Pacjent w centrum uwagi – w oddziale kardiologicznym

Zbigniew Gaciong

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Hypertension Excellence Center

Pacjent w wieku podeszłym - charakterystyka

• Oczekiwana długość życia • Różnica wieku chronologicznego i biologicznego

• zespół słabości • współistniejące choroby • zaburzenia poznawcze

• Mniejsze znaczenie czynników ryzyka chorób układu krążenia • „Konkurencja” pomiędzy poszczególnymi terapiami • Zespół słabości może nasilać objawy niepożądane leczenia • Ryzyko niekorzystnych interakcji lekowych • Częściej nasilone objawy ze strony układu ruchu czy OUN w

przebiegu terapii

Osoby w wieku podeszłym jako pacjenci

Odden MC, et al. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med. 2012;172:1162–1168

Zespół słabości w większym stopniu wpływa na przeżycie osób starszych niż nadciśnienie

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

od 18 do 39 od 40 do 49 od 50 do 64 pow. 64

Narodowy Test Zdrowia Polaków Znajomość ciśnienia tętniczego według wieku

Nieprawidłowe Nie znam Prawidłowe

Połowa osób po 65 roku życia ma co najmniej 2 współistniejące choroby

Dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum, St. John's wort)

Osoby w starszym wieku - stosowanie leków kupowanych bez recepty

• 2- 3 leki/dz nie zalecane przez lekarza (p-bólowe, przeczyszczające,

wielowitaminowe, ziołowe)

• 33-50% osób - leki przeczyszczające

• objawy uboczne po dostępnych bez recepty: NSAID,

przeciwhistaminowe, uspokajające, H2-blokery

• potencjalne interakcje z lekami

• Gingko biloba: efektu przeciwzakrzepowego ASA, NSAID,

warfaryny, tiklopidyny, interakcja z iMAO, SIRS

• Hypericum perforatum: indukcja CYP3A4 – werapamil,

simwastatyna, teofilina, cyklosporyna, przeciwkrzepliwe, SIRS

Batty GM i wsp. Postgrad Med. J 1997;73:720. Hanlon JT. I wsp. Drugs Ageing 2001; 18: 123. Ackman ML i wsp. Ann Pharmacoth 1999;33: 674

Albert BB, et al. Fish oil supplements in New Zealand are highly oxidised and do not meet label content of n-3 PUFA. Sci Rep. 2015 Jan 21;5:7928

Zawartość kwasów omega-3 w suplementach diety

Większość osób w wieku podeszłym nie spełnia kryteriów włączenia do badań klinicznych w nadciśnieniu tętniczym

Messerli FH, Sulicka J, Gryglewska B. Treatment of hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2008; 359: 972-3;

Czy zmiana stylu życia ma sens?

W ciągu 6 miesięcy obserwacji w grupie osób ćwiczących: Poprawa stanu czynnościowego (m.in. MMSE, skala depresji,…) Zmniejszenie liczby interwencji lekarskich 2,4±2,9 vs. 1,3±1,4

C Gellert et al. Smoking and All-Cause Mortality in Older People Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172:837-844

Korzyści z rzucenia palenia dotyczą każdego wieku Meta-analiza 15 badań epidemiologicznych

21 Tim Stockwell et al. Do “Moderate” Drinkers Have Reduced Mortality Risk? A Systematic Review and Meta-Analysis of Alcohol Consumption and All-Cause Mortality. J. Stud. Alcohol Drugs, 77, 185–198, 2016

Współczesne badania epidemiologiczne nie potwierdzają korzyści związanych z alkoholem

Gary SF et al. Marked spontaneous improvement in ejection fraction in patients with congestive heart failure. Am J Med 1990;89:303

Abstynencja normalizuje frakcję wyrzutową u pacjentów z niewydolnością serca

Czy prewencja pierwotna ma sens?

SRK Seshasai et al. Effect of Aspirin on Vascular and Nonvascular Outcomes Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2012; 172:209

Skuteczność i bezpieczeństwo aspiryny w prewencji pierwotnej Meta-analiza n=102 621, wiek=57,3±4.1 lat

Amerykańska FDA nie zaleca aspiryny w prewencji pierwotnej

COX-1

AA

Śródbłonek

TxA2

COX-2

AA

PGI2

Aktywacja płytek Skurcz naczynia

Hamowanie aktywacji płytek Rozkurcz naczynia

eNOS

NO

Hamowanie aktywacji płytek Rozkurcz naczynia

NLPZ

Aspiryna

NLPZ mogą interferować z działaniem aspiryny

Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) powinna być przyjmowany co najmniej 2 godziny przed NLPZ.

Brak danych o skuteczności statyn powyżej 80 roku życia

PROSPER1

Prospective, multicenter, randomized, placebo-controlled trial to

assess whether treatment with pravastatin diminishes the risk of major

vascular events in elderly people (70–82 y); N = 5,804

HPS2

5-year, multicenter, randomized, placebo-controlled study to evaluate

the long-term effects of lipid lowering with simvastatin on vascular and

nonvascular mortality and major morbidity; N = 20,536

Mean LDL-C: Pravastatin: (147 mg/dL) ; Control: (147 mg/dL)

Time (months)

PLT

d S

co

re (

me

an

, S

E)

0 9 18 27 36 45 9.6

9.8

10.0

10.2

10.4

Picture learning test delayed

Placebo

Pravastatin

23,7 24,2

20

21

22

23

24

25

26

Statin Placebo

Pati

en

ts (

%)

Wit

h

Co

gn

itiv

e Im

pair

men

t

31 31

30

31

32

Statin Placebo

Pati

en

ts W

ho

D

ev

elo

ped

Dem

en

tia

Zaburzenia poznawcze w trakcie terapii statynami badania PROSPER i HPS

Mean LDL-C: Simvastatin: (131 mg/dL) ; Control: (131 mg/dL)

PLTd = picture learning test delayed

To convert from 1 mmol/L to mg/dL - multiply by 38.67

1. Trompet S, et al. J Neurol 2010;257:85-90. 2. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2004;363:757-767.

Simvastatin

Simvastatin

Czy warto robić badania przesiewowe?

Tętniak aorty brzusznej – wskazania do badań przesiewowych

Mężczyźni w wieku 65-75 lat

• palacze (także w przeszłości)

• krewny I stopnia z wywiadem tętniaka aorty

Ryzyko pęknięcia tętniaka w zależności od jego średnicy

Miesiące bez pęknięcia od pierwszego pomiaru tętniaka

% c

ho

rych

w o

bse

rwac

ji b

ez p

ękn

ięci

a

Uwzględnić różnice wynikające z wieku

Rozpowszechnienie przewlekłych chorób nerek (US NHANES III)

GFR Wiek (lata)

(ml/min/1,73m2) 20-39 40-59 60-69 >70

>90 86,0% 55,7% 38,5% 25,5%

60-89 13,7% 42,7% 53,8% 48,5%

30-59 - 1,8% 7,1% 24,6%

15-29 - - - 1,3%

N (mln) 82 55 20 20

M. M. Altmann et al. Age-Dependent D-dimer Cut-off to Avoid Unnecessary CT-Exams for Ruling-out Pulmonary Embolism. Fortschr Röntgenstr 2015; 187: 795

Większa swoistość diagnostyczna wartości dimeru D z uwzględnieniem wieku

Ryzyko zgonu nie zależy od objętości wypijanych płynów Blue Mountains Eye Study

SC Palmer et al. Fluid intake and all-cause mortality, cardiovascular mortality, and kidney function: a population-based longitudinal cohort study. Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 1–8

Woda dostarczana

• Płyny 500 ml • Woda w pokarmach 800 ml • Woda ze spalania cukrów 300 ml

Równowaga wodna zdrowego człowieka

Obligatoryjna utrata wody

• Mocz 500 ml • Skóra 500 ml • Oddychanie 400 ml • Stolec 200 ml

Mihai Gheorghiade et al. Relationship between admission serum sodium concentration and clinical outcomes in patients hospitalized for heart failure: an analysis from the OPTIMIZE-HF registry. Eur Heart J 2007; 28: 980

Związek pomiędzy stężeniem sodu przy przyjęciu a śmiertelnością wewnątrzszpitalną (Rejestr OPTIMIZE-HF)

• Nadmierne przyjmowanie płynów

(polidypsja) • Upośledzone wydalanie wody

• Nadmiar ADH • Zaawansowania niewydolność nerek

Hiponatremia (Na+ ≤ 135 mEq/l) = wynik nadmiaru wody w stosunku do sodu

Podwzgórze

Zmiana osmolarności

Jądra

nadwzrokowe okołokomorowe

Ośrodek pragnienia

ADH Pragnienie

Zmiana osmolarności

Regulacja wydzielania ADH

Podwzgórze

Zmiana osmolarności

Jądra

nadwzrokowe okołokomorowe

Ośrodek pragnienia

ADH Pragnienie

Zmiana osmolarności Hipowolemia

Bodźce nieosmotyczne Baroreceptory

Regulacja wydzielania ADH: przewaga bodźców nieosmotycznych nad osmotycznymi

Wydzielanie ADH w zależności od bodźca

<120 mEq/l

• Zmęczenie • Nudności • Zawroty głowy • Zaburzenia chodu • Upośledzenie pamięci • Splątanie • Senność • Kurcze mięśni

• Obrzęk mózgu (?)

Objawy związane z przewlekłą hiponatremią

Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med. 2006; 119:71.e1-8

Zaburzenia chodu pojawiają się przy niewielkiej hiponatremii

• Diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne • SSRI • Trójcykliczne antydepresanty • Karbamazepina • Winkrystyna • Nikotyna • Opioidy • NLPZ • Cyklofosfamid

Hiponatremia wywołana lekami

• Usunąć przyczynę • Ograniczenie podaży płynów (50-60% = <800 ml/dobę) • Podanie 0,9% chlorku sodu u osób z hipowolemią • Antagoniści receptora dla wazopresyny (ADH) • Zmiana stężenia sodu nie powinna przekraczać 6 mEq/l/dobę

Podawanie stężonego roztworu chlorku sodu • Tylko ciężka, objawowa (ostra) hiponatremia • Chorzy z SIADH

Sól fizjologiczna (Na+ 154 mEq/l) dla pacjenta z hiponatremią jest hipertoniczna!

Ogólne zasady leczenia hiponatremii

-40

-30

-20

-10

0

10

20

Maronde i wsp. Response of thiazide-induced hypokalemia to amiloride. JAMA 1983;249:237

Bila

ns

(mEq

/do

bę)

Sód

Potas

1-3 4-6 7-9 10-12 dni

Utrata potasu i sodu w trakcie terapii tiazydami

Czasami mniej znaczy więcej…

• U 64 pacjentów (średni wiek 83 lata) odstawiono 311 leków (61% leki hipotensyjne)

• Poprawa stanu czynnościowego ( w tym MMSE) • Brak powikłań typowych dla nadciśnienia tętniczego w

ciągu 2 lat obserwacji

• Uwzględnienie współistniejących chorób • Racjonalna terapia • Znaczenie ogólnego stanu pacjenta i jego sprawności • Zalecenia na przyszłość (szczepienia, …)

Pacjent zawsze w centrum uwagi