OROSZ VA

Flton vagy tvton?Egszsggynk flmltja s az egszsgpolitika alternatvi

EGSZSGES MAGYARORSZGRT EGYESLET

OROSZ VA

Flton vagy tvton?Egszsggynk flmltja s az egszsgpolitika alternatvi

A ktet a kvetkez szervezetek tmogatsval kszlt: Soros Alaptvny Budapest Bank Budapestrt Alaptvny Nonprot Kutatcsoport Egyeslet Resontor Vllalkozsi s Kereskedelmi Kft.

Orosz va

Szakmai lektor: Ajkay Zoltn, Harsnyi Lszl

TARTALOM

Elsz ........................................................................................................................................... 9 1. Koncepcionlis keretek ......................................................................................................... 15 1.1. Az egszsgpolitika elemzsnek sszetevi ................................................................... 15 1.2. Az egszsggyi rendszer sszetevi, rtkelsi kritriumai .......................................... 18 1.2.1. Az egszsggyi rendszerek s egszsgpolitikk rtkelsnek lehetsges kritriumai ............................................................................................................. 20 1.2.2. letminsg, egszsg s egszsggy .................................................................... 29

1.3. Az llam s a piac szerepe az egszsggyben ......................................................... 31 1.3.1 Az egszsggyi rendszerek alternatv modelljei ............................................ 32 1.3.2. A piaci kudarcok ............................................................................................. 36 1.3.3. A kormnyzati kudarc elmlete ...................................................................... 41 1.3.4. A kvzi-piac elmlete ...................................................................................... 42 1.3.5. Az egszsggyi reformok nemzetkzi tapasztalatai az llam s a piac nzpontjbl ................................................................................................. 44 2. A 90-es vek reformjai s viti ...................................................................................... 51 2.1. Az egszsggyi reformok kontextusa .................................................................... 51 2.1.1. Az egszsggy talakulsnak gazdasgi-trsadalmi krlmnyei ............. 51 2.1.2. A trsadalom egszsgi llapota ..................................................................... 58 2.1.3. Az egszsggyi rendszer f problmi a 90-es vek elejn ........................... 60 2.2. A reformok f krdsei ............................................................................................ 62 2.3. Elzmnyek (19881989) ........................................................................................ 66 2.4. Hezitls s nekirugaszkods (19901994) ............................................................ 68 2.5. tkeress a gazdasgi stabilizci szortsban (19941998) ................................ 76 2.6. Vakvgnyon (19982000) ...................................................................................... 85 2.7. Az egszsggyi rendszer a 90-es vek vgn .......................................................... 88 2.8. A kormnyzati idszakokon tvel vitk ............................................................... 91 2.8.1. A forrsok nagysgra s szerkezetre vonatkoz vitk ................................. 91 2.8.2. Az nkntes biztostsok lehetsges szerepe .................................................. 93 2.9. A forrsteremts alternatvinak sszehasonltsa ................................................. 95 2.10. Az egszsggyi rendszer talakulsa elosztsi vonatkozsok ......................... 101 3. A reformok ms szemszgbl: az egszsggy szerepli s az egszsgpolitikai folyamat jellege ............................................................................................................ 103 3.1. Az egszsggy szerepli ........................................................................................ 103 3.1.1. A kormnyzat ................................................................................................ 105

4

TARTALOM

3.1.2. Egszsgbiztosts (nkormnyzat s Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr) ......................................................................................................... 110 3.1.3. A teleplsi nkormnyzatok ....................................................................... 113 3.1.4. Az egszsggyi intzmnyek (krhzak) menedzsmentje ......................... 116 3.1.5. Orvosszakma ................................................................................................. 118 3.1.6. llampolgrok / betegek ............................................................................... 120 3.1.7. A szereplk alapvet koniktusai ................................................................. 125 3.2. A reformfolyamat jellemzi .................................................................................. 130 3.2.1. Az egszsgpolitika, mint folyamat .............................................................. 130 3.2.2. A prioritsok meghatrozsa ........................................................................ 132 3.2.3. A magyar egszsgpolitikai folyamat jellemzi ........................................... 136 3.2.4. Kitr: ksrlet a konszenzusos politika kereteinek kialaktsra ................ 138 4. A fenntarthat nanszrozs. Az egszsggyi kiadsok korltozsa ....................... 141 4.1. Az egszsggyi kiadsok tendencii .................................................................... 141 4.1.1. Az egszsggyi kiadsok alakulsa az OECD orszgokban ....................... 141 4.1.2. A gazdasgi fejlettsg s az egszsggyi kiadsok kztti sszefggs j megkzeltsek .......................................................................................... 148 4.1.3. Az egszsggyi kiadsok alakulsa Magyarorszgon ................................. 150 4.2. Az egszsggyi kiadsok alakulst befolysol tnyezk .................................. 160 4.2.1 A gazdasgi s trsadalmi folyamatok ........................................................... 161 4.2.2. Demograi jellemzk ................................................................................. 162 4.2.3. Az egszsggyi rendszerek strukturlis jellemzi ...................................... 164 4.2.4. Az egszsggyi technolgia s az orvosi gyakorlat jellemzi ..................... 168 4.3. A kiads-korltoz politikk ................................................................................. 169 4.3.1. A kiads-korltozs eszkztra ..................................................................... 171 4.3.2. Trtneti kitr: Az egszsggyi rendszeren belli erviszonyok s a kiads-korltoz politikk ...................................................................... 174 4.4. A kiads-korltozs magyar egszsgpolitika .................................................... 175 4.4.1 A kiads-korltozs f eszkzei ..................................................................... 176 4.4.2. Feszltsgek, problmk a 90-es vtizedben ................................................ 182 4.5. A magyar egszsggyi kiadsok vrhat alakulsa ............................................. 187 5. A hatkonysg s minsg nvelsre irnyul reformok ......................................... 193 5.1. Az egszsggy hatkonysgi problmi ............................................................... 193 5.2. A hziorvosi ellts ltrehozsa ............................................................................. 198 5.3. A krhzi kapacitsok cskkentse ....................................................................... 205 5.4. A szolgltatsok vsrljnak a ltrehozsa .......................................................... 211 5.5. A szolgltatsok nanszrozsi mdszerei ............................................................ 212 5.5.1. ltalnos jellemzk ....................................................................................... 213 5.5.2. A jrbeteg szakellts .................................................................................. 215 5.5.3. A fekvbeteg ellts ....................................................................................... 217 5.5.4. Az intzmnyi magatarts jellemzi ............................................................ 224 5.6. A fejlesztsek nanszrozsa .................................................................................. 226 5.7. Humn erforrsok ............................................................................................... 228

TARTALOM

5

6. Decentralizci s privatizci ................................................................................... 235 6.1. A decentralizci rtelmezse ............................................................................... 235 6.2. Decentralizci a magyar egszsggyben ........................................................... 238 6.3. Privatizci a magyar egszsggyben .................................................................. 240 6.3.1 A privatizcit sztnz tnyezk ................................................................ 240 6.3.2. A privatizci fbb jellemzi ........................................................................ 241 6.4. Kvetkeztetsek s krdjelek ............................................................................... 248 7. Az egyenltlensgek s az egszsgpolitika ................................................................ 253 7.1. Az egyenltlensgek jbli felfedezse .................................................................. 254 7.2. Az egszsggy egyenltlensgeinek fogalma s sszetevi ................................. 255 7.3. A magyar egszsggy egyenltlensgeinek nhny sszetevje ......................... 258 7.3.1. A halandsg nvekv trsadalmi-terleti klnbsgei ............................. 259 7.3.2. Az erforrsokkal val elltottsg s ignybevtel terleti egyenltlensgei ............................................................................................ 261 7.4. Az egszsgpolitikai elktelezettsg hinya ........................................................... 267 7.5. Az egszsg, mint az egyni szabadsg sszetevje ............................................... 273 8. Egszsg(gy)nk helyzete nemzetkzi perspektvbl ............................................ 275 9. Egszsgpolitikai alternatvk ..................................................................................... 285 9.1. A reform alapvet krdsei .................................................................................... 286 9.2. Lehetsges-e egszsgpolitikai paradigmavlts? ................................................. 289 9.3. Az egszsgpolitikai alternatvk alapvet krdsei .............................................. 298 9.3.1. Egszsg-orientlt, multiszektorlis egszsgpolitika versus Egszsggy, mint kltsgvetsi teher ....................................................... 298 9.3.2. Az egszsggyi rendszer nanszrozsnak alternatvi ............................ 300 9.3.3. Az erforrsok felhasznlsnak alternatvi ............................................... 305 9.3.4. Az egszsgpolitikai alternatvk sszefoglalsa .......................................... 317 Irodalom .......................................................................................................................... 321

6

TARTALOM

Tblzatok jegyzke2.1. tblzat 2.2. tblzat 2.3. tblzat 4.1. tblzat 4.2. tblzat 4.3. tblzat 4.4. tblzat. 4.5. tblzat. 4.6. tblzat. 4.7. tblzat 4.8. tblzat. 4.9. tblzat. 4.10. tblzat 4.11. tblzat 4.12. tblzat 4.13. tblzat 4.14.tblzat 4.15. tblzat 4.16. tblzat 4.17.tblzat 4.18.tblzat 4.19.tblzat 5.1. tblzat 5.2. tblzat 5.3. tblzat 5.4. tblzat 5.5. tblzat 5.6. tblzat Az egszsggyi kiadsok alakulsa makrogazdasgi kontextusban, 19892000 ........................................................................................................... 55 Az egszsggyi kiadsok relrtknek alakulsa makrogazdasgi kontextusban, 19892000 ................................................................................... 56 A frak szletskor s 40 ves korban vrhat lettartamnak alakulsa nhny orszgban ............................................................................... 59 Az egszsggyi kiadsok alakulsa a GDP %-ban az OECD orszgokban ...................................................................................... 142 Az egszsggyi kzkiadsok alakulsa a GDP %-ban az OECD orszgokban ...................................................................................... 145 Az egy fre jut egszsggyi kiads, egszsggyi kzkiads s GDP az OECD orszgokban, 1997 ............................................................... 146 Az egszsggyi kiadsok alakulsa 19912000 kztt (millird Ft) ............. 152 Az egszsggyi kiadsok alakulsa: relrtk (1991=100) ............................ 154 Az egszsggyi kiadsok alakulsa GDP szzalkban .................................. 154 Az egszsgbiztosts kiadsainak relrtke ................................................... 156 Az 1999. vi forrshiny az Egszsgbiztostsi Alap gygytmegelz kiadsainak lehetsges rtkei alapjn ......................................... 157 Az egy fre jut egszsggyi kzkiadsok relatv rtknek alakulsa Magyarorszgon ................................................................................................ 159 A gygyszerkiadsok rszarnya a GDP-ben s az sszes egszsggyi kiadsokon bell nhny OECD orszgban, 199697 .................................... 159 A krhzi ellts fbb adatai korcsoportok szerint, 1994, 1997 ................... 163 Az egszsggy nanszrozsi forrsainak rszarnya az EU-ban (199296) s Magyarorszgon (sszes kiads=100) ....................................... 165 Az egszsgbiztosts termszetbeni elltsokra fordtott kiadsainak a megoszlsa ...................................................................................................... 167 A gygyszerek kiskereskedelmi forgalma s az egszsgbiztostsi tmogatsok sszege ......................................................................................... 179 Az egszsgbiztostsi jrulkok mrtknek vltozsa ................................... 184 Az egszsgbiztostsi alap egyenslyi helyzete ............................................... 186 Az egszsggyi kzkiadsok GDP-rszarnya az OECD orszgokban ......... 190 Az egszsggyi kzkiadsok alakulsnak becslse, 2010-re s 2020-ra ....... 191 Az sszes egszsggyi kiads s a magnkiadsok GDP-n belli rszarnynak becslse ...................................................................................... 191 Az egy krhzi orvosra jut teljestmnyek terleti klnbsgei ................... 196 A hziorvosok szakmai kpzettsg szerinti megoszlsa, 1999 ......................... 200 A hziorvosi szolglat nanszrozsnak fbb trendjei ................................... 201 A hziorvosi ellts, jrbeteg szakellts s a krhzi ellts teljestmnyeinek fbb trendjei ........................................................................ 202 Az orvosok szmnak s a krhzi kapacitsoknak az alakulsa nemzetkzi sszehasonltsban ........................................................................ 205 A krhzhlzat jellemz adatai nemzetkzi sszehasonltsban .................. 207

TARTALOM

7

5.7. tblzat 5.8. tblzat 5.9. tblzat 5.10. tblzat 5.11. tblzat 5.12. tblzat 5.13. tblzat 5.14. tblzat 5.15. tblzat 5.16. tblzat. 5.17. tblzat 5.18. tblzat 5.19. tblzat 5.20. tblzat 5.21. tblzat 6.1. tblzat 6.2. tblzat 7.1. tblzat 7.2. tblzat 7.3. tblzat 7.4. tblzat 8.1. tblzat 8.2. tblzat 8.3. tblzat 8.4. tblzat

