Osteoporosis pada Geriatri

7/23/2019 Osteoporosis pada Geriatri

1/29

Osteoporosis Donny Valensius, S. Ked (406077056)

BAB XVI

OSTEOPOROSIS

TUJUAN BELAJAR

TUJUAN KOGNITIF

Setelah membaa bab ini den!an se"sama, ma"a anda sudah a"an dapat #

$. %emahami osteoporosis

%en!etahui etiolo!i, pato!enesis dan &a"tor risi"o osteoporosis.

%en!etahui dia!nosa dan pemeri"saan'pemeri"saan penunan! untu"

membantu dia!nosa osteoporosis.

TUJUAN AFEKTIF

Setelah membaa bab ini den!an se"sama, ma"a penulis men!harap"an anda sudah a"an

dapat #$. %enunu""an perhatian terhadap osteoporosis

%embaa lebih lanut tentan! osteoporosis

Dapat memberi"an pen!etahuan tentan! osteoporosis "epada re"an seaat.

*. %embaa lebih lanut men!enai ara'ara pene!ahan dan pen!elolaan osteoporosis

Kepaniteraan +erontolo!i %edi"a"ultas Kedo"teran -niersitas /arumana!araSasana /resna erdha 1ayasan Karya 2ha"ti 3 emban!unan, ibubureriode $0 September *007 8 $9 O"tober *007

64


2/29


I. PENDAHULUAN

Osteoporosis adalah penya"it tulan! sistemi" yan! ditandai den!an rendahnya massa

tulan! dan teradinya perubahan mi"roarsite"tur arin!an tulan! sehin!!a tulan! menadi

rapuh dan mudah patah.ada tahun *00$, National Institute of Health (NIH) men!au"an de&inisi baru

osteoporosis seba!ai penya"it tulan! sistemi" yan! ditandai oleh compromised bone strength

sehin!!a tulan! mudah patah.

Osteoporosis yan! merupa"an penya"it metaboli" tulan! disebut u!a tulan! rapuh

atau tulan! "eropos. enya"it ini merupa"an salah satu masalah "esehatan yan! serin!

dialami perempuan setelah menopause. Osteoporosis diistilah"an u!a seba!ai silent disease

"arena serin! tida" memberi"an !eala hin!!a pada a"hirnya teradi &ra"tur.

roses osteoporosis sebenarnya sudah dimulai sea" usia 40'50 tahun. ada usia

tersebut, bai" la"i'la"i maupun perempuan a"an men!alami proses penyusutan massa tulan!

yan! a"an menyebab"an "erapuhan tulan!. :anya saa pada perempuan proses "erapuhan

tulan! menadi lebih epat setelah menopause "arena "adar hormon estro!en yan!mempen!aruhi "epadatan tulan! san!at menurun. Osteoporosis bah"an sudah dapat diumpai

setelah menopause berlan!sun! 5'$0 tahun.

ra"tur tulan! yan! palin! serin! teradi terdapat di ruas tulan! bela"an!, ba!ian leher

tulan! paha, dan per!elan!an len!an baah.

II. PATOGENESIS

%assa tulan! men!alami perubahan selama hidup melalui ti!a &ase, yaitu &ase

tumbuh, &ase "onsolidasi, dan &ase inolusi. Se"itar ;0< massa tulan! dibentu" pada &ase

tumbuh. Setelah masa pertumbua!, pertumbuhan tulan! berhenti sehin!!a berhenti pula

proses pertumbuhan pemanan!an tulan!. ni berarti tin!!i badan sudah tida" mun!"in

bertambah.

Setelah &ase pertumbuhan berhenti, mulai "ase #$!s$%&'as&yan! berlan!sun! $0'$5

tahun. ada &ase ini "epadatan tulan! ba!ian "orte= dan trabe"ular a"an bertambah dan

menapai puna"nya pada usia 90'95 tahun. Keadaan ini disebut massa tulan! puna" (pea"

bone mass). Seseoran! yan! mempunyai massa tulan! puna" yan! tin!!i a"an mempunyai

"e"uatan tulan! yan! u"up bila teradi penurunan densitas tulan! a"ibat usia, sa"it berat,

atau menurunnya produ"si se"s steroid. enapaian massa puna" tulan! ini ternyata lebih

tin!!i pada la"i'la"i daripada perempuan.

