1

แผนการสอน รายวชา วสญญวทยา รหส ศรวส 501 เรอง Pain ผเรยน นกศกษาแพทยชนปท 5 จ านวน 244 คน แบงการเรยนการสอนเปนกลมยอย 24 กลม กลมละ 10 - 11 คน ผสอน รศ.พญ.วรรณา ศรโรจนกล ผศ.พญ.เพญแข เกตมาน รศ.พญ.วมลลกษณ สนนศลป อ.พญ.ปราณ รชตามขยนนต อจ.นพ.ปราโมทย เออโสภณ ผศ.พญ.สหสา หมนด วนเวลา วนท 18 ม.ค., วนท 3 เม.ย.,วนท 22 เม.ย. และ วนท 7 พ.ค. 57 โดยอ.วรรณา วนท 20 พ.ค., วนท 3 ม.ย.,วนท 17 ม.ย. และ วนท 1 ก.ค. 57 โดยอ.เพญแข วนท 17 ก.ค., วนท 5 ส.ค., วนท 19 ส.ค. และ วนท 2 ก.ย. 57 โดยอ.วมลลกษณ วนท 29 ก.ย., วนท7 ต.ค., วนท 21 ต.ค. และ วนท 4 พ.ย. 57 โดยอ.ปราโมทย วนท 18 พ.ย., วนท 2 ธ.ค., วนท 16 ธ.ค. และ วนท 30 ธ.ค. 57 โดยอ.สหสา วนท 13 ม.ค., วนท 27 ม.ค., วนท 10 ก.พ. และวนท 24 ก.พ. 57 โดยอ.ปราณ เวลา 14.00 – 16.00 น. (อาจมการเปลยนแปลงวนหรอเวลาในบางวน) สถานท หองเรยนนกศกษาแพทย อาคารสยามนทร ชน 8 วตถประสงค เมอสนสดการสอน ผเรยนจะสามารถ

1. บอกความแตกตางของความปวด ไดแก acute, chronic และ cancer pain; nociceptive และ neuropathic pain

2. รจกแนวทางในการระงบปวดแตละชนด 3. เลอกใชวธระงบปวดหลงผาตดได 4. รจกศพทเกยวกบความปวด 5. รจกยาแกปวดตางๆ

เนอหาและวธการสอน 1. แจกแบบทดสอบการเรยนและเอกสารประกอบการสอนในวนเปดเรยนสปดาหแรก 2. ใหนกศกษาจดกลมท าแบบทดสอบและเตรยมการน าเสนอในวนทท าการเรยนการสอน 3. เรมบรรยายโดยกลาวถงจดประสงค และค าจ ากดความของ ‚Pain‛ 4. กลาวถงชนดและความแตกตางของความปวด 5. การประเมนความปวด 6. ใหนกศกษาท ากจกรรม 1 และอาจารยสอนเสรม 7. ใหนกศกษาแตละกลมน าเสนอโจทยทง 4 ขอ 8. อาจารยสอนเสรมสาระส าคญของหลกการระงบปวดหลงผาตดตามโจทยทก าหนดไว

a. Intraspinal opioids วธท า การสงการรกษาและการแกไขขอแทรกซอน b. การใช opioids and nonopioid drugs c. การใช PCA

สอการสอน: Power point presentation; เอกสารค าสอน การประเมนผล: ตอบแบบบนทกประจ าตว; MEQ

2

Pain Outline

1. Introduction and definition 2. Type of pain 3. Pain assessment 4. Tools for assessing pain 5. Approaches to post operative pain

5.1 Pharmacological approach: opioid, nonopioid 5.2 Intraspinal opioid 5.3 Patient-controlled analgesia (PCA) 5.4 Regional anesthesia

5.4.1 Local infiltration 5.4.2 Peripheral nerve block

6. Approaches to chronic pain 7. Approaches to cancer pain 8. Type of analgesics

…………………………………………. ศพทเกยวกบความปวดทควรร Allodynia: ความปวดทเกดขนจากการกระตนโดยสงทไมท าใหเกดความปวดในภาวะปกต Analgesia: ไมมความปวด เมอมการกระตนโดยสงทท าใหเกดความปวดในภาวะปกต Anesthesia dolorosa: มความปวดเกดขนในบรเวณทไดรบการใหยาระงบความรสก Causalgia: กลมอาการของผปวยทมความปวดหลายรปแบบเกดขนภายหลงจากการ

บาดเจบของเสนประสาทหรอกลมประสาท Dysesthesia: ความรสกทผดปกตเกดขนไดเองหรอเกดจากการกระตน (an unpleasant

abnormal sensation, whether spontaneous or evoked) Hyperalgesia: การตอบสนองทเพมขนหรอรนแรงกวาปกตเมอไดรบการกระตนในระดบปกต Hyperesthesia: ความรสกทไวตอการกระตน (increased sensitivity to stimulation) Hypoesthesia: ความรสกทเฉอยชาตอการกระตน (diminished sensitivity to stimulation) Neuralgia: ความปวดทกระจายตามเสนประสาทหรอกลมประสาท Nociceptor: receptor ทตอบสนองตอการกระตนทเจบปวด (noxious stimuli) Paresthesia: an abnormal sensation, whether spontaneous or evoked

3

บทน า: นยาม ความปวด หรอ Pain คอ ประสบการณทไมสบายทงทางดานความรสกและอารมณ ซงเกดรวมกบการท าลายหรอมศกยภาพทจะท าลายเนอเยอรางกาย หรอถกบรรยายประหนงวามการท าลายของเนอเยอนน (สระ บณยะรตเวช) Pain is an unpleasant sensory or emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage. (IASP)

Type of pain ความปวดทเปนสอน าผปวยมาพบแพทยนนมมากมายหลายรปแบบ ในทางคลนกแบงชนดของความปวดตามกลไกการเกด ระยะเวลาหรอเสนประสาททน าความรสกไดดงน แบงตามระยะเวลาทเกดไดเปน

1. Acute pain มากกวารอยละ 80 ของความปวดทงหมดเปนความปวดแบบเฉยบพลน ซงจะน าผปวยมาพบแพทยไดรวดเรว ระยะเวลาการด าเนนของโรคจงไมคอยเนนนานเกน 6 เดอน acute pain ไมคอยกอใหเกดปญหาในทางการรกษามากนก เนองจากการวนจฉยแยกโรคหรอหาสาเหตของการเกดโรคนนชดเจนไมยงยากสลบซบซอน อาจมบางเปนสวนนอยทใหการวนจฉยแยกจาก chronic pain ไดยาก

2. Chronic pain ความปวดแบบเรอรง เปนความปวดชนดทมความส าคญมากในทกประเทศทวโลก ถงแมวาจะพบสวนนอยเพยงรอยละ 15-20 ของความปวดทงหมดกตาม แตกเปนโรคทกอปญหาอยางมากมายทงกบแพทยผรกษา ตวผปวยเอง ครอบครว ตลอดจนสงคมทอยรอบขาง เพราะความปวดเรอรงเหลานกลายเปนสาเหตของการหยดงาน ตกงาน การหยอนหรอสญเสยสมรรถภาพในการท างาน ทงนเนองจากความปวดของผปวยจะยงคงมอยแมวาการบาดเจบหรอการอกเสบทเกดขนมาไดหายเปนปกตแลวกตามซงท าใหยากตอการรกษา

3. Cancer pain หมายถงความปวดทเกดจากโรคมะเรง ซงมหลายชนดทกอใหเกดความปวดอยางทรมานในระยะบนปลายของชวต เชน มะเรงตบ มะเรงของกระดก มะเรงปากมดลก รวมถงมะเรงอกหลายชนดทแพรกระจายไปสกระดกได สมยกอน cancer pain ถกจดอยในกลมของ chronic pain แตเนองจากสาเหตของการเกดความปวดและพยาธสภาพของรางกายทเปลยนแปลงไปจะตางจาก chronic pain ชนดอนๆ มาก ในปจจบนจงแยก cancer pain ออกมาเปนอกชนดหนงซงมวธการดแลรกษาตางกบ chronic pain ชดเจน แบงตามกลไกการเกดความปวดไดเปน

1. Nociceptive pain คอความปวดทเกดจากการบาดเจบโดยตรง เชน มดบาด หรอเกดจากการท าลายของเนอเยอ เชน การตดเชอ การเกดมะเรง เปนตน กลไกการเกดความปวดชนดน คอ มการกระตน nociceptor ตามอวยวะรบความรสกสวนตาง ๆของรางกาย (รปท 1) จงเรยกความปวดชนดนวา nociceptive pain ซงสวนใหญเปนความปวดชนดเฉยบพลนทน าผปวยมาพบแพทยตงแตระยะเรมตน จงท าใหสามารถตรวจพบรอยโรคหรอการท าลายของเนอเยอนนได

4

รปท 1 แสดงการเกด nociceptive pain

2. Neuropathic pain คอความปวดทเกดจากการมกระแสประสาททผดปกต (abnormal discharge) หรอเปน ectopic discharge เกดขนตามเสนประสาททไดรบการบาดเจบหรอเคยบาดเจบมากอน หรออาจเกดขนท dorsal root ganglion ทสมพนธกบต าแหนงทบาดเจบนน ท าใหมการเปลยนแปลงใน metabolism ของ sensory neuron และ membrane receptor ของ neuron นน เปนผลใหเกดขบวนการรบรทผดไป non-noxious impulse จงกลายเปนความปวดได (รปท 2) สาเหตทพบเนองจากมการท าลาย ดงรง หรอกดทบกลมประสาทนน หรอเกดภายหลงการอกเสบ เชน post-herpetic neuralgia, postsurgical neuropathic pain, trigeminal neuralgia, post-chemotherapy neuropathy, diabetic neuropathy เปนตน

รปท 2 แสดงการเกด neuropathic pain

แบงตามลกษณะของเสนประสาททน าความรสกคอ 1. Autonomic pain คอ ความปวดของอวยวะทน าความรสกโดยประสาทอตโนมต ซง

สวนมากเปน sympathetic fiber ไดแก acute visceral pain, labor pain และ acute medical condition เชน myocardial infarction เปนตน

2. Somatic pain คอ ความปวดของอวยวะทน าความรสกโดยประสาท somatic nerve เชน posttraumatic pain, postoperative pain เปนตน การแบงชนดของความปวดตามเสนประสาททน าความรสกน มประโยชนในการรกษา หรอ ระงบความปวดโดยการฉดยาชาเฉพาะทแบบ sympathetic block หรอ peripheral nerve block

5

Pain assessment (การประเมนความปวด) การประเมนความปวดถอเปนหวใจของการบ าบดรกษาผปวยทมความปวดทกชนดไมวาเปน Acute, chronic หรอ cancer pain การประเมนทกครงจะตองบรรลเปาหมายทตงไวเพอใหไดประโยชนสงสดตอผปวยในทกดาน ทงการรกษาทางกาย ทางใจ และสภาพแวดลอมของผปวยดวย เปาหมายของการประเมนความปวดม 5 ระดบคอ

1. Assess severity ประเมนความรนแรงของความปวด การประเมนนแบงเปนระดบ ปวดมาก ปวดปานกลาง และปวดนอย ซงความรนแรงนจะเปนขอบงชใหเหนถงความส าคญและความรบดวนของการรกษาผปวย นอกจากนยงมผลตอการเลอกใชยาดวย โดย WHO ไดแบงวธการใชยาแกปวดเปนบนได 3 ขน (3-step ladder) ตามความรนแรงของความปวดนน

2. Assess characteristic ประเมนชนดและคณลกษณะของความปวด ซงชวยในการวนจฉยแยกโรควาเปนความปวดชนดใด การประเมนคณลกษณะนจะแบงเปน 2 รปแบบ คอ 2.1 Assess type of pain ซงจะแบงเปน acute, chronic และ cancer pain ตามทกลาวมาแลวขางตน 2.2 Assess nature of pain ไมวาความปวดจะเปนแบบเฉยบพลน เรอรง หรอมสาเหตจากมะเรง อาจมสาเหต จากการท าลายของเนอเยอ หรอจากการท างานทผดปกตของเสนประสาท แบงไดเปน 3 ชนด คอ nociceptive pain, neuropathic pain และ psychogenic pain การประเมนคณลกษณะของความปวดประกอบดวยการซกถามขอมลดงตอไปนคอ - ต าแหนงและรปแบบของความปวด เปนแบบรนแรงคงทตลอดเวลา ปวดรนแรงเปนพกๆ ปวดเปนระยะๆ หรอมปวดมากปวดนอยสลบกนไป (constant/episodic/spontaneous) - คณลกษณะ (quality) ของความปวดเปนอยางไร หรอความรสกทเกดขน ปวดเหมอนอะไร โดยบรรยายเปนแบบ burning, shooting, cramping หรอ aching เปนตน - เวลาทเรมมอาการปวด และปวดมานานเพยงใด (onset and duration) - ปจจยทท าใหความปวดบรรเทาหรอรนแรงเพมขน - การรกษาทไดมากอนหนานมผลอยางไร 3. Assess impact or disability index เปนการประเมนผลกระทบทมตอผปวย ซงมความส าคญมากส าหรบผปวยทมความปวดชนดเรอรงหรอโรคมะเรงเพราะการด าเนนของโรคและการรกษาจะมผลตอสภาพรางกายและจตใจของผปวยอนท าใหเกดความดอยหรอหยอนสมรรถภาพในการท างาน การด ารงชวตของผปวย ดงนนในการประเมนจะตองซกถามขอมลตอไปนดวย

3.1 ผลกระทบตอครอบครวและความรบผดชอบตอครอบครว ซงจะมผลแตกตางกนมากระหวางผปวยทเปนหวหนาครอบครวกบผปวยทไมไดเปน การรกษาอาจจะตองใหการดแลจนถงปญหาครอบครวรวมดวย

6

3.2 ผลกระทบตอการงานอาชพ การประเมนความปวดนตองประเมนวามผลตอการท างานหรอหยดงานของผปวยหรอไม โดยเฉพาะอยางยงคอผปวยทเปน idiopathic pain แพทยตองประเมนผลกระทบตอการท างานของผปวยใหได เพอประโยชนในการรบเงนชดเชยจากหนวยงานประกนสงคมของรฐหรอจากบรษทประกนชวตตางๆ ดงนน ในปจจบนการรกษาผมทเปนความปวดเรอรงจงมปญหายงยากสลบซบซอนมากขน 3.3 ผลกระทบตอกจวตรประจ าวนในการด ารงชวต ไดแก ความสามารถในการชวยเหลอตนเองของผปวยในการแตงตว , ขบรถ, อาบน า, ลกนง, เดน เปนตน รวมถงกจกรรมทมความส าคญตอการด ารงชวต ไดแก การรบประทานอาหาร , การนอนหลบ การหายใจ และการมเพศสมพนธ

3.4 ผลกระทบตอกจกรรมเขาสงคมและงานอดเรกตางๆ ของผปวย ซงแพทยผรกษาจะตองท าการประเมนสงตางๆ เหลานและน ามาประมวลเปนด ชนบงชของความหยอนสมรรถภาพ (pain disability index) ไดโดยการใหคะแนนความสามารถในการท างานแตละชนด

4. Assess medication ในการรกษาความปวดนนจ าเปนตองมการประเมนผลของการรกษาเชนเดยวกบการรกษาโรคอนๆ แตการประเมนอาจจะแตกตางกนเนองจากความปวดนนบางครงเปนโรคทรกษาไมหายขาด นนกคอถาหยดรกษาหรอหยดกนยา ความปวดกจะกลบคนมาใหมได ซงมไดหมายความวาการรกษานนไมไดผล ผลการรกษาทนาพอใจหรอควรพอใจนนขนอยกบความพงพอใจของผปวยและความสามารถในการลด pain disability index ลงได การรกษาทไดผลนน แพทยและบคลากรทเกยวของตองดวาผปวยไดรบยาหรอวธการรกษาถกตองหรอไม ใชเครองมอบรรเทาความปวดไดอยางถกตองหรอไม ความพงพอใจของผปวยตอประสทธภาพของยาและเหตผลของการหยดยาเอง เปนตน

5. Assess side effects ผลขางเคยงหรอภาวะแทรกซอนของการระงบปวดเปนสงทไมสามาถหลกเลยงได แตอาจจะปองกนไวกอนได เชน อาการคลนไสอาเจยน คน ทเกดจากการไดรบยา morphine แพทยควรสงยา antiemetics, antihistamine ใหผปวยไวกอน ทกครงทประเมนผลการระงบปวดจะตองประเมนผลขางเคยงดวย เพราะถงแมวาการระงบปวดจะไดผลด แตถาพบผลขางเคยงทเปนอนตรายตอผปวยกจ าเปนตองเปลยนวธการรกษาใหมโดยเลอกวธการรกษาทมผลขางเคยงนอยกวา Tools for assessing pain เครองมอทใชประเมนหรอวดระดบความปวด ไดแก 1. Intensity scale เปนเครองมอทใชกบ acute pain

- visual analogue scale (VAS) - verbal or visual numerical rating scale (VNRS) - face pain rating scale - verbal rating scale :- mild, discomfort, distressing, horrible, excruciating - behavioral rating scale ใชกบเดกและผปวยทไมสามารถสอสารได

7

ชวโมง 0 4 8 12 16 20 24

‘Analgesic corridor’

งวงซม

ผลขางเคยง

ปวด MEAC

2. Questionnaire scale เปนเครองมอทใชกบ chronic pain

- McGill pain questionnaire - Memorial pain assessment card

Approaches to postoperative pain management หลกการใหยาประเภทตางๆ ทใชระงบปวดหลงการผาตดทางวธตางๆ

1. Opioids (Parenteral & Enteral) ผใหการระงบปวดควรมความเขาใจกอนวา การระงบปวดทไดผลคอการปรบขนาดยาให

เหมาะสมกบผปวยแตละคน ซงตองการ opioid ในขนาดทไมเทากน เนองจากชวงของระดบยาท ‘เหมาะสม ’ ทสามารถท าใหหายปวด (analgesic corridor) (รปท 3) ไมเทากนในแตละคน ระดบยาในเลอดทนอยทสดทสามารถระงบปวดไดผลเรยกวา Minimum effective analgesic concentration (MEAC) ถาระดบยาต ากวานจะมอาการปวด แตถาสงกวานจะเกดอาการงวงซมและมผลขางเคยง

รปท 3 Analgesic corridor และ Minimum effective analgesic concentration (MEAC)

การใหยา opioid ดวยวธใดกตาม ตองค านงถงหลกทเหมอนกน คอ ขนาดยาทใชและระยะเวลาทไดรบยานนตองแลวแตความตองการของแตละบคคล การใหยาแบบ intermittent และ PRN ไมวาทาง route ใดกตาม มกจะไมยดหยนพอ ท าใหผลการระงบปวดไมดนก การฉดแบบ intermittent จะท าใหระดบยาในเลอดเปลยนแปลงไดมาก รวมกบการแกวงไปมาของอาการ จากการทมระดบยาในเลอดต ารวมกบมอาการปวด จนถงระดบยาในเลอดสงรวมกบมอาการขางเคยง โดยมชวงระงบปวดอยไมนาน การประเมนความปวดและการตอบสนองตอยาแกปวดบอยๆ แทนการยดตดกบค าสงการรกษาทตายตว เชน ทก 4 หรอ 6 ชวโมง จะชวยใหการระงบปวดไดผลดขน

1.1 การให opioid ทาง intramuscular ขอดคอสะดวก ไมแพง ขอเสยคอเจบทฉด การดดซมของยาไมแนนอน ท าใหระดบยาไมคงท โดยเฉพาะเมอ peripheral perfusion ไมด เชน ในภาวะทมการพรองน าพรองเลอด หรออณหภมกายต า การดดซมยาจะนอยลง ท าใหการระงบปวดไดผลไมเพยงพอ และยาทฉดอาจถกดดซมในชวงหลงเมอ perfusion ดขนแลว

แผนภมท 3

8

0 4 8 12 16 20 ชวโมง 24

‘Analgesic corridor’

งวงซม

ผลขางเคยง

ปวด

รปท 4 แสดงใหเหนระดบยาในเลอดทเกดขนหลงฉดยาทม half-life ประมาณ 3 ชวโมงเขากลามทก 4 ชวโมง จะเหนวาหลงจากฉดยา dose แรก ระดบยาอาจถงเพยงระดบ MEAC ในผปวยรายนน ซงอาจท าใหหายปวดไดบาง เมอไดยาครงท 2 จะท าใหระดบยาในเลอดสงขนและหายปวดไดนานขนบาง เมอไดยาในครงท 4 และตอๆ มา กจะมระดบยาสงขนถงระดบทหายปวดและเรมมผลขางเคยงได

รปท 4 การฉดยา opioid เขากลาม แบบ intermittent ตารางท 1 ขนาดยา morphine และ pethidine ทแนะน าส าหรบฉดเขากลามเนอ p.r.n. ทก 2 ชวโมง ตามอายของผปวย

อาย (ป) ขนาดยา morphine ฉด I.M. (มก.) ขนาดยา pethidine ฉด I.M. (มก.) 20-39 7.5-12.5 75-100 40-59 5.0-10.0 50-100 60-85 2.5-5.0 25-50 > 85 2.0-3.0 20-30

ใหพจารณาขนาดของ tissue injury, underlying dis. และ general condition ของผปวยรวมกบอายดวย

1.2 การให opioids ทาง subcutaneous (ทางเขมทคาไว ) ใชแทนการฉดเขากลาม ขอดคอไมตองเจบจากการแทงเขมบอยๆ แตไมควรใหยา pethidine ดวยวธน เนองจากจะเกดการระคายเคองตอผวหนงมาก ในรายทมอาการปวดรนแรงมาก และไมสะดวกทจะบรหารยาทางหลอดเลอดด า สามารถใหยาอยางตอเนอง (continuous infusion) ดวยวธนได แตไมควรใหเกนชวโมงละ 2-3 มล.

1.3 การให opioids ทาง intravenous ควรเปน route of choice หลงการผาตดใหญ เนองจากสามารถปรบขนาดยาใหครงละนอยหรอใหแบบตอเนองกได ขอเสยคอถาใหยาในขนาดทไมเหมาะสมจะเสยงตอการกดการหายใจ จงตองปรบขนาดยาใหเหมาะสมเปนระยะๆ

รปท 5 แสดงระดบยาในเลอดเมอใหยาในขนาดเดยวกบทฉดเขากลามในรปท 2 เขาหลอดเลอดด าทก 4 ชวโมง ท าใหระดบยาเปลยนแปลงมากจงเกดผลขางเคยงมาก ถาจะใหไดผลด ควรลด

9

0 4 8 12 16 20 ชวโมง 24

‘Analgesic corridor’

งวงซม

ผลขางเคยง

ปวด

ขนาดยาลงและใหยาบอยขน จะท าใหระดบยาเปลยนแปลงไมมาก และการทยาออกฤทธเรวท าใหวธนเหมาะส าหรบการปรบยาใหผปวยและเมอมตวกระตนปวดทรนแรงตางกน

รปท 5 การฉดยา opioids ทางหลอดเลอดด าแบบ intermittent

ในการบรหารยา opioids แบบตอเนอง จะตองใชเวลาประมาณ 5 half-life ทท าใหระดบยาขน

ถงรอยละ 95 ของคาคงทในเลอด ยา morphine และ pethidine ม half-life ประมาณ 2-3 ชวโมง จงตองใชเวลาประมาณ 15 ชวโมงจงจะถงคาคงทน และจะตองปรบใหระดบยาทคงนอยในระดบทผปวยหายปวด (analgesic corridor) ดวย (รปท 6 เสน ) ถาสงกวาน จะเปนระดบทเกดการงวงซมและกดการหายใจตามมาได (รปท 6 เสน )

รปท 6 การฉดยา opioids ทางหลอดเลอดด าแบบตอเนอง ( = ระดบยาทเหมาะสม, = ระดบยาทสงเกนไป)

1.4 การให opioids ทาง PCA (systemic) แนะน าใหทางหลอดเลอดด าหรอทางชนใต

ผวหนงกได ขอดคอท าใหมระดบยาในเลอดคงอยใน analgesic corridor และสามารถปรบระดบยาใหเพมไดอยางรวดเรวในกรณทมตวกระตนความปวดทรนแรงขน (รปท 7 ) ท าใหการระงบปวดคงท

0 4 8 12 16 20 ชวโมง 24

‘Analgesic corridor’

งวงซม

ผลขางเคยง

ปวด

10

ผปวยพงพอใจ เพราะวธนยดหยนมากเปนวธทนยม แตขอเสยคอตองอาศยเครองมอพเศษ ราคาแพง และตองมการอบรมการใชเครองมอแกบคลากร

รปท 7 แสดงระดบยาในเลอดเมอบรหารโดยวธ Patient-controlled analgesia (PCA)

1.5 การให opioids ทาง oral ไดผลเชนเดยวกบทาง parenteral เมอใหในขนาดทเหมาะสม ควรใหทนททผปวยรบประทานได ขอดคอ เปนวธทงาย ไม invasive แตมขอจ ากดในชวงแรกๆ หลงผาตด ขณะทยงตองงดน างดอาหาร หรอยาทรบประทานยงถกดดซมไมได เนองจากระบบทางเดนอาหารยงท างานไมด หรอยงมอาการอาเจยนอย

ขนาดของยาทผปวยตองการโดยประมาณ ความตองการ opioid เพอการระงบปวดของคนเรานนจะมความสมพนธกบอายมากกวา

น าหนกตว จากการศกษาในผปวยทไดรบ PCA พบวาผปวยอาย 20, 45 และ 70 ปจะมความตองการ morphine เพอระงบปวดหลงผาตดกระดกทเหมอนกนในเวลา 24 ชวโมง ปรมาณ 80, 55 และ 30 มก. ตามล าดบ จงไดมการก าหนดแนวทางการค านวณขนาดของ morphine ทผปวยตองการใน 24 ชวโมงแรกไวดงน

ความตองการ morphine เฉลยใน 24 ชวโมง (มก.) = 100 – อายของผปวย (ป)

โดยสรป การใหยา opioids ควรใหทาง route ทปลอดภยทสดและไดผลดทสด ซงจะเปลยนแปลงไปตามระยะของการผาตด และตองค านงถงสภาพโดยรวมของผปวย และการมอปกรณเครองมอตางๆ ทจะใชได รวมทงมบคลากรทไดรบการฝกฝนดวย

** การให opioids ไมวาทาง route ใดกตาม ตองการการเฝาระวงเสมอ **

0 4 8 12 16 20 ชวโมง 24

‘Analgesic corridor’

งวงซม

ผลขางเคยง

ปวด

11

2. Anesthetic approach

2.1 Intraspinal opioid คอ การใสยากลม opioid เขาไปใน intrathecal หรอ epidural space ซงพบวา opioid สามารถเขาไปออกฤทธยบยงการสงผานของ pain impulse ท dorsal horn โดยไป

จบกบ receptor ใน dorsal horn ท าใหใชยาขนาดนอย สามารถออกฤทธระงบปวดไดดกวาและนานกวาการบรหารโดยวธอน

ขอด คอ ระงบปวดไดดมากเมอเลอกใชอยางเหมาะสม ไดผลดตออาการปวดขณะอยนงมากกวาเมอมการขยบเคลอนไหวรางกาย ขอเสย คอ มความเสยงตอการกดการหายใจ (เชนเดยวกบการให opioids ทาง routes อนๆ) แตอาจเกดคอนขางชา ตองการการดแลอยางใกลชด การใช infusion pump กตองมเครองมอเพมเตมและตองมการอบรมบคลากร

ขนาดของยาทใช ระยะเวลาเรมออกฤทธ และระยะเวลาการออกฤทธจะแตกตางกนตามชนดของยาทใช และวธการบรหาร ดตามตารางท 2 และขอแตกตางระหวางการฉด intraspinal opioid กบ local anesthetic แสดงตามตารางท 3 ตารางท 2 แสดงขนาดของยา ระยะเวลาเรมออกฤทธ และระยะเวลาออกฤทธของยากลม opioid ทบรหารทาง intraspinal ชนดของยา Dosage (มก.) Onset (นาท) Duration (ชม.) Spinal Epidural Spinal Epidural Spinal Epidural Morphine 0.1-0.5 3-6 15-30 30-60 8-24 6-24 Fentanyl .006-.02 .05-0.1 5 4-10 2-4 2-4

ตารางท 3 แสดงขอแตกตางของการฉด intraspinal opioid กบ local anesthetic

Effects Opioids Local anesthetic Resp. depression Delayed / Early No Cardiovascular No effect but

BP ↓ if dehydrated Postural hypotension,

Bradycardia Motor block No Yes Analgesia Receptor / Systemic Local Other sensory loss No Yes Sedation Yes Mild / Absent Nausea/Vomiting Yes Less common Pruritus Common No Urinary retention Yes Less common GI Motility ↓ Motility ↑

12

Complication of intraspinal opioid - Pruritus - Nausea/vomiting - Sedation - Urinary retention - Respiratory depression ดงนนในการบรหาร intraspinal opioid ควรจะมค าสงการรกษาเพอปองกนและแกไขขอแทรก

ซอนทอาจจะเกดขนได ขอส าคญคอ เมอผปวยไดรบวธน ตองงดการใหยา morphine ทาง systemic และใหสารน าอยางเพยงพอ เพอปองกนการกดการหายใจ

ตวอยาง ค าสงการรกษาหลงท า intraspinal opioid

Post-epidural/spinal opioid treatment (Morphine, pethidine, fentanyl) 1. หามให narcotic ทกชนดแกผปวยยกเวนโดยค าสงของวสญญแพทย (แพทยผรกษา) 2. ถามคลนไสอาเจยนใหฉด metoclopramide 10 มก. IM p.r.n. ทก 4-6 ชวโมง 3. ถามอาการคนให diphenhydramine 25 มก. IM p.r.n. ทก 4-6 ชวโมง 4. บนทกชพจร, ความดนเลอด, อตราการหายใจและ sedation score ทกชวโมงเปนเวลา 12 ชวโมง 5. ถาอตราการหายใจนอยกวา 10 ครงตอนาท ใหรายงานแพทย 6. ถาอตราการหายใจนอยกวา 8 ครงตอนาท ใหฉด naloxone 0.2 มก. IV และ 0.2 มก. IM 7. ถาผปวยปสสาวะเองไมไดใหสวนทงได

2.2 Local infiltration: Pre-incision or before wound closure พงระวงขนาดยาชาทใชในคราวเดยว ถาใชยาในขนาดสง ควรเฝาระวงและการรกษาอาการ

ระดบยาชาในเลอดสง หรอ ยาชาเปนพษ (High blood level of local anesthetics หรอ Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST)

2.3 Peripheral nerve block สามารถเลอกท า nerve block ใหเหมาะกบชนดของการผาตด ทงน จ าเปนตองไดรบการ

ฝกฝนโดยเฉพาะ และหลงการท า ตองเฝาระวงเรอง LAST ดวย

13

3. Patient-controlled analgesia (PCA) ยากลม opioid เปนยาแกปวดทมประสทธภาพสงแตมผลขางเคยงมาก ทส าคญคอการกด

ศนยควบคมการหายใจ ดงนนแพทยจงพยายามบรหารยาอยางปลอดภยโดยใหยาเมอผปวยตองการซงคอทมาของค าสงการรกษาแบบ p.r.n. (pro re nata) จากการศกษาถงระดบของยาในพลาสมาพบวาการบรหารยาแบบ intermittent ทางหลอดเลอดด าหรอเขากลามจะมโอกาสท าใหระดบของยาสงเกนความตองการของผปวยได การใหยาแบบ IM p.r.n. นนใชเวลาถง 30 นาท จงจะไดระดบทสามารถระงบปวดได แตการบรหารยาแบบ PCA มขอดทผปวยสามารถไดยาทนททตองการ คอเมอระดบยาลดต าลง ผปวยกจะกดปมปลอยยาดวยตนเอง ท าใหใชยาปรมาณนอยกสามารถรกษาระดบคงเดมได (รปท 7) และท าใหเกดผลขางเคยงของยานอยลง ถาความปวดยงไมบรรเทา ผปวยกสามารถกดปมปลอยยาซ าอกได ซงตรงจดนแพทยสามารถตง เครองเพอก าหนด เวลาทจะปลอยยาได เรยกวา lockout interval การก าหนดระยะเวลานขนกบระยะเวลาทยาแตละชนดเรมออกฤทธ (onset) ส าหรบ morphine จะม lockout interval 5-10 นาท ถากดกอนเวลาเครองจะไมปลอยยาออกมาให นอกจากนเครอง PCA ยงสามารถก าหนดเพดานสงสดของยาทจะใหผปวยภายใน 1, 4 ชวโมง คอ one- or four-hour limit ผปวยทควรระวงเมอใช PCA คอผปวยสงอายทอาจจะมการตอบสนองตอยากลม opioid มากกวากลมอายนอย ผปวยทมภาวะพรองน า ขอจ ากดของการใช PCA ไดแก ผปวยทสอสารกนไมเขาใจ มวฒภาวะทางอารมณผดปกต ผปวยตดยาเสพตด และผปวยเดกอายนอยกวา 4 ป ส าหรบเดกอาย 4-7 ป ควรใชภายใตการดแลอยางใกลชดของผปกครองหรอบคลากรทมความรอยางพอเพยง

ตวอยาง ค าสงการรกษาส าหรบ PCA 1. Drug

………………. Morphine (………………. mg/ml) ………………. Pethidine (……………….. mg/ml) ………………. Other ………………… (……………..mg/ml)

2. Loading dose ………………. mg at time …………………. 3. Mode selected …………….. PCA only

………………. Continuous only ………………. PCA + Continuous

4. Basal rate ………………… mg/h 5. PCA dose ………………… mg or ……………. ml 6. Lock out interval ……………… min 7. 1,4- hour limit ……………….. ml 8. No other systemic opioids at all

14

Approaches to chronic pain

History taking

Physical examination

Establishment of diagnosis

Planning of treatment

Follow up

Control of treatment History taking คอการซกประวตและประเมนคณลกษณะของความปวดตามวธการประเมนดงกลาว

มาขางตน Physical examination ประกอบดวย

1) การตรวจรางกายทวไปทส าคญตองมงจดสนใจไปทอาการส าคญของผปวย 2) การตรวจรางกายทางระบบประสาท ระบบกลามเนอ กระดก เอนและขอในบรเวณทปวด

จดประสงคของการตรวจรางกาย คอ 1. เพอดวาอาการทตรวจพบจะชวยยนยนหรอสนบสนนอาการปวดของผปวย 2. เพอใหแนใจวาไมมการอกเสบหรอการท าลายของเนอเยออนๆ อนจะกอใหเกดความปวดขน

และเพอปองกนการมองขามความผดปกตบางประการทอาจจะยงไมปรากฏอาการชดเจน เชน metastatic tumor เปนตน

3. เพอใชประกอบการวนจฉยใหถกตองมากขน เนองจากความผดปกตหรออาการปวดทตรวจพบไดไมแนนอน ไมสม าเสมอ และไมสมพนธกบประวตนน อาจจะชวยบงชวามปจจยดานอารมณและสภาพแวดลอมมาเกยวของกบอาการปวดของผปวยดวย

Planning of treatment

ในการรกษาผปวยปวดเรอรงนน แพทยจะตองใหเวลาและความอดทนกบผปวยมากพอสมควร เพอประโยชนสงสดของการรกษา ดงนน จงตองมแผนการรกษาอยางชดเจนซงไดแก

- การอธบายชนดของโรคใหผปวยรบทราบอยางถกตอง - ใหผปวยเขาใจวธการรกษาและการประเมนผลทกขนตอน

- ใหค าแนะน าการใชยาอยางถกตอง

- ตดตามอาการและผลขางเคยงของการรกษา - ปองกนการใชยาแกปวดอยางผดวธ

15

Approaches to cancer pain ในการวางแผนการรกษาและพยากรณโรค ความปวดจากมะเรงนน มวธการแตกตางกนตาม

สาเหตและระยะเวลาของความปวดซงแบงออกเปน 2 กลมใหญ คอ 1. Acute pain

1.1 Acute cancer related pain พบในผปวยทมอาการปวดในระยะสน หรอผปวยยงไมไดรบการวนจฉบวาเปน มะเรง แตมอาการปวดทน าผปวยมาพบแพทยในครงแรก ผปวยควรไดรบการประเมนและใหการวนจฉยโรคเปนหลก รวมกบการรกษาอาการปวดอยางชวคราวในเบองตน

1.2 Acute pain associated with cancer therapy พบในขณะทผปวยไดรบการรกษาโรคมะเรงดวยรงสรกษา เคมบ าบด หรอผาตด ความปวดนมกไมรนแรง ไมซบซอน และไมเปนปญหาในการวนจฉยและปฏบตรกษา 2. Chronic Pain

2.1 Chronic pain from cancer progression พบไดเกอบรอบละ 90 ของผปวยทมการลกลามหรอแพรกระจายของโรค ความปวดจะเรอรงและรนแรง เกดความทกขทรมานมาก มกพบรวมกบอาการซมเศรา ทอแท สนหวง

2.2 Chronic pain associated with cancer therapy ทเปนปญหามากๆ มกจะเปน neuropathic pain เชน ภาวะ post-mastectomy pain, post-amputation pain, phantom limb pain, post-thoracotomy pain, post-AP resection pain บคลกภาพและสขภาพจตของผปวยเปนปจจยสงเสรม ทส าคญของการ เกดปญหาเรอรง หรอ เกดการยอมรบ ทน าไปสความรวมมอและการควบคมอาการปวดดวยตนเอง วธการรกษา ใหรกษาทสาเหตรวมกบการรกษา ตามอาการ ยาในกลม anticonvulsants และ tricyclic antidepressants มบทบาทมากส าหรบ neuropathic pain และควรชวยเหลอใหครอบครวยอมรบและประคบประคองจตใจของผปวยดวย

2.3 Preexisting chronic pain and cancer related pain พบในผปวยทมปญหาความปวดเรอรงจากสาเหตอนอยเดม เชน ปวดศรษะเรอรง ปวดหลง หรอปวดประสาท trigeminal เปนตน วธการรกษาและพยากรณโรค คลายกบผปวยในกลม 2.2

2.4 Drug addiction and cancer related pain พบในผปวยทมปญหาตดยา การประเมนตองกระท าโดยผเชยวชาญ ในกรณทผปวยไดรบการรกษาจนเปนปกตแลว ตองใหการดแลตอดวยความระมดระวง เพราะปญหาความเครยด ความปวด ปญหาจตใจ เศรษฐกจและสงคม อาจเปนสาเหตใหกลบไปตดยาไดใหม

2.5 Dying patients with pain เปาหมายการดแลรกษาผปวยแตกตางจากกลมอนๆ เนองจากสขภาพรางกายจะทรดลงไปกวาเดม การควบคม ความปวดอยางมประสทธภาพจงเปนสงจ าเปน opioids จงมบทบาทมาก การดแลใหผปวยไดรบความสขสบายปราศจากความปวดเพอใหจากไปอยางสงบถอวาส าคญทสดในระยะน

16

การรกษาความปวดจากมะเรง ควรจะกระท าเปนขนตอนล าดบ (แผนภมท 1) ซงเรมจากการประเมนความปวด ประเมนสภาพรางกายของผปวย และการรกษาตามบนได 3 ขน ขององคการอนามยโลก โดยเรมจากใชยากอน ซงมหลกการใหยา ดงน ‚ใชวธรบประทาน‛ ‚ตามก าหนดเวลา‛ ‚อยางมขนตอน‛ ‚ตามรายบคคล‛ ‚สนใจในรายละเอยด‛

การพจารณาใหยาแกปวดขนกบความรนแรงของความปวด ถาปวดเพยงเลกนอยใหรบประทานยาแกปวดกลม nonopioid เชน aspirin, paracetamol หรอ NSAIDs ถาปวดปานกลาง ใหรบประทานยาแกปวดพวก weak opioid รวมกบ nonopioid เปน 3 step ladder หมายเหต ไมแนะน าใหใชยาในกลมเดยวกนพรอมกนหลายชนด เชน ใชทง weak opioid และ strong opioid และไมควรใชยา mu agonist รวมกบยาในกลม mixed agonist-antagonist หรอ partial agonist และทส าคญคอ ไมควรใชยา placebo ในการระงบปวดผปวยมะเรง ยาทมบทบาทในการระงบปวดจากมะเรง ไดแก

1.1 Opioids ไดแก codeine, morphine, methadone, fentanyl, buprenorphine

1.2 ยาทใชรกษา neuropathic pain ไดแก gabapentin, pregabalin, clonazepam, sodium valproate, carbamazepine, phenytoin, amitriptyline, mexiletine, venlafaxine

1.3 Anti-inflammatory ไดแก NSAIDs, COX-2 inhibitors, steroid

1.4 Anxiolytics เชน lorazepam, clonazepam

1.5 Antidepressants เชน amitriptyline, nortriptyline, fluoxetine, sertaline เปนตน 1.6 ยาอน ๆ เชน haloperidol เปนตน

17

แผนภมท 1 แสดงขนตอนการรกษาความปวดจากมะเรง

ประเมนความปวด - ความรนแรง - ระยะเวลา - สาเหต

ประเมนสภาพความแขงแรงของผปวย

- อาย - โภชนาการ - organic disease เชน ความดนสง, เบาหวาน, โรคตบ, โรคไต ฯลฯ

3-Step ladder Step 1: Primary & Pharmacological treatment

Step 2: Alternate Routes for opioid therapy Step 3: Regional Nerve Block

Drug therapy Opioids เชน morphine, methadone, fentanyl, tramadol, buprenorphine Neuropathic medications เชน gabapentin, pregabalin, clonazepam, carbamazepine, phenytoin, sodium valproate, amitriptyline, mexiletine, venlafaxine Anti-inflammatory medications เชน NSAIDs, coxibs, steroid Antidepressants เชน amitriptyline, nortriptyline, sertaline ยาอน ๆ เชน haloperidol Systemic Intravenous Subcutaneous infusion Transdermal

Celiac plexus block Splanchnic nerve block Paravertebral nerve block Stellate ganglion block T1 sympathetic ganglion block Lumbar sympathetic plexus block

18

Oral morphine เปนยาทเพอรกษา chronic cancer pain เทานน กอนทจะถงขนตอนน แพทยจ าเปนตองใหการวนจฉยอาการปวดของผปวยกอน และความปวดควรอยในระดบปานกลางถงรนแรง (pain score > 5 ขนไป) และตองตดตามผลอยางตอเนอง morphine ไมม maximum dose อาจใหนอยตงแต 1 มก. ไปจนถง 90 -120 มก. q 4 ชม. ขนาดของยาขนกบผปวยเปนรายๆ (individualized dose) การทเราตองใหยาเพมขนแกผปวยในระยะแรกถอวาเปน dose titration ไมใช tolerance หรอ addiction ถาผปวยไดรบยาไปสกระยะแลวมความตองการยาเพม สวนใหญมาจากพยาธสภาพของโรคทเปนมากขน ขอบงช

1. morphine รบประทานเปนยาทใชส าหรบควบคมความปวดจากมะเรง ไมควร ใชส าหรบ chronic nonmalignant pain เพอปองกนการ abuse ขอบงชอนๆ ทใชส าหรบผปวยมะเรง คอ intractable dyspnea/cough และ intractable diarrhea การใชยาใหเกดประโยชนสงสด ควรใหค าแนะน าทถกตองแกผปวยและญาตในการปฏบตตวและดแลตนเองรวมกน แพทยควรใหเวลากบผปวยมากขนเพอซกถามและพดคยปญหาตางๆ และควรใหความกระจางในเรองนนๆ ตามความเปนจรง

2. ควรทราบวาความปวดบางชนด เชน deafferentation pain, muscle spasm pain, tension headache, abdominal pain จาก constipation หรอ gut obstruction เปน opioid resistant pain การรกษาจงไมใชการใหยา morphine ชนดของ morphine รบประทาน แบงตามการออกฤทธเปน 2 ชนด คอ

1. Immediate-release form ไดแกยา morphine รบประทานทออกฤทธเมอรบประทานในครงเดยว ม 3 ชนด 1.1 Fresh preparation morphine liquid เปนยาท ฝาย เภสชกรรม โรงพยาบาล ศรราช ไดเตรยมขนใชเอง อยในฟอรมไซรป ขนาดบรรจ 60 มล. ความเขมขน 2 มก./มล. ยา morphine น าทเตรยมไวใชเองนมความคงตวนอย อายการใชงานจงสน เมอเตรยมแลวควรใชในระยะไมเกน 1 เดอน (ถาเกบยาไวทอณหภมหอง) หรอ 3 เดอนในขวดสชา ในการสงยา แพทยควรใหความสนใจเรองความเขมขนและปรมาณทตองใช ทขวดยาตองมฉลากระบความเขมขน และวนเดอนปทผลตใหชดเจน การแพ morphine สวนใหญเกดจากการแพ preservative ถาสงสยใหใช preservative-free morphine

1.2 Imported elixir morphine ทมใชในขณะนคอ elixir Oramorph solution ม 2 ความเขมขน คอ 2 มก./มล. และ 20 มก./มล. ขนาดบรรจ 250 และ 30 มล. ตามล าดบ ราคาของยาชนดนแพงกวามาก แตมความคงตวนานกวา morphine น าทเตรยมขนใชเองมาก ปจจบน ไมมยานจ าหนายในประเทศไทยแลว

morphine ทงสองแบบนมประสทธภาพไมแตกตางกน แตตางกนทราคา รสชาตของยาและความคงตว ไมแนะน าใหผสมยาชนดอนรวมกบ morphine เชน Brompton’s หรอ lytic cocktail เพราะท าใหผปวยไดรบยาเหลานนมากขนเมอมการเพมขนาดของยา morphine

19

1.3 Immediate- release morphine tablet เปนยา morphine เมดทองคการเภสชกรรมไดผลตขนเองและน าออกจ าหนายในป 2554 ขนาดและวธการใชจะคลายกบ morphine ชนดน า

2. Slow-release form เปนยาน าเขาจากตางประเทศ ม 3 รปแบบ คอ 2.1 Tablet ออกฤทธทก 8-12 ชวโมง ไดแก morphine slow–release tablet (MST)

หรอ MS Contin 2.2 Capsule ออกฤทธทก 24 ชวโมง ไดแก Kapanol cap 2.3 Transdermal Therapeutic System (TTS) เปนยา fentanyl ปดทผวหนง การ

ออกฤทธเหมอนกบ Controlled-release morphine การใชยาใหถกตองและไดประโยชนสงสด แพทยและพยาบาลควรมความรเกยวกบเภสช

วทยา ทง pharmacokinetics และ pharmacodynamics ของยาแตละชนดอยางด การใ ชยา morphine ถาใหอยางถกตองจะไมพบวามการกดการหายใจ ความดนลดลงต า หรอท าใหผปวยหลบมากเกนไป

กรณทผปวยรบประทานยา morphine อยางสม าเสมออยแลวและมความปวดเพมขนมาอกเปนครงคราว และไมแนนอน ความปวดในลกษณะนเรยกวา breakthrough pain แพทยสามารถใหยา morphine รบประทานเปนครงคราวได ( p.r.n. for breakthrough pain)

