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Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Processus décisionnel
P. CANOUÏ
Hôpital Necker-Enfants Malades
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Quoi ?
Qu’appelle-t-on une discussion
Quand ? Quelles sont les circonstances d ’une décision ?
Comment ? Quels sont les conditions d’une discussion ?
Quels sont les moyens ?
Qui ? Qui doit participer à une discussion ?
Qui doit décider ?
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Des axes de travail multiples (complémentaires)
• Recherche de repères éthiques
• Éthique de la discussion : fonder une
morale indépendante des religions et
de la métaphysique (l'Ecole de Francfort
Jurgen Habermas Karl Otto Appel)
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
La discussion en milieu médical ne
va pas de soi.
• Pour que la discussion s’élève au niveau éthique,
des critères doivent être réunis.
• Peut-on apprendre à discuter en équipe ?
• De la manière dont on discute dépendent la prise
en charge du patient et de sa famille…
Discuter ou "discutailler"
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Appendre à réfléchir…une exigence, un devoir
• Un désir d'aller toujours plus loin pour sauver des vies, pour lutter contre la mort!
• Des progrès et des situations médicales complexes,
• Des décisions à prendre,
• Des dilemmes éthiques,
• Des conflits d'opinion le plus souvent refoulés.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Pourquoi discuter ?
Longueur et complexité des situations
La relation singulière médecin-malade à
l’hôpital a disparu
Solitude des soignants
Communication médiocre
Partager des pensées avant qu’il ne soit
trop tard : anticiper
Les parents, une histoire de famille…
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
La discussion
• Le principe d'une confrontation d'arguments et de contre-
arguments
• Entre acteurs consentants
• Un travail critique de la raison
• Des constatations susceptibles d'éclairer la situation
• Des rôle et des compétences de chacun.
Un espace d’échange de pensées
Élaborer et de justifier les décisions.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Différents types de discussions
• des formes,
des objectifs,
des natures différentes
1. La discussion dite symbolique : un
dialogue
2. La délibération collective
3.La discussion argumentative
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Malades 21/11/2012
1.La discussion symbolique fait référence au dialogue
La décision est déjà prise Objectifs :
- Confirmer leur jugement
- Mise en relation de leurs avis avec ceux des autres participants.
-Sans aucune opposition ou confrontation réelles entre les participants : style “ grand messe ”.
-Quand les données médicales ne laissent aucune alternative.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
La discussion symbolique ou
dialogue Peut-elle devenir éthique ?
• Le respect de la vie qui va s’achever,
• La dignité du patient,
• La « transparence » envers la famille.
Mais il n’y a pas de vraie
confrontation.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
2.La délibération ou réflexion
collective en vue d’une décision
Il existe une opposition : le plus souvent un débat de points de vues médicaux.
Objectif 1
Déterminer le raisonnable et le déraisonnable.
1. Pas de critères absolus objectifs mais un faisceau d’indicateurs
2. Des éléments médicaux les plus exacts, dans “ l’état actuel de la science ”,
3. La subjectivité de l ’autre : valeurs, environnement, la qualité de vie qui serait acceptable pour lui.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
2.La délibération ou réflexion
collective en vue d’une décision
Objectif 2 : permettre à toutes les personnes
impliquées dans la décision d’éliminer de leurs
raisons d’agir, autant qu’il est humainement
possible, tout mobile inconscient et toute
intention consciente autres que l’intention
droite d’éviter l’obstination déraisonnable.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
3.La discussion argumentative
Vraie confrontation d’arguments opposés
Objectifs :
• mettre à plat les divergences
• trouver rationnellement un accord
Moyens :
Les données précédentes,
Des arguments moraux et subjectifs (ex: la qualité de vie)
Des règles de discussion,
Des hypothèses philosophiques éthiques.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Hypothèse philosophique
Si au départ existent A, B et C, il ne s'agit pas au final que A l'emporte
sur B et C ou B sur A et C mais qu'à partir des positions de A, B et C , on aboutisse à une nouvelle position D.
Une rationalité morale intersubjective émergente.
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Malades 21/11/2012
Sur quoi fonder la valeur morale de la
discussion argumentative ?
