Dirençli mikroorganizmaların saptanması - tmc-online.org · Quino/dalfo I / R Vankomisin = 4 Oksasilin R Değerlendirme, kayıt hataları, kontaminasyon, hatalı panel, hatalı

Dirençli mikroorganizmaların

saptanmasıDr.Ayşe Esra KARAKOÇ

Ankara Eğitim ve Araştırma HastanesiTıbbi Mikrobiyoloji

1

Sunum planı

Direncin saptanmasının önemi

Mikrobiyolojik sürveyans

Hangi bakteriler

Klinik kültürler‐duyarlılık testleri

Kümülatif duyarlılık raporları

Aktif sürveyans kültürleri

2

Antimikrobiyal direnç

Multifaktöriyel Birçok mikroorganizma grubunda Virüsler

HIV, HBV, CMV, influenza Parazitler

Plasmodium falciparum Mantarlar

Azol dirençli Candida glabrata, C.krusei, amfoterisin dirençli Aspergillus terreus, caspofungin dirençli C.parapsilosis, çoklu ilaç dirençli C.haemulonii

Çoklu ilaç dirençli tüberküloz Çoklu ilaç dirençli bakteriler (ÇDB)

Bhattacharya s.Early diagnosis of resistant pathogens. Virulance 2013; 4(2): 172-1843

ÇDB‐Hastanın klinik gidişine etkisi

Mortalite oranlarında artış

Yoğun bakım ve invaziv işlem gereksiniminde artış

Virülans benzer ancak tedavi seçeneklerinin kısıtlı olması, empirik tedavide başarısızlık, etkin tedavinin başlanmasında gecikme

Risk faktörleri: transplantasyon, mekanik ventilasyon, hastanede yatış süresinin uzaması, antibiyotik kullanım öyküsü (özellikle sefalosporinler, karbapenemler, kolistin)


ÇDB tipi Direnç paterni Tedavi seçeneği

MRSA Tüm beta laktamlara direnç (penisilinler, sefalosporinler (CS), karbapenemler)

Glikopeptid (örn.vanko, teiko), oksazolidinon (örn.linezolid), glisilsiklin (örn.tigesiklin), lipopeptid (örn.daptomisin)

VRE Glikopeptidlere direnç Oksazolidinon (örn.linezolid), glisilsiklin (örn.tigesiklin), lipopeptid (örn.daptomisin)

ESBL Tüm CS ve aztreonama direnç Karbapenemler, aminoglikozidler, BLveBLI, polimiksin (örn.kolistin), glisilsiklin (örn.tigesiklin)

AMP C İndüklenebilir sefalosporin direnci Karbapenemler, polimiksin (örn.kolistin), glisilsiklin (örn.tigesiklin)

MBL Karbapenemler, penisilinler ve CS direnç

Polimiksin (örn.kolistin), glisilsiklin (örn.tigesiklin)

KOLİSTİN Karbapenemler, penisilinler, CS ve kolistine direnç

Glisilsiklin (örn.tigesiklin, nadir vakada), fosfomisin (nadir vakada), nötropenik hastadaki ciddi sistemik enfeksiyonlarda etkin tedavi yok


5

Antimikrobiyal duyarlılık testi

Tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarının en önemli testi Hasta yönetimine doğrudan katkı Empirik antimikrobiyal tedavi için özet duyarlılık verisi Hastaneye alınacak ilaçlara karar verilmesi

Doern V. Antimicrobial susceptibility testing. Journal of clinical microbiology 2011; 40(9 suppl):24

6

Doern GV, Brecher SM.Journal of clinical microbiology 2011; 40(9 suppl):11-14

Klinik tahmin değeri

7

Otomasyonla raporlama 3.78 gün

Eczane üzerinden raporlama 8 saat

Kişiye özel antibiyogram raporlaması İdentifiye edilen organizma

MİK değeri

Hasta ile ilgili faktörler (örn.immün durum, kilo, kreatinin klerens, albümin düzeyi, alerji, altta yatan hst vs.)

