Osteoporose - PLO Efteruddannelse · PDF file•Meget sjælden: Kæbenekrose og atypisk femur fraktur

Osteoporose

Professor PhD dr.med. Bente Langdahl

Medicinsk Endokrinologisk afd. THG

Aarhus Universitetshospital

http://www.google.dk/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=znNRAj_nFnm37M&tbnid=b2nlNsc19p669M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.mindstep-science.org/about_us.2011.html&ei=bINFUpjTLLOy0AWKmoDwAw&bvm=bv.53217764,d.bGE&psig=AFQjCNHFinJEl7jvbUNSojzVrfzTh8crzA&ust=1380373691762645

http://www.google.dk/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=mv49_laNV5CnHM&tbnid=FvXArpXConfg7M:&ved=0CAUQjRw&url=http://drtherapat.eu/consortium/aarhus-university-and-aarhus-university-hospital/&ei=-YNFUq66CMei0wX-mYHwAQ&bvm=bv.53217764,d.bGE&psig=AFQjCNFIWpNun8n50LuPzjhFNrrUWRXUuw&ust=1380373835493824

Osteoporose

Osteoporose er en af de 8 folkesygdomme

Osteoporose rammer hver 3. kvinde og hver 8.

mand over 50 år

400.000 kvinder og 100.000 mænd

Osteoporose

Osteoporose er en tilstand med nedsat

knoglemasse og forringet knoglestruktur i

en sådan grad, at knoglernes styrke er

forringet og personen derfor har øget risiko

for knoglebrud ved beskedne belastninger

Osteoporose

Diagnosen osteoporose stilles på

følgende måder:

• Lavenergibrud af ryghvirvel eller hofte

• Nedsat knoglemineralindhold (DXA)

Knogleomsætning

Normal knogleomsætning før 35 år

Knogleomsætning med tab efter 35 år

Osteoklaster resorberer knogle Osteoclaster resorberer knogle

Osteoblaster producerer ny knogle Osteoblaster producerer ny knogle, men resorptionslakunen fyldes ikke helt op

opbygning udskiftning og reparation

arvelige faktorer calcium og vitamin D indtagelse

fysisk aktivitet aldring

År 0 2 0 4 0 6 0 8 0

mand

kvinde

Knoglemassen livet igennem

Risikofaktorer

• Familiær disposition

• Tidligere fraktur

• Tobaksrygning

• Stor alkoholindtagelse

• Menopause før 45 år

• BMI mindre end 19

• Inaktivitet

• Alder over 80 år

• Faldtendens

Sundhedsstyrelsen

Sygdomme og medicin, der øger risikoen for udvikling af osteoporose

• Behandling med binyrebarkhormon (Prednisolon®)

• Behandling med aromatasehæmmere (brystkræft)

• Behandling med anti-androgen (prostatakræft)

• Hyperthyreose

• Primær hyperparathyroidisme

• Nyre insufficiens

• Langvarigt sengeleje eller inaktivitet

• Anoreksi og tarmsygdomme

• Leddegigt og Bechterew’s sygdom

• KOL

• En række sjældne stofskifte-, knogle- og blodsygdomme

Sundhedsstyrelsen

Prednisolon

Van Staa et al. Osteoporosis Int 13, 777-787, 2002

Perifere frakturer

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1 år før

0-3 3-6 6-9 9-12

Måneder

Ris

iko

i p

roce

nt

<2,5 mg/dag

2,5-7,5 mg/dag

>7,5 mg/dag

Vertebrale frakturer

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1år før

0-3 3-6 6-9 9-12

Måneder

Ris

iko

i p

roce

nt

Udvikling af osteoporose

Osteoporose kan udvikles på to forskellige måder:

Alder

50 60

Knoglemasse

Lav knoglemasse

Alder

50 60

Knoglemasse

Stort knogletab

3 personer, som allerede fra ungdommen har forskellig BMD. Mulige årsager: genetik, anoreksi mm

3 personer, som fra ungdommen havde ens BMD, men som taber BMD med forskellig hastighed. Mulige årsager: genetik, prednisolon, forhøjet stofskifte, rygning mm

Undersøgelser

• DXA (knoglescanning)

– Lænderyg

– Hofte

• Hvad er personens knoglemasse (BMD)?

• Røntgen eller VFA(DXA)

– Columna thoracolumbalis

• Er der frakturer?

