27.09.2012

1

PELVİS VE KALÇA YARALANMALARI

19/06/2012

Pelvik Yaralanmalar

• %5 mortalite; kompleks kırıklarda %22

• AİTK ve ADTK, 

• Düşmeler 

– yaşlılarda minör

– Major travma

Anatomi ve Biyomekanik

• Koruma , destek ve hematopoez• Kemik halka,

– 2 leğen kemiği ( ilium, iskium, pubis) ve  sakrumdan oluşur– İlium‐iskium‐pubis 16 yaşından sonra birleşir– Halkanın tek yerden kırılması genelde stabil; iki yerden y g ; ykırık= instabilite, deplase

• Asetabulum;– İlium– asıl ağırlığı taşıyan üst kenar– Pubis– en zayıf – İskion– posterior

• Koksiks

• İliopektineal hat – Gerçek ve yalancı pelvissınırı

– Femorosakral arkın en önemli kısmıdır (ayaktayken yük dağılımı)

– Pubik kemik ve superiorb k k lpubik kol arasında devam 

eder ( zayıf hat)

– İlk kırılan yapılar • simfizis pubis, pubik rami,

• Sakroiliak eklemin hemen laterali

Ağırlık dağılımı 

Femorosakral ark                                    iskiosakral ark

• Bağ yapı, asıl stabilizasyon

• Posterior SI

• Anterior SI 

• Interosseoz ligamanlar

bik i fi i• Pubik simfizis

• Sakrotuberöz

• Sakrospinöz

– Posterior yapı daha sağlam

– ST, SP, posterior Sİ, en sağlam komponentleridir

– LS, Sİ, SK, Symp pubis az bir harekete izin verir• Sİ eklemde < 6mm translasyon, < 6° rotasyon

– Posterior Sİ eklem; posterior stabilizasyonun en kuvvetli komponenti

27.09.2012

2

Sacrospinous ligament Sacrotuberous ligament

SI joint and ligaments

Anatomy 

Pubic symphisis

• Pelvis çok vaskülerdir

• İliak arter ve venöz trunkus  SI eklemin hemen önünden geçer

• Posterior dal yaralanmaya daha müsait– En geniş dalı SGA

• Pelvik travmaya bağlı kanamalar %90 venöz kaynaklıdır– Hemostatik sistemlerlle kontrol edilebilir

– Direkt‐indirekt kompresyon

– Destek kan ürünleri

– Girişimsel  koagülasyon gerekebilir 

Komşu viseral anatomi

• Erişkinde mesane 

• İnen kolonun küçük bir kısmı, sigmoid, rektum, anüs

• Uterus, vajen, prostat

Hastane öncesi• Hastanın güvenli, efektif transferin önemi çok fazla!!!

– A‐B‐CA B C

– Kanama kontrolü, uzun kemik kırıklarının stabilizasyonu

– Havalı antişok elbisesinin yerine pelvik kemer, 

27.09.2012

3

Hastanede; 

• Lokalize ağrıdan pelvik instabilite ve şoka kadar giden klinik tablo

• %17 genitoüriner, %23 göğüs/abdomen, %31 kafa yaralanmaları ile birliktelik;yaralanmaları ile birliktelik; 

A irway maintenance with cervical spine protection

B reathing and ventilation

C irculation with hemorrhage control

D isability: Neurologic status

E xposure/environment control: undress patient but prevent hypothemia

Klinik‐1 

• Pelvik kırık = ciddi künt multitravma• Mekanizma ve hastane öncesi bakım‐tedavi  önemli

• Ağrı odakları sorulmalı, S ü i d f k– Son ürinasyon ve defekasyon

– Mesane duyarlılığı ve doluluğu,– Gebelik– Tıbbi özgeçmiş– Son yemek– Alerjiler 

Klinik‐2

– Ciltteki yaralanma odakları, • Ekimoz, abrazyon, deformite, aktif kanama• inguinal ligaman üstünde veya skrotumda (labial) hematom, üretral mea