Enfeksiyon bölgesi

Veriliş şekli (bolus ya da sürekli)

Oral ya da iv

İlaç interaksiyonu

Maliyet • Byrne K., et al. 1991. Impact of prospective Pharm.D. directed antibiotic utilization review (AUR), abstr. C-124, p. 362. Abstr. 91st

Gen. Meet. Am. Soc. Microbiol. American Society for Microbiology, Washington, DC. • Schreckenberger PC, Binnicker MJ. Optimizing antimicrobial susceptibility test reporting. Journal of clinical microbiology 2011; 49 (9

suppl):15-19

Raporlama

8

Çoklu dirençli bakteri (ÇDB) kontrol önlemleri

İdari

Eğitim

Antimikrobiyal yönetimi

Sürveyans

Enfeksiyon kontrolü

Çevresel

Dekolonizasyon www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_table3.html

9

Mikrobiyolojik sürveyans

Neden önemli?

Empirik tedavi seçeneklerinin belirlenmesi

Enfeksiyon kontrol önlemlerinin zamanında alınması

Yöntemi ne?

Klinik kültürler

Aktif sürveyans kültürleri (yalnız ÇDB kontrol programının parçası olarak yapılması öneriliyor)

www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_table3.html10

Mikrobiyoloji laboratuvarı‐sorumluluklar

Bakteri tanımlama ve antibiyotik duyarlılık testlerinin çalışılmasında standart yöntemlerin kullanılması

Gerekli durumlarda klinisyen ve enfeksiyon kontrolünden sorumlu kişilerin uyarılması

ÇDB izolatlarının saklanması

Klinik izolatlarda ÇDB aranması


Mikrobiyoloji laboratuvarı‐sorumluluklar

Periyodik antimikrobiyal duyarlılık raporları hazırlanması ve yayımlanması

ÇDB’nin ilk kez ortaya çıkması ve hastane içi yayılımı açısından antimikrobiyal duyarlılıklarının izlenmesi

Hastanede sorun oluşturan ÇDB insidansındaki eğilimin izlenmesi

ÇDB kontrolü için alınacak önlemlerin belirlenmesi ve izlenmesine katkı sağlanması


Epidemiyolojik açıdan önemli!!!

1. Hastanede yayılma ya da hastadan hastaya bulaş riski yüksek olan

2. Antimikrobiyal tedavi yönünden risk oluşturan

3. Altta yatan klinik hastalığı olanlarda mortalite ve morbiditesi yüksek olan

4. Yeni ortaya çıkan

dirençli bakteriler

13

Yayılma ya da hastadan hastaya bulaş riski yüksek olanlar

İkiden fazla hastada VRE, MRSA ve MSSA, karbapenem dirençli Enterobacteriaceae, A.baumannii, Clostridium difficile, Enterobacter spp, Serratia spp, grup A streptokok tespit edilmesi

Sağlık hizmeti kaynaklı grup A streptokok enfeksiyonu tek olgu da olsa araştırılmalı, enfeksiyon kontrol önlemleri alınmalı

14

Antimikrobiyal tedavi yönünden risk oluşturanlar

Birinci seçenek ilaçlara dirençli olanlar MRSA

VRE

VISA

VRSA

ESBL pozitifler

NDM pozitif Enterobacteriaceae

Kolistin dirençli Enterobacteriaceae, A.baumannii

Beklenmedik direnç paterni gösterenler Burkholderia cepacia complex,

Ralstonia spp’nin kistik fibrozis dışı izolasyonu

Kinolon dirençli Pseudomonasizolasyonu

İntrensik ya da kazanılmış çoklu antimikrobiyal direnci gösterenler Stenotrophomonas maltophilia

Acinetobacter spp15

Epidemiyolojik Önemi Olan Dirençli BakterilerKarbapenem dirençli EnterobacteriaceaeKarbapenem orta duyarlı ya da dirençli AcinetobacterbaumanniiKarbapenem orta duyarlı ya da dirençli PseudomonasaeruginosaÇoklu dirençli EnterobacteriaceaeÇoklu dirençli Acinetobacter baumaniiÇoklu dirençli Pseudomonas aeruginosa

NHSN Surveillance System, Amerika

16

Epidemiyolojik Önemi Olan Dirençli BakterilerKolistin/polimiksin B dirençli Acinetobacter baumaniiKolistin/polimiksin B dirençli Pseudomonas aeruginosaKolistin/polimiksin B dirençli EnterobacteriaceaeDaptomisin duyarlı olmayan ve linezolid dirençliEnterococcus sppVankomisin dirençli Staphylococcus aureus (VRSA)Daptomisin duyarlı olmayan ve linezolid dirençliStaphylococcus aureusVankomisin dirençli koagülaz negatif stafilokok (VRKNS)