• Blodprøver • Udelukke sekundær osteoporose

Scanning

Bruges til at stille diagnose og kontrollere behandlingseffekt

T-score = -2,5

Osteopeni

Osteoporose

T-score = -1

Normal

Hvordan aflæses scanningen

20 30 40 50 60 70 80

BM

D e

ller B

MC

Alder

WHO Study Group: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis

DXA af ryg

Billede af det scannede område

Figur, der viser normalområdet og personens BMD i forhold til dette

Scanningsresultatet i BMD, T- og Z-scores samt i procent af henholdsvis gennemsnittet for unge (PR) og personer på samme alder, som den scannede person (AM)

DXA af ryg



DXA af ryg - follow-up

Billede af det scannede område Figur, der viser normalområdet og personens BMD i forhold til dette ved aktuelle og tidligere scanninger

Sammenligning af aktuel og tidligere scanninger med angivelse af ændringer i procent

DXA af ryg - follow-up

Figur, der viser normalområdet og personens BMD i forhold til dette ved aktuelle og tidligere scanninger


DXA af hofte

Billede af det scannede område



DXA af hofte



DXA af hofte - follow-up

Billede af det scannede område Figur, der viser normalområdet og personens BMD i forhold til dette ved aktuelle og tidligere scanninger


DXA af hofte - follow-up

Figur, der viser normalområdet og personens BMD i forhold til dette ved aktuelle og tidligere scanninger


Hvem skal scannes ?

• Mistanke om osteoporose

• Personer, der har én eller flere risikofaktorer

• Kvinder ved menopause

• Mænd 50+ år

• Forud for start af behandling hos patienter med hofte eller

vertebral fraktur

• For at kunne kontrollere behandlingens effekt

• Forud for start af længerevarende behandling med Prednison®

• For at kunne komme i gang med en evt. forebyggende

behandling

• Sædvanligt interval mellem scanninger 2-3 år

Biokemiske undersøgelser

Analyse Formål

s-hgb, s-leukocytter, s-trombocytter, SR Generel helbredstilstand

s-elektrolytter Binyre sygdom

s-creatinin Nyrefunktion

s-calcium, s-PTH, s-25-OH-vitamin D3 Vitamin D mangel eller parathyroideasygdom

s-basisk fosfatase Øget knogleomsætning/leverlidelse

s-ALAT Leverlidelse

s-TSH Stofskiftesygdom

s-testosteron (mænd) Hypogonadisme

P- og U-M-komponent Myelomatose

Forebyggelse

• Sund og alsidig ernæring

• Motion

• Calcium og vitamin D

• Moderat alkohol (max. 14/21 genstande/uge)

• Undgå tobak (der findes ingen sikker nedre grænse)

• Undgå store mængder kaffe (øger tab af calcium fra nyrerne)

• Forebygge faldulykker

Calcium + vitamin D mod osteoporose

• 3270 raske franske kvinder

• 84 år

• Boede på alderdomshjem

• Calciumtilskud i 18 mdr

• 1200 mg

• Vitamin D tilskud i 18 mdr.

• 800 IE

18 mdr

0

2

4

6

8

10

12

Fraktur

Ca + D

10,9%

7,5%

p=0.02

Hoftefraktur

Ca + D

4,2%

2,4%

p=0.04

Chapuy et al. NEJM 327, 1637-42, 1992, Chapuy et al. BMJ 308, 1081-2, 1994

Placebo Placebo

Anbefalet indtagelse af calcium og vitamin D

Calcium mg/dag Børn (7-10 år) 700 Pubertet 900 Voksne 800 Gravide 900 Ammende 1200 Ældre 1000-1200 D vitamin mikrog (IE)/dag Børn (0-2 år) 10 (400) Børn og voksne (4-70 år) 7,5 (300) Gravide og ammende 10 (400) Voksne (over 70 år) 20 (800) Plejehjemsbeboere 20 (800) Personer med risiko for osteoporose 20-40 (800-1600)

Sundhedsstyrelsen 2010

Calcium fra kosten

Mælk

Yoghurt, naturel

Ylette, naturel

Skæreost

Franskbrød

Rugbrød

Grønkål, rå

Oksekød

Lammekød

Æg

Sild

Hasselnødder, tørrede

Mandler

120

125

195

700

40

50

210

5

20

40

50

125

240

220-250

250

390

147

11

20

84

6

25

20

63

19

24

/ 2 dl

/ 2 dl

/ 2 dl

/ 1 skive

/ 1 skive

/ 1 skive

/ 1 dl

/ 125 g

/ 125 g

/ 1 stk

/ 125 g

/ 1 spsk

/ 1 spsk

Fødemiddel mg calcium

pr. 100 g pr. portion

Calcium fra kosten

2 glas mælk x 200 mg = 400 mg

1 port. ymer o.lign. x 200 mg = 200 mg

2 skiver ost x 150 mg = 300 mg

Øvrige kost 300 mg

I alt 1200 mg

Calcium tilskud og hjertekarsygdom

Bolland et al. BMJ 2010 341, c3691




0

1

2

3

> 805 mg calcium i kosten

< 805 mg calcium i kosten

Risiko for AMI


Calcium fra kost og tilskud

Hvis du får mere end 1200 mg fra kosten

0 calcium tablet + 40 mikrog D-vitamin

Hvis du får mellem 800 og 1200 mg fra kosten

1 calcium tablet + 40 mikrog D-vitamin

Hvis du får mindre end 800 mg fra kosten

2 calcium tabletter + 40 mikrog D-vitamin

D-vitamin fra kosten

Fødemiddel mikrogram (IE) vitamin D

pr. 100 g pr. portion

30,0

12,0

9,0

8,4

11,0

3,0

2,9

0,5

1,5

500

4,0

0,3

0,1

37,5

2,4

11,3

10,5

7,0

3,8

0,4

0,7

1,9

75

0,8

0,1

0,2

/125 g

/1 skive

/125 g

/125 g

/1 stk

/125 g

/1 spsk

/125 g

/125 g

/1 spsk

/1 stk

/1 skive

/2 dl

Ål

Torskerogn

Ørred

Makrel

Marinerede sild

Laks

Tun

Oksekød

Kylling

Levertran

Æggeblomme

Ost

Yoghurt

(1200)

(480)

(360)

(336)

(440)

(120)

(116)

(20)

(60)

(20000)

(160)

(12)

(4)

1.5 – 1.0 – 0.5 – 0.0 –

RR

(9

5%

CL)

Colon cancer, RR

Fracture, RR

BMD g/cm2

8`Walk time, s

- 0.04

- 0.02 - 0.00

g/cm2

30 50 70 90 110

P-25OHD, nmol/l

0.0

-0.1

-0.2

-0,3

-0.4

-0,5

S

Bischoff-Ferrari et al. Am J Clin Nutr 2006;84:18 –28.

Optimal Vitamin D status

Vitamin D mangel

• Normal:

p-25-OH-vitamin D > 50 nmol/l

• Vitamin D insufficiens:

> 25 nmol/l, men < 50 nmol/l

• Vitamin D mangel:

< 25 nmol/l

Behandling af osteoporose

• Som ved forebyggelse

• Medicinsk behandling

• Bisfosfonater: Alendronat (Fosamax), Risedronat

(Optinate), Zoledronsyre (Aclasta), Bondronat (Bonviva),

• Denosumab: Prolia

• Strontium: Protelos

• SERM: Evista

• Østrogen eller testosteron

• PTH: Forsteo

• Hoftebeskyttere

• Osteoporoseskole

• Smertestillende behandling


Osteoklaster resorberer knogle

Osteoblaster danner ny knogle, men resorptionslakunen fyldes ikke helt op

Knogleomsætning ved bisfosfonater denosumab, SERM og strontium


Den vigtigste effekt er at remoduleringsaktiviteten nedsættes

Antiresorptiv behandling

Bisfosfonater (1)

• Effekter

• Hæmmer osteoklaster og øger dermed knoglemassen og

nedsætter risikoen for frakturer

• Fosamax (Alendronat) 70 mg

• Optinate (Risedronat) 35 mg

• 1 tablet ugentligt

Tages med 1 glas vand 30 minutter før morgenmad (skal

forblive oprejst)

• Bivirkninger

• Kvalme, opkastninger, mavesmerter

• Ledsmerter

• Meget sjælden: Kæbenekrose og atypisk femur fraktur

Bisfosfonater (2)

• Aclasta 5 mg

• 1 intravenøs infusion én gang årligt

• Bivirkninger

• Influenza lignende symptomer

• Ledsmerter


• Tilskud (alendronat) • Efter ansøgning til personer, der opfylder 1 af nedenstående kriterier:

• T-score -2,5 og mindst én risikofaktor • Lavenergi fraktur af vertebrae eller hofte • Behandling med Prednison >5 mg dagligt i minimum 3 måneder og T-score -1

• Tilskud (alle andre antiresorptive lægemidler) • Som ovenfor

• Intolerans for eller behandlingssvigt på alendronat

Bisfosfonater (Alendronat)