Des règles de discussion
1.Pas de rapport de force, ni de violence,
2.Des facteurs humains en relation avec l’expérience, la culture de chacun
3.La personnalité des intervenants et leur conviction éthique.
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Les règles générales de la
discussion
• Principe de non systématicité : être
prêt à renoncer à “ sa ” décision.
• Refus du mensonge
• Refus du rapport de pouvoir :
un homme = une voix
• Refus de la manipulation : en dehors
de la réunion, pas d’arrangement.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Les règles générales de la discussion
• Mise de côté de l’intérêt personnel : intérêt supérieur du malade et non dans le but de la gloire ou fins personnelles.
Refus d ’ Instrumentalisation d ’autrui.
• Devoir de faire évoluer la discussion. Ne pas «camper» sur une solution personnelle.
• Tout le monde doit parler. Que les plus timides s’expriment quand même.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Les règles linguistiques.
• Des contraintes linguistiques : des phrases
compréhensibles pour tous.
• Des contraintes sémantiques : des mots gardant
le même sens tout au long de la discussion
• Des contraintes logiques : ne pas présenter un
argument puis son contraire
• Des contraintes performatives (auto-
contradiction). ex “ j'étais sur un bateau qui a fait
naufrage, il n'y a pas eu de survivant ”.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Regard critique sur les processus
décisionnels
• Dans nos services, une application extrêmement complexe
• A-t-on le temps suffisant pour arriver à ce niveau de discussion? (François Lemaire).
• Les participants sont-ils capables de se mettre dans l'état psychique permettant une telle délibération.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Quel état psychique ?
• État de tolérance, d'écoute, d'ouverture
• Mais aussi une capacité intellectuelle
suffisante pour formuler clairement leur
pensée en utilisant un langage avec des mots
clairs et utilisés dans un sens extrêmement
précis.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Savoir où se situe le niveau d'échange entre les participants.
Savoir où se situe le niveau d'échange
entre les participants.
• Dialogue?
• Délibération collective en vue d'une
décision ?
• Discussion argumentative ?
Chacune a ses valeurs
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Le principe : un homme - une voix
• Vain dans une délibération médicale
• Mais peut être appliquée à juste titre
dans une discussion argumentative
la règle démocratique
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
La dynamique de la discussion
(M.Grassin) La collégialité : une condition
impérative mais ne suffit pas à la
conquête de la légitimité . Il faut une
réelle prise en compte des arguments
de chacun.
Collégialité/responsabilité : une équipe
ne décide pas mais un homme. La
collégialité permet à celui qui en le
charge de décider.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Accepter nos limites.
• Écouter l'autre
• Donner la parole en dehors de tout
pouvoir hiérarchique.
• Des compétences médicales
• mais aussi des compétences
délibératives et donc éthiques.
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
À
suivre…
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Quatre principes bio-éthiques
(1979 Beauchamp)
Le principe de bienfaisance
Le principe de non malfaisance
Le principe d’autonomie
Le principe de justice
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Définitions
• Discuter : examiner le pour et le contre d'une chose. l'examen attentif et contradictoire / contester
• Décision : action de trancher une question, d'en trouver une solution.
• Décisionnel : néologisme (1958) ce qui a trait à la décision.
• Délibération : le fait d'examiner une question en analysant le pour et le contre dans le but d'aboutir à une décision.
Processus décisionnel = Discussion
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
Éviter certaines tentations fortes en
matière de morale ou d'éthique (Marc
Grassin)
• «... Le moralisme strict s'adapte mal à la
complexité des situations rencontrées,
• Le sentiment de "l'intime conviction" qui
présuppose la pertinence de principes de
conviction et tente de les imposer sans passer
par l'épreuve critique de la raison partagée,
• Le pragmatisme qui souhaite résoudre les
situations en oubliant parfois de les confronter
aux normes et aux valeurs communément admises par tous… »
Pierre Canouï Necker Enfants
Malades 21/11/2012
La délibération ou réflexion collective en vue d’une décision
Moyen : le principe kantien de publicité
“ Ce dont on ne peut pas dire qu’on le fait, on ne
doit pas le faire ”.
Vers l’universalisation de l’action
Une justification de nos actes
Une responsabilité partagée.