NHSN Surveillance System, Amerika

17

Dirençli bakteriler için tanımlar

En az üç ve daha fazla antibiyotik grubundan birer antibiyotiğe direnç gösteren izolatlar: Çoklu dirençli (MDR)

En fazla iki antibiyotik grubundan birer antibiyotik dışındakilere dirençli izolatlar: Yaygın dirençli (XDR)

Tüm antibiyotik gruplarına dirençli izolatlar: Panrezistan (PDR)Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant, pan

drug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18:268-81

18

UAMDSS

19

20

21

•İntrensik•Kazanılmış

•MRSA•VRE•ESBL/AmpC/metallobetalaktamaz yapan gram negatifler•Kolistin dirençli gram negatifler

•Enfeksiyon: klinik kültürler•Kolonizasyon: aktif sürveyans kültürleri

22

Klinik kültürler‐Duyarlılık testi sonuçlarıİntrensik direnç (CLSI Ocak 2015)

Test yöntemlerinin doğruluğunu değerlendirmenin bir yolu Bazı fenotipleri tanımayı sağlar Kümülatif duyarlılık verisinin verifikasyonu Duyarlı sonucu dikkatle değerlendirilmeli; ADT ve identifikasyonun

doğru ve tekrarlanabilir olduğu kontrol edilmeliMO \ AB AMP AMC PİP CEFI CEFII C.mycin IMP NİT KOL TİG AGC.freundii R R R R RE.aerogenes / cloacae

R R R R R

E.coli Beta laktamlara intrensik direnç yokK.pneumoniae RM.morganii R R R R * R R RP.mirabilis Beta laktamlara intrensik direnç yok * R R RP.rettgeri R R R * R R R

P.stuartii R R R * R R R **S.marcescens R R R R R R R 23

Duyarlılık testi sonuçları

*: Proteus , Providentia, Morganella türleri imipenem için karbapenemaz yapımı dışındaki mekanizmalarla artmış minimal inhibitör konsantrasyon gösterebilir

**: Providentia stuartii gentamisin, netilmisin ve tobramisine dirençli; amikasine değil

Enterobacteriaceae’da 3.kuşak CS, sefepim, aztreonam, tikarsilin-klavulanat, piperasilin-tazobaktam ve karbapenemlere intrensik direnç yok

24

MO grubu Direnç fenotipiEnterobacteriaceae Karbapenem I / R

AK, GN, TOB RA.baumanii Kolistin R

Karbapenem I / RP.aeruginosa Kolistin R

Karbapenem I / RAK, GN, TOB R

S.maltophilia TMP SMX I / REnterococcus Daptomisin NS

Linezolid RVankomisin RYüksek düzey AG R

S.aureus Vankomisin >=8Seftarolin RDaptomisin NSLinezolid RQuino/dalfo I / RVankomisin = 4Oksasilin R

Değerlendirme, kayıt hataları, kontaminasyon, hatalı panel, hatalı kart kullanımını kontrol et

Hastanın önceki raporlarını kontrol et; daha önce doğrulanmış suşu var mı?

Aynı yöntemle çalışmayı tekrarla: tekrarlanabilirliği kontrol et

İdentifikasyonu ikinci bir yöntemle doğrula

ADT’yi ikinci bir yöntemle doğrula (MBD, agar dilüsyon, DD, gradient test) 25

•ÇİD gösteren K. pneumoniae izolatlarında karbapenem grubu antibiyotiklere direnç düzeyini broth mikrodilüsyon (BMD) yöntemiyle tespit etmek; •rutin laboratuvarda duyarlılığı belirlemede kullandığımız antibiyotik duyarlılık testi (ADT) yöntemlerinin performans ve sınırlamalarını değerlendirmek

•Ocak 2009-Aralık 2012 tarihleri arasında yatan hastalardan gönderilen örneklerden izole edilen Klebsiella pneumoniaeizolatları• Aynı hastadan, primer etken olan tek izolat •CLSI karbapenemaz tarama kriterlerine uyan izolatlar

26

Antibiyotik

CLSI M100-S20 CLSI M100-S21

S İM R S İM R

Ertapenem ≤2 4 ≥8 ≤0.25 0.5 ≥1

Meropenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4

İmipenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4

27

İzolatların karbapenem grubu antibiyotikler için elde edilen MİK değerlerinin dağılımı

