Pancreatitis - archivo.co.cl · CLASIFICACION SISTEMA TIGAR-O T óxico-Metabólica I diopática G enética A utoinmune R ecurrente (pancreatitis aguda recurrente) O bstructiva Pancreatitis

IMPACTO CLINICO DE LA INMUNOFENOTIPIFICION CELULAR V:

Pancreatitis Crónica: ¿Origen Autoinmune?

T.M. MSC JUAN LUIS CASTILLO N.

Centro de Diagnóstico Onco-inmunológicoLtda.

Laboratorio de Citometría de FlujoHospital del Trabajador Concepción.

www.oncoinmun.co.cl

DR. PhD. FERNANDO KAWAGUCHI P.

Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.

Unidad de Gastroenterología, Hospital del Trabajador Concepción.

• Órgano retroperitoneal al nivel de L1-2• Adyacente a grandes vasos• Estrecha relación con estómago, duodeno y conducto biliar

Páncreas

La Enfermedad Inflamatoria del Páncreas puede

clasificarse como: 1) Pancreatitis Aguda, y 2) Pancreatitias Crónica

DEFINICION

Pancreatitis Pancreatitis Crónica

DEFINICION

“ La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria del páncreas caracterizada por cambios

morfológicos irreversibles que típicamente causan dolor y/o pérdida permanente de la función pancreatica.”

“ La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria del páncreas caracterizada por cambios

morfológicos irreversibles que típicamente causan dolor y/o pérdida permanente de la función pancreatica.”

Whitcomb y Cols. Gastroenterology 2001;120:682-707

CLASIFICACIONSISTEMA TIGAR-O

Tóxico-Metabólica

Idiopática

GenéticaAutoinmune

Recurrente (pancreatitis aguda recurrente)

Obstructiva

Pancreatitis Crónica

Whitcomb y Cols. Gastroenterology 2001;120:682-707

1%

70%

2%

alcohólicasidiopáticasautoinmuneshereditaria28%

ETIOLOGIA


HISTORIA NATURAL DE LA PC

Eventos iniciales

Progresión Estadíosavanzados

¿? ¿?

HISTORIA FINAL



HIPOTESIS TRADICIONALES

Teoría del stress oxidativo

Teoría toxico - metabólica

Teoría de los tapones ductales

Teoría necrosis - fibrosis


PC - HISTORIA NATURAL

INJURIA PANCREATICA INICIAL (HIPOTESIS DE SARLES)

de la concentración proteica en el jugo pancreático en alcoholistas

De Litostatina (PSP) Estabiliza el exceso de Ca+2 en jugo pancreático

Aumento de la viscosidad del jugo pancreático

Precipitación de preteínas conformación de tapones (plugs)y atrofia de epitelio ductal

Pitchumoni y ColsAm J Gastroenterol 1996









Teoría del stress oxidativoPancreatitis Crónica

Stevens T et al. Am J Gastroenterol 2004;99:2256-2270




CLASIFICACION TIGAR-O

TOXICO-METABOLICA

ALCOHOLTABACOHIPERCALCEMIA (HIPERPARATIROIDISMO)HIPERTRIGLICERIDEMIAFALLO RENAL CRONICOMEDICAMENTOS (FENACETINA)

Babak Etemad y WhitcombGastroenterology 2001;120:682-707


PANCREATITIS CRONICA ALCOHOLICA

Causa más Frecuente (±70%)

Gran ingesta durante mucho tiempo

Cantidad acumulativa previa a la aparición de primeros síntomas

1.000 lts. de alcohol puro: 2.500 lts. de bebida espirituosa

10.000 lts. de vino

30.000 lts. de cerveza

Layer P. Y Col.Surg Clin North Am 1999,79: 840-860


PC ALCOHOLICA

Mayor cantidadMayor tiempo de consumo

↓RIESGO DE PANCREATITIS CRONICA

Abstinencia < riesgo que bebedores leves (20 grs./día )

No hay un umbral estadístico para los efectospancreatotóxicos del alcohol

Durbec y cols.Digestion 1978;18:337









Teoría de los tapones ductalesPancreatitis Crónica


Teoría necrosis - fibrosisPancreatitis Crónica


PC - HISTORIA NATURAL

HIPOTESIS NECROSIS-FIBROSIS

La pancreatitis crónica es solo el estadío final de la pancreatitis aguda alcohólica.

Reiterados ataques de pancreatitis aguda con múltiples focos de necrosis conducen a cambios fibróticos irreversibles,obstrucción de los conductos con precipitación proteica y formación de tapones ductales, precipitación de calcio.

Kloppel,1992


HIPOTESIS NECROSIS-FIBROSIS: CONTROVERSIAS

No se puede excluir con certeza la Pancreatitis Crónica pre-existente.

No puede incluir las Pancreatitis Crónicas indoloras.

P.A.B. grave con necrosis excepcionalmentegenera una Pancreatitis Crónica.


HISTORIA NATURAL: DIFICULTADES

Ausencia de una definición precisa y ampliamentereconocida.

Falta de un método de rutina (similar a la biopsiahepática) para monitorear el curso de la enfermedaddesde los estadios iniciales hasta los finales.

Marcadas controversias en la literatura con respecto a la evolución de la pancreatitis crónica

Ammamm R.Int.J.Pancreatol.1998: 23: 81-82



HIPOTESIS ACTUAL SOBRE FIBROGENESIS PANCREATICAS: SAPE (Sentinel Acute Pancreatitis Event)

Presencia de infiltrado inflamatorio crónico celular(macrófagos , células mononucleares)

Liberación de citoquinas específicas (TGF β 1)

Respuesta de las células estelares a las citoquinas(producción de colágeno y deposito del mismo)



HIPOTESIS ACTUALSOBRE FIBROGENESIS

PANCREATICAS:

SAPE (Sentinel AcutePancreatitis Event)



Stevens T et al. Am J Gastroenterol2004;99:2256-2270


Pancreatitis CrónicaVías patogénicas propuestas para explicar cada etiología enumerada en la clasificación TIGAR-O


PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE

SUBDIAGNOSTICO SOBREDIAGNOSTICO

CIRUGIAINNECESARIA

TRATAMIENTODEL CANCER DEPANCREAS CON

ESTEROIDES



Inmunidad humoral: Autoanticuerpos

•Antilactoferrina•Anti anhidrasa carbonica II•Antinucleares•Factor reumatoideo

•Aumento de IgG4


Inmunidad Celular

LTCD4-HLA-DR

LTCD8-HLA-DR

HLA-DR Células Ductales

Sangre periférica y en tejido pancreático

Gastroenterol 2000:118:573-81Gut 2002:51:1-4

Relación TCD4/CD8


Inmunidad Celular: Respuesta citokinas

Respuesta Th1

Progresión de la PAI

Inducción y/o mantención de PAI

Gastroenterol 2000:118:573-81Gut 2002:51:1-4

Respuesta Th2

DOLOR

BASES FISIOPATOLOGICAS DEL DOLOR EN PC

OBSTRUCCION DUCTAL: • ESTENOSIS• CALCULOS• HIPERVISCOSIDAD DEL JUGO PANCREATICO

ATRAPAMIENTO NEURAL POR FIBROSIS

INFLAMACION PERINEURAL

INCREMENTO DE LA INERVACION PEPTIDERGICA

SENSORIAL

Glasbrenner y AdlerInternational J Pancreatol 1997

TEORIA DE LA HIPERTENSIONDUCTAL E INTERSTICIAL

TEORIA DE LAINFLAMACION NEURAL


DOLOR

CAMBIOS INFLAMATORIOS EN EL PARENQUIMA CON COMPROMISO DE LOS

NERVIOS INTRAPANCREATICOS

Bockman et al., 1998Buchler et al., 1992


TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

ANALGESICOS

AINES

- PARACETAMOL- DIPIRONA- DICLOFENAC- IBUPROFENO- INHIB. COX2

OPIOIDESDEBILES

- D-PROPOXIFENO- CODEINA- TRAMADOL

OPIOIDESFUERTES

- BUPRENORFINA- MORFINA

LEVE

MODERADO

SEVERO

DOLOR

0 10EVN

WHO,1996


Buprenorfina:• Opiáceo semi sintético derivado de la tebaina.• Fue una sustancia de abuso entre politoxicomanos en los años

80 y 90. • Es agonista y antagonista de receptores opiaceos:

• Para el receptor kappa tiene una alta afinidad resultando antagonista

• Para el receptos mu se comporta como agonista parcial. • Sobre el receptor sigma carece de actividad. • Esto explica:

• La larga duración de sus efectos (en torno a las 8 horas).• La dificultad de desarrollar fenomenos de tolerancia si se

consume bajo prescripción médica y en forma oral.• La presencia de un sindrome de abstinencia cuando se

consume de forma abusiva o de forma inyectable.



Buprenorfina:• Uso intradérmico• Serie de 52 pacientes (comunicación preliminar):• 87% (45/52) éxito en el manejo del dolor• Respuesta etnia-dependiente• Acción analgésica y anti inflamatoria

(disminución de factores involucrados en la migración).


Pancreatitis Crónica Antecedentes clínicos e imageneológicosImagenológicamente es posible diferenciar un páncreas normal de uno patológico.

Antecedentes clínicos e imageneológicos

Estas diferencias se han logrado consolidar en nuestro Grupo de Investigación de Concepción, luego de 10 años de experiencia en el estudio biliopancreatico.

Imagenológicamente es posible diferenciar un páncreas normal de uno patológico.Antecedentes clínicos e imageneológicos(Grupo de Investigación de Concepción)

• En relación a estos antecedentes hemos logrado establecer el

diagnóstico de una patología actualmente poco conocida como

es la pancreatitis crónica basado en los criterios de Catalano en

relación a fibrosis, amputación de conductos y fibrosis

glandular.

• Además, actualmente en nuestro grupo junto al equipo de la

Clínica Alemana en Santiago, se encuentra evaluando la

cistogastrostomía

Antecedentes clínicos e imageneológicos(Grupo de Investigación de Concepción)

• Para lograr una mejor comprensión de esta cirugía

endoscópica del páncreas es absolutamente necesario validar

las medidas normales del parénquima, conductos pancreáticos

según sexo, edad, peso y patología metabólica preexistente,

(http://www.fkawaguchi.co.cl/mucinas.pdf), como es el caso de

pacientes insulinodependientes, de aquellos no

insulinodependientes, mediante técnicas imageneológicas más

simples y de uso rutinario en cualquier centro de salud.


Apoyo Imagenológico en Pancreatitis crónica y su importancia diagnóstica y terapéutica actual.

En el 58-78% de los pacientes con pancreatitis idiópatica , la

EUS demuestra existencia de litiasis , microlitiasis o barro

vesícula biliar, superior al estudio microscópico de bilis,

comparable a la colangio RNM .



El diagnóstico permite establecer la indicación de colecistectomía, o esfinterotomía endoscópica en los pacientes con elevado riesgo quirúrgico, y así evitar la recurrencia de la PA que alcanza el 33-66% a los

dos meses de los no tratados .



Otras causas de pancreatitis idiopáticas también pueden ser diagnosticadas con precisión mediante EUS terapéutica.

En el 9-45% de los pacientes se demuestra una pancreatitis crónica (PC).



En otros casos (2-4%) la pancreatitis será la forma de presentación de una neoplasia sólida y/o quística, para las que EUS se considera la técnica de mayor

sensibilidad diagnóstica.



En el 58-78% de los pacientes con pancreatitis idiópatica , la EUS demuestra existencia de litiasis , microlitiasis o barro vesícula biliar, superior al estudio microscópico de bilis, comparable a la colangio RNM .

El diagnóstico permite establecer la indicación de colecistectomía , o esfinterotomía endoscópica en los pacientes con elevado riesgo quirúrgico, y así evitar la recurrencia de la PA que alcanza el 33-66% a los dos meses, en los no tratados .



Otras causas de pancreatitis idiopáticas también pueden ser diagnosticadas con precisión mediante EUS terapéutica.

En otros casos (2-4%) la pancreatitis será la forma de presentación de una neoplasia sólido y/o quística , para las que EUS se considera la técnica de mayor sensibilidad diagnóstica.

Mutaciones en el gen de la FQ se asocian con pancreatitis crónica

• Jueves, 3 de Septiembre de 1998

• El primer trabajo, coordinado por la Universidad de Duke, en Estados Unidos, encontró una relación entre el gen desencadenante de la fibrosis quística (FQ) y la pancreatitis idiopática.

• Jonathan Cohn, coordinador del trabajo, ha destacado que "estos resultados probablemente nos harán cambiar el concepto de tratamiento de la pancreatitis".

Mutaciones en el gen de la FQ se asocian con pancreatitis crónica

• Jueves, 3 de Septiembre de 1998

• La característica más relevante de la pancreatitis crónica es un dolor abdominal severo, que en ocasiones llega a ser incapacitante.

• Aunque la mayoría de los casos tiene su origen en el abuso en el consumo de alcohol, algunos de los pacientes no son consumidores de alcohol.

• Es en este grupo donde se desconoce todavía el origen de la enfermedad. "Lo que hemos logrado demostrar es que existe una causa genética".

Genotipo• Los investigadores aseguran que el gen implicado es el mismo

que desencadena la fibrosis quística. "Tras analizar a 27 pacientes diagnosticados de pancreatitis idiopática aguda, hemos visto que el 37 por ciento de ellos mostraba anomalías en el gen de la fibrosis quística".

• Para Lawrence Silverman, de la Universidad de Carolina del Norte, "los defectos genéticos son distintos de los que se encuentran en la fibrosis quística tradicional y pueden llegar a explicar por qué los pacientes analizados con pancreatitis crónica no presentaban los problemas pulmonares característicos de la fibrosis quística".

Genotipo

• El experto ha añadido también que los resultados son muy útiles para investigar cómo un gen provoca que una enfermedad, la fibrosis quística, ayude a comprender otra diferente.

• El hecho de que se desconozca exactamente si los factores genéticos predisponen a determinadas personas a la pancreatitis crónica hizo que el equipo coordinado por Joan Braganza, del Royal Infirmary, en Manchester, Gran Bretaña, también se fijara en el gen de la fibrosis quística, el CFTR.

Genotipo

• Las conclusiones, que también se publican hoy en The NewEngland Journal of Medicine, señalan que la presencia de mutaciones en el genotipo 5T y en el CFTR se relacionan con la pancreatitis crónica.

• Los investigadores británicos, basándose en que las mutaciones en este gen eran más frecuentes de lo esperado en los sujetos con pancreatitis crónica, analizaron a 134 individuos afectados de la enfermedad.

• (N Engl J Med 1998; 339: 653- 658 y 645- 652).

Genotipo

• Para ello, examinaron el ADN de las mutaciones en el gen CFTR que en conjunto formaban el 95 por ciento de todas las mutaciones de los individuos con fibrosis quística del norte de Inglaterra.

• Los datos obtenidos de los dos trabajos proporcionan una nueva dirección para la investigación y el posible tratamiento de la pancreatitis crónica, según aseguran los autores de las dos investigaciones.

• (N Engl J Med 1998; 339: 653- 658 y 645- 652).

IMPACTO CLINICO DE LA INMUNOFENOTIPIFICION CELULAR V:

Pancreatitis Crónica: ¿Origen Autoinmune?

T.M. MSC JUAN LUIS CASTILLO N.

Centro de Diagnóstico Onco-inmunológicoLtda.

Laboratorio de Citometría de FlujoHospital del Trabajador Concepción.

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DR. PhD. FERNANDO KAWAGUCHI P.

Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.

Unidad de Gastroenterología, Hospital del Trabajador Concepción.

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