8.5. tblzat

Az aktv krhzi ellts fbb adatai nemzetkzi sszehasonltsban ............. 207 Az aktv krhzi ellts hatkonysgi tartalkait jellemz adatok .................. 208 A fekvbeteg ellts kapacitsai, teljestmnyei s pnzgyi felttelei ............ 209 Az aktv fekvbeteg ellts kapacitsai, teljestmnyei s pnzgyi felttelei ..............................................................................................................210 Az egszsgbiztosts kizetseinek egy esetre jut relrtke a jrbeteg s a fekvbeteg elltsban .............................................................. 216 A krhzi alapdjak az intzmnyek tpusai szerint, 1993-ban ....................... 219 Az egszsggyi elltsban alkalmazott gpek, mszerek tlagos letkora, 1996 .................................................................................................... 227 Az egszsggyben foglalkoztatottak ltszmnak alakulsa ......................... 229 A fekvbeteg elltsban foglalkoztatottak ltszmnak alakulsa .................. 229 Az egszsggyi szektor foglalkoztatottsgi jellemzi ..................................... 230 Egszsggyi foglalkoztatottsg az OECD orszgokban ................................. 230 Az orvostudomnyi egyetemeken kiadott oklevelek szma ............................ 232 Egszsggyi tlagjvedelem arnya a nemzetgazdasgi tlaghoz viszonytva ......................................................................................................... 233 A munkaerkltsg, dologi kiadsok s a gygyszerkiadsok arnya ............ 233 Az orvosi jvedelmek nemzetkzi sszehasonltsban ................................... 234 A magnvllalkozsok rszesedse a ktelez egszsgbiztosts ltal kizetett szolgltatsi djakbl .......................................................................... 245 Az egszsggyi szolgltatsok terletn mkd gazdlkod szervezetek szmnak alakulsa ....................................................................... 248 A csecsemhalandsg az anya iskolai vgzettsge szerint .............................. 259 100 lveszletettbl a 65 ves kort tll frak szma .................................. 260 Az egszsg llapot, trsadalmi-gazdasgi helyzet s az egszsggyi szolgltatsok indiktorai ................................................................................. 264 A megyk s Budapest sorrendje az egszsg llapot, a trsadalmigazdasgi helyzet s az egszsggyi szolgltatsok indiktorai alapjn ........ 265 A cseh, lengyel s magyar lakossg egszsgi llapotnak nhny indiktora .......................................................................................................... 275 Magyarorszg helyzetnek alakulsa az egy fre jut GDP, az egszsggyi kzkiadsok s a 40 ves korban vrhat lettartam alapjn .................. 276 Magyarorszg helyzete az egy fre jut GNP s az egszsgi llapot nhny mutatja alapjn .................................................................................. 277 A jvedelem, az iskolai vgzettsg s a technikai halads hatsa az egszsgi llapot alakulsra a kzepes s alacsony fejlettsg orszgokban, 19601990 ......................................................................................................... 281 Magyarorszg relatv egszsg-teljestmnye nemzetkzi sszehasonltsban ............................................................................................ 284

8

TARTALOM

brk jegyzke1.1. bra 1.2. bra 1.3. bra 2.1. bra 3.1. bra 4.1. bra 4.2. bra 4.3. bra 6.1. bra 7.1. bra 7.2 bra 8.1. bra 8.2. bra Az egszsggyi rendszer sszetevi ................................................................ 21 Egszsggyi szolgltats, egszsg s letminsg .......................................... 30 A szksglet, kereslet s knlat egyenslyt akadlyoz tnyezk ................. 40 A GDP s az egszsggyi kzkiadsok relrtknek az alakulsa ................ 56 A kiadagols s a prioritsok meghatrozsa ................................................. 133 Az egszsggyi kzkiadsok alakulsa az OECD orszgokban ................... 143 Az egy fre jut egszsggyi kiadsok az OECD orszgokban .................... 147 A magyar egszsggy nanszrozsa ............................................................ 151 A kzleti s a magnszektor kapcsolata ....................................................... 242 Az egszsgi llapot egyenltlensgeit befolysol tnyezk ........................ 257 Az OEP-kiadsok terleti forrselosztsnak szzalkos eltrse a szksgleteket kifejez SANA-formultl (1995) ....................................... 266 A technikai fejlds hatsa az egszsgi llapot alakulsra .......................... 279 Magyarorszg relatv egszsg-teljestmnye, 19601990 .......................... 282

Szveges tblzatok jegyzke2.1. szveges tblzat Az egszsggyi rendszer talakulsnak fbb lpsei ........................ 66 2.2. szveges tblzat Az egszsggy jellemzi a 80-as vek kzepn s a 90-es vek vgn ................................................................................ 89 2.3. szveges tblzat Reformjavaslatok a 90-es vtizedben ................................................... 97 3.1. szveges tblzat Alternatv stratgik a kzleti szfra reformja szmra .................. 131 5.1. szveges tblzat Az egszsggyi szolgltatsok nanszrozsi mdszerei Magyarorszgon ................................................................................. 214 6.1. szveges tblzat A decentralizci tpusai .................................................................... 236 6.2. szveges tblzat A decentralizci lehetsges elnyei s kockzatai ............................ 237 7.1. szveges tblzat Az egyenltlensgek problmjnak megjelense a kormnyzati egszsggyi programokban ..................................... 268 9.1. szveges tblzat Az egszsgpolitikai paradigmavlts sszetevi .............................. 290 9.2. szveges tblzat Az egszsggy szereplinek funkcionlst befolysol informcik, sztnzk s intzmnyi keretek ................................. 309 9.3. szveges tblzat Egszsgpolitikai alternatvk ............................................................ 318 9.4. szveges tblzat A magyar egszsgpolitika lehetsges stratgii ................................ 319

ELSZ

A 80-as vek vge ta zajlik a magyar egszsggyi rendszer talakulsa botladozva, ellentmondsokkal, a tudatos reformlpsek s a spontn folyamatok eredjeknt. A cmben feltett krds (mikzben a vizsglt idszak ellentmondsossgt taln jl rzkelteti) nyilvnvalan pontatlan, hiszen az idszak egsznek rtkelsre nmagban sem a flt, sem a tvt kifejezs nem alkalmas egytt taln jobban. Nemcsak maguk a vgbement vltozsok rendkvl ellentmondsosak, hanem azok megtlse is. A 90-es vtized mrlege nemzetkzi perspektvbl a kvetkezkpp foglalhat ssze: a korbbi vtizedekbl rklt tendencikon nem sikerlt mdostani, tovbb fokozdott az elmaradsunk a fejlett orszgoktl mind az egszsgi llapotot, mind az egszsggyi elltsra fordtott erforrsokat tekintve. Helyzetnk az egszsgi llapot alapjn a hasonl gazdasgi fejlettsg orszgoknl is lnyegesen rosszabb. Az egszsgpolitikai alternatvk szempontjbl elsrend fontossg krds: az elkvetkez vtizedben ezek a tendencik folytatdnak-e tovbb, vagy sikerl elindtani a felzrkzst? Az elemzsek egyben azt is mutatjk, hogy a felzrkzs vagy a tovbbi leszakads nem a szk rtelemben vett gazdasgi fejlettsgi szint (1 fre jut GDP) krdse: a jelenlegi gazdasgi fejlettsgi szintnkn is lnyegesen jobb lehetne a lakossg egszsgi llapota. A 90-es vek elejn hrom klnbz tpus kihvssal kellett egyszerre szembenznie az egszsgpolitiknak: (i) fenntartani a rendszer mkdkpessgt; (ii) megszntetni (enyhteni) az llamszocialista egszsggyi rendszertl rklt problmkat; s nem utols sorban (iii) kipteni egy jl mkd a demokratikus politikai rendszerrel s a piacgazdasggal kompatibilis egszsggyi rendszer intzmnyeit. Ezek a feladatok sokszor ellentmondsba kerlhettek egymssal az tmenet megoldhatatlan nehzsge volt, hogy egyszerre kellett volna mind a hrom kihvsnak megfelelni. A reformoknak elssorban a rgi rendszer kvetkez intzmnyeit kellett (volna) megszntetnie: (i) az egszsggy alrendeltsge a kzvetlen gazdasgi/termelsi rdekeknek; (ii) az llam kizrlagos szerepe a formlis szektorban s az rem msik oldalaknt az egszsggy fekete/informlis gazdasga (hlapnz); a kzponti utastson alapul irnytsi rendszer a formlis szektorban s az rem msik oldalaknt az informlis alkuk nagy szerepe; (iv) az egynek vlasztsi lehetsgnek s beleszlsnak a hinya. A knyv bemutatja, hogy ez a folyamat mg nem zrult le, az eddigi trtnet meglehetsen ellentmondsos s sok hinyossggal terhelt volt. Sajtos problmt jelent, hogy az j intzmnyek ltrehozsval egyidben megjelentek ezen intzmnyek erodlsra, megszntetsre hat tnyezk, rdekek is. A reform tovbbi feladatai gy is rtelmezhetek, mint a fenti rgi intzmnyek megszntetsnek s az j intzmnyek kiptsnek a folytatsa. Szmos krdsre valjban nem, vagy csak bizonytalanul tudunk vlaszt adni. Nagyobbak, vagy kisebbek lennnek-e a feszltsgek, mkdsi zavarok az egszsggyben, ha nem mentek volna vgbe a reformok? Az egszsggyi rendszer inkbb fkezte vagy fokozta a trsadalmi-gazdasgi talakuls egszsgi llapotot veszlyeztet hatsait? A 90-es vekben a magyar egszsggy vltozsait elssorban a kvetkez egymssal szorosan sszefgg folyamatok befolysoltk: (i) az erforrsoknak (jvedelmeknek) az egsz-

10

ELSZ

sggy s ms szektorok kztti, valamint az egszsggyn belli elosztsrt foly harc; (ii) az llamigazgatson bell a hatalomrt (pl. az Egszsgbiztostsi Alap feletti rendelkezsrt) foly harc; (iii) az llam (s a piac) szerepre vonatkoz nzetek kztti koniktusok; (iv) a politikai legitimits ignye; (v) tovbb az egszsggy reformjra irnyul trekvsek (koniktusok). A knyv egyik f clja annak a vizsglata volt, hogy ezek a folyamatok egyttesen hogyan befolysoltk az egszsggyi reformok sorst, hogyan alaktottk az egszsggyi rendszer jellemzit. A fenti folyamatok jelenthettek a vltozsokat elsegt hajterket s a vltozsokat fkez tnyezket is. Ugyanaz a jelensg, folyamat bizonyos idszakban inkbb hajtert, ms idszakban inkbb fkez-ert jelentett. Pldul a pnzgyi forrsok szklse a 80-as vek vgn, 90-es vek elejn inkbb a reformokat knyszert tnyeznek bizonyult. A 90-es vek folyamn, azonban a forrsok cskkense a kormnyzaton belli megosztottsggal, az llamigazgatson belli hatalmi harccal prosulva egyre inkbb a hatkonysg-nvel s minsg-javt reformokat fkez tnyezv vlt. A forrshiny s hatalmi harc ugyanis megakadlyozta, hogy a sikeres reformhoz (minimlisan) szksges felttelek: az elgsges politikai elktelezettsg, a megfelel kormnyzati intzmnyi kapacitsok1 s a megalapozott koncepcik kialakuljanak. A 90-es vek fenti jellemzse nem tekinthet ltalnosan elfogadottnak a politikusok s a szakemberek krben is, s termszetesen a trsadalomban is nagyon klnbz, ellentmond vlemnyek tallhatk. Egyesek szerint alapveten kiegyenslyozott, szlssgektl mentes, j irnyba mutat reformok trtntek, az alapvet problmt csak a pnzgyi erforrsoknak az egszsggyi szektorbl trtn kivonsa jelenti a tbb erforrs alapjban megoldan a problmkat. A msik vglet szerint nem trtnt semmi s vgre hozz kellene kezdeni az igazi reformokhoz. Az egszsggyi rendszer mkdse nemcsak egyflekpp rtelmezhet, a problmk denilsa nemcsak egyetlen szempontrendszer alapjn lehetsges, tovbb a magyar egszsggyi reformnak nemcsak egy irnya lehetsges ezrt alapvet az rtkelsi szempontok megvlasztsa. Az els fejezet felvzolja az ltalam vlasztott koncepcionlis kereteket: az egszsgpolitika elemzsnek sszetevit, az egszsggyi rendszer koniktusos rtkelsi kritriumait, tovbb a fejezet elemzi az llam s a piac szerept, valamint az egszsggyi rendszerek alternatv modelljeit elmleti megkzeltsben s az elmlt vtizedek nemzetkzi folyamatai szempontjbl is. A msodik fejezet (A 90-es vek reformjai s viti) a kormnyzati peridusokhoz ktden rviden ttekinti az egszsggyi rendszer talakulsnak a folyamatt. A lers f szempontjt a kvetkez kt krds jelentette: melyek voltak az adott idszak f egszsgpolitikai kihvsai s azokra hogyan vlaszolt az egszsggyi kormnyzat, msrszt a kormnyzati idszak elejn megfogalmazott reformkoncepcik f jellemzi s a valsgban vgbement folyamatok hogyan s mirt trtek el egymstl. A msik f clkitzs az egszsgpolitikai vitk, megvalsulatlan, de jelents hatssal br koncepcik bemutatsa volt. Meggyzdsem, hogy az egszsggyi rendszer talakulsnak megrtshez nem elgsges csak a tnylegesen bekvetkezett vltozsokat bemutatni a trtnsek s a lehetsges alternatvk jobban rthetk, ha a klnbz (meg nem valsult) koncepcikat is ttekintjk. A vltozsok mgtt az egyik f hajtert az egszsggy s ms szektorok kztti, valamint az egszsggyn belli jvedelemelosztsi harc jelentette ez azonban jrszt rejtve maradt a szakmai krdsek htterben. A fejezet ezeket a szakmai s elosztsi vonatkozsok kztti kapcsolatokat is igyekszik ttekinteni.

