대한내과학회지: 제 78 권 제 3 호 2010

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특 집(Special Review) - 췌장의 낭종성 질환

Table 1. Classification of pancreatic cysts

Neoplastic cysts

Intraductal papillary mucinous neoplasm

Mucinous cystic neoplasm

Serous cystadenoma

Solid-pseudopapillary neoplasm

von Hippel-Lindau syndrome

Acinar cell cystadenocarcinoma

Cystic change of ductal adenocarcinoma

Cystic change of endocrine neoplasm

Retention cyst

Inflammation-related cysts

Pseudocyst

Miscellaneous cysts

Lymphoepithelial cyst

Cystic hamartoma

췌장 낭종성 질환의 개요

서울대학교 의과대학 내과학교실

김 용 태

Overview of cystic lesion of the pancreas

Yong-Tae Kim, M.D., Ph.D.

Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Cystic lesions of the pancreas have been detected more frequently than before because of the development of imaging technologies. Pancreas cysts can be divided into neoplastic or non-neoplastic and neoplastic cyst can be categorized as potentially malignant or non-malignant. Cystic lesion that contains mucinous material has malignant potential. Some factors that can predict the presence of malignant tissue has been identified. Serous neoplasm, congenital cysts and pseudocyst do not have malignant potential. Solid pseudopapillary tumor or endocrine tumor can undergo cystic degeneration and also have malignant potential of low level. (Korean J Med 78:273-278, 2010)

Key Words: Pancreatic cyst; Cystic neoplasm of the pancreas; Pseudocyst

서 론

최근 초음파나 전산화단층촬영 검사를 많이 하게 되면서

췌장 낭종이 우연히 발견되는 경우가 많아졌다1). 췌장 낭종

중 낭성종양이 차지하는 비율이 약 60%이고, 나머지는 가성

낭(pseudocyst) 등이 차지하고 있다. 췌장 낭종에 대한 분류

는 표 1에 제시하였다. 이 중 임상적으로 가장 문제가 되는

낭성종양을 살펴보면 이들 중에서 대표적인 것으로 장액 낭

선종(serous cystadenoma), 점액 낭성종양(mucinous cystic tumor), 고형성 가유두상 종양(solid pseudopapillary tumor), 췌관 내

유두상 점액종양(intraductal papillary mucinous tumor), 선방

세포 낭선종암종(acinar cell cystadenocarcinoma), 낭종성 췌내

분비종양(cystic endocrine tumor), 림프관종(lymphangioma) 등으로 분류할 수 있다. 서양을 비롯한 한국에서의 낭성종양의

빈도를 보면 표 2와 같다2,3). 서양인에서의 낭성종양 자료와

비교할 때 한국 낭성종양 빈도의 특이한 점은 췌관 내 유두

상 점액종양의 비율이 상대적으로 높다는 것이다.

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 3, 2010－

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Table 2. Relative frequency of pancreatic cystic neoplasm

Cystic tumor MGH Mayo Clinic SNUHMucinous cystic tumor 49.0 43.6 27.1Serous cystadenoma 31.5 32.6 10.0 Intraductal papillary mucinous neoplasm 11.5 10.6 47.1 Solid pseudopapillary tumor 3.0 4.2 12.8 Cystic endocrine tumor 2.5 1.4 Lymphangioma 0.8 Single cyst 1.5 Others 5.0 1.4 (%); MGH, Massachusetts General Hospital; SNUH, Seoul National University Hospital.

Figure 1. Gross appearance of mucinous cystic tumor of the pancreas. The size of single cyst was 4 cm in diameter. After re-section, cystic fluid was removed and glistening surface of the cyst wall is shown.

점액 낭성종양

1. 병리

육안적으로는 단방성이 많으나 일부 다방성을 이루기도

하고 매끄러운 표면을 가지고 있다(그림 1). 낭액은 점액성

을 띠나 경우에 따라서는 물 같기도 하고, 출혈이나 괴사성

물질이 고여 있을 수 있다. 낭종의 벽에서 일부 석회화가 관

찰되기도 한다. 크기는 2~26 cm로 다양한데 수술한 경우는 평

균 5 cm 이상이며, 장액낭종보다 큰 경향이 있다. 악성 변화

가 있는 경우가 그렇지 않은 경우보다 크기가 크다. 다방성

점액낭종의 경우에 각 방의 크기가 대개는 2 cm 이상이다. 췌관과는 교통이 없다.

상피세포는 점소를 포함하는 원주 세포로 이루어져 있으며

유두상 돌출이 관찰되기도 한다. 췌관 내 유두상 점액종양과

병리학적으로 거의 비슷하나 점액 낭성종양에서는 난소 간

질에서 보이는 것과 같은 간엽 간질(mesenchymal ovarian-like stroma)이 풍부하게 관찰되는 것이 췌관 내 유두상 점액종양

과 다른 특징이다.점액 낭성종양을 여러 절편을 만들어 관찰해 보면 종양

전체 중 아주 일부에서만 악성 변화를 보이고 있는 경우가

흔하다. 점액 낭성종양을 병리학적으로 점액 낭선종(mucinous cystadenoma), 경계성 점액종양(borderline mucinous cystic ne-oplasm), 상피내암(carcinoma in situ), 침습암종(invasive muci-nous systadenocarcinoma) 네 가지로 세분된다4). 이들의 상대

적 발생 비율은 각각 44%, 8%, 15%, 33%로 보고되었다. 그러나 이는 수술을 하였던 경우를 주로 대상으로 한 통계이

기 때문에 실제 전체 인구 중에서 암종은 이보다 훨씬 적다. 침습암종이 8%밖에 되지 않는다는 보고도 있다. 이들의 분

류는 이형성의 정도에 따라 다르게 불리기도 하는데, 선종은

저등도 이형성(low-grade dysplasia), 경계성은 중등도 이형성, 상피내암은 고등도 이형성으로 불리기도 한다5). 점액낭선종, 경계성 점액종양 전 예에서는 수술 후 대개 재발이 없으나, 점액낭선암은 수술 후 재발하는 경우도 흔하다.

2. 임상상

점액 낭성종양은 대부분 여자에서 호발하며(남녀비; 서양

1:4, 한국 1:7) 주로 폐경기에 잘 발생하기 때문에 다른 낭성

종양보다 비교적 젊은 나이에 호발한다(평균 나이; 서양 53세, 한국 45세). 점액 낭성종양의 발생 위치는 약 77%가 췌

장의 체부와 미부에서 호발한다. 대부분 증상이 없이 초음파

검사나 전산화단층촬영에서 우연히 발견된다. 그러나 비특

이적인 복통, 복부 거북감, 체중 감소, 종괴, 구역, 구토와 같

－Yong-Tae Kim. Overview of cystic lesion of the pancreas－

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Figure 2. Gross appearance of serous cystic tumor of the pancreas. The lesion was composed of numerous small cysts. It looks like a honeycomb.

Figure 3. Surgical specimen of branch duct-type intraductal pap-illary mucinous neoplasm. Multiple cysts are conglomerated and they are communicating with main pancreatic duct. This le-sion looks like a bunch of grapes.

은 증상을 일으키기도 하며, 장액낭성종양보다는 증상 발현

율이 더 높다. 당뇨병은 17~40%에서 동반되며 총담관을 눌

러 이로 인한 황달과 출혈이 일부 보고되고 있다.

장액 낭성종양

장액 낭성종양은 대개 크기가 작은 낭종이 여러 개 모여

서 이루어져 있다. 이러한 의미에서 이전에 소낭성선종

(microcystic adenoma)이라고 불리기도 하였는데 장액낭선종

도 단일 낭종이며 대낭(macrocyst)이 있다는 것이 알려지면

서 이제 이 용어는 잘 사용되지 않는다.

1. 병리

장액 낭성종양은 작은 방이 여러 개 모여서 이루어진 낭

종으로, 마치 벌집과 같은 모양을 보인다(그림 2). 가운데 별

모양의 간질조직이 있으며, 췌관과의 교통은 없다. 약 2/3가

췌장 체, 미부에서 발견된다. 드물게 낭의 수도 적고, 낭 하

나 하나의 크기도 커서(oligocystic, macrocystic) 육안적으로

는 점액 성낭선종양관 비슷한 모양의 장액낭성종양도 발생

하는데 이는 주로 췌장 두부에 잘 생긴다. 거의 대부분 양성

인 낭선종인데 극히 일부에서는 악성 변화를 보여서 지금까지

전 세계적으로 몇 예의 장액낭성선암(serous cystadenocarcinoma)이 보고되었다. 낭을 구성하는 상피세포는 입방세포이며 세

포질 내에 PAS 염색에 강한 양성을 보이는 글리코겐을 많이

함유하고 있다. 낭종액은 투명하고 점액이 없으며 글리코겐

을 많이 함유한 액체이다.

2. 임상상

여자에서 호발하며(여성 발생 비율; 서양: 65~84%, 한국: 80%) 발생되는 평균 나이는 많은 편이어서 서양에서 62세, 한국에서 53세이다. 대개 증상이 없이 우연히 발견되나 일부

에서 황달 등을 호소한다.

췌관 내 유두상 점액종양

1980년대 이전에는 보고되지 않고 있다가 최근에 갑자기

많은 예가 보고되고 있다. 췌장 낭성종양 중 가장 빈번하게

발생한다.

1. 병리

췌관 내 유두상 점액종양은 종양이 주췌관 내에만 발생하

는 주췌관형과 췌관의 이차 분지 이하에서 발생하는 분지형

으로 크게 나뉘는데(그림 3), 혼합형도 있다. 췌관 내 유두상

점액종양과 점액 낭성종양을 세포 병리학적으로만 완전히

구별하기는 어려운 경우도 있는데, 췌관 내 유두상 점액종양

에서는 점액 낭성종양에서 자주 관찰되는 간엽 간질이 별로

없다는 점과 낭종이 주췌관과 교통하고 있다는 점이 특징적

이다. 한 곳에서만 발견되기도 하나 췌장 여러 곳에서 동시

－대한내과학회지: 제 78 권 제 3 호 통권 제 595 호 2010－

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Figure 4. Endoscopic appearance of papilla of Vater in main duct-type intraductal mucinous papillary neoplasm. The pancre-atic orifice is dilated due to outflow of mucinous fluid from main pancreatic duct. This appearance is called “fish eye sign”.

Figure 5. Surgical specimen of solid pseudopapillary tumor of the pancreas. This lesion is characterized by solid tumor tissue (white area) with central cystic necrosis (dark brown area).

에 혹은 시간차를 두고 발생되는 경우도 흔하고 췌장 전체

에서 발생하기도 한다. 종양의 발생이 다발성인 점이 점액성

낭종과 구별된다. 점액을 분비하는 원주 세포들이 좁쌀모양, 유두모양 혹은

융모상으로 췌관 내로 돌출되어 있다. 상피세포는 정상 모양

부터 이형성, 상피내암, 침투성 암에 이르기까지 다양하며, 이러한 소견이 한 환자에서 모두 나타나기도 한다. 점액 낭

성종양에서와 같이 선종, 경계성, 상피내암 그리고 침습선암

등과 같이 4단계로 분류된다. 서양에서는 상피내암이 차지하

는 비중은 5~27% 그리고 침투성 선암은 15~40%라고 보고되

고 있는데 한국에서 윤 등의 보고에 의하면 선종, 경계성, 상피내암 그리고 침투성 선암이 각각 15.4%, 69.2%, 2.6%, 12.8%로 분포한다. 주췌관형은 악성화 비율이 높아서 발견

당시에 암종이 이미 있는 경우가 흔하고 경과관찰 중 암종

으로 잘 이행되는데 비해 분지형은 암종으로 이행되는 비율

이 상대적으로 낮다.

2. 임상상

남자에서 호발하며(남녀비; 1.9:1), 발생하는 평균 나이는

68세로 비교적 고령에서 발생한다. 유전자 변이도 췌장암과

유사하게 K-ras 변이가 자주 관찰된다. 췌관 내 유두상 점액

종양이 호발하는 위치는 췌두부인데 특히 구상돌기(uncinate process)이다. 다른 낭성종양과 달리 증상을 유발하는 경우가

많은데 종양에서 분비되는 끈끈한 성분의 점액이 주췌관을

막아서 췌장에 염증이 발생할 수 있기 때문이다. 임상적으로

는 만성 췌장염과 유사하게 나타날 수도 있고, 일부에서는

급성 췌장염으로 발현되기도 한다. 복통, 배통, 체중감소, 지방변, 당뇨병(37.5%), 황달(25%) 등이 나타나기도 한다. 내시

경으로 관찰하면 유두부에서 점액이 흘러나오는 것이 관찰

되는 것이 특징적인 소견이다(그림 4). 췌관 내 유두상 점액

종양은 다른 장기의 종양 발생과 잘 연관되어 있어서 30%에

서 결장암이나 위암 등과 같이 동반되어 발생한다고 보고되

었다. 그러나 췌관 내 유두상 점액종양 자체가 나이가 많은

환자에서 발생하기 때문에 다른 종양이 동반되어 있는 현상

이 환자 나이에 의한 간접적인 영향인지의 여부는 아직 불

확실하다6).

고형 가유두상 종양

1. 병리

육안적으로 고형 종괴로 나타나거나 안에 유두상의 돌기

를 가지는 낭종으로 관찰된다. 이 종양은 원래 고형 종괴인

데 종양이 자라면서 안의 종괴가 일부 괴사되고 출혈이 동

반되면서 낭종과 같아 보이게 되고(그림 5), 괴사된 종양 부

분은 현미경 관찰 시 유두상의 모양을 하고 있다. 겉은 석회

화되어서 딱딱하게 안을 감싸는 경우가 흔하다. 현미경 검사

－김용태. 췌장 낭종성 질환의 개요－

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Figure 6. Image of endoscopic sonography in patient with endo-crine tumor with cystic degeneration. A cystic area was sur-rounded by well-demarcated solid tumor.

Figure 7. Computed tomographic finding of lymphoepithelial cyst of the pancreas. Exophytic multicystic lesion is found in the neck of the pancreas.

에서는 핵이 크고 다각형의 세포들이 섬유혈관 줄기에 지지

되면서 마치 유두상으로 돌출되어 있고 그 사이에 공간이

있어서 낭종을 형성하고 있다. 병리적으로도 가끔 내분비종

양과 혼동되기도 한다. 세포가 신경 특이적 enolase에 염색되

는 점은 이 종양이 신경분비 세포에서 기원한다고 여겨지는

점이나, 췌관이나 선방세포의 요소를 같이 가지고 있는 것으로 미루어보아 미분화 췌세포에서 기원하였을 가능성도 있다.

고형가유두상종양은 조직 소견만 가지고 악성 여부를 판

단하기 어렵다. 고형가유두상종양 중 13%는 주위 장기로의

침윤 소견이 있으며, 약 7%에서는 주로 간이나 복막으로의

원격 전이도 발견된다.

2. 임상상

대부분이 여자에서 발견되며(남녀비; 서양 1:20, 한국 1:6) 발견되는 연령대는 췌장의 낭성종양 중 가장 낮아서 평균

24세이다. 췌장 어디에서나 골고루 발생된다. 증상은 없는

경우가 많고, 있다고 하여도 비특이적이어서 복부 불편감이나 경미한 복통 등을 호소하며, 드물게 종괴 내 출혈로 인하여

발견되기도 한다. 수술로 대개 완치되며, 간 등으로 전이가

있는 경우에도 전이된 부분을 같이 절제하면 완치될 수 있다.

낭성 내분비 종양

췌장의 내분비종양은 대부분 고형 종괴이지만 내부가 괴

사되면서 낭성종양으로 나타날 수가 있다(그림 6). 낭은 하

나일 수도 있으나 작고 여러 개로 이루어져 있기도 한다. 낭액은 괴사된 조직이 아니라 대개 맑은 액체로 이루어져 있

다. 내분비종양이 발견되는 평균 나이는 53세이고, 남녀비는

거의 같다. 내분비종양의 75%는 췌장의 체부나 미부에 존재

한다. 낭성 내분비종양에서는 호르몬 분비를 하는 기능성 종

양이 차지하는 비중이 약 20%로써 낭성이 아닌 것에 비해

낮은 편이다.

림프상피낭종

림프상피낭종은 55대 중반 남자에서 잘 발생한다. 췌장

내 발생하지만 췌장 겉으로 자라나가 마치 췌장 외에 있는

것처럼 보일 수 있다(그림 7). 림프상피낭종은 다방성이 많

으나 단방성으로도 나타난다. 낭종 벽의 세포는 편평상피세

포로 이루어져 있고, 그 아래에 림프조직이 들어와 있다. 따라서 낭종액은 점액이 아닌 케라틴으로 이루어진 물질이고, 마치 치즈와 같은 모양을 띠고 있다.

가성낭

가성낭은 이전에는 췌장에서 발견되는 낭종성 질환 중 가

장 흔하다고 알려졌으나 최근 영상학적 기술의 발달로 작은

크기의 낭성종양이 많이 발견되면서 가성낭의 상대적인 빈

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 3, 2010－

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도가 많이 감소되었다. 급성 췌장염으로 인해서 췌장이나 췌

장 주위 지방 조직이 괴사된 후 이 곳이 흡수되는 과정에서

잘 흡수되지 않고 섬유화 조직에 둘러싸이면서 발생된다. 만성 췌장염에서는 췌액이 췌장 주위로 흘러나와 고이게 되면

서 가성낭이 발생하는 경우가 많다. 드물게 췌장암이나 기타

췌장 종양에 의해 췌관이 막혀서 가성낭이 발생하기도 하므

로 주의가 요한다.가성낭 안 벽은 상피세포가 없고 기질 조직으로 이루어져

있다. 시간이 흐르면 흡수되어서 없어지기도 하지만 더 이상

변화 없이 지속적으로 남아있는 경우도 많다.

중심 단어: 췌장 낭종; 췌장 낭성종양; 가성낭

REFERENCES

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creas: the features are becoming clearer. Pancreatology 1:648- 655, 2001

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6) Yoon WJ, Ryu JK, Lee JK, Woo SM, Lee SH, Park JK, Kim YT, Yoon YB. Extrapancreatic malignancies in patients with intra-ductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas: prevalence, associated factors, and comparison with patients with other pan-creatic cystic neoplasms. Ann Surg Oncol 15:3193-3198, 2008