2018-01-29

1

PalliativkirurgiBertilAxelsson

Kirurgiskpalliativparadox

• Atttillföranågonkroppsskada förattlindra

• Förutsätterenpositiv nettoeffekt!

Op

--------------------------

Tid

QL

Hurlångbehövertidenvara?Öppetßàslutetingrepp?

2018-01-29

2

Fördelarnamåsteöverväga!

LindringseffektLivskvalitetsförbättringMertidhemmaMinskatvårdbehov

Biverkningar- mortalitet- morbiditet

TidskostnadLitenchanstilleffekt

+-

Beslutompalliativterapi

Allmäntillstånd

Indikation

Chans till LQ-vinst

Tidskostnad

Patientens önskemål

Etik

Patient

2018-01-29

3

Möjlighetertillkirurgiskpalliation• Lokalkontroll

• Undvikacancersår• Stoppablödning• Minskadtumörbörda

• Återställalumenihålorgan• Avlastatryckpånervsystemet• Stabiliserametastasangripetskelett• Dränageavabscess, urin,galla,GI-innehåll,ascites• Infartertillkärl/GI-kanal

Undvikacancersår

• Hudenbörjarbliansträngdà extirpera ommöjligt!Målsättningenärintakthudutanvätskning,luktochbehovavfrekventaomläggningar.

• Onkologiskterapikaniblandvaraettbättrealternativ.Diskuteramedonkolog!• Timingärviktigt!Görgärnaenplaniförväg.

• Omonkologiskterapiärmöjligärhudmetastaserna engodindikatorpåeventuellttumörsvar.

2018-01-29

4

Stoppablödning• Seponera blödningsbefrämjandeläkemedel(Waran,NOAK,Fragmin,ASA,Klopidogrel,NSAID)

• Försökmedfibrinolyshämmare (Cyklokapron)Obsejurinvägar!

• Omdensymtomgivande blödningenfortsätterövervägåtgärd(coiling,strålning,kirurgi)

• Obs!Strålbehandlingmotblödande tumöreriluftvägar,underlivochhudkanvaraettbättrealternativivissafall.

• Coiling avblödandekärl

Minskadtumörbörda

• Vidovarialcancer medcarcinos.

• Vidventricelcancer ochkolorektalcancer medlokalspridning avsjukdomen kandetändåvaraindicerat(peritonektomi)

• Vidvissabuksarkom ochfallavpseudomyxoma peritonei

2018-01-29

5

Återställalumenihålorgan• Oesophagus à stentning?!

• Timingviktig!

• Ventricel ochduodenum• Stentning alltvanligare.• Gastroenterostomi =GE(förbikoppling viauppsyning avproximaljejunumslynga motcurvatura majorventriculi) öppet ellervia laparoskopisk teknikalternativaåtgärder.

• Obs!dysmotorik!

• Tunntarmen• Enstakahinderà resektion alternativtförbikoppling• Multipla– kvarvarandefungerandetunntarmminst1meter?TPN?• Mesenterieväxt à Avsvällande högdosstereoider +motorikstimulering medPrimperan

Återställalumenihålorgan• Hinder icolon

• Kopplaförbi(texileostransversostomi vidcancerväxticecalregionen,högercolon)

• Läggaframenstomi.Endstomißà loopstomi• Laparoskopiassisterat

• Rektalthinder• Stent– (stenos1cmlumenellermindre)Tumörensnederstagränsvaramerän5cmfrånanusförattintegefekalinkontinensochsmärtproblem.Stentkananvändasupp tillhögerflexur

2018-01-29

6

• Vidobstruktion avgallvägarnafinnstrealternativ:• StentinläggningviaERC-teknik• StentinläggningviaPTC-teknik(perkutanttranshepatiskt).• Operativförbikoppling (cholecystojejunostomi,choledochoduodeno/jejunostomi)

• Frågan:Ärpatientendåligavsin sjukdomelleravgallstas?

Återställalumenihålorgan

• Nefropyelostomi – viduretärpåverkan• Ensidigasymptomatiskhydronefrosutankreatininstegring åtgärdasej

• KADellersuprapubisk kateter– viduretrapåverkan.• Fördelenmedsuprapubisk kateteräratturetra inteirriteras.

2018-01-29

7

Återställalumenihålorgan

• Vidförträngningarpåtracheaà stent

• Vidfistelbildningmellantrachea ochoesophagus >täcktstent

• Vena cava superior syndrom (enstakafall!)

2018-01-29

8

Obs!Loopsigmoideostomißà ändsigmoideostomiLoopileostomi

frätande!

2018-01-29

9

Avlastatryckpånervsystemet

• Hjärntumörà neurokirurgi• Metastas

• Solitärà ev neurokirurgiellerstereotaktiskstrålning• Multiplaà strålning?Altstereoider

• Ryggmärgspåverkan• Urakut!• Betapred8mgivx2+MR• Op och/ellerstrålning

Stabiliserametastasangripetskelett

• Kotkompression• Laminectomi +Harringtonstag

• Höftmetastaser• Spikning• Halvprotes• Utslevning +cement+ngtavovan• Alltidstrålningefteråt

• Övrigaskelettdelar–enligtsamrådmedtumörortoped

• Helstföremanifestfraktur!Proaktivitet!

2018-01-29

10

Dränage

• Abscess• Oftaströntgenleddinlägging avpigtailkateter• Abscessografi innaneventuelldragning• Fistel?

• Magsäcksinnehåll• PEGßà gastrostomi

• Ascites• Laparoscentes• PleurX• TIPS

2018-01-29

11

Infarter

• Venport• PEGevmedjejunalfeeding• Jejunokat

2018-01-29

12

Ileus– iblandsvårtattutesluta!• Högthinder:Sammanfallenbuk,normalatarmljud,ingaintervallsmärtormen voluminösa kräkningar,kortföregåendeillamående

• Lågthinder:Tidigtringakräkning,värkmenkraftigtdistenderad buk

Saliv1500ml/d

Magsaft3000ml/d

Bukspott750ml/dGalla500ml/d

Tarmsaft1500ml/d

Totalt7-8l/dygn+ dryck

Flöde!

Vätskainicolon1-2l/d

Vätskaiavföringen150ml/d

GI-kanalensvätskor

2018-01-29

13

Övervägandeninförpalliativkirurgi

LivskvalitetsvinstOpbättreänexpektansTeknisktmöjligtATgottFörväntadrel långöverlevnad

DåligtATKortöverlevnadBiverkningsrisk

Timing!

+-

Ileus– närev.konservativterapi?

• Patvillej• DåligtAT/terminal• Tid.kirurgisvår• Ingendistension(högthinder uteslutet)

2018-01-29

14

Riskövervägandevidkonservativileusterapi

Spontanregress0-24%Tarmperforation:

malignt 2-4%adherens9%bråck33%

Op-mortalitet12-33%carcinos40-50%

Fistelrisk10-18%

+-

Ileus – konservativterapi• Smärta– starkopioid parenteralt• Illamående– Haldol 2- 4mg/d

altNozinan 10– 50mg/d• Kolik/vätskeförlust – Buscopan 60-200mg/daltSandostatin 300– 600mikrog/d

• Vätska/nutritionidropp

FergusonHJMetal. Managementof intestinal obstruction inadvancedmalignancy. Annals of MedicineandSurgery 2015;4:264-270.