Pemantauan Penderita Penyakit GinjalBergantung pada kelainan yang telah terjadi akibat penyakit ginjal, dan pengobatan yang te-lah dan tengah diupayakan, parameter yang perlu dipantau meliputi keseimbangan protein, cairan dan elektrolit, natrium, kalium, kalsium dan fosfat; di samping pengaruh obat-obat baik yang ditujukan untuk terapi penyakit ginjal itu sendiri maupun pengobatan di tempat lain.

Keseimbangan proteinKeseimbangan protein dipantau melalui produk metabolit yang dihasilkan dari protein. Pro-duk metabolit yang mesti diperiksa itu ialah kreatinin (termasuk perjernihan kreatinin), se-rum urea nitrogen (SUN), rasio SUN/penjernihan kreatinin, penjernihan urea (urea clearan-ce), urinary urea nitrogen (UUN), serta urea nitrogen appearance (UNA).

KreatininKreatinin dihasilkan dari metabolisme creatine otot dalam kecepatan yang tetap (konstan) dan dieksresikan melalui ginjal. Jumlah serum kreatinin bergantung pada besarnya massa otot serta kemampuan ginjal untuk mengeksresikannya. Serum kreatinin digunakan untuk menen-tukan parahnya gagal ginjal pada saat diagnosis dan memantau efikasi pengobatan. Diban-dingkan dengan BUN, nilai kreatinin lebih khas [Cari: hubungan antara aras serum kreatinin dengan keparahan gagal ginjal].

Penjernihan kreatinin (Creatinine Clearance)Penjernihan kreatinin (PK) digunakan sebagai penentu GFR, dan pengukur derajat kerusakan ginjal. Penjernihan kreatinin tidak terkaitan dengan diet. Nilai PK menurun dan serum kreati- nin meninggi pada gagal ginjal.

Serum Urea Nitrogen (SUN) atau Blood Urea Nitrogen (BUN)Serum Urea Nitrogen (SUN) merupakan indikator keparahan gagal ginjal. Nilai SUN dipeng- aruhi oleh, antara lain,  kondisi pasien. Jika keadaan pasien stabil, hasil pemeriksaan labora-toris SUN boleh diasumsikan berkaitan langsung dengan jumlah protein dalam diet: SUN akan meningkat jika asupan protein berlebihan. SUN juga akan meningkat pada keadaan-keadaan seperti dehidrasi, pembedahan, infeksi, luka bakar, trauma, pendarahan saluran cerna dan terapi steroid dosis tinggi.

Bagi pengidap GGK, nilai SUN yang dijadikan patokan sekarang  ialah 60-80 (bah-kan sampai 100) mg/dl. Sebab, biasanya, gejala-gejala uremia (lemah, anoreksia, nausea, vo-mitus, pruritus, kejang, neuropati, gangguan mental dan pada keadaan lanjut terjadi stupor dan  koma) baru akan timbul jika SUN telah mencapai 80 mg/dl, atau lebih. Gejala-gejala uremia tidak bergantung pada ketinggian nilai BUN, melainkan pada kecepatan  peningkatan aras BUN serta toleransi perorangan terhadap perubahan biokimiawi. Ada penderita PGK yang telah menampakkan gejala-gejala uremia ketika nilai BUN baru terjejak pada angka 50 mg/dl, sementara penderita lain baru menunjukkan sebagian gejala setelah nilai BUN terlanjur bertengger di atas bilangan 100 mg/dl. Bila harga SUN <40 mg/dl, pasien perlu di-periksa kemungkinan malnutrisi.

Urea ClearanceUrea  clearance  ialah salah satu uji penentu kemampuan filtrasi ginjal. Penghitungan GFR yang sebaiknya, memang, harus melalui uji inulin clearance, namun itu sulit dilakukan secara klinis. Hitungan GFR dengan pengandalan Urea clearance cenderung lebih rendah (under-estimated) dari seharusnya. Sebaliknya, jika creatinine clearance dijadikan dasar penghitung-

an, GFR ternilai lebih tinggi (over-estimated) dari seharusnya. Maka itu, aplikasi klinis menggunakan rataan kedua nilai yang diperoleh dari dua cara pengujian itu: perkiraan yang hingga kini masih terbilang akurat sebagai penentu PGK.

Rasio SUN/Serum CreatinineRatio  ini sangat berguna untuk memperkirakan  asupan protein pengidap yang secara klinis stabil, tidak menjalani dialisis, serta tidak mengalami uremia khronis. Bagi pengidap GGK yang tidak menjalani dialisis, ratio SUN/serum creatinine (pada level tertentu fungsi ginjal) ini berkaitan erat dengan asupan protein; karena SUN terhubung dengan asupan protein, se-mentara serum kreatinin tidak. Dari sini, kemudian, dapat pula ditentukan rataan masukan protein.

Yang  harus selalu diingat adalah, bahwa ada  beberapa hal yang dapat menjadi sum-ber kesalahan perhitungan tersebut. Sumber kesalahan itu adalah:

a. Pasien bermassa tubuh kecil (anak-anak, orang kurus, wanita) akan menghasilkan lebih sedikit kreatini. Karena itu, ratio SUN/Creatinine mereka, bila dibandingkan dengan kelompok lain bermassa otot yang lebih besