Otitis GUIA

MANEJO DE LA OTITIS MEDIAAGUDA EN LA INFANCIA

GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Pedro Martn MuozJuan Ruiz-Canela Cceres

Edita: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de AndalucaAvda. Luis Montoto, 89. 4 planta41071 SevillaESPAA - SPAIN

* El grupo de trabajo que ha desarrollado esta gua asume que los profesionales de lasalud emplearn su juicio clnico y conocimiento general para aplicar lasrecomendaciones generales y especficas del presente documento al pacienteindividual. Las recomendaciones pueden no ser apropiadas en todas las circunstancias.

* Todas las recomendaciones de la gua se aplicarn nicamente en ausencia decontraindicaciones, efectos adversos o interacciones medicamentosas. El grupo que hadesarrollado la gua cree que, dentro de cada clase de frmacos, los pacientes deberantratarse, en principio, con la preparacin ms econmica que controle sus sntomas ypuedan tolerar y cumplimentar.

Manejo de la otitis media aguda en la infancia. Guade prctica clnica basada en la evidencia / Pedro MartnMuoz y Juan Ruiz-Canela Cceres . -- Sevilla: Agenciade Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca,2001.ISBN: 84-923802-8-41. OTITIS MEDIA / TERAPIA 2. NIOS 3. GUAS DEPRCTICA CLNICA 4. MEDICINA BASADA EN LASPRUEBAS I. MARTN MUOZ, Pedro II. RUIZ-CANELACCERES, Juan III. ANDALUCA. Agencia de Evaluacinde Tecnologas Sanitarias de Andaluca. (ed.)

Direccin del estudio: Jos Antonio Valverde Albacete, Marco A. Rib GolovartDocumentacin: Antonio Romero Tabares, M Jess PrezDepsito legal: SE-2560/2001ISBN: 84-923802-8-4

Produccin: TRAMA GESTIN

Este documento puede ser reproducido total o parcialmente, por cualquier medio, siem-pre que se mencione explcitamente la fuente.

GRUPO DE DESARROLLO DE LA GUIA

Pedro Martn Muoz, coordinador; pediatra de A.P. Consultorio de Palmete. ZonaBsica La Plata.Juan Ruiz-Canela Cceres, coordinador; pediatra de A.P. Centro de Salud Torreblanca.

Irene Capn Echeverra, pediatra de A.P. Centro de Salud Mairena del Aljarafe.Teresa Carvajal Rodrguez, pediatra de A.P. Centro de Salud Pino Montano.Carmen Chvez de Diego, pediatra de A.P. Centro de Salud Torreblanca.Esther Daz Carrin, pediatra de A.P. Centro de Salud Virgen de Africa.M Jos Flores Ramrez, pediatra de A.P. Ambulatorio Ntra. Sra. De la Paz.Antonio Jimnez Corts, pediatra de A.P. Centro de Salud Montequinto.Elisa Ortiz Gordillo, pediatra de A.P. Centro de Salud Montequinto.M Jos Pea Grin, pediatra de A.P. Centro de Salud Mercedes Navarro.Teresa Poblet Andreu, pediatra de A.P.Centro de Salud S. Jos de la Rinconada.Manuel Praena Crespo, pediatra de A.P. Centro de Salud Candelaria.

Juan Solanellas Soler, Otorrinolaringlogo, Hospital Universitario Virgen de Valme.

Antonio Montao Barrientos, asesor metodolgico; mdico de familia, director delProyecto MECAP.Eduardo Briones Prez de la Blanca, asesor metodolgico; epidemilogo, responsablede Anlisis y Proyectos de AETSA.

Teresa Hermosilla Gago, edicin, enfermera, AETSA.

Antonio Romero Tabares, documentalista, AETSA.

REVISIN EXTERNAFernando del Castillo Martn, jefe del Servicio de Pediatra. Hospital

Universitario La Paz.Francisco Esteban Ortega, jefe del Servicio de ORL. Hospital Universitario

Virgen del Roco, Sevilla.Juan Lpez Muoz, Jefe del Servicio de Pediatra. Hospital Torre Crdenas.

Almera. Presidente de la Sociedad de Pediatra de Andaluca Oriental.

FECHA DE LA PRXIMA REVISINLa presente gua de prctica clnica tiene prevista una nueva actualizacin en

el ao 2003, salvo aparicin de evidencias de relevancia suficiente con anterioridad.

NDICEPRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

RESUMEN ESTRUCTURADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ALGORITMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

GUA DE REFERENCIA RPID A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

GUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION DE LA GUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21MBITO DE APLICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22METODOLOGA DE ELABORACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

l Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25l Promotores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26l Grupo de desarrollo de la gua: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

m Composicin generalm Esquema de trabajom Declaracin de posibles conflictos de inters.

l Identificacin, evaluacin y sntesis de la evidencia: . . . . . . . . . 28m Preguntas identificadasm Criterios de seleccin de los estudiosm Estrategia de bsqueda m Seleccin de los artculosm Evaluacin crtica y sntesis de la evidencia

l reas sin evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34l Jerarqua de la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34l Fuerza de las recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

RECOMENDACIONES CLNICAS CON RESPECT O A LA PREVENCIN, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO . . . . . . . . . . 37

REAS Y TEMAS PRIORITARIOS DE INVESTIGACIN FUTURA . . . . . . . . . . . . 59

BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

APNDICES

Apndice 1: Estrategias de bsqueda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Apndice 2: Criterios utilizados para la evaluacin crtica de los estudios. . . 81Apndice 3: Tablas-resumen de la evidencia para las diferentes preguntas. . . 93Apndice 4: Suplemento grfico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

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PRLOGO

En la actualidad la mejora de la calidad asistencial ocupa un lugar preferente en las polticasde salud de todos los pases desarrollados.

Aunque no existe una definicin unnime, aceptada por todos, del trmino calidad cuandoste se aplica a los servicios de salud, est claro que un componente clave de la misma es laefectividad clnica.

La efectividad clnica implica al menos dos componentes: decidir qu actuacin o actuacionesson las correctas ante un determinado problema de salud y lograr que dichas actuaciones seapliquen en la prctica clnica cotidiana correctamente: hacer lo correcto correctamente (MuirGray, 1997).

Tradicionalmente los programas de mejora de la calidad asistencial se han centrado en hacercorrectamente las cosas, asumiendo que el juicio clnico profesional era suficiente para garantizarla decisin sobre cules eran las cosas correctas y, en consecuencia, para decidir los estndaresde calidad. Esta asuncin se ha demostrado incorrecta en repetidas ocasiones y ha dado lugar alsancionamiento de intervenciones clnicas de nula o dudosa efectividad, y al retraso injustificadode la incorporacin a la prctica de otras claramente efectivas.

Parece estar claro que el juicio clnico ha de estar informado por las mejores pruebas cientficas(evidencias), y en este contexto, la promocin de la prctica clnica basada en la evidencia y enconcreto, el desarrollo, adaptacin local e implementacin de Guas de Prctica Clnica Basadasen la Evidencia, ha cobrado fuerza y ha demostrado ser un instrumento til para mejorar laefectividad clnica y, en consecuencia, la calidad asistencial (CRD, Effective Healthcare 5, 1999).

En Octubre de 1998 la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca y elDistrito Sanitario de Atencin Primaria Sevilla Este-Sur iniciaron conjuntamente el denominadoProyecto de Mejora de la Efectividad Clnica en Atencin Primaria (Proyecto MECAP), entre cuyasrealizaciones se encuentra la elaboracin de la gua de prctica clnica basada en la evidencia queel lector tiene en sus manos.

La publicacin de esta gua forma parte de la estrategia de diseminacin e implementacin delas recomendaciones que en ella se recogen en el Distrito Sanitario de Atencin Primaria SevillaEste-Sur, donde se desarrolla el Proyecto MECAP. No obstante pensamos que una difusin msamplia de la misma puede contribuir a mejorar la calidad de la atencin que se presta a los niosy adolescentes con otitis media aguda tambin en otros mbitos.

Queremos felicitar a todos los profesionales implicados en el Proyecto MECAP y en particulara los que han desarrollado esta gua, por su entusiasmo y el excelente trabajo realizado. Serainjusto no reconocer el apoyo que Mercedes Loscertales, directora de AETSA durante el primer aode desarrollo del Proyecto MECAP, prest al mismo.

Sevilla, Noviembre de 2000

Jos Antonio Valverde AlbaceteDirector Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca

Marc. A Rib GolovartDirector Distrito Sanitario de Atencin Primaria Sevilla Este-Sur

OTITIS MEDIA A G U DA EN LA INFA N C I A

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RESUMEN ESTRUCTURADO

Este resumen se presenta de acuerdo con el formato estructurado sugerido porHayward y cols (1).

OBJETIVOEl objetivo de la presente gua es asistir a los pediatras y mdicos de atencin pri-

maria en la toma de decisiones sobre el manejo inicial de la otitis media aguda nocomplicada (OMA) en la infancia.

OPCIONES QUE SE HAN TENIDO EN CUENTAEl grupo de trabajo estableci cuatro grandes apartados a cosiderar: prevencin,

diagnstico, tratamiento y seguimiento.

PrevencinFactores de riesgo implicados en la aparicin de episodios de OMA en los nios.

DiagnsticoLas principales opciones consideradas fueron el valor predictivo de los sntomas

y de los hallazgos de la exploracin, as como tambin la validez de la otoscopiaconvencional en comparacin con la otoscopia neumtica.

TratamientoSe consider la opcin de tratamiento sintomtico solo frente al tratamiento sin-

tomtico ms antibiticos. Adems en este ltimo caso, tipo de antibitico a utilizar,duracin del tratamiento, dosis a administrar y alternativas ante el fracaso de la tera-putica elegida. Finalmente, se valor la utilidad de tratamientos coadyuvantes(mucolticos, antihistamnicos).

SeguimientoCon relacin la vigilancia necesaria posterior al tratamiento, se consideraron

como opciones seguir a todos los nios o hacerlo slo a grupos seleccionados enfuncin de factores de riesgo.

RESULTADOS DE INTERSLos resultados principales que se han tenido en cuenta han sido el alivio los sn-

tomas del paciente y el tiempo transcurrido hasta la curacin clnica. Con respectoa la intervencin teraputica, tambin se han considerado los efectos adversossecundarios al tratamiento.

No se ha tenido en cuenta el coste econmico de las distintas intervenciones.


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EVIDENCIASe ha procedido a la identificacin y recuperacin de los artculos publicados que

cumplan los criterios de inclusin establecidos previamente, evaluacin de los mis-mos por dos revisores, segn criterios preestablecidos y presentacin esquematizadaen forma tabulada, incluyendo el correspondiente grado de evidencia asignado acada estudio.

VALORESAquellas reas donde la evidencia cientfica result insuficiente se recogen de

forma explcita, habiendose optado por alcanzar un consenso dentro del grupo con-sistente, con la prctica clnica habitual en nuestro medio. Las recomendaciones dela gua que se apartan de la misma estn fundamentadas en la existencia de una sli-da evidencia en su favor.

