View
1.967
Download
134
Embed Size (px)
DESCRIPTION
prosedur PMKP
Citation preview
BAB IPENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin ini merupakan pelaksanaan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1673/Menkes/Per/XII/
2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan
dan Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Nomor
HK.03.06/E013/556/I/2012 tentang Pedoman Pengorganisasian
RSUP Dr. Hasan Sadikin.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Organisasi dan Tata Kerja ini dimaksudkan sebagai
acuan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, dalam melaksanakan
tugas pokok dan fungsi pekerjaannya.
2. Tujuan
a. Terselenggaranya sistem tata kerja pelayanan di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
b. Adanya kejelasan dalam melaksanakan tugas pokok
dan fungsi staf Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
1
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Organisasi dan Tata Kerja ini meliputi : visi,
misi, falsafah, nilai-nilai dan tujuan rumah sakit, susunan
organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, uraian jabatan,
tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi personil,
kegiatan orientasi, pertemuan rapat dan pelaporan.
D. Pengertian
1. RSUP Dr. Hasan Sadikin, selanjutnya disebut RSHS
adalah Rumah Sakit Pemerintah yang bidang usahaya
berada dalam lingkup tugas dan kewenangan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia, dipimpin oleh seorang
Kepala dengan sebutan Direktur Utama.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja
yang dipimpin oleh seorang Ketua yang berada di bawah
dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama.
3. Subkomite adalah unit di bawah Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien yang dipimpin oleh Ketua
Subkomite dengan tugas membantu pelaksanaan tugas
dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Koordinator adalah kelompok kerja yang bertugas
membantu kegiatan pelaksanaan para Ketua Subkomite.
2
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (RSHS) merupakan
rumah sakit milik Kementerian Kesehatan. Sejak diresmikan
pada tahun 1923, RSHS telah berkembang menjadi rumah sakit
besar di Jawa Barat yang berfungsi sebagai Rumah Sakit
Rujukan Puncak untuk Provinsi Jawa Barat dan sebagai Rumah
Sakit Pendidikan bagi Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran dan institusi pendidikan tenaga kesehatan lainnya.
Karena kemampuannya dalam memberikan pelayanan
spesialistik dan subspesialistik luas, pada taggal 18 Oktober
2004 RSHS ditetapkan oleh Departemen Kesehatan sebagai
Rumah Sakit Kelas A.
Pada tahun 2014 RSHS ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan RI sebagai salah satu rumah sakit rujukan nasional
melalui Kepmenkes Nomor HK.02.02/MENKES/390/2014, tentang
Rumah Sakit Rujukan Nasional.
RSHS berlokasi di Jl. Pasteur No. 38 Bandung dengan luas
tanah 86.000 m2 dan luas bangunan 115.163m2. Lokasi RSHS
tersebut mudah dijangkau dari berbagai arah baik melalui darat
maupun udara.
Sejalan dengan perkembangan IPTEKDOK dan tuntutan
masyarakat yang semakin meningkat terhadap mutu pelayanan
yang lebih baik, pada tahun 1995 dibuat Master Plan
Pengembangan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan
tujuan untuk menjadi Model Rumah Sakit Pendidikan di
Indonesia. Filosopi dari master plan tersebut adalah intergasi
pelayanan medis dan pendidikan kedokteran untuk peningkatan
kualitas hidup manusia (integration of medical service and
3
medical education for the improvement of human life. Untuk
mewujudkan tujuan dan filosofi tersebut pengembangan RSHS
dalam master plan mengacu pada Integrated Physical Building
and Management Concept antara RSHS dan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran Bandung.
Berdasarkan master plan tersebut, pada tahun 1997
mulai diimplementasikan dengan realisasi fase I yang meliputi
pembangunan Gedung Central Operating Theater (COT),
Emergency Unit (EU), Intensive Care Units (ICU, CICU, NICU,
PICU), Central Sterile Supply Department (CSSD), dan Ruang
Rawat Inap Khusus Paviliun Parahyangan melalui bantuan Japan
Bank for International Cooperation (JBIC). Seluruhnya mulai
dioperasionalkan pada tahun 2001/2002.
Pada tahun-tahun berikutnya, dilakukan pembangunan
Gedung Kemuning untuk pelayanan rawat inap bagi pasien-
pasien Jamkesmas/Jamkesda, dan gedung Diagnostic & Cardiac
Center.
Pada tahun 2013, dilakukan revisi terhadap Master Plan
1995 sehingga menghasilkan Master Plan 2013. Berdasarkan
master plan 2013 tersebut, RSHS pada saat ini sedang mulai
melaksanakan pembangunan gedung rawat jalan fase I.
Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, RSHS
didukung oleh unit-unit kerja berupa SPI, komite, bagian/bidang,
SMF dan instalasi yang berada di bawah masing-masing
direktorat sebagai berikut:
1. Direktur Utama
a. Satuan Pemeriksaan Interen
b. Komite Medik
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Komite Etik dan Hukum
4
e. Komite PPIRS
f. Komite Etik Penelitian
g. Komite Keperawatan
2. Direktorat Medis dan Keperawatan
a. Bidang Medis
b. Bidang Keperawatan
c. SMF Ilmu Penyakit Dalam
d. SMF Obstetri dan Ginekologi
e. SMF Ilmu Kesehatan Anak
f. SMF Ilmu Bedah
g. SMF Bedah Saraf
h. SMF Orthopaedi dan Traumatologi
i. SMF Bedah Mulut
j. SMF Ilmu Penyakit Saraf
k. SMF Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT)
l. SMF Anestesiologi dan Reanimasi
m. SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
n. SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
o. SMF Kesehatan Gigi dan Mulut
p. SMF Ilmu Kedokteran Jiwa
q. SMF Radiologi
r. SMF Patologi Klinik
s. SMF Patologi Anatomi
t. SMF Kedokteran Nuklir
u. SMF Kedokteran Forensik
v. SMF Farmakologi Klinik
w. Instalasi Rawat Jalan
x. Instalasi Gawat Darurat
y. Instalasi RIK Paviliun Parahyangan
5
z. Instalasi Rawat Inap
aa. Instalasi Pelayanan Jantung
bb. Instalasi Bedah Sentral
cc. Instalasi Rawat Intensif
dd. Instalasi Teknologi Reproduksi Berbatu
ee. Instalasi Hemodialisa
ff. Instalasi Pelayanan Terpadu Gedung Kemuning
gg. Instalasi Radioterapi
hh. Instalasi Penunjang
ii. Instalasi Central Sterile Supply Department (CSSD)
jj. Instalasi Farmasi
kk. Instalasi Rekam Medis
3. Direktorat SDM dan Pendidikan
a. Bagian Sumber Daya Manusia (SDM)
b. Bagian Pendidikan dan Penelitian
c. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
4. Direktorat Umum dan Operasional
a. Bagian Umum
b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi
c. Kepala Instalasi Gizi
d. Kepala Instalasi Binatu
e. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
(IPSRS)
f. Kepala Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran
g. Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan dan K3
h. Kepala Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit
5. Direktorat Keuangan
6
a. Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran’
b. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana
c. Bagian Akuntansi dan Verifikasi
Khusus untuk bidang/bagian, masing-masing dibantu oleh
seksi/subbag dengan jumlah antara dua sampai tiga
seksi/subbag dan khusus untuk SMF, masing-masing memiliki
pelayanan subspesialiastik sebagai berikut:
1. Penyakit Dalam Kardiovaskuler Ginjal & Hipertensi Endokrinologi Gastroenterologi &
Hepatologi Respiro Paru & Asthma Hemato-onkologi Rhematologi Lansia Infeksi
2. Obstetri & Ginekologi Kebidanan Ginekologi Onkologi Keluarga Berencana Infertilitas Uroginekologi Tropoblast Endokrinologi Obstetri Sosial
3. Kesehatan Anak Pulmologi Ginjal Kardiovaskuler Hematologi Gawat Darurat Infeksi Gastroenterologi Perinatologi Neuropediatric Gizi Anak Tumbuh Kembang
Anak Endokrinologi Alergi/Imunologi Nefrologi
4. Bedah Umum Bedah Onkologi Bedah Digestif Bedah Urologi Bedah Anak Bedah Plastik Bedah Toraks Jantung Bedah Vaskuler
5. Bedah Saraf Traumatologi Vaskuler
6. Ortopedi dan Traumatologi Tulang Belakang (Spine) Tangan & Bedah Mikro
7
Tumor Degeneratif Kongenital Saraf Tulang Belakang Infeksi Bedah Saraf
Fungsional
Rekontruksi Dewasa Ortopedi Anak Ortopedi Onkologi Cedera Olah Raga
7. Bedah Mulut Infeksi
Oromaksilofasial Dento Alveolar Neoplasma
Oromaksilofasial Trauma
Oromaksilofasial Kongental
Oromaksilofasial Bedah Ortognati
Osteodistraksi Saraf Oromaksilofasial Kelenjar Ludah Temporomandibular
Joint Implan
Oromaksilofasial Kiste Oromaksilofasial Penanganan Khusus
Oromaksilofasial Spesial Dental Care
Densitry
8. Neorologi Kelainan Saraf Tepi Nyeri Kepala Saraf Mata & Telinga Epilepsi Movement Disorder Cerebro Vaskuler Disease Memori Neoropediatri Infeksi Sususnan Saraf
Pusat Fungsi Luhur
9. Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) dan Leher Otologi Audiologi Onko. Kepala & Leher Rekontruksi Plastik
Maksilofasial Alergi & Imunologi Rinologi Bronkhoesofagologi Laringofaringologi
10.Anestesiologi dan Reanimasi
8
11.Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medis Reh. Muskuloskeletal Reh. Neoromuskuler Reh. Pediatrik Reh. Geriatri Reh. Kardiopulmonal
12.Kulit dan Kelamin Infeksi Menular Seksual Infeksi Jamur Kosmetik Medik Alergi & Imunologi Penyakit Kusta Penyakit Kulit Anak Tumor Kulit
13.Kesehatan Jiwa Psikiatri Anak dan
Remaja Psikiatri Dewasa dan
Lanjut Usia ( Psikogeriatri )
Psikometrik Psikiatri
Kehakiman/Forensik Ketergantungan Obat
(Adiksi)
14.Radiologi Pediatri Radiologi Gastroenterologi Urogennitalia Muskuloskeletal Neuradiologi Traktus Respirasi Kardiovaskular Kepala Leher Radiologi Intervensi Emergency Radiologi
15.Patologi Klinik Hematologi Ginjal Hipertensi Kardiovaskular Hematogastroenterolo
gi Immunoserologi-Alergi Infeksi dan Penyakit
Tropik/Mikrobiologi Endokrin
16.Patologi Anatomi
17.Kedokteran Nuklir 18.Kedokteran Kehakiman Forensik & DNA
19.Farmakologi Klinik 20.Gigi dan Mulut Oral Diagnostic Periodonsia Eksodonsia Orthodonsia Pedodonsia Prosthodonsia Konservasi
9
Semua penyelenggaraan pelayanan RSHS yang dilaksanakan di
unit-unit kerja tersebut di atas didukung oleh tenaga yang
berjumlah 3.082 tenaga, terdiri dari: 403 (13,08%) dokter
spesialis, 33 (1,07%) dokter umum, 1,167 (37,87%) perawat, 80
(2,60%) bidan, 483 (15,67%) staf paramedis, 21 (0,86%) staf
non medis, 501 (16,26%) adimistrasi, dan 394 (12.78%) tenaga
lainnya.
BAB III
VISI , MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN DAN SASARAN
10
A. Visi
“Menjadi Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia yang unggul
dalam Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.”
Visi tersebut memiliki tiga kata kunci, yaitu RS Indonesia
Kelas Dunia, Unggul dan Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.
Yang dimaksud dengan “RS Indonesia Kelas Dunia”,
sebagaimana ketentuan Kementerian Kesehatan RI, adalah
rumah sakit dengan komponen struktur dan proses yang
tersertifikasi lengkap memenuhi standar “Kelas Dunia” oleh
lembaga yang diakui pemerintah dengan outcome yang
memberikan penekanan pada keselamatan pasien, mutu asuhan
yang tinggi, serta kepuasan pasien dan staf.
