PEMBAHASAN

A. DEFINISIOsteosarkoma merupakan neoplasma tulang ganas primer yang paling sering ditemukan (48,8%)1, merupakan tumor kedua tersering dari tumor tulang primer ganas setelah Multiple Myeloma1,2. Tumor ini merupakan tumor yang sangat ganas, menyebar secara cepat pada periosteum dan jaringan ikat diluarnya1. . Nama ini dipergunakan bukan oleh karena tumor membentuk tulang tetapi tumor ini pembentukannya berasal dari seri osteoblastik dan sel-sel mesenkim primitif1. Osteosarkoma berasal dari tulang , biasanya pada metafisis tulang panjang, terutama di sekitar lutut2.Seperti tumor tulang lainnya, osteosarkoma biasanya jarang terjadi (kurang dari 1000 kasus baru didiagnosa setiap tahunnya di Amerika)2

B. DISTRIBUSI UMUR Osteosarkoma adalah neoplasma kedua yang sering ditemukan pada, anak, remaja, dan dewasa muda2. Terdapat dua bimodal distribusi umur : pasien yang muda cenderung antara usia 10 s/d 25 tahun, dengan usia rata-rata 17 tahun. Usia rata-rata pada pasien yang lebih tua adalah 70 tahun3. Puncak yang kedua pada orang yang lebih tua yang berhubungan dengan penyakit Pagett pada tulang3. Osteogenik sarkoma sering pada pria daripada wanita1.

C. LOKASITumor ini sering ditemukan di daerah metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan tibia proksimal dan dapat pula ditemukan pada radius distal dan humerus proksimal1.Lokasi dapat dimana-mana, tetapi kebanyakan di sekitar lutut dan bahu, artinya pada bagian tulang yang paling aktif, yaitu ujung distal femur, ujung proksimal tibia, fibula, atau humerus2.Lokasi yang paling sering adalah pada area pertumbuhan tulang maksimal (distal femur-52 %, proximal tibia 20 %, proximal humerus 9 %). Biasanya lesi pada metafise4.Osteosarkoma khasnya berlokasi menghadap ujung tulang, biasanya pada metafise tulang panjang. Lokasi yang paling sering pada femur, kebanyakan di sekitar lutut (40% kasus). Hampir 30 % kasus terjadi pada tibia atau humerus3.

D. GAMBARAN KLINIS- Nyeri merupakan gejala utama yang pertama kali muncul yang bersifat konstan dan bertambah hebat pada malam hari1.- Riwayat nyeri yang memburuk pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktifitas4- nyeri menetap2- adanya massa dan edema4- tidak terdapat gejala konstitusional kecuali kasus dengan disseminated disease4- lesi yang berdekatan dengan sendi dapat menyebabkan efusi, kontraktur, dan nyeri saat bergerak4- daerah yang terkena akan terasa nyeri, bengkak, dan hangat, dan biasanya pasien juga demam3- pelebaran vena2- kompresi vena atau limfe pada tungkai menyebabkan edema distal dan massa yang besar menunjukkan distensi vena yang mendasari4 - suhu yang hangat pada lesi merupakan bukti penting karena lesi malignansi memicu angiogenesis lokal - fraktur patologis

Penderita biasanya datang dengan tumor yang besar atau karena terdapat gejala fraktur patologis. Gejala gejala umum lain yang dapat ditemukan adalah anemia, penurunan berat badan serta nafsu makan yang berkurang1.E. METASTASE Metastase ke paru, limfonodi regional, dan metastase tulang. Metastase ke otak dan organ dalam tidak lazim terjadi, biasanya hanya terjadi pada stadium akhir4. Osteosarkoma terutama bermetastase ke5 :- paru-paru, dimana dapat berupa osifikasi, kalsifikasi, atau kavitas. - tulang lain. F. STAGING Untuk penentuan stadium neoplasma ganas rangka primer, diperlukan informasi tepat tentang lokasi anatomi dan sifat agresif histologi. Sidik radionuklida, sidik CT, pembuatan gambar resonansi magnet (MRI), dan angiografi biasanya diperlukan untuk menentukan luas anatomi lesi ganas. Harus ditentukan apakah lesi terkandung lengkap di dalam tulang (dalam ruangan) atau telah menginvasi jaringan berdekatan (luar ruangan) dan apakah ada metastasis. Informasi anatomi ini harus didapatkan sebelum biopsi dilakukan untuk penentuan tingkat histologi6. Sistem penentuan stadium yang diusulkan Ennecking dan Musculoskeletal Tumor Society. Dalam sistem ini, lesi di dalam ruangan digambarkan dengan huruf A, lesi luar ruangan dengan huruf B, lesi tingkat rendah secara histologi dengan angka I dan lesi tingkat tinggi dengan angka II6.

Penentuan Stadium Neoplasma rangka ganas6 Tingkat rendahTingkat tinggi

Dalam ruanganStadium IAStadium IIA

Luar ruanganStadium IBStadium IIB

Stadium III= tingkat mana pun, tempat mana pun dengen metastasis

Staging yang paling banyak digunakan untuk neoplasma muskuloskeletal ditunjukkan pada tabel di bawah, dapat digunakan untuk lesi jaringan lunak dan lesi tulang. Lesi jinak dibagi atas stadium laten, aktif, atau agresif. Lesi ganas dibagi atas high grade (stadium 2) atau low grade (stadium I) dan intrakompartemen (A) atau ekstra kompartemen (B). Tumor metastasis semuanya diberi stadium 3 tanpa memandang perluasan lokal dan memiliki prognosis yang buruk4.Table 42-3 Surgical Staging System for Musculoskeletal Tumors (After Enneking)4

StageCharacteristicsMetastases

Benign

1LatentNo

2ActiveNo

3AggressiveNo

Malignant

IALow grade; intracompartmentalNo

IBLow grade; extracompartmentalNo

IIAHigh grade; intracompartmentalNo

IIBHigh grade; extracompartmentalNo

IIILow or high grade; intra- or extracompartmentalYes

SOURCE: Modified from Enneking WF, Gearen PF, 1986, with permission.

G. PATOLOGISecara histologi tumor mengandung small pleomorphic spindle cell, dengan osteoid dan formasi anyaman tulang dan biasanya juga terdapat formasi kartilago. Formasi kartilago merupakan gambaran menonjol pada osteosarkoma jenis periosteal dan parosteal. Jenis telangeaktasis memberikan gambaran litik dan ekspansif menggambarkan suatu kista aneurisma tulang dan memiliki ruang vaskular yang menonjol dan formasi tulang yang relatif jarang4.Osteogenik sarkoma secara histologis mempunyai gambaran dari jaringan tulang atau osteoid serta gambaran pleomorf jaringannya. Tulang dan osteoid menghasilkan tulang rawan, jaringan lunak atau jaringan miksoid. Dan juga mungkin ada daerah jaringan tumor dengan sel-sel spindle. Pembentukan jaringan tulang harus dibedakan dari pembentukan reaksi tulang. Pemeriksaan histokimia dapat menunjukan adanya aktivitas alkali fosfatase1.

H. JENIS-JENIS OSTEOSARKOMA

1. Klasik sentral atau osteosarkoma medula stadium tinggi4 disebut juga Primer (konvensional atau sentral osteosarkom)3 2. Osteosarkoma sekunder pada degenerasi maligna Pagett disease3,4 (1-10% dari semua kasus), displasia fibrosa, atau radiasi (5-10 % pasien yang terkena radiasi intensitas tinggi 10-20 tahun kemudian menjadi osteosarkoma. Menurut kepustakaan lain osteosarkoma setelah radiasi (terjadi 3-50 tahun setelah terapi radiasi)3, dan pada osteomielitis kronik (jarang terjadi)4. Osteosarkoma sekunder merupakan tumor agresif stadium tinggi, prognosis buruk, dengan kecenderungan metastasis dini. Kebanyakan pasien pada kelompok usia ini tidak mampu mentoleransi toksisitas dari kemoterapi intensif dan biasanya diterapi dengan operasi reseksi atau amputasi4. 3. Telengiektasis osteosarkoma3,4 Osteosarkoma teleangiektasis adalah osteosarkoma yang nampak adanya lisis yang mempunyai karakteristik pertumbuhan cepat dari massa extraosseus dan reaksi tulang yang sedikit. Rongga kistik dapat terisi oleh darah atau cairan. Osteosarkoma teleangiektasi dapat menyerupai kista aneurisma tulang atau hemangioma agresif3.4. Dediferensiasi kondrosarkoma (lesi bermula sebagai kondrosarkoma dan mengalami dediferensiasi menjadi tumor yang lebih primitif tipe sel yang beragam)35. Osteosarkoma Juxtakortikal Hampir 5 % osteosarkoma bermula di luar tulang, per se, dan dinamakan Juxtacortical. Terdapat 3 jenis yang utama dari osteosarkoma juxtacortical : parosteal, periosteal, dan permukaan3.

a. Parosteal Osteosarkoma Osteosarkoma parosteal berasal dari periosteum bagian luar dan paling sering berlokasi pada ujung posterior tulang femur. Osteosarkoma parosteal terjadi kurang dari 5 % dari Osteosarkoma dan biasanya pada pasien yang lebih tua (usia puncak = 40 tahun). Khasnya, ia mempunyai densitas sentral yang tinggi dengan sekelilingnya densitasnya lebih rendah. Osteosarkoma parosteal diperkirakan kurang agresif dibandingkan dengan periosteal atau sentral osteosarkoma3.

b. Periosteal Osteosarkoma Osteosarkoma periosteal, yang bermula dari periosteum bagian dalam, terjadi pada kurang dari 2 % dari semua osteosarkoma dan biasanya terjadi pada pasien yang lebih muda (umur puncak = 10-20 tahun). Osteosarkoma periosteal cenderung muncul sebagai sesil, elips, atau saucer-shaped cortical depression tanpa keterlibatan ruang medula. Dapat terlihat matriks kondroblastik dalam jumlah banyak3.

c. Osteosarkoma Permukaan Secara histologi, lesi ini identik dengan osteosarkoma konvensional tetapi bermula pada korteks atau permukaan dari tulang; tumor ini biasanya high-grade3.

I. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Gambaran yang dapat ditemukan tergantung dari kelainan yang terjadi1:1. Pada tipe osteolitik proses destruksi yang lebih menonjol2. Pada tipe osteoblastik pembentukan tulang yang lebih menonjol3. Pada tipe campuran terdapat proses osteolitik dan osteoblastik yang seimbang

Pertumbuhan tumor yang cepat mengakibatkan destruksi tulang dan reaksi periosteum. Dari reaksi periosteal tersebut hanya sisanya yaitu pada bagian tepi yang masih terlihat yang memberikan gambaran radiologik yang khas sebagai suatu sudut segitiga, yaitu segitiga Codman (gambaran elevasi periost2). Juga ditemukan adanya bagian korteks yang terputus dan tumor menembus ke jaringan sekitarnya dan membentuk garisgaris pembentukan tulang yang radier ke arah luar yang berasal dari korteks dan dikenal sebagai sunburst appearance (pancaran sinar matahari2)1.Seringkali diperlukan pemeriksaan radiologis lainnya seperti CT-scan atau MRI. Pemeriksaan foto toraks disamping dilakukan sebagai prosedur rutin juga untuk follow up adanya metastasis pada paru-paru1. Untuk diagnosis, selalu diperlukan biopsi2.

Temuan Radiografi4 : 1. Foto polos adalah satu-satunya pemeriksaan yang berguna dalam menentukan diagnosa banding lesi tulang. 2. Penilaian meliputi : a. Bukti produksi matriks tulang (formasi tulang, kalsifikasi)b. Pola pertumbuhan (permeatif, geografik, Moth eaten, loculated, ekspansil, eksofitik)c. Adanya reaksi tulang terhadap lesi (reaksi periosteal, sklerosis marginal) d. Zona transisi antara tulang yang terkena dan lesi Ca. e. Usia pasienf. Tulang yang terlibat (tulang datar, tulang panjang, tengkorak, vertebra, akral)g. Lokasi pada tulang (epifise, metafiseal, diafise)h. Massa jaringan lunak yang berhubungan, gejala klinis. i. Adanya lesi soliter atau lesi multipel.

Penemuan radiografik pada osteosarkoma3 a. Lysis, sklerosis, agresif, eksenterikb. Penampakan moth-eaten dengan reaksi periosteal sunburst atau segitiga Codmanc. Mungkin fraktur patologis

Gambaran osteosarkoma pada foto polos3 : - Sulit ditentukan, massa yang meluas melalui korteks- Sclerosis yang nyata biasanya muncul dari tumor dan proses reaktif Codmans triangle dan pola sunburst.

Segitiga Codmanns adalah elevasi periosteal dari tulang pada tepi tumor yang memperlihatkan bentuk segitiga pada gambaran radiografi.

Pola Sunburst adalah gambaran spikulasi yang terarah kepada pusat lesi

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Alkali fosfatase42. Biopsi Biopsi dilakukan untuk menetapkan tingkat histologi lesi. Untuk tujuan praktis, keganasan rangka bisa dibagi ke dalam lesi tingkat rendah (Broders 1,2) atau tingkat tinggi (Broders 3,4). Beberapa faktor penting harus dipahami sebelum biopsi dilakukan. Banyak tumor rangka tidak mempunyai penampilan histologi yang seragam dan bahan biopsi harus cukup untuk memberikan materi yang mewakili untuk evaluasi histologi. Sehingga biopsi jarum hanya digunakan dalam lesi yang sangat sulit didekati secara bedah. Untuk banyak neoplasma rangka, diperlukan eksisi lokal lebar bagi kesembuhan. Karena kemungkinan kontaminasi jalur biopsi, maka perencanaan bedah bagi terapi nantinya harus dilengkapi sebelum biopsi dilakukan. Insisi harus ditempatkan dalam posisi yang memungkinkan ekstirpasi lengkap pada waktu terapi definitif. Lebih lanjut, hematoma akibat insisi biopsi dapat mengkontaminasi bidang jaringan. Hemostasis cermat diperlukan sebelum insisi biopsi ditutup. Penempatan insisi biopsi yang tak cermat atau hematoma yang luas setelah biopsi bisa mengharuskan amputasi, untuk menyelamtakan ekstremitas6.

3. CT dan MRI Modalitas diagnostik yang paling bermanfaat pada osteosarkoma MRI dan CT digunakan untuk menentukan lokasi anatomis dan perluasan ke jaringan lunak yang tepat, dan foto polos secara akurat menunjukkan pelebaran dari tumor3. CT lebih bermanfaat untuk menentukan penetrasi kortikal dan matriks, dan sebagai penunjuk untuk biopsi. CT pada dada juga digunakan untuk mendeteksi metastase ke paru3. MRI lebih baik untuk menentukan staging dan untuk menentukan batas tumor, dan untuk mendeteksi lesi yang terlewatkan3.

4. Bone scanning cara lain untuk mendeteksi metastase Penemuan dari hasil scan tulang : peningkatan ambilan dengan perluasan aktivitas pada batas tumor3. K. PENDEKATAN DIAGNOSIS Setelah diketahui riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan foto polos, kemudian dicurigai ke arah tumor tulang maligna, selanjutnya dilakukan bone scanning, CT atau MRI pada lesi, dan CT pada dada, kemudian dilakukan biopsi4. Kecurigaan diagnostik awalnya oleh radiografi foto polos. Gambaran potong lintang (seperti CT atau MRI) digunakan untuk menentukan perluasan penyebaran tumordalam sumsum tulang dan jaringan lunak yang berdekatan dan vaskularisasi dari lesi, dan untuk mendeteksi lesi yang terlewatkan3. L. DIAGNOSIS BANDING1. Osteomielitis kronis12. Osteoblastoma13. Fraktur stres14. Osteoid osteoma15. Parosteal osteosarkoma1

Tumor lain yang harus dipikirkan sebagai diagnosa banding lesi tumor ganas adalah : metastase neuroblastoma, limfoma, dan leukemia5.

M. TATA LAKSANA Pengobatan terbaik pada osteogenik sarkoma adalah amputasi tulang di atas tumor atau persendian di atas tumor dan dilakukan disartikulasi. Pengobatan tambahan yang dapat diberikan berupa kemoterapi atau radioterapi atau kombinasi keduanya1. Pengobatan terpilih adalah kombinasi pembedahan dan kemoterapi ajuvan, mungkin dengan penyinaran2.

Untuk osteosarcoma, kemoterapi dilakukan sebagai terapi neoajuvan dan postoperatif. Terapi radias tidak dilakukan. Operatif berupa reseksi luas sampai radikal dengan menyelamatkan otot atau amputasi. Reseksi tulang pada operasi penyelamatan otot bisa direkonstruksi dengan penggantian prostetik, artrodesis, atau allografi. Hasil kombinasi kemoterapi dengan reseksi lebih baik daripada operasi amputasi radikal tanpa terapi ajuvan, dengan masa bertahan hidup 5 tahun sebesar 50-70% sedangkan hanya dengan operasi radikal 5 years survival rate 20 %. Kemoterapi dilanjutkan setelah operasi selama 1 tahun4. Kemoterapi intraarterial dan radioterapi preoperatif juga banyak digunakan daripada kemoterapi neoajuvan sistemik dan hasilnya dapat dibandingkan4.Terapi neoplasma rangka primer didasarkan pada perilaku biologinya. Semua neoplasma, apakah jinak atau ganas, cenderung tumbuh dengan ekspansi perifer dan menciptakan kapsula reaktif dari kompresi jaringan normal di sekitar tepinya. Untuk lesi jinak atau tingkat rendah, pseudokapsul menunjukkan luas maksimum penyakit ini. Tetapi keganasan tingkat tinggi mempunyai kemungkinan menginvasi pembuluh darah lokal dan pembuluh limfe, serta memperluas ruang pengaruh di luar pseudokapsul. Dalam cara ini, lesi ganas bisa menimbulkan tidak hanya metastasis jauh (paru, kelenjar limfe, hati), tetapi juga lesi satelit di dalam ruangan anatomi asal6. Empat tindakan bedah dasar bisa digunakan untuk mengobati neoplasma rangka primer6 : 1. Reseksi intralesi melibatkan invasi lesi dan pembuangan dengan kuret atau peralatan lain. 2. Reseksi lokal melibatkan pembuangan lesi utuh melalui pseudokapsul atau jaringan reaktif sekitar tepinya. 3. Eksisi lokal lebar melibatkan pembuangan keseluruhan neoplasma dengan tepi jaringan lunak disertai jalur biopsi. 4. Eksisi radikal melibatkan pembuangan keseluruhan ruangan anatomi asal lesi ini. Eksisi radikal sering memerlukan amputasi.

Selama beberapa tahun, terapi neoplasma ganas rangka primer adalah dengan pembedahan saja. Kemajuan dalam teknik radioterapi dan agen terapi (dalam beberapa kasus) telah membawa modifikasi pendekatan bedah bagi neoplasma rangka ganas. Bila hanya dilakukan, maka lesi stadium IA (tingkat rendah, dalam ruangan) adekuat diterapi dengan eksisi lokal yang lebar. Lesi stadium IB (tingkat rendah, luar ruangan), II A (tingkat tinggi, dalam ruangan), dan IIB (tingkat tinggi, luar ruangan) biasanya memerlukan eksisi radikal. Dalam kasus keganasan rangka, eksisi radikal (pembuangan seluruh ruangan anatomi asal) sering berarti amputasi. Dalam tahun belakangan ini, praterapi dengan radioterapi atau kemoterapi telah memungkinkan eksisi lokal yang lebar bagi sejumlah tumor tingkat tinggi, dan memungkinkan penyelamatan ekstremitas. keputusan untuk mencoba menyelamatkan ekstremitas didasrkan pada penelitian penentuan stadium ulang setelah praterapi dengan kemoterapi dan radioterapi. Luas tumor di dalam tulang, luas perluasan tumor di dalam jaringan lunak, serta hubungan tumor dengan pemeriksaan saraf dan vaskular utama, semuanya harus ditentukan6. Penatalaksanaannya dahulu biasanya amputasi, tetapi sekarang, dengan agen kemoterapi yang efektif dan prognosis yang lebih baik, reseksi bedah yang dilakukan menjadi kurang radikal. Eksisi dari tulang yang terkena dan penggantian dengan protesa sekarang menjadi pendekatan standar. Radioterapi biasanya dilakukan pada tempat yang tidak terjangkau atau untuk kekambuhan3.

N. PROGNOSISPrognosis tumor ini sangat jelek , dimana 90% penderita meninggal sebelum tiga tahun dengan cara pengobatan apapun yang dilakukan. Biasanya terjadi metastasis melalui sirkulasi darah1. Prognosis umumnya kurang baik2. Dengan bedah radikal dan kemoterapi, 90 % dapat bertahan sampai 1 tahun, lebih dari 50 % sampai 3 tahun. Jika bertahan lebih dari 3 tahun menandakan kemungkinan untuk sembuh3.Secara sejarah, pasien osteosarkoma mempunyai angka mortalitas 80 persen pada 5 tahun dengan pembedahan radikal saja. Saat ini, pasien osteosarkoma yang diterapi dengan kemoterapi prabedah dan penyelamatan ekstremitas atau dengan eksisi radikal dan kemoterapi adjuvant pascabedah mempunyai kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 55 persen6.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad, Chairuddin, 1998, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Ujung Pandang, Bintang Lamumpatue, Hal: 288-290. 2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC, Hal: 937.3. Gay, SB, Woodcock RJ, 2000, Radiology Recall, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, page 368-370,654. 4. Brunicardi FC, et all 2004, Schwartz Principles of Surgery, 8th edition, McGraw-Hill Companies, Chapter : 42 (e-book)5. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders, page 654. 6. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal : 412-413