• 2027 kvinder • 55 - 80 år • osteoporose

• ryg sammenfald

• 3 års behandling med • Fosamax 10 mg • placebo

• 500 mg calcium + 250 IE vit.D

Nye frakturer

0

1

2

3

4

5

6

placebo placebo

Kliniske vertebrale frakturer

Hoftebrud

Fosamax

51 % reduktion p<0,01

Fosamax

55 % reduktion p<0,001

An

tal p

atie

nte

r m

ed

fra

ktu

rer

i pct

Black, et al. Lancet 1996; 348:1535-1541

Denosumab (1)

• Beskrivelse

• Et antistof, der neutraliserer RANKL, som aktiverer osteoklasterne

• Effekter

• Hæmmer osteoklasterne og øger dermed knoglemassen og nedsætter

risikoen for brud

• Prolia 60 mg

• En subkutan injektion hver 6. måned

Denosumab (2)

• Bivirkninger

• Hudforandringer (meget sjældent)


• Tilskud

• Efter ansøgning til personer, der ikke kan behandles med alendronat

(intolerans eller behandlingssvigt) og opfylder 1 af nedenstående

kriterier:

• T-score -2,5 og mindst én risikofaktor

• Lavenergi fraktur af vertebrae eller af hofte

• Behandling med Prednison >5 mg dagligt i minimum 3 måneder

og T-score -1

Black et al. JAMA 2006 296(24) 2927-38

FLEX: Alendronat i 10 år

Black et al. JAMA 2006 296(24) 2927-38


Black et al. JAMA 2006 296(24) 2927-38


Black et al. JAMA 2006 296(24) 2927-38


• Behandlingspause kan alene overvejes hos Alendronat- og Aclasta-

behandlede patienter, når følgende betingelse er opfyldte:

• Patienten har været i behandling i mindst 5/3 år:

• Hofte BMD T-score > -2.5

• Ingen vertebrale frakturer

• Ingen frakturer i behandlingsperioden

• Hvis behandlingen pauseres følges BMD med regelmæssig DXA.

• Genoptag behandlingen hvis BMD falder signifikant

Behandlingspause?

Knogleopbyggende behandling



Osteoblaster producerer ny knogle, men fylder ikke resorptionslakunen helt op

Knogleomsætning Ved PTH


Osteoblaster producerer ny knogle i overskud

PTH

• Effekter

• Stimulerer osteoblasterne og øger dermed knoglemassen og nedsætter

risikoen for frakturer

• Forsteo 20 ug

• 1 daglig subkutan injektion i 18-24 mdr

• Bivirkninger

• Kvalme

• Hovedpine

• Knoglesmerter

• Tilskud

• Efter ansøgning til personer med T-score mindre end -3 og mindst én

vertebral fraktur inden for de seneste 3 år. Patienten skal desuden være

over 40 år og kvinder skal være postmenopausale

• Kvinder og mænd > 40 år

• Kvinder skal være postmenopausale

• Svær osteoporose

• T-score < -3 og 1 vertebral fraktur (25%)

• 2 eller flere vertebrale frakturer (25%)

• Diagnosen skal stilles og behandlingen ordineres af en

speciallæge i intern medicin, endokrinologi, geriatri eller

reumatologi

PTH – til hvem?

Compston et al. Nat Rev Rheumatol 2010 6:82-8

Effekt af glukokortikoid på knogle celler

Patienter i risiko for GIO

• Vurder indikationen for GK-behandling

• Overvej lokal applikation

• Reducer dosis og varighed

• Knoglevenlig livstil

–God ernæring og vedligeholdelse af normal BMI

–Undgå rygning og alkohol overforbrug

–Fysisk aktivitet

–Forebyggelse af fald

• Calcium and vitamin D supplement

• Substituer kønshormon mangel

• DXA (ryg og hofte)

Behandling af patienter med risiko for GIO

• Calcium and vitamin D

• DXA

• Ved BMD T-score < -1 og prednisolon > 5 mg i 3 måneder

(eller 450 mg årligt) bør behandling overvejes:

• Behandling:

– Alendronat, Risedronat eller Zoledronsyre

– Ved eksisterende vertebrale frakturer: Teriparatid

• 3887 postmenop kvinder • ≥ 75 år • HORIZON eller HORIZON

RFT • Zoledronsyre 5 mg årligt • placebo • 1000-1500 mg calcium +

400-1200 IU vitamin D

Boonen S et al J Am Geriatr Soc 2010; 58:292-299

Zoledronsyre hos ældre

0

1

2

3

4

Overall Higher Lower Higher Lower Higher Lower

Risk of Hip Fracture

Inc

ide

nc

e a

t M

on

th 3

6 (

%)