BENEFICIOS ESPERADOS DE LA APLIC ACIN DE LA GUAEsta gua pretende ser una herramienta til para la resolucin de posibles dudas

preventivas, diagnsticas, teraputicas y de seguimiento ante un motivo de consultamuy frecuente en atencin primaria y con frecuencia sobrediagnosticado. Intenta,por otra parte, disminuir la ansiedad generada tanto en los padres como en el mdi-co ante un problema que, la mayora de las veces, evoluciona favorablemente deforma espontnea y que slo de forma muy excepcional tiene consecuencias gravespara el paciente.

La gua recomienda la utilizacin racional de los antibiticos en el tratamiento dela OMA en la infancia y se espera que su implementacin en la prctica clnicaayude a reducir el consumo excesivo de este tipo de frmacos en nuestro medio,contribuyendo a la disminucin de resistencias bacterianas y de efectos indeseables.

PROMOTORESLa elaboracin de esta gua se inscribe dentro del Proyecto de Mejora de la

Efectividad Clnica en Atencin Primaria (Proyecto MECAP), promovido por elDistrito Sanitario de Atencin Primaria Sevilla Este-Sur y la Agencia de Evaluacin deTecnologas Sanitarias de Andaluca, ambos organismos dependientes de laConsejera de Salud de la Junta de Andaluca.

CITACIN BIBLIOGRFICA SUGERID AMartn Muoz, Pedro; Ruiz-Canela Cceres, Juan. Manejo de la otitis media

aguda en la infancia. Gua de prctica clnica basada en la evidencia. Sevilla:Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA), 2001.

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RESUMEN ESTRUCTURADO

ALGORITMOS


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DIAGNSTICO

Ver notas aclaratorias, pg. 13-14.

IRA: Infeccin respiratoria aguda de vas altasOMA: Otitis media aguda

FACTORES DE RIESGO

Antonio R TabaresDiagnstico OMA

Incrementa el riesgo

No influye

Disminuye el riesgo

Edad < 2 aos

AF de Otitis Media

Asistencia a guardera (+6 aos)

Padres fumadores

Nivel socio-econmico

Bibern nocturno

Lactancia materna durante 3 meses

Sntomas IRA (1)

RinitisTosFiebreRechazo alimentacin

Sntomas OMA (2)

SI

NO

NO

SI

SI

NO

AbombamientoOpacificacin

Movilidaddeltmpano

OMA poco probable

OtorreaOtalgia, se toca el odo, no descanso nocturno

OTOSCOPIA (3)

DESCARTAR OTRAS ENFERMEDADES

DIAGNSTICO DE OMA

A L G O R I T M O S

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

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DIAGNSTICO DE OMA

Edad < 2 aos

NO

SI

SI

NO

NO

48-72 h

SI

SI

NO

48-72 h

48-72 h

SI

NO

NO

SI

48-72 h

SI

SI

NO

AFECTACIN GENERAL (4)

FACTORES DERIESGO (5)

AMOXICILINA (6)80-90 mg/kg/da

AMOXICILINA (6)40-50mg/kg/da

VIGILANCIAANALGSICOS

MEJORACLNICA (7)

MEJORA CLNICA (7)

MEJORA CLNICA (7)

FRMACO DE 2 ELECCIN (9)

MEJORA CLNICA (7)

COMPLETAR Tto. AB (8)

DERIVAR A ORL


ALTA

DIAGNSTICO DE OMA

TRATAMIENTO ADECUADO

Edad < 2 aosDolor > 6 h de evolucinOMA recurrenteOMA bilateral

NO

SI

Revisar a los 10 - 12 das

Revisar a los 3 mesesDescartar OME

ALGORITMOS (NOTAS ACLARATORIAS)

[1] La mayora de los episodios de OMA (70-90%) coinciden con una infeccin devas respiratorias altas, por lo que los sntomas de la misma suelen estar presentes,pero presentan escaso valor discrimitativo:

Rinitis. Tos. Irritabilidad, llanto. Fiebre. Rechazo de la alimentacin.

[2] Uno o ms de los sntomas siguientes elevan sustancialmente la probabilidad deotitis media aguda y, por lo tanto, hace preciso realizar un exmen otoscpico paracorroborarlo:

Otorrea. Otalgia, tocarse la oreja. Falta de descanso nocturno, despertar frecuente durante la noche.

La asociacin otalgia y falta de descanso nocturno diagnostica el 71% (menores de2 aos) y 75% (mayores de 2 aos) de los episodios de OMA.En menores de 2 aos, la asociacin de otalgia y conjuntivitis incrementa la probabi-lidad hasta el 76% y sugiere etiologa por Haemophilus influenzae.

Otros sntomas que en los libros clsicos se relacionan tradicionalmente con los epi-sodios de otitis no aportan informacin adicional para el diagnstico de OMA, dadoque se presentan con la misma frecuencia en nios con otros cuadros:

Fiebre. Vmitos, molestias abdominales. Diarrea. Hipoacusia. Vrtigo.

[3] En el exmen otoscpico es necesario valorar la coloracin, transparencia ymovilidad del tmpano, siendo altamente sugestivos de otitis media aguda lossiguientes hallazgos:

Opacificacin. Abombamiento. Disminucin/ausencia de movilidad.

En ausencia de sintomatologa, la disminucin de movilidad y opacificacin sonindicativos de OME.El enrojecimiento como signo aislado resulta muy poco especfico.


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[4] Se considera afectacin del estado general: Presencia de otalgia moderada/severa (irritabilidad, tocarse la oreja

en 39C (oral) o 39.5C (rectal).

Tambin quedaran incluidos en este grupo, a efectos del tratamiento a seguir, aque-llos nios cuyo seguimiento y control no pueda garantizarse.

[5] Se consideran factores de riesgo que incrementan la posibilidad de infeccin porneumococo:

Asistencia a guardera. Tratamiento antibitico en el mes previo a la consulta.

[6] En caso de alergia a penicilina, utilizar frmacos alternativos de primera lnea(macrlidos, cotrimoxazol).

[7] Se considera mejora clnica la ausencia de dolor o fiebre a partir de las 48-72horas del inicio del cuadro.

[8] La duracin del tratamiento antibitico elegido ser de: Al menos 5 das en >2 aos con poca afectacin del estado genera l . Al menos 10 das en

GUA DE REFERENCIA RPIDA

PREVENCIN Los padres deberan evitar fumar en el domicilio. Se desaconseja la utilizacin de

chupete. Tanto el tabaco como el uso del chupete favorecen la aparicin de otitismedia aguda (B).

Los antecedentes familiares de otitis media, la asistencia a guardera, el hbito defumar en los padres y el uso del chupete incrementan la frecuencia de OMA [IIb].

Las guarderas con un nmero de nios superior a 6 incrementan el riesgo deOMA [IIb].

El sexo masculino tiene ms predisposicin a padecer OMA [IIb].El hbito de fumar durante el embarazo disminuye la edad de debut de OMA en

los hijos e incrementa la posibilidad de recurrencias [IIb].La exposicin al humo del tabaco en el nio incrementa el riesgo de OMA y sus

recurrencias [IIb].Se recomienda la lactancia materna (al menos durante los tres primeros meses) pues,

entre otros muchos beneficios, previene la aparicin precoz de OMA en nios ( B ).La lactancia materna durante al menos tres meses previene la aparicin de OMA

[ I I b ].La lactancia materna previene la aparicin precoz de OMA [IIb].El uso de xilitol previene la aparicin de OMA y disminuye la tasa de prescripcin

de antibiticos [Ib].En el momento actual no existe suficiente evidencia para recomendar la

vacunacin antineumoccica para la prevencin de la OMA (C).No existe indicacin en el momento actual de prevencin de la OMA con vacuna

antineumoccica [IV].

DIAGNSTICOLa realizacin de la otoscopia se recomienda en todo nio menor de 2 aos con

sntomas de enfermedad aguda de vas respiratorias superiores (C), y a cualquieredad cuando stos adems se asocien a otalgia y/o falta de descanso nocturno (B),independientemente de aquellas otras circunstancias en que el pediatra lo considereoportuno.

Ante un nio con enfermedad aguda y ausencia de sntomas de infeccinrespiratoria de vas superiores es poco probable el diagnstico de OMA[III].

Ante todo nio con enfermedad aguda de vas respiratorias superiores, sobre todomenor de 2 aos, el pediatra debe realizar otoscopia [IV].

En un nio con enfermedad aguda, la asociacin de otalgia y falta de descansonocturno permite diagnosticar el 71-75% de los episodios de OMA [III].

Los episodios de OMA no pueden ser diferenciados de los cuadros de IRAnicamente en base a los sntomas, pues incluso con las mejores combinaciones de


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sntomas posibles slo diagnosticaramos adecuadamente entre el 70-75% de loscasos de OMA [III].

Siempre que sea posible, se recomienda utilizar la otoscopia neumtica en nios,sobre todo para el diagnstico de OME (C).

La otoscopia convencional ofrece menor exactitud diagnstica que la otoscopianeumtica en nios con OMA [V].

La otoscopia neumtica es una tcnica vlida para el diagnstico de OMA en lainfancia en la consulta de atencin primaria [IV].

Se debe considerar otitis media ante la existencia de abombamiento yopacificacin del tmpano, junto a disminucin de su movilidad (C). El hallazgoaislado de un tmpano rojo no predice el diagnstico de OMA (C).

Los hallazgos otoscpicos que orientan hacia el diagnstico de OMA incluyen ladisminucin de la movilidad, el abombamiento y la opacificacin del tmpano. Elsimple hallazgo de un tmpano de color rojo no predice el diagnstico de OMA,debido a su alto porcentaje de falsos positivos [III].

La asociacin de tmpano deslustrado u opaco, abombado y con movilidaddisminuida en un nio con sntomas agudos tiene un valor predictivo positivo del99% [III].

El exmen otoscpico requiere un instrumento que proporcione una correctailuminacin, espculos de goma de tamao idneo (en caso de realizar otoscopianeumtica), eliminacin del cerumen del canal auditivo y habilidades delexaminador (C).

El exmen otoscpico precisa un instrumento que proporcione una correctailuminacin, espculos de goma de tamao idneo (otoscopia neumtica),eliminacin del cerumen y tcnica de realizacin adecuada [IV].

El examinador debe poseer las habilidades necesarias para la realizacin de laotoscopia neumtica. Podran ser tiles programas de aprendizaje para mejorarlas [ I V ].

TRATAMIENTOEn caso de utilizacin de antibiticos, se deber sopesar individualmente el

beneficio relativamente pequeo que ofrecen en la mejora de los sntomas de OMAa corto plazo en relacin con sus posibles efectos adversos (A).

Los antibiticos ofrecen un modesto beneficio en la resolucin de los sntomas deOMA y no mejoran de manera significativa los resultados a largo plazo [Ia].

Los efectos adversos del antibitico (la amoxicilina, cuyos efectos adversos msfrecuente son la diarrea y rash) deben ser considerados con su indicacin para lamejora de los sntomas [Ia].

En nios mayores de 6 semanas y menores de 2 aos o con patologa subyacentediagnosticados de OMA, los antibiticos constituyen la mejor eleccin detratamiento (A).

En nios mayores de 6 semanas y menores de 2 aos o nios con patologasubyacente, los antibiticos ofrecen un modesto beneficio pero constituyen la mejoreleccin ante un nio con otitis media aguda [Ib].


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En nios mayores de 2 aos con buen estado general puede diferirse el inicio detratamiento antibitico durante 48-72 horas, segn evolucin clnica (B).

En nios mayores de 2 aos con buen estado general no es preciso iniciar en elmomento del diagnstico el tratamiento antibitico y se puede diferir la decisin 48-72 horas, y slo hacerlo si persisten los sntomas despus de este tiempo [III].

Se recomienda la utilizacin de amoxicilina como antibitico de primeraeleccin para tratar los casos de OMA que lo precisen incluidos en esta gua (A).

La amoxicilina es el antibitico de primera eleccin para tratar los casos de OMAincluidos en la gua [Ia].

La dosis recomendada de amoxicilina es de 40-50 mg/Kg/da, administradas cada8 horas. Pa ra aquellos nios que hayan recibido antibiticos en el mes previo oacudan a guarderas, se recomienda una dosis de amoxicilina de 80-90 mg/kg/da ( C ).

La amoxicilina debe ser administrada a un a dosis habitual de 40-50 mg/kg./daen tres dosis [IV].

Los nios que han sido tratados en el mes previo o acuden a guarderas debenrecibir una dosis de amoxicilina de 80-90mg/kg/dia [IV].

En aquellos nios que presenten conjuntamente otitis y conjuntivitis, la etiologams probable es el Haemophilus influenzae, siendo la asociacin amoxicilina +cido clavulnico a dosis habituales el tratamiento recomendado como primeraopcin (B).

En los casos de asociacin otitis-conjuntivitis, la etiologa probable es elHaemophilus influenzae, y debe utilizarse la asociacin Amoxicilina+clavulnico adosis habituales [III].

Para la OMA no complicada en nios mayores de 2 aos que precise tratamientoantibitico, puede ser suficiente una duracin de al menos 5 das (A).

La duracin del tratamiento para la OMA no complicada en nios mayores de 2aos es suficiente con 5 das [Ia].

Los nios menores de 2 aos, con enfermedades crnicas, otitis media crnica orecurrente deben ser tratados al menos durante 10 das (C).

En nios menores de 2 aos, no existe evidencia suficiente para acortar laduracin del tratamiento [IV].

Los nios con enfermedades crnicas subyacentes o afectos de otitis mediacrnica o recurrente deben ser tratados durante 10 das [IV].

El antibitico de segunda eleccin ante un fallo del tratamiento a las 72 horas(persistencia de sntomas y signos exploratorios) debe ser en principio amoxicilina +cido clavulnico (C). La dosis a utilizar ser de 80-90 mg/kg/da + 10mg/kg/darespectivamente (A).

El fallo de tratamiento debe ser valorado a partir de 3 das de tratamiento ydefinido por la persistencia de sntomas y hallazgos exploratorios compatibles [IV].

En pacientes diagnosticados de OMA con fallo de tratamiento el antibitico deeleccin debe ser Amoxicilina+clavulnico [IV].

La dosis que se debe emplear es 80-90mg/Kg/ da y no superar la dosis de10mg/kg./da de clavulnico para minimizar los efectos adversos del cidoclavulnico [Ib].


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Los pacientes que no toleren la va oral podrn recibir ceftriaxona intramuscular(50 mg/kg/da) (A). Si no han sido previamente tratados es suficiente una dosis nica,pero en caso contrario son necesarios al menos tres das de tratamiento (A).

Aquellos pacientes con fallo de tratamiento que no toleren el aporte oral eltratamiento a administrar sera ceftriaxona intramuscular (50 mg/kg) [Ib].

La ceftriaxona es efectiva en una nica dosis para la OMA que no ha sido tratada.Para pacientes que no han respondido al tratamiento inicial se necesitan al menos 3dosis de ceftriaxona a 50mg/Kg/24 horas [Ib].

En pacientes con alergia documentada a betalactmicos, los antibiticos alternativo ssern eritromicina o nuevos macrlidos, clindamicina o trimetropim-sulfametoxazol ( A ).

En pacientes con alergia documentada a los betalactmicos se pueden utilizareritromicina, trimetropim/sulfametoxazol, azitromicina, claritromicina [Ia].

Los pacientes con fallo al tratamiento de segunda eleccin o alrgicos con falloal primer tratamiento deben ser remitidos al hospital/ORL (C).

Los pacientes diagnosticados de OMA con fallo al tratamiento de segundaeleccin deben ser remitidos al medio hospitalario para su estudio diagnstico [IV].

En pacientes con OMA alrgicos a los betalactmicos y que fracasa el tratamientode primera eleccin deben ser remitidos al medio hospitalario para su estudiodiagnostico [IV].

No se recomienda el uso de gotas ticas, con o sin antibitico, gotas nasales,mucolticos o antihistamnicos, pues no aportan beneficios al tratamiento de la OMA(A).

Las gotas ticas, nasales, mucoliticos y antihistaminicos no juegan ningn papelen el tratamiento de la OMA [Ib].

Se deben utilizar analgsicos y antipirticos para el control de los sntomas en elmanejo de los nios con OMA (B).

Paracetamol, Ibuprofeno y Acido acetilsaliclico deben ser utilizados en el manejode nios diagnosticados de OMA con dolor y fiebre a las dosis habituales [III].

SEGUIMIENTOLos nios menores de 2 aos con otalgia previa al inicio del tratamiento de ms

de 6 horas de duracin o con historia de otitis media recurrente u otitis mediabilateral deben ser revisados a los 10-12 das del comienzo del tratamiento (B).

En los nios menores de 2 aos, dolor de larga duracin, e historia de OMArecurrente o bilateral debe asegurarse una visita de seguimiento a los 10-12 das decomenzar el tratamiento [IIb].

Los nios con persistencia de exudado en el odo medio durante ms de 3 mesesdeben ser revisados (C).

Los nios con persistencia de EOM durante ms de 3 meses deben ser valorados[IV].

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INTRODUCCIN

La presente gua de prctica clnica basada en la evidencia pretende ser un ins-trumento til para el pediatra y el mdico de familia de atencin primaria en su tomade decisiones ante la otitis media aguda (OMA), los problemas para su diagnstico,su prevencin y las distintas opciones de tratamiento. No intenta reemplazar el jui-cio clnico del profesional ni pretende establecer un protocolo nico para todos lospacientes con un problema particular.

La elaboracin de la gua se encuadra dentro de las actividades del Proyecto parala Mejora de la Efectividad Clnica en Atencin Primaria (Proyecto MECAP), surgidocomo colaboracin entre la el Distrito Sanitario de Atencin Primaria Sevilla Este-Sury la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA). ElP r oyecto MECAP se concibi como un proyecto de demostracin, entendiendo portal aquel que, centrado en un nico tpico clnico, intenta implementar un conjuntodefinido de informacin respecto a la efectividad de determinada intervencin, pro-cedimiento o servicio. El desarrollo e implementacin de dos GPCBE ha servido dehilo conductor del Proyecto, incorporando las iniciativas de desarrollo profesional yde cambio organizacional que tal hilo conductor ha ido generado a su alrededor.

El problema de la otitis media aguda no complicada en la infancia se eligi porconsenso entre los participantes en funcin de tres parmetros:

a) necesidad subjetiva de los propios profesionales b) prevalencia de la patologa en atencin primariac) equilibrio entre existencia de evidencias y necesidad de consenso

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN DE LA GUA

La otitis media aguda es una enfermedad muy comn en la infancia, siendo elcuadro que con ms frecuencia se diagnostica despus de las infecciones del tractorespiratorio superior(2). La mayora de los estudios epidemiolgicos encontrados en laliteratura provienen de otros pases, donde se observa que, a la edad de un ao, hanpadecido al menos un episodio de OMA entre el 20-62% de los nios y entre el 50-83 % a los 3 aos de edad (3-6). En nuestro pas, los escasos trabajos que existen apor-tan datos similares(7;8).

Un gran nmero de factores, tanto individuales como ambientales, han sido tra-dicionalmente implicados en la aparicin y recurrencia de la OMA, pero su verda-dera influencia sobre los episodios de otitis es en muchos casos discutible y estbasada en estudios de dbil calidad metodolgica.

La OMA tiene una historia natural favorable. De hecho, se estima que aproxima-damente en un 85% de los casos se resuelve de manera espontnea(9), mientras que


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la incidencia de complicaciones en los pases desarrollados actualmente oscila entreel 0.1 y 2%(10). Las manifestaciones clnicas de la enfermedad, que suelen ir precedi-das de sntomas catarrales de vas respiratorias altas los das precedentes, varandependiendo de la edad del nio e incluyen sntomas locales y generales a menudoinespecficos.

Aunque se trata de un proceso benigno muy frecuente en la consulta del pedia-tra de atencin primaria, puede crear ansiedad en los padres ante la clnica del nioy dudas en el mdico debido a la dificultad exploratoria del odo y su falta de adies-tramiento en la otoscopia. Ello puede llevar en ocasiones a sobrevalorar la inciden-cia real de este tipo de cuadros y, en consecuencia, incrementar de forma innecesa-ria la utilizacin de antibiticos como medida defensiva. Un correcto diagnstico dela OMA resulta fundamental para el adecuado manejo de esta patologa.

Los tres agentes bacterianos que con ms frecuencia se aislan en el exudado dela OMA en estudios multinacionales(11) son Streptococcus Pneumoniae (30%),Haemophilus inlfuenzae (17%) y Moraxella Catarralis (4%). En conjunto, con losmedios actuales de diagnstico, las bacterias se aislan como agente etiolgico enaproximadamente el 55% de los casos(12). La etiologa viral est poco documentadapor las dificultades que ha planteado su deteccin, aunque las nuevas tcnicas delaboratorio arrojarn posiblemente luz sobre este particular(13). En nuestro pas, aun-que son pocos los estudios realizados, la situacin bacteriolgica parece ser algodiferente. Segn los resultados obtenidos por timpanocentesis en un estudio pros-pectivo(14), despus del neumococo y H. influenzae que presentan una proporcinsimilar a la antes mencionada, el tercer germen implicado resulta ser elStreptococcus pyogenes, mientras que Moraxella catarralis representa tan slo el 1%.Otros estudios(8;15) apuntan en la misma direccin.

La prescripcin de antibiticos como principal medida teraputica en los casosde OMA es la prctica habitual en Espaa, mientras en otros pases de nuestro entor-no como Holanda, la indicacin de los mismos es bastante ms restringida. Existe,por otra parte, gran variabilidad en el antibitico prescrito, las dosis consideradasadecuadas y la duracin del tratamiento. Con el incremento de resistencias bacte-rianas debido a la produccin de betalactamasas (H. influenzae y M. catarralis) o ala necesidad de mayores concentraciones mnimas inhibitorias (CMI) en odo medio(S. Pneumoniae), el tratamiento antibitico de la OMA se ha complicado en los lti-mos aos. En un estudio multinacional de Jacobs(11), donde Espaa no participaba, un76% de grmenes del total de aislados eran susceptibles a la amoxicilina. Nuestropas, por el contrario, es uno de los que presenta mayor tasa de neumococos resis-tentes a la penicilina, con tan slo un 40-60% de cepas sensibles a la misma(16-18).

