlük tedavi şeklidir. İlaçların tedavi edici dozları üç gün kullanılır. 11) Şarbon Bacillus anthracis sporlarının inhalasyon yolu ile alındığı bilinen veya şüpheli durumlarda en kısa sürede başlanmalıdır. Profilakside: Doksisiklin 2x100 mg PO 60 gün veya Siprofloksasin 2x500 mg PO 60 gün 12) Boğmaca İnkübasyon süresi: 7-10 gündür. Bulaştırıcılık: Prodromal semptomların ortaya çıkmasıyla başlar ve paroksismal döneme kadar devam eder. İş kısıtlaması: Etkili tedavi başlandıktan sonra 5 gün iş kısıtlaması gereklidir. Profilakside: Temas durumunda Eritromisin 4x500 mg PO 14 gün veya Trimetoprim sülfametoksazol 2x1 tablet PO 14 gün 13) Suçiçeği İnkübasyon süresi: 10-21 gün (VariZIG alanlarda 28 güne kadar uzayabilir) Bulaştırıcılık: Döküntü çıkmadan 2 gün öncesi-tüm lezyonlar kurutlanana kadar Aşılama: Duyarlı tüm sağlık çalışanlarına aşılama önerilmektedir (OkavaxR aşı) Temaslı bireye iş kısıtlaması: Aşısız duyarlı personele suçiçekli hasta ile son temas sonrası 21 güne kadar iş kısıtlaması. Temas durumu: Temaslı immunkompetan sağlık personeline rutin VZV Ig önerilmemektedir. İmmunkompromize veya gebe sağlık personeline önerilmektedir. Temaslı tanımı: Ev içi temas, yüz-yüze 5 dakikadan fazla temas, aynı oda içinde 1 saatten fazla temas. Yenidoğan için doğumdan önceki ilk 5 gün veya doğum sonrası 48 saat içinde annede suçiçeği olmasıda temas tanımına girmektedir. Temaslı duyarlı hastalar en kısa sürede taburcu edilmeli. Taburcu edilemiyorsa temas sonrası 8-21 gün arası solunum izolasyonu. Kontrendikasyon yok ise duyarlılara aşı yapılmalıdır. Suçiçeği temas sonrası VariZIG (varisella zoster Ig) adayları: İmmunkompromize çocuk/erişkin (aşı veya hastalık öyküsü yok) Duyarlı gebeler Annesi suçiçeği geçiren yenidoğan (5 gün<Doğum>2 gün)

Hastanede yatan ≥28 hafta prematüre (annede suçiçeği öyküsü yok veya seronegatif) Hastanede yatan <28 hafta veya ≤1000 gr prematüre bebek (anne öyküsünden bağımsız) Duyarlı erişkinler VariZIG: Temas sonrası ilk 96 saat tek doz. Her 10 kg için 125 Ü. Maksimum 625 Ü IM veya IVIG: Temas sonrası ilk 96 saatte tek doz. 0.4 mg/kg IM Bu uygulamalar sonrası aşılama 5 ay sonra yapılmalıdır. Temas sonrası aşılama: 12 aylıktan büyük duyarlı temaslı bireylere ilk 5 gün içerisinde uygulanmalıdır. 13 yaşına kadar tek doz, 13 yaşının üzerinde 4-8 hafta arayla iki doz SC uygulanır. Aşılanan kadınlar aşı sonrası en az 4 hafta hamile kalmamalıdır. İmmün yetmezliği olanlar, lösemi, lenfoma, malignite, HIV, aktif Tbc ve gebeler de kontrendikedir. Seronegatif sağlık çalışanlarına aşı önerilmelidir. Aşılanmadan sonra 6 hafta içinde döküntü gelişen sağlık personeli de hastalar ile temas etmemesi için döküntüler devam ettiği süre boyunca işten uzaklaştırılmalıdır. Temas sonrası asiklovir profilaksisi: Bağışıklık sistemi normal olanlarda gerekli olmamakla birlikte temastan sonra ilk 5 günde aşı yapılamayanlarda temas sonrası profilaksi de asiklovir önerilebilir. Temastan 7-10 gün içinde başlanması ve toplam 7 gün verilmesi önerilir. Ayrıca imunkompromize ve VariZIG süresi geçmiş kişilerede verilebilir. Çocuklarda 80 mg/kg/gün 4 dozda PO Erişkinde 5x800 mg PO Suçiçeği tedavisi: Bağışıklı sistemi normal olan bireylerde semptomatik tedavi önerilir. Ancak immün sistemi baskılanmış kişilerde önerilmelidir. Bazı durumlarda immün sistemi normal olan >13 yaş üzerinde de öneren yayınlar vardır. Asiklovir tedavisine döküntüler başladıktan sonra 48-72 saat içinde başlanması gereklidir. Asiklovir dozu: 5x800 mg PO 5-7 gün. Zona tedavisi: Asiklovir PO 7 gün. Asiklovir IV 5-10 mg/kg her 8 saatte bir (immün yetmezliği olanlarda 10 mg/kg) Valasiklovir 3x1 gr 7-10 gün PO Famsiklovir 3x500 mg 7-10 gün PO Temaslı gebelere yaklaşım: Gebelerde suçiçeği aşısı kontrendikedir. Temaslı gebeye Varisella Ig G bakılmalı. Eğer seronegatif temastan sonra ilk 4 gün içinde .4 mg/kg IVIG IM uygulanmalıdır (hangi trimestrde olursa olsun). Gebeye asiklovir zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır. (ilk trimestrde kontrendike) IVIG su çiçeğine bağlı anomalileri önlemektedir.