– Kemik yapı, ( iliak kanatlar, pubik ve iskion kollar, kalça eklemi( büyük torakanterler, ROM,…), sakrum, koksiks

• Pelvik tiltte ağrı; pelvik stabliteyi değerlendirmede spesifitesi yüksek , sensivitesi düşük

– Dikkatli nörovasküler muayene – Muayenede aşırı hareket ve kuvvetten kaçınılmalı ( önce lateral

yüklenmeye bak mesela…)– Pelvik kırık varsa ürolojik , jinelokojik, retroperitoneal, 

intraabdominal yaralanma ekarte edilmeli Rektal tuşe; anal tonus , kemik parçaları, geniş hematom, hassasiyet, earle sign

prostat(superior‐posterior yer değiştirmiş),,  Obstetrik muayene, 

• Genel yaklaşım stabilizasyon‐fiksasyon, anjiografi, eksploratif laparotomi

• ATLS;  öncelikle hayati yaralanmalar( ABCD, O2, uygun sıvı, 2 LT salin‐‐ pulmoner ödem, koagülopati ‐‐,  5lt 

RBC, 2‐3 u tdp,7‐8 U plt,  son çare  masif kan tx faktör VIIa)—

• Ağrı kontrolü sağlanmalı

• Tetanoz, açık kırık, vajina‐barsak rüptürü–üriner yaralanma varsa antibiyoterapi

• Torakanterlerden geçen pelvik kemer ( çarşaf vs…) …..İliak kanatlardan değil !!!Torakanterlerden geçen  pelvik kemer ( çarşaf vs…) …..İliak kanatlardan değil !!!

• Düz radyografiler

• İnspeksiyon; özellikle bilinci kapalı hastada

• Travma paterni 

• Baş‐boyun ve alt ekstremte yaralanması ( sandiviç)

• Üretral meada kanama ( şüphe varsa retrograd ürogram)

• İleri dönem gebelikte görece daha labil pelvik yapı

KAFAABDOMEN

GÖĞÜSPELVİS

27.09.2012

4

Görüntüleme

Direkt grafiler– duyarlılıkları < %80– Bir çalışmada BT’ ye göre % 64‐78 duyarlılık

• Ap pelvisHemodinamik stabil bilinci açık pelvik veya abdominal BT– Hemodinamik stabil, bilinci açık, pelvik veya abdominal BT çekilecek hastada gereksiz

• Lateral, ap hemipelvis, internal‐eksternal oblikhemipelvis ( gerçek pa görüntü ve asetabulum), in‐let, out‐let pelvis grafileri

• Stabil olmayan künt travmalı hastalarda önemli– Pelvik kırıkların hızlı tespiti, strateji belirleme; erken stabilizasyon manevraları, erken acil anjio hazırlığı AP pelvis; iliopektineal ( iliopubik hat) ve ilioiskial hat ön ve arka kolonun sınırlarıdır

Asetabular göz yaşı damlası; inferomedial yapıların kompozit gölgesidir,  ilioiskial hatla devam eder

Normal SI=1‐4mm

Normal symphysis=5mm

İn İn letlet((sefaliksefalik))pelvispelvis: : pelvikpelvikhalkada anthalkada ant--post ayrışmayı post ayrışmayı gösterirgösterir

İnlet (Kaudad) görüntüleme

• İn let (sefalik) pelvis grafisi : 

– pelvik halkada ant‐post ayrışmayı gösterir

– Horizontal düzlemde rotasyon

– Posterior  ayrışma

– Sakral  ve ilial kanatlar, iliopektineal hathat

Outlet (sefalik) görünütleme

• Sakrum,sakral foramina

• Sefalik (sup‐inf) ayrışma

27.09.2012

5

Obturator oblik (sol); – Hasta 45 ° karşı tarafa çevirlir– obturatuvar halka,asetabulumun arka kenarı, 

ön kolon

İliak oblik( sol);• Hasta  45 ° aynı tarafa çevirilir• İliak kanat ve arka kolon

• CT– Pelvik yaralanmalarda gold standart

– Küçük kırıklar, yumuşak doku‐organ yaralanmaları, retro‐intraperitoneal kanama,asetabular fraktürler, posterior halka stabilitesinin değerlendirilmesistabilitesinin değerlendirilmesi