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MBITO DE APLICACIN

Las recomendaciones contenidas en la presente gua basada en la evidencia son apli-cables a los nios con edad superior a 6 semanas y hasta los 18 aos, atendidos enel mbito de atencin primaria o de urgencias hospitalarias autoreferidas, con ries-go de padecer OMA o con manifestaciones compatibles con dicha enfermedad, ycon las siguientes exclusiones (ver definiciones):

Otitis media recurrente Otitis media persistente Anomalas craneo-faciales Inmunodeficiencias y/o enfermedad severa Complicaciones (meningitis, mastoiditis, parlisis facial) Tratamiento antibitico en el momento del diagnstico o en el

mes previo

DEFINICIONES

La terminologa utilizada en esta gua para definir la otitis media y otras entida-des relacionadas responde a la necesidad de evitar la posible confusin derivada delas mltiples clasificaciones existentes en este tipo de procesos. Para su elaboracinse tomaron como base los principales textos de referencia y el consenso entre losmiembros del grupo de trabajo.

La definicin de OMA se recoge en cuanto a diagnstico de sospecha. En el apar-tado de diagnstico ms adelante se discuten en detalle las implicaciones de los dife-rentes signos y sntomas.

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Definiciones (Modificado de Rosenfeld(19))

METODOLOGA DE ELABORACIN

INTRODUCCIN

La elaboracin y publicacin de Guas de Prctica Clnica (GPC) ha ido enaumento de forma exponencial en los ltimos aos, con resultados desiguales. Enalgunos casos se ha producido cierta confusin debido al uso de diferente termino-loga, diferentes mtodos seguidos y resultados, a menudo contra d i c t o r i o s .Numerosos estudios muestran que las recomendaciones de las GPC no se siguen yque fallan a menudo en su integracin en la prctica cotidiana. Este desencuentroproduce cuando menos frustracin, adems de un considerable esfuerzo malgastado.

M u chos de estas inicaitivas han recibido serias crticas por estar basadas slo enrevisiones no sistematizadas de la bibliografa y en la opinin de expertos o autorida-des en la materia, sin especificar los criterios por los que se deciden las recomenda-ciones. En los ltimos aos, se han perfilado mtodos ms estructurados y explcitosp a ra su desarrollo que introducen algunos conceptos significativamente distintos,especialmente en cuanto al proceso que se sigue en su elaboracin, la estructura for-mal que adoptan y la vinculacin con la evidencia cientfica de sus recomendaciones.

El Institute Of Medicine propuso en 1990 definir las GPC como un conjunto derecomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar en las decisionesal mdico y al paciente sobre la atencin ms adecuada para circunstancias clnicasespecficas. Tambin propuso los principales atributos que deben tener las guas paraaumentar la probabilidad de que sean cientficamente rigurosas, para que sean utili-zables y para que ayuden realmente a conseguir los resultados desados en la saludde los pacientes: cuatro atributos relacionados con el contenido de la gua (validezcientfica, reproducibilidad, aplicabilidad clnica y flexibilidad) y cuatro relaciona-dos con el proceso de desarrollo y presentacin (claridad, proceso multidisplinar,revisin programada y presentacin explcita de la documentacin empleada).Diversos instrumentos de evaluacin de la calidad de las GPC que se han desarro-llado posteriomente han mantenido la mayora de atributos, aadiendo las estrate-gias de implementacin, sus implicaciones y la evaluacin del proceso, como serecoge en el proyecto AGREE.

Algunas de estas propiedades que deben cumplir las guas podran resumirse enlos siguientes puntos principales:

l Las preguntas clnicas deben estar claramente definidas y deben identificarse de forma explcita todas las alternativas disponibles sobre la decisin y los resultados esperables.


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l Para responder a estas preguntas se deben haber localizado de forma sistemtica, evaluado crticamente y sintetizado las mejores evidencias cientficas.

l Los puntos de decisin en los que es necesario integrar estas evidencias vlidas con la experiencia del clnico y las preferencias de los pacientes, se encontrarn claramente especificados.

De este modo, las guas bien elaboradas no deben ser normativas, sino que msbien tratrn identificar de forma precisa el abanico de decisiones potenciales y apor-tar evidencias que, unidas al juicio clnico, a los valores y expectativas del pacientey a las condiciones de la institucin, deben facilitar tomar las decisiones ms ade-cuada en cada caso.

La presente gua de prctica clnica intenta dar respuesta al problema de la otitismedia en la infancia y para ello se estructura en tres apartados fundamentales:Diagnstico, Prevencin y Tratamiento, para los cuales se sintetiza la evidencia ysobre la base de ella se hacen recomendaciones especficas. Las premisas anterioreshan guiado el proceso de elaboracin de esta gua, y se espera que contribuya amejorar la calidad asistencial y los resultados para los pacientes, en la medida quelos procedimientos y decisiones recomendadas han demostrado empricamente ycon solidez cientfica su efectividad.

En la elaboracin de las recomendaciones, la gua se ha centrado en los aspectosde efectividad clnica y seguridad de los procedimientos e intervenciones. En princi-pio, no son objeto de este documento los aspectos relacionados con los costes de lasdiferentes alternativas o el impacto que stas puedan tener sobre la organizacin delos servicios y las necesidades de determinados recursos. No obstante, para facilitarel seguimiento de las recomendaciones es importante que cuando un centro o ser-vicio decida adoptar la gua planifique los cambios necesarios para el proceso deimplementacin y las adaptaciones necesarias en funcin de la disponibilidad derecursos.

PROMOTORES

La elaboracin de esta gua se inscribe dentro del Proyecto de Mejora de laEfectividad Clnica en Atencin Primaria (Proyecto MECAP), promovido por elDistrito Sanitario de Atencin Primaria Sevilla Este-Sur y la Agencia de Evaluacin deTecnologas Sanitarias de Andaluca, ambos organismos dependientes de laConsejera de Salud de la Junta de Andaluca.

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COMPOSICIN DEL GRUPO DE DESARROLLO DE LA GUA

Revisin sistemtica de la literatura y formulacin de las recomendacionesCoordinadores

Pedro Martn Muoz, pediatra de A.P. Consultorio de Palmete.Zona Bsica La Plata.Juan Ruiz-Canela Cceres, pediatra de A.P. Centro de Salud Torreblanca.

Grupo De Trabajo (listados por orden alfabtico) Irene Capn Echeverra, pediatra de A.P. Centro de Salud Mairena del AljarafeTeresa Carvajal Rodrguez, pediatra de A.P. Centro de Salud Pino MontanoCarmen Chvez de Diego, pediatra de A.P. Centro de Salud TorreblancaEsther Daz Carrin, pediatra de A.P. Centro de Salud Virgen de AfricaM Jos Flores Ramrez, pediatra de A.P. Ambulatorio Ntra. Sra. De la PazAntonio Jimnez Corts, pediatra de A.P. Centro de Salud MontequintoElisa Ortiz Gordillo, pediatra de A.P. Centro de Salud MontequintoM Jos Pea Grin, pediatra de A.P. Centro de Salud Mercedes NavarroTeresa Poblet Andreu, pediatra de A.P.Centro de Salud S. Jos de la RinconadaManuel Praena Crespo, pediatra de A.P. Centro de Salud Candelaria.Juan Solanellas Soler, Otorrinolaringlogo, Hospital Universitario Virgen de Valme.

Asesores metodolgicosAntonio Montao Barrientos, mdico de familia, director del Proyecto MECAPEduardo Briones Prez de la Blanca, epidemilogo, responsable de Anlisis yProyectos de AETSA.

Coordinacin de la edicinTeresa Hermosilla Gago, enfermera, AETSA.

DocumentalistaAntonio Romero Tabares, documentalista, AETSA.

Esquema De TrabajoLas reuniones de trabajo tuvieron lugar durante los meses de mayo a diciembre

de 1999, con una periodicidad de 15 das, excepto durante los meses de Julio,Agosto y Septiembre. Los participantes fueron sustituidos en sus puestos de trabajohabitual si existi incompatibilidad de horario o fueron compensados con das libres.

Declaraciones De IntersTodos los miembros del panel pertenecen al Servicio Andaluz de Salud y no reci-

ben ninguna otra ayuda externa ni tienen ninguna relacin con entidades privadascon nimo de lucro.


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IDENTIFIC ACIN, REVISIN Y SNTESIS DE LA EVIDENCIA

El grupo de trabajo identific reas de incertidumbre con respecto a la preven-cin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de la OMA en la infancia

Preguntas IdentificadasLas reas de incertidumbre fueron concretadas en las siguientes preguntas:PREVENCIN:

1.- Cul es la efectividad y la seguridad de las distintas medidas que se han pro-puesto para la prevencin de OMA?

DIAGNSTICO:1.- Cul es la validez del exmen clnico (sntomas y signos) en el diagnstico de laOMA?2.- Cul es la validez y la seguridad de la otoscopia neumtica comparada con laconvencional?

TRATAMIENTO:1.- Cul es la efectividad y la seguridad del tratamiento antibitico?2.- Si los antibiticos son efectivos, cul es el de primera eleccin?, y el de segun-da eleccin?, cul es la pauta de administracin correcta (dosificacin, duracin)?3.- Cul es la efectividad y seguridad de otros tratamientos (gotas ticas, antihista-mnicos, mucolticos) utilizados o propuestos?

SEGUIMIENTO:1.- Cul es la pauta de seguimiento adecuada?2.- Cules son las indicaciones de derivacin al ORL?

CRITERIOS DE SELECCIN (INCLUSIN-EXCLUSIN)

Estudios De Tratamiento

Tipo de pacientes:El referido en el encabezamiento (mbito de aplicacin).

Tipo de intervencin: l Antibitico versus placebol Comparacin entre distintos antibiticosl Otros frmacos versus placebo (solos o asociados a antibiticos)l Tratamiento antibitico de corta duracin versus larga duracinl Va de administracin del frmaco oral versus parenteral.

Tipos de resultados medidos:l Disminucin/Alivio de los sntomas del nio a las 48-72 horas, 7-14 das,

3 meses.

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l Curacin clnica. No interesa la cura microbiolgica.l Efectos adversos de la medicacin.

Tipo de estudios incluidos: l Revisiones sistemticas l Ensayos clnicos controlados

Aos de la Bsqueda:l Desde Agosto del 1994 (ao revisin sistemtica Cochrane) para las

preguntas de uso de antibiticos en relacin con placebo, antibitico deeleccin, efectos adversos de medicamentos.

l Ms ampliada (desde inicio MEDLINE) en relacin con el tratamiento del dolor.

Valoracin de la calidad de los ensayos:1 Mtodo de asignacin del tratamiento, aleatorizacin.2. Anlisis por intencin de tratar y valoracin de prdidas de seguimiento.3. Doble enmascaramiento del investigador y enfermo.4. Valoracin estadstica adecuada.