การสง morphine ชนดรบประทานใหแกผปวยมะเรง จะตองระบชอและรปแบบของยา รวมทงความเขมขนหรอขนาดมลลกรมของยาใหชดเจน รวมถงวธการใหยา ซงจะขนกบชนดของยา และระยะเวลาการออกฤทธของยา ตวอยางเชน morphine syrup (ขนาด 2 มก./มล.) ใหรบประทาน 5 มล. เวลา 06.00 , 10.00, 14.00, 18.00 น. และ 20 มล. เวลา 22.00 น. ทก าหนดเวลาเชนนเนองจาก การรบประทานยา morphine ไมจ าเปนตองรบประทานหลงอาหาร ถารบประทานขณะทองวา งจะเปนผลดมากกวา การใหยาเปน 2 เทาในมอ 22.00 น. เพอเวนการใหในมอ 02.00 น. และไมรบกวนการพกผอนของผปวย ขนาดของยาทเรมตนใหนน ขนกบผปวยแตละคน ถามประวตการใหยาแกปวดชนดอนมากอนหรอใช morphine ชนดฉดอย ใหค านวณขนาดของยาตาม equianalgesic dose ของยาแตละชนด

ในกรณทเรมใหยา morphine รบประทานแกผปวยเปนครงแรก นอกจากจะสงยาใหตามก าหนดเวลาแลว ควรสงใหยาแบบ p.r.n. เมอเกดความปวดระหวางมอยาดวย ทงน เพอปองกนมใหผปวยตองทกขทรมานกบความปวดทไมหาย เพราะยาทใหแบบ ก าหนดเวลา อาจมขนาดไมเพยงพอ หรอผปวยอาจมความปวดชนด incident pain ซงไมวาจะเกดจากอะไร เราเรยกความปวดท เกดขนในขณะทไดรบยา อยางสม าเสมออยแลววา ‚breakthrough pain‛ ขนาดของยาทใหแบบ p.r.n. จะประมาณ 50-100% ของขนาดทไดสม าเสมอ ตวอยางเชน - Morphine syrup (2 มก./มล.) Sig 5 มล. PO q 4 ชม. at 6, 10, 14, 18 น. และ 10 มล. PO at 22 น. - Morphine syrup (2 มก./มล.) Sig 2.5 มล. PO p.r.n. for breakthrough pain แทรกระหวางมอ

20

การปองกนอาการขางเคยง 1. อาการทองผก เมอมการสง morphine ใหรบประทาน ควรสงยาระบายเพอป องกนอาการ

ทองผกรวมดวยเสมอ ขนาดและชนดของยาระบายใหเลอกตามลกษณะการท างานของล าไสใหญของผปวย

2. คลนไสอาเจยน อาการคลนไสอาเจยนทเกดภายหลงรบประทาน morphine 5-10 นาท มกเกดจากสวนผสมของยามากกวาดวยตวยา morphine ถายงมอาการคลนไสอาเจยนอยและคดวาเกดจาก morphine ควรใหยา antiemetic บางแหงนยมสงยา ตานการอาเจยนแบบ p.r.n. เมอเรมให morphine และใหอยางสม าเสมอเมอพบวาอาการอาเจยนเปนปญหาของผปวย การสงยาตานการอาเจยนขนกบสาเหต ถาม persistent nausea มกมกลไกจาก chemoreceptor trigger zone (CTZ) บางรายเปนเพราะ gastric stasis รายทอาการอาเจยนเรมจากการเคลอนไหวศรษะมกมกลไกจาก true vomiting center (TVC) แนะน าใหแกปญหาตามขนตอน ดงตอไปน 1. Exclude early vomiting syndrome ซงเกดจาก additives 2. Exclude constipation 3. Exclude สาเหตของคลนไสอาเจยนอน ทไมใชจากยา morphine 4. ลองให prochlorperazine ฉด, เหนบทางทวาร, หรอรบประทาน 5. ถาไมไดผล จงใช metoclopramide ฉด หรอรบประทาน 6. ถาไมดขน อาจลองให prochlorperazine และ metoclopramide รวมกน 7. ถายงไมไดผล ให ใช ondansetron 0.05 – 0.15 มก./กก. IV ฉดชาๆ ภายใน 2 -5 นาท (ขนาดบรรจ 4, 8 มก./amp) หรอลองใช haloperidol (หรอ + phenergan) 1-2 มก. q 8-12 ชม. 8. ถาไมไดผล อาจเปลยนไปเปนยา morphine continuous subcutaneous infusion

21

ชนดของยาแกปวด ยาแกปวดทมใชกนอย แบงเปน 3 ชนด คอ 1. Opioid drugs หรอ narcotic drugs คอยาแกปวดชนดทเสพตดได เนองจากมอนพนธของ

ฝน (opium) หรอสารสกดจากฝนเปนองคประกอบอย ยาในกลมนแบงตามกลไกการออกฤทธไดเปน 4 กลมยอยดงน

1.1 Agonist drug หมายถง ยาทจบกบ opioid receptor และกระตนใหเกดการ

ตอบสนองอยางสงสดจาก receptor ชนดนน เชน morphine จบกบ receptor และกระตนใหเกด

การตอบสนองอยางสงสดจาก receptor ซงมทง , kappa และ delta ยาในกลมนยงแบงเปน 1.1.1 Weak opioid ไดแก codeine และ tramadol

Codeine เปน weak opioid ทใชมานานและแพรหลายมากในประเทศทางแถบยโรปและสหรฐอเมรกา

นยมใชมากส าหรบการระงบปวดหลงผาตดสมอง เนองจากมฤทธกดการหายใจและมผลตอรมานตานอยกวา morphine หรอ pethidine ยานสามารถบรหารไดทงแบบฉดเขาหลอดเลอดด า และแบบรบประทาน แตในประเทศไทยมจ าหนายในรปแบบของยารบประทานชนดเมด และชนดน าซงผสมในยาแกไอ Active metabolite ของ codeine จะได morphine ดงนน กลไกการออกฤทธและผลขางเคยงจะคลายคลงกบ morphine แตมประสทธผลเพยง รอยละ 15 ของ morphine เทานน ครงชวตของยาเทากบ 2.5-3 ชวโมง การบรหารยาควรใหทก 4 ชวโมง ขนาดทใช 30-60 มก./ครง ถาใหเกน 65 มก. จะไมเพมฤทธระงบปวด แตจะมผลขางเคยงเพมขนแทน ม lipid solubility สงกวา morphine จงสามารถผาน blood brain barrier ไดมากกวา ท าใหพบการเสพตดไดงายกวา ดงนน codeine จงถกควบคมพเศษ หามซอขายหรอจ าหนายโดยไมมใบสงแพทย เนองจากประสทธภาพของยาคอนขางต าจงน ามาผสมรวมกบ paracetamol 300 มก. ปจจบนไดมการพฒนาสวนผสมใหม โดยเพมปรมาณ codeine จาก 15 มก. เปน 30 มก. โดยคงปรมาณของ paracetamol ไวเทาเดม เพอไมใหผปวยตองรบประทาน paracetamol มากเกนขนาด Tramadol

วจยไดครงแรกในป 1977 ณ ประเทศเยอรมน จดเปนยากลม weak opioid เชนเดยวกบ

codeine มกลไกการออกฤทธเปน weak receptor นอกจากน tramadol ยงมฤทธระงบปวดโดยยบยงการ เกบ กลบ (reuptake) ของ serotonin และ nor-epinephrine ซงเปน inhibitory neurotransmitter เชนเดยวกบการออกฤทธของ antidepressant คณสมบตในการระงบปวดมพอๆ กบ codeine แตจะดกวา paracetamol หรอ NSAIDs โดยใชกบความปวดระดบรนแรงปานกลางไดด

ผลขางเคยง พบคลนไสรอยละ 24-40 อาเจยนรอยละ 9-17 ทองผกรอยละ 24-46 มนงงรอยละ 26-33 อาการเหลานจะพบเพมขนในผปวยทกนยาตดตอกนเปนเวลานาน การหยดยาอยางตอเนอง (continuous infusion) จะพบผลขางเคยงมากกวาการบรหารเปนครงๆ ขนาดของยาท

22

เหมาะสมประมาณ 50-75 มก. ตอครง ไมควรใหเกน 400 มก.ตอวน ถาให tramadol ในขนาดสงกวาความปวดทมอยจะพบอาการคลนไสเพมขนได

การดดซม ยานดดซมไดถง รอยละ 85 ในทางเดนอาหาร ม bioavailability 75% สามารถรบประทานรวมกบอาหารได ยาขบถายทางไต รอยละ 90 มครงชวตประมาณ 6.3 ชวโมง แต active metabolite จะมครงชวตยาวกวา 7.4 ชวโมง จงควรบรหารยาไมเรวกวาทก 6 ชวโมง มระยะเวลาเรมออกฤทธคอนขางชา จงมการน ามาผสมกบ paracetamol ในสวนผสม paracetamol 325 มก. + tramadol 37.5 มก. เพอใหไดผลระงบปวดทเรวขน จาก paracetamol และระยะเวลาการออกฤทธนานขนจาก tramadol

1.1.2 Strong opioids ไดแก morphine, pethidine, fentanyl, และ methadone 1.2 Antagonist drug หมายถงยาทจบกบ opioid receptor ไดแตไมกระตนให receptor

นนตอบสนองตอการกระตนแตอยางไร และยงมฤทธยบยงการกระตนของ agonist drug ท , kappa และ delta receptor ดวย ยาในกลมนไดแก naloxone

1.3 Partial agonist drug หมายถง ยาทจบกบ opioid receptor ไดและกระตนใหเกดการตอบสนองของ receptor นนนอยกวา agonist drug และยาบางชนดอาจกระตนใหเกดผลแบบมเพดานจ ากดดวย เชน buprenorphine

1.4 Agonist-antagonist drug หมายถง ยาทจบและกระตน opioid receptor ชนดหนง แตขณะเดยวกนมฤทธยบยงผลการกระตนของยากลม agonist ท opioid receptor อกชนดหนง เชน nalbuphine, pentazocine

2. Nonopioid drug หรอ non-narcotic drugs คอยาแกปวดชนดทไมเสพตด ยาในกลมนมคณสมบตเปนยาลดไขแกปวด หรอมฤทธตานการอกเสบจงมชอเรยกอกอยางวา nonsteroid anti-inflammatory drugs หรอ NSAIDs

NSAIDs เปนยาทออกฤทธดวยการยบยงการท างานของ cyclo-oxygenase enzyme COX-1 และ COX-2 โดย enzyme COX-1 มอยในรางกายโดยมหนาทควบคมดแลการท างานปกตของรางกาย เปรยบเสมอนเปนแมบาน (housekeeper) ทมงานหลก คอ ท าใหเกลดเลอดจบกลมกน เพอปองกนการมเลอดออกผดปกต ควบคมการขบน าและโซเดยม ควบคมการกรองของไต และเพมการหลงเยอเมอกในกระเพาะอาหาร โดยผานทาง enzyme ตางๆ ไดแก thromboxane A2, prostaglandin E2 และ prostaglandin I2 ตามล าดบ สวน enzyme COX-2 จะมการหลงออกมา เมอมการอกเสบหรอ มการท าลายของเนอเยอ (Inflammatory stimulation) เกดขน ซง จะพบไดสงกวาภาวะปกต 10-80 เทา COX-2 น ถกเรยกเปน inducible COX เปลยน arachidonic acid ใหเปน prostaglandin ซงเปน sensitizing substance ทท าใหเกดความปวดเมอม inflammation หรอ การท าลายของเซลลเกดขน

23

ยากลมนจะออกฤทธโดยการยบยงการท างานของ COX-1 และ COX-2 โดยมอตราสวนและความสามารถ ในการยบยงแตกตางกน จงท าใหแบง NSAIDs ออกไดเปน 3 กลมใหญตามความสามารถในการยบยง COX-1 และ COX-2 ดงน

1. Classical NSAIDs ออกฤทธยบยงการท างานของ COX-1 มากกวา COX-2 หลายรอยเทา โดยมคา IC50 COX-2/COX-1 มากกวา 1 IC50 คอ ความเขมขนของยาทสามารถยบยงการสราง prostaglandin ได 50% IC50 COX-2 คอความเขมขนของยาทสามารถยบยงการท างานของ COX-2 ได 50% 2. COX-2 selective inhibitor คอ NSAIDs ทออกฤทธยบยงการท างานของ COX-2 มากกวา COX-1 หรออาจจะยบยงไดพอๆ กน โดยยาจะมคา IC50 COX-2/COX-1 เทากบ 0.01 ถง 1

ยาในกลมนไดแก meloxicam, nimesulide และ etodolac 3. COX-2 specific inhibitor คอ NSAIDs ทออกฤทธยบยงการท างานของ COX-2 เทานน เกอบจะไมออกฤทธยบยงการท างานของ COX-1 เลย จงท าใหคา IC50 COX-2/COX-1 นอยกวา 0.01

ยาในกลมน ไดแก celecoxib, parecoxib, และ etoricoxib Celecoxib

ชอทางการคา คอ Celebrex บรรจในรปแบบแคปซลขนาด 200 มก. และ400 มก. มคา IC50 COX1/COX2 = 30 ถกดดซมในกระเพาะอาหารไดดพอสมควร bioavailability ประมาณรอยละ 75 ถารบประทานรวมกบอาหารทมไขมนสงจะเพมการดดซมไดอกรอยละ 7-20 ของปรมาณยาทรบประทาน ยากลม antacid รวมทง cimetidine ไมมผลรบกวนการดดซมของยาในกระเพาะอาหาร ซงแตกตางจาก tramadol และ codeine ทฤทธระงบปวดของยาจะลดลงเมอใหรวมกบ cimetidine

การท าลาย metabolize ในตบผานทาง cytochrome P450 2C9 หรอ CYP 2C9 การประยกตในทางคลนก เปนยากลม sulfonamide จงหามใชในผปวยทมประวตการแพ

ยา sulfa สามารถใชในระยะยาว โดยไมพบผลขางเคยง ณ ปจจบนมรายงานผปวยทใชยานนานกวา 21 เดอน Parecoxib

เปน prodrug ของ valdecoxib ทสามารถบรหารทางหลอดเลอดด าได โดยยาจะถก metabolize เปน valdecoxib ไดในเวลา 22 นาทหลงฉดยา ท าใหยาไดรบความนยมสงมากในเวลาอนรวดเรว เพราะเปน COX-2 inhibitor NSAIDs ชนดแรกทสามารถบรหารทางหลอดเลอดด าได และถกน ามาใชทดแทนยากลม opioids ในการระงบปวดหลงผาตดไดด ขนาดของยาทใช 40 มก. IV ทก 12 ชวโมง 1-2 วน Etoricoxib

เปน specific COX-2 ในหองปฏบตการพบวา ยาถกดดซมไดงาย ม oral bioavailability เกอบ 100% ท าใหไดระดบความเขมขนสงสดในเวลาอนสน ขนาดของยาทใชส าหรบความปวดเฉยบพลนทรนแรงประมาณ 90-120 มก./วน ถาบรหารเปนเวลานานส าหรบความปวดเรอรง ขนาดท

24

เหมาะสมควรจะเปน 60 มก./วน อยางไรกตาม การประยกตใชทางคลนกส าหรบความปวดแบบเฉยบพลนของยาตวน ควรจะตองมการศกษากนตอไป ยานมผลตอการท างานของไตมากกวากลม celecoxib

3. Adjuvant drugs เปนยาทมกลไกหลกในการรกษาโรคอนแตพบวามฤทธระงบปวดได เชน

ยารกษาโรคซมเศรา ยาในกลมนไดแก amitriptyline และ imipramine การเลอกใชยากลมนตองระมดระวงเปนพเศษเนองจากมผลขางเคยงคอนขางสง โดยเฉพาะอยางยงในผปวยสงอาย ทพบบอยไดแก อาการงวงซม ปากแหง ทองผก ปสสาวะไมออก ตาพรามว ซงเปนผลจาก antihistamine และ anticholinergic effect ของยา นอกจากนยงอาจจะพบอาการขางเคยงทางระบบหวใจและหลอดเลอดไดเชนการเตนของหวใจเรวขนหรอชาลง

ยาระงบชก ทนยมใชในการระงบปวดไดแก carbamazepine, gabapentin, pregabalin

Benzodiazepines เปนยาทมฤทธคลายความวตกกงวล บางขนาน มฤทธระงบปวดได ยาในกลมนไดแก clonazepam ผลขางเคยงของยาแกปวดและการแกไข ยากลม opioid มผลขางเคยงทพบบอย ไดแก

1. อาการทองผก ในผปวยทไดรบยาแกปวดกลม opioid เปนเวลานาน ควรจะไดรบการดแลเอาใจใสถามไถถงการท างานของระบบทางเดนอาหาร ควรแนะน าใหผปวยรบประทานอาหารทมกากใย เชน ผกผลไม อาหารทมสวนผสมของขาวสาล ขนมปงขาวสาล ยาระบายอยางออนหรอยาทชวยท าใหอจจาระนม เชน metamucil หรอ senokot ใหรบประทานกอนนอน 1-2 เมดทกวน ในกรณจ าเปนอาจจะตองพจารณาใหยาเหนบหรอสวนอจจาระถาผปวยมอาการทองผกมาก

2. คลนไส พบไดในระยะแรกทไดรบยา แตจะหายไปหรอลดลงเมอรบประทานไปเปนเวลามากกวา 2-3 สปดาห ยา ตานการอาเจยน จงเปนสงจ าเปนทตองใหควบคไปกบการบร หารยาแกปวด ทใชบอยคอ metoclopramide, scopolamine patch, droperidol และ ondansetron 3. งวงซม อาการนคลายกบอาการคลนไสท พบในระยะแรกทเรมรบประทานยา ถาไดเปนเวลานาน โดยขนาดยาไมเพมขน อาการงวงซมจะลดลงเอง แตอยางไรกตาม ในการบรหารยา opioid ควรด sedation score เพอตรวจสอบระดบความรสกตวและการงวงซมของผปวยกอนทกครง 4. การกดการหายใจ เนองจากยากลม opioid มฤทธกดศนยควบคมการหายใจ แตฤทธนจะสมพนธกบขนาดของยาทไดรบ ถาผปวยไดรบยาในขนาดปกตทสามารถควบคมอยในระดบ analgesic corridor ได จะไมปรากฏผลขางเคยงน ยกเวนในผปวยเดกและสงอายจะมความตองการยาแกปวดกลม opioid นอยกวาคนหนมสาว จงตองใหในขนาดทนอยลง ถาพบอาการขางเคยงน ผปวยจะมอตราการหายใจชาอาจจะลดลงถง 8 ครงตอนาท การแกไขสามารถกระท าโดยการฉด

25

naloxone ไปแกฤทธได ขนาดทใชคอ 1-4 มคก./กก. ซ าไดทก 2-3 นาท และพจารณา ให 3-5 มคก./กก. continuous infusion จนกวาจะหมดฤทธกดการหายใจ การประเมนการกดการหายใจ

เกณฑการประเมนการกดการหายใจ ใชคะแนนความงวงซม (sedation score, SS) อตราการหายใจ (respiratory rate, RR) และความอมตวของออกซเจนในเลอด (oxygen saturation)