Yang dimaksud dengan “unggul” adalah lebih baik dari
rumah sakit lain yang ditetapkan Kementerian Kesehatan RI
sebagai rumah sakit yang potensial menjadi Rumah Sakit
Indonesia Kelas Dunia (RSI-KD) yaitu, RS Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta, RS Sanglah Denpasar, RS Sardjito
Yogyakarta, RS Soetomo Surabaya, RS Adam Malik Medan, dan
RS Wahidin Sudirohusodo Makasar.
Dalam upaya optimalisasi sumber daya yang tersedia
dengan tetap menjaga keseimbangan perkembangan semua
layanan yang ada di RSHS, maka keunggulan tersebut
difokuskan pada beberapa layanan sebagai berikut :
a. Kedokteran nuklir;
b. Transplantasi hati dan ginjal;
c. Pelayanan jantung;
d. Bayi tabung, dan
e. Penanganan penyakit infeksi dan onkologi.
11
Visi yang ingin dicapai tidak terlepas dari tiga bidang yang
harus dilaksanakan secara terintegrasi dan saling melengkapi,
yaitu “Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian Kesehatan” yang
merupakan bidang tugas dari RSHS sebagai rumah sakit
pendidikan.
B. Misi
Melaksanakan pelayanan kesehatan paripurna dan prima
yang terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSHS adalah
pelayanan yang paripurna, yaitu mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara
seimbang. Keempat pelayanan tersebut diberikan secara prima,
artinya pelayanan yang diberikan adalah pelayanan yang
terbaik (excellent service) baik dari sudut pandang pemberi
pelayanan maupun penerima pelayanan (pasien).
Selain harus prima, pelayanan yang diberikan juga harus
terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian kesehatan, sesuai
dengan fungsi RSHS sebagai RS Pendidikan. Filosofis dari
integrasi tersebut adalah: “Proses pendidikan tenaga kesehatan
yang baik akan terjadi di rumah sakit yang pelayanannya baik,
dan pelayanan yang baik adalah pelayanan yang berbasiskan
penelitian (evidence-based service). Dengan filosofis tersebut,
pelayanan yang diberikan oleh RSHS sebagai RS Pendidikan
adalah pelayanan yang terbaik (excellent service).
C. Nilai-nilai
12
Nilai-nilai utama (core values) yang dijadikan sebagai
pedoman oleh seluruh pegawai RSHS dalam memberikan
pelayanan, pendidikan dan penelitian adalah: PRIMA sebagai
akronim dari Profesional, Respek, Integritas, Manusiawi dan
Amanah, dengan uraian sebagai berikut:
P = Profesional
Memiliki kemampuan untuk memberikan
pelayanan dengan kualitas yang terbaik (prima)
disertai kompetensi dalam disiplin ilmu yang
melandasinya.
R = Respek
Pelayanan yang prima akan dapat diberikan
apabila didasari oleh rasa saling hormat
menghormati di antara anggota tim pemberi
pelayanan. Pelayanan yang prima tidak hanya
ditentukan oleh satu profesi, tetapi oleh semua
yang terlibat dalam tim pelayanan. Keberadaan
profesi-profesi tersebut pada hakekatnya saling
melengkapi.
I = Integritas
Bertindak konsisten sesuai dengan nilai-nilai dan
kebijakan organisasi serta kode etik profesi.
M = Manuasiawi
Menganggap setiap individu / manusia (teman
sejawat, profesi lain, pasien, dsb) sebagai mahluk
ciptaan tuhan yang sangat mulia. Oleh karena itu,
13
harkat dan martabat mereka harus dijunjung
tinggi.
A = Amanah
Melaksanakan dengan sungguh-sungguh
(akuntabel) segala hal yang dipercayakan oleh
negara dan masyarakat, khususnya dalam
memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian
kesehatan.
D. Motto
“Kesehatan Anda Menjadi Prioritas Kami (Your Health is Our
Priority)”
E. Tujuan
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang
berlandaskan Standar-standar Yang Berfokus Pasien.
Standar-standar Yang Berfokus Pasien (Patient Centered
Care) sebagai bagian dari Good Clinical Governance
merupakan kaidah dalam instrument Joint Commission
International (JCI), yang merupakan instrument
akreditasi rumah sakit kelas dunia. Istilah “Berfokus
Pasien” mencakup keselamatan pasien, kepentingan dan
kepuasan pasien sebagai pelanggan utama (customer).
2. Terwujudnya pengelolaan rumah sakit yang
berlandaskan Standar-standar Manajemen Organisasi
Pelayanan Kesehatan (Good Corporate Governance)
Landasan “Standar-standar Manajemen Organisasi
Pelayanan Kesehatan” tersebut menjadi ukuran untuk
tercapainya akuntabilitas manajemen rumah sakit
secara luas.
14
3. Terwujudnya RSHS sebagai Model Rumah Sakit
Pendidikan di Indonesia.
Model rumah sakit pendidikan mencerminkan nilai-nilai
unggulan dari pelayanan kesehatan yang paripurna,
prima dan terintegrasi dengan pendidikan dan
penelitian.
4. Tercapainya cost recovery rumah sakit menuju
kemandirian.
Pencapaian tingkat cost recovery yang optimal
mencerminkan keberlangsungan atau keandalan
financial, yang selanjutnya didorong menuju
kemandirian pembiayaan sebagaimana diamanatkan
dalam pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum.
F. Sasaran
Mengacu pada strategic mapping untuk mencapai tujuan
tersebut di atas melalui pendekatan format Balanced
Scorecard, maka sasaran strategis RSHS adalah sebagai
berikut
1. Meningkatnya kepuasan pelanggan, baik internal
maupun eksternal
2. Diterapkannya system e-health dalam pelaksanaan
strategi pada perspektif Internal Process mencakup
a. Inovasi dalam layanan dan proses baru dan unggul
b. Terlaksananya operasional yang berkualitas, aman
dan produktif
15
c. Terlaksananya manajemen SDM yang prima dan
unggul (atau yang optimal untuk menciptakan
pelayanan yang prima dan unggul)
d. Terlaksananya manajemen yang menciptakan
loyalitas pelanggan
3. Diterapkannya sistem e-health dalam pelaksanaan
strategi pada perspektif Learning & Growth mencakup
a. Tersedianya infra struktur Sistem IT dan SPA yang
memadai;
b. Terlaksananya tatakelola “Modal Organisasi” secara
optimal meliputi kepemimpinan; budaya organisasi;
sistem manajemen keuangan; sistem SDM; sistem
manajemen operasi; sistem manajemen asset dan
dukungan suprastruktur;
c. Terlaksananya tatakelola “Modal Manusia” yang
unggul (RSHS dan FK).
4. Keberlanjutan anggaran, melalui
a. Keandalan struktur biaya dan utilisasi anggaran yang
efektif dan efisien;
b. Optimalisasi peluang pendanaan
16
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
17
INSTALASI
DIREKTUR UTAMADIREKTORATMEDIK DAN
KEPERAWATAN
DIREKTORAT SUMBER DAYA MANUSIA
DAN PENDIDIKAN
DIREKTORAT KEUANGAN
DIREKTORAT UMUM DAN
OPERASIONAL
DEWAN PENGAWASKOMITE
MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MEDIK
KOMITE ETIK DAN HUKUM
SATUAN PEMERIKSAAN
INTERNKOMITE PPIRS
SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN &
GAWAT DARURAT
BIDANGMEDIKSEKSI
PELAYANAN MEDIK
BIDANGKEPERAWATAN
SEKSIPENUNJANG
MEDIK
SEKSI PELAYANAN
KEPERAWATAN RAWAT INAP
SEKSIREKAM MEDIK
SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RAWAT KHUSUS BAGIAN
SUMBER DAYA MANUSIA
SUBBAGIAN PENGADAAN DAN MUTASI
PEGAWAI
BAGIANPENDIDIKAN DAN
PENELITIAN
SUBBAGIAN PENDIDIKAN DAN
PENELITIAN MEDIK
SUBBAGIAN PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN
PEGAWAI
SUBBAGIAN PENDIDIKAN DAN
PENELITIAN KEPERAWATAN
DAN NON MEDIK
SUBBAGIAN KESEJAHTERAA
N DAN INFORMASI PEGAWAI
BAGIAN PENYUSUNAN DAN EVALUASI
ANGGARAN
BAGIAN PERBENDAHARAA
N DAN MOBILISASI DANA
SUBBAGIAN PERBENDAHARAA
N
SUBBAGIAN MOBILISASI DANASUBBAGIAN
PENYUSUNAN ANGGARAN
SUBBAGIAN EVALUASI
ANGGARAN
BAGIAN AKUNTANSI DAN
VERIFIKASISUBBAGIAN AKUNTANSI
KEUANGAN DAN VERIFIKASI
SUBBAGIAN AKUNTANSI MANAJEMEN
BAGIAN UMUMSUBBAGIAN
TATA USAHA
SUBBAGIAN RUMAH TANGGA
SUBBAGIAN HUKUM DAN KEMITRAAN
BAGIAN PERENCANAAN DAN EVALUASI
SUBBAGIAN PERENCANAAN
SUBBAGIAN EVALUASI
SUBBAGIAN HUBUNGAN
MASYARAKAT DAN
PROTOKOLER
INSTALASISTAF MEDIK FUNGSIONAL
INSTALASIKOMITE
ETIK PENELITI
AN KESEHAT
AN
KOMITE KEPERAWAT
AN
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahkan:
A. Subkomite Peningkatan Mutu, membawahkan:
1. Koordinator Indikator CP & Indikator Klinik
2. Koordinator Indikator Manajerial, Tren dan HAIs
B. Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien, membawahkan:
1. Koordinator Manajemen Risiko
2. Koordinator Keselamatan Pasien