– Kontrastlı BT’ lerde hematom, sızıntı( devam eden kanama varlığı veya yokluğunun tespiti), yumuşak doku hasarı

– Kontrast ekstravazasyonu ; arteryel kanamalarda % 80‐90 sensivite

– Hızlı prosedür belirleme ( ortopedik veya vasküler)

– Kanama miktarının tespitine göre fiksasyon yöntemini belirleme

• Anjiografi

– Hemodinamik stabil olmayan, diğer kanama odakları ekarte edilen hasta

– Arteryel embolizasyon ile kanama kontrolü şansı (Arteryel embolizasyon ile kanama kontrolü şansı ( > %90 ) 

– BT’ de opak ekstravazasyonu bazıları için endikasyon 

– Bazı protokollerde hemodinamik status ve transfüzyon ihtiyacına göre anjiografi kararı

• USG‐FAST

– Retroperitoneal ve barsak yaralanmalarında yetersiz

• DPL

– Ekuivokal kanama şüphesi olan hastalarda– Ekuivokal kanama şüphesi olan hastalarda 

– Hemodinamik anstabil hastalarda 

– Aspiratta > 8 ml kan ya da barsak içeriği varlığında acil laparatomi

– Umblikus üstünden yapılmalı ( pelvik hematomvarlığında yanlış +’ lik riskini azaltmak için))

Pelvik Kırıklar

• Pelvik ring

• Tek kemik kırıkları

• Asetabular kırıklar

27.09.2012

6

• Pelvik ring kırıkları– Farklı sınıflama sistemleri– Travmada mekanizmanın fiziksel özelliklerine göre

• Lateral kompresyon ( LC); en sık  % 50, yandan çarpma/ yaya  trafik kazaları

• AP kompresyon ( APC/open book ); % 25 kafa kafaya trafik• AP kompresyon ( APC/open book );  % 25, kafa kafaya trafik kazaları

• Dikey ayrılma  ( VS/vertical shear); % 5, yüksekten düşme• Kombine yaralanmalar;  % 20‐25 ( LC/VS)

– Kırık paternine göre komplikasyon • Ön halka ‐‐ ürogenital, • Arka halka ‐‐ vasküler

– Kalça çıkıkları ( LC/ santral; APC/ arka) 

Pelvik kırıklar

LC tip I

• Arka yan taraftan gelen kuvvet

• Pubik kolda transvers kırık

• Aynı taraf sakrumda kompresyon, non deplase kırık oluşabilir

• Yatak istirahati, ağrı medikasyonu

LC tip II

• Ön‐lateralden etkiyen kuvvet,– Tipik pubik kol kırığı 

– Rotasyonel kuvvet, • Posterior sakroiliyak ligamanda ayrılma veya 

• Ligaman yaralanması olmaksızın iliyak kanatta kırık

• Sakral kemikte non deplase kırık oluşabilir

• Tip I’ e göre artmış mesane yaralanması ; üretral yaralanma %0 

LC tip III

• Aynı tarafta hemipelviste iç rotasyonel, karşı hemipelvistedış rotasyonel kuvvet– Aynı tarafta tip I veya II kırık, karşı taraf open book kırığı

– Aynı tarafta post. Sİ, karşı tarafta ant. Sİ ve sakrotubröz/ sakrospinözligaman yaralanması

