MAKALAH PBL 1

BLOK PALIATIF

1

Kata Pengantar

Puji syukur kami haturkan ke hadirat Tuhan YME karena berkat rahmatnya kami telah

menyelesaikan diskusi dan makalah Problem Based Learning ini. Terima kasih kami ucapkan

kepada fasilitator yang telah membantu kami dalam melaksanakan diskusi ini dan juga semua

pihak yang telah mendukung kami.

Laporan ini bertujuan untuk membantu memahami perawatan paliatif pada pasien kanker

terminal dan telah mengalami metastasis ke jaringan sekitarnya. Semoga laporan ini dapat

bermanfaat bagi semua pihak yang tertarik untuk meningkatkan pengetahuannya dan semoga

laporan ini dapat berguna bagi kemajuan ilmu pengetahuan.

Jakarta, September 2012

Penyusun

2

BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Untuk menghadapi pasien terminal, dalam kasus ini adalah pasien kanker dan telah

bermetastasis, ditambah pula dengan usia yang telah menua (73 tahun), maka kita sebagai

mahasiswa kedokteran harus memiliki bekal pengetahuan apa saja yang dapat kita

lakukan untuk menolong pasien tersebut. Pengetahuan mendasar mengenai penyakitnya

serta bagaimana cara untuk meringankan apa yang dirasakan pasien tersebut perlu kita

ketahui secara menyeluruh. Semua hal tersebut akan dibahas dalam makalah ini.

1.2 Skenario

Seorang laki-laki usia 73 tahun dengan riwayat kanker prostat mengalami nyeri pada

punggung bawah progresif dalam 3 bulan terakhir. Nyeri menjalar sampai kedua tungkai

atas. Pasien mengaku intensitas nyeri yang dirasakan sangat hebat (VAS 10). Nyeri terasa

lebih berat saat berbaring terlentang dan pada setiap perubahan posisi. Pemeriksaan MRI

Lumbal menunjukkan proses infiltrasi (metastasis) dan destruksi vertebra terutama

Lumbal I, II, dan III disertai proses degeneratif.

1.3 Tujuan

Mengerti dan memahami perawatan paliatif pada pasien terminal kanker prostat

dengan metastasis vertebra dan disertai dengan nyeri yang sangat hebat.

3

Bab II

Isi

I. Clarifying unfamiliar terms & concepts

Apakah yang dimaksud dengan VAS?

II. Problem definition

1. Apakah definisi dari nyeri?

2. Bagaimanakah gradasi tingkat nyeri (VAS)?

3. Bagaimanakah patofisiologi terjadinya nyeri?

4. Apakah yang dimaksud dengan perawatan paliatif?

5. Bagaimanakah tatalaksana perawatan nyeri?

6. Bagaimanakah penatalaksanaan holistic pada pasien terminal?

III. Brainstorming and arrange the explanation into a tentative solution

1. Dalam pembahasan awal kami, ada dua pengertian nyeri yang diungkapkan, yang

pertama yaitu nyeri merupakan sinyal yang berasal dari tubuh akan adanya bahaya

pada tubuh yang bersangkutan. Pendapat kedua yang diutarakan menyebutkan juga

bahwa nyeri merupakan perasaan subjektif yang dirasakan dan menimbulkan

penderitaan bagi orang yang merasakannya. Jadi menurut pendapat awal kami, nyeri

adalah suatu perasaan subjektif yang merupakan sinyal dari tubuh akan adanya hal

yang salah atau berbahaya pada tubuh dan hal tersebut menimbulkan penderitaan

pada orang yang merasakannya.

2. Menurut pemikiran awal kami, VAS merupakan alat ukur yang digunakan untuk

menilai derajat nyeri yang dirasakan pasien secara objektif. Skala VAS dari 0-10,

dengan 0 merupakan nyeri yang tidak terasa sama sekali dan 10 merupakan nilai

yang digunakan untuk menggambarkan nyeri yang maksimal. Ada teman kami juga

menyebutkan bahwa VAS mungkin dilihat dari ekspresi wajah salah satunya. Selain

metode VAS, pengukuran nyeri juga dapat dilakukan dengan menanyakan langsung

pada pasien “Dari angka 0 sampai 10, nyeri yang dirasakan kira-kira di angka

berapa?”.

4

3. Patofisiologi nyeri pada kasus di atas menurut kami ada dari beberapa faktor. Yang

pertama mungkin karena persarafan lumbal yang mempersarafi daerah tungkai atas

terangsang maka nyeri juga dirasakan penjalarannya pada tungkai atas. Kemudian

teman kami yang lain juga menyebutkan bahwa karena kanker prostat yang telah

mengalami metastasis ke organ sekitar maka sel kanker tersebut mulai merangsang

reseptor nyeri pada orang sekitar yang diserang, maka timbullah rasa nyeri. Ada pula

yang mengatakan bahwa karena fibrosis jaringan pada lokasi kanker prostat maka

ada penarikan jaringan sekitar dan tekanan oleh karena proses fibrosis tersebut

sehingga muncullah rasa nyeri pada jaringan sekitarnya. Untuk patofisiologi nyeri ini

kami masih belum jelas dan belum yakin akan pendapat kami, maka akan kami

perbaiki pada hasil pertemuan kedua nanti setelah melalui proses pembelajaran

kembali.

4. Perawatan paliatif menurut kami adalah perawatan yang ditujukan untuk

meringankan penderitaan pasien terminal yang tidak bertujuan untuk menyembuhkan

(cure) namun lebih ke arah membuat pasien tersebut merasa nyaman (care and

comfort). Paliatif ini berasal dari kata palium (bahasa latin) yang berarti meringankan

penderitaan dan nyaman. Perawatan paliatif ini memiliki manfaat untuk

meningkatkan kualitas hidup pasien terminal agar dapat menjalani kehidupan dengan

baik dan layak. Perawatan paliatif ini dapat dilakukan bersamaan dengan perawatan

kuratif, jadi tidak harus menunggu sampai pasien tidak dapat diobati lagi baru

dimulai perawatan paliatif, namun bisa dimulai sejak awal pengobatan untuk

mempersiapkan mental pasien dalam menghadapi penyakitnya dan juga memberikan

bimbingan dan kekuatan serta membuat keluarga juga dapat menerima keadaan

tersebut sehingga pada akhirnya diharapkan pengambilan keputusan dapat lebih

objektif dan demi kebaikan pasien. Jadi perawatan paliatif merupakan perawatan

yang menyeluruh, tidak hanya dalam bidang medis saja namun juga mencakup

bidang lain seperti psikologis, social, ekonomi, kerohanian dan hal-hal detail lain

yang berpengaruh dalam kehidupan pasien serta keluarganya. Dilihat dari penjelasan

diatas, perawatan paliatif selain dibutuhkan oleh pasien terminal juga dibutuhkan

untuk membantu keluarganya dalam merawat maupun men-support pasien.

5. Menurut teman kami, WHO telah mengeluarkan panduan penatalaksanaan

pengobatan nyeri berdasarkan urutan obat yang diberikan. Pada tahap awal, cukup

diberikan aspirin, paracetamol serta adjuvan. Tahap selanjutnya dapat diberikan

5

kodein + adjuvan. Apabila masih tidak mempan juga, baru yang terakhir diberikan

golongan opioid dan NSAID. Menurut pendapat teman kami yang lain, tatalaksana

bisa dipertimbangkan berdasarkan usia, prognosis penyakit serta derajat keparahan

penyakit, selain itu bisa juga dilihat berdasarkan fungsi organ tubuh yang mengatur

regulasi obat. Ada juga pendapat yang mengatakan bahwa aspek psikologis juga

berperan penting dalam tatalaksana, baik psikologis pasien sendiri maupun

psikologis keluarga. Comtohnya adalah sikap pasien dan keluarga dalam menerima

penyakit yang dihadapi.

6. Penatalaksanaan holistic pada pasien terminal dilihat dari kebutuhan pasien tersebut.

Kebutuhan yang utama dikatakan bahwa buatlah pasien tahu bahwa ia tidak

menjalani penderitaannya seorang diri, bahwa masih ada keluarga, teman, bahkan

dokter yang ikut menemani ia dalam menghadapi penyakitnya. Perlu diperhatikan

tingkat penerimaan pasien yang dapat dilihat dari sikap pasien sendiri atau

ditanyakan dahulu kepada keluarga pasien. Perlu juga inform consent terhadap setiap

tindakan pengobatan yang diberikan, jelaskan efeknya dan resiko yang mungkin

timbul apabila obat dinaikkan dosisnya dan lain sebagainya. Manfaat konsultasi

terhadap para ahli juga penting untuk men-support pasien maupun keluarganya.

7. Jenis-jenis nyeri yang kami ingat yaitu nyeri visceral, somatic, referred,

breakthrough (terobosan), radiate, neuropatic, psikologis.

8. Komponen assessment dalam kasus meliputi: jenis nyeri, derajat nyeri, treatment

planning, anamnesa, PF, PP, dll.

9. Terapi yang diberikan dapat berupa terapi medis dan terapi non-medis. Terapi medis

sendiri ada pembagiannya, dibagi berdasarkan terapi farmakologis dan non-

farmakologis.

6

Kanker prostat

NYERI

Lokasi awal Penjalaran Intensitas

Tungkai atasLBP

PP : MRIDestruksi LI-LIII

Proses degeneratif

VAS 10

IV. Scematic problem

V. Learning objectives

1. Apa sajakah jenis-jenis nyeri?

2. Bagaimanakah patofisiologi nyeri?

3. Darimana sajakah sumber-sumber nyeri itu berasal?

4. Apa saja komponen dari assessment atau penilaian pada pasien kanker dengan nyeri?

5. Apakah yang dimaksud dengan VAS?

6. Apa sajakah terapi yang dapat diberikan?

7. Apakah yang dimaksud dengan perawatan paliatif?

VI. Gather information and private study

18 September 2012 – 23 September 2012

VII. Share the result of information gathering and private study

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori

subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan

7

kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya

kerusakan.

Jenis-jenis nyeri pada kanker, dibagi berdasarkan:A. Etiologi

Primer- Disebabkan oleh keganasan itu sendiri- Nyeri yang ditimbulkan dapat merupakan akibat dari:

a) Perluasan ke jaringan sekitarnya yang menyebabkan penekanan pada nociceptor organ-organ tertentu atau saraf.

b) Tumor atau keganasan pada organ-organ berongga / berlumen yang menyebabkan obstruksi pada rongga / lumen tersebut dan mendestruksi jaringan.

c) Tumor-tumor tertentu atau jaringan di sekitar tumor yang melepaskan pain-generating mediators sebagai respon metastasis atau invasi tumor, seperti pada tulang.

1. Pengobatan / terapi yang diberikan- Nyeri yang ditimbulkan dapat merupakan akibat dari:

a) Postsurgical chronic pain syndrome, seperti nyeri post-mastektomi, nyeri post-thorakotomi, phantom limb pain, dsb.

b) Pemberian kemoterapi yang menyebabkan nyeri akut (intravenous infusion pain or intraperitoneal infusion discomfort) atau beberapa sekuele nyeri (mukositis, arthralgia, nyeri kepala). Agen kemoterapi seperti alkaloid vinka, cisplatin, paclitaksel dapat menyebabkan neuropati perifer.

c) Pemberian radioterapi yang dapat melukai jaringan lunak atau struktur saraf tertentu, sehingga terjadi mukositis, proktitis, enteritis, osteonekrosis, neuropati perifer, dsb.

d) Agen anti kanker yang baru seperti terapi hormonal atau imunoterapi.2. Debility / kelemahan- Pasien kanker dapat menjadi inaktif atau menderita suatu kelemahan yang

berhubungan dengan kondisi nyeri.- Beberapa keganasan berhubungan dengan peningkatan insidensi trombosis yang

dapat menyebabkan nyeri dan bengkak.3. Non-malignant concurrent pathology- Nyeri yang terjadi merupakan akibat dari proses penyakit yang benign dan terjadi

bersamaan dengan keganasan, seperti penyakit sendi degeneratif atau neuropati diabetes.

- Maka dari itu, penting untuk diketahui riwayat medis pasien sebelumnya.

B. Patofisiologi1. Nyeri nociceptive

- Terjadi akibat stimulasi nociceptive afferent pathway pada jaringan visceral atau somatik, yang dapat terjadi akibat proses infeksi.

- Dibagi menjadi 2, yaitu:a) Nyeri somatik

o Berasal dari struktur jaringan lunak yang non-neurologis dan non-visceral, seperti tulang, otot, kulit, dan sendi.

o Sifat nyeri: well-localized, tajam/aching/berdenyut.o Biasanya berhubungan dengan adanya perluasan kerusakan jaringan.o Dibagi menjadi: nyeri somatik superfisial dan nyeri somatik profunda.

b) Nyeri visceralo Berasal dari organ-organ dalam pada rongga thorax, abdomen, dan pelvis.