İzolasyon önlemleri: Suçiçeği duyarlı temaslı bireyler 8-21 gün (IVIG alanlarda 28 gün) solunum izolasyonu Zona: İmmunkompromize bireyde zoster (blgesel veya yaygın) ve immunkompetan bireyde zoster (yaygın) solunum izolasyonu Tüm lezyonlar kurutlanana kadar. 14) Kızamıkçık İnkübasyon süresi: 14-23 gün Bulaştırıcılık: Döküntü çıkmadan 7 gün öncesi ile döküntü çıktıktan sonra 7 gün Aşılama: Tüm duyarlı sağlık personeli aşılanmalı. 1 doz MMR aşısı SC. Aşılanan kadınlar aşıdan sonra en az 4 hafta hamile kalmamalıdır. Temaslı gebeye yaklaşım: Rubella Ig M ve Ig G bakılır. Ig G (+) ise bağışıktır. Ig M negatif ise 3 hafta sonra tekrar Ig M bakılır. Yine negatif ise gebe enfekte olmamıştır. 15) Kabakulak İnkübasyon süresi: 14-18 gün Bulaştırıcılık: Parotit başlangıcından 9 gün sonrasına kadar iş kısıtlaması gereklidir. Aşılama: Tüm duyarlı sağlık personeli aşılanmalıdır. 28 gün arayla 2 doz MMR aşısı SC. Temaslı bireye iş kısıtlaması: Kabakulağa maruz kalan duyarlı personel 12-26 gün arası işten uzaklaştırılmalıdır. 16) Kızamık İnkübasyon süresi: 10-14 gün Bulaştırıcılık: Döküntüden 4 gün öncesi ile döküntüden 5 gün sonrası. Aşılama: Tüm duyarlı sağlık personeli aşılanmalıdır. 28 gün arayla 2 doz MMR aşısı SC Temaslı bireylere iş kısıtlaması: Temastan sonraki 5.günden itibaren bulaşıcıdır. Temaslılara yaklaşım: Duyarlı temaslı bireylere ilk 72 saatte aşılama önerilir. Ancak gecikmiş vakalarda veya aşı kontrendikasyonu varsa pasif immünizasyon uygulanmalıdır. İlk 6 gün içinde kızamık immünglobulin 0.5 mg/kg (maksimum 15 ml) IM uygulanmalıdır. İmmunglobulin uygulaması sonrası hastalık önlenirse kontrendşkasyon yoksa 3 ay sonrada mutlaka kızamık aşısı uygulanmalıdır.

Kaynaklar:

1. Ok E, Cerrahi Alan İnfeksiyonlarının önlenmesi. Cerrahide Antibiyotik profilaksisi: Hastane

infeksiyonları Dergisi 2008; 12: 70-74

2. Polat C, Dt. Polat N.K, Cerrahide Antibiyotik Profilaksisi Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008;

12: 257-263

3. Hoşoğlu S, Cerrahi Profilakside Problemler ve sistemimizdeki uygulamalar ANKEM Derg 2004;

18 (Ek 2):185-187

4. J. E. Mazuski, R. G. Sawyer, A. B. Nathens, J. T. Dipiro, M. Schein, K. A. Kudsk, and C. Yowler,

The Surgical Infection Society Guidelines on Antimicrobial Therapy for Intra-Abdominal

Infections: Evidence for the Recommendations For The Therapeutic Agents Committee Of The

Surgical Infection Society Surgical Infections Volume 3, Number 3, 2002 © Mary Ann Liebert,

Inc.

5. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Profilakside Antibiyotik kullanım Rehberi

6. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010

7. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi, Kemoprofilaksi:476–490 3. Baskı Volüm 1 2008 ©

Nobel Tıp

8. Öztürk R, Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Direnç Sorunu. İÜ Cerrahpaşa

Tıp Fak Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 2008

9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved standards M2-A7.

Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. 7th Ed. Villanova, PA. 2000.

10. 2. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved standards M7-A5. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. 5th Ed. Villanova, PA. 2000.

11. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Sixth Informational Supplement; NCCLS Document M100-S10, Villanova.USA 2000.

12. Sahm, D.F., Neuman, M.A., Thornsberry, C., McGowan, J.E.: Cumitech 25. Current Concepts and Approaches to Antimicrobial Agent Susceptibility Testing. American Society for Microbiology. Washington DC. 1988.

13. Isenberg, H.D.: Clinical Microbiology Procedures Handbook. Vol:1, Section 5, American Society for Microbiology, 2000.

14. Doerffel W, Fietze I, Baumann G, et al. Severe prosthetic valve-related endocarditis following

dental scaling: a case report. Quintessence Int. 28: 271-274 1997

15. Little J. The American Heart Association’s guidelines for the prevention of bacterial

endocarditis : a critical review. Gen Dent 46:508-515 1998

16. Adnan S, et al Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American Heart

Association. J Am Med Assoc. 277: 1794-1801 1997

17. American Dental Association, Ameican Academy of Orthopaedic Surgeons. Advisory

statement: Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacement. J Am Dent

Assoc. 128: 1007-1008 1997

18. 5-Epstein JB. Infective endocarditis and dentistry: outcome-based research. J Can Dent

Assoc. 65: 95-96 1999

19. Roberts GJ. Dentists are innocent ! Everyday bacteremia is the real culprit: a review and

assessment. Pediatr Cardiol 20: 317-325 1999

20. Segreti J. Is antibiotic prophylaxis necessary for preventing prosthetic device infection?

Infect Dis Clin North Am 13: 871-877 1999

21. Lockhart PB, Durack DT. Oral microflora as a cause of endocarditis and other distant site

infections. Infect Dis Clin North Am 13: 833-850 1999

22. 9-Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence bas efor the efficacy of antibiotic

prophylaxis in dental practice. JADA 138: 458-474 2007