PACIENTE VERTIGINOSO:ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICARubén Poveda Martínez

Médico Residente MFyC 2º año

Algemesí, 22/10/2013

¿Qué interpretamos como equilibrio?

0Capacidad o sentido del organismo a partir del cual éste puede interpretar en qué posición y lugar se encuentra, en qué dirección se desplaza o a qué velocidad se mueve.

0El equilibrio nos informa de la relación física del cuerpo con el espacio para desarrollar el movimiento o postura más adecuados.

El equilibrio no está solo en el oído…

0 El sistema del equilibrio necesita de varias fuentes de información del organismo para generar una adecuada respuesta adaptativa:0 La visión detecta la relación del organismo con el entorno en presencia de luz

(detecta la distancia hacia un objeto y si éste se acerca o se aleja del propio organismo)

0 La propiocepción informa al organismo de la relación con el entorno en contacto físico (apreciando como única fuerza constante la gravedad). Los detectores están en piel, músculos, tendones,…

0 El sistema vestibular del oído interno detecta otras fuerzas cinéticas que se ejercen sobre el organismo, si éste se desplaza o no, si se acelera o frena

0 Otros: el tacto y el oído también pueden informar sobre posiciones o velocidades

0 ¿Por qué no se trata de un solo órgano, como el resto de los sentidos?0 Visión se limita en la oscuridad o con entornos móviles0 Propiocepción se limita por la falta de contacto0 Oído interno se limita por la ausencia de aceleración

¿Cuándo aparece el vértigo o mareo?

0 La información alcanza el complejo de núcleos vestibulares, núcleos protuberanciales y el cerebelo, que recoge toda la información obtenida

0 Luego se compara con experiencias anteriores y se desarrolla la mejor respuesta motora posible

0 Si la información no coincide con ninguna experiencia anterior o resulta no adaptativa, aparece un conflicto, retrasando la respuesta motora del equilibrio y pudiendo resultar ineficaz para la adaptación. Si se mantiene este conflicto por persistencia de la situación se desarrolla la sensación vertiginosa, pudiendo acompañarse de cortejo vegetativo

0 Para evitar que esto suceda, el cerebelo otorga mayor significación a alguna de las informaciones recibidas (frecuentemente visual) y trata de anular el resto, consiguiendo una compensación central y que el paciente quede asintomático

¿Cómo se elabora la respuesta de adaptación?

0Tras asimilar la información, la respuesta del organismo se desarrolla principalmente en 2 direcciones:

0 Hacia las astas motoras de la médula (reflejo vestíbulo-espinal)

0 Hacia los núcleos oculomotores (reflejo vestíbulo-ocular)

REFLEJOVESTIBULO-ESPINAL

0 Control del tono de la musculatura antigravitatoria homolateral, consiguiendo una respuesta anticaída.

0 Conexión con la corteza cerebral para elaborar respuestas más elaboradas

0 Trata de mantener el centro de gravedad dentro los límites de estabilidad del cuerpo (cono de estabilidad)

REFLEJO VESTÍBULO-OCULAR

0 El ojo no es una simple cámara que registra lo que ve, sino que existe un sistema compensatorio de movimientos del ojo en la órbita que acompañan la mirada para adaptarla a los cambios bruscos (intentar leer al andar,…)

0 Esto consigue fijar los objetos en la fóvea y produce la sensación de que las pupilas están “atadas” al objeto en movimiento, a pesar de los movimientos del cuerpo o la cabeza

0 En resumen, este reflejo consigue que con la información de todos los movimientos de la cabeza (con o sin acompañamiento del cuerpo) que llega a los núcleos oculomotores, se produzca una respuesta de los ojos en el mismo momento, con idéntica velocidad y dirección, pero en sentido opuesto a éstos movimientos, consiguiendo así la fijación

¿…Pero tan importante es la fijación?

0 La fijación sobre la FÓVEA (mayor densidad de fotoreceptores) consigue la mejor agudeza visual que puede obtener el ser humano

0 Los movimientos a realizar para alcanzar la fijación continua son muy finos y necesitan de todo un sistema independiente que se ayuda del equilibrio para funcionar adecuadamente

0 Existen unos movimientos propios e involuntarios par este fin: 0 SACADAS DE BÚSQUEDA: movimientos que traen objetos nuevos a la fóvea tras percibirlos en el campo visual0 SEGUIMIENTO VISUAL: mantiene un objeto en movimiento en la fóvea0 MOVIMIENTOS DE DIVERGENCIA: convergentes (para fijar un objeto que se acerca al observador), o divergentes

(para fijar un objeto que se aleja)0 NISTAGMO OTOQUINÉTICO: se produce con estimulo visual por movimiento de todo el entorno alrededor del

individuo. Aparece al mirar por la ventana del tren. 0 NISTAGMO VESTIBULAR: Consta de fase lenta, de fijación, informada por el sistema vestibular a partir de estímulos

rotatorios y fase rápida, que devuelve al ojo a una posición neutra para que pueda seguir funcionando. Si se mantiene la estimulación vestibular, se reproduce el nistagmo

0 FIJACIÓN VISUAL: anulación de cualquier movimiento de la mirada, siempre que tanto el organismo como el objeto que está fijando permanezcan quietos

EL OÍDO INTERNO:el experto en aceleración

0 El laberinto posterior del oído interno constituye la mayor fuente de información del equilibrio en cuestión de aceleración del cuerpo

0 Está formado por utrículo y sáculo (encargados de detectar la aceleración lineal de la cabeza) y por los canales semicirculares (encargados de detectar la aceleración rotacional de la cabeza en los 3 planos del espacio)

0 Sus principales conexiones nerviosas son:0 VÍA VESTÍBULO-CORTICAL: responsable de la sensación de movimiento propio0 VÍA VESTÍBULO-PARASIMPÁTICA: responsable del cortejo neurovegetativo que

acompaña a las crisis vertiginosas0 VÍA VESTÍBULO-CEREBELOSA: compone parte del reflejo vestíbulo-espinal e informa de

la posición y de la necesidad de centrar el centro de gravedad dentro del cono de estabilidad

0 VÍA VESTÍBULO-OCULAR0 VÍA VESTÍBULO-ESPINAL

ANANMNESIS AL PACIENTE VERTIGINOSO

0 Preguntar al paciente qué le está pasando, que lo describa con sus palabras y evite hablar de “vértigo”, “mareo”, “torba”, “marejet”, “tengo algo que no se lo que tengo”…

0 Cabe tener en cuenta que vamos a identificar una ALUCINACIÓN DEL MOVIMIENTO, producida por información falsa del sistema vestibular hacia el SNC del paciente. Algunos síndromes describen cierta sintomatología especial:0 ROTACIÓN O DESPLAZAMIENTO DEL ENTORNO O DEL PROPIO CUERPO0 PULSIÓN DEL CUERPO HACIA UN LADO0 BALANCEO DEL CUERPO0 MOVIMIENTO DEL SUELO BAJO LOS PIES0 INCLINACIÓN DEL SUELO (COMO SUBIR UNA CUESTA SIEMPRE)0 LEVITACIÓN DEL CUERPO (ANDAR ENTRE NUBES)0 INESTABILIDAD AL ANDAR (NECESIDAD DE ESTAR MUY ATENTO AL DAR PASOS PARA EVITAR CAER)0 CAIDA CONTINUA0 ESCALÓN INESPERADO (SENSACIÓN DE QUE EL SUELO ESTÁ MÁS LEJOS DE LO ESPERADO)0 CAMA VIVIENTE (NOTAR COMO QUE LA CAMA LE QUIERE TIRAR AL SUELO)0 PARED ASESINA (SENSACIÓN DE QUE LA PAREDE SE ECHA ENCIMA DEL PACIENTE)

ANANMNESIS AL PACIENTE VERTIGINOSO

0 ¿Por qué nota el paciente que giran los objetos? ... Por el movimiento ocular

0 Diferenciar sensación vertiginosa de mareo inespecífico, inestabilidad, cansancio, astenia,…

0 ¡¡¡Descartar focalidad neurológica!!!!

0 Si ha habido pérdida de conciencia, diagnóstico de síncope

0 Si hay patología de oído (tapón de cerumen, colesteatoma, …) probablemente esté provocando la crisis

ANANMNESIS AL PACIENTE VERTIGINOSO

0 Ejemplo: paciente que refiere que su entorno gira hacia la derecha Al cerrar los ojos, sigue notando la misma sensación Exploración: nistagmo de fase rápida a la derecha Predominio del laberinto derecho sobre el izquierdo Posible lesión en laberinto o vía vestibular izquierda

0 Otros detalles a tener en cuenta en la anamnesis:0 Aparición GRADUA/SÚBITA0 DURACIÓN de la crisis0 CORTEJO VEGETATIVO ASOCIADO0 CORTEJO AUDITIVO ASOCIADO0 DESENCADENANTE DE LA CRISIS (movimientos de la cabeza, fármacos, estrés,…)0 ALIVIO DE LAS CRISIS (dormir, quedarse quieto, fijar los ojos, fármacos,…) Y EMPEORAMIENTO0 SÍTOMAS NEUROLÓGICOS ASOCIADOS (Cefalea, parestesias, paresia, disartria, temblores,…)

ANANMNESIS AL PACIENTE VERTIGINOSO

0 Preguntar por la primera crisis que apareció suele dar mucha información útil cuando el cuadro descrito por el paciente es demasiado vago

0 Es importante informar al paciente y tranquilizarlo, ya que la sensación vertiginosa es muy desagradable y crea alarma inmediata. Darle confianza y ayudarlo a describir adecuadamente la crisis es fundamental

0 Los detalles generales e ineludibles de toda anamnesis…0 Antecedentes personales de interés, como crisis previas, otra enfermedades de

oído, otras enfermedades neurológicas,… 0 Antecedentes patológicos (HTA, DM, DL..)0 Antecedentes familiares0 Fármacos que toma habitualmente (BDZ, sedantes,0 Antecedentes psiquiátricos0 Consumo de tóxicos (alcohol, opioides,…)

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0 EXPLORACIÓN VESTÍBULO-ESPINALEstas conexiones se encargan de mantener la

postura de bipedestación, la posición erecta….Los conductos semicirculares funcionan en

pareja con su homólogo contralateral, de manera que si el derecho se activa al girar la cabeza hacia ese lado, el izquierdo se inhibe

¿Qué le ocurriría a un paciente que presenta denervación del vestíbulo derecho en este caso si se mantiene con ojos cerrados?

Predominio del izquierdo y caída hacia la derecha por falta de información compensadora

SENSIBILIDAD DEL CONDUCTO SEMICIRCULAR

HORIZONTAL DERECHO

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0TEST DE ROMBERG0 Bipedestación con pies juntos y ojos cerrados. Test estático0 Añadir distracción de Jendrassik para más fiabilidad0 Valorar si el paciente se cae, hacia qué lado, cuanto tarda en caer,

o si no hay caída, si se tambalea (ataxia estática)0 Valoramos la integridad del sistema del equilibrio en su conjuntoP

ROPIO

CEPCIÓ

NSIST

. VESTIBULAR

VISIÓN

CEREBELO

, CORTEZA

0 TEST DE FUKUDA (del recluta)0 Test de la marcha simulada, ojos cerrados y

brazos extendidos0 Tras unos 80 pasos, el paciente debe permanecer

en el mismo lugar de inicio0 Patrones:

0 Si el paciente se desplaza o rota mas de 45º patología periférica

0Aumento de amplitud de zancadas, inestable patología central

0Ángulos y amplitud alterados patología mixta

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0TEST DE BABBINSKY-WEIL0 Marcha con ojos cerrados0 Hacia delante y hacia atrás0 Patrones:

0En estrella0En abanico0En ballesta0Atáxico

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0TEST DE BARANY0 Test segmentario0 El paciente estira los brazos y cierra los ojos0 Si cae algún brazo perdida de tono muscular0 Valorar movilidad: el paciente debe llevar los brazos de

las rodillas a la frente0 Valorar desviación y asimetrías

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

OTROS TEST CEREBELOSOS:

0MANIOBRA DEDO-NARIZ VALORA DISMETRÍAS

0 “UNTAR TOSTADAS” VALORA DISDIADOCOCINESIA

0TEST DE STEWART-HOLMES forzar exceso de acción agonistapara denotar la hiporreflexia del antagonista al terminar la fuerza

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0EXPLORACIÓN OCULOMOTORALA IDEA FUNDAMENTAL ES PROVOCAR UN NISTAGMO

(movimiento rítmico con sucesión de fases lentas y rápidas, siendo ambas fases de sentido opuesto)

Cada ojo se puede mover en tres planos:Horizontalmente músculos rectos medial y lateral (pares III y VI)Verticalmente músculos rectos superior e inferior (par III)En rotación oblicuos inferior y superior (pares III y IV)

¿Qué características debemos analizar en un nistagmo?

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0 CARACTERÍSTICAS DEL NISTAGMO:1. ¿Es conjugado o no conjugado?2. Distinguir fase rápida y lenta3. La fase rápida marca la dirección del nistagmo4. Tipo de movimiento del ojo: horizontal, vertical, rotatorio, mixto5. ¿La fase lente cambia su velocidad? ¿Asciende? ¿Desciende?6. ¿Como es el nistagmo en las 5 posiciones de la mirada? ¿Se hace más evidente

el nistagmo en alguna de ellas? (Test de Alexander) patología periférica Pero si el nistagmo cambia de dirección con la mirada… patología

central7. ¿Qué ocurre con el nistagmo si se suprime la fijación visual en las 5 posiciones

de la mirada? (gafas de Frenzel con 15-20 dioptrias que anulan la fijación)

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0 LA GANANCIA VESTIBULO-OCULAR0 Se trata de una sacada de corrección para fijar la mirada a pesar de mover la cabeza0 La información que accede al sistema ocular es la velocidad, dirección y sentido de

rotación de la cabeza, y la información que se genera es la velocidad, dirección y sentido de rotación de los ojos (que será la contraria).

0 Se producen sacas de corrección hacia el lado sano (TEST DE HALMAGY)0 El cociente entre la información de respuesta y la información entrante se llama

ganancia y es igual a 10 Los casos de disminución de la ganancia (falla la respuesta) síndrome periférico0 Los casos de aumento de ganancia (se adelanta la resp.) síndromes centrales

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0 En principio, todo nistagmo espontáneo nos indica que uno de los dos laberintos (el homolateral a la fase rápida del nistagmo) predomina sobre el otro, y que aun no se ha alcanzado compensación oculomotora

0 El seguimiento visual puede ser sacádico (en saltos), atáxico (desorganizado), o a saltos de un extremo a otro de la mirada (en almena)

0 Las alteraciones de estos tests pueden suponer fallos de refracción del ojo, pero si esto se descarta patología central supratentorial

0 Los movimientos alterados de vergencia (al acercarse o alejar un objeto) pueden suponer patología central

0 Los movimientos de sacadas alterados pueden suponer también patología supratentorial central, o lesiones en los nucleos cerebelosos (exigen gran precisión)

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0 TEST DE SUPRESIÓN VESTIBULAR0 El paciente alarga el brazo y sostiene un objeto, que mira fijamente0 Con esta postura, el paciente realiza rotaciones desde las 9 a las 3 horarias

y antihorarias alternativamente0 Si el test es normal, los movimientos oculares que aparece por estímulo

vestibular y del entorno NO DEBE PRODUCIRSE, ya que el sistema tiene que eliminar esas informaciones y centrarse en el objeto que sostiene el paciente

0 Cuando aparecen alteraciones patología central

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0 NISTAGMO POSICIONAL : TEST DE DIX-HALPIKE (VPPB)0 Este test trata de estimular los conductos semicirculares posteriores y superiores

(hacia la derecha se estimulan CSC posterior derecho y CSC superior izquierdo, hacia la izquierda al contrario)

0 Es más resolutivo con las gafas de Frenzel0 Esperar unos 20 segundos en cada posición0 Valorar si se produce nistagmo

0ROLL-TEST0 Diagnostica el vértigo paroxísitico benigno de los

conductos semiciruculares horizontales0 Se realiza con el paciente en decúbito supino0 La cabeza gira hacia un lado y luego hacia el otro,

cuando es el lado enfermo aparece un fuerte nistagmo horizontal.

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

0NISTAGMO DE POSICIÓN0 Aparece siempre con una posición de la cabeza0 Si aparece solo cuando se moviliza la cabeza, cabe

descartar origen cervical0 Se incrementa con al posición de Rosen (decúbito

supino y cabeza colgando)0 Si el nistagmo aparece también en la posición de la

esfinge (cabeza en extensión con los codos sobre la camilla), se confirma el origen cervical

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE VERTIGINOSO

Duración Relaciones Cortejo Vegetativo Cortejo auditivo ¿INGRESO? Tratamiento

Vertigo posicionalParoxistico

BenignoSegundos - minutos Movimiento de la cabeza SI NO NO

Maniobres de ReposiciónEpley

Roll OverSemonds

Enfermedad de Meniere

Minutos - horas(Mas de 2 episodios de

20')NO SI

SITaponamiento óticoAcufenos en la crisisHipoacusia fluctuante

NO

- Sedantes Vestibulares -Corticoides -Diuréticos-Hiperhidratación- Quirurgicos:

- Laberintectomía (quimica o quirurgica) - Descompresión del saco endolinfático - Neurectomía vestibular

Vértigo recidivante

Minutos - Horas NO SISi

No cumple todos los criterios del Meniere

NO Como el Meniere

Neuritis vestibular Días NO SI NO HAY HIPOACUSIA

SOLO SI GRAVE

Sedación Vestibular y Corticoides

Laberintoplejia(SORDERA

BRUSCA MÁS VERTIGO)

DíasPatología CV asociada, exceso de colestetol y

triglicéridos,… SIHIPOACUSIA YACUFENO EN

MAQUINA DE VAPORSI

Sedación vestibular y CorticoidesOtros

BIBLIOGRAFÍA

0 Bartual, J.: Semiología vestibular. Unimed. Cádiz. 1980

0 Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.71 no.2 Santiago ago. 2011

0 Bartual Pastor J, Pérez Fernández N eds. El sistema vestibular y sus alteraciones. Tomo I:fundamentos y semiologia. Masson SA, Madrid 1998

0 Baloh, R.W.; Honrubia, V: Clinical neurophysiology of the vestibular system. Ed. 2. FA Davis Company, Philadelhia. 1990.

0 Brandt, T.: Vertigo. Its multisensory syndromes. Springer-Verlag, London. 1991

0 Goebel, JA: Practical mangement of the dizzy patient. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2000

0 Leigh, R.J.; Zee, D.S.: The neurology of eye movements. Ed. 2. FA Davis Company. Philadelphia. 1991

0 Furman, JM; Cass, SP: Balance disorders. A case-study approach. FA Davis Company Philadelphia. 1996

0 Herdman, S.J.: Vestibular rehabilitation. FA Davis Company. Philadelphia. 1994

0 Baloh RW: Approach to the evaluation of the dizzy patient. Otolaryngol Head Neck Surg, 1995; 112: 3-7

0 Demer JL: Evaluation of vestibular

0 Resumen Cátedra de ORL (Prof. Bartual) de la Facultad de Medicina de Cadiz, M. Oliva. Hospital Universitarioa Puerto Real, Servicio ORL

1000 GRACIAS!

-Amador: ¡Tu a marear la lombriz!

-Leo: ¡Se dice la perdiz, las lombrices no se marean, no tienen oído interno! LQSA