1 Megfelel dntshozatali mechanizmusok, jogszablyok, szakemberek, informcis rendszer stb.

ELSZ

11

A harmadik fejezet kinagyt kt krdst a msodik fejezetben vzoltak kzl, amelyek nlkl vlemnyem szerint nem lehetsges az elmlt vtized folyamatainak a megrtse: az els rsz az egszsggy szereplinek helyzett, a msodik rsz pedig a reformfolyamatok nhny ltalnos jellemzjt elemzi. A szakirodalomban az egszsggyi reformok lersa ltalban leszkl a koncepcik s esemnyek olyan stlus elemzsre, amikor a dolgok megtrtnnek s nem lthat, hogy szemlyek, rdekcsoportok, intzmnyek (vezetinek) rdekeken, rtkeken, nzeteken alapul trekvsei (koniktusai) formljk az esemnyeket. Ez utbbi megkzelts alapveten hinyzik a magyar egszsggyi szakirodalombl bzom benne, hogy a fejezet (arnytalansgai s hinyossgai ellenre is) hozzjrulhat a 90-es vek trtnetnek mlyebb megrtshez. A fejezet msodik rsze a reformfolyamatokat a hogyan szempontjbl nzi abbl az llspontbl kiindulva, hogy nemcsak az egyes trsadalmi szfrk (kztk az egszsggyi rendszer) eredmnyessge a fontos, hanem emellett a trsadalom intzmnyeinek, mkdsi folyamatainak jellemzi nmagukban az eredmnytl fggetlenl is fontosak. Az elssorban szociolgiai megkzelts msodik-harmadik fejezetek utn kvetkez hrom fejezet elssorban egszsgpolitikai, egszsg-gazdasgtani megkzelts krdseket tesz fel: mit tett s mit rt el az egszsgpolitika a fenntarthat nanszrozs s a hatkonysg-nvels rdekben, tovbb mi jellemzi a 90-es vek vgt ezeknek a cloknak a nzpontjbl. Ezek a fejezetek jelents mrtkben az adatok nyelvn rdtak remlhetleg szmos j szmszer informcit is nyjtva. Ide tartozik a hetedik fejezet is, ami az elzektl eltren azonban azt vizsglja, hogy mirt nem trtntek lpsek egy alapvet egszsgpolitikai cl, nevezetesen az egyenltlensgek cskkentse rdekben. A nyugat-eurpai orszgok egszsgpolitikjban jelents hangslyeltoldsok mentek vgbe a 70-es vek kzepn-vgn. A msodik vilghbor utni vtizedekben az egszsgpolitika elsszm clja az egszsggyi szolgltatsokhoz az egynek jvedelmi helyzettl fggetlen hozzfrs biztostsa volt. A 70-es vek kzeptl egszsgpolitikai fordulat kvetkezett be: a kiadsok korltozsa vlt az egszsgpolitikk f cljv, gyakran az egszsgpolitika napirendjrl minden mst lespr krdss. Ez a folyamat nlunk is vgbement. A negyedik fejezet a magyar egszsggy kiadsainak alakulst s az egszsgpolitika ltal alkalmazott kiads-korltoz eszkzket elemzi a nemzetkzi folyamatok tkrben. Elszr az egszsggyi kiadsok fbb nemzetkzi s hazai tendenciit, majd a kiadsokra hat fbb tnyezket vzolom. A kvetkez rsz a kiads-korltoz politikk lehetsges eszkztrt s a Magyarorszgon rvnyesl gyakorlatot trgyalja. Ez a rsz bemutatja a kiads-korltoz politika ltal kivltott, illetve felerstett problmkat is. A fejezetet a korbbiaktl rszben eltr jelleg kitr zrja: a magyar kiadsok jvbeli alakulsra vonatkoz felttelezseket s becslst tartalmaz alfejezet. A sikeres kiads-korltoz stratgik nem jelentik egyidejleg az egszsggy hatkonysgnak a nvekedst, ugyanakkor kilezik a feszltsgeket a rendelkezsre ll forrsok s az egszsggyi szolgltatsok irnti technolgiai s demograi tnyezk ltal is sztnztt nvekv ignyek kztt. Ezrt a reformok alapvet krdse volt s maradt a fejlett orszgokban s nlunk is a hatkonysg nvelse, a minsg javtsa, azaz a rendelkezsre ll szks erforrssal minl nagyobb egszsg-javuls elrse. Az tdik fejezet a hatkonysg s a minsg nvelsre irnyul reformokat s hatsaikat elemzi. A magyar egszsgpolitika szemlletben (retorikjban) egyoldalan hatkonysg-orientltt vlt a 90-es vtizedben, ugyanakkor a gyakorlat leszklt a nanszrozsi rendszer talaktsra ezltal korltozva magnak az j nanszrozsi rendszernek a lehetsges pozitv hatsait is. A knyv msrszt hangslyozza, hogy a hatkonysg nvelse nem lehet kizrlagos clja az egszsgpolitiknak. Szmos olyan vonatko-

12

ELSZ

zsa van az egszsggyi elltsnak, ami fontos az egynek s a trsadalom szmra, de nem fr bele a hatkonysg kzgazdasgi fogalmba (pldul az emberi mltsg tiszteltben tartsa). A rendszervlts alapvet krdse az egszsggyben is, mint minden ms szfrban az llam szerepnek az talakulsa, amely kt f folyamat, a privatizci s a decentralizci ltal megy vgbe. A hatodik fejezet vzolja a privatizci s decentralizci legfontosabb magyarorszgi folyamatait, az azokat sztnz tnyezket s lehetsges problmikat. Tovbb bemutatja, hogy az egszsgpolitika a privatizci esetben szmos terleten a spontn folyamatok utn kullogott, s kevss volt kpes azok befolysolsra. A fejezet (tbbek kztt) hangslyozza, hogy a kzleti s magnszektor megfelel egyttlsnek, egyttmkdsnek (a hatkonysg, minsg s a pciensek ignyeinek jobb kielgtse rdekben) alapvet felttele: a kznanszrozs dominancija s a szolgltatsi szfra megfelel kormnyzati szablyozsa. A trsadalmi egyenltlensgek kzl az egyik legslyosabb, hogy az alacsonyabb trsadalmi sttusz csoportoknak lnyegesen rvidebbek az letkiltsai, mint a jobb helyzetek, s a rvidebb lettartamukat is rosszabb egszsgi llapotban lik le. A hetedik fejezet f tmja az egszsgpolitika s az egyenltlensgek viszonya: hogyan rtelmezte a magyar egszsgpolitika az egszsggy egyenltlensgeit a 90-es vtizedben, s mirt hinyzott az egszsgpolitika napirendjrl az egyenltlensgek cskkentse. Ennek a problmnak a jobb megrtst szolglja a fejezet tbbi tmakre is: a fogalmi tisztzs, az egyenltlensgek jrafelfedezse a nemzetkzi szntren s a magyar egyenltlensgek nhny sszetevje. Az utols alfejezet az egyenltlensgek egy lehetsges, j megkzeltst vzolja Amartya Sen Nobel-djas kzgazdsz trsadalmi egyenltlensgekre vonatkoz elmletn alapulva. A nyolcadik fejezet rszben folytatja az egyenltlensgek elemzst (az egszsgi llapot orszgok kztti egyenltlensgeivel), rszben httrknt szolgl a kilencedik fejezethez. A 7080as vtizedben a magyar lakossg s a fejlett orszgok egszsgi llapota kztt a klnbsg drmai mdon nvekedett. Ezrt a jelenlegi helyzetnk megtlse szempontjbl alapvet krds, hogy cskkent-e a tvolsg a 90-es vtizedben? A korbbi leszakadsunk folytatdott-e vagy elindult-e a felzrkzsunk? A vlasz rdekben a fejezet a magyar lakossg egszsgi llapotnak mutatit hrom megkzeltsben: a fejlett orszgokhoz, a hozznk hasonl fejlettsg orszghoz, tovbb sajt gazdasgi fejlettsgnkhz, sajt lehetsgeinkhez kpest vizsglja. Az utols fejezet clja az egszsggy jvbeli alakulsa szempontjbl alapvet hossz s rvidtv krdsek, msrszt az ezen krdsekre adhat lehetsges vlaszok megfogalmazsa volt ezltal annak a mozgstrnek (alternatvknak) a felrajzolsa, amely a belthat jvben a magyar egszsgpolitika eltt ll. Ezt nyomatkostja a fejezet kzponti krdse: lehetsges-e egszsgpolitikai paradigmavlts azaz alapvet vltozs az egszsgpolitikt befolysol szereplknek, mindenekeltt a kormnyzatnak az egszsg s egszsggy alapvet sszefggseire, tovbb sajt feladataira, lehetsgeire vonatkoz nzeteiben, szemlletben. A knyv megrsakor arra trekedtem, hogy tfog kpet nyjtsak a magyar egszsggy 90es vtizedrl. Ez azonban nem jelent teljes, minden fontos krdsre kiterjed kpet, s bizonyra a szemlyes meggyzds s rdeklds (nhny esetben pedig a gyakorlatban val kzremkds is) befolysolhatta, hogy mely krdsekre trtem ki. (A knyv kziratt 2000 vgn fejeztem be gy nyilvnvalan az azta bekvetkezett esemnyeket mr nem tartalmazza.) Tudatban vagyok, hogy a folyamatok bonyolultsga s idbeli kzelsge miatt a tveds kockzata is jelents. Ugyanakkor nemcsak Magyarorszg s nemcsak az egszsggy esetben igaz, hogy alig vagy csak rszlegesen megrtett folyamatok rsztvevi/elszenvedi vagyunk. A jobb megrtst segtheti az egymsra gyel, az eltr vlemnyekre is nyitott, szakmai prbeszd bzom benne, hogy egyenetlensgei s esetleges tvedsei ellenre is knyvem hozzjrulhat ehhez.

KSZNETNYILVNTS

A knyv alapjt kpez kutatsaimhoz kapott tmogatsrt s sztnzsrt ezton is szeretnk ksznetet mondani munkahelyemnek, az ELTE Szocilpolitikai Tanszke kzssgnek s a Szociolgiai s Szocilpolitikai Intzet vezetsnek. Az egyes rszek alapjul szolgl (a 90-es vek msodik felben szletett) tanulmnyokhoz sok segtsget adtak a gyakorlat s a kutats terletn dolgoz hazai s klfldi kollgktl, kutatktl kapott vlemnyek, tovbbgondolsra vagy vitra inspirl gondolatok amelyekrt ezton is szeretnk ismtelten ksznetet mondani. (Taln nem tl udvariatlan, ha flve a kihagysoktl nv szerint nem emelek ki senkit sem.) A kzirat vglegestshez nagy segtsget adtak a lektori s barti vlemnyek. Nem utols sorban ezton is szeretnk ksznetet mondani a Szchenyi sztndj ltal nyjtott tmogatsrt, tovbb az Institut fr die Wissenschaften vom Menschen (Bcs) ltal 2000 msodik felben nyjtott sztndjrt, amelyek lehetv tettk, hogy az elmlt vben a knyv megrsra tudjak koncentrlni, tovbb azon szervezeteknek, amelyek anyagi tmogatsukkal lehetv tettk a knyv megjelentetst.

1. KONCEPCIONLIS KERETEK

Az egszsggy problminak denilsban s a javasolt reformokban mutatkoz klnbsgek jelents mrtkben az elemz megkzeltstl, rtkrendszertl fggnek. Az egszsggyi rendszer mkdse nemcsak egyflekpp rtelmezhet, a problmk denilsa nemcsak egyetlen szempontrendszer alapjn lehetsges, tovbb a magyar egszsggyi reformnak nemcsak egy irnya lehetsges. Ezrt fontosnak tartottam egy olyan koncepcionlis keret megfogalmazst, amely egyrszt bemutatja az eltr elmleti megkzeltseket s alternatv rtkrendszereket, msrszt explicitt teszi, hogy milyen rtkeket s szempontokat vlasztottam az elmlt vtized folyamatainak az elemzshez. A fejezet hrom rszbl ll: az els az egszsgpolitika elemzsnek sszetevit, a msodik az egszsggyi rendszer sszetevit s rtkelsi kritriumait mutatja be, a harmadik rsz pedig az llam s a piac szerept, valamint az egszsggyi rendszerek alternatv modelljeit elemzi elmleti megkzeltsben s az elmlt vtizedek nemzetkzi folyamatai szempontjbl is.