C. Subkomite Akreditasi & Sertifikasi, membawahkan:
1. Koordinator I ( ACC, AOP, COP, ASC, IPSG)
2. Koordinator II (PCI, SQE, MPE, HRP)
3. Koordinator III (FMS, PFE, GLD)
4. Koordinator IV (QPS, MMU, PFR, MOI)
5. Tim Mutu PPDS
D. Sekretariat
STRUKTUR ORGANISASI
18
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BAB VI
19
TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN JABATAN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Tugas Pokok dan Fungsi
1. Tugas Pokok
Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu, menajemen risiko
dan keselamatan pasien serta akreditasi/sertifikasi.
2. Fungsi
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas, Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:
a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
b. Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien
c. Persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.
B. Uraian Tugas
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur
operasional peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
c. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
d. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Menyusun program manajemen risiko.
f. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan
standar prosedur operasional peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang
dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.
h. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
indikator mutu di seluruh rumah sakit.
20
i. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian
keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan
pasien untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang
terintegrasi.
j. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-
unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
l. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan
keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.
m. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.
n. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
o. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
p. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama
dengan seluruh unit kerja terkait.
2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam:
a. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur
operasional peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
b. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
c. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Menyusun program manajemen risiko.
e. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan
standar prosedur operasional peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
f. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang
dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.
g. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
indikator mutu di seluruh rumah sakit.
21
h. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian
keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan
pasien untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang
terintegrasi.
i. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-
unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
j. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
k. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan
keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.
l. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.
m. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
n. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
o. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama
dengan seluruh unit kerja terkait.
3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu
a. Menyusun rancangan program peningkatan mutu RSHS (tingkat
rumah sakit/corporate).
b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program
peningkatan mutu di unit kerjanya masing-masing.
c. Menyiapkan bahan untuk penentuan indikator-indikator mutu.
d. Memfasilitasi pengumpul dan validator data di unit kerja dalam
pengumpulan dan validasi data mutu.
e. Membantu melakukan perbaikan mutu melalui metoda PDSA.
f. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu.
g. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu.
h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan
mutu
i. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dengan
peningkatan mutu.
22
4. Ketua Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien
a. Menyusun rancangan program manajemen risiko dan
keselamatan pasien RSHS (tingkat rumah sakit/corporate)
b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program
manajemen risiko dan keselamatan pasien di unit kerjanya
masing-masing
c. Membantu unit-unit kerja dalam melakukan manajemen risiko
melalui langkah-langkah:
1) identifikasi risiko;
2) menetapkan prioritas risiko;
3) pelaporan tentang risiko;
4) pengelolaan risiko;
5) investigasi KTD; dan
6) manajemen klaim-klaim yang terkait
d. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran
budaya keselamatan (safety culture measures) dan lainnya
untuk memudahkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajamen
risiko dan keselamatan pasien.
f. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen
risiko dan keselamatan pasien.
g. Ikut serta dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam
melakukan identifikasi dan analisis kejadian-kajadian yang
terkait dengan keselamatan pasien.
h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan manajemen
risiko dan keselamatan pasien.
i. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dengan
manajemen risiko dan keselamatan pasien, misalnya dengan
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Ketua Subkomite Akreditasi & Sertifikasi
a. Menyusun jadwal persiapan akreditasi dan sertifikasi
berdasarkan target waktu akreditasi yang ditetapkan
b. Membantu dan mendampingi wali pokja dalam melakukan
tugasnya.
23
c. Menyiapkan pertemuan-pertemuan yang terkait dengan
persiapan akreditasi dan sertifikasi.
d. Mendokumentasikan semua kegiatan yang terkait dengan
persiapan akreditasi (undangan, daftar hadir, notulen, dsb.) dan
sertifikasi
e. Menyusun rencana anggaran biaya untuk kegiatan persiapan
dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.
f. Melakukan bimbingan, monitoring dan evaluasi persiapan dan
pelaksanaan akreditasi.
g. Menyiapkan dan melaksanakan telusur lapangan untuk self
assessment.
h. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi kepada PPDS
dalam hal pelaksanaan masing-masing chapter akreditasi pada
umumnya dan keterlibatan PPDS dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i. Membuat laporan perkembangan kesiapan akreditasi dan
sertifikasi.
4. Koordinator
Membantu masing-masing Ketua Subkomite dalam melaksanakan
tugasnya.
5. Sekretaris
a. Merekapitulasi Seluruh Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
b. Memfasilitasi seluruh kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
c. Membuat perencaraan anggaran kegiatan
d. Merekapitulasi Laporan Tahunan
e. Menerima, menginventarisir dan menginformasikan surat masuk
kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
f. Mengarsipkan surat masuk, mencatat surat keluar dengan tertib
dan teratur.
g. Mengetik surat dan seluruh kegiatan yang diperlukan Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
h. Membuat perencanaan pemakaian ATK setiap tahun.
24
i. Membuat daftar inventaris barang.
j. Mengirimkan surat kepada unit terkait.
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib
menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal
maupun eksternal dengan unit-unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS,
Tim KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan tugasnya masing-masing.
A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal
1. Komite Medis
Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway
2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS)
Koordinasi dalam evaluasi laporan hasil data-data surveilance
(Pedoman Survelans Infeksi-Kemkes 2011):
a. Infeksi aliran darah primer (IADP)
b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis)
c. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)
d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
e. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI)
f. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI)
dan penyusunan Infection Control Risk Assessment (ICRA)
3. Tim KPRS
Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP),
yaitu setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
Selain itu, juga koordinasi dalam kegiatan evaluasi kepatuhan
penerapan standar-standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi
manajemen risiko, seperti:
a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
25
b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
c. Root Cause Analysis (RCA)
4. Bagian Umum
a. Administrasi Umum Rumah Sakit
b. Pengurusan Arsip
c. Pengelolaan dokumen
5. Bagian SDM
a. Evaluasi Kinerja SDM
b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil
6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi
a. Evaluasi Kinerja Organisasi (RSHS)
b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
RS
7. Unit-unit Kerja Lainnya
a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien Unit
b. Pengukuran, validasi dan analisis data indikator mutu &
keselamatan pasien.
Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC,
pengumpul data dan validator.
B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal
1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal
dilakukan melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara
subkomite dan di antara koordinator. Alur pelaksanaan tugas
dilakukan secara berjenjang dari koordinator, subkomite sampai
kepada ketua/wakil ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan
apabila terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang
diperlukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
26
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin
dan mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan
serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya.
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi
petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan
laporan berkala pada waktunya.
Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal
dapat dilihat pada gambar berikut :
TATA HUBUNGAN KERJA
Keterangan:
Garis Komando
Garis Koordinasi
27
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BAGIAN PERENCANAANDAN EVALUASI
TIM KPRS KOMITEPPIRS
KOMITEMEDIK
BAGIAN SDM
BAGIAN UMUM
UNIT KERJA LAINNYA
(SMF/INST., DLL)
DIREKTUR UTAMA
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Pola Ketenagaan
Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien diperlukan ketenagaan sebagai berikut:
No.Jabatan Kebutuhan
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1
2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1
3. Ketua Subkomite 3
4. Koordinator 8
5. Sekretaris 16. Pengolah dan penganalisis data 17. Data operator 1
B. Kualifikasi
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Latar belakang pendidikan: Dokter Spesialis atau tenaga
kesehatan lainnya dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua)
bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai
dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan.
2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan
pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau
manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.
28
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan.
3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan
pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau
manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan.
4. Koordinator
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan
pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang kesehatan atau
manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan.
5. Sekretaris
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu)
bidang administrasi bisnis atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang
tugasnya.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan.
6. Pengolah dan penganalisis data
29
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu)
bidang statistik.
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang
tugasnya.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan
7. Data operator.
a. Latar belakang pendidikan paling rendah D3 komputer atau
sederajat
b. Telah mengikuti pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan
30
BAB IX
SARANA, PRASARANA DAN ALAT
Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien diperlukan sarana, prasarana dan alat sebagai berikut:
1. Ruang kantor/kerja
2. Ruang pertemuan/kelas
3. Air conditioner
4. Gudang
5. Toilet
6. Washtafel
7. Lemari dokumen
8. Meja kerja
9. Kursi kerja
10. Meja pertemuan
11. Kursi pertemuan/kelas
12. Telepon
13. Facsimile machine
14. Kamera
15. LCD Projector
16. Sound system
17. Photo copy machines
18. Tape Recorder
19. Laser pointer
20. Komputer
21. Printer hitam putih dan berwarna
31
BAB X
KEGIATAN ORIENTASI
Program orientasi dilaksanakan untuk memberikan pengenalan kepada
staf baru Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga staf baru tersebut
dapat melaksanakan tugasnya secara efektif dan efisien.
Materi yang disampaikan pada saat orientasi adalah:
1. Struktur Organisasi Rumah Sakit
2. Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Program Manajemen Risiko
5. Hand Hygiene
6. Penggunaan APAR
7. Bantuan Hidup Dasar
8. Orientasi kepada sataf dan ruangan kerja
9. dll. sesuai kebutuhan
32
BAB XI
PERTEMUAN/RAPAT
Pertemuan/Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, terdiri dari :
1. Rapat laporan bulanan diselenggarakan setiap awal bulan.
2. Rapat laporan Triwulan
3. Rapat Laporan Tahunan
Risalah rapat dibuat oleh sekretariat Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
33
BAB XII
PELAPORAN
A. Laporan Harian
Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan
Koordinator wajib membuat laporan harian sesuai kebutuhan kepada
atasan masing-masing secara berjenjang untuk dipergunakan sebagai
bahan penyusunan laporan lebih lanjut.
B. Laporan Bulanan
Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan
Koordinator wajib menyampaikan laporan bulanan kepada atasan
sebagai bahan untuk laporan diskusi yang diselenggarakan oleh Direksi.
C. Laporan Triwulan
Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan
Koordinator wajib menyampaikan laporan triwulan kepada atasan yang
disusun berdasarkan laporan bulanan untuk disampaikan kepada
Direksi.
C. Laporan Tahunan
Berdasarkan laporan kegiatan sebagaimana tersebut di atas, dibuatkan
laporan tahunan Kimite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
disampaikan kepada Direksi.
34
BAB XIII
PENUTUP
Panduan pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung ini agar digunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung.
35