30/07/53

1

พยาธวทยาของเนองอก (Neoplasia)

ผศ.พญ. จลนทร ส าราญ, พ.บ., ว.ว. (พยาธวทยากายวภาค)ภาควชาพยาธวทยาและนตเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

Non-neoplastic proliferation

Versus

Neoplastic proliferaton.

Cellular Proliferation and Growth (ขบวนการเพมจ านวนและขนาดของเซลล)

การเพมขนาดของเนอเยอหรออวยวะEnlargement of Tissue and Organ

Non-neoplastic proliferation Neoplastic proliferation

Non-neoplastic proliferation

• คอ การเพมจ านวนและขนาดของเซลล ซงเปนสวนหนงของกลไกการปรบตวของเซลล หรอทเรยกวา Cellular adaptation

• เกดเนองจากสงกระตน (Stimulus) ดงนนเมอหมดสงกระตนการเพมจ านวนและขนาดของเซลลทเกดขน กกลบสสภาวะปกต

สงกระตน (Stimulus)

Pathological process Physiological change

•Hormonal change

•Exercise

Non-neoplastic proliferation• Cellular Adaptation

– Hypertrophy.

– Hyperplasia.

– Metaplasia.

• Hamartomas and Choristomas

30/07/53

2

Hamartomasเปนการเพมจ านวนของเซลลหรอเนอเยอซงพบไดปกตใน

อวยวะดงกลาว จนเกดเปนกอนขนมา ซงความผดปกตดงกลาวจดเปนการเจรญเตบโตทผดปกต(Developmental abnormality) และ ไมจดเปนเนองอก (Neoplasia)

Chondroid hamartoma of Lung

Picture น ามาจาก pathhsw5m54.ucsf.edu

Chondroid hamartoma of Lung

Picture น ามาจาก pathhsw5m54.ucsf.edu

Choristomasเปนการเพมจ านวนของเซลลหรอเนอเยอปกต จนเกดเปน

กอนขนมาคลายกบเนองอก แตไมจดเปนเนองอก โดยเซลลหรอเนอเยอทเปนสวนประกอบของกอนนน ไมใชเซลลหรอเนอเยอทพบปกตในอวยวะดงกลาว ความผดปกตนจดเปนการเจรญเตบโตทผดปกต(Developmental abnormality) มากกวาจะเปนเนองอก

Preneoplastic process

Dysplasia

Adaptation

Neoplasia

Dysplasiaเปนการตอบสนองตอสงกระตน ท าใหมการเจรญของ

เซลลทผดปกต โดยจะพบวา เซลลทมการเจรญแบบผดปกตนนมกจะม ลกษณะของเซลล และ การเรยงตวทผดปกต (Cytological feature of malignancy) คลายกบเซลลมะเรง แตจะยงไมพบมการแทรกของเซลลทผดปกตนนไปยงเนอเยอขางเคยงเหมอนกบทพบในโรคมะเรง ถาสงกระตนหมดไปแลว สามารถกลบสสภาพเดมได ในกรณทผดปกตไมมาก ขณะเดยวกนถาผดปกตมาก อาจเปนจดเรมตนของมะเรงได หรอทเรยกวา Premalignancy

30/07/53

3

Mild cervical dysplasia with HPV infection

Severe cervical dysplasia with HPV infection

Neoplastic proliferation

• Tumor, Cancer and Neoplasm.

• Benign neoplasm.

• Malignant neoplasm.

Neoplastic Proliferation

คอ การเพมจ านวนและขนาดของเซลลทเกดขนตลอด แมวาจะไมมสงกระตนจากภายนอกนนแลว เนองจากสงกระตนภายนอกดงกลาวนน ท าใหเกดการเปลยนแปลงในระดบสารพนธกรรมทควบคมการเพมจ านวนและขนาดของเซลล จงเกดเปนการเปลยนแปลงอยางถาวร

Tumor, Cancer and Neoplasm• ค าวา Tumor ตามรากศพทภาษาลาตน มความหมายวา เปนกอน

เนอทเกดจากการบวมของเนอเยอ (Tissue Swelling) แตโดยทวไปแลวถกน ามาใชในความหมายวา เปนกอนเนองอก

• ค าวา Neoplasia หมายถง กอนเนองอกทเกดจากการเพมจ านวนและขนาดของเซลล อนเปนผลเนองจากสงกระตนใด ๆ และแมวาสงกระตนดงกลาวนนจะถกก าจดไปแลว แตเซลลทผดปกตนนกยงเพมจ านวนอยตลอด ซงจะตรงกนขามกบกลไกการปรบตวตอสงกระตนของเซลล เนองจากสงกระตนนนมผลตอการเปลยนแปลงอยางถาวรของสารพนธกรรมทเกยวของกบการควบคมการเพมจ านวนของเซลล

Tumor, Cancer and Neoplasm• ค าวา Cancer หมายความวา เปนเนองอกรายแรงหรอมะเรง ซง

เกดจากการเพมจ านวนของเซลลทไมสามารถควบคมไดและเซลลดงกลาวกมการเปลยนแปลงรปรางลกษณะอยางผดปกต ตามรากศพทเดม ค าวา Cancer หมายถง Crab หรอ ป เนองจากพฤตกรรมของมะเรงซงมการเพมจ านวนของเซลลแทรกยนหรอรกรานไปยงเนอเยอขางเคยงแบบไมมทศทางคลายดงขาปนนเอง

• ค าวา Benign NeoplasmหรอTumor หมายถง เนองอกไมรายแรงทไมพบมการแทรกหรอรกรานเนอเยอปกตขางเคยงและเกดขนเฉพาะทโดยไมมการกระจายไปยงเนอเยอหรออวยวะอนๆ และเนอเยอหรอเซลลของเนองอกดงกลาว กจะมลกษณะทคลายคลงกบเนอเยอปรกต แสดงถง การพฒนาทเกอบปรกตของเนอเยอหรอเซลลดงกลาว(Well differentiation)

Benign tumorของ Salivary gland

30/07/53

4

• ค าวา Malignant NeoplasmหรอTumor อาจเรยกอกอยางวา Cancer ซงหมายถง เปนเนองอกรายแรงหรอมะเรง ทมการเพมจ านวนของเซลลอยางควบคมไมไดและพบมการแทรกหรอรกรานของเซลลมะเรงไปยงเนอเยอปกต ทเรยกวา Invasion นอกจากนนเนองอกดงกลาวอาจจะแพรกระจายไปเตบโตในเนอเยอหรออวยวะอน

Lung carcinoma

Benign neoplasm versus

Malignant neoplasm

ลกษณะและคณสมบตของเนองอกชนดไมรายแรงและชนดรายแรง(Characteristic of Benign and Malignant neoplasms)

• Differentiation

• Anaplasia

• Rate of growth

• Local invasion

• Metastasis

Differentiationค าวา Differentiation ในทน คอ ลกษณะของเนองอก เมอ

เปรยบเทยบกบเซลลหรอเนอเยอปกตทเปนเซลลหรอเนอเยอตนก าเนดทงในดาน ลกษณะรปรางและการท างาน (Function)

• Well differentiation - เนองอกนนมลกษณะรปรางและการท างานใกลเคยงกบเซลลหรอเนอเยอตนก าเนดมาก แสดงถงวา เนองอกชนดดงกลาวมการเจรญทด

• Poorly differentiation - ถาลกษณะการเจรญดงกลาวมลกษณะแตกตางจากเซลลหรอเนอเยอปกตมากจนแทบจะบอกเซลลหรอเนอเยอตนก าเนดไมได

