Otitis Eksterna Maligna pada Laki-Laki 53 TahunPendahuluan
Otitis eksterna maligna disebut juga otitis eksterna nekrotikans,
merupakan suatu infeksi difus pada liang telinga luar dan struktur
lain di sekitarnya yang disebabkan oleh organismePseudomonas.Pada
otitis eksterna maligna, peradangan dapat meluas secara progresif
ke lapisan subkutis, tulang rawan dan tulang di sekitarnya. Dengan
demikian dapat menimbulkan kelainan berupa kondritis, osteitis dan
osteomielitis yang mengakibatkan kerusakan tulang temporal.
Penyebabnya adalahPseudomonas aeruginosa, tetapi beberapa bakteri
yang lain dapat juga menyebabkan gejala klinik yang sama. Infeksi
dimulai pada meatus akustikus eksternus dan menyebar sepanjang
dasar tulang tengkorak. Dari daerah tersebut dapat memberikan efek
pada struktur struktur utama seperti arteri karotis, vena
jugularis, dan saraf kranial dan intrakranial. Otitis eksterna
maligna biasanya ditemukan pada pasien diabetik usia lanjut, tetapi
dapat juga ditemukan pada pasien dengan imunitas yang rendah.1
Anatomi Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, dan
telinga dalam. Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang
telinga sampai membran timpani; telinga tengah terdiri dari
membrane timpani, tulang-tulang pendengaran (maleus, inkus, dan
stapes), dan tuba eustachius; sedangkan telinga dalam terdiri dari
koklea (rumah siput) dan kanalis semisirkularis. Untuk lebih
jelasnya perhatikan gambar berikut:2
Gambar 1. Anatomi telinga2
Anamnesis Pada setiap pemeriksaan harus diawali dengan anamnesis
atau tanya jawab dengan pasien, agar dapat mengetahui keluhan apa
yang sedang dirasakan oleh pasien. Hal ini sangat membantu untuk
mengetahui penyakit pasien selain dari hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang terarah diperlukan untuk
menggali lebih dalam dan lebih luas keluhan utama pasien. Keluhan
utama telinga dapat berupa:21. Gangguan pendengaran/pekak (tuli),2.
Suara berdenging/berdengung (tinnitus),3. Rasa pusing yang berputar
(vertigo),4. Rasa nyeri di dalam telinga (otalgia), dan5. Keluar
cairan dari telinga (otore).Beberapa hal yang dapat ditanyakan pada
pasien dengan keluhan pada telinga:1. Keluhan utama pasien2. Apakah
ada nyeri telinga?3. Apakah ada cairan dari telinga?4. Adakah
telingan berbunyi?5. Adakah gangguan pendengaran? Jika ada apakah
tiba-tiba atau perlahan?6. Apakah ada trauma kepala sebelumnya?7.
Apakah meminum obat yang bersifat ototoksik?8. Apakah bekerja di
lingkungan bising?9. Apakah berhubungan dengan usia?10. Apakah ada
perasaan berputar (vertigo)? 11. Riwayat penyakit dahulu (diabetes
mellitus, hipertensi).12. Riwayat penyakit keluarga.
Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan
adanya kulit yang mengalamiinflamasi, hiperemis, udem dan tampak
jaringan granulasi pada dasar meatus akustikus eksternus. Palpasi
meraba bagian tragus, jika melembek menunjukkan adanya tanda
peradangan. Otoscopi untuk melihat keadaan liang telinga dan
membrane timpani. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial,
dan perlu memeriksa saraf kranial V XII.3
Pemeriksaan penunjang 1. LaboratoriumPada pemeriksaan
laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan jumlah leukosit,
laju endap darah dan gula darah sewaktu.Pemeriksaan kultur yang
diperoleh dari sekret liang telinga sangat diperlukan untuk
sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalahP. aeruginosa.
Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif.Pseudomonas
sp mempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat
fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami
nekrosis dan beberapa golongan lainnya menghasilkan neurotoksin
yang dapat menimbulkan neuropati. Kadang kadang juga
ditemukanAspergillusdan Proteusspecies, Staphylococcus
aureus,danStaphylococcus epidermidi.5 2. RadiologiCT scan dapat
menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitardasar tulang
tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik
nuklir baik digunakan pada stadium awal. Scan Technetium (99Tc)
methylene diphosphonate menunjukkan area yang mengalami
osteogenesis dan osteolisis. Sedangkan Gallium (67Ga) menunjukkan
jaringan lunak yang mengalami inflamasi.5 3. HistopatologiMekanisme
invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis tulang. Proses
infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi tulang.Pada
gambaran histology juga dapat terlihat rusaknya jaringan
menunjukkan luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis
disertai infiltrate PMN. Kartilago dikelilingi oleh jaringan
inflamasi dan tampak destruksi. Pada dinding pembuluh darah
menunjukkan hialinisasi. Tulang mastoid menunjukkan adanya sel sel
inflamasi akut.5Diagnosis kerja Otitis Eksterna Maligna Auricular
DextraOtitis eksterna maligna merupakan tipe dari infeksi akut yang
difus yang biasanya terjadi pada penderita penyakit diabetes
mellitus. Radang dapat meluas secara progresif ke lapisan subkutis
dan organ sekitarnya sehingga dapat menimbulkan kelainan berupa
kondritis, oeteitis, dan osteomielitis yang mengakibatkan
kehancuran tulang temporal. Gejalanya rasa gatal yang diikuti nyeri
yang hebat dan sekret yang banyak serta pembengkakkan liang
telinga.2Saraf fasial dapat terkena sehingga dapat menimbulkan
paresis atau paralysis facial. Pengobatan tidak boleh ditunda-tunda
yaitu dengan pemberian antibiotic dosis tinggi yang dikombinasi
dengan amino glikosid. Disamping obat-obatan, juga diperlukan
tindakan debrideman. 2Diagnosis banding 1. Otitis Eksterna
Sirkumskripta (Furunkel = Bisul)Kuman penyebab biasanya
Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus. Gejalanya ialah
rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini di
sebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan
longgar di bawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan
perikondrium. Rasa nyeri dapat juga timbul spontan pada waktu
membuka mulut (sendi temporomandibula). Selain itu terdapat juga
gangguan pendengaran, bila furunkel besar dan menyambut liang
telinga.5Terapi tergantung pada keadaan furunkel. Bila sudah
menjadi abses, diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan
nanahnya. Lokal diberikan antibiotika dalam bentuk salep, seperti
polimixin B atau bacitracin, atau antiseptic (asam asetat 2-5 %
dalam alcohol). Kalau dinding furunkel tebal, dilakukan insisi,
kemudian dipasang salir (drain) untuk mengalirkan nanahnya.
Biasanya tidak perlu diberikan antibiotika secara sistemi, hanya
diberikan obat simtomatik seperti analgetikdan obat penenang.52.
Otitis Eksterna Difus Biasanya mengenai kulit liang telinga
dupertiga dalam. Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema
yang tidak jelas batasnya. Kuman penyebab biasanya golongan
Pseudomonas. Kuman lain yang dapat sebagai penyebab ialah
Staphylococcus albus, Escherichia coli dan sebagainya. Otitis
eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media
supuratif kronis. 5Gejalanya adalah nyeri tekan tragus, liang
telinga sangat sempit, kadang kelenjar getah bening regional
membesar dan nyeri tekan, terdapat secret yang berbau. Sekret ini
tidak mengandung lender (musin) seperti secret yang keluar dari
kavum timpani pada otitis media.53. OtomikosisInfeksi jamur di
liang telinga di permudah oleh kelembeban yang tinggi di daerah
tersebut. Yang tersering ialah Pityrosporum, Aspergilus.
Kadang-kadang di temukan juga kandida albikans atau jamur lain .
Pityrosporum menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe
dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis. Gejala
biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi
sering pula tanpa keluhan.5 Etiologi Otitis eksterna maligna
merupakan infeksi yang menyerang liang telinga luar dan tulang
temporal. Organisme penyebab umumnya oleh Pseudomonas aeroginosa,
meskipun sangat jarang dapat juga dijumpai S. aureus, Proteus dan
Aspergillus. Umumnya menyerang pasien dengan diabetes yang berusia
tua, serta pasien dengan disfungsi imun selular. Infeksi dimulai
dengan otitis eksterna yang progresif menjadi osteomielitis pada
tulang temporal. Penyebaran penyakit keluar dari liang telinga luar
melalui fissura santorini dan hubungan antara tulang dan tulang
rawan.5Epidemiologi Di Amerika Serikat, Otitis eksterna maligna
lebih banyak timbul di tempat dengan iklim lembab dan basah
daripada iklim lain, lebih banyak pada laki-laki dibandingkan
dengan perempuan, dan dilaporkan menyerang semua kelompok umur,
tetapi lebih banyak pada pasien yang lebih tua.5
Patofisiologi Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang
menyerang meatus akustikus eksternus dan tulang temporal. Organisme
penyebabnya adalahPseudomonas aeruginosa, dan paling sering
menyerang pasien diabetik usia lanjut. Pada penderita diabetes, pH
serumennya lebih tinggi dibanding pH serumen non diabetes. Kondisi
ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah terjadi otitis
eksterna. Akibat adanya faktorimmunocompromizedan mikroangiopati,
otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna.Infeksi
dimulai dengan otitis eksterna yang progresif dan berlanjut menjadi
osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit ini keluar
dari liang telinga luar melalui Fisura Santorini dan
osseocartilaginous junction.7Otitis eksterna maligna menyebar
melalui Fisura Santorini untuk sampai ke dasar tulang tengkorak.
Data histopatologi menunjukkan bahwa infeksi menyebar sepanjang
vaskuler. Di bagian anterior dapat mempengaruhi fossa mandibula dan
kelenjar parotis. Di sebelah anteromedial infeksi, dapat menyebar
ke arteri karotis. Selain itu juga dapat menyebar melalui Tuba
Eustachius untuk sampai ke fossa infratemporal dan nasofaring.
Hipestesia ipsilateral dapat terjadi jika saraf kelima dilibatkan.
Penyebaran ke intrakranial dapat menyebabkan meningitis, abses
otak, kejang dan kematian. Bagian posteroinferior dapat menyebabkan
flebitis dan trombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid.
Ini dapat menyebabkan mastoiditis dan kelumpuhan saraf fasial.
Penyebaran secara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf
glosofaringeal (IX), vagus (X), hipoglosus (XI), dan aksesorius
(XII), menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara serak.7
Manifestasi klinis Gejala otitis eksterna maligna adalah rasa
gatal di liang telinga yang dengan cepat di ikuti oleh nyeri,
sekret yang banyak serta pembekakan liang telinga. Kemudian rasa
nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup oleh
jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasial dapat
terkena, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis
fasial.5,6Penatalaksanaan Pengobatan harus segera diberikan. Sesuai
dengan hasil kultur dan resistensi. Kuman penyebab tersering adalah
Pseudomonas aeruginosa, maka diberikan antibiotik dosis tinggi yang
sesuai dengan kuman tersebut. Sementara menunggu hasil kultur dan
resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxasin)
dosis tinggi per oral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan
antibiotik parenteral kombinasi dengan antibiotik golongan
aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu.8Antibiotik yang
sering digunakan adalah ciprofloxasin, ticarcillin-clavulanat,
piperacillin (kombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxone,
ceftazidine, cefepime, tobramicin (kombinasi dengan
aminoglikosida), gentamicin (kombinasi dengan golongan
penicillin).8Disamping pemberian obat-obatan, sering kali
diperlukan juga tindakan pembersihan luka (debrideman) secara
radikal. Tindakan debrideman yang kurang bersih akan menyebabkan