Antibiyotik

Dilüsyon Aralığı (µg/mL)

Toplam (n)

128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.125 0.0625

Ertapenem - 2 5 12 20 31 14 - 2 3 - - 89

Meropenem - 1 1 6 5 18 8 17 20 3 10 - 89

İmipenem - 1 1 8 9 26 13 9 12 1 9 - 89

28

İzolatların karbapenem grubu antibiyotikler için MİK50 ve MİK90 değerleri

Antibiyotik MİK50 (µg/mL) MİK90 (µg/mL)

Ertapenem 4 16

Meropenem 1 8

İmipenem 4 16

29

Ertapenem

BMDVITEK 2

S İM RS ‐ ‐ 2İM ‐ 2 ‐R ‐ ‐ 80

Meropenem

BMDVITEK 2

S İM RS 46 1 1İM ‐ 6 1R ‐ ‐ 29

İmipenem

BMD VITEK 2

S İM RS 29 ‐ ‐İM 2 10 1R 12 ‐ 30

Antibiyotik Çok Büyük Hata

Büyük Hata Küçük Hata

Ertapenem 0 2 0

Meropenem 0 1 2

İmipenem 12 0 3

Toplam

Sayı (n) 12 3 5

Yüzde (%) 14.28 3.57 5.95

30

VITEK 2 expert sistem tarafından duyarlılık sonuçları değiştirilen izolatların karbapenem MİK değerleri

İzolat No

Meropenem İmipenem

VES Yorumu

VITEK 2 BMD VITEK 2 BMD

1 S→R (MİK=1) İM (MİK=2) R (MİK=4) R (MİK=4)

Karbapenemaz

üretimi

2 R (MİK=4) R (MİK=4) S→R (MİK=1) S (MİK=1)

Permeabilite

azalması

3 S→R (MİK=1) S (MİK=1) R (MİK=4) R (MİK=4)

Karbapenemaz

üretimi

4 S→R (MİK=1) S (MİK=1) R (MİK=4) R (MİK=4)

Karbapenemaz

üretimi

5 R (MİK=4) S (MİK=1) S→R (MİK=1) S (MİK=1)

Permeabilite

azalması

31

Duyarlılık sonuçlarının uyumsuz olduğu izolatlarda ertapenem e-test sonuçları

İzolat NoErtapenem Duyarlılık Sonucu

VITEK 2 BMD Hata türü E-test

1 R (MİK=8) S (MİK=0.25) Büyük hata S (MİK=0.25)

2 R (MİK=4) S (MİK=0.25) Büyük hata R (MİK=8)

32

Duyarlılık sonuçlarının uyumsuz olduğu izolatlarda meropenem e-test sonuçları

İzolat No

Meropenem Duyarlılık Sonucu

VITEK 2 BMD Hata türü E-test

1 R (MİK=16) S (MİK=0.125) Büyük hata S (MİK=0.25)

2 R (MİK=4) İM (MİK=2) Küçük hata İM (MİK=2)

3 S (MİK=1) İM (MİK=2) Küçük hata İM (MİK=2)

33

Duyarlılık sonuçlarının uyumsuz olduğu izolatlarda imipenem e-test sonuçları

İzolat Noİmipenem Duyarlılık Sonucu

Vitek BMD Hata türü E-test1 S (MİK=1) R (MİK=4) Çok büyük hata R (MİK=4)

2 S (MİK=1) R (MİK=8) Çok büyük hata R (MİK=4)






8 S (MİK=1) R (MİK=8) Çok büyük hata R (MİK=4)34

İzolat Noİmipenem Duyarlılık Sonucu

Vitek BMD Hata türü E-test



11 S (MİK=1) R (MİK=4) Çok büyük hata İM (MİK=1.5)


13 R (MİK=16) İM (MİK=2) Küçük hata İM (MİK=1.5)

14 S (MİK=1) İM (MİK=2) Küçük hata İM (MİK=1.5)

15 S (MİK=1) İM (MİK=2) Küçük hata İM (MİK=1.5)

35

(a) Percentages of E. coli BSIs from 1 July 1999 to 30 June 2010 resistant to different antibiotics.

D. P. Webster et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;66:2126-2135

© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: [email protected]

36

Kümülatif antibiyotik duyarlılık raporları

Yılda en az bir kez kümülatif duyarlılık sonuçları raporlanmalı

Verifiye edilmiş sonuçlar dahil edilmeli

İzolat sayısı 30’un üzerindeki türler raporlanmalı

Klinik izolatlar dahil edilmeli

Her hastanın ilk izolatı37

Aktif sürveyans kültürleri Tarama kültürleri

Kolonizasyonun sürveyansı

Empirik antimikrobiyal tedavinin yeterliliğini artırıyor (özellikle VİP’de gösterilmiş)

Diğer enfeksiyon kontrol önlemleri ile birlikte birçok dirençli bakterinin (MRSA, VRE, CRE vb) yayılımını önlemede etkinliği gösterilmiş

Dirençli bakteri rezervuarına göre uygun anatomik bölgeden alınan örnek

AB içeren özgül besiyerine ekim ve inkübasyon

Konvansiyonel identifikasyon, direncin doğrulanması38

Tarama kültürleri MRSA Burun, boğaz, kasık, aksilla

VRE Dışkı, rektal sürüntü

CRE Dışkı, rektal sürüntü

Standart işletim prosedürü

Doğruluk ve tekrarlanabilirlik için kalite kontrol

Tarama kültürlerinin duyarlılığı kullanılan yönteme göre değişiyor Besiyeri Kullanılan antibiyotikler AB konsantrasyonları Ekim yöntemi Ekim yapılan örnek

39

•Tryptic soy broth (sıvı besiyeri, 5 ml) + 10 µg meropenem veya ertapenem diski

•Zenginleştirme sonrası karbapenem içeren EMB/MacConkey besiyerine pasaj

•Kromojenik besiyeri-zenginleştirmeye gerek yok

40

Çoklu dirençli bakterilerin erken tespiti için stratejiler

Strateji Çoklu dirençli bakteri

Örnek türü Laboratuvar yöntemi

Test sonuçlanma süresi

Sürveyans MRSA Burun, boğaz, kasık sürüntüsü, yara

Kültür, PCRTicari sistemler: BD, Cepheid

Kültür:3 günPCR: aynı gün

Sürveyans VRE Dışkı, rektal sürüntü

Kültür, PCRTicari sistemler: Cepheid

Kültür:4-5 günPCR: aynı gün

Sürveyans ESBL Dışkı, rektal sürüntü

Kültür Kültür:4-5 gün

Sürveyans MBL/CRE Dışkı, rektal sürüntü

Kültür, in house PCR

Kültür:4-5 günPCR: aynı gün

Tanı testleri Pozitif kan kültürü veya steril vücut sıvısından (svs) ADT

Kan kültür şişesindeki kan, svs

Pozitif buyyondan ADT

Pozitif alarmdan sonra otomatize sistemle bir gün

41

Tarama ile ilgili soru(n)lar

NEREDE Acilde: tarama ve izolasyon Riskli ünitelerde: YBÜ, onkoloji… Risk faktörlerine göre: uzun süre hastanede yatan,

uzun süreli antibiyotik kullanım öyküsü olanlar…

HANGİ YÖNTEM In house seçici besiyeri ve antibiyogram Kromojenik besiyeri Moleküler yöntemler Tek bir en iyi yöntem yok 42

Tarama ile ilgili soru(n)lar

Dirençli bakteri epidemiyolojisi, prevalansı İzolasyon imkanları, maliyeti Planlama Örnek alacak personel Testi çalışacak personel Bildirim yöntemi

Finansal kaynak hastaya ya da sosyal güvenlik kurumuna

faturalandırılmaması gerekiyor 43

• Moleküler yöntemlerle karbapenemaz direnç genlerini araştırmak• Kombine disk sinerji testi ve kromojenik besiyerinin performansını

değerlendirmek

•201 Enterobacteriaceae izolatı•Meropenem ve ertapenem diskleri için <25 mm, imipenem için <23 mm olan suşlar •Aynı hastadan, primer etken olan tek izolat •EUCAST karbapenemaz tarama kriterlerine uyan izolatlar

• Konvansiyonel multipleks PCR• blaKPC, blaNDM, blaVIM, blaIMP ve blaOXA-48 • üç farklı reaksiyon miksi• Jel elektroforezİkisi multipleks, birisi tek, üç farklı reaksiyon karışımı1. blaKPC ve blaOXA-482. blaNDM3. blaVIM ve blaIMP

• KPC&MBL&OXA-48 disc kit (Liofilchem, İtalya)• FBA, KPC için• DPA, MBL için• Yüksek düzey temosilin direnci, OXA-48 için

44

EUCAST klinik ve tarama eşik değerler

KARBAPENEM MİK DİSK DİFÜZYON ÇAPI

S/I Eşik Değer Tarama Eşik Değer

S/I Eşik Değer Tarma Eşik Değer

MEROPENEM ≤2 >0,12 ≥22 <25

İMİPENEM ≤2 >1 ≥22 <23ERTAPENEM ≤0,5 >0,12 ≥25 <25

45

In house multipleks PCR (Poirel et al)

IMP 232 baz çifti (bç), VIM 390 bç, OXA-48 438 bç, NDM 621 bç, KPC 798 bç

46


47


48

Kombine disk yöntemi (sinerji testi)

İnhibitörle birlikte, meropenem inhibisyon zon çapındaki artış

Temosilin(TMO)

β‐ LaktamazlarFenilboranik Asit(MR + BO)

DipikolinikAsit(MR + DP)

≥4 mm <5 mm ‐ KPC<4 mm ≥5 mm ‐ MBL≥4 mm VE Kloksasilin ≥5 mm

<5 mm ‐ AmpC + Porin kaybı veya eflüks

<4 mm <5 mm <11 mm OXA‐48 benzeri49


50


51

Kromojenik besiyeri

52

Kromojenik besiyeri

53

201 Enterobacteriaceae izolatı;• 131 OXA‐48 (%65,2) • 21 NDM (%10,4) • 1 VIM (%0,5) • 10 OXA‐48+NDM (%5) • 38 gen yok (%18,9)

54

Fenotipik yöntemlerin duyarlılık ve özgüllükleri

Fenotipik Yöntem DUYARLILIK ÖZGÜLLÜKBoronik asit (BA) sinerji testi ‐ % 97,5

Dipikolinik asit (DPA) sinerji testi % 96,8 % 97,6

Temosilin direnci % 100 % 71,6

Sinerji yokluğu ve Temosilin direnci(Yalnızca OXA‐48 pozitifliği gösteren suşlar)

% 97,7 % 98,3

Sinerji yokluğu ve Temosilin direnci(OXA‐48 ve OXA‐48 + NDM pozitifliği gösteren suşlar)

% 91,4 % 98,3

Kromojenik Agar % 100 % 42,155

Kısıtlı imkanları olan ve ÇDB’lerin endemik olduğu hastaneler için öneriler

Doğru sürveyans için doğru sonuç önemli!!! Duyarlılık testlerinde kullanılan yöntemlerin performansı izlenmeli

Hastanede ilk kez tespit edilen direnç paterni dikkatli araştırılmalı (intrensik vs kazanılmış?)

Sorun oluşturan dirençli bakterilerin insidansı izlenmeli; epidemiyolojisi araştırılmalı

Antibiyotik duyarlılık testi sonuçları izlenmeli

56

Kısıtlı imkanları olan ve ÇDB’lerin endemik olduğu hastaneler için öneriler

Dirençli bakterilerin kontrolünde tarama kültürlerinin yeri var

Kültür: süre uzun, maliyet düşük; kromojenik besiyeri denenebilir

In‐house PCR: standardizasyon önemli

Ticari moleküler yöntemler: pahalı, maliyet etkinlik değerlendirilmeli

Örnek alacak personel, çalışacak personel (7/24), pozitif sonuç bildirimi(7/24), pozitif sonuç elde edildiğinde önlemler (izolasyon, kohort vs), önlemlerin izlenmesi vs.

Maliyetler / planlama

57

Sonuçlar

Dirençli bakteriler ve bunun sonucunda ortaya çıkan tedavi başarısızlıkları son yüzyılın en önemli halk sağlığı sorunlarından

Epidemiyolojik açıdan önemli olan ve yeni ortaya çıkan dirençli bakterilerin lokal, bölgesel ve global düzeyde izlenmesi gerekli

58

Documents

Dirençli mikroorganizmaların saptanması - tmc-online.org · Quino/dalfo I / R Vankomisin = 4 Oksasilin R Değerlendirme, kayıt hataları, kontaminasyon, hatalı panel, hatalı