โดยทวไป จะถอวาเกดการกดการหายใจ ท RR นอยกวา 8 ครง/นาท แตอาจเกดการกดการหายใจกอนท RR จะนอยกวา 8 ครง/นาทกได จงตองพจารณาทคณภาพการหายใจมากกวาจ านวนครงของการหายใจ สวนการวด oxygen saturation เพอตรวจการกดการหายใจ กอาจพบวาไมลดต าถามการใหออกซเจนใหสดดมอย ท าใหตรวจพบไดชาแมเรมมการกดการหายใจเกดขนแลว

เราจงนยมใชคะแนนงวงซมเปนตวชวดการกดการหายใจ ซงมความไวกวาการลดลงของอตราการหายใจ และการลดลงของ oxygen saturation ซงจะเกดขนชากวา โดยแบง sedation score เปน 0-3 และ S Sedation score (0-3, S)

0 = ไมงวงเลย อาจนอนหลบตา แตรตว ตนอย พดคยโตตอบไดอยางรวดเรว 1 = งวงเลกนอย นอนหลบๆ ตนๆ ปลกตนงาย ตอบค าถามไดอยางรวดเรว 2 = งวงพอควร อาจหลบอย แตปลกตนงาย ตอบค าถามไดชาหรอไมชากได แต

พดคยไดสกครผปวยจะอยากหลบมากกวาคยดวย หรอมอาการสปหงกใหเหน 3 = งวงอยางมาก ปลกตนยากมากหรอไมตน ไมโตตอบ S = ผปวยก าลงหลบพกผอน สามารถปลกตนไดไมยาก ซงแยกใหไดจากการงวงซม

มาก (sedation score 3) โดยการหลบปกต (sedation score S) จะตนไดงายเมอมสงกระตน เชนผปวยมการตอบสนอง เชนหนมามองเมอถกสมผสเบาๆ

5. ปสสาวะคง หรอ ปสสาวะไมออก พบบอยในผปวยชายสงอาย โดยพบวายากลมนมฤทธยบยง reflex ทควบคมการถายปสสาวะ รวมทงเพมการเกรงตวของ external sphincter ของกระเพาะปสสาวะ ในบางครงจงตองสวนคาสายปสสาวะใหแกผปวยหรอสวนทงถาผปวยมภาวะกระเพาะปสสาวะเตม

6. คน เปนอาการทพบไดบอยมากเมอบรหาร opioid ทาง intraspinal หรอบรหารแบบหยดเขาหลอดเลอดด าอยางตอเนอง การบรหารแบบฉดเขากลามหรอใตผวหนงจะพบอาการคนนอยกวา ยาทใชแกอาการคนทไดผลดคอ diphenhydramine ในรายทคนไมมาก antihistamine ชนดอนๆ กมรายงานวาใชไดผลเชนกน และถาคนมากกใช naloxone 1-2 มคก./กก. IV ได

7. อาการประสาทหลอน ไดแก hallucination, confusion อาจพบไดถาผปวยไดรบยาในขนาดทสงเกน analgesic corridor เปนเวลานาน แตอาการเหลาน ตองวนจฉยแยกโรคจากสาเหตอนดวย เชน hyponatremia, cerebral edema เปนตน

26

8. chest wall rigidity เปนอาการเกรงแนนของทรวงอกจะพบเมอฉด opioid ขนาดสงทางหลอดเลอดด าเรวๆ ดงนน การบรหารยากลมนทางหลอดเลอดด าจะตองใหชาๆ

9. ileus opioid มฤทธลดการเคลอนไหวของกระเพาะอาหารและล าไส จงเกดอาการทองอด แนนทอง และปวดทองเพมขน เปนสาเหตใหผปวยไมยอมเคลอนไหวหลงผาตด จงควรแนะน าใหผปวยลกเดนหรอมการเคลอนไหวบอยๆ เมอไดรบยาแกปวดกลม opioid

10. dependence การตดยาในความหมายทางการแพทย ม 2 รปแบบ คอ physical dependence กบ psychological dependence physical dependence หมายถง เมอผปวยไดรบยา opioids เปนระยะเวลาหนง การหยดหาจะตองคอยๆ ลดยาลง (tapering off) ถาหยดยาทนทจะเกดอาการขาดยา (withdrawal symptoms) ตางจาก psychological dependence หรอ addiction คอ ความตองการยาเพอตอบสนองพยาธสภาพทางจตใจ เชน ผปวยทตองการยาหรอดมสราเพอใหเกดความมนเมา ลมเรองตางๆ ซงยาบางชนดท าใหเกดอาการเชนนได ยากลม opioid ถาน ามาใชผดวธ หรอใชกบผปวยทไมมความปวดเปนเวลานานกอาจจะท าใหเกด psychological dependence ได แตขนาดทใชเพอการระงบปวดนไมเคยมรายงานการตดยาเกดขน ยากลม NSAIDs มผลขางเคยงตอระบบตางๆ ของรางกาย ดงน

1. ระบบทางเดนอาหาร นบวาเปนจดออนทส าคญของยาในกลมนทมผลตอระบบทางเดนอาหาร โดยมอาการปวดทอง มวนทอง อาหารไมยอย คลนไส บางรายทเปนมาก อาจจะมเลอดออกในกระเพาะอาหาร ผลขางเคยงนจะพบมากนอยตางกนตามชนดของ NSAIDs และการตอบสนองของแตละบคคล พบวาผปวยอายมากกวา 60 ป มประวตดมสราหรอไดรบยากลม steroid รวมดวยจะมโอกาสเกดอาการทางระบบทางเดนอาหารมากกวาผปวยกลมอน รวมทงการไดรบยา NSAIDs หลายชนดรวมกน

2. ไต NSAIDs มผลตอการท างานของไตโดยท าให glomerular infiltration rate (GFR) ลดลงซงพบมากขนในผปวยทมภาวะขาดน า หวใจวาย การท างานของไตผดปกตอยกอน แตอาการเหลานจะกลบเปนปกตเมอหยดยา ดงนนจงไมควรบรหารยากลมนตดตอกนเปนเวลานาน

3. ระบบโลหตวทยา NSAIDs เกอบทกขนานมผลรบกวนระบบการแขงตวของเลอด โดยมผลตอเกลดเลอดเปนผลใหเกดเลอดออกในกระเพาะอาหารได นอกจากน NSAIDs บางชนดมรายงานวาท าใหเกด agranulocytosis และมผลตอไขกระดก

4. ตบ ผลขางเคยงของ NSAIDs ทมตอตบ พบ ไดนอยกวาระบบทางเดนอาหารและไต อยางไรกตาม ควรจะแนะน าใหผปวยตรวจการท างานของตบอยางสม าเสมอเมอรบประทานยากลมนเปฯเวลานาน

5. ผวหนง อาการผนคน เปนลมพษกพบไดแตไมบอยนก

27

สรป การบรหารยาแกปวดและยาขางเคยงในรปแบบตางๆ ตามทกลาวมาแลวจะไดผลสมบร ณและเกดผลขางเคยงนอยทสดนนจะตองอา ศยปจจยหลายประการ ทส าคญคอความรความเขาใจและทศนคตทถกตองของแพทยและพยาบาลทดแลผปวย วธการบรหารอยางถกวธตามเภสชจลนศาสตร การใหยาหรอแนะน าวธการปองกนผลขางเคยงของยา ประการสดทายคอการประเมนผลความปวดและตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง เอกสารอางอง 1. Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, Dickenson AH, editors. Pharmacology of pain. Seattle:

IASP Press; 2010. 2. Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.

Current opinion in Anesthesiology 2009; 22: 588-593. 3. White PF, Kehlet H. Improving postoperative pain management. What are the unsolved

issues? Anesthesiology 2010;112:222-5. 4. Gehling M, Tyba M. Risk and side effects of intrathecal morphine combined with spinal

anesthesia. Anesthesia 2009;64:643-51. 5. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: A

systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007;104:689-702. 6. Macintyre P, Ready LB. Pharmacology of opioids. In: Macintyre P, Ready LB, editor.

Acute Pain Management. A practical guide. London: WB Saunders; 2001. p. 15-49. 7. Macintyre P, Ready LB. Routes of opioid administration. In: Macintyre P, Ready LB,

editor. Acute Pain Management. A practical Guide. London: WB Saunders; 2001. p. 61-84.

8. Macintyre P, Ready LB. Epidural and intrathecal analgesia. In: Macintyre P, Ready LB, editor. Acute Pain Management. A practical guide. London: WB Saunders; 2001. p. 118-59.

9. Chrubasik J, Chrubasik S, Mather L, editors. Postoperative epidural opioids. Berlin: Springer-Verlag; 1993.

10. Benzon HT, Raja SN, Rorsooh D, Mooly RE, Strichartz G, editors. Essential of pain medicine and regional anesthesia. New York, Churchill Livingstone; 1999.

11. Abram SE, Haddox JD, editors. The pain clinic manual. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

28

12. วมลลกษณ สนนศลป. Patient-controlled analgesia. ใน: สรศกด นลกานวงศ. บรรณาธการ. The principle of pain: diagnosis and management. กรงเทพฯ: ภาพพมพ; 2534. หนา 98-108.

13. วรรณา ศรโรจนกล. Technique for post-operative pain control. ใน: สรศกด นลกานวงศ. บรรณาธการ. The principle of pain: diagnosis and management. กรงเทพฯ: ภาพพมพ; 2534. หนา 109-13.

14. Portenoy RK, Coyle N. Controversies in the long-term management of analgesic therapy in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Management 1990;5:307-19.

15. Twycross RG. Opioids. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of Pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. p. 943-62.

16. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva: WHO; 1986. …………………………………………………..