15.03.2012

1

Ortopedik Aciller

Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Acil Tıp AD

2011

AmaçlarAmaçlar

Acil ortopedik yaralanmalar

Sık görülen ortopedik yaralanmalar

2

Atel teknikleri

Gerçek Ortopedik AcillerGerçek Ortopedik Aciller

1. Açık kırık ya da eklem yaralanması

2. Kompartman sendromu

3. Vasküler yaralanma

4. Çıkıklar

5. Septik Artrit

3

Gerçek Acil DurumlarGerçek Acil Durumlar

• 1. Açık kırık ya da eklem

– IV antibiyotikler, analjezi, irrigasyon

– Acil cerrahi müdahale gerektirir

4

• 2. Kompartman sendromu

– Daha çok bacağın alt kısmında

– 45 mmHg üzerindeki basınç

perfüzyonu durdurur

– Acilen fasyotomi yapılması gerekir

Gerçek Acil DurumlarGerçek Acil Durumlar

• 3. Vasküler yaralanma

– Acil revaskülarizasyon

gerektirir

5

• 4. Çıkık

– Hemen yerine yerleştirilmesi

gereklidir

Gerçek Acil DurumlarGerçek Acil Durumlar

5. Septik Artrit• Tanımlama

– Eklem enfeksiyonu

– Gerçek bir ortopedik acildir (%8-27)

• Tanı – Şiş ve ağrılı eklem, eklem hareket kısıtlılığı (%50 diz)

– %80 Gr (+) aerob (staf/strep)

– Lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği

– Kesin tanı: Artrosentez (>50,000 WBC)

• Tedavi– Cerrahi debridman + İV antibiyotik

6

15.03.2012

2

Genel OrtopediGenel Ortopedikk KurallarKurallar

1. Her zaman dolaşım, duyu ve motor fonksiyonları kontrol ediniz.

K l

7

• Kol:• Radial ve ulnar nabzı kontrol ediniz• Median, radial ve ulnar sinirler

• Bacak: • Dorsalis pedis nabzını kontrol ediniz• Tibial, derin ve yüzeyel peroneal sinirler

Genel OrtopediGenel Ortopedikk KurallarKurallar

2. Bir kırıktan şüpheleniyorsanız

tif i

8

ama x-ray negatif ise, siz yine de kırık gibi tedavi ediniz. Kallusoluşup oluşmadığını görmek için 10 gün içinde x-ray’itekrarlayınız.

GeneGenell OrtopediOrtopedikk KurallarKurallar

3. Eklemi yaralanma böl i i

9

bölgesinin altından ve üstünden askıya alınız.

Genel HatlarGenel Hatlar

• Omuz

• Humerus

• Dirsek

• Pelvis ve kalça

• Femur

• Diz

10

• Ön kol

• Bilek

• El

• Tibia ve fibula

• Bilek

• Ayak

OmuzOmuz

11

Omuz AğrısıOmuz Ağrısı

Omuz ağrısının ortopedik olmayan nedenleri

DİKKAT !

12

– Kardiyak: Miyokard iskemisi

– Pulmoner: Pulmoner emboli

15.03.2012

3

AAkkromiromiyyookklavilavikükülleer r YaralanmaYaralanma

• Direkt travma

• Minör olanlar x-ray’de

izlenmez

13

izlenmez

• Dokunmaya karşı

hassasiyetle tanı konur

• Askıya alın

– Ortopedi polk kontrol

Düşük düzeyde yaralanma: normal x-ray

Yüksek düzeyde yaralanma: anormal x-ray

14

ÖnÖn OmuzOmuz ÇıkığıÇıkığı

• Tüm omuz çıkıklarının %90’dan fazlası

• Sulkus elle palpe edilebilir

• Komplikasyonlar

15

o p asyo a– Eklem laksisitesi—yeniden

çıkabilir

– Aksiller sinir hasarı (ÖNEMLİ)

• Deltoid kasın uyarılara verdiği yanıtı test ediniz

• Omuzun duyu durumunu test ediniz

Ön Çıkıkların Yerine KonmasıÖn Çıkıkların Yerine Konması

• Bir çok teknikle yapılabilir

• 1. Kola ağırlık asınız

20 d kik b kl i i

16

– 20 dakika bekleyiniz

• 2. Skapula manipulasyonu

– İnferior ucu ortaya doğru

itiniz

Ön Çıkıkların Ön Çıkıkların Yerine KonmasıYerine Konması

• 3. Yavaş dışa rotasyon

– Sonra abdüksiyon

• Genellikle:

17

• Genellikle:

– Hastanın gevşemesi anahtar olgudur

– Sedasyon yapılması gerekebilir

– Ekleme anestezik enjekte edilmesi yeterli olabilir

– Redüksiyon sonrasında sinirler ve nabız kontrol

edilmelidir.

– Redüksiyon sonrasında omuz sabitlenmelidir

Arka Omuz ÇıkıklarıArka Omuz Çıkıkları

• Sık değildir

• Epilepsi nöbetleri ya da

elektrik şoku nedeni ile

18

elektrik şoku nedeni ile

oluşur

• Gözden kaçması kolaydır,

yarısı başlangıçta fark

edilmemektedir

15.03.2012

4

Arka Omuz ÇıkıklarıArka Omuz Çıkıkları

• Şunlara bakınız:

– 1. Geniş eklem boşluğu

19

– 2. “Ampul işareti”: Kemiğin

baş kısmı ampul gibi

görünür

Arka Omuz ÇıkıklarıArka Omuz Çıkıkları

• Çıkığı görmek için

sıklıkla Aksiller ya da

20

Skapular Y görüntüsü

(Y grafisi isteyin) almak

gerekir

Arka Omuz ÇıkıklarıArka Omuz Çıkıkları

21

Humerus Humerus KırığıKırığı

• Radial sinir humerusu çevreden

sarar

– Sıklıkla yaralanır

D m a enesi e Düşük el ?

22

– Duyu muayenesi ve Düşük el ?

• Sabitleme: sıkıca gövdeye

bandajlanır

SupraSuprakkondondiilleer r KırıkKırık

• Daha çok çocukluk

yaralanması

23

• Güç algılanabilir

– Tanı konmazsa sıklıkla kalıcı

sakatlığa yol açar

SupraSuprakkondondiilleer r KırıkKırık

• Brakial artere hasar verebilir (%10-20)

– İskemik nekroz ve ön kolun

kontraktürü ile sonlanabilir

• Median sinire zarar verebilir

24

Median sinire zarar verebilir

– Başparmak pozisyonunu kontrol

ediniz

– İşaret parmağının his algılamasını

kontrol ediniz

• Sabitleme: Üst uzun kol

15.03.2012

5

Yağ Yastıkçığı BulgusuYağ Yastıkçığı Bulgusu

AnteriorFat-pad İşareti

PosteriorFat-Padİşareti

25

Üst yağ tabakası

yerinden çıkmış:

Asla normal

değildir.

Eklem içi kırık

Arka yağ yastıkçık bulgusuArka yağ yastıkçık bulgusu

26

bulgusudur.

Ön Humeral Hat BulgusuÖn Humeral Hat Bulgusu

Anterior humeral

hat: kapitellumun

27

ortasına doğru

gitmelidir. Ön

kapitellumdan

gidiyorsa bu bir

suprakondiler

kırıktır.

Arka Yağyastıkçığıtabakası yer değiştirmiş

28

Kapitellum geriye doğru yer değiştirmiş

Kum saati/ 8 bugusu(N lat grafi çekildiğini gösterir)

Baumann açısı;N: 9-26o

RadRadiusius başı çıkığıbaşı çıkığı--Dadı dirseğiDadı dirseği--

• Genellikle 1 ile 4 yaş arasında

• Kolun aniden çekilmesi nedeniyle oluşur

30

• Kol bükülmüş ve öne doğru durur.

• Travma yoksa, x-ray gerekmez

• Supinasyon/pronasyon + fleksiyon ile yerine yerleştiriniz

15.03.2012

6

Ön Kol Çift Kemik KırığıÖn Kol Çift Kemik Kırığı

• Büyük güç uygulanmasını gerektirir

• Cerrahi mücadele gereklidir

• Kompartman sendromu gelişebilir– Gözlem için yatırınız

31

Gözlem için yatırınız

Galeazzi Galeazzi KırığıKırığı

• Distal radyoulnar eklem yırtılması ile radius şaft kırığı

• Cerrahi mücadele gereklidir

32

Monteggia Monteggia KırığıKırığı

• Radius baş yırtılması ile Ulna Şaft kırığı

• Radyal baş acil serviste yerine konmalıdır

• Cerrahi mücadele gereklidir

33

Colles Colles KırığıKırığı

• Radius dışa doğru döner

• Yaşı >50 olanlarda en sık

görülen kırık

34

• Açık el üzerine düşme sonucu

oluşur

• Acilde hematoma anestezik

enjeksiyonu ya da sedasyonla

yerine konur

• FLEKSİYONDA Volar

Sabitleme

Smith Smith KırığıKırığı

• Radius avuç içine doğru

açılıdır

• Acilde hematoma

t ik j k i

35

anestezik enjeksiyonu ya

da sedasyonla yerine

konur

• EKSTANSİYONDA Volar

sabitleme

SSkkapolunat apolunat ÇıkığıÇıkığı

• El bağlarında en sık

görülen yaralanma

• Sıklıkla gözden kaçar

36

• Sıklıkla gözden kaçar

• Skapoid ve lunat kemikler

arasında >3mm aralık

• Başparmak spika

sabitleme

• El cerrahisi kontrolü>3mm

ScaphoidLunate

15.03.2012

7

Lunat Lunat veve Perilunat Perilunat ÇıkıkÇıkık

• Normal hizalanma

• Yan görüntüde bilek

MetacarpalCapitateLunateRadius

37

kemikleri hizalanır

• Bu bölgedeki çıkıklar

sıklıkla çok büyük

hasara yol açar

K i

Lunat Çıkık Perilunat Çıkık

38

Radius

Lunat

Kapitat

Radius

Lunat

Kapitat

SSkkaaffoid oid KırıkKırık

• En sık görülen karpal

kırık

• Başlangıçta x-ray

39

normalmiş gibi

görünebilir

• Proksimal skafoid’de

avasküler nekroz ile

sonuçlanabilir

SSkkaaffoid oid KırıkKırık• Skafoid üzerinde hassasiyet varsa,

• Başparmağı Spica atele alınız ve 2 hafta içinde

x-ray’i tekrarlayınız

E fi k t

40

Enfiye kutusu –Sniff-Box

Hassasiyeti(X-ray den daha

değerlidir)

El sinirleriEl sinirleri

Sinir Duyu Fonksiyonu

Median İşaret parmağı ucu

41

Radial Dorsal ilk karpal kemik arası

Ulnar Küçük parmak ucu

El sinirleriEl sinirleri

Sinir Motor İşlevi

Median Başparmağın oppozisyonu

42

Radial Parmak ektansiyonu

Ulnar Parmak abdüksiyonu

15.03.2012

8

MetaMetakkarpal arpal BoyunBoyun KırığıKırığı

• Kabul edilebilir volar açılar

– 2. Metakarp 10 derece

– 3. 10 derece

43

– 4. 30 derece

– 5. 40 derece

• Rotasyon KABUL EDİLEMEZ!

– Muayene edilip yerine yerleştirilmelidir

FleFleksöksör Tenosr Tenosiinovitnovit

• Sıklıkla avuç içine bir delici yaradan

kaynaklanır

• Kanavel belirtileri:

Yaygın “sosis” şişmesi

44

– Yaygın sosis şişmesi

– Fleksör tendon boyunca hassasiyet

– Ekstensiyonda ciddi ağrı

– Parmak fleksiyonda tutulur

• Acil cerrahi müdahale ve İV

antibiyotik tedavisi gerektirir

ParonParonişiişi

• Tırnak çevresinde enfeksiyon

• Sıcak suya sokmalarla

tedaviyi başlatınız

45

tedaviyi başlatınız

• Sıcak suya sokmalar işe

yaramazsa tırnağın dibinden

kesi yapınız

PelviPelvikk HalkaHalka KırığıKırığı

• Hemorajiye neden olabilir.– >2 litreden fazla kan kaybı olabilir

• Genitoüriner ve visseral hasarlar sık görülür

• Stabil olmayan kırıklar

46

• Stabil olmayan kırıklar bağlanarak sabitlenmelidir– Pelvik bandaj ya da bir çarşaf

kullanınız

• Eğer kanama devam ederse, damarların bağlanması gerekir

Kalça ÇıkığıKalça Çıkığı

• %90 posterior

• X-ray genellikle yeterli, ama CT ile;– Asetabulum ve eklem aralığı

– Nörovasküler yaralanma

– Femur başı kırıkları– Femur başı kırıkları

• ‘Allis manevrası’ ile redüksiyon

• Komplikasyonlar;– AVN, %10-20, (>6 saat)

– Post-travmatik artrit, %10-35

– Siyatik sinir yaralanması, %10-15

47

Femur BoyunFemur Boyun KırığıKırığı• Yaşlılarda sık görülür

• Bacak kısalır ve dışa dönük

kalır

X b ilk kildiği d

48

• X-ray bazen ilk çekildiğinde

doğaldır

• Kırık gibi tedavi ediniz ve 2

hafta içinde x-ray’i

tekrarlayınız

• Cerrahi müdahale gereklidir

15.03.2012

9

Femur Femur KırığıKırığı

• Yüksek enerji

• Uyluğa >1 litre kanayabilir

• Traksiyonla sabitleme. Cerrahi

49

müdahale gerektirir

• Yağ embolisine neden olabilir

– Yaralanmadan 12-72 saat sonra

– Solunum yetmezliği

– Deliryum

Yumuşak Doku Yumuşak Doku Diz Diz YaralanmalarıYaralanmaları

• Akut tanısı zordur

– Dizde ağrı ve şişme muayeneyi

zorlaştırır

50

ş

– Eğer x-ray negatif ise:

• Diz sabitleyici

• Koltuk değnekleri

• 1 hafta içinde muayeneyi

tekrarlayınız

Üst Diz ÇıkıklarıÜst Diz Çıkıkları

• Tüm diz bağları yırtılır

• “Popliteal arter” sıklıkla yaralanır (%40)

– Çoğunlukla başlangıçta nabız alınır

– Eğer tedavi 6-8 saat gecikmeli olursa çok yüksek

51

Eğer tedavi 6 8 saat gecikmeli olursa, çok yüksek

oranda ampütasyon riski

• %11%86 ya yükseliyor

– Distal nabızlar düzenli olarak kontrol edilmelidir

• Ameliyat ya da arteriogram yapılmalıdır

• “Peroneal sinir” yaralanması % 25-35

52

Tibial PlatTibial Plato Kırığıo Kırığı

53

KKompartmompartmanan SSeendromndromuu• En sık tibia kırığına bağlı olarak ön

kompartmanda

– 45 mmHg üzerindeki basınç perfüzyonu

durdurur

AnteriorAnteriorCompartmentCompartment

54

• 4 - 6 saat içinde geriye dönüşümsüz

hasar

• En güvenilir bulgu normal duyunun

kaybıdır (Sup Peroneal SinirAnt Komp’da)

• Nabız normal kalır

• Acilen fasiyotomi yapılması gerekir < 6 saat

15.03.2012

10

Kompartman SendromuKompartman Sendromu

FizyopatolojiFizyopatoloji

Tanı

55

Tibia Stres Tibia Stres KırığıKırığı

• Çok kullanımdan

– Koşucular, askerler

56

• Aylar sonra bile röntgen

normal kalabilir

• 6 hafta göreceli dinlenme

Ayak Bileğinde ÇıkıkAyak Bileğinde Çıkık

• Genellikle kırıklarla birlikte

görülür

Birçok komplikasyon

57

• Birçok komplikasyon

– Nörovasküler hasar

– Kemikte avasküler nekroz

• Acil yerine konmalıdır

Ayak Bilek BurkulmasıAyak Bilek Burkulması

• Genellikle yan bağlar sıra ile yırtılır– 1. Anterior talofibular (ATFL)

– 2. Kalkanofibular (KFL)

58

2. Kalkanofibular (KFL)

– 3. Posterior talofibular (PTFL)

• Tedavi: – Dinlenme

– Buz

– Elevasyon

– NSAI ilaçlar

12

3

Bilek BurkulmasıBilek Burkulması: : Ottawa Ottawa KurallarıKuralları

• Röntgen şu durumlarda

GEREKMEZ:1. >4 adım yürüme

59

2. posterior medial malleol veya ucunda

hassasiyet yoksa

3. posterior lateral malleol veya ucunda

hassasiyet yoksa

4. 5.metatars tabanında hassasiyet yoksa

Maisonneuve Maisonneuve KırığıKırığı

• Proksimal fibula kırığı ile birlikte

orta bilek veya kemik

yaralanması

60

yaralanması

• Fibula ve dizi mutlaka

sabitleyiniz

15.03.2012

11

KKalalkkaneus aneus KırığıKırığı

• Topuklar üzerine düşmeden kaynaklanır

• Genellikle

– Vertebra kırıkları

61

– Vertebra kırıkları

– Sakroiliak hasara neden olur

• X-ray negatif olabilir

– Harris pozisyonu gerekebilir

– BT gerekebilir Harris View

BeşinciBeşinci Metatarsal Metatarsal KırığıKırığı

• En sık görülen ayak kırığı

• Tabanda kırılma:

Taban

62

– Yürüme bandajı

• Şaftta kırık:

– Tam alçı ya da cerrahi

müdahale

Şaft

LisfranLisfrankk YaralanmasıYaralanması

• Tarsometatarsal bölgede hasar

• Tanı konmazsa kalıcı sakatlığa

yol açabilir

63

• Genellikle cerrahi müdahale

gerektirir

• İkinci küneiform kemiğin ikinci

metatarsal ile aynı hizada

olduğundan emin olunuz

LisfranLisfrankk YaralanmasıYaralanması

64

İkinci küneiform

İkinci metatarsal

LisfranLisfrankk YaralanmasıYaralanması

65

Kötü hizalanma

Atel TeknikleriAtel Teknikleri

15.03.2012

12

Atel EndikasyonlarıAtel Endikasyonları

• Kırık

• Burkulma

• Eklem enfeksiyonları

T i it

67

• Tenosinovit

• Akut artrit/gut

• Eklem üzeri laserasyonlar

• El ve ayakta hayvan ısırıkları ve Puncture tipi yaralanmalar

Atel MalzemesiAtel Malzemesi

• Kalsiyum sulfat dihidrat yapılı

• Islanınca eksotermik reaksiyon

68

• Hızla kurur (5-8 dk)

• Üst ekstremite en az 8-10 kat

• Alt ekstremite en az 12-15 kat

Atel MalzemesiAtel Malzemesi

• Atel — ekstremite çevresini tümüyle sarmadan

– Kollar için 10 kat, bacaklar için 15 kat

– Sıcak su kullanmayın—yanma riski

69

• Pamuk—çevresini tümüyle sarmadan

– <gevşek olarak 2 - 3 tabaka kullanın

– Kemikli bölgelere ekstra tamponlama yapın

– Parmak aralarını da tamponlayın

– Katlanma olmamasına dikkat edin

Özel Atel TeknikleriÖzel Atel Teknikleri

Üst Ekstremite• Dirsek/ön kol

– Post. Uzun kol

– Double Sugar - Tong

Ö k l/ l bil ği

Alt Ekstremite

• Diz

– Knee Immobilizer / Bledsoe

– Jones bandajı

70

• Ön kol/ el bileği– Volar ön kol / Cockup

– Sugar – Tong (kesme şeker)

• El/parmak– Ulnar Gutter

– Radial Gutter

– Thumb Spica

– Finger Splints

– Posterior diz ateli

• Ayak bileği

– Posterior ayak bileği

– Stirrup (üzengi)

• Ayak

– Hard Shoe

Uzun Kol Posterior AtelUzun Kol Posterior Atel• Endikasyonlar

– Dirsek ve ön kol yaralanmaları

– Distal humerus kırığı

71

– Ön kol çift kemik kırığı

– Unstable proksimal radius veya

ulna kırığı (sugar-tong daha iyi)

• Unstable distal ön kol kırığı

varsa double sugar tong kullan

Double Sugar TongDouble Sugar Tong

• Endikasyonlar

– Dirsek ve ön kol kırığı -prox/mid/distal radius veulnar kırığı

72

ulnar kırığı

– Flex/ext/pronasyon/supinasyon

engellendiğinden çoğu distal ön kol ve dirsek kırıklarında daha iyi

15.03.2012

13

Volar Ön Kol Atel Volar Ön Kol Atel ‘‘CockupCockup’’

• Endikasyonlar

– Yumuşak doku el / el bileği

yaralanmaları, karpal tunel

M t k l k kl

73

– Metakarpal kırıklar

– Stabiliteyi arttırmak için çoğunlukla

dorsalden de atel konur – “sandwich

splint” (B)

– Distal radius veya ulna kırıklarında

kullanma (supinasyon ve

pronasyona izin verir)

Ön Kol SÖn Kol Sugar Tongugar Tong

• Endikasyonlar

– Distal radius ve ulna

kırıkları

74

• Pronasyon/ supinasyonu

engeller ve dirsek

immobilize olur

El AtelleriEl Atelleri

• Doğru pozisyon nötral pozisyondur (çoğunlukla)

• El bileği 10-

75

El bileği 1025°ekstansiyon, parmaklar fleksiyonda: “bardak” tutar pozisyonda

• MCP boyun kırıklarında MCP eklem 90°fleksiyonda olmalıdır

Ulnar ve Radial Ulnar ve Radial GutterGutter

76

• Endikasyonlar

– 4.-5. parmak

yaralanmaları

• Endikasyonlar

– 2.-3. parmak

yaralanmaları

Thumb SpicaThumb Spica

• Endikasyonlar – Skafoid kırığı – şüphe

veya aşikar– De Quervain tenosinoviti

77

• Sargı materyalinin baş parmak etrafında kat yapmasını önleyin

• “Kadeh” tutar pozisyonda

Parmak AtelleriParmak Atelleri

• Burkulmalar – dinamik

atelleme (buddy taping)

78

• Dorsal/Volar parmak atel –

falanks kırıkları, proksimal

kırıklarda gutter atel daha

uygun

15.03.2012

14

Posterior Posterior Ayakbileği AteliAyakbileği Ateli

• Endikasyonlar – Distal tibia/fibula kırıkları

– Ciddi burkulmalar

– Tarsal / metatarsal kırıklar

79

• En az 12-15 tabaka alçı kullan

StirrupStirrup (Üzengi)(Üzengi) AtelAtel

• Endikasyonlar – Posterior atele benzer

– Daha az inversiyon

80

/eversiyon ve plantar fleksiyon

– Ciddi ayak bileği burkulmalarında

– En az 12-15 tabaka atel

Askı Tipi KırıkKoaptasyon Humerus shaft

Çift Sugartong Dirsek, ön kol

Sugartong Distal radius, ulna

SugartongSugartong

81

KKoaptaoaptasysyonon

ÇifteÇifteSugartongSugartong

Askı Tipi KırıkRadial/ulnar gutter Metakarpallar

Başparmak spika Skafoid, başparmak

“Buddy” sabitleme Parmaklar

Buddy splintBuddy splint

Thumb Thumb spicaspica

82Ulnar gutterUlnar gutter Radial gutterRadial gutter

Askı tipi Kırık

Uzun üst bacak Femur, diz, tibia

Üst ayak bileği üzengi ile Bilek, Kalkaneus, tarsallar

Üst bilek tek başına Metatarsallar

83

Uzun üst bacak

Üst ayakÜst ayakbileğibileği

Üzengi Üzengi

ÖZETÖZET

Gerçek Ortopedik Aciller

1. Açık kırık ya da eklem yaralanması

2 Kompartman sendromu2. Kompartman sendromu

3. Vasküler yaralanma

4. Çıkıklar

5. Septik Artrit

84

15.03.2012

15

ÖZETÖZET

1. Her zaman dolaşım, duyu ve motor fonksiyonları kontrol ediniz

Genel Ortopedik Kurallar

3. Eklemi yaralanma bölgesinin altından ve üstünden askıya alınız

2. Bir kırıktan şüpheleniyorsanız ama x-ray negatif ise, siz yine de kırık gibi tedavi ediniz

85

ÖZETÖZETATEL YAPMASINI ÖĞRENELİM

86

87

Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜssoyuncu@akdeniz.edu.tr