Estudios De Pr evencin

Tipo de pacientes:El referido en el encabezamiento (mbito de aplicacin).

Tipo de intervencin: l Utilidad de las distintas medidas preventivas en relacin con la aparicin

de otitis media

Tipos de resultados medidos:l Disminucin de los episodios de otitis media, incluyendo serosa y agudal Balance entre los beneficios de la intervencin y los posibles efectos

nocivos/costes de la misma

Tipo de estudios incluidos: l Revisiones sistemticasl Estudios de Cohortesl Estudios de Casos-controll Ensayos clnicos

El seguimiento mnimo aceptado es de 6 meses


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Aos de la Bsqueda:l Desde Agosto de 1994 (ao publicacin gua OME de la

Academia Americana de Pediatra)

Valoracin de la calidad de los estudios:l No es necesario el enmascaramiento de los revisores l Estudiar el grado de acuerdo entre los revisores l Validez del artculo

1. Mtodo de asignacin del tratamiento, aleatorizacin, y descrito2. Intencin de tratar y va l o racin de prdidas de seguimiento3. Enmascaramiento doble del investigador y enfermo y descrito4. Valoracin estadstica aparentemente adecuada

Estudios De Diagnstico

Tipo de pacientes:Los referidos en el encabezamiento (mbito de aplicacin). Se excluyen, adems, losnios con tubos de drenaje timpnico.

Tipo de intervencin: l Validez de los distintos sntomas y hallazgos exploratorios.l Validez de la otoscopia convencional en comparacin con la otoscopianeumtica para el diagnstico de otitis media aguda.

Tipos de resultados medidos: l Cociente de probabilidad de los resultados del exmenl Datos necesarios para el clculo de los cocientes de probabilidad

Tipo de estudios: l Revisiones sistemticasl Ensayos clnicos l Estudios de cohortes o transversales

Aos de la Bsqueda: l Desde comienzo de Medline para sntomas y exploracin. l Desde Agosto de 1994 (ao publicacin Gua de OME de la Academia

Americana de Pediatra) para la valoracin diagnstica del otoscopio.

Valoracin de la calidad de los estudios:l No es necesario el enmascaramiento de los revisores.

G U A

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l Comparacin ciega con el patrn oro.l Muestra significativa de todas las edades y grados de la enfermedad.l Descripcin detallada de los mtodos para realizar el examen.l No influencia de los resultados del exmen en la realizacin del

patrn oro.

Estrategia De Bsqueda

El objetivo de la revisin de la literatura fue la identificacin de la informacinrelevante existente. Las estrategias de bsqueda especficas para cada uno de losapartados de la gua (prevencin, diagnstico, tratamiento, prevencin) se detallanen el apndice correspondiente.

La bsqueda inicial se realiz utilizando bases de revisiones sistemticas Coch ra n e(hasta el nmero 2 de 2000), Medline (hasta febrero de 2000) y Embase (hastaOctubre de 1999). Tambin se realizaron bsquedas de guas de practica clnica enlas webs de las diferentes agencias y sociedades.

En un segundo momento del proceso se identificaron artculos mediante la revi-sin manual de la bibliografa recuperada, as como tambin a travs del contactocon expertos.

Seleccin De Los Artculos

El desarrollo de guas basadas en la evidencia precisa hacer explcitos los crite-rios que van a permitir la valoracin de los artculos.

En esta fase del proceso y para las diferentes recomendaciones se exige unosestndares de calidad. En nuestra gua cada artculo es valorado de forma indepen-diente por dos revisores y aceptado o rechazado en funcin de los criterios de inclu-sin establecidos. Los desacuerdos se resuelven, en lo posible, por consenso y, encaso contrario, se acepta el criterio de un tercer revisor.

En una primera etapa se revisaron los ttulos y los abstracts, siendo excluidos losartculos que claramente no se correspondan con el objetivo de la gua. Esta fase fuerealizada por los dos coordinadores independientemente y si existan discrepanciasse solicitaba el artculo de manera completa. Se aceptaron aquellos artculos publi-cados en espaol, ingls y francs.

Evaluacin Crtica Y Sntesis De La Evidencia

Los artculos seleccionados fueron recuperados a texto completo y valorados cr-ticamente y de forma independiente por uno de los coordinadores y un miembro del


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grupo de trabajo, siguiendo las recomendaciones de las Guas de usuarios de la lite-ratura mdica publicadas en JAMA, y utilizando las listas de comprobacin sugeri-das en las mismas (ver apndice).

En caso de discrepancias entre ellos se aceptaba el arbitraje del otro coordinadorno implicado en la lectura inicial del artculo. Los resultados de la evaluacin crti-ca fueron sometidos posteriormente al exmen conjunto con todos los miembros delgrupo en las reuniones quincenales.

Fueron recuperados inicialmente de la base de datos MEDLINE 693 y EMBASE 377,de los cuales se pidieron de manera completa 205 artculos.

En una segunda etapa los 199 artculos recuperados a texto completo se separa-ron en dos bloques para que fueran ledos por un coordinador y otro revisor delgrupo de desarrollo de la gua.

ARTICULOS IDENTIFICADOS: 1070,ARTICULOS SELECCIONADOS POTENCIALMENTE RELEVANTES/VLIDOS: 205,ARTICULOS RECHAZADOS: 159

Consenso de expertos y GPC no explcitas: 7; Objetivos diferentes al nuestro: 40; Resultados intermedios: 11; Revisiones narrativas: 59; Artculos de costes: 9; Diseo dbil: 33;

ARTICULOS NO LOCALIZADOS: 6ARTICULOS VALIDOS: 40:

Diagnstico: 6; Prevencin y pronstico: 12; Tratamiento: 22.

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Motivo de exclusin N totalConsenso expertos y GPC no explcitas 7Artculos con objetivos diferentes al nuestro 40Revisiones narrativas 59Artculos que ofrecan resultados intermedios 11Artculos de costes 9Artculos de diseo metodolgico dbil 33

Total 159

Artculos identificados potencialmente relevantes

1070

Rechazados por ttulo o resumen

865

Solicitados (potencialmente vlidos)

205

NO localizados6

No vlidos159

Vlidos40

DIAGNSTICO 6

PREVENCIN 12

TRATAMIENTO 22

AREAS SIN EVIDENCIA

Aquellas reas donde la evidencia cientfica result insuficiente se recogen deforma explcita, habiendose optado por alcanzar un consenso dentro del grupo con-sistente con la prctica clnica habitual en nuestro medio. Para la redaccin de lagua, se utilizaron tambin como referencia consensos de expertos publicados en laliteratura (Consenso del CDC(20) y recomendaciones del libro Otitis media basada enla evidencia de Rosenfeld y Bluestone 1999(66)).

JERARQUIA DE LA EVIDENCIA EVIDENCIA

Para los artculos relacionados con los apartados de prevencin, tratamiento yseguimiento, el grupo de trabajo decidi utilizar la siguiente clasificacin para gra-duar la evidencia:

Para los artculos de diagnstico, el grupo decidi utilizar una escala diferente,expuesta a continuacin:

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Ia Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorizados

Ib Ensayo controlado aleatorizado bien diseado

IIa Ensayo controlado bien diseado sin aleatorizacin

IIb Ensayo de otro tipo bien diseado cuasiexperimental

III Estudios descriptivos no experimentales bien diseados (comparativos, correlacin, series de casos)

IV Comits de expertos o experiencia clnica de autoridades reconocidas

Nivel DescripcinI Comparacin ciega con patrn oro en una muestra adecuada y

amplia de pacientes consecutivosl Espectro de poblacin limitado*

II Uno de los siguientes: l Uso diferencial del patrn oro+III Dos de los siguientes: l Patrn oro no cegado#IV Tres o ms de los siguientes: l Diseo estudio caso-controlV Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, basado en

fisiologa, etc.

* La muestra del estudio debe incluir un espectro de poblacin lo suficientementeamplio como para que existan pacientes con diferentes estados de evolucin de laenfermedad.+ La realizacin del patrn oro debe llevarse a cabo en todos los pacientes inclui-dos en el estudio, independientemente del resultado de la prueba diagnstica que sequiere validar.# El patrn oro debe ser realizado sin que se conozca el resultado de la pruebadiagnstica que se quiere validar.

FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES


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Grado Recomendacin Tratamiento, Pr evencin DiagnsticoA Ia, Ib IB IIa, IIb, III II, III, IVC IV V

Recomendaciones clnicas conrespecto a la prevencin,diagnstico, tratamiento

y seguimiento

PREVENCIN

Cul es la efectividad y la seguridad de las distintas medidas que se hanpropuesto para la prevencin de la OMA?

Los factores de riesgo tradicionalmente relacionados con la aparicin de losepisodios de OMA durante la infancia han sido mltiples y van a depender tanto delas caractersticas del husped como del ambiente que le rodea.

Entre los mismos, incrementaran el riesgo de aparicin y recidiva de OMA: edad,raza, sexo, predisposicin gentica, historia familiar, nmero de hermanos, nivelsocioeconmico, infecciones respiratorias del tracto superior, asistencia a guardera,hbito de fumar en los padres, uso de biberones nocturnos y chupete. Por otro lado,tambin se han descrito algunas intervenciones que pueden prevenir la aparicin deOMA, como: lactancia materna, uso de xilitol y vacuna antineumoccica.

En un meta-anlisis realizado en 1996(21), que inclua un total de 69 estudios vli-dos, fueron analizados algunos de estos factores y resultaron significativos: presen-cia de un familiar con OMA (RR 2.63 IC 1.86-3.72), asistencia a guardera (RR 2.45IC 1.51-3.98), hbito de fumar en los padres ( RR 1.66 IC 1.33-2.06) y uso de chu-pete ( RR 1.14 IC 1.06-2.94). Por otro lado, la lactancia materna durante al menos 3meses protega de la aparicin de OMA (RR 0.87 IC 0.79-0.95).

La aparicin de un episodio aislado de OMA es tan frecuente en la infancia, quela predisposicin gentica es difcil de comprobar. Sin embargo, en los casos de oti-tis recurrente o crnica s parecen existir datos epidemiolgicos y anatomofisiolgi-cos que la avalan(22),(23). Un reciente estudio de realizado en gemelos(24), que compar-ten los mismos factores ambientales, pone de manifiesto una fuerte correlacin a


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DIAGNSTICO DE OMA

INCREMENTA EL RIESGO

NO INFLUYE

DISMINUYE EL RIESGO

Edad < 2 aosAF de Otitis MediaAsistencia a guardera (+6 aos)

Padres fumadores

Nivel socio-econmico

Bibern nocturno

Lactancia materna durante 3 meses

favor de los gemelos univitelinos en la aparicin de otitis media.

En un trabajo realizado por Collet(25), resulta significativo el sexo masculino(OR1.4 IC1.0-2.1), hecho que coincide con otros estudios que encuentran mayorincidencia de OMA en los varones (5),(26), (27).