-ntu" an!"a a"tu tertentu, "eadaan massa tulan! tetap stabil sampai a"hirnyamemasu"i "ase &!($%us&, yaitu mulai teradinya pen!uran!an massa tulan! sesuai den!an

pertambahan usia. ada usia 40'45 tahun, bai" la"i'la"i maupun perempuan mulai teradi

proses penipisan massa tulan! yan! penyusutannya ber"isar 0,9'0,5< per tahun. Seirin!

den!an turunnya "adar hormon estro!en yan! teradi seara &isiolo!is pada perempuan, ma"a

"ehilan!an massa tulan! a"an menin!"at menadi *'9< per tahun yan! dimulai sea" masa

premenopause dan terus berlan!sun! sampai 5'$0 tahun setelah menopause. ada usia lanut,

yaitu setelah usia 65 yahun atau usia !eriatri", "ehilan!an massa tulan! tetap teradi, tetapi

den!an "eepatan yan! lebih rendah.


65


3/29


Seara "eseluruhan, selama hidupnya pada perempuan a"an "ehilan!an 40'50 bila densitas massa tulan! diatas '$ SD rata'rata nilai densitas massa

tulan! oran! deasa muda (/'sore).

Oste$pe!&a


11/29


$ SD 2%D rata'rata oran! seusia pasien

Cilai 'sore tida" di!una"an untu" dia!nosis. 'sore yan!

rendah (F'*,0) menuri!a"an "e arah "emun!"inan osteoporosis

se"under, alaupun tida" ada data pendu"un!. Selain itu setiap

penderita harus dian!!ap menderita osteoporosis se"under

sampai terbu"ti tida" ada penyebab osteoporosis se"under

Re&$! $" I!terest 3ROI5

2a!ian'ba!ian tulan! yan! diu"ur (3e!ion o& nterest, 3O)#

$. /ulan! bela"an! (@$'@4)

*. an!!ul

- emoral ne"

- /otal &emoral ne"

-/rohanter

9. @en!an baah (99< radius), bila#

- /ulan! bela"an! danHatau pan!!ul ta" dapat diu"ur

- :iperparatiroidisme

- San!at obese

Dari "eti!a lo"asi tersebut, ma"a nilai /'sore yan! terendah

yan! di!una"an untu" dia!nosis osteoporosis.

T&!'a#a! ber'asar#a! as&% T:s7$re

T:s7$re R&s$

"ra#tur

T&!'a#a!

? L$

0 sHd L$

'$ sHd 0

'$ sHd '*,5

F'*,5

tanpa &ra"tur

San!at rendah

3endah

3endah

Sedan!

/in!!i

- /ida" ada terapi

- -lan! densitometri tulan!

bila ada indi"asi

- /ida" ada terapi


setelah 5 tahun

- /ida" ada terapi

--lan! densitometri tulan!

setelah * tahun

- /inda"an pene!ahan

osteoporosis

- /inda"an pen!obatan bila

didapat"an ? * &a"tor resi"o


setelah $ tahun

- /inda"an pene!ahan

dilanut"anKepaniteraan +erontolo!i %edi"a"ultas Kedo"teran -niersitas /arumana!araSasana /resna erdha 1ayasan Karya 2ha"ti 3 emban!unan, ibubureriode $0 September *007 8 $9 O"tober *007

74


12/29


F'*,5

den!an&ra"tur

San!at tin!!i

- /inda"an pen!obatan

osteoporosis


dalam $'* tahun

-

/inda"an pene!ahandilanut"an

- /inda"an pen!obatan

osteoporosis

- /inda"an bedah atas

indi"asi


dalam 6 bulan ' $ tahun

VI. PENGELOLAAN

/uuan pen!elolaan osteoporosis bu"an hanya untu" menurun"an resorpsi tulan! dan

menin!"at"an densitas tulan!, tetapi yan! terpentin! adalah mene!ah &ra"tur.

P&%ar pe!$bata! $ste$p$r$s&s

. du"asi dan pene!ahan

. @atihan dan rehabilitasi

. en!obatan medi"amentosa

. ntiresorptie !ents

2. 2one ormin! !entsV. embedahan

E'u#as& 'a! pe!7eaa!