makin cepatnya perjalanan penyakit. Selain itu perlu diperhatikan
kadar gula darah harus tekontrol, dan meningkatan sistem imun
pasien.8Komplikasi Komplikasi otitis eksterna maligna yang dapat
terjadi meliputi lower cranial neuropathies, paresis atau paralisis
nervus fasial, meningitis, abses otak dan kematian. Pada otitis
eksterna maligna peradangan meluas secara progresif ke lapisan
subkutis, tulang rawan, dan ke tulang disekitarnya, sehingga timbul
kondritis, osteitis, osteomielitis, yang menghancurkan tulang
temporal.7Pencegahan Untuk mencegah terjadinya hal ini perlu
diadakan suatu upaya yang meliputi:1. Mengubah kebiasaan buruk
seperti suka mengorek telinga dengan dalam.2. Jangan menggunakan
cotton bud karena kotoran justru akan terdorong ke dalam.3. Jangan
gunakan anting-anting yang berat.4. Cegah masuknya air ketika mandi
atau berenang, karena kulit yang basah dan lembut mudah terinfeksi
oleh bakteri dan jamur.5. Cegah masuknya air/ bahan iritan (hair
spray, cat rambut).8
Prognosis Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal
ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat
dan manifestasi klinik berupa sakit kepala dan otalgia, bukan
otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat kambuh kembali setelah
satu tahun pengobatan komplit.7Berdasarkan penelitian yang
dilakukan Chandler, rata rata kematian sekitar 50% tanpa
pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya
antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka
kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien
dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.7
Kesimpulan Otitis eksterna maligna adalah suatu infeksi berat
pada tulang temporal dan jaringan lunak telinga. Kondisi ini
disebabkan oleh P.aeruginosa dan biasanya ditemukan pada penderita
diabetes lanjut usia serta dianggap lebih umum pada daerah beriklim
panas. Manifestasi klinisnya dapat berupa rasa gatal di liang
telinga yang dengan cepat diikuti oleh nyeri , sekret yang banyak
serta pembengkakan liang telinga. Kemudian rasa nyeri tersebut akan
semakin hebat, liang telinga tertutup oleh jaringan granulasi yang
cepat tumbuhnya. Saraf fasial dapat terkena, sehingga menimbulkan
paresis atau paralisis fasial. Berdasarkan kasus yaitu pasien
berusia 53 tahun dengan keluhan telinga kanan sakit, nyeri sekali,
mulut mencong, telinga sering dikorek dan keluar secret kental maka
dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut ,menderita otitis eksterna
maligna.
Daftar pustaka
1. Sosialisma, Helmi. Kelainan telinga luar. Dalam: Soepardi EA.
Iskandar N, editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung
tenggorok kepala leher. Ed.5.Jakarta: FKUI; 2005. Hal.44-8.2.
Soepardi EA. Pemeriksaan telinga, hidung, tenggorok kepala dan
leber. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD.
Buku ajara ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan
leher. Edisi ke-6. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 2011.h. 1-3.3.
Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam:
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku ajara ilmu
kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Edisi ke-6.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 2011.h. 69-73, 80.4. Schapowal A.
Otitis externa: a clinical overview. Ear Nose Throat J. 2002;81(8
suppl 1): 21-2.5. Hafil AF, Sosialisman, Helmi. Kelainan telinga
luar. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD.
Buku ajara ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan
leher. Edisi ke-6. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 2011.h. 60-3.6.
Adam GL, Boies LR, Higler PA; Wijaya C: alih bahasa; Effendi H,
Santoso K: editor. Penyakit telinga luar dalam Buku Ajar Ilmu
Panyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2005.78-84.7. Broek P., F.
Debruyne, L. Feenstra, H.A.M. Marres. Buku Saku Ilmu Kesehatan
Tenggorok, Hidung, dan Telinga Edisi 12. Jakarta: Penerbit Buku
EGC. 2009.8. Suardana, W. dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok RSUP Denpasar. Lab/UPF
Telinga Hidung dan Tenggorok FK Unud. Denpasar. 2005
9