RRR = 6% P = 0.8490

RRR = 47% P = 0.0227

RRR = 40% P = 0.04

RRR = 62% P = 0.0065 RRR = 48%

P = 0.0208

RRR = 43% P = 0.4478 RRR = 17%

P = 0.7538

The Effect of Denosumab on New Hip Fractures in Higher Risk Populations The Pivotal Phase 3 Trial – Increased Risk Sub-analysis

Placebo

Denosumab

*In a subset of higher risk patients with ≥ 2 of the following: (a) age > 70 years, (b) baseline BMD T-score ≤ –3.0 at lumbar spine, total hip, or femoral

neck, (c) prevalent vertebral fracture at baseline

Boonen S et al. JCEM 96:1727-36, 2011

Post-Hoc Analysis Age ≥ 75 years

(32% of trial population)

Pinteraction = 0.0714

Post-Hoc Analysis FN T-score ≤ –2.5

(36% of trial population)


Prespecified Analysis* (45% of trial population)


0

2

4

6

8

10

12

14

16

<75 >75 <75 >75

PTH

placebo

Vert fraktur Non-vert frakturer

Andel af patienter med frakturer Reduktion af fraktur risiko

Boonen S et al. Am J Geriatric Soc 2006; 54:782-9

Teriparatid hos ældre

Evidensbaseret behandling af osteoporose

Generisk navn Handelsnavn Vertebrale fraktur

Hofte fraktur Nonvertebrale frakturer

Steroid induceret osteoporose

Mandlig osteoporose

Antiresorptiva

Etidronat Didronate® + +

Alendronat Alendronat + + + + +

Risedronat Optinate® + + + +

Ibandronat Bonviva® +

Zoledron syre Aclasta® + + + + +

Pamidronat Aredia® +

Raloxifen Evista® +

Strontium Ranelat Protelos® + +

Denosumab Prolia® + + + +*

Knogle anabol behandling

Teriparatide Forsteo® + + +

PTH 1-84 + * Mænd med prostata cancer i antihormonel behandling

DKMS 2009

Praktisk organisation

Prolia Aclasta

ja Kontraindikationer mod alendronat

nej

Alendronat

nej

Kandidat til anabol behandling

Henvis til sygehus

ja

God compliance (3 mdr) Ingen bivirkninger

DXA 2 år Stabilt/stigende BMD

ja

DXA 3 år T-score>-2.5 og ej fraktur

ja

nej Udred igen

Prolia Aclasta

nej Prolia Aclasta

ja Overvej pause

nej

Stabilt/stigende BMD ja Fortsæt

alendronat nej

Udred igen Prolia

Aclasta

Hoftenær fraktur

Aclasta ??

ja

Diez-Perez A et al. Osteoporos Int 2012 23:2769-74

Behandlingssvigt

• Målet med antiresorptiv behandling

• Forebygge nye frakturer

• Reducere knogleomsætningen (hvis normal/høj før opstart af behandling)

• Øge/stabilise BMD

• Hvis ikke målet nås, kan følgende overvejes som årsag:

• Dårlig compliance

• Ikke erkendte sekundære årsager til osteoporose:

• Vitamin D mangel

• Malabsorption

• Thyroidea eller parathyroidea sygdom

• Etc


Behandlingssvigt

• Hvis patienten er behandlet i mere end 12 måneder med god compliance, kan behandlingssvigt overvejes ved:

• To eller flere betydende lavenergi frakturer

• Signifikant faldende BMD (> 3% i ryg og > 5% i hoften)

• Alternative behandlingsmuligheder

• Udskift en svag antiresorptiv behandling med en stærkere

• Udskift en oral behandling med en injektionsbehandling

• Udskift en stærk antiresorptiv behandling med en anabol behandling


Behandlingssvigt

• ODANACATIB: Cathepsin K hæmmer (2017)

• Virkning: knoglestyrkende (hæmning af de knogle nedbrydende celler)

• 1 tablet / uge

• Mulig fordel: hæmmer ikke de knogle opbyggende celler

• ROMOSOZUMAB: Sclerostin antistof (2017)

• Virkning: knogleopbyggende (stimulation af de knogle opbyggende celler)

• 1 subkutan indsprøjtning under huden hver måned i 1 år

• Mulig fordel: nemmere end Forsteo??

• VITAMIN K2

Nye behandlinger

• 244 60-årige kvinder • 180 ug vitamin K2 (MK-7) dagligt i 3 år

Knappen et al. Osteoporosis Int 2013 24(9) 2499-2507

Vitamin K2


Vitamin K2



Vitamin K2


Tak for opmærksomheden

[email protected]

Documents

Osteoporose - PLO Efteruddannelse · PDF file•Meget sjælden: Kæbenekrose og atypisk femur fraktur