– Pubik halkda çift kırık

– %60 ciddi kanama, %20 mesane rüptürü, %20 üretral yaralanma

– ARİF

27.09.2012

7

APC tip I

• Pubik bileşkede ve/veya ant Sİ eklemde hafif ayrışma, intakt ligamanlar

• Ciddi kanama riski az, 

• Üretral (%8) ve mesane yaralanmalarına ( %12) dikkat

• Yatak istirahati, ağrı kontrolü, yükten kaçınma 

APC tipII APC tipIII

• Pubik bileşke ve ön sakroiliyak eklemde belirgin açılma,

• Ön Sİ ligaman rüptürü; arka Sİ ligamanintakt

• Zorlanmış/rüptüre sakro tüberöz/spinözligamanlar

• %28 ciddi kanama, %11 mesane rüptürü, %23 üretral yaralanma

• ARİF

• Tam Sİ eklem ayrılması

• ST, SP ligamanlarda ayrılma

• % 53 ciddi kanama, % 14 mesane rüptürü, % 36 üretral yaralanma

• ARİF

Dikey açılma ( VS)

• Ön‐arka vertikal total ayrılma

• İpsilateral L5 transvers prosses kırığı

• % 75 ciddi kanama, % 25 üretral yaralanma, %15 mesane rüptürü

• Avülsiyon ve tek kemik kırıkları

– Spina iliaka sup‐ant/ sup‐inf, tuber iskiadikum, pubikramus, iskion cisim, iliyak kanat, sakrum, koksiks

– Tek başlarına pelvik halka bütünlüğü bozmayan fraktürler

– Genelde yatak istirahati veya yükten kaçınma ile 1‐2 hafta içinde ortopedi takibiyle taburcu edilebilirler

– İliak kanat ve sakral fraktürlere dikkat!!!

• Karın ağrısı veya açık kırık varsa yatış

• Nörolojik defisit veya deplase kırık varsa kons…

27.09.2012

8

Asetebular kırıklar

• Taşıt kazaları (AİTK)  Knee‐versus‐dashboard

• Diz, femur yaralanmaları; kalça çıkık‐ kırıkları ile birliktelik• Erken ortopedi konsültasyonu ve yatış

– Deplase kırıklarda erken redüksiyon ve fiksasyon…

• Uzun dönemde morbitite sık• AP, 45° iliak oblik, 45° obturatuvar oblik ( judet filmleri)• BT

– Sensitif, deplase fragmanların detaylı görüntüsü, açılanmalar…..preop plan

• 5 tip kırık ( Judet‐Letournel sınıflaması)– Arka duvar– Ön duvar– Ön kolon – Transvers

Normal pelvic bone anatomy. Anteroposterior radiograph shows iliopectineal line (green), ilioischial line (blue), anterior acetabular wall (yellow), posterior acetabular wall (pink), and obturator foramen (O).

• Diz, 

27.09.2012

9

– Arka duvar kırıkları; 

• Sadece arka duvara sınırlıSadece arka duvara sınırlı

• Diz fleksiyonda dirket travma,

• Arka femur çıkıkları

• Siyatik sinir hasarı, femur kırıkları

Sol obturatuvar oblik ; arkaya deplase arka kolon arka Sol iliyak oblik grafi; arka kolondaki belrgin

– Arka kolon kırıkları;• Abduksiyon ve fleksiyondaki bacağa arkaya doğru travma

• Asetabulum arka kolondan tam ayrılmış

• Obturatuvar halka, ilioiskial hat ayrılmış

• % 40 siyatik sinbir hasarı– yatış

• AP grafide mediale deplase siyatik çıkıntı ve femur başı 

• İlioiskial hatta bozulma 

Sol obturatuvar oblik ; arkaya deplase arka kolon, arka duvar, ve femur başı

Sol iliyak oblik grafi; arka kolondaki belrgin ayrışma. 

• Ön duvar kırıkları– Ant‐inf iliak çıkıntıdan başlayıp eklemin kubbesine ve sup. ramusa

uzanan kırık hattı– İliopektineal hat bozulmuş– Kalça dış rotasyondayken, büyük torakantere lateral travma– Grafide iliopektineal hatta bozulma, iliak parçada ( yükün bindiği 

bölüm) düzensizlik– En sık komplikasyonu siyatik sinir yaralanması

• Ön kolon kırıkları– Pubik ramusun ortasından iliyak kanadın ön kısmına uzanan kırıklardır– İliak oblik grafide obturatuvar halka, iliopektineal hattın ve asetabular

kubenin düzensizliği – Mekanizma ön duvar krıkıları ile aynı–

• Transvers kırıklar– Lateralden mediale doğru büyük torakanter üzerine veya kalça 

fleksiyonundayken arka pelvise ön‐arka travma– Ön kolondan arka kolona doğru uzanır– İliak bölümü içerebilir– ilioiskial ve iliopektinal hat bozulmuş, iskial halka sağlam kalmış– AP grafide santral kalça çıkığı ile birlikte kırık– Siyatik sinir hasarı