Una reciente revisin sistemtica de Rovers(29) identifica 17 estudios vlidos querelacionan la asistencia a guarderas con la aparicin de OMA en nios de 0 a 4aos. El factor ms fuertemente implicado en la aparicin de OMA parece ser laproporcin de nios en cada clase, siendo los resultados significativos a partir de msde 6 nios por clase. Por el contrario, el riesgo de OMA es significativamente inferioren los nios cuidados en su casa. No obstante, este estudio renuncia a calcularresultados cuantitativos debido a la ausencia de homogeneidad entre los estudios.

En relacin con la exposicin pasiva al tabaco, Collet(25)observa que el hbito defumar en los padres favorece la aparicin de recurrencias de OMA (OR 1.3 IC 1-1.8),mientras Daly(30) verifica que el debut de la OMA a los 6 meses es mayor en los niosde padres fumadores (OR 1.5 IC 1.1-2.2).

Un estudio reciente realizado a partir de mujeres embarazadas fumadoras,(31),aporta evidencia que a los 5 aos de seguimiento existe una correlacin entre elhbito de fumar y la aparicin de OMA en sus hijos, siendo el efecto ms potente enlos grandes fumadores (OR 2.8 IC 1.6-4.9). Este estudio de cohortes evaluaba elhbito de fumar durante el embarazo, valorando los resultados precozmente (2-4das de vida del nio), por lo que otros factores ambientales no han podido jugarningn papel, aunque metodolgicamente registra un porcentaje de perdidassuperior al 30%.

Los antecedentes familiares de otitis media, la asistencia a guardera, el hbito defumar en los padres y el uso del chupete incrementan la frecuencia de OMA [IIb].

El sexo masculino tiene ms predisposicin a padecer OMA [IIb].El hbito de fumar durante el embarazo disminuye la edad de debut de OMA en

los hijos e incrementa la posibilidad de recurrencias [IIb].La exposicin al humo del tabaco en el nio incrementa el riesgo de OMA y sus

recurrencias [IIb].

Los padres deberan evitar fumar en el domicilio. Se desaconseja la utilizacinde chupete. Tanto el tabaco como el uso del chupete fa vorecen la aparicin de otitismedia aguda (B).

La lactancia materna durante al menos tres meses previene la aparicin de OMA[IIb].

El efecto protector de la lactancia materna observado durante los 3 primeros meses

R E C O M E N DACIONES CLNIC A S

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de vida se prolonga segn un estudio de Duffy (28), aunque en poca medida, hasta los6 meses, [(OR 1.40 IC 1.15-2.90) frente a (OR 1.39 IC 1.00-1.94)], retrasndose eldebut de la OMA en los nios alimentados al pecho.

La lactancia materna previene la aparicin precoz de OMA [IIb].

Se recomienda la lactancia materna (al menos durante los tres primeros meses) pues,e n t re otros muchos beneficios, previene la aparicin precoz de OMA en nios (B).

Otro factor recientemente implicado en la prevencin de episodios de OMA es laadministracin de xilitol, polisacrido recomendado por los dentistas para prevenirla aparicin de caries y que en ensayos in vitro(32;33) era capaz de reducir elcrecimiento del neumococo. Este mismo autor ha realizado dos ensayos clnicos ennios, el primero de ellos(34) administrando el producto en forma de goma de mascar(slo aplicable a nios mayores) y demostrando un efecto protector con unareduccin significativa del nmero de antibiticos prescritos (10.4% IC 0.9-19.9). Enel segundo estudio(35), utiliza una forma en suspensin de xilitol, persistiendo eseefecto protector (diferencia de RA 4.0 IC 2.3-5.7). Las objeciones a estos trabajosderivan de su difcil aplicabilidad, en nuestro criterio, pues sera necesario tratar anios de 2-5 aos con 5 ml de jarabe cinco veces al da o masticando chicle 5 vecesal da durante largos periodos de tiempo, adems de los efectos secundarios, sobretodo digestivos, que presenta el frmaco.

El uso de xilitol previene la aparicin de OMA y disminuye la tasa de prescripcinde antibiticos [Ib].

La vacunacin antineumoccica presenta un prometedor futuro, ya que estegermen constituye la principal causa etiolgica de la OMA. No obstante los ensayosclnicos de vacunacin antineumoccica con polisacaridos (hasta la fecha de larevisin bibliogrfica) no muestran tasas suficientes de anticuerpos en el grupo denios hasta 2 aos de edad(36;37). En el grupo de 2-5 aos(38) se ha demostrado algunarespuesta significativa (63%) en nios con enfermedades crnicas, nicos pacientespara los que estn autorizadas.

No existe indicacin en el momento actual de prevencin de la OMA con vacunaantineumoccica [IV].

En el momento actual no existe suficiente evidencia para recomendar lavacunacin antineumoccica para la pr evencin de OMA (C).


41

DIAGNSTICO

Un diagnstico preciso de los episodios de otitis media aguda resulta imprescin-dible para el correcto manejo de esta patologa tan frecuente en la infancia. La iden-tificacin nicamente de los casos verdaderos permitir, por una parte, no sobresti-mar la incidencia real de OMA y, por otra, evitar la instauracin de teraputicasinnecesarias y no exenta de riesgos para el nio, adems de disminuir la posible apa-ricin de resistencias antibiticas (19;39)

Una vez establecida la definicin de otitis media aguda, disponemos de datos,tanto subjetivos (sntomas, hallazgos otoscpicos) como objetivos (timpanocentesis,miringotoma, audiometra), para alcanzar el diagnstico de la misma. En la consul-ta de atencin primaria, sin embargo, estos ltimos no suelen estar disponibles, porlo que interesa averiguar hasta qu punto es posible alcanzar la certeza diagnsticatomando como base los sntomas y signos exploratorios.

Cul es la validez del exmen clnico (sntomas y signos) en eldiagnstico de la OMA?

SINTOMAS

Las manifestaciones clnicas presentes en el nio con enfermedad aguda sonimportantes para el diagnstico de OMA. Sin embargo, datos acerca de los sntomasrelacionados con este tipo de procesos son limitados e incluso basados en descrip-ciones de pacientes incluidos en ensayos de tratamiento(40-43). Adems, muchos de losdatos disponibles derivan de encuestas a profesionales(44;45) o estudios descriptivos(46),con la consiguiente dificultad para interpretar los resultados obtenidos.


43

Sntomas de IRA (1)

DIAGNSTICO DE OMA

Rinitistosfiebrerechazo de alimentacin

AbombamientoOpacificacin

movilidad

del tmpano

SNTOMAS DE OMA (2)

OTOSCOIPA (3)

OMA poco probable

OtorreaOtalgia, se toca el odo,no descanso nocturno

DESCARTAR OTRAS ENFERMEDADES

NO

NO

SI

SI

NO

SI

La mayora de los episodios de OMA (70-90%) ocurren coincidiendo con unainfeccin respiratoria del tracto superior(46),(44), lo que dificulta an ms la identifica-cin de una clnica especfica. Suelen estar presentes sntomas como rinitis (90%) ytos (78%)(47;48) y, en menor medida, irritabilidad (56%), dificultades para la alimenta-cin (50%) y falta de descanso nocturno (64%).

Ante un nio con enfermedad aguda y ausencia de sntomas de infeccin respi-ratoria de vas superiores es poco probable el diagnstico de OMA[III].

Por otra parte, sntomas tradicionalmente considerados especficos de OMA,como otalgia y fiebre slo estn presentes globalmente en aproximadamente lamitad de los pacientes. La presencia de otalgia es ms frecuente en mayores de 2aos(46;47;48), pudiendo orientarnos hacia el diagnstico de OMA, aunque su ausenciano permite exlcluirla.

En un estudio realizado sobre 354 nios consecutivos que consultaron por cual-quier tipo de enfermedad aguda(49), se registraron los sntomas y hallazgos explorato-rios. Los sntomas locales, fundamentalmente la otalgia (RR 5.4, IC 3.3-8.9), rascadode odo (RR 5.0, IC 2.9-8.6) y odo taponado (RR 4.5, IC 1.3-16), incrementaron laprobabilidad de padecer una OMA. Sin embargo, los mismos slo estn presentes enel 67.7% de los < 2 aos y 80% de los > 2 aos. Rinitis (RR 2.3, IC 1.5-3.6) y llantoexcesivo (RR 3.0, IC 1.6-5.8) tambin mostraron resultados significativos, mientrasno ocurri as con la fiebre, tos, falta de apetito, diarrea y vmitos. El estudio, no obs-tante, incluye pacientes con un promedio de episodios de OMA ms frecuente de lohabitual, lo que podra aumentar el valor predictivo de los sntomas.

Sn: sensibilidad; Sp: especificidad VPP: valor predicitvo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Ante todo nio con enfermedad aguda de vas respiratorias superiores, sobre todomenor de 2 aos, el pediatra debe realizar otoscopia [IV].

D I AG N S T I C O

44

< de 2 aos (150) > 2 aos (204) Total (354)Sntoma Sn Sp VPP VPN Sn Sp VPP VPN Sn Sp VVP VPNOtalgia 36 94 92 45 72 76 72 75 54 82 78 60Rascado 59 74 80 51 25 94 77 59 42 87 79 56Llanto 71 43 69 45 39 83 66 61 55 69 68 57Rinitis 73 52 73 52 78 39 52 67 75 57 61 60Tos 41 48 58 31 54 56 46 52 47 55 50 42Fiebre 45 50 61 34 36 52 37 46 40 52 48 41

Un estudio de cohortes prospectivo posterior( 5 0 ) analiza 302 episodios deinfeccin alta de vas respiratorias, obteniendo los siguientes resultados:

Sobre un total de 138 nios que padecan infeccin del tracto respiratorio supe-rior(51), la otalgia fue tambin el sntoma ms predictor de OMA (RR 21.3 IC 7.0-106),aunque un 41% de los episodios de OMA no presentan ningn sntoma local rela-cionado con el odo. La aparicin de otalgia y falta de descanso nocturno clasificaadecuadamente entre el 71% (menores de 2 aos) y el 75% (mayores de 2 aos) delas OMA En menores de 2 aos, la asociacin de conjuntivitis a lo anterior aumen-ta la probabilidad hasta el 76%. Odinofagia y fiebre slo tienen una asociacindbilmente significativa a OMA.

En un nio con enfermedad aguda, la asociacin de otalgia y falta de descanso noc-turno permite diagnosticar el 71-75% de los episodios de OMA [ I I I ].

En este estudio, la sospecha paterna de OMA en sus hijos alcanza una sensibili-dad de un 70-75%, especificidad 80%, VPP 53% y VPN 90%.

Los episodios de OMA no pueden ser diferenciados de los cuadros de IRA ni-camente en base a los sntomas, pues incluso con las mejores combinaciones de sn-tomas posibles slo diagnosticaramos adecuadamente entre el 70-75% de los casosde OMA [III].

La realizacin de la otoscopia se recomienda en todo nio menor de 2 aos consntomas de enfermedad aguda de vas respiratorias superiores (C), y a cualquieredad cuando adems se asocien a otalgia y/o falta de descanso nocturno (B),independientemente de aquellas otras circunstancias en que el pediatra loconsidere oportuno.