$. nur"an penderita untu" mela"u"an a"ti&itas &isi" yan! teratur untu" memelihara

"e"uatan, "elenturan dan "oordinasi sistem neuromus"ular serta "ebu!aran, sehin!!a

dapat mene!ah resi"o teratuh. 2erba!ai latihan yan! dapat dila"u"an meliputi

beralan 90'60 menitHhari, bersepeda maupun berenan!.

*. Ea!a asupan "alsium $000'$500 m!Hhari, bai" melalui ma"anan sehari'hari maupun

suplementasi.

9. :indari mero"o" dan minum al"ohol.

4. Dia!nosis dini dan terapi yan! tepat terhadap de&isiensi testosteron pada la"i'la"i danmenopause aal pada anita.

5. Kenali berba!ai penya"it dan obat'obatan yan! dapat menimbul"an osteoporosis.

6. :indari men!an!"at baran!'baran! yan! berat pada penderita yan! sudah pasti

osteoporosis.

7. :indari berba!ai hal yan! dapat menyebab"an penderita teratuh, misalnya lantai

yan! liin, obat'obatan sedati& dan obat anti hipertensi yan! dapat menyebab"an

hipotensi ortistati".


75


13/29


A. :indari de&isiensi itamin D, terutama pada oran!'oran! yan! "uran! terpaan sinar

matahari atau pada penderita den!an &otosensiti&itas, misalnya S@. 2ila didu!a ada

de&isiensi itamin D, ma"a "adar *5(O:)D serum harus diperi"sa. 2ila *5(O:)D

serum menurun, ma"a suplementasi itamin D 400 -Hhari atau A00 -Hhari pada

oran! tua harus diberi"an. ada penderita den!an !a!al !inal, suplementasi

$,*5(O:)*D harus dipertimban!"an.;. :indari penin!"atan e"s"resi "alsium leat !inal den!an membatasi asupan Catrium

sampai 9 !ramHhari untu" menin!"at"an reabsorpsi "alsium di tubulus !inal. 2ila

e"s"resi "alsium urin ?900 m!Hhari, beri"an diureti" tiaBid dosis rendah (:/ *5

m!Hhari).

$0. ada penderita yan! memerlu"an !lu"o"orti"oid dosis tin!!i dan an!"a panan!,

usaha"an pemberian !lu"o"orti"oid pada dosis serendah mun!"in dan sesin!"at

mun!"in.

$$. ada penderita artritis reumatoid dan arthritis in&lamasi lainnya, san!at pentin!

men!atasi a"ti&itas penya"itnya, "arena hal ini a"an men!uran!i nyeri dan penurunan

densitas massa tulan! a"ibat arthritis in&lamati& yan! a"ti&.

Lat&a! 'a! pr$ram reab&%&tas&

@atihan dan pro!ram rehabilitasi san!at pentin! ba!i penderita osteoporosis "arena

den!an latihan yan! teratur, penderita a"an menadi lebih linah, tan!"as dan "uat otot'

ototnya sehin!!a tida" mudah teratuh. Selain itu latihan u!a a"an mene!ah perburu"an

osteoporosis "arena terdapat ran!san!an bio&isi"oele"tro"emi"al yan! a"an menin!"at"an

remodelin! tulan!.

ada penderita yan! belum men!alami osteoporosis, ma"a si&at latihan adalah

pembebanan pada tulan!, sedan!"an pada penderita yan! sudah osteoporosis, ma"a latihan

dimulai den!an latihan tanpa beban, "emudian ditin!"at"an seara bertahap sehin!!a

menapai latihan beban yan! ade"uat.Selain latihan, bila dibutuh"an ma"a dapat diberi"an alat bantu (ortosis), misalnya "orset

lumbal untu" penderita yan! men!alami &ra"tur "orpus ertebra, ton!"at atau alat bantu

beralan lainnya, terutama pada oran! tua yan! ter!an!!u "eseimban!annya.

:al lain yan! u!a harus diperhati"an adalah mene!ah resi"o teratuh, misalnya

men!hindari lantai atau alas "a"i yan! liinM pema"aian ton!"at atau rel pe!an!an tan!an,

terutama di "amar mandi atau "a"us, perbai"an pen!lihatan, misalnya memperbai"i

peneran!an, men!!una"an "aa mata dan lain seba!ainya. ada umumnya &ra"tur pada

penderita osteoporosis disebab"an oleh teratuh dan resi"o teratuh yan! palin! serin! ustru

teradi di dalam rumah, oleh sebab itu tinda"an pene!ahan harus diperhati"an den!an bai",

dan "eluar!a u!a harus dilibat"an den!an tinda"an'tinda"an pene!ahan ini.