27.09.2012

10

Anterior column fracture with a posterior hemitransverse acetabular fracture, as depicted on computed tomography (CT) scans obtained above and at the level of the right acetabulum. Left: The image shows an iliac wing fracture (arrow) that was not appreciated on the anteroposterior radiograph. (The oblique radiographs were not of good quality.) Middle: The image clearly depicts a column‐type fracture (arrow) that is oriented horizontally on the CT scans. Right: The image again demonstrates the column fracture (long arrow), but now a transverse (vertically oriented) fracture can be seen posteriorly (short arrow)(short arrow). 

Anterior column fracture with a posterior hemitransverse acetabular fracture. An anteroposterior radiograph of the pelvis shows disruption of the iliopectineal (long arrow) and ilioischial (short arrows) lines. The obturator ring is intact.

Tedavi

• Hacim=4/3π r3

• Genelde venöz kökenli, kırık uçları ve %10-15 arteryel ( int iliak sistem : Sup. Gluteal ve obt. )Arterler )

• Şok ve ölüm genelde arteryel kanamalarda-- Bütün pelvik kırıklarda arteryel yaralanma riski

• Sıvı resüsitasyonuna rağmen stabil olmayan hasta (FAST (-) ve başka kanama odağı yok)

• Anjiografik embolizasyon• Eksternal fiksasyon ( venöz kanamalarda)• Pelvik packing ( ciddi unstabil, anjioya yetişemeyecek hasta)

• Diğer ilişkili yaralanmalar ekarte edilip hasta stabilize edildikten sonra;• LC tipI ve AP tipI evde yatak istirahati ve yükten sakınma, kademeli yük • Diğer bütün kırıklar 5-14 gün içinde ARİF ( kırık lokalizsayonu ve pelvik stabiliteye göre)

1

2

• Supin pozisyonu

• 2 “örtü”

• Yerleştirme 

• Klempleme

34

Routt et al, JOT, 2002

Komplikasyonlar

• Ürogenital;– Şüphe varsa önce retrograd ürografi sonra foley,  (hatta gerekirse nefrostomi)

– Bayanlarda bimanuel pelvik muayene• Kanama varsa spekulum• Vajnal laserasyon varsa irigasyon‐debridman‐cerrahi onarım antibiyoterapi• Gebelikte artmış fetal mortalite

• Rektal yaralanma:Üriner yaralanmalar ve siyatik kırıklarda– Üriner yaralanmalar ve siyatik kırıklarda 

– RT veya proktoskopi– gross rektal kanama– Erken kolostomi açılması, distal kolonun yıkanması, presakral alanın drenajı– Gr (‐) bakterilere etkin antibiyoterapi

• Sinir kökü yaralanmaları– Traksiyon, kanamaya bağlı bası, kallus‐fibröz doku, kemik fragmanları– Sonradan ortaya çıkabilir– Sakroiliak eklemde lumbar kök; S1‐S2 kırıklarında sakral kök etkilenir

• Uzun dönemde morbititeler• Kronik ağrı• Seksüel disfonksiyon• İş‐güç kaybı

• 5lt RBC, 2‐3 u tdp,7‐8 U plt,  son çare  masif kan tx faktör VIIa

27.09.2012

11

Kalça yaralanmaları

• Yaşlı populasyonda– 50 yaş sonrası her dekatta risk 2 kat artar

• Yıllık  > 300 bin  yatış• Irk, cinsiyet ( K/E: 2)• En önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden (En önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden ( uzamış immobilizasyon; DVT‐PTE)– İlk 1 yıl içinde % 20 mortalite ( ilk 6 ay)– % 20 ev bakımı– İleri yaş ve komorbit hastalığı olanlarda oran artar

• Gençlerde yüksek enerjili ve/veya odaklanmış travma• Sistemik hastalıklar, malignite

Anatomi• Ball‐and‐socket joint

• Fibröz kapsül önde asetebulum‐intertorakanterik hat; arkada 

– İliofemoral ( ant‐sup, en kuvvetli)

Pubofemoral ( inf)– Pubofemoral ( inf)

– İskiofemoral ( posterior‐en zayıf)

– Lig. Teres ( foveal arter)

•

• İntrakapsüler alanda (baş‐boyun) narin vasküler yapı—aseptik nekroz– Medial‐lateral sirkumfleks arterler ( ekstrakapsüler ring‐torakanterik anostomoz)→ retinaküler  yada 

epifizyel arterler

– Metafizyel arterlerden destek

– Obturatuvar arterin foveal dalı

Kalça kırıkları• Yaşlılarda 

– Boyun ve intertorakanterik kırıklar ( 75‐81 yaş) sık– Artmış mortalite ve morbitite ( immobilizasyon DVT,PTE, pnömoni, müsküler atrofi, cerrahi, anetezi, postop

enfeksiyonlar, kaynamama, yanlış veya kötü kaynama, özellikle yaşlılarda kırık öncesi standartlara ulaşamama‐ depresyon)

• < 44 yaş – Yüksek ve/veya odaklanmış kinetik enerjiye maruziyet– % 75 femur başı ( taşıt kazaları)– Daha yaşlılarda  risk faktörleri (sigara, sedanter yaşam, annede kalça kırığı hikayesi, önceki kırıklar, Colles

krırğı, uzun‐ince –zayıf bayanlar, erken menapoz, alkolizm osteoporoz, sistemik hastalılar, kanser)

• Özellikle deplase intrakapsüler kırıklarda  acil müdahale edilmezse ciddi  sonuçlar ( yapı ve vaskülarite)– Sıkı ve dar alanda– Yırtılma– Hemartroza bağlı kompresyon– Kemik fragmanlarına bağlı sıkışma, kink– 6 saatte redükte edilmeli ( buna rağmen % 15‐35 avasküler nekroz)– Baziller boyun ve intertorakanterik hattın altındaki kırıklarda risk azalır

• Femur başı ve boynu

• Torakanterik

• İntertorakanterik

• Subtorakanterik

27.09.2012

12

• Hikaye– Mekanizma?

• Koşarken?,spontan?, Düşme? 

• Islak zemin?

• İşitme‐görme azlığı?, demans?, ilaç?

• Baş dönmesi?

• Göğüs ağrısı?

• Nöbet? SVO?

• Görgü tanıkları: uzamış immobilizasyon var mı?– Dehidratasyon?, rabdomiyoliz– BFT, K+

İlk bakı

• A‐B‐C‐D‐E• Stabilizasyon

– Stabil? İnstabil? ( pelvik alana 4lt, uyluk içine 1,5 lt’ ye kadar kanama)

• (mekanizma) Major ve ek yaralanma? ( intraabdominal, retroperitoneal, ürogenital, pelvik, femoral şaft, diz ve ayak) 

• İnspeksiyon ( laserasyon, abrazyon, ekimoz, deformite, kısalma, İnspeksiyon ( laserasyon, abrazyon, ekimoz, deformite, kısalma, rotasyon), pelvik muayene, palpasyon, 

• ROM– İlk önce bacak ekstansiyondayken kalça rotasyonuna bak!!!‐‐ ağrılıysa 

diğer muayenelere dikkat!!– RT!!!

• Nörovasküler muayene– Bacak kompartmanlarına dikkat!!!

• Lab,

• Görüntüleme– Bilinci kapalı her hastada pelvis ve kalça eklem görüntüleme

– Ap pelvis, Judet, ap‐lat kalça grafileri

– Alt ekstremite uzun kemik kırıkları ekarte edilmeli

– İleri görüntüleme ( BT, MR, sintigrafi)– Ciddi klinik şüphe

– Belirgin duyarlılık, özellikle ağırlık verildiğinde ( ayağa kalkamayan hasta!!!) 

– Yatak başı doppler

• Femur başı kırıkları

– Nadiren izole; genelde çıkılarla birlikte

– Semptom ve bulgular daha çok çıkıkla ilişkili

– Genç hasta grubu– yüksek enerjili travma

• Ek daha ciddi yaralanmalara dikkat

Depresyon düzleşme subkondral kırık

İnterkapsüler kırıklar ( baş/ boyun)

– Depresyon, düzleşme, subkondral kırık

• Judet grafileri ve/veya BT

– Öncelikle çıkık redüksiyonu sonra kırık fiksasyonu

– AS’ te kapalı redüksiyon sınırlı olmalı

– ARİF

• İnterkapsüler kırıklar • Femur boyun– Yaşlı hasta grubu– Gençlerde stress kırıkları (adölasan) veya travma– İntrakapsüler– kan dolaşımına dikkat– Non‐deplase? ( hafif kasık ve uyluk içinde ağrı, yürüyebilir bile), 

Deplase? ( ciddi ağr d ş rotas on abd ksi on k salma)– Deplase? ( ciddi ağrı, dış rotasyon, abduksiyon, kısalma)– Ap pelvis grafisi ( maksimum internal rotasyonda)

• Shenton çizgisi (obturatuvar foramen ile femoral metafizin medial üst köşesi arasında)

• Semptomatik  % 30 hastada yanlış (–) (MR+)• Stress, inkomplet/ nondeplase fraktürlerde• Aksial yüklenmede ağrı, sınırlanmış mobilitenin prediktif olduğu gösterilmiş

• % 10 ipsilateral femur şaft kırıkları; % 30’ u atlanır

27.09.2012

13

• Tedavi– Özellikle genç hastalarda hızlı, uygun cerrahi redüksiyon ve fiksasyon ( stabilite)– ARİF 

– Yaş, aktivite düzeyi, kırık ciddiyetine göre ARİF veya total kalça artroplastisiç p

– Operasyon riski olanlarda veya subakut mobilize asemptomatik hastalarda konservatif yaklaşım

– Traksiyon femur başı kırıklarında KE ( femur başı dolaşımını daha çok bozabilir)

– Belirgin komplikasyonlar…( prognozu komplikasyonların ciddiyeti ve çokluğu )

– Ayrılmanın şiddeti prognozu ve iyileşme kalitesini belirler

– Ekstrakapsüler  (aseptik nekroz nadir)– Düşmüş, yaşlı, bayan ( osteoporoz)– Belirgin ağrı, deformite– AP ve lateral grafilerde kolaylıkla görülür– Hayatı tehdit edici yaralanmaların ekartasyonundan sonra ortopedi 

konsültasyonu ve yatış gerekebilir ( ARİF)– Buck traksiyonunun etkinliği kanıtlanmamış bazı kaynaklar önermiyor

k l l k h l kl d b l l

İntertrokanterik kırılar

– Ek yaralanmalar, eski hastalıklar, prognozda belirleyici– Uyluk içine kanama riski ( bazı hastalarda sıvı‐kan resusitasyon gerekir)– İnfeksiyon ve PTE ana komplikasyonlardır– % 10‐30 mortalite– Nekroz ve kaynamama nadirdir. 

– Yaşlılarda osteoporoza bağlı ayakta veya oturuken düşme– Gençlerde yüksek enerjili travma ( hayatı tehdit eden ek yaralanmalar 

dışlanmalı)– Metastatik kanser– Lokal ağrı, deformite, şişlik, krepitasyon– Standart grafiler genelde yeterli

•Subtrokanterik kırıklar:

g g y– Diz, pelvis, femurda ilişkili kırıklar– Kan kaybına dikkat– Hastane öncesi hare, hager splintleme– Teorik olarak ağrı kontrolü, hemostaz, redüksiyon sağlasa da etkinliklerini 

gösteren çalışma yok, bazı çalışmalar önermiyor.– Nörovasküler yaralanma varsa traksiyon yapılmamalı ortopediyi bekle– ARİF!!!– İntertorakanterik kırıklarla aynı komplikasyonlar; daha kötü kaynama– Fragmante olmamamış proksimal kırıklarda prognoz daha iyi

• İzole trokanter fraktürleri

– Büyük trokanter• Gluteus med. insersiyosunda avülsiyon ( 7‐17 yaş gerçek epifizyel ayrışma)

• Yetişkinde direkt travma

– Küçük trokanter :• İliopsoas kontraksiyonu ( genç atlet, jimnastikçi ve dansçılarda)

• Patolojik fraktürler; yetişkinde minimal travma ile

• Ap/lat kalça grafileri; BT gerekebilir

– İmmobilizasyon, ağırlık kısıtlama, kademeli ağırlık verme

– Yakın takip; sağlıklı kemikte tam iyileşme

– Cerrahi;  belirgin deplase kırıklarda (>1 cm Torakanter maj için)

27.09.2012

14

Kalça çıkıkları Gerçek kalça acilidir; (6 saat )– Anterior çıkıklar

• %10

• Motorlu taşıt kazaları, çömelme sırasında arkadan çarpma/darbe 

• Femur asetebulum koronal düzlemin önündedir ( abduksiyonda dış rotasyonda femur)

• Femur başı superiorunda kırıklar, 

• Mekanizma zorlu abdüksiyon sonucu ön kapsüler yırtılma( abduksiyon, dış rotasyon, fleksiyon/ekstansiyonda arkadan öne doğru kuvvet)

• Superior (pelvik) ve inferior ( obturatuvar) çıkıklar

• Nörovasküler etkilenim nadir; femoral arter ve sinir muayenesine dikkat!!!

• Bigelow– Traksiyon, dış rotasyon

• Ap grafide net görülür

– Lateral grafi daha net ancak hasta pozisyonu sıkıntılı

• Güçlü traksiyonda kalça fleksiyonu ve iç/dış rotasyon

Allis

• AS’ te redüksiyon sınırlı olmalı

• Okkült kırık, inkarsere tendon veya kapsül redüksiyonu zorlaştırır

k d lj i il k l l• Erken sedasyon analjezi ile kapalı veya genel anestezi ile açık redüksiyon kararı için erken ortopedi ile birlikte karar

• Postredüksiyon düz grafi veya BT ( asetabular veya femur başı fragmanları)

27.09.2012

15

Posterior çıkıklar:– % 90– Diz fleksiyonunda arkaya doğru direkt kuvvet ( dashboard versus knee)– Asetabular ve femur başı inferioru kırıkları ile birliktelik – Siyatik sinir yaralanması, pelvik ve alt ekstremite kırıkları, – Kısa iç rotasyonda adduksiyonda uyluk– Ek hayati yaralanmalar dışlanmalı– Pa/lat kalça‐pelvis grafileri luksasyonu gösterir

• Asetabular ve/veya femoral kırıklar için Judet veya BT gerekir

– Femoral şaft fraktürleri varken farkedilmesi zor olabilir• Bu hastalarda rutin A‐p pelvis ve kalça grafileri istenmeli

• Kırıksız çıkıklar kapalı redüksiyon ( ilk 6 saatte)

• Doğrusal traksiyon, nazik 90° fleksiyon, nazik iç‐dış rotasyon

• Stimson manevrası

– Bir elle dış‐iç rotasyon yaparken dizden femuru aşağı doğru traksiyon

• % 10 hastada siyatik sinir hasarı

• Gecikmiş veya yanlış redüksiyon: Avasküler nekroz

• Tintinalli 7th edition

• Managemet  and Treatment  of  Pelvic and  Hip  Injuries (Jean 

Williams‐Johnson, MBBS, MSc, DM; Eric Williams, MBBS, MSc, DM; Harold Watson, MBBS, MSc, DM)