SIGNOS OTOSCOPICOS

La presencia de lquido en el odo medio es necesaria para el diagnstico deOMA. Aunque existen distintas tcnicas para poner de manifiesto la ocupacin delodo medio (reflectometra acstica, timpanometra, miringotoma), nicamente con-sideraremos la utilidad diagnstica de los hallazgos obtenidos en la otoscopia, pues-


45

Sntoma Sensibilidad Especificidad VPP VPNOtalgia 60 92 83 78

Alt. descanso nocturno 64 51 46 68Fiebre 69 23 38 53Rinitis 96 8 41 74Tos 83 17 40 61

to que en nuestro mbito de actuacin slo disponemos de este instrumental y elpediatra de atencin primaria es el nico que conoce y utiliza.

Los artculos revisados que intentan validar la otoscopia neumtica como tcnicadiagnstica en la OMA(61), (58),(62),(63),(64) presentan algunos fallos metodolgicos derivadosde la seleccin de la muestra (nios programados para miringotoma, que pueden noser representativos de la poblacin general) y la falta de realizacin del patrn oro(miringotoma) a todos los pacientes (lo cual no sera aceptable desde el punto devisto tico) (58). Por otra parte, el nmero de nios incluidos tambin resulta muyvariable (44 a 2911 nios), sin que se utilicen anlisis de poder estadstico paradeterminar el tamao adecuado de la muestra. Los resultados obtenidos, de todasformas, oscilan entre una sensibilidad del 87 a 99% y una especificidad del 58 a91%.

La otoscopia neumtica es una tcnica vlida para el diagnstico de OMA en lainfancia en la consulta de atencin primaria [IV].

La otoscopia neumtica en un estudio descriptivo de 363 nios consecutivos conOMA seguidos durante un ao(48), detecta un 89% de casos con tmpano abombado,52% traslcido u opaco y tan slo un 46% con tmpano enrojecido.

El valor de los diferentes hallazgos neumatoscpicos para el diagnstico de lqui-do en el odo medio fue determinado por un ORL o un pediatra en comparacin conla miringotoma en un estudio realizado sobre 8859 consultas por sntomas agudosrelacionados con el odo en 2911 nios no seleccionados entre 6 meses y 2 aos ymedio de edad (58). La otoscopia neumtica se realiz siempre, mientras que la mirin-gotoma y aspiracin se practic en aquellos nios en que se sospech EOM en laotoscopia (61.7% del total). Los resultados obtenidos por los pediatras fueron lossiguientes:

Sn: sensibilidad; Sp: especificidad VPP: valor predicitvo positivo;LR: Cociente de probabilidad.

El artculo presenta debilidad metodolgica al no realizar el patrn oro (mirin-gotoma) a todos los nios que acuden a consulta, independientemente del resulta-do de la otoscopia, y por otra parte el mismo examinador que realiza la otoscopia esque posteriormente practica la miringotoma, lo cual puede inducir sesgos en la

D I AG N S T I C O

46

Hallazgo Sn Sp Falsos + Falsos - VPP LR + LR -Opacificacin 67.1 89.5 20.0 18.8 80.0 6.4 0.4Enrojecimiento 26.9 84.0 48.6 35.3 51.4Abombamiento 41.3 96.9 11.0 27.1 89.0 13.3 0.6

movilidad 94.4 71.9 31.9 4.8 78.5 5.8 0.2

interpretacin de los hallazgos. De todas formas, no sera tico realizar miringoto-ma a todos los nios (incluso a aquellos que no tienen ningn elemento de sospe-cha de OMA) y, adems, el nmero tan alto de miringotomas realizadas (61,7%), ascomo tambin el alto porcentaje de aspiraciones negativas (15.1-18.2%) inducen apensar que la posibilidad de sesgo no es muy elevada.

Los hallazgos otoscpicos que orientan hacia el diagnstico de OMA incluyen ladisminucin de la movilidad, el abombamiento y la opacificacin del tmpano. Elsimple hallazgo de un tmpano de color rojo no predice el diagnstico de OMA,debido a su alto porcentaje de falsos positivos [III].

La combinacin de los diferentes signos permite incrementar la exactitud diag-nstica, de forma que valorando el color, la posicin y la movilidad de la membra-na timpnica en el mismo paciente la seguridad diagnstica obtenida es mayor:

La asociacin de tmpano deslustrado u opaco, abombado y con movilidad dis-minuida en un nio con sntomas agudos tiene un valor predictivo positivo cercanoal 99% [III].

Se debe considerar otitis media ante la existencia de abombamiento yopacificacin del tmpano, junto a disminucin de su movilidad (C). El hallazgoaislado de un tmpano rojo no predice el diagnstico de otitis media (C).

El examen del odo con el otoscopio requiere, en primer lugar, una buena visindel tmpano. Para ello, necesitamos un instrumento con buena fuente de luz, siendonecesaria la revisin peridica de lmparas y bateras(52), una adecuada limpieza delcerumen que permita visualizar al menos el 75% de la membrana timpnica(53), unsellado completo del canal auditivo con un espculo de goma apropiado que evitefugas de aire (54), y una adecuada presin positiva de aire (55;56)(otoscopia neumtica).

El exmen otoscpico precisa un instrumento que proporcione una correctailuminacin, espculos de goma de tamao idneo (otoscopia neumtica),eliminacin del cerumen y tcnica de realizacin adecuada [IV].


47

Color Posicin Movilidad VPP (%)Opaco Abombado Muy disminuida 99Opaco Normal Muy disminuida 97Muy enrojecido Abombado Algo disminuida 94Algo enrojecido Abombado Algo disminuida 83Muy enrojecido Normal Algo disminuida 47Opaco Normal Normal 37Normal Retraido Algo disminuida 29Muy enrojecida Normal Normal 15Normal Normal Normal 0.1

D I AG N S T I C O

48

Los hallazgos de la otoscopia neumtica pueden verse influidos, adems, por lahabilidad y destreza del observa d o r. Estudios que va l o ran la precisin delexaminador utilizando el otoscopio neumtico frente al resultado de la miringotomaofrecen una sensibilidad del 81-94% y una especificidad del 74-93%(57),

Aunque la variabilidad interobservador en los hallazgos obtenidos no parece serdeterminante(57),(58),(59), algunos estudios apuntan la efectividad de un programa deentrenamiento(59),(60) para mejorar la precisin diagnstica.

El examinador debe poseer las habilidades necesarias para la realizacin de laotoscopia neumtica. Podran ser tiles programas de aprendizaje para mejorarlas[IV].

El exmen otoscpico requiere un instrumento que proporcione una correctailuminacin, espculos de goma de tamao idneo (en caso de realizar otoscopianeumtica), eliminacin del cerumen del canal auditivo y habilidades delexaminador (C).

Cul es la validez de la otoscopia convencional frente a la otoscopianeumtica en el diagnstico de OMA?

No hemos encontrado ningn estudio que compare la validez del otoscopio con-vencional con el otoscopio neumtico. Se acepta generalmente que el otoscopioneumtico proporciona ms exactitud debido a su capacidad para evaluar el movi-miento de la membrana timpnica a travs de la aplicacin de presiones negativas ypositivas. Por ello, los expertos recomiendan la utilizacin de la otoscopia neumti-ca como la herramienta principal para el diagnstico de los episodios de OMA(65) .

En nuestro medio, la otoscopia convencional es la tcnica habitualmente utiliza-da, siendo la otoscopia neumtica prcticamente desconocida para el pediatra deatencin primaria.

La otoscopia convencional ofrece menor exactitud diagnstica que la otoscopianeumtica en nios con OMA [V].

Siempre que sea posible, se recomienda utilizar otoscopia neumtica en nios,sobre todo para el seguimiento de la OME (C).

TRATAMIENTO

Cul es la efectividad y la seguridad del tratamiento antibitico?

Para determinar la efectividad de las distintas terapias que pueden ser aplicadasen los episodios de OMA es necesario conocer previamente cul es la historia natu-ral de la enfermedad sin tratamiento. Unicamente conociendo las tasas de resolucinespontnea del cuadro puede ser valorado el beneficio real que aporta nuestra inter-vencin.


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EDAD < 2 aos

AFECTACIN GENERAL (4)

FACTORES DE RIESGO (5)

VIGILANCIA ANALGSICOS

AMOXICILINA (6)80-90 mg/kg/da

AMOXICILINA40-50 mg/kg/da

48-72 h

48-72 h

MEJORA CLNICA (7)

MEJORA CLNICA (7)

MEJORA CLNICA (7)

FRMACO DE 2 ELECCIN

MEJORA CLNICA (7)


DERIVAR A ORL (10)


ALTA

NO

SI

SI

NO

NO

48-72 h

SI

NO

NO

SI

48-72 h

SI

SI

NO

SI

La otitis media aguda generalmente presenta una evolucin natural favorable.Dos revisiones sistemticas(43;66)encuentran una tasa de resolucin espontnea queoscila entre el 75-90% de los casos, dependiendo de los resultados considerados(resolucin completa o mejora sintomtica) y el momento de la valoracin (a los 2-7-14 das). No obstante, los estudios excluyen los nios con anomalas, enfermedadsevera o sntomas graves, y son pocos los menores de 2 aos recogidos, por lo quela extrapolacin de las cifras a estos grupos podra ser peligrosa.

No existen diferencias significativas entre tratados y no tratados en la timpano-metra realizada a los 3 meses (OR 1.33, IC 0.63-1.47), independientemente delnivel de resistencia del germen causal.

Rosenfeld (67)realiza un meta-anlisis donde obtiene un NNT de 7 para el controlprimario de los sntomas a los a los 7-14 das.

Una revisin Coch ra n e( 9 ) con relacin a la respuesta global, comprueba que los anti-biticos ofrecen un modesto beneficio (NNT de 20) va l o rando el dolor a los 2-7 das,con muy pocas complicaciones en ambos grupos. Este NNT de 20 puede variar en lossubgrupos y la mayora de los autores tienden a coincidir que hay mayores tasas defallos en los menores de 2 aos, aunque se conoce poco acerca de los factores quepredicen una mala evolucin de la OMA. Otras variables de inters consideradas eneste meta-anlisis son la aparicin de efectos secundarios (vmitos, diarrea, erupcin),s i g n i f i c a t ivamente mayor en el grupo de antibiticos (NNT 17) y la aparicin de otitisc o n t ra l a t e ral, que es significativamente menor en el grupo tratado con antibiticos(NNT 13). Los estudios incluidos en este metanalisis son todos realizados en pasesdesarrollados y no podemos extrapolar las conclusiones a otros mbitos. En el primermundo, la tasa de mastoiditis ha descendido enormemente, fruto segn algunos auto-res de la utilizacin de antibiticos. Sin embargo, en un estudio holands( 6 8 )la tasa demastoiditis en los casos de OMA sin tratamiento antibitico fue muy baja (0.04% deltotal de casos de OMA no tratados) y no se registraron otras complicaciones. En nues-tro pas, en la serie ms amplia publicada se detectan 15 casos durante un periodo de9 aos y de ellos, 7 casos tomaban un antibitico apropiado( 6 9 ).