• Moderately differentiation - เมอเนองอกนนมการเจรญทก ากงระหวาง 2 ชนดขางตน

จะมลกษณะการเจรญทงรปรางและการท างานของเซลลหรอเนอเยอทคลายกบเซลลหรอเนอเยอปกตทเปนตนก าเนดมาก แสดงถงวาเปน Well differentiated neoplasm เชน

• เนองอก Leiomyoma ท มดลก ซงเปนเนองอกทเจรญมาจากกลามเนอ ซงถาพจารณารปรางของเซลลกลามเนอเรยบทประกอบเปนกอนเนองอกดงกลาวจะพบวา มลกษณะคลายกบเซลลกลามเนอเรยบของมดลก

• Adenoma ของ เตานมซงประกอบดวย ตอมและทอน านมขนาดเลกทมการเพมจ านวนเปนกลม โดยตอมและทอน านมดงกลาวมลกษณะเหมอนตอมและทอน านมปกต

เนองอกชนดไมรายแรง (Benign neoplasm)

Leiomyomas ท มดลก

30/07/53

5

เนองอกชนดรายแรง (Malignant neoplasm)

จะพบวาเซลลหรอเนอเยอมลกษณะทแตกตางและหลากหลายพบ ไดตงแต Well differentiation จนถง Poorly differentiation และถาลกษณะรปรางเปลยนแปลงมากจนไมสามารถบอกเซลลตนก าเนดไดเลย จะเรยกวา Lack of differentiation, หรอ Anaplasia

Anaplasia• เนองอกท Lack of differentiation หรอ Anaplasia หมายถง เนอ

งอกทมลกษณะรปรางและการท างานของเซลลหรอเนอเยอแตกตางจากเซลลตนก าเนด และบางครงไมสามารถบอกเซลลตนก าเนดไดเลย – ลกษณะของเซลลและนวเคลยสจะมความแตกตางกนและหลากหลาย

แมในกอนเนองอกเดยวกน เรยกวาม Pleomorphism – สของนวเคลยสจะเขมขนเนองจากมปรมาณของ DNA เพมมากขน

เรยกวา Nuclear hyperchromatism – ขนาดของนวเคลยสจะใหญขนเมอเทยบกบขนาดของเซลล ดงนนจะ

พบวาสดสวนของขนาดนวเคลยสตอขนาดCytoplasmของเซลลนนๆ (Nuclear-to-Cytoplasmic ratio) เกอบหรอเทากบ 1:1 ซงโดยปกตแลวคาดงกลาวเทากบ1:4 หรอ 1:6

Malignant melanoma

– จ านวน Mitoses ทมาก แสดงถงมความสามารถในการแบงตวเพมจ านวนมาก (Higher proliferative activity) อยางไรกตามขอทควรสงเกตประการหนงเกยวกบ Mitoses คอ การทพบ Mitoses บางครงกไมไดแปลวาเปนเนองอกหรอเนองอกชนดรายแรงเสมอไป แตการทพบ Mitoses ทมลกษณะประหลาดไมเหมอนปกต ( Atypical, bizarre mitotic figures) เชน ลกษณะ เปน สามแฉก หรอ tripolar, สแฉก หรอ quadripolar, หรอมหลายแฉก เปนตน จะเปนตวบงบอกชดเจนวาเปนมะเรง

Abnormal mitosis

อตราการเจรญเตบโต ( Rate of Growth )• โดยทวไปแลวจะพบวา สวนใหญของเนองอกชนดไมรายแรงจะโตชากวา

ในขณะทเนองอกชนดรายแรงจะโตเรวกวา และถาเนองอกชนดรายแรงดงกลาวม Poor differentiation กจะมอตราการโตท เรวมากยงขน

• ปจจยทมผลตออตราการเจรญเตบโตของเนองอกไดแก หลอดเลอดหรอเลอดทมาเลยงเนองอกนน หรอ ฮอรโมนทเกยวของ เปนตน

• อตราการเจรญเตบโตของเนองอกกไมจ าเปนทจะตองคงทตลอด ดงนนอาจพบวาเนองอกชนดไมรายแรง บางชนดมอตราการเจรญเตบโตทเรวกวา เชน เนองอกกลามเนอเรยบของมดลก หรอ Leiomyoma ซงจะมขนาดโตขนเรวในชวงตงครรภ และ ขนาดเลกลงเมอถงวยหมดประจ าเดอน เนองจากอตราการเจรญของเนองอกดงกลาวสมพนธกบปรมาณของฮอรโมนเอสโตรเจนในกระแสเลอด

• กรณเนองอกรายแรงบางชนดมขนาดทเลกลงเมอเกดการตายเนองจากเลอดไปเลยงไมพอ ( Inadequate blood supply ) เปนตน

30/07/53

6

การรกรานเนอเยอปกตขางเคยง ( Local Invasion )

โดยปกตแลว พฤตกรรมการรกรานเนอเยอปกตขางเคยง ( Local Invasion ) จะพบแตเฉพาะ เนองอกชนดรายแรง

• เนองอกชนดไมรายแรง หรอ Benign tumors มกจะโตและขยายขนาดโดยไมมการรกรานเนอเยอขางเคยง สวนหนงอาจเปนเพราะ เนองอกโตชา หรอ ม Fibrous capsules ซงเปนชนของเนอเยอเกยวพน หรอ Connective tissue แยกจากเนอเยอปกต ดงนนจะพบวาสวนใหญเนองอกชนดไมรายแรง หรอ Benign tumors จะมขอบเขตแยกจากเนอเยอปกตชดเจน แตกมบางชนดทอาจจะไมม Fibrous capsules ดงนนจงมขอบเขตทไมชดเจน เชน Hemangioma ซงเปนเนองอกของหลอดเลอดชนดไมรายแรง เปนตน

Leiomyomas ท มดลก

Hemangioma

• เนองอกชนดรายแรง หรอ Cancers มกจะพบมการรกรานและท าลายเนอเยอขางเคยง ดงนนจะพบวาเนองอกดงกลาวมขอบเขตไมชดเจน บางครงการรกรานมลกษณะไมสม าเสมอยนไปมาคลายกบขาป ซงเปนทมาของค าวา Cancers หรอ Crabs อยางไรกตามเนองอกชนดรายแรง หรอ Cancers บางชนดทมอตราการเจรญเตบโตชา กอาจจะพบวามFibrous capsules ได การทเนองอกชนดรายแรง หรอ Cancers มการรกรานและท าลายเนอเยอขางเคยง ท าใหบอกขอบเขตของเนองอกไดยาก ดงนนการผาตดรกษาใหหายขาดกจะยากกวากรณทบอกขอบเขตของเนองอกไดชดเจน และนอกจากนน เนองอกบางชนดอาจจะพบมการรกรานเสนเลอด ( Vascular invasion ) และเสนประสาท( Neural invasion )กอนการแพรกระจายดวย ดงนน ลกษณะการรกรานเนอเยอขางเคยงจงเปนหลกเกณฑทใชบอกความเปนเนองอกชนดรายแรงทส าคญ

Breast carcinoma (Invasive ductal carcinoma)

การแพรกระจายของเนองอกไปเจรญเตบโตในเนอเยอสวนอน

• Metastasis หมายถง การทเนองอกสามารถแพรกระจายจากแหลงก าเนดไปเจรญในเนอเยอหางไกลสวนอนๆ ซงคณสมบตดงกลาวจดเปนคณสมบตเฉพาะทส าคญของเนองอกชนดรายแรง หรอ Cancers

• การแพรกระจายของเนองอก แบงออกได 3 แบบ คอ – การแพรกระจายไปตาม Body cavities ตางๆ เชน การแพรกระจาย

ของมะเรงรงไข ( Ovary )ไปท Peritoneal cavity ท าใหภายในชองทองเตมไปดวยมะเรงและสารเมอกทสรางจากเซลลมะเรงดงกลาว เรยกวา Pseudomyxoma peritonei.

30/07/53

7

– การแพรกระจายไปตามกระแสน าเหลอง ( Lymphatic Spread ) ระบบน าเหลองจดเปนทศทางการแพรกระจายของเนองอกชนดรายแรง หรอ Cancers ทพบบอยทสด โดยการกระจายทเกดขนจะขนกบแนวทางการไหลเวยนของกระแสน าเหลอง เชน กรณของมะเรงทเกดอยบรเวณ Upper Outer quadrant ของเตานมซายกจะแพรกระจาย ตามระบบน าเหลองไปท ตอมน าเหลองบรเวณรกแรดานซาย แตถามะเรงทเกดอยบรเวณ Inner quadrant ของเตานมซายกจะพบการแพรกระจายของมะเรงไปยงตอมน าเหลองทอยภายในทรวงอกรอบๆ Internal mammary arteries แทน

Lymphatic Spread

– การแพรกระจายไปตามกระแสเลอด( Hematologic Spread )การกระจายไปตามกระแสเลอดจะพบมากในกลมทเปนมะเรงของ Mesenchymal cells เชน เนอเยอเกยวพน และหลอดเลอด ทเรยกวา Sarcomas แตกพบในกลมมะเรงของเยอบ เชน Glandular epithelium ทเรยกวา Carcinomas ไดเชนกน โดยมากแลวเซลลมะเรงจะรกรานเขาสเสนเลอดด า เนองจากมผนงบางกวาเสนเลอดแดง และจากนนกลมเซลลมะเรงดงกลาวสามารถลดสเสนเลอดแดงผาน Pulmonary arteriovenous shunts ทปอด ลกษณะทพบกลมเซลลมะเรงลอยอยในกระแสเลอดจะเรยกวา Tumor emboli หลงจากนนกลมเซลลมะเรงกอาจจะไปเจรญเตบโตอยตามอวยวะอน ทพบบอยๆ คอ ปอด ตบ กระดก และ สมอง

หลกการเรยกชอเนองอก

จะพจารณาจาก

• ชนดของเนองอก; เนองอกชนดไมรายแรง( Benign Tumors ) หรอเนองอกชนดรายแรง ( Malignant Tumors or Cancer )

• ชนดของเซลลหรอเนอเยอทเปนตนก าเนด ( Cell or Tissue of Origin)

อยางไรกตามจะม เนองอกบางชนดทพจารณายกเวน เนองจากการเรยกชอจะไมตรงกบหลกการท วไปทไดกลาวมาแลวและตองจ าเปนกรณพเศษ

เนองอกชนดไมรายแรง หรอ Benign Tumors

โดยมากเนองอกชนดทไมรายแรงจะเตมค าวา“– oma” หลงตอชอเซลลหรอเนอเยอทเปนตนก าเนด โดยมหลกเกณฑการเรยกชอตางกนระหวาง เนองอกชนดทไมรายแรงทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลม Mesenchym และเนองอกชนดทไมรายแรงทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลมเยอบ ( Epithelium )

เนองอกชนดทไมรายแรง

ทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลม Mesenchyme

จะเรยกชอตามหลกการ ดงน – Fibroma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอไฟบรส ( Fibroblastic

cells or tissue )

– Lipoma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอไขมน ( Fatty or Adipose cells or tissue)

– Leiomyoma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอกลามเนอเรยบ ( Smooth muscle )

– Rhabdomyomaเมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอกลามเนอลาย ( Striated muscle )

30/07/53

8

เนองอกชนดทไมรายแรง

ทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลม Mesenchyme

จะเรยกชอตามหลกการ ดงน – Chondroma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอกระดกออน

( Chondroblasts or Cartilage )

– Osteoma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอกระดก ( Osteoblasts or Bone )

– Hemangioma or Angioma เมอเจรญมาจากหลอดเลอด (Blood vessels)

– Lymphangioma เมอเจรญมาจากหลอดน าเหลอง(Lymphatic vessels)

เนองอกชนดทไมรายแรงทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลมเยอบ ( Epithelium )

• นอกจากจะเรยกชอตามหลกการดงกลาวแลวยงพจารณาจากลกษณะหรอพยาธสภาพทเหนจากตาเปลาและจากกลองจลทรรศนดวย ดงเชน

– Adenoma เปนเนองอกทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลมเยอบ ทมลกษณะเปน ตอม หรอ ทอ( Gland or Tubule ) ซงเหนไดจากกลองจลทรรศน

เนองอกชนดทไมรายแรงทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลมเยอบ ( Epithelium )

– Papilloma เปนเนองอกทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลมเยอบ ทมลกษณะยนขนมาจากพนผวคลายกบนวมอ (Finger-like or warty projections from epithelial surfaces) ซงอาจเหนไดจากทงตาเปลาและจากกลองจลทรรศน

– Cystadenoma เปนเนองอกทเจรญมาจากเซลลหรอเนอเยอในกลมเยอบ ทมลกษณะเปนถงน า (Cystic mass) ดงเชน เนองอกของรงไข Mucinous cystadenoma หรอ Papillary cystadenoma ในรงไข ซงเปนเนองอกทมลกษณะเปนถงน าและมสวนของเนองอกทมลกษณะคลายกบนวมอยนเขามาภายในชองวางของถงน า Mucinous cystadenoma

เนองอกชนดรายแรง Malignant Tumors or Cancer

• เนองอกชนดรายแรงทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลม Mesenchym จะเรยกชอตามหลกการ คอ จะเตมค าวา“– sarcoma” หลงตอชอ เซลลหรอเนอเยอทเปนตนก าเนด

• เนองอกชนดรายแรงทเจรญมาจากเซลลหรอเนอเยอในกลมเยอบ ( Epithelium ) จะเรยกชอตามหลกการ คอ จะเตมค าวา“– carcinoma” หลงตอชอเซลลหรอเนอเยอทเปนตนก าเนด

เนองอกชนดรายแรงทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลม Mesenchym

– Fibrosarcoma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอไฟบรส ( Fibroblastic cells or tissue )

– Liposarcoma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอไขมน ( Fatty or Adipose cells or tissue)

– Leiomyosarcoma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอกลามเนอเรยบ ( Smooth muscle )

30/07/53

9

เนองอกชนดรายแรงทเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอในกลม Mesenchym

– Rhabdomyosarcoma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอกลามเนอลาย ( Striated muscle )

– Chondrosarcoma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอกระดกออน ( Chondroblasts or Cartilage )

– Osteosarcoma เมอเจรญมาจาก เซลลหรอเนอเยอกระดก ( Osteoblasts or Bone )

– Angiosarcoma เมอเจรญมาจากหลอดเลอด (Blood vessels)

เนองอกชนดรายแรงทเจรญมาจากเซลลหรอเนอเยอในกลมเยอบ ( Epithelium )

– กรณทเซลลหรอเนอเยอทเปนตนก าเนดเจรญมาจาก Ectoderm เชน Squamous cell carcinoma เจรญมาจาก Squamous epithelium ของ ผวหนง เยอบในชองปากและชองคลอด ซงจะมลกษณะทางกลองจลทรรศนของเนองอกคลายกบ Squamous cell.

– กรณทเซลลหรอเนอเยอทเปนตนก าเนดเจรญมาจาก Mesoderm เชน Renal cell carcinoma เจรญมาจาก Renal tubule

– กรณทเซลลหรอเนอเยอทเปนตนก าเนดเจรญมาจาก Endoderm เชน Adenocarcinoma เจรญมาจากเยอบของทางเดนหายใจและทางเดนอาหารซงจะมลกษณะทางกลองจลทรรศนของเนองอกเปนตอม หรอ ทอ

Adenocarcinoma เจรญมาจากเยอบของทางเดนอาหาร

• สวนใหญของเนองอกจะประกอบดวยเซลลเนองอกทเจรญมาจากเซลลหรอเนอเยอตนก าเนดเพยง 1 ชนด แตเนองอกบางชนดประกอบดวยเซลลมากกวา 1 ชนด ซง มเซลลตนก าเนดมากกวา 1 ชนด หรอมเซลลตนก าเนดเพยงชนดเดยวแตสามารถเจรญเปนเนองอกทมสวนประกอบเปนเซลล 2 กลมทแตกตางกน

Mixed tumor หรอ Pleomorphic adenoma• ซงเปนเนองอกชนดไมรายแรงของตอมน าลาย ประกอบดวยเซลล

เนองอก 2 กลมคอ สวนทเปน Myxoid stroma และ สวนทเปน Epithelial sheets หรอ glands โดยมเซลลทเปนตนก าเนดเพยงชนดเดยว คอ Myoepithelial cells

Teratoma• ซงเปนเนองอกชนดไมรายแรงของ Totopotential cells or Germ

cells ซงเปนเซลลทจะเจรญเปนเนอเยอในกลมทง Ectoderm, Mesoderm and Endoderm ดงนนเนองอกดงกลาวจะประกอบดวย เซลลเนองอกหลากหลายชนดทเจรญมาจากEctoderm, Mesoderm and Endoderm เชน ผวหนงพรอมทงขน และตอมไขมนทผวหนง เนอเยอไขมน เนอเยอสมอง และ เยอบทางเดนหายใจและทางเดนอาหาร เปนตน และ ถาเนองอกดงกลาวมลกษณะคลายถงน าจะเรยกวา Dermoid cyst

30/07/53

10

Mature cystic teratomaor

Dermoid cyst

เนองอกบางชนดการเรยกชอไมเปนไปตามหลกการ

ไดแก

– Melanoma ซงเปนเนองอกชนดรายแรงทเจรญมาจาก Melanocytes ทผวหนง ซงชอของเนองอกน ทนาจะสอความหมายตามหลกการคอ Carcinoma of melanocytes หรอ Melanocarcinoma แตไมนยมเรยก

– Seminoma ซงเปนเนองอกชนดรายแรงทเจรญมาจาก Germ cell ของอณฑะ

– Lymphoma ซงเปนเนองอกชนดรายแรงทเจรญมาจาก Lymphocyte

Melanoma เปนเนองอกชนดรายแรง

ทเจรญมาจาก Melanocytes ทผวหนง

อบตการณของมะเรง (Cancer incidence)

• เพอใหเหนขนาดของปญหามะเรงทเกดขน ดงนนอบตการณของมะเรงจะถกรายงานเปน 2 ลกษณะ คอ – อบตการณการเกดมะเรงของประชากรทอาศยอยภายในประเทศ

(National incidence)

– อตราการเสยชวตอนเนองจากมะเรง (Mortality rate)

• อบตการณของมะเรง และ อตราการเสยชวตเนองจากมะเรง สวนใหญจะมการรายงานแยกตามเพศ และ ตามอวยวะทพบบอย

มะเรงทพบบอย 6 อนดบแรกของโลก คอมะเรงปอด มะเรงกระเพาะอาหาร มะเรงเตานม มะเรงล าไสใหญ มะเรงตบ และมะเรงปากมดลก ตามล าดบ

• การรายงานอบตการณของมะเรงภายในประเทศอเมรกา พบวา – ประชากรเพศชาย มะเรงทตอมลกหมากจะมอบตการณสงสด และ รองลงมาตามล าดบ คอ มะเรงปอด และ มะเรงล าไสใหญ

– ประชากรเพศหญง มะเรงเตานมเปนอนดบหนง รองลงมาคอ มะเรงปอด มะเรงล าไสใหญ และ มะเรงทอวยวะสบพนธสตร

30/07/53

11

• การรายงานอบตการณของมะเรงภายในประเทศไทย พบวา

– ประชากรเพศชายในประเทศไทย มอบตการณมะเรงตบสงทสด และ รองลงมาตามล าดบ คอ มะเรงปอด และมะเรงล าไสใหญ

– ประชากรเพศหญงในประเทศไทย มอบตการณมะเรงปากมดลกสงทสด และ รองลงมาตามล าดบ คอ มะเรงเตานม และ มะเรงตบ

ปจจยทมผลตออบตการณและอตราการเสยชวตจากมะเรง

• ปจจยดานภมศาสตรและสงแวดลอม

(Geographic and Environmental Factors)

• ปจจยเกยวกบอาย (Age)

• ปจจยดานพนธกรรม (Hereditary)

• ปจจยทเกยวกบการเปนโรคหรอมความผดปกตบางอยางทเปนตนก าเนดของเนองอก (Preneoplastic lesions)

ปจจยดานภมศาสตรและสงแวดลอม(Geographic and Environmental Factors)

• อบตการณและอตราการเสยชวตจากมะเรงกระเพาะอาหาร ในประเทศญปนสงกวาในประเทศอเมรกาประมาณ 6 ถง 7 เทา ในทางตรงกนขามอบตการณและอตราการเสยชวตจากมะเรงปอดในประเทศอเมรกาสงกวาในประเทศญ ปนประมาณสองเทา

• อบตการณและอตราการเสยชวตจากมะเรงผวหนง ชนด Melanoma ในประเทศนวซแลนดจะสงกวาประเทศไอซแลนดประมาณ 6 เทา ซงอาจเปนเพราะผลจากแสงแดด

ปจจยดานภมศาสตรและสงแวดลอม(Geographic and Environmental Factors)

• จากการเปรยบเทยบอตราการเสยชวตจากมะเรงกระเพาะอาหารในชาวญปนทอพยพไปอเมรกากบชนชาตญปนทเกดและอาศยอยในอเมรกา พบวา ชาวญป นทอพยพไปอเมรกา มอตราการเสยชวตจากมะเรงกระเพาะอาหาร ก ากงระหวาง ชาวญป นทอาศยอยในประเทศญป น และชนชาตญป นทเกดและอาศยอยในอเมรกา ดงนนอาจจะสรปไดวา ปจจยสงแวดลอมและวฒนธรรมมความส าคญมากกวาปจจยทางพนธกรรม

ปจจยเกยวกบอาย (Age)

• มะเรงสวนใหญมกเกดในประชากรทมอายตงแต 55 ปขนไป แตอยางไรกตามประชากรทอายนอยกสามารถเกดมะเรงบางชนดไดบอยกวา เชน มะเรงเมดเลอดขาว (Leukemia) เปนตน

• มะเรงกระดก ชนด Osteosarcoma จะพบมอบตการณสงในชวงอาย 2 ชวง คอ ชวงอาย 10-20 ป และ มากกวา 60 ปขนไป

ปจจยดานพนธกรรม (Hereditary)

• จากการศกษาระบาดวทยาในปจจบน พบวา มะเรงหลายชนดนอกเหนอจากปจจยทางสงแวดลอมแลว ปจจยดานพนธกรรมเปนปจจยอนหนงทมอทธพลตอการเกดโรค และสามารถแบงรปแบบของการถายทอดทางพนธกรรมของมะเรงออกเปน 3 แบบ คอ – Inherited Cancer Syndromes

– Familial Cancers

– Autosomal Recessive Syndromes of Defective DNA Repair.

30/07/53

12

Inherited Cancer Syndromes

• ผลของความผดปกตของยนเดยวท าใหเพมอตราเสยงตอการเกดมะเรงและ โดยมากแลวยนเหลานจะถายทอดทางพนธกรรมแบบ Autosomal dominant pattern – 40% ของผปวยมะเรงชนด Retinoblastoma จะมญาตพนองเจบปวย

ดวยมะเรงดงกลาว คนทมยนทผดปกตนนจะมความเสยงตอการเกดโรคมากกวาคนปกตประมาณ 10,000 เทา

– Familial adenomatous polyposis (FAP) ซงเปนโรคถายทอดทางพนธกรรมทเพมความเสยงตอการเกดมะเรงล าไสใหญ และเกอบ 100% ของผปวยเปนโรคดงกลาวจะเกดการเปลยนแปลงจนกลายเปนมะเรงล าไสใหญเมออาย 50 ป

Familial Cancers

• มะเรงทจดอยในกลมนไมสามารถบอกรปแบบการถายทอดทางพนธกรรมไดชดเจนเหมอนกบกลมแรก เพยงแตพบวา ในบางครอบครว มการเจบปวยเนองจาก มะเรงบางชนดไดบอย โดยเฉพาะเปนรนทใกลชดกน เชน พกบนอง รนพอหรอแมกบรนลกเปนตน มะเรงทจดอยในกลมน ไดแก มะเรงล าไสใหญ มะเรงเตานม มะเรงรงไข และมะเรงสมอง

• โรคกลมนโดยมากจะเกดขนตงแตอายนอยๆ มกจะเปนทงสองขาง และ พบอบตการณของมะเรงดงกลาวในญาตพนองรนใกลเคยงกน การเกดโรคมกจะสมพนธกบหลายปจจย (Multifactors) และพบวาสมพนธกบความผดปกตของยนบางชนดแตไมชดเจน เชน BRCA 1 และ BRCA 2 กบการเกดมะเรงเตานม

Autosomal Recessive Syndromes of Defective DNA Repair

• โรคทจดอยในกลมนมนอย การถายทอดทางพนธกรรมจะเปนแบบ Autosomal recessive ยนทผดปกตนนเกยวของกบขบวนการซอมแซม DNA (DNA repair) เชน โรค Xeroderma pigmentosum

ปจจยทเกยวกบการเปนโรคหรอมความผดปกตบางอยางทเปนตนก าเนดของเนองอก

(Preneoplastic lesions)

• การเปนโรคหรอมความผดปกตบางอยางทเกยวของกบ การเพมจ านวนของเซลล ทงในกรณ ทมการเปลยนแปลงของเซลลจนกลายเปนมะเรง (Cancerous transformation) – กรณทการเพมจ านวนของเซลลเพอการทดแทนสวนทถกท าลายไป

(Regeneration) – การเพมจ านวนของเซลลเนองจากสงกระตนเพอการปรบตวของเซลล

(Hyperplastic proliferation) – การเพมจ านวนของเซลลแบบทผดปกต (Dysplastic proliferation)

ตวอยาง

• Endometrial hyperplasia สมพนธกบ Endometrial carcinoma

• Cervical dysplasia สมพนธกบ Cervical carcinoma

• Squamous metaplasia and dysplasia ใน หลอดลมซงจะพบในคนสบบหรนานๆ สมพนธกบ Bronchogenic carcinoma

Molecular basis of cancer• Oncogenes หมายถง ยนทเปนสาเหตของมะเรง ซงจะ

เปลยนแปลงมาจาก Protooncogenes ซงเปนยนทท าหนาทควบคมการเจรญเตบโตของเซลลปกต

OncogenesProtooncogenes

สารเคม รงส

เชอโรค:เชอไวรส

30/07/53

13

สาเหตของมะเรงความผดปกตของเซลลจนเกดเปนมะเรงนนประกอบดวย

การเปลยนแปลงหลายขนตอนตอเนองกน ซงโดยมากจดเรมตนของการเปลยนแปลงกคอ การผาเหลาของยนทเกยวของกบการเพมจ านวนของเซลลดงทไดกลาวมาแลวในขนตน และมหลายสงหลายอยางรอบๆตวมนษยทสามารถท าใหเกดการบาดเจบหรอท าใหเกดการผาเหลาของยน จนเกดเปนมะเรงได ซงจะแบงออกเปน 3 กลม คอ – กลมสารเคมกอมะเรง หรอทเรยกวา Chemical carcinogens– กลมรงสกอมะเรง หรอทเรยกวา Radiant energy– กลมเชอโรคทสามารถกอมะเรง หรอทเรยกวา Oncogenic microbes

ซงสวนใหญจะเปนเชอไวรสกอมะเรง หรอ Viral carcinogenesis

สารเคมกอมะเรง (Chemical Carcinogens)สารเคมกอมะเรงในกลมนสามารถพบไดทวไปในสงแวดลอม ตวอยาง สารเคม

กอมะเรงทส าคญและเกยวของกบการเกดมะเรงปอด คอ บหร ขนตอนการเกดมะเรงเนองจากสารเคมกอมะเรง มหลายขนตอน และสามารถแบงออกเปนขนตอนหลกๆ (The initiation-promotion sequence) คอ

• ขนตอนการกระตนในระยะเรมตน( Initiation) จะเกดจากการสมผสกบสารเคมกอมะเรงในปรมาณทเหมาะสม เปนผลใหมการท าลายสารพนธกรรมอยางถาวรและมการผาเหลาของยนตามมา ถาม Promotion ทเหมาะสมกจะเกดมะเรงในทสด

• ขนตอนสงเสรมใหเกดมะเรง(Promotion) เปนขนตอนทจะกระตนเซลลทมความผดปกตของสารพนธกรรม หรอ มการผาเหลาของยนอยแลว ใหกลายเปนมะเรง ดงนนสงทเปน Promoter นนจะไมใชสารกอมะเรง และไมสามารถท าใหเซลลปกตกลายเปนมะเรงได

อยางไรกตาม จากการทดลองพบวา ถามแต การกระตนในระยะเรมตน หรอ Initiation โดยไมมขนตอนสงเสรมใหเกดมะเรง หรอ Promotion ตามมา กจะไมเกดมะเรงในทสด

สารเคมกอมะเรงทเปนตวกระตนในระยะเรมตน หรอ Initiator นนมทงทเปน สารเคมในธรรมชาต และ สารเคมทสงเคราะหขนมาเอง สามารถแบงตามการออกฤทธเปน 2 กลมคอ – สารเคมทสามารถออกฤทธกอมะเรงไดเลย หรอ Direct-acting

compound – สารเคมทผานขบวนการเมตาบอลซมกอนจงจะมฤทธกอมะเรงได หรอ

Indirect-acting compound (Procarcinogen) และ สวนใหญของสารเคมกอมะเรงจะเปนกลมหลง คอ ตองผานขบวนการเมตาบอลซมกอนจงจะมฤทธกอมะเรง

นอกจากขบวนการเมตาบอลซมทมผลท าใหสารเคมออกฤทธกอมะเรงแลว การกอมะเรงของสารเคมนนยงขนกบ

– ขบวนการท าลายพษสารเคม (Detoxification) และการขบสารเคมออกจากรางกาย

– เพศ และ ภาวะฮอรโมนของรางกาย เชน พบวาผหญงทเคยตงครรภจะมอบตการณ มะเรงเตานม มะเรงเยอบโพรงมดลก และ มะเรงรงไขต ากวาผหญงทไมเคยตงครรภ หรอ ผหญงทมประจ าเดอนเรว (Early menarche) หมดประจ าเดอนชา (Late menopause) และ ตงครรภครงแรกชา (A later age of first pregnancy) จะเพมความเสยงตอการเปนมะเรงเตานม

– อาหาร กเปนปจจยทส าคญ การรบประทานอาหารทมไขมนเปนสวนประกอบในปรมาณสง จะสมพนธกบการเกดมะเรงล าไสใหญ และมะเรงเตานม สวนการรบประทานอาหารทมใยอาหารมากกจะลดความเสยงตอการเกดมะเรงล าไสใหญ

• สารเคมจ าพวก Polycyclic aromatic hydrocarbons ซงแตเดมไดมาจาก น ามนด าจากถานหน ในปจจบนแหลงทมาทส าคญ คอ จากการเผาไหมของยาสบ โดยเฉพาะการสบบหร ซงจะเกยวของกบการเกดมะเรงปอดและกระเพาะปสสาวะ นอกจากนนการสมผสกบสารเคมในกลมน benzopyrene หรอ 3-methylcholanthrene หรอ dibenzanthracene ทอวยวะใดกสามารถกอมะเรงทอวยวะนนได

• Aflatoxin โดยเฉพาะ Aflatoxin B1 ซงเปนสารเคมทไดจาก เชอราชนด Aspergillus flavus มกจะปนเปอนอยกบอาหารจ าพวกถ ว ซงสมพนธกบการเปนมะเรงตบ

• สารเคมจ าพวก Aromatic Amines และ Azo Dyes การสมผสกบสารเคมดงกลาวในสถานทท างาน หรอ จากการท างาน เกยวของกบมะเรงตบและกระเพาะปสสาวะ

• Nitrosamines เปนสารกอมะเรงทส าคญ ซงจะปนเปอนในอาหาร และเกยวของกบการเกดมะเรงของอวยวะในทางเดนอาหาร อนไดแก มะเรงกระเพาะอาหาร และ มะเรงหลอดอาหาร

• สารโลหะชนดตางๆ เชน นกเกล สารตะกว แคดเมยม โคลบอล สามารถท าลายสารพนธกรรม ท าใหเกดการผาเหลาของยน และเกดเปนมะเรงได

• สารเคมอนๆ เชน Asbestos จะสมพนธกบการเกดมะเรงปอด ชนด Bronchogenic carcinoma, Mesothelioma และมะเรงททางเดนอาหาร สาร Vinyl chloride ซงเกยวของกบการเกดมะเรงทตบ ชนด Angiosarcoma และ สาร Arsenic กบการเกดมะเรงทผวหนง

30/07/53

14

รงสกอมะเรง ( Radiant energy)• รงสอลตราไวโอเลต (Ultraviolet Radiation) คอ สารรงสกอมะเรงทส าคญ

ในสงแวดลอม ซงเกยวของกบมะเรงทผวหนง โดยเฉพาะ สวนทสมผสกบแสงแดด อนไดแก มะเรงชนด Basal cell carcinoma, Squamous cell carcinoma และ Melanoma และสงเกตวา อบตการณของมะเรง ชนด Melanoma จะลดลงในประชากรผวด า เนองจากทผวหนงมเมดสผวมากท าใหสามารถดดซมรงสอลตราไวโอเลต ไมใหไปท าลายเซลลผวหนงไดมาก

• สารกมมนตภาพรงส (Ionizing radiation) สามารถกอมะเรงได ดงเหนไดจากภายหลงการทงระเบดทฮโรชมาและนางาซาก ผทรอดชวตจากเหตการณดงกลาว มอบตการณการเกดมะเรงเมดเลอด ชนด Leukemia ทสงมาก และแมกระทงรงสทใชรกษาโรคกสามารถกอมะเรงได เชน พบอบตการณการเกดมะเรงตอมไทรอยดทสงกวาปกต ในผปวยซงเคยไดรบการรกษาดวยรงสในบรเวณศรษะและล าคอมากอน

เชอโรคทกอมะเรง (Oncogenic microbes)

เชอโรคท กอมะเรง ซงสวนใหญจะเปนเชอไวรสกอมะเรง หรอ Viral carcinogenesis เชอโรคสวนนอยทกอมะเรงและไมใชไวรส อนไดแก เชอแบคทเรย Helicobacter pylori ซงกอมะเรงทกระเพาะอาหาร ชนด Lymphoma และเชอไวรสกอมะเรง มทงทเปน ไวรสทม DNA เปนสารพนธกรรม เรยกวา DNA virus และ ไวรสทม RNA เปนสารพนธกรรม เรยกวา RNA virus

DNA virus ทกอมะเรง

• Human papilloma virus (HPV) ทคนพบแลวมประมาณ มากกวา 70 ชนด โดย ถาเปน HPV type 1, 2, 4 และ 7 จะเปนสาเหตของเนองอกไมรายแรง ชนด Squamous papilloma หรอ Wart ในขณะทถาเปน HPV type 16, 18, 31, 33, 35 และ 51 จะเกยวของกบมะเรงชนด Squamous cell carcinoma โดยเฉพาะทปากมดลก ในขณะท ถาเปน HPV type 6 และ 11 จะเกยวของกบ Squamous dysplasia

DNA virus ทกอมะเรง

• Epstein-Barr virus (EBV) ซงจะตดเชอทเซลลเมดเลอดขาวลมโฟซย ชนด B ท าใหเซลลดงกลาวเปลยนแปลงไป และ กอโรค Infectious mononucleosis ไวรสชนดนจะเกยวของกบ การเกดมะเรงชนด Burkitt lymphoma โดยเฉพาะชาวแอฟรกา ซงเปนมะเรงของเซลลเมดเลอดขาวลมโฟซย ชนด B (หรอมะเรงตอมน าเหลอง) นอกจากนนจะพบสมพนธกบการเกดมะเรงท Nasopharynx ชนด Squamous cell carcinoma โดยเฉพาะชาวแอฟรกา และ ชาวเอเชย

• Hepatitis B virus (HBV) การตดเชอไวรสชนดนทตบแบบเรอรง จะเกยวของกบการเกดมะเรงตบ ชนด Hepatocellular carcinoma

RNA virus ทกอมะเรง

• Human T-Cell Leukemia Viruses I (HTLV I) ซงจะตดเชอทเซลลเมดเลอดขาวลมโฟซย ชนด T ท าใหมการเพมจ านวนของเซลลดงกลาว รวมกบการผาเหลาของยน จงเกดมะเรงของ เมดเลอดขาวลมโฟซย ชนด T ทงทเปนชนด T cell leukemia และ lymphoma

ลกษณะทางคลนกของเนองอกCLINICAL FEATURES OF TUMORS

เนองอกบางชนดอาจท าใหมอาการเพยงเลกนอย หรอบางชนดท าใหมอาการรนแรงจนเปนสาเหตใหเสยชวตไดเชนกน เนองอกทกชนดไมวาจะเปนชนดรายแรง หรอไมรายแรงอาจท าใหเกดการเจบปวยหรอตายได

30/07/53

15

ผลกระทบของผปวยอนเนองจากเนองอกEffects of Tumor on Host

• ต าแหนงของเนองอก และผลกระทบตอเนอเยอ หรอ อวยวะขางเคยง

• การสรางฮอรโมนโดยเนองอก

• การตดเชอแทรกซอน หรอ ภาวะเลอดออกซงเปนผลจากเนองอก

• ผลจากการทมเนอเยอตายเนองจากการขาดเลอด และ การปรแยกของอวยวะ

ต าแหนงของเนองอก และผลกระทบตอเนอเยอ หรอ อวยวะขางเคยง

• Pituitary adenoma เปนเนองอกไมรายแรงทตอมใตสมอง ซงเนองอกน อาจจะมการสรางฮอรโมน หรอไมกเปนไปได แตการขยายขนาดของกอนเนองอกจะท าใหมการกดเบยดและท าลายตอมใตสมองสวนอน อนเปนผลท าใหเกดความผดปกตของการหลงฮอรโมนตามมาได และ เชนเดยวกนถามะเรงจากท อนแพรกระจายมาทตอมใตสมองกจะมผลท าใหเกดความผดปกตขอการหลงฮอรโมนตามมาไดเชนกน

• เนองอกทล าไสใหญไมวาจะเปนเนองอกไมรายแรง หรอ มะเรง ถามขนาดใหญกอาจจะท าใหเกดการอดตนของล าไสตามมาได หรอ บางครงการมกอนทล าไสมผลท าใหการเคลอนตวของล าไสผดปกตและเกดล าไสกลนกน หรอทเรยกวา Intussusception ได

มะเรงล าไสใหญขนาดใหญท าใหเกดการอดตนของล าไสตามมาได

การสรางฮอรโมนโดยเนองอก

เนองอกทก าเนดจากเซลลของตอมไรทออาจจะสรางฮอรโมนและท าใหเกดอาการทางคลนกตางๆ เชน Beta-cell adenoma ซงเปนเนองอกไมรายแรงของตบออน และ ก าเนดมาจากเซลล Beta (ทมหนาทสรางฮอรโมนอนซลน) แลวมการสรางฮอรโมนอนซลน เกดภาวะฮอรโมนอนซลนในเลอดมากและท าใหมการน ากลโคสเขาเซลลจนกระทงปรมาณกลโคสในเลอดต ามากๆ เปนผลใหเสยชวตได

การตดเชอแทรกซอน หรอ ภาวะเลอดออกซงเปนผลจากเนองอก

ไมวาจะเปนผลจากการกดเบยดเนอเยอขางเคยงของเนองอกไมรายแรง หรอ การรกรานเนอเยอขางเคยงโดยเซลลมะเรงมผลท าใหเกดแผลทเยอบหรอผวหนง เลอดออก และ มโอกาสตดเชอแทรกซอนตามมา การทมกอนมะเรงททางเดนอาหารสวนบน เชน

• กระเพาะอาหารแลว ท าใหมเลอดออกและมอจจาระสด าเหมอนยางมะตอย เรยกวา Melena แตถามเลอดออกจ านวนมากแลวมอาการอาเจยรออกมาเปนเลอด เรยกวา Hematemesis

• ถามกอนททางเดนปสสาวะแลวท าใหมบาดแผลและมเลอดออก กจะพบมเลอดปนมากบน าปสสาวะ (Hematuria) ถาเลอดออกมากกจะสงเกตเหนไดดวยตาเปลา แตถาเลอดออกเลกนอยกจะตรวจพบจากการตรวจน าปสสาวะในหองปฏบตการ

ผลจากการทมเนอเยอตายเนองจากการขาดเลอด และ การปรแยกของอวยวะ

การเจรญเตบโตของมะเรงทรวดเรวท าใหเลอดไปเลยงไมพอ อาจท าใหเนองอกบางสวนทไกลจากเสนเลอดเกดการขาดเลอดและตายได หรอ การปรแยกของ Hepatic capsule เนองจากการเจรญเตบโตอยางรวดเรวของมะเรงตบ ท าใหมเลอดออกในชองทอง

30/07/53

16

สภาพรางกายทไมแขงแรงเนองจากมะเรงCANCER CACHEXIA

สภาพรางกายทไมแขงแรงเนองจากมะเรง นนจะมลกษณะดงน คอ รางกายจะผายผอมลง เนองจาก มการลดลงของปรมาณไขมนและขนาดของกลามเนอในรางกาย มอาการออนแรง เบออาหาร และ มภาวะโลหตจางรวมดวย จากหลกฐานการแพทยปจจบน คาดวาอาการนเปนผลเนองจากการหลงสารจ าพวก Cytokines ของเซลลมะเรง หรอผลจากการตอบสนองของรางกายตอมะเรง

กลมอาการอนเปนผลกระทบจากปฏกรยาของเนองอกPARANEOPLASTIC SYNDROMES

กลมอาการอนเปนผลกระทบจากปฏกรยาของเนองอกอาจจะเกดเนองจากการกระจายของเนองอกไปยงเนอเยอขางเคยง หรอ อวยวะทหางไกล หรอเปนผลจากการทรางกายตอบสนองตอฮอรโมนทสรางโดยเนองอก( โดยเซลลตนก าเนดของเนองอกดงกลาวไมใชเซลลทมหนาทสรางฮอรโมนมากอน) ซงพบวา เพยง 10% ของผปวยมะเรงทจะพบมกลมอาการดงกลาว ความส าคญของกลมอาการน คอ

– ประการทหนง กลมอาการดงกลาว อาจจะเปนอาการเรมตนของเนองอกทมขนาดเลก ดงนนจะท าใหสามารถตรวจพบมะเรงตงแตระยะเรมตน

– ประการทสอง กลมอาการดงกลาวอาจจะรนแรงและเปนเหตใหผ ปวยเสยชวตได

– ประการทสาม กลมอาการดงกลาวมลกษณะคลายคลงกบอาการทมการแพรกระจายของมะเรง อาจจะท าใหสบสนในการรกษาได

อาการผดปกตเนองจากรางกายตอบสนองตอฮอรโมนทสรางโดยเนองอกจะเปนกลมอาการอนเปนผลกระทบจากปฏกรยาของเนองอก หรอ Paraneoplastic syndromes ทพบบอยทสด เนองจากเนองอกทสรางฮอรโมนนนมใชเนองอกทก าเนดมาจากเซลลของตอมไรทอซงมหนาทสรางฮอรโมน ดงนนฮอรโมนทสรางโดย เนองอก จดเปน การสรางฮอรโมนแบบผดทหรอผดต าแหนง (Ectopic hormone production)

• Cushing syndrome เปนความผดปกตทพบบอย เกดจากการสราง Adrenocorticotropic hormone (ACTH) หรอสารทออกฤทธคลายกบ ACTHมากกวาปกต และ 50% ของผปวยทมอาการ Cushing syndrome จะเปนมะเรงทปอด โดยเฉพาะชนด Small cell carcinoma

• ภาวะแคลเซยมในเลอดสง (Hypercalcemia) อาจจะเปนความผดปกตทพบบอยทสด ซงอาจเปนผลจากการทเนองอกทอยนอกกระดกมการผลต Calcium humeral substances เชน Parathyroid hormone-related protein แตถาภาวะแคลเซยมในเลอดสงเกดจากการสลายเนอกระดกของเนองอกบางชนดซงเกดทกระดกเชน Multiple myeloma หรอ เกดจากมะเรงแพรกระจายมาทกระดก จะไมจดเปน Paraneoplastic syndrome มะเรงทสมพนธกบการม แคลเซยมในเลอดสง ซงเปน Paraneoplastic syndromes ไดแก มะเรงเตานม มะเรงปอด มะเรงของไต และ มะเรงรงไข แตถาเปนชนดของมะเรงปอดทพบวาสมพนธกบภาวะดงกลาวมากทสด คอ Squamous cell carcinoma

• Neuromyopathic paraneoplastic syndromes เปนอาการผดปกตทหลากหลายของระบบประสาทและกลามเนอ เชน A myasthenic syndrome ทคลายกบ Myasthenia gravis มกจะพบในผปวยมะเรงปอด สาเหตทท าใหเกดอาการดงกลาวยงไมเปนทแนชด แตคาดวาจะเปนผลเนองจากระบบภมคมกนตอเนองอก

• Acanthosis nigricans คอ การหนาตวของผวหนงมลกษณะเปนหยอมๆสเทา-ด า (Gray-black patches of verrucous hyperkeratosis) มกจะสมพนธกบ มะเรงกระเพาะอาหาร มะเรงปอด

• Hypertrophic osteoarthropathy เปนเปลยนแปลงท Distal ends of long bones, Metatarsals, Metacarpals และ Proximal phalanges โดยจะพบมการสรางเนอกระดกเพมเตมแถว Periosteum มการอกเสบของขอตอ และ มการโตขนของปลายนวทเรยกวา Clubbing of Fingers อาการดงกลาวมกจะพบในผปวยมะเรงปอด

• Migratory thrombophlebitis (Trousseau syndrome) มกจะพบในผปวยมะเรงตบออน และมะเรงปอด ท าใหมการแขงตวของเลอด กลายเปน Thrombi อยในเสนเลอดด า

• Disseminated intravascular coagulation มกจะพบในผปวยมะเรงเมดเลอดขาว ชนด Acute promyelocytic leukemia และมะเรงตอมลกหมาก

30/07/53

17

Grading and Staging of TumorsGrade และ Stage ของเนองอกแสดงถงพฤตกรรม

ของเนองอกนนๆ และบงบอกถงพยากรณโรคและแนว

ทางการรกษา

การ Grading ของเนองอก

• อาศยระดบ Differentiation ของเนองอก และ จ านวนของการแบงตว หรอ Mitoses เพอบอกพฤตกรรมของเนองอกนนๆ โดยทวไปแบงออกเปน 4 Grade โดยทเนองอกแตละชนดกใชหลกเกณฑการแบง Grade ทไมเหมอนกน อยางไรกตามถาเนองอกมระดบ Differentiation ทใกลเคยงกบ ในเซลลหรอเนอเยอตนก าเนดทงในดาน ลกษณะรปรางและการท างาน (Function) แสดงถงวา เนองอกชนดดงกลาวมการเจรญทด หรอทเรยกวาม Well differentiation รวมกบม Mitoses นอย กจะจดอยใน Grade I แตในทางตรงกนขามลกษณะการเจรญของเนองอกมลกษณะแตกตางจากเซลลหรอเนอเยอปกตทเปนตนก าเนดมากจนแทบจะบอกเซลลหรอเนอเยอตนก าเนดไมได รวมกบม Mitoses มาก กอาจจะจดอยใน Grade IV ในทางคลนกแลว การ Grading ของเนองอก มความส าคญนอยกวา การ Staging ของเนองอก

การ Staging ของเนองอก

• อาศยคณลกษณะของเนองอก 3 ประการ คอ – ขนาดของเนองอก (T)

– การแพรกระจายของเนองอกไปตามตอมน าเหลองบรเวณเนองอก (N)

– การมการแพรกระจายของเนองอกไปตามกระแสเลอด (M)

The Union International Centre Cancer (UICC)จะบอกคณลกษณะของเนองอกทง 3 ประการตามระดบทแบงยอย

ของแตละคณลกษณะ คอ

• แบงขนาดของเนองอก เปน 4 หรอ 5 ระดบ (T0-T3 or 4) โดย T0 คอ เนองอกทยงไมมการรกรานเนอเยอขางเคยงมขนาดเลก

• การแพรกระจายของเนองอกไปตามตอมน าเหลอง แบงเปน 3-4 ระดบขนกบต าแหนงและจ านวนของตอมน าเหลองทมการกระจายของเนองอก (N0-N2 or 3)โดย N0 คอไมมการกระจายของเนองอกไปทตอมน าเหลอง

• การแพรกระจายของเนองอกไปตามกระแสเลอดแบงเปน 3 ระดบ (M0-M2) โดย M0 คอไมมการกระจายของเนองอกไปตามกระแสเลอด

อยางไรกตามรายละเอยดจะแตกตางกนในเนองอกแตละชนด

30/07/53

18

Laboratory Diagnosis of Cancerการซกประวตและตรวจรางกายกเปนวธการหนงจะชวยวนจฉยเนอ

งอก แตถาไมแนใจวา เปน เนองอกไมรายแรง หรอ มะเรง กตองท าการตรวจวนจฉยเพมเตม

• Histologic and Cytologic Methods คอ การตรวจระดบเซลลและเนอเยอเพอการวนจฉยโรค

• Molecular Diagnosis คอ การตรวจระดบโครโมโซม ยน และโปรตนเพอยนยนความผดปกตและชวยวนจฉยโรค

• Flow Cytometry คอ การตรวจหาปรมาณของ DNA จากแตละเซลล ชวยบอกพยากรณโรคได

• Tumor Markers.คอ การตรวจหาโมเลกลทปรากฏอยในเนองอกนนๆ โดยการตรวจในเลอดและสารน าในชองตางๆของรางกาย

Tumor Markers.

การตรวจหา Tumor markers มกจะไมใชเพอการวนจฉย แตจะใชในการตดตามการรกษา การบอกพยากรณโรค แบงออกเปน กลม cell surface antigens กลม cytoplasmic proteins กลม enzymes กลม hormones.

กลม hormones – Human chorionic gonadotropin พบใน Trophoblastic tumors และ

nonseminomatous testicular tumors

– Calcitonin พบใน Medullary carcinoma of thyroid

– Catecholamine and metabolites พบใน Pheochromocytoma

กลม cell surface antigens

• alpha-fetoprotein พบใน Liver cell cancer และ nonseminomatous germ cell tumors of testis

• Carcinoembryonic antigen พบใน Carcinomas of the colon, pancreas, lung, stomach, and breast

กลม cytoplasmic proteins

• Immunoglobulins พบใน Multiple myeloma

• Prostate-specific antigen พบใน Prostate cancer • CA-125 พบใน Ovarian cancer

• CA-19-9 พบใน Colon cancer, pancreatic cancer

• CA-15-3 พบใน Breast cancer

กลม enzymes

• Prostatic acid phosphatase พบใน Prostate cancer

• Neuron-specific enolase พบใน Small cell cancer of lung และ Neuroblastoma

จบการบรรยาย