Pe!$bata! me'ame!t$sa

Saat ini telah di"emban!"an berba!ai obat'obatan yan! dapat menadi alternatie

terapi &arma"olo!is untu" osteoporosis. emilihan obat tida" hanya ter!antun! pada

e&e"tiitas obat tetapi u!a pertimban!an'pertimban!an lain seperti e&e" sampin!, har!a dan

"etersediaan obat.

Obat'obatan ini diba!i menadi * !olon!an, yaitu #

. !en'a!en yan! men!hambat "eepatan hilan!nya massa tulan!, be"era den!an

menurun"an "eepatan resorpsi tulan! (antiresorptive)

2. !en'a!en yan! mendu"un! &ormasi tulan! (bone forming agents)


76


14/29


A. A!t&res$rpt&(e Ae!ts

). B&s"$s"$!at

1an! termasu" dalam "elompo" bi&os&onat adalah #

+enerasi # tidronate (DidronelN) lodronate

+enerasi # lendronate (osama=N)

amidronate (rediaN)

/iludronate (S"elidN)

bandronate

+olon!an # 3isedronate (tonelN)

%erupa"an pilihan utama untu" pen!obatan osteoporosis. Kelompo" a!en ini

be"era den!an men!hambat resorpsi tulan!, dimana bi&os&onat a"an dideposit pada

permu"aan tulan! sehin!!a men!hambat "era osteolast.

Seara &arma"odinami", absorpsi bis&os&onat san!at buru", sehin!!a harusdiberi"an dalam "eadaan perut "oson! den!an dibaren!i * !elas air putih (*40 ml)

dan setelah itu penderita harus dalam posisi te!a" selama 90 menit. Sementara enis

minuman lain seperti "opi, teh, susu dan us buah ustru a"an men!hambat absorpsi

obat'obatan !olon!an bi&os&onat. 2is&os&onat !enerasi u!a memili"i e&e" sampin!

lain, yaitu men!!an!!u mineralisasi tulan!, sehin!!a tida" boleh diberi"an seara

"ontinu, harus si"li", misalnya etidronat dan "lodronat. &e" sampin! bis&os&onat

adalah re&lu"s eso&a!itis dan hipo"alsemia. Oleh sebab itu, penderita yan!

memperoleh asupan bis&os&onat harus diperhati"an asupan "alsiumnya.

Dari berba!ai penelitian den!an bis&os&onat, ternyata obat ini u!a mempunyai

e&e" yan! bai" untu" pene!ahan dan pen!obatan osteoporosis a"ibat steroid "arena

dapat menin!"at"an 2%D pada daerah lumbal. :asil perbai"an massa tulan! baru

tampa" setelah *'9 bulan.

enelitian terbaru tahun *005 menunu""an baha dosis bis&os&onat $=

semin!!u lebih bai" dibandin!"an $= sehari dalam hal "epatuhan dan "esinambun!an

dalam terapi yan! a"an berdampa" pada hasil terapi.

en!!unaan Et&'r$!ate a"an menyebab"an hambatan pada mineralisasi

tulan!. emberian dosis *0 m!H"!22 menyebab"an osteomalaia, sehin!!a perlu

perhatian "husus untu" pemberian an!"a panan!. Salah satu upaya pene!ahan

!an!!uan proses mineralisasi adalah den!an pemberian dosis intermiten. ada ui

"lini" membu"ti"an pemberian etidronate intermiten dosis 400 m! per hari selama *

min!!u, dilanut"an 9 bulan tanpa terapi a"an menin!"at"an massa tulan! selamabeberapa tahun tanpa e&e" sampin! osteomalaia dan men!uran!i "eadian &ra"tur

ertebra.