La utilizacin de antibiticos incrementa los efectos adversos(42). Cada nio trata-do tiene doble riesgo de vmitos, diarrea y rash ( OR 1.97 IC 1.6 a 3.25). Por cada9 nios tratados un nio adicional experimentara un efecto adverso.

Los antibiticos ofrecen un modesto beneficio en la resolucin de los sntomas deOMA y no mejoran de manera significativa los resultados a largo plazo [Ia].

Los efectos adversos del antibitico (la amoxicilina, cuyos efectos adversos msfrecuente son la diarrea y rash) deben ser considerados con su indicacin para lamejora de los sntomas [Ia].

En caso de utilizacin de antibiticos, se deber sopesar individualmente el

T R ATA M I E N TO

50

beneficio relativamente pequeo que ofrecen en la mejora de los sntomas de OMAa corto plazo en relacin con sus posibles efectos adversos (A).

El diagnstico de OMA resulta ms difcil en los nios menores de 2 aos, siendotambin en este grupo ms frecuentes y difciles de detectar las complicaciones (70).No obstante, incluso en este grupo un ensayo controlado doble ciego(71) establece unNNT de 8 para la mejora de los sntomas usando amoxicilina a dosis habituales, sinque el tratamiento tenga influencia en el pronstico a largo plazo. No obstante, esteestudio est realizado en Holanda, donde las tasas de resistencia son diferentes a lasde nuestro pas.

En nios mayores de 6 semanas y menores de 2 aos o nios con patologa sub-yacente, los antibiticos ofrecen un modesto beneficio pero constituyen la mejoreleccin ante un nio con otitis media aguda [Ib].

En nios mayores de 6 semanas y menores de 2 aos o con patologa subyacentesdiagnosticados de OMA, los antibiticos constituyen la mejor eleccin detratamiento (A).

La mayora de los nios mayores de 2 aos suelen tener una resolucin espont-nea y los sntomas de persistencia del cuadro de OMA son ms especficos. Algunosautores han preconizado la prescripcin diferida(72) y slo aquellos nios en que per-sistan los sntomas a las 48 horas, presenten gran alteracin del estado general, oto-rrea o afectacin timpnica bilateral seran candidatos a iniciar la toma de antibiti-cos. Basado en la recomendacin de expertos, una cuidadosa observacin y esperapor 48-72 horas es factible si se puede asegurar un buen seguimiento.

En nios mayores de 2 aos con buen estado general no es preciso iniciar en elmomento del diagnstico el tratamiento antibitico y se puede diferir la decisin 48-72 horas, y slo hacerlo si persisten los sntomas despus de este tiempo [III].

En nios mayores de 2 aos con buen estado general puede diferirse el inicio deltratamiento antibitico durante 48-72 horas, segn e volucin clnica (B).

Si los antibiticos son efectivos, cul es el de primera eleccin?

Existen muchos frmacos para tratar la otitis media aguda y que han demostradosu eficacia. En realidad, dadas las altas tasas de remisin espontnea, todos los fr-macos son eficaces en mayor o menor medida para tratar la otitis media aguda.Algunos frmacos pueden mejorar ligeramente la efectividad e incluso ser mscmodos en la dosificacin, pero conllevaran una tasa inaceptablemente ms alta deefectos adversos, resistencias o costes. Rosenfeld(67) no encuentra diferencias signifi-cativas en la eficacia entre varios antimicrobianos comparados con las aminopeni-clinas y concluye que las indicaciones de terapia deben ser guiadas por considera-


51

ciones de seguridad, tolerancia y no por una terica ventaja de un ms amplio espec-tro antibacteriano. En su meta-anlisis no existen diferencias significativas entre laspenicilinas y diversos tipos de antibiticos. Una excepcin sera aquellos que tienenasociado un sindrome de conjuntivitis-otitis, que se correlaciona con una etiologabacteriana especifica de Haemofilus Influenzae (73).

La amoxicilina es un medicamento de amplio espectro y con pocos efectos adve r-sos, y de los que se tiene una importante experiencia. Expertos como Klein( 7 4 )e s t a b l e-cen que slo son esperables el 6% del total de fallos a causa de bacterias resistentes.

Cifra calculada de ineficacia clnica en nios con OMA tratados con amoxicilina.Modificado de Barnett (75) (#) y adaptado a cifras en Espaa (*).

La amoxicilina es el antibitico de primera eleccin para tratar los casos de OMAincluidos en la gua [Ia].

Se recomienda la utilizacin de amoxicilina como antibitico de primer aeleccin para tratar los casos de OMA que lo precisen incluidos en esta gua (A).

En los casos de asociacin otitis-conjuntivitis, la etiologa probable es elHaemophilus influenzae, y debe utlizarse la asociacin Amoxicilina+clavulnico adosis habituales [III].

En aquellos nios que presenten conjuntamente otitis y conjuntivitis, la etiologams probable es el Haemophilus influenzae, siendo la asociacin amolxicilina + cidoc l avulnico a dosis habituales el tratamiento recomendado como primera opcin (B).

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40

20

8

19

6

33

50

16.5

20

13

20

30

6

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3

25

30

7

50

4

10

90

9

75

2

1 4130

-

-

20

6

A. Patgenos espera-dos (%)

B Resistencia a laamoxiclina (%)

C Probabilidad teri-ca (%) de encontrargrmenes resistentes(AxB)

D Resolucin espon-tanea prevista (%)

E Probabilidad terica(%) de fracaso conamoxicilina sola[Cx(100-D)]

Neumococo Haemophilus Moxarella Otros# * # * # * # *

Cul es la pauta de administracin correcta?

DOSIFICACIN

La dosificacin adecuada se desconoce. Los nios con OMA tratados deben reci-bir la dosis habitual y existe consenso sobre la necesidad de incrementar la dosis deamoxicilina en nios que acuden a guardera o han recibido tratamiento antibiticoprevio 1-3 meses(20). La prevalencia del neumococo es sustancialmente ms alta enesos nios y esa nueva dosificacin del antibitico permite alcanzar CMI >1 mcg/mlen odo medio, que en estudios farmacodinmicos muestran ser suficientes para eli-minar bacterias no sensibles a la dosis habitual. Esta recomendacin no est susten-tada en ningn ensayo clnico e incluso la Food and Drug Administration no ha apro-bado la amoxicilina a dosis altas de 70-90 mg/Kg. De todas formas, parece razona-ble en vista de la larga experiencia de eficacia y seguridad de la amoxicilina.

La amoxicilina debe ser administrada a un a dosis habitual de 40-50 mg/kg./daen tres dosis [IV].

Los nios que han sido tratados en el mes previo o acuden a guarderas debenrecibir una dosis de amoxicilina de 80-90mg/kg/dia [IV].

La dosis recomendada de amoxicilina es de 40-50 mg/kg/da, administrados cada8 horas. Pa ra aquellos nios que hayan recibido antibiticos en el mes previo oacudan a guarderas, se recomienda una dosis de amoxicilina de 80-90 mg/kg/da (C).

DURACIN

En la mayora de los pases la OMA ha sido tratada con cursos de antibiticosdurante 10 das, aunque haba pocos estudios que soportaran dicha recomendacin(39) y la mayora de los nios dejaban el tratamiento mucho antes de cumplirlo. Estaes una prctica consolidada y que posiblemente tenga su origen en la duracin deltratamiento de la agmidaltis aguda. Un meta-anlisis de Kozyrskyj(76) nos ayuda aresolver esta cuestin y concluye que si se utilizan antibiticos en la OMA no com-plicada es suficiente la duracin de 5 das. En dicho estudio en la evaluacin a los20-30 das mostraban resultados no significativos (OR 1.22 IC 95% 0.98-1.54) entre5 y 10 das de tratamiento. Excepciones que el propio autor realiza a esta recomen-dacin son los nios que tienen enfermedad subyacente o nios que padecen deOMA recurrente y crnica. Tambin el subgrupo de nios menores de 2 aos, queen el estudio estaban escasamente representados, quedara fuera de las conclusio-nes. Otro meta-anlisis focalizado en este grupo de edad(70)no aporta resultados con-cluyentes.

La duracin del tratamiento para la OMA no complicada en nios mayores de 2aos es suficiente con 5 das [Ia].


53

Para la OMA no complicada en nios mayores de 2 aos que precise tratamientoantibitico es suficiente una duracin de al menos 5 das (A).

En nios menores de 2 aos, no existe evidencia suficiente para acortar la dura-cin del tratamiento [IV].

Los nios con enfermedades crnicas subyacentes o afectos de OM crnica orecurrente deben ser tratados durante 10 das [IV].

Los nios menores de 2 aos, con enfermedades crnicas, otitis media crnicao recurrente deben ser tratados al menos durante 10 das (C).

Cul deber ser el frmaco de segunda eleccin?

El fallo del tratamiento puede ser definido por la falta de mejora de los sntomastales como dolor de odo o fiebre, otorrea y persistencia de los hallazgos patolgi-cos en la exploracin del tmpano. Nios con sntomas como coriza, tos u otros sn-tomas que acompaan a enfermedades virales no deben ser considerados fallos detratamiento despus de 3 das de terapia. Cuando la valoracin se realiza a los 10das de tratamiento debe considerarse la persistencia de otitis media con exudado,presente en el 70% de los casos, y que no puede ser documentada como fallo de tra-tamiento; nicamente tiene significacin clnica aquella que persiste ms all de 3meses(65).

En los casos reales de fallos al tratamiento y cuando no se dispone del resultadodel cultivo del exudado espontneo del odo, lo correcto en el medio de atencinprimaria, sera utilizar un antibitico que cubra empricamente el neumococo,Haemofilus y Moraxella catarralis. El antibitico que rene las caractersticas es laAmoxilina+Clavulnico. La administracin de altas dosis de clavulnico es probableque lleven a una alta incidencia de diarrea(20).

El fallo de tratamiento debe ser valorado a partir de 3 das de tratamiento y defi-nido por la persistencia de sntomas y hallazgos exploratorios compatibles [IV].

En pacientes diagnosticados de OMA con fallo de tratamiento el antibitico deeleccin debe ser Amoxicilina+clavulnico [IV].

La dosis que se debe emplear es 80-90mg/Kg/ da y no superar la dosis de10mg/kg./da de clavulnico para minimizar los efectos adversos del cido clavul-nico [Ib].

El antibitico de segunda eleccin ante un fallo del tratamiento a las 72 horas(persistencia de sntomas y signos exploratorios) debe ser en principio amoxicilina+ cido clavulnico (C). La dosis a utilizar ser de 80-90 mg/kg/da + 10 mg/kg/darespectivamente (A).

T R ATA M I E N TO

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En Estados Unidos disponen de una formulacin de amoxilina+clavulnico conla mitad de dosis de clavulnico que est autorizada para ser administrada 2 vecesal da, pero que no esta disponible en nuestro pas. A la espera de su autorizacin sepuede administrar una dosis de amoxicilina (40mg/kg/dia) y la suspensin disponi-ble d

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