8

o Sifat nyeri: vague (samar-samar, tidak jelas), perasaan tumpul, sulit terlokalisasi atau diffuse. Nyeri menjadi tajam/aching/berdenyut apabila mengenai selaput / kapsul organ.

o Keganasan dapat menyebabkan obstruksi organ-organ berongga, distensi dinding-dinding organ, atau peregangan selaput / kapsul organ-organ yang solid / padat seperti pankreas atau hepar, dan dapat menyebabkan perluasan ke mesenterium (berhubungan dengan reaksi inflamasi).

2. Nyeri neuropatik- Terjadi akibat disfungsi atau keterlibatan lesi pada SSP atau perifer.- Sifat nyeri: terbakar (burning), tersengat listrik (electric), tertusuk (pricking), atau

tertembak (shooting).- Berhubungan dengan gangguan motorik, sensorik, dan otonom. Bisa terdapat

gejala gangguan sensorik seperti dysesthesia, hiperalgesia, allodynia.- Nyeri biasanya terletak sesuai dengan pola dermatom atau pada area-area

persarafan yang terlibat secara patologis.- Relatif kurang responsif terhadap golongan opioid, sehingga biasanya diberikan

golongan non-opioid seperti anti epilepsi, anti depressan, dan anti aritmia.- Dibagi menjadi 3 berdasarkan akibatnya, yaitu:

a) Kompresi sarafo Sifat nyeri: terbakar (burning), tertusuk (pricking), seperti tersengat listrik.o Nyeri biasanya terletak pada area yang dipersarafi oleh saraf-saraf perifer

atau pleksus atau spinal nerve root yang tertekan.b) Deafferentiation nerve injury

o Tipikal: gangguan sensasi pada area yang dipersarafi oleh saraf-saraf perifer atau pleksus atau spinal nerve root yang mengalami kerusakan.

o Sifat nyeri: terbakar (burning), tertusuk (pricking), seperti tersengat listrik, tertembak, stabbing.

o Bisa terdapat dysesthesia atau allodynia.c) Sympathetically mediated

o Gejala yang berhubungan antara lain vasodilatasi, peningkatan suhu kulit, pola keringat yang abnormal, tropic changes, allodynia.

o Lokasi nyeri serupa dengan distribusi dermatom saraf-saraf perifer, tapi berdasarkan pola persarafan sympathetic-vascular.

o Konfirmasi diagnosis dengan selective sympathetic block, yang juga dapat digunakan untuk terapi.

3. Mixed pathophysiologic classes of pain- 31% pasien dengan keganasan mengalami nyeri campuran antara nyeri nosiseptif

dan nyeri neuropatik.- > 2 mixed pathophysiologic classes of pain ditemukan pada 70% pasien dengan

keganasan tahap lanjut.4. Nyeri psikogenik

- Hanya dapat didiagnosis setelah mengeksklusi kemungkinan jenis-jenis nyeri lainnya.

- Dipengaruhi oleh faktor psikologis.- Pada pasien dengan keganasan jarang ditemukan nyeri psikogenik yang murni

sebagai penyebab nyeri, hampir seluruh pasien dengan keganasan mengalami nyeri akibat tumor-related pathology.

C. Lokasi

9

- Dibagi menjadi: kepala dan leher, chest wall syndromes, vertebral and radicular pain, nyeri abdomen dan pelvis, nyeri ekstremitas.

- Hal ini mempengaruhi cara pemberian terapi invasif tertentu, seperti terapi radiasi eksternal, neurolytic blocks, electrical stimulation, pemberian obat-obat tertentu sesuai targetnya.

D. Waktu1. Akut

- Bisa akibat kemoterapi atau radioterapi.- Dapat merupakan indikator untuk menunjukkan adanya lesi metastasis yang baru

atau adanya komplikasi yang serius akibat keganasan, seperti fraktur patologis.- Dilakukan evaluasi yang komprehensif untuk mengetahui sumber nyerinya.

2. Breakthrough- Suatu gejolak nyeri dimana nyeri dasarnya terkontrol dengan baik menggunakan

regimen analgesik yang teratur.- Prevalensi semakin meningkat.

3. Kronik- Jika nyeri menetap > 3 bulan, seperti chronic post therapy syndromes.- Tipikal: akibat tumornya langsung.- Sering menyebabkan gangguan fisik dan psikis pada pasien dengan keganasan.

E. Tingkat keparahan- Dibagi menjadi: ringan, sedang, berat.- Menunjukkan ukuran tumor, lokasi, dan luasnya destruksi jaringan akibat tumor.- Sebaiknya diketahui intensitas nyerinya sebagai panduan pemberian terapi

analgesik (WHO three-step cancer pain ladder).

10

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

Saran

11

DAFTAR PUSTAKA

12