A%e!'r$!atemerupa"an a!en bi&os&onat yan! lebih poten seba!ai antiresorpsi

dan antimineralisasi sehin!!a lebih e&e"ti& dalam mene"an turnoer tulan! tanpa

resi"o osteomalaia. Obat ini telah disetuui pen!!unaannya oleh D untu" terapi

pene!ahan dan pen!obatan osteoporosis menopause maupun osteoporosis a"ibat

terapi !lu"o"orti"oid. -ntu" pen!obatan "asus osteoporosis, dosis alendronate yan!

telah ditetap"an adalah $0 m! per hari, sedan!"an dosis pene!ahan adalah 5 m! per

hari. Saat ini telah tersedia dosis $ "ali semin!!u yan! telah disepa"ati untu" terapi


77


15/29


pene!ahan dan pen!obatan osteoporosis post menopause. !en ini u!a terbu"ti

dapat menin!"at"an densitas tulan! pada pria den!an osteoporosis.

+olon!an bi&os&onat lain yaitu Pam&'r$!ate, mempunyai a"tiitas yan! mirip

den!an alendronate dan telah disetuui untu" terapi hiper"alsemia pada "e!anasan.

ara pemberian obat ini adalah den!an in&us intraena den!an dosis 60';0 m! selama

lebih dari 4 am. amidronate tida" dapat diberi"an per oral "arena menimbul"aneso&a!itis yan! parah. Obat ini dapat diberi"an pada pasien yan! tida" dapat

mentoleransi alendronate.

R&se'r$!ate, merupa"an a!en bi&os&onat terbaru yan! lebih poten dari

alendronate dalam mene!ah resopsi tulan!. Obat ini u!a telah disetuui D seba!ai

terapi pene!ahan dan pen!obatan osteoporosis post menopause dan osteoporosis

a"ibat terapi !lu"o"orti"oid. !en ini tida" be!itu men!iritasi eso&a!us. %a"anan,

"alsium, Bat besi, itamin, mineral, antasida yan! men!andun! alumunium,

ma!nesium, dan "alsium dapat men!hambat absorpsi risedronate. Oleh "arena itu

sebai"nya pemberian risedronate sebai"nya pa!i hari sebelum ma"an bersama se!elas

air putih dan baru boleh ma"an atau minum 90 menit sesudahnya.

Pe!u!aa! b&s"$s"$!at se%a&! u!tu# $ste$p$r$s&s

Oste$e!es&s &mper"e#ta amidronat

Ka%s&"as& e#stras#e%eta% tidronat

H&per#a%sem&a a#&bat #ea!asa! Klodronat, amidronat, oledronat

+. Se%e7t&(e Estr$e! Re7ept$r 4$'u%at$rs 3SER4s5

"ibat e&e" sampin! pendarahan a!ina dan "e!anasan terutama "an"er

payudara, pada anita yan! mendapat terapi sulih hormon den!an estro!en, ma"a

saat ini di"emban!"an senyaa yan! a"si "eranya seperti estro!en tapi hanya pada

arin!an tertentu saa, di"enal seba!ai Selective Estrogen Receptor Modulators

(SERMs). S3%s pertama yan! di"enal adalah tamo"si&en. %erupa"an a!onis

estro!en di hati, tulan!, dan uterus tapi be"era seba!ai antiestro!en di payudara dan

hipotalamus.

Dan yan! terbaru adalah ra%$2&"e!e, a!onis estro!en di hati dan tulan! tetapi

tida" a"ti& di endometrium dan seba!ai anta!onis estro!en di payudara dan ota". ada

anita post menopause, ralo=i&ene menin!"at"an densitas mineral tulan! dan dapat

men!uran!i resi"o &ra"tur "ompresi ertebrae. ada penelitian terhadap *5$ anitapasa menopause, ternyata ralo"si&en dapat menurun"an "adar "olesterol 5'$0< tanpa

meran!san! endometrium dan menurun"an petanda resorpsi dan &ormasi tulan! sama

den!an estro!en.

emberian ralo"si&en peroral a"an diabsorpsi den!an bai" dan men!alami

metabolisme di hati. 3alo"si&en a"an menyebab"an "eaatan anin, sehin!!a tida"

boleh diberi"an pada anita yan! hamil atau berenana untu" hamil.

Dosis ralo=i&ene yan! disetuui D untu" pene!ahan osteoporosis adalah 60

m! per hari. &e" sampin! yan! serin! teradi adalah hot &lushes, penin!"atan resi"o

teradinya be"uan darah (blood lot) termasu" trombosis ena dalam dan embolisme


7A


16/29


paru. Sementara mastal!ia lebih banya" didapat"an pada anita yan! mendapat

estro!en.

&e" sampin! ini biasanya teradi dalam 4 bulan pertama pen!obatan. asien

den!an terapi ini sebai"nya men!hindari imobilitas lama seperti peralanan auh untu"

men!hindari teradinya blood lot.

,. Terap& su%& $rm$!

reparat estro!en mempunyai peranan pentin! dalam mempertahan"an

inte!ritas tulan! dan telah mendapat pen!a"uan dari D untu" pene!ahan dan

pen!obatan osteoporosis. stro!en a"an mene"an resorpsi tulan! den!an pematan!an

osteolast. Seba!ai terapi tun!!al, dosis minimal estro!en diberi"an sebanya" 0,6*5

m! per hari untu" mempertahan"an densitas mineral tulan!. en!!unaan estro!en

oral dan transdermal a"an mene"an turnoer tulan! dan mempertahan"an massa

tulan!. en!!unaan selama 5 tahun dibutuh"an untu" prote"si terhadap &ra"tur

pan!!ul.Sebuah penelitian menunu""an baha anita yan! men!"onsumsi selama 5

tahun atau lebih a"an men!uran!i resi"o semua enis &ra"tur sebanya" 60


17/29


7. Pa'a %a#&:%a#&

ada la"i'la"i yan! elas menderita de&isiensi testosteron, dapat dipertimban!"an

pemberian testosteron.

Terap& Estr$e! A%am&

ara yan! lebih aman untu" mendapat"an tambahan estro!en dari luar adalahden!an men!"onsumsi bahan ma"anan alami yan! men!andun! &itoestro!en.

itoestro!en merupa"an senyaa "imia yan! berasal dari hormon tumbuhan 8 &ito

artinya tumbuhan 8 yan! memili"i stru"tur "imia menyerupai hormon estro!en pada

tubuh manusia.

itoestro!en ber&un!si menin!"at"an a"tiitas estro!en dalam tubuh. ada

masa perimenopause atau masa menopause di mana "adar estro!en san!at rendah,

asupan &itoestro!en mampu ber&un!si seba!ai estro!en yan! melindun!i tubuh dari

sindrom menopause dan osteoporosis. 2erlaanan den!an terapi estro!en,

&itoestro!en aman di!una"an oleh penderita tumor payudara. itoestro!en bah"an

didu!a "eras dapat di!una"an untu" terapi "an"er.

2entu" utama &itoestro!en adalah li!nan dan iso&laonoid. @i!nan diubahmenadi "omponen yan! stru"turnya sama den!an estro!en oleh a"tiitas ba"teri

dalam penernaan. Sedan!"an iso&laonoid berperan seba!ai estro!en lemah yan!

ber&un!si seba!ai antiestro!en yan! men!hambat estro!en sintetis.

2u"ti tida" lan!sun! dari "euntun!an pen!!unaan &itoestro!en yan! ber"aitan

den!an metabolisme tulan! ditemu"an dari penelitian tentan! ipri&laone (7'isopro'

po=yiso&laone), yan! merupa"an iso&laone sinteti" yan! telah terbu"ti e&e"ti& dalam

mempertahan"an dan mene!ah "ehilan!an massa tulan! den!an pemberian dosis

*00'600 m!Hhari.

@ebih auh la!i, "onsumsi iso&laone dalam dosis tin!!i menunu""an

penin!"atan yan! si!ni&i"an pada hasil 2%D dan "epadatan ertebrae lumbal, tapi

tida" pada tulan!'tulan! ran!"a lainnya. Dalam penelitian ini, dosis yan! dibutuh"an

adalah "onsumsi "aan! "edelai 40 !Hhari yan! men!andun! **5 iso&laonHhari.

2a!aimanapun u!a, hal ini masih sulit untu" diterap"an pada pasien untu"

men!"onsumsi **5 m! iso&laonHhari dalam bentu" "aan! "edelai maupun

olahannya.

at !iBi lain yan! dapat menin!"at"an "adar estro!en pada anita menopause

adalah boron. %enurut studiHuman Nutritional Laboratorium-SD, boron dalam

dosis 9m!Hhari diya"ini dapat men!!anda"an "adar estro!en dalam tubuh anita

menopause. Selain itu boron u!a dapat menurun"an "ehilan!an "alsium sampai 40

Documents

Osteoporosis pada Geriatri