1.1. Az egszsgpolitika elemzsnek sszeteviAz 1989-es reformprogramtl napjainkig szmos egszsggyi reform koncepci kszlt (kormnyzati ciklusonknt minimum 34). Ezek a szkebben vett szakmai tartalmukat tekintve jelents mrtkben azonos ptkockkbl vlogattak (pl. hziorvosi ellts szerepnek erstse, teljestmnyelv nanszrozs stb.). Ugyanakkor jelentsek a klnbsgek is: rszben az eltr elemek, rszben a kzs elemeket tekintve az eltr hangslyok kvetkeztben. Hasonl vons, hogy az egyes kormnyzati ciklusokban az elfogadott reformkoncepciknak csak tredke (s az is rszlegesen) valsult meg. A hats sokszor nem a vrt, hanem ellenkez lett (pl. nem cskkent, hanem nvekedett a hospitalizci). A programok kztti klnbsgek, valamint a clok s megvalsts kztti diszkrepancia megrtshez nem elgsges a reformok tartalmnak az rtkelse1. Ez (j esetben) alkalmas lehet a clok s a tnyleges vltozsok egszsgpolitikai jellemzinek a bemutatsra pldul a reformok javtottk-e a hatkonysgot, eslyegyenlsget. Valjban ez sem (lenne) kevs, s egyltaln nem knny feladat. Ez a megkzelts azonban arra nem tud vlaszt adni, hogy egy adott idszakban mirt ppen az adott clok kaptak prioritst? Mirt nem sikerlt azokat megvalstani? Mirt rtek el a reformok a vrttal szemben ppen ellenkez hatst? Mirt rtkelik ugyanazt a helyzetet eltren az egszsggy egyes szerepli? Melyek voltak a reformok mgtti hajterk, akadlyok? A re1 Nemcsak magyar sajtossg, hogy az egszsggyi reformkoncepciknak csak egy rsze valsul meg, vagy teljes mrtkben papron maradnak, tovbb a tnylegesen elrt hatsok jelents mrtkben eltrhetnek a vrakozsoktl. Ennek is ksznhet, hogy az egszsggyi kutatsok jelents irnyzatv vlt az egszsgpolitika, mint folyamat elemzse.

16

KONCEPCIONLIS KERETEK

formnak, mint politikai folyamatnak s ennek rszeknt az egszsggyn belli rdekviszonyoknak az elemzse hinyzik a magyar szakirodalombl. E nlkl az egszsggyi rendszer talakulsnak alapvet rtegei rejtve maradnak ugyanis az talakuls alapvet sszetevjt jelenti az is, hogyan vltozott meg az egszsggy egyes szereplinek helyzete, a hatalom megosztsa ezen szereplk kztt. Walt s Gilson (1994) a kvetkez keretet javasolja az egszsgpolitika elemzshez:kontextus szereplk tartalom folyamat

Az egszsgpolitika elemzse a politika kontextusnak, szereplinek, tartalmnak s folyamatnak vizsglatt foglalja magban. Ezek az elemek a valsgban sok szlon sszefggnek, az elemzsi clra azonban rdemes elklnteni ket. Az egszsgpolitika kontextust a gazdasgi, trsadalmi, politikai, kulturlis, intzmnyi tnyezk alkotjk, tovbb az egszsggyi rendszer problmi, amelyekre a kormnyzatok a megoldsokat keresik. A magyar egszsggyi reform kontextusnak elemzsekor a kvetkez tnyezket vettem gyelembe: a gazdasgi talakuls hatsai a trsadalmi tnyezk (demograi folyamatok, lakossgi elvrsok stb.) a politikai rendszervlts: a politikai intzmnyrendszer talakulsa, az llam szerepre vonatkoz nzetek, vitk az egszsggyi rendszer adott (reform eltti, rklt) struktrja, a reformot srget problmk, tovbb a rendelkezsre ll erforrsok (anyagi, humn stb.) Az egszsggyi rendszer szereplinek elemzsekor elsdleges krds: a szereplk helyzete, rdekeltsge, trekvse, a szereplk kztti kapcsolatok, a szereplk funkciinak s a funkci elltshoz rendelkezsre ll (vagy hinyz) feltteleknek az elemzse. A szereplk helyzett alapveten meghatroz tnyezk: (i) a hatalombl val rszesedsk (a szereplk hatskre, autonmija), (ii) a rendelkezskre ll erforrsok, (iii) az ltaluk elfogadott ideolgik, alapvet nzetek s (iv) a rendelkezskre ll szakmai eszkzk / technolgik. Ez a ngy tnyez nem fggetlen egymstl. A hatalom elosztsa nagymrtkben befolysolja, hogy a rendelkezsre ll erforrsokat az egyes szereplk hogyan kpesek kihasznlni, ugyanakkor a hatalom nmagban megfelel koncepci nlkl nem elgsges a sikeres reformhoz, tovbb a megfelel koncepci is papron maradhat, ha a megvalstshoz nincsenek meg a technikai, szakmai felttelek. Az egszsggyi rendszer szereplinek egy lehetsges csoportostsa: pciensek/fogyasztk2,

2 A pciensektl s a szolgltatktl megklnbztettem az rdekeik kpviselett hirdet szervezeteket, ugyanis ezek sajtos szervezeti rdekei, llspontja, magatartsa nem felttlenl esik egybe a pciensek s szolgltatk krben uralkod nzetekkel, magatartsi mintkkal.

KONCEPCIONLIS KERETEK

17

szolgltatk (orvosok, egszsggyi dolgozk, 3 egszsggyi intzmnyek, illetve a szolgltat intzmnyek tulajdonosa s menedzsmentje), nanszrozk (magnbiztostk, ktelez biztost(k), llami egszsggyi hatsg), az egszsggy humn erforrsait elllt oktats s kutats-fejleszts (illetve ezen funkcikat ellt intzmnyek), brokrcia (kzponti s helyi kormnyzat), politikusok (kormnyprtok s ellenzk), egszsggyi dolgozk szakmai s rdekvdelmi szervezetei (kamark, szakszervezetek stb.), civil szervezdsek (egszsgvd mozgalmak, betegjogi szervezetek, zld-mozgalmak stb.). Az egszsggyi rendszer hatrai nem denilhatk egyrtelmen lehetsges a fentinl tgabb rtelmezs is, ami a szereplk kz sorolja az egszsggyi ellts inputjnak egy rszt (egszsggyi eszkzket, berendezseket s gygyszereket) elllt beszllt-ipart is. Vlemnyem szerint a beszllt ipart olyan tnyeznek kell tekinteni, amelynek vllalatai jelentsen befolysoljk az egszsggy szereplit, de egy szkebb (az egszsggyi rendszer denilst, elemzst jobban szolgl) rtelmezsben maga a beszllt-ipar nem tekinthet az egszsggyi rendszer szerepljnek. Ennek a szkebb rtelmezsnek a kiindulpontja: az egszsggyi szektorba azok a tevkenysgek tartoznak, amelyek alapvet/kzvetlen clja az egszsg megrzse, vdelme, helyrelltsa, javtsa. A beszllt-ipar esetben a kzvetlen cl a termkek rtkestse, s a (tbbsgben multinacionlis) vllalatok a magyarorszgi termelsk egy jelents rszt exportljk. Ebbl az rtelmezsbl kiindulva egy egszsggyi intzmny ltal magvalstott beruhzs vagy gygyszerek felhasznlsa (az ezekre fordtott kiadsok) az egszsggyi rendszer tevkenysgeinek a rszt kpezik, de a berendezsek gyrtsa mr nem4. Egy adott szervezet tbb szerepet is betlthet. Az llami egszsggyi rendszer esetben az egszsggyi hatsg nemcsak a szablyozst, irnytst vgz brokrcia, hanem egyben a szolgltatsok nanszrozja is, tovbb elfordulhat, hogy szolgltat intzmnyek tulajdonosa is. Egy magnbiztost is lehet egyszerre nanszroz s szolgltat is ha egszsggyi intzmnyek vannak a tulajdonban. Tovbb, pldul egy adott betegsgben szenvedk rdekeit vd civil szervezet lehet bizonyos szolgltatsok nanszrozja is. Egy adott reformlps sikerhez nemcsak a j szakmai elkpzels szksges, hanem a politikai akarat, az elgsges tmogats a fontosabb szereplk rszrl. Az egszsggyi reform megrtshez, pldul annak elemzshez, hogy a meglv problmk kzl melyeket denilja kezelend problmaknt az egszsgpolitika, tovbb a reformkoncepcik s a megvalsts kztti eltrsek elemzshez elengedhetetlen az egszsggyi rendszer szereplinek a vizsglata. A szereplk dolgozzk ki a terveket, a szereplk hozzk a dntseket s hajtjk vgre (vagy hiustjk meg) a reformokat. A trsadalmi-gazdasgi krnyezet, valamint az egszsggyi rendszer adott viszonyai hatnak a szereplk trekvseire, dntseire, amelyek befolysoljk az egszsggyi rendszer talakulst. Ebbl a megkzeltsbl is trekedtem annak elemzsre, hogy mi trtnt a 90-es vekben a magyar egszsggyben, s ennek sorn az egszsggyi reform hajterinek s a vltozsokat akadlyoz tnyezknek a bemutatst tekintettem az egyik f szempontnak.3 Az egszsggyi dolgozk alatt az orvosokon kvli egszsggyben dolgozkat rtem. Az egszsggyi munkaer vagy az egszsggyben foglalkoztatottak tartalmazza mind az orvosokat, mind az egszsggyi dolgozkat. 4 Az egszsggyi informatika jelentsen befolysolja az egszsggy mkdst, mgis kevsb merl fel, hogy az egszsggy szereplinek tekintsk az informatikai cgeket.

18

KONCEPCIONLIS KERETEK

Az egszsgpolitika tartalmnak elemzse az egszsgpolitikai koncepcik, vitk, az egszsgpolitikai dntsek (reformok) s az egszsgpolitikai beavatkozs ltal eredmnyezett vltozsok elemzsre trekszik. Az elemzs megkzeltst jelentheti az a krds, hogyan sikerlt megvalstani az adott egszsgpolitika ltal kitztt clokat. A msik lehetsges megkzelts, hogyan rvnyeslnek az egszsgpolitika ltalnos (az elemz ltal denilt) alapelvei (pl. a hatkonysg s az eslyegyenlsg rvnyeslse). Az egszsgpolitikai folyamat elemzse a hogyanra vonatkozik: az egszsgpolitika intzmnyi kereteit, dntshozatali mechanizmusait vizsglja. Az egszsgpolitikai folyamat jellemzi alapveten sszefggnek a szereplk helyzetnek jellemzivel pldul, a hatalmat koncentrl (vagy arra trekv) kzponti kormnyzat ms mdon dolgozza ki az egszsggyi reform koncepcijt, mint egy olyan orszg kormnyzata, ahol az egszsggyn belli hatalom megoszlik az egyes a szereplk kztt (pldul jelents a helyi kormnyzatok s a trsadalombiztosts autonmija). Ugyanakkor a szereplk kztti hatalom-megosztst alapveten befolysoljk az adott orszg politikai rendszernek ltalnos jellemzi, azaz az egszsgpolitika kontextusa.

1.2. Az egszsggyi rendszer sszetevi, rtkelsi kritriumaiA magyar egszsggyi rendszer mkdsnek elemzst, problminak meghatrozst segtheti, ha elszr ltalnos megkzeltsben ttekintjk az egszsggyi rendszerek f sszetevit s tisztzzuk az rtkels lehetsges kritriumait. Ez utbbi korntsem olyan egyszer, mint els rnzsre tnik. A nemzetkzi szntren sincs egyetrts abban, hogy milyen kritriumok szerint rtkelhet jnak (vagy rossznak) egy egszsggyi rendszer helyzete, illetve, hogy javult-e vagy romlott az egszsggyi rendszer egy adott idszakban nyjtott teljestmnye. Tovbb, hogyan denilhat s hogyan mrhet az egszsggyi rendszerek `teljestmnye`. Ugyanakkor, az utbbi vekben meglnkltek azok a nemzetkzi trekvsek (elssorban az OECD, WHO s a Vilgbank gisze alatt), amelyek vlaszt szeretnnek adni ezekre a krdsekre, belertve az olyan mdszerek kidolgozst, amelyek szmszerstik s sszehasonltjk az egyes orszgok egszsggyi rendszereinek ltalnos helyzett s tfog rtelemben vett teljestmnyt (Jee, M.-Or, Z., 1999; Wang, J. et al., 1999; WHO, 2000). Nemcsak az rtkelsi kritriumoknak, hanem magnak az egszsggyi rendszernek a denilsa sem egyrtelm. Az elzekben emltett a WHO (2000) ltal is alkalmazott denci szerint az egszsggyi rendszer rszt kpezik mindazok a tevkenysgek, amelyek elsleges clja az egszsgi llapot vdelme, helyrelltsa, javtsa s tovbbi romlsnak megakadlyozsa. Ez a denci sem tudja azonban egyrtelmen kezelni azt a problmt, hogy az egszsggy hatrai sszemosnak, tfednek egyrszt a szocilis szektorral, msrszt az olyan szabadids tevkenysgekkel, amelyek az egszsg megrzst is szolgljk. Tovbb nemcsak az egszsggyi szakemberek s intzmnyek tevkenysgei, hanem a hztartsok, a civil szervezdsek s az letmdipar (zleti szfra) egyes tevkenysgei is beletartozhatnak az egszsggy fogalmba. Nem egyrtelm a krnyezetvdelem s az egszsggy elhatrolsa sem5.

5 A knyvben a magyar egszsggyi rendszer alatt ltalban a jelenlegi hivatalos egszsggyet (az egszsggyi trvny ltal az egszsggy krbe sorolt tevkenysgeket s szervezeteket) rtem. Kln utalok r, ha ennl szlesebb rtelemben hasznlom a magyar egszsggy fogalmt.

KONCEPCIONLIS KERETEK

19

Az egszsggyi rendszer f sszetevit a kvetkez funkcik s intzmnyrendszereik alkotjk: Egszsgpolitika (szablyozs) Finanszrozs (i) forrsteremts (ii) a forrsok allokcija (a nanszrozsi mdszerek) Szolgltatsok (belertve mind a kzssgi szint elssorban prevencis programokat, beavatkozsokat, mind a szemlyes egszsggyi szolgltatsokat) Az erforrsok termelse (oktats, kutats-fejleszts, beruhzs) Az egszsgpolitika6, mint tevkenysg tfogja az egszsggyi rendszer egsznek mkdst f elemei: a tervezs, irnyts, szablyozs, rtkels s szles rtelemben vett informci-szolgltats. Elssorban, de nem kizrlag a kzponti s helyi kormnyzatok tevkenysgt jelenti7. A szablyozs a keresletet s knlatot, a nanszrozk, szolgltatk s a szolgltatst ignybevev egynek viselkedst befolysol mechanizmusokat (jogi kereteket) jelenti. A szablyozs vonatkozhat a rendszerbe val belpsre (pl. a szolgltatk mkdsnek engedlyezsi rendszere), a szolgltatsok raira, mennyisgre, minsgre; a humn erforrsok s az lleszkzk raira, mennyisgre, minsgre; tovbb a szolgltatk s vsrlk kztti kapcsolatokra (pl. betegjogok szablyozsa). A nanszrozsi rendszer kt f sszetevje: a forrsteremts s a forrsok allokcija. A forrsteremts f krdsei: mekkora forrsok llnak rendelkezsre s kik a nanszrozk (kltsgvets, ktelez biztosts, magnbiztosts, betegek ltali kzvetlen zets). Milyen mdon jnnek ltre az egszsggyi rendszer mkdshez szksges forrsok (adk, jrulkok trvny ltali- ktelez beszedsvel s /vagy nkntes biztosts s kzvetlen zets ltal). Milyen tpus s mrtk a biztosts ltal ltrehozott kockzatkzssg (pl. a trsadalom kisebb csoportjai szerint megosztott, vagy az egsz trsadalom egyetlen kockzatkzssget alkot). A forrsteremts mdja alapveten befolysolja, hogy a trsadalom egyes csoportjai milyen mrtkben viselik az egszsggyi ellts mkdtetsnek anyagi terheit, tovbb az elltshoz val hozzfrs eslyeit. A forrsok allokcijnak (a nanszrozk s szolgltatk kztti kapcsolatnak) a f krdsei: milyen mechanizmusokon, mdszereken keresztl trtnik a rendelkezsre ll forrsoknak a felhasznlsa (mi jellemzi az egyes elltsi formk, pl. hziorvosok, fekvbeteg-ellts nanszrozsi mdszereit). A nanszrozsi mdszerek alapveten befolysoljk a szolgltatk magatartst, dntseit, s azokon keresztl az egszsggyi szolgltatsok hatkonysgt s minsgt. A szolgltatsi szektor tbb szempont szerint rhat le: (i) a szolgltati szervezetek f funkcii, struktrja (megelzs, alapellts, rehabilitci stb. intzmnyeinek mennyisgi s minsgi jellemzi); (ii) a szolgltatsi struktra, azaz az egszsggyi intzmnyek ltal nyjtott szolgltatsok mennyisgi s minsgi jellemzi (pl. az egyes megelzsi programokra vagy az egyes betegsgek kezelsre milyen eljrsok, technolgik llnak rendelkezsre); valamint (iii) a tulajdonosi struktra, mkdtetsi formk. Tovbbi fontos krdst jelent a szolgltat intzmnyek bels szervezeti jellemzi (a menedzsment hatskre, az orvosok sttusza stb.). A szol-

6 Egyes tanulmnyok a szablyozst szlesen rtelmezve tekintik az egszsggyi rendszer harmadik f sszetevjnek. 7 Ha egy kormnyzat konszenzusra trekszik, akkor fontosnak tartja, intzmnyesti az egszsggyi szektor tbbi szerepljnek a rszvtelt az egszsgpolitikai folyamatban (tervezsben, dntshozatalban, rtkelsben stb.).

20

KONCEPCIONLIS KERETEK

gltati szektor jellemzi alapveten befolysoljk az egszsggyi szolgltatsok hatkonysgt s minsgt, tovbb, hogy hogyan, milyen mrtkben szablyozott a szolgltatk felelssge (a felelssg rvnyesthetsge) az ltaluk hozott dntsekrt. Az erforrsok termelse (oktats, kutats-fejleszts, beruhzs) alapveten befolysolja az egszsggyi rendszer hossz tv fejldst: az egszsggyi technolgia alkalmazst, a munkaer-knlat alakulst, sznvonalt, a szolgltatsi szektor jellemzinek vltozst. Ha csupn a fenti sszetevket elemzennk, akkor kevss rthetnnk meg a magyar egszsggyi rendszer tnyleges folyamatait. Azt, hogy egy adott orszgban, egy adott idpontban mi jellemzi az egszsggyi rendszer fenti sszetevit, alapveten a kvetkez tnyezk hatrozzk meg: a gazdasgi felttelek s a politikai rendszer, a kulturlis hagyomnyok (trsadalomban uralkod nzetek, rtkek), az egszsggyi szektor politikai struktrja (f szereplk s kzttk a hatalom megosztsa), az egszsggyi rendszer alapjait rint rtkek, nzetek, a medicina, orvostechnika jellemzi s az adott egszsggyi rendszer intzmnyi rksge. (Ezeket az sszefggseket szemllteti az 1.1. bra.) Ezek a tnyezk befolysoljk azt is, hogy egy adott idpontban a forrsteremts, a nanszrozs, a szolgltatsok s a szablyozs terletn jelentkez problmk kzl melyek s hogyan denildnak, tovbb, hogy az egszsggy szerepli milyen alternatvkat dolgoznak ki, s milyen dntsek szletnek.

1.2.1. Az egszsggyi rendszer rtkelsnek lehetsges kritriumai:8Mind az egszsgpolitikai gyakorlat, mind a kutats szempontjbl alapvet krdst jelent az rtkels kritriumainak denilsa. Milyen kritriumok alapjn mondhat egy egszsggyi rendszerrl, hogy jl vagy rosszul mkdik, romlott-e vagy javult a helyzete; az adott idszak egszsgpolitikja eredmnyes vagy eredmnytelen volt-e. A legfontosabb rtkelsi szempontok nyilvnvalan ms nzpontbl egybeesnek az egszsgpolitika f cljaival. Az egszsgpolitikk f cljai az adott helytl s idtl fggen igen klnbzek lehetnek a klnbz orszgok ms-ms clokat s alapelveket llthatnak egy adott idszakban az egszsgpolitikjuk kzppontjba. Tovbb egy adott orszgnak az egszsgpolitikai cljai is jelentsen klnbzhetnek ms-ms idszakokban. Az is lnyeges vltozsokat hozhat az egszsggyi rendszer mkdsben, ha az egszsgpolitika az ltalnos alapelveit nem, de a f clok kztti prioritsi sorrendet megvltoztatja. Az elmleti megkzeltst tekintve, jelentsen eltr egymstl a klnbz tudomnyterletek egszsg-gazdasgtan, etika, kzegszsggy kpviselinek a megkzeltse: ms-ms kombincijt fogalmazzk meg azoknak a kritriumoknak, amelyek alapjn egy egszsggyi rendszer mkdst jnak vagy rossznak tarthatjuk, vagy amelyek alapjn az egszsggyi rendszer problmit megllapthatjuk. Az albbiakban bemutatom a szakirodalomban tallhat kvetkez legfontosabb rtkelsi kritriumokat9 trekedve koniktusossguk rzkeltetsre is:8 Ezen kritriumok tbbsgnek az rtelmezsrl rszletesebben lesz sz a magyar egszsggyi rendszer elemzsvel foglalkoz fejezetekben. Tovbb szksges hangslyozni, hogy az rtelmezskben kisebb-nagyobb klnbsgek tallhatk a nemzetkzi s hazai szakirodalomban a denilsukkor igyekeztem ezekre is utalni. Az egyes kritriumoknak knyvtrnyi irodalma van gy a hivatkozott irodalmak kzl szksgszeren kimaradnak a legfontosabb mvek kzl is. Olyan mvekre igyekeztem hivatkozni, amelyek a fogalmak tfog elmleti trgyalst nyjtjk ebbl a szempontbl ajnlhatk a tma irnt mlyebben rdekld olvasknak. 9 A felsorols sorrendje nem jelent fontossgi sorrendet.

KONCEPCIONLIS KERETEK

21

1.1. bra Az egszsggyi rendszer sszetevi POLITIKA, TRTNELEM MAKROKONMIAI FELTTELEK INTZMNYI HAGYOMNYOK MODELLEK (Modell orszgok)

KULTRA

AZ LLAM SZEREPE

TRSADALMI RTKEK

SZIMBOLUMOK, NZETEK

EGSZSGPOLITIKAI STRUKTRA (szereplk,a hatalom eloszlsa) Az egszsgpolitika folyamata

AZ EGSZSGGYI RENDSZER STRUKTRJA (kzleti/magnszektor, verseny/szablyozs)

FORRSTEREMTS

FINANSZROZSI MDSZEREK

SZOLGLTATSOK

ALLOKATV HATKONYSG AZ ELLTSHOZ VAL HOZZFRS

TECHNIKAI HATKONYSG SZOLGLTATSOK MINSGE TELJESTMNY KRITRIUMOK

EGSZSGI LLAPOT, ESLY EGYENLSG KOZKZAT KZSSG, A TRSADALOM ELGEDETTSGE

Forrs: Harvard Team, 1997

az emberi let vdelme, az emberi mltsg vdelme, a trsadalom egszsgi llapotnak javtsa, az egyenltlensgek cskkentse (mltnyossg, igazsgossg): (i) az egszsgi llapot egyenltlensgeinek a cskkentse, (ii) gazdasgi mltnyossg, (iii) esly-egyenlsg a szolgltatsokhoz val hozzfrsben, egyni szabadsg, hatkonysg: (i) technikai hatkonysg, (ii) kltsg-hatkonysg, (iii) allokatv hatkonysg, nanszrozhatsg, minsg, az egynek ignyeire val reaglkpessg , az egszsgpolitikai folyamat demokratizmusa (rszvtel, a felelssg rvnyesthetsge, tlthatsg).

22

KONCEPCIONLIS KERETEK

Az emberi let vdelme A modern trsadalmak szmra alapvet rtk (nemcsak az egszsggy terletn) az emberi let vdelme, az letveszly elhrtsa fggetlenl az letveszly elhrtsnak a kltsgeitl. Az egszsggyben az anyagi rfordtsok risi rsze a pciensek letnek utols egy vagy fl vre koncentrldik. Az egszsggyi technika fejldse kilezte az etikai dilemmkat nemcsak az let vdelme s a hatkonysg szempontjai kztt, hanem bizonyos szempontbl az let meghosszabbtsa s az emberi mltsg kztt is. A hatkonysg szempont erforrs-allokci az egyes clokat (szolgltatsokat) aszerint rangsorolja, hogy esetkben egysgnyi egszsg-javulsnak mekkora a kltsge gy bizonyos betegek letnek a meghosszabbtsa alacsony hatkonysgnak minslhet, az erforrsokat hatkonyabb felhasznlsi terletektl vonja el. Ezeknek a krdseknek mind a megkerlse, mind az explicit felvetse rinti az erforrsok allokcijt. Az let meghosszabbtsa bizonyos krlmnyek kztt (pl. az ntudatlan vegetci szintjn val fenntartsa) egyesek szerint srti az emberi mltsgot.10 Az emberi mltsg vdelme Szmos olyan egszsgi llapot van (klnsen a fogyatkkal lk esetben), amikor az llapot nem (vagy csekly mrtkben) javthat azaz a betegek elltsra fordtott erforrsok felhasznlsa kevsb hatkony, mint szmos egyb terleten (az egszsg-nyersg mrszmaival kifejezve). Ugyanakkor olyan krlmnyek biztostsa, amely ezen betegek emberi mltsgt minl inkbb tiszteletben tartja, fontos szempont a trsadalom s az egszsgpolitika szmra a hatkonysg rovsra is. Ha ebben az esetben csak a hatkonysg szempontjt kvetnnk, az eslyegyenlsg elve is srlne abban az rtelemben, hogy az rtelmi fogyatkosok szksgleteit kevsb elgten ki az egszsggy. (Ugyanakkor nyitva marad a krds, hogy a klnbz betegsgben szenvedk esetn milyen kritrium alapjn mondhat, hogy a rendszer azonos mrtkben elgti ki a szksgleteiket azaz, hogyan denilhat a `szksglet`.) A trsadalom egszsgi llapotnak javtsa Az egszsggyi rendszer f funkcija a betegsgek megelzse, az egszsg helyrelltsa vagy az egszsgkrosods mrtknek cskkentse. Ebbl kvetkezen az egszsggyi rendszer rtkelsnek alapvet (de nem kizrlagos) kritriuma, hogy milyen mrtkben jrul hozz a npessg egszsgi llapotnak a javulshoz. Ez a kritrium a lakossgi szint egszsg-javulst jelenti fggetlenl attl, hogy a javulsbl a trsadalom klnbz rtegei hogyan rszesltek. A tradicionlis mortalitsi s morbiditsi indiktorok (vrhat lettartam, letkor-standardizlt hallozsi rtk stb.) csak rszben (s egyre korltozottabban) kpesek kifejezni a lakossg egszsgi llapotban bekvetkezett vltozsokat vagy sszehasonltani a klnbz orszgokat.11 Az egszsg-javulsnak ugyanis kt f sszetevje van: az lettartamban (let10 Hangslyozom, hogy nem clom ezeknek az etikai dilemmknak a trgyalsa, csupn az egszsggyi rendszer rtkelsi kritriumai kztti koniktusok rzkeltetse. 11 A krnikus betegsgek egy jelents kre nem rvidti meg a betegek vrhat lettartamt, de jelentsen cskkentheti az letminsgket. Igaz ez populcis szinten is: kt orszg azonos vrhat lettartambl mg nem kvetkezik egyrtelmen, hogy a lakossg egszsgi llapota is azonos ugyanis a teljes egszsgben lelt idszak (vrhat egszsges lettartam) nagyon klnbz lehet.

KONCEPCIONLIS KERETEK

23

vekben) elrt nvekeds s az letminsgben elrt javuls.12 Az utbbi vtizedekben az egszsggyi rendszerrel foglalkoz kutatsok egyik kiemelt tmja az letminsg mrse. Ennek egyik irnyzatt olyan mrsi mdszer (komplex indiktorok) kialaktsa jelenti, amely egyarnt tkrzi az lettartam s az letminsg vltozst.13 Tovbbi elmleti s mdszertani problmkat vet fel az a krds, hogy az egszsggyi rendszer (egsznek mkdse) egy adott idszakban hogyan jrult hozz a lakossg egszsgi llapotnak vltozshoz az egszsgi llapot alakulst ugyanis szmos egszsggyi rendszeren kvli tnyez is befolysolja (szegnysg, krnyezetszennyezs, egszsgkrost szoksok stb.) Egyenltlensgek cskkentse (mltnyossg, igazsgossg) Az egszsggy egyenltlensgi megnyilvnulnak a npessg egszsgi llapotban, a szolgltatsokhoz val hozzfrhetsgben, a pnzgyi erforrsok terleti s trsadalmi csoportok kztti elosztsban s a szolgltatsok tnyleges ignybevtelben (CulyerWagstaff, 1993; Mooney, 1986; Ovretveit, 1994; TownsendDavidson, 1982). Az egyenltlensg fogalma nem azonosthat a klnbsgekkel: nem minden klnbsg jelent egyben egyenlsget s valamely jellemz azonos rtke jelenthet egyenltlensget is. Pldul, elfordulhat, hogy a pnzgyi erforrsoknak az orszg terleti egysgei kztti elosztsa nem mutat klnbsget (azonos az egy fre jut egszsggyi kiads) ez azonban egyenltlensgeket takar akkor, ha a szksgletek (a trsgek egszsgi llapota) eltr. Az egszsgi llapotnak s a szolgltatsok ignybevtelnek azok a klnbsgei tekinthetk egyenltlensgeknek, amelyeket az egynek trsadalmi-gazdasgi helyzete idz el.

(i) Az egszsgi llapot egyenltlensgeinek a cskkentseAz egszsgpolitika szmra nemcsak a lakossg egsznek az egszsgi llapota lehet fontos, hanem az egszsgi llapot egyenltlensgeinek a cskkentse is. Az egszsgpolitika eredmnyessge ebben a megkzeltsben abban fejezhet ki, hogy milyen mrtkben jrult hozz az egszsggyi rendszer mkdse az egszsgi llapot egyenltlensgeinek a cskkenshez. A trsadalom egszsgi llapotnak javtsa s az egyenltlensgek cskkentse egymsnak ellentmond cl is lehet. Az erforrsoknak lehet olyan felhasznlsi mdja, amely a lakossg egsznek az egszsgi llapott javtja, ugyanakkor az egyenltlensgek pedig nvekednek (A alternatva). Ugyanaz az erforrs felhasznlhat olyan mdon is (B alternatva), amely

12 Az letminsg tbbdimenzis jelensg a klnbz mrsi mdszerek kzs kiindulpontja: az egyn letfenntartsnak s a trsadalomban val rszvtelnek klnbz funkcii mennyire korltozottak az adott betegsg ltal, tovbb milyen mrtk az adott betegsg ltal kivltott fjdalom s stressz, ill. az alkalmazott kezels milyen mrtkben javtja ezen funkcik gyakorlst (nellts, mozgs, munkatevkenysg stb.) 13 Az utbbi vtizedekben nemzetkzileg nagy gyelmet kapott mdszerek: az egszsgkrosodssal korriglt lettartam (DALE: disability-adjusted life expectancy) (WHO, 2000); a minsgi letvek (QALY: qualityadjusted life years) (Drummond et al, 1987; Torrance, 1986; Williams, 1981); s az egszsg-krosodssal korriglt letvek (DALY: disability adjusted life years) (Murray, 1994; Bobadilla et al., 1994) mdszerek. Ezeket kezdetben az egyes egszsggyi beavatkozsok hatsossgnak s kltsg-hatkonysgnak a mrsre alaktottk ki, de az utbbi idben egyre nagyobb mrtkben hasznljk az egyes orszgok lakossga egszsgi llapotnak jellemzsre, nemzetkzi sszehasonltsra (WHO, 2000; World Bank, 1993). Ugyanakkor ezek a megkzeltsek korntsem problmamentesek mind bizonyos etikai nzpontbl, mind mdszertani szempontbl, jelents vitkat vltottak ki. (McKie et al., 1998)

24

KONCEPCIONLIS KERETEK

az egyenltlensgek cskkenst eredmnyezi, de a lakossgi szint egszsg-javuls kisebb lesz, mint A alternatva esetn. A s B alternatvk kztt nem lehetsges `szakmai` alapon dnteni a kt alapelv kztt prioritst kell meghatrozni, ami a dntshozk rtkrendszernek a fggvnye.

(ii) Gazdasgi mltnyossgA trsadalmi igazsgossg fontos dimenzija, hogy az egszsggyi rendszer nanszrozsi terhei milyen mdon oszlanak meg a trsadalmon bell, igazsgos-e a forrsteremts mdja. A jelenlegi dominns eurpai kzgondolkods szerint az a mltnyos, ha az egynek a gazdasgi tehervisel-kpessgk (jvedelmk) arnyban jrulnak hozz az egszsggyi rendszer mkdtetshez, tovbb a jvedelmi helyzetk nem befolysolja az alapvet szolgltatsokhoz val hozzfrhetsget (azaz azt elssorban a szksgletk hatrozza meg) (Wagstaff-van Doorslaer, 1992). A gazdasgi mltnyossg ennek az alapelvnek a `forrsteremts` oldalra, azaz az igazsgosnak tekintett adzsi vagy jrulkzetsi rendszerre vonatkozik.

(iii) Esly-egyenlsg a szolgltatsokhoz val hozzfrsbenAz egynek egyes csoportjai szmra a megfelel egszsggyi szolgltatsokhoz val hozzfrst gazdasgi (szocilis), trbeli, idbeli s kulturlis akadlyok nehezthetik (pl. a szegnyek szmra magas trtsi djak, az orvosok egyenltlen terleti elhelyezkedse, az orvosok s az alacsony iskolzottsg pciensek kztti kommunikcis nehzsgek stb.). Ugyanakkor az esly-egyenlsg nmagban nem biztos, hogy kvnatos llapotot eredmnyez ha alacsony minsg szolgltatsok esetn valsul meg, amelyek nem vagy igen kevss javtanak az egszsgi llapoton. Egyni szabadsg A trsadalmi igazsgossgnak a liberlis trsadalomlozn alapulva a fentiektl eltr rtelmezse is lehetsges. Az egyni szabadsg akkor rvnyesl, ha az llam minl kevsb avatkozik be a piac mkdsbe, minl kevsb vonja el a jvedelmeket, gy azok felhasznlsban a fogyaszti szuverenits rvnyesl. Ezekkel az elvekkel a magnbiztostson alapul egszsggy ll sszhangban. Az egyni szabadsg nemcsak a liberlis trsadalomlozn alapulva rtelmezhet. Amartya Sen (1999, 1992) Nobel-djas kzgazdsz elmlete szerint az egyn szabadsgt az egyn arra vonatkoz kpessgei alkotjk, hogy klnbz letvitelek/letutak kztt kpes vlasztani. Az egszsg egyike ezeknek a kpessgeknek. Ha az egszsg szempontjbl fontos kpessgeket tekintjk ezek lehetnek, pldul az egszsges krnyezetben ls (kpessge), olyan munkahely vlasztsi lehetsge, ami nem krostja az egszsget (lehetsg az egszsg-krost munkahely elkerlsre), az egszsggyi szolgltatsok ignybevtelnek lehetsge/kpessge (ezt lehetv tev biztostsi rendszer), a megfelel ismeretekkel rendelkezs az egszsges tpllkozshoz stb. Az egyni szabadsg ezen koncepcijn alapulva az egszsgpolitika szmra alapvet krdst jelent: az egynek rendelkeznek-e ezekekkel a kpessgekkel, milyen tnyezk korltozzk a szabadsgukat az egszsges let vlasztsra.

KONCEPCIONLIS KERETEK

25

Hatkonysg A kzgazdasgi szempont rtkels alapvet kategrija a hatkonysg minl jobb eredmny14 elrse a rendelkezsre ll szks erforrsokkal. A hatkonysg komplex fogalom, amelynek a f tpusait az albbiak jelentik:

(i) Technikai hatkonysg A technikai hatkonysg akkor rvnyesl, ha az adott szolgltatst a lehetsges minimlis kltsggel lltjk el. A hatkonysgnak ez a megkzeltse az inputok felhasznlsra koncentrl: a cl az inputok optimlis, a kltsgek minimalizlst lehetv tev kombincijnak az elrse. (Nem szempontja az elemzsnek, hogy a szolgltatssal milyen eredmny, egszsg-javuls rhet el.) (ii) Kltsg-hatkonysg A hatkonysgnak ez a fogalma rtelmezhet egy adott egszsgi problma szintjn, mezo-szinten s az egszsggyi rendszer egsznek a szintjn is. Egy adott egszsgi problma kezelse kltsg-hatkony, ha a rendelkezsre ll alternatv technolgik kzl azt alkalmazzk, amely egysgnyi egszsg-nyeresget a legkisebb rfordtssal r el (vagy mskpp fogalmazva: egysgnyi rfordtssal a legnagyobb egszsg-nyeresget ri el). (iii) Allokatv hatkonysgAz allokatv hatkonysg s a kltsg-hatkonysg fogalmt gyakran szinonimaknt hasznljk (ebben az esetben a kltsg-hatkonysgot az egszsggyi rendszer egszre rtelmezik). Az allokatv hatkonysg akkor rvnyesl, ha az egszsggy rendelkezsre ll erforrsokkal a technikailag hatkony szolgltatsok olyan kombincijt lltjk el, amely maximalizlja a trsadalom egsznek a szintjn elrhet egszsg-javulst. (Nincs olyan alternatv felhasznlsi lehetsg, amely nagyobb egszsg-nyeresget eredmnyezne.) Az allokatv hatkonysgnak lehetsges egy tgabb rtelmezse is az erforrsok elosztst az egszsgi llapotot javt tevkenysgek kztt rtelmezzk (azaz az egszsggyn kvli tevkenysgeket is szmba vesszk, pl. oktats, lakskrlmnyek javtsa stb.) Ebben az esetben akkor rvnyesl az allokatv hatkonysg, ha a rendelkezsre ll erforrsokat olyan mdon osztjuk el a klnbz egszsgi llapotot pozitvan befolysol tevkenysgek/szolgltatsok kztt, amely maximalizlja a trsadalom egsznek a szintjn elrhet egszsg-javulst. A korbbiakban mr tbb alapelv esetben utaltam r, hogy koniktusba kerlhetnek a hatkonysg alapelvvel. A hatkonysg klnbz szintjei kztt is keletkezhetnek koniktusok: egy adott idszakban a technikai hatkonysg nvekedse (a kiadsok cskkentse kvetkeztben) bekvetkezhet olyan mdon, hogy kzben az allokatv hatkonysg romlik (pldul a szolgltatsok struktrja az olcsbb, de kevsb kltsg-hatkony szolgltatsok irnyba toldik el).

14 Az angol outcome-nak nincs teljesen elfogadott magyar megfelelje. Az eredmny mellett az egszsgnyeresg s az egszsg-javuls kifejezsek is hasznlhatk.

26

KONCEPCIONLIS KERETEK

Finanszrozhatsg A fogalom a gazdasg egsznek s az egszsggyi szektornak a viszonyt fejez ki. A nanszrozhatsg fogalma gyakorlati szempontbl knnyebben denilhat, mint elmleti szempontbl. A gyakorlati szempontbl az egszsggyi rendszer nanszrozhat, ha nem von el tlzottan sok forrst a gazdasgtl s ms terletektl, tovbb az gy rendelkezsre ll forrsok s kiadsok egyenslya pedig fenntarthat. Annak megtlsben, hogy egy adott orszgban, egy adott idszakban mi tekinthet olyan egszsggyi kiadsnak, amely mg nem veszlyezteti a gazdasg mkdst (azaz nanszrozhat), jelents szerepet jtszanak az aktulis gazdasgi s politikai prioritsok s nzetek. Adott idszakban a nanszrozhatsg megteremtse (a kiadsok drasztikus cskkentse rvn) trtnhet a minsg s az egszsgi llapot rovsra, tovbb a nanszrozhatsg eredmnyezheti az allokatv hatkonysg romlst is. A fentiekben vzolt meghatrozs elmleti szempontbl meglehetsen homlyosnak minsthet. Elmleti kzgazdasgi megkzeltsben a nanszrozhatsg a makrogazdasgi hatkonysggal azonosthat, amely szerint akkor hatkony az erforrsok felhasznlsa, ha annyit kltnk egszsggyre, hogy ms terletektl elvett tovbbi egysgnyi erforrs mr nem nveln a trsadalmi jltet. Ez a megkzelts a gyakorlati egszsgpolitika szmra kevss alkalmazhat. Az elmlt vtizedekben a fejlett orszgokban az egszsggyi kiads-korltozs, mint f cl uralta az egszsgpolitikai gondolkodst. Ez a nyugati orszgokban a kiadsok nvekedsnek a korltozst jelentette ltalban azt a clt, hogy az egszsggyi kiadsok ne nvekedjenek a GDP nvekedst meghalad mrtkben. Nlunk a 90-es vekben a kiads-korltozs a kzkiadsok relrtknek a cskkenst jelentette. Minsg Minsg alatt szkebb rtelemben az alkalmazott terpia hatsossgt, azaz az elrt egszsg-javulst szoktk rteni. A minsg szlesebb rtelmezsben sszetett fogalom, melynek a f dimenzii: az egszsggyi ellts struktrja, folyamata s eredmnye. (Donabedian, 1988). A struktra azokat az anyagi s humn feltteleket jelenti, amelyek kztt az elltst nyjtjk (a berendezsek, a pnz s a megfelelen kpzett szemlyzet), tovbb a szervezeti struktra (pl. mkdik-e minsgbiztosts az adott intzmnyben). A folyamat: a diagnzis, az orvosi javaslat, a tnyleges terpia megvalstsi mdjnak a jellemzi, valamint a beteg orvoshoz fordulsi magatartsa. Az eredmny: az ellts hatsa a beteg egszsgi llapotra. Szles rtelemben ide tartozik nemcsak a minsgi letvekben kifejezhet egszsg-javuls, hanem a beteg elgedettsge az elltssal, tovbb a beteg egszsgi magatartsban bekvetkez vltozs is. A j struktra nveli a valsznsgt a j folyamatnak, a j folyamat pedig nveli a valsznsgt a j eredmnynek. Ez azonban nem szksgszer. Az egynek ignyeire val reaglkpessg Az ellts folyamatnak bizonyos a minsg fogalmba is belerthet elemeit kln fogalomknt is szoktk rtelmezni annak fontossgt hangslyozva, hogy az egszsggyi rendszer milyen mdon kpes reaglni az egynek nem-orvosi ignyeire, elvrsaira (azaz azokra a tnyezkre, krlmnyekre vonatkoz elvrsaira, amelyek kzvetlenl nem rintik az alkalmazott terpia hatsossgt). A reaglkpessgnek ltalban kt f sszetevjt klnbztetik

KONCEPCIONLIS KERETEK

27

meg: az egyik az egszsggyi szolgltatsok nyjtsnak azon elemeit foglalja magban, amelyek elssorban a szemlyisg integritsa szempontjbl (emberi mltsg, autonmia, titoktarts stb.), a msik sszetev azokat az elemeket, amelyek elssorban fogyaszti elvrsok kielgtse szempontjbl fontosak (szabad orvosvlaszts, vrakozsi id, hotelszolgltatsok minsge stb.). Lthat, hogy ez a kritrium magban foglal (s az egyni preferencik szempontjbl rtelmez) kt olyan kritriumot, amelyeket korbban nllan trgyaltam: az emberi mltsg s a szabad vlaszts kritriumait. Az egszsgpolitikai folyamat demokratizmusa (rszvtel, a felelssg rvnyesthetsge, tlthatsg)

Az egszsggyi rendszer `megfelel` mkdsnek alapvet felttele, hogy a dntshozatali folyamatokban a trsadalom klnbz csoportjainak s az egszsggy f szereplinek a rszvtele, ill. rdekeik kpviselete biztostva legyen; hogy a rendszer szerepli a dntseikrt felelssget viseljenek; a dntsek s kvetkezmnyeik a trsadalom (kisebb kzssgek s egynek) szmra tlthatak s szles rtelemben vve szmonkrhetek legyenek. (Pldul az egszsgbiztosts / kormnyzat a jrulkzetk / adzetk pnzt tlthat mdon hasznlja fel.) Egyes llspontok szerint ez a jellemz a hatkonysg fogalmba is belerthet, mg ms a folyamat jellemzinek az eredmnytl fggetlenl fontossgot tulajdont llspontok szerint ez a krds tlmutat a hatkonysg problmjn. Pldul nmagban szmt, hogy mennyire transzparens az a md, ahogy az egszsgpolitika a fentiekben vzolt alapelvek kztt kialaktja a prioritsokat.Az alapelveknek a fentiekben vzolt koniktusossga is jelzi, hogy ezek a kritriumok kzl egyik sem alkalmas arra, hogy nmagban a gyakorlati egszsgpolitika alapjul szolgljon. Az alapelveknek egy adott idszakban rvnyesl prioritsa alapveten befolysolja a fejlesztsi irnyokat, az erforrsok elosztst, tovbb (az egyre szaporod s bonyolultabb vl) etikai krdsek jogi szablyozst (pl. gntechnolgia alkalmazsa). Alapvet krds, hogy kik s hogyan dntik el, hogy ezek az alapelvek kzl adott idszakban melyek llnak az egszsgpolitika kzppontjban, melyikre helyezi a hangslyt, s melyikre nem fordt gyelmet. A kik alapvet krdse: csak a kormnyzat feladata az alapelvek kztti prioritsok meghatrozsa, vagy a tbbi szereplnek, belertve a trsadalmat s az egszsggyben dolgozkat is van beleszlsa. Ezzel szorosan sszefgg a hogyan krdse: vannak-e intzmnyestett formk a trsadalom egyes csoportjai s az egszsggy ms szerepli rdekeinek, nzeteinek a megjelentsre. Ha vannak is intzmnyestett formk, ezeken bell hogyan valsthat meg tnylegesen a trsadalom kpviselete.15 A korbbiakban mr utaltam r, hogy az egyes rtkek eltrbe helyezse mgtt ltalnosabb krds is meghzdik: a trsadalmi igazsgossg rtelmezse s ezzel sszefggsben az a krds, hogy az egszsggyi rendszerek melyik alapvet modelljt tartja kvnatosnak a trsadalom (tbbsge).16 Az adott tradalomban a trsadalmi igazsgossg dominns felfogsa je-

15 A krds nemcsak a trsadalom differenciltsga miatt addik, hanem az egszsggy szakmai krdsinek bonyolultsga miatt is. Ezekre hivatkozva ltalban orvosok, egszsggyi dolgozk kzl vlasztjk ki azoknak a testleteknek a tagjait, amelyek az llampolgrok rdekeit hivatottak kpviselni (pl. krhzi felgyel tancsok, nkormnyzati egszsggyi bizottsgok). 17 Ezzel a krdssel az 1.3.1. alfejezetben rszletesebben is foglalkozom.

28

KONCEPCIONLIS KERETEK

lentsen befolysolja, de nem hatrozza meg egyrtelmen, hogy egy konkrt idszakban a fenti alapelvek kztt milyen priorits ll fenn. Pldul a nyugat-eurpai egszsggyi rendszerekben a trsadalmi igazsgossg dominns felfogsa nem vltozott meg alapveten a 70-es vekben, a konkrt egszsgpolitikai prioritsok azonban lnyegesen talakultak. A fenti alapelvek a clok hierarchijban nem ugyanazt a helyet foglaljk el azonban a clok hierarchijnak a megllaptsa sem egyrtelm. Az egyik jellemz llspont, amely szerint az egszsgi llapot az sszes tbbi (vagy a legtbb) cl fltt ll. Pldul a hatkonysg s minsg csak eszkz a lakossg egszsgi llapotnak javtsa rdekben. Ezrt egy adott idszakban az egszsggyi rendszer mkdsnek rtkelsi kritriuma: milyen vltozs kvetkezett be a lakossg egszsgi llapotban. Ez a nzpont els rnzsre indokolt lehet. Ttelezznk fel azonban egy olyan helyzetet, amikor az egszsgpolitika jelents erfesztsei eredmnyeknt a hatkonysg javult, a szolgltatsok szerkezete talakult az gy elrt egszsg-nyeresget azonban az idszak egszsggyn kvli tnyezi lerontottk, s gy nem javult a lakossg egszsgi llapota (A szituci). Ha csak az egszsgi llapot mutatit nzzk, akkor nem tudjuk rtkelni a szolgltatsok hatkonysga terletn bekvetkezett javulst (pedig anlkl mg rosszabb lenne az egszsgi llapot). Ttelezznk fel egy msik helyzetet (B szituci): nem kvetkezett be vltozs sem a krnyezeti tnyezkben, sem az egszsggyi rendszerben. Ha csak az egszsgi llapot mutatit nzzk: az egszsgpolitika, egszsggyi rendszer mkdse egyformnak rtkelhet A s a B szitucikban, mg ha kln vizsgljuk a hatkonysg vltozst, nyilvnvalan ms eredmnyre jutunk. A clok hierarchija szempontjbl alapvet krds, hogy az egszsgpolitikai folyamat jellemzinek nmagukban is tulajdontunk fontossgot, vagy csak az eredmny fggvnyben. Tegyk fel, hogy kt intzkeds ugyanazt az egszsgi llapot-javulst eredmnyezi. Az A esetben a kzponti kormnyzat dntsei alapjn vltozik meg az erforrsok terleti s szakmai elosztsa. A B esetben olyan szablyozott kereteket ptettek ki a prioritsok meghatrozsra, ahol (pl. az ves kltsgvetsi tervezs folyamatban) az egszsggy f szereplinek kpviseli alaktanak ki kzs llspontot, ennek sorn a vitknak publicitst adnak gy a trsadalom is kpet kap a dilemmkrl, s azokrl a szempontokrl is, amelyek alapjn a dntsek megszlettek. A vgeredmny ugyanakkora egszsg-nyeresg. Ugyangy rtkelhet-e a kt egszsggyi rendszer? A szken rtelmezett kzgazdasgi logika szerint igen adott rfordtssal ugyanakkora eredmnyt rtek el. Ms irnyzatok szerint (ezt a vlemnyt osztom n is) nmagban is szmtanak a folyamat jellemzi. Ebbl ereden, mg akkor sem lenne mindegy a folyamat milyensge, ha pldul rendelkezsre llnnak a tudomnyos (elssorban egszsg-gazdasgtani) eszkzk ahhoz, hogy a gyakorlatban hatkonysgi szempontok szerint egyrtelm rangsorolst lehetne megvalstani a szolgltatsok kztt (egyelre erre nem alkalmasak a rendelkezsre ll mdszerek). A jelenlegi magyarorszgi helyzetben vlemnyem szerint egyarnt hangslyozand, hogy az egszsggyi reform rtkelse szempontjbl alapveten fontos, hogy milyen hatst gyakorol a lakossg egszsgi llapotra, msrszt az egszsggyi rendszer, egszsggyi reformok rtkelse nem egyszersthet le az egszsgi llapot javtsra. Nem fogalmazhat meg idtl s trtl fggetlen rtkelsi szempontrendszer, egszsgpolitikai clrendszer. Egy gazdasgilag kritikus idszakban indokolt lehet, hogy a nanszrozhatsg vagy a hatkonysg kerljn az egszsgpolitikai prioritsok kztt az els helyre, mg ms idszakokban az egyenltlensgek cskkentse ezeknl sokkal fontosabb lehet a trsadalom fejldse szempontjbl. Ez alhzza annak az intzmnyrendszernek a fontossgt, amelynek a keretei kztt s me-

KONCEPCIONLIS KERETEK

29

chanizmusai ltal a kormnyzati egszsgpolitika clrendszere denildik, a szles rtelemben vett egszsgpolitikai prioritsokat meghatrozzk s folyamatosan jrartkelik. A knyvben a fenti rtkelsi szempontok kzl a kvetkezket vlasztottam az egszsggy 90-es vekbeli folyamatainak az elemzshez: a fenntarthat nanszrozs, hatkonysg s minsg, az egyenltlensgek cskkentse, valamint az egszsgpolitikai folyamat jellemzi. Ezek kiemelse nem jelenti azt, hogy ezeket fontosabbnak tartanm a tbbi szempontnl a vlasztst egyrszt az indokolta, hogy melyek voltak azok, amelyeknek az egszsgpolitika a 90-es vekben nagy hangslyt adott, msrszt, hogy kutatsaimban mely krdsekkel foglalkoztam az elmlt idszakban.

1.2.2. letminsg, egszsg s egszsggyAz egszsgpolitikt nemcsak az rtkek s rdekek befolysoljk, hanem a dominns nzetek is. Ezek kzl az egyik alapvet krds: a trsadalmi-gazdasgi krnyezet, az egszsggyi rendszer s az egszsgi llapot kztti viszony. A magyar egszsgpolitikai gondolkodsban kzhelynek szmit, hogy a halandsgot, a vrhat lettartamot elssorban az egszsggyn kvli tnyezk befolysoljk. Ennek egyoldal hangslyozsa azonban sokszor az egszsggyi rendszer szerepnek a flrertshez is vezet. Nem kap elgsges gyelmet, hogy a trsadalom s az egynek jltnek szempontjbl nemcsak az szmt, hogy megbetegszenek-e s milyen hossz ideig lnek, hanem az let minsge is (ami a npessg jelents rsznek esetben nem teljes egszsgben lelt let minsgt jelenti) amire az egszsggyi ellts jelents hatst gyakorolhat. Nemcsak elmleti krdsrl van sz. Ha az a nzet uralkodik, hogy az egszsggyi ellts csak csekly hatst gyakorol a lakossg egszsgi llapotra, akkor ez knnyen igazolsul szolglhat olyan kormnyzati politikk szmra, amelyek drasztikusan cskkenteni kvnjk az egszsggyre fordtand kzkiadsokat.17 A disszertciban klnbz nzpontokbl tbbszr visszatrek a gazdasg, a trsadalmi jlt, az egszsg s az egszsggyi rendszer kztti kapcsolatra: az albbiakban egy kzgazdasgi megkzeltst ismertetek, a hetedik fejezet ugyanennek a krdsnek egy szociolgiai megkzeltst tartalmazza (elssorban az egszsgi llapot egyenltlensgeinek az okaira koncentrlva); az utols fejezet pedig az egszsgpolitikai alternatvk szemponjbl tr vissza r. Cheng s Reinhardt (1998) hrom egymssal sszefgg termelsi folyamatot klnbztet meg: az egszsggyi szolgltatsok, az egszsg s az letminsg termelsi folyamatt (1.2. bra). Az egszsggyi szolgltatsok termelsi folyamata sorn klnbz inputok (orvosok s egszsggyi dolgozk munkja, gygyszerek, eszkzk) felhasznlsval egszsggyi szolgltatsok jnnek ltre, ill. a pciensek szolgltatsokat vesznek ignybe. A szerzk az inputok kztt veszik szmba a beteg sajt idejt s testt is (a beavatkozs sorn s utna elszenvedett fjdalom is az egszsggyi szolgltatsok kltsgei kz tartozik). Az egszsggyi szolgltats inputot jelent az egszsg termelsben, de csak az inputok egyikt. A kzgazdasgtan egyik irnyzata az egszsget a humn tke egyik sszetevjnek tekinti a msik alapvet sszetev a tuds, amely az oktatsi folyamatban halmozdik fel. Az egynek humn tkjket hasznljk a jvedelemszerzs sorn, amely azon javak s szolgltatsok vsrlsnak s fogyasztsnak a felttele, amelyek egyttesen inputokat jelentenek az letminsg termelsi folyamatban.17 Ugyanakkor az elmlt vtizedekben a politika nem trekedett a hatst kifejt egszsggyn kvli tnyezkbe val beruhzsra sem.

30

KONCEPCIONLIS KERETEK

Azaz az egszsg kzvetve a jvedelemszerz kpessgre gyakorolt hatson keresztl jelents mdon befolysolja az letminsget. Ugyanakkor az egszsg kzvetlenl is az egyik jelents input az letminsghez, hiszen az egyn egszsgi llapota jelentsen befolysolja, hogy kpes-e ms javak s szolgltatsok fogyasztsra, ignybevtelre (pl. hiba rendelkezik az egyn magas jvedelemmel, ha betegsge kvetkeztben alapvet trsadalmi s letfunkciiban korltozott, akkor csak korltozott mrtkben kpes a jvedelemt az letminsg termelsre felhasznlni, konvertlni). Az egszsg termelsben alapvet inputot jelentenek a krnyezeti felttelek (lakskrlmnyek, tpllkozs stb.), tovbb az egynek kpessge a sajt egszsgi llapotuk kontrollsra, befolysolsra.18 Ez egyarnt jelenti az egynek tudatossgt (s a hossz tv gondolkodst) az egszsgi llapotot kockztat tnyezkkel kapcsolatban, tovbb az egszsggyi rendszer megfelel ignybevtelre vonatkoz ismereteket, tudst. Az letminsget alapveten befolysolja az is, hogy egy adott orszgban az egszsggyi rendszert milyen mdon nanszrozzk. Az letminsget negatvan befolysolja annak a veKRNYEZET LAKS TPLLKOZS STB. AZ EGSZSGGYI SZOLGLTATSOK TERMELSI FOLYAMATA AZ EGYN KPESSGE A SAJT EGSZSGE MENEDZSELSE AZ EGSZSG TERMELSNEK FOLYAMATA

VSROLT INPUTOK

EGSZSGGYI MUNKAER GPEK, BERENDEZSEK ANYAGOK STRUKTURK

A PCIENS SAJT IDEJE S TESTE

A EGSZSGGYI ELLTS B EGSZSG JVEDELEM, VAGYON

EGSZSGBIZTOSTSI RENDSZER

C LETMINSG

AZ LETMINSG TERMELSNEK FOLYAMATA

JAVAK S SZOLGLTATSOK FOGYASZTSA

Forrs: Reinhardt, 1998.

NEM MUNKBL SZRMAZ JVEDELEM S VAGYON 1.2. bra Egszsggyi szolgltats, egszsg s letminsg

18 Azaz az egszsg termelsnek inputjai kz tartoznak pl. a dohnyzs, alkohol kros hatsaira vonatkoz megfelel ismeretek.

KONCEPCIONLIS KERETEK

31

szlye, hogy egy slyos betegsg a csaldot anyagilag tnkre teheti, vagy annak a kockzata, hogy az egyn elvesztheti az egszsgbiztostst; ill. fordtva, pozitv hatst gyakorol az letminsgre annak a tudata, hogy az egyn a betegsge esetn hozzjuthat a megfelel elltshoz. Az egszsggyi rendszer szempontjbl sszefoglalva: az egszsggyi rendszer milyensge, mkdse (pl. a hatkonysga s minsge) jelents mrtkben befolysolhatja az egyn egszsgi llapott egyrszt az egszsggyi ellts minsgnek az egszsgkrosods helyrelltsra, ill. mrsklsre gyakorolt hatsa, msrszt kzvetve, az egyn sajt egszsge menedzselsre vonatkoz kpessgnek a befolysolsval. Tovbb a nanszrozsi rendszer egyrszt az elltshoz val hozzfrsen keresztl befolysolhatja az egyn egszsgi llapott, s ugyanakkor kzvetlenl hathat az egynek anyagi helyzetre, jltre is. Az elmlt vtizedben a kormnyzati egszsgpolitiknak a gazdasg/jlt, az egszsgi llapot s az egszsggyi rendszer kztti viszonyra vonatkoz szemllett egyrszt a kzgazdszok szk sklis megkzeltse uralta (amely az egszsggyre elssorban mint a kltsgvetsi egyenslyt veszlyeztet tnyezre tekintett), msrszt a kzegszsggyi szakemberek pedig egyoldalan tlhangslyoztk az egszsggyn kvli tnyezk szerept (valamint, hogy ezekre az egszsgpolitiknak nincs befolysa). Alapvet fontossg lenne ezeknek a kapcsolatoknak az jbli tgondolsa s a kormnyzati egszsgpolitika szmra add kvetkeztetsek levonsa. Cheng-Reinhardt (1998) ltal kzlt mikro-szint, kzgazdasgi megkzelts (s a fenti bra is) egy lnyeges ponton kiegsztst ignyelne: az egszsg termelsnek folyamatra hat tnyezk kztt explicit mdon meg kellene jelenteni az egyn jvedelmi/trsadalmi sttuszt is. A jvedelmi sttusz (a jvedelmi egyenltlensgek) nemcsak a krnyezet materilis tnyezin (laks, tpllkozs stb.) keresztl hat, hanem pszicho-szocilis tnyezk kzvettsvel is. (Ezekrl a 7. fejezetben rszletesebben lesz sz.)

1.3. Az llam s a piac szerepe az egszsggybenAz llam s a piac szerepe mind elmleti szempontbl, mind a gyakorlati egszsgpolitika szempontjbl a magyar egszsggyi reform kulcskrdse. Ez nem a poszt-szocialista orszgok sajtos problmja az llami beavatkozs, az llam s a piac szerepe a fejlett orszgokban is a politikai vitk s a kzgazdasgi s trsadalompolitikai szakirodalom egyik kzponti krdst jelentette az elmlt vtizedekben. Ezek a vitk s elmletek a jlti szektorral ltalban s az egszsgggyel specikusan is foglalkoztak. A nyugat-eurpai orszgokban a piac szerepnek nvelsre vonatkoz trekvsek nem az egszsggyben indultak el, hanem elszr a gazdasgban, majd a jlti rendszer egszre vonatkozan s valjban az egszsggy az a szektor, ahol a trsadalom jelents ellenllsba tkztek a radiklisabb elkpzelsek. Az egszsggy piaci tpus reformjai nem rthetk meg nmagukban a gazdasg s a trsadalom f folyamatainak elemzse nlkl. Az llam s piac szerepre vonatkoz knyvtrnyi irodalom ellenre is llthat, hogy az elmlet nem ad vilgos, egyrtelm vlaszt a gyakorlati egszsgpolitika szmra a piac szerepnek nvelse ltal kivltott pozitv s negatv hatsok nagymrtkben fggnek az adott orszg sajtos krlmnyeitl. A magn s a kztulajdonban lv egszsggyi intzmnyek mkdsre vonatkoz tnyek, adatok, tovbb a piaci tpus reformok eredmnyeit mutat vltozsok pedig sokszor az elemz megkzeltstl fggen eltren interpretlhatk.

32

IDE JN AZ LFEJ

Ezen alfejezet az llam s a piac szerepre vonatkoz elmletek legfontosabb kvetkeztetseit s a fejlett orszgok piaci tpus egszsggyi reformjainak f jellemzit foglalja ssze. Nem volt clom az elmletek s a nemzetkzi folyamatok rszletes elemezse a trgyalsuk azt a clt szolglta, hogy a magyar folyamatok szlesebb kontextusba legyenek helyezhetk.19

1.3.1. Az egszsggyi rendszerek alternatv modelljeiA fejlett orszgok 20. szzadi fejldse sorn, klnsen a jlti llamok msodik vilghbor utni kiplsvel markns klnbsg alakult ki az amerikai s az eurpai egszsggyi rendszerek kztt. A klnbsg nemcsak a konkrt szervezeti jellemezkben (pl. a nanszrozs mdjban) mutatkozik, hanem az alapvet politikai s etikai elvekben is, amelyeken az eurpai s az amerikai egszsggyi rendszerek alapulnak. Az albbiakban az egszsggyi rendszerek kt alapvet modelljnek, a piaci s a kzegszsggyi20 modellnek a f jellemzit vzolom. A valsgos egszsggyi rendszerek termszetesen nem tisztn csak egyik vagy csak a msik modell jellemzivel brnak a klnbsget az jelenti, hogy melyik modell rtkrendszere, strukturlis jellemzi a dominnsak. A kzegszsggyi modellen alapul nyugat-eurpai egszsggyi rendszerekben is vannak piaci elemek (pl. magnbiztosts) s a piaci modellen alapul amerikai egszsggyi rendszerben is rszben megtallhatk a kzegszsggyi rendszer elemei (pl. minden idskor a szvetsgi kltsgvets ltal nanszrozott Medicare program keretben jogosult biztostsra.). Egyik dominns modell sem jeleni azt, hogy az adott orszgban nincsenek olyan politikai s eszmei irnyzatok, amelyek a msik modellt tartank kvnatosnak. A reformvitk arrl is szltak / szlnak, hogy az adott modell sajt cljaihoz mrt eredmnyessgt kell-e nvelni (pl. a kznanszrozs hatkonysgt vagy a piaci versenyt nvelni), vagy a msik modell jellemzinek nagyobb mrtkben teret adni (nvelni a magnnanszrozs arnyt, ill. a piaci modell esetben, pl. nvelni a Medicaid-re jogosultak krt s/vagy ktelezv tenni a munkltatk szmra az egszsgbiztosts nyjtst). A piaci modell

A liberlis rtkrendszeren alapul piaci modell az egszsggyi szolgltatsokhoz val hozzjutst ugyanazokra az elvekre alapozza, mint a tbbi javakhoz val hozzjutst. A legitim mdon szerzett jvedelem s gazdagsg lehetv teszi az egynek szmra, hogy az elrhet javak s szolgltatsok egy bizonyos rszt megvsroljk azaz ebben a modellben alapveten az egynek preferencija s zetkpessge hatrozza meg az egszsggyi szolgltatsokhoz val hozzjutst is. Ezen irnyzat szerint az egszsggyi szolgltatsok nanszrozsban a kormny ltal jtszott szerep indokolatlanul korltozza a pciensek szabadsgt s az orvosok szabadsgt. Az llami beavatkozs ltal jelentett knyszer (vagy mskpp megfogalmazva az llami gondoskods) gyengti a szemlyes felelssget, mivel az egynek nem munkval szerzett javakhoz jutnak (ez egyben gyengti a munkra sz19 A hatodik fejezet trgyalja a magyarorszgi egszsggyi privatizci fbb jellemzit. 20 A kzegszsggyi kifejezst a nemzetkzi szakirodalomban hasznlatos rtelemben hasznlom (azaz nem tvesztend ssze a nlunk rgebben a jrvnyggyel szinonim fogalomknt hasznlt rtelmezssel). A magyar nyelvben nincs igazn j kifejezs a public szra. Msik lehetsges kifejezs a kznanszrozson alapul rendszer lenne.

KONCEPCIONLIS KERETEK

33

tnzst is, ami a gazdasgi jltre krosan hat). A piaci modellben a fogyaszti szuverenits alapelvbl kvetkezen a magnbiztosts s a pciensek ltali kzvetlen zets jelenti a nanszrozs f formjt. Az egszsggyi szolgltatsokat elllt intzmnyek magntulajdonban vannak. A szolgltatk javadalmazst a piaci viszonyok alaktjk ki. A piaci modell nyilvnval elnye a fogyaszti szuverenits, a zetkpes kereslettel rendelkezk szmra a szolgltatsok minsge (ill. az elltsi folyamatnak, krlmnyeknek a pciensek ltal fontosnak tartott elemeinek a sznvonala). A htrnya pedig, hogy a biztostssal rendelkezk kztt is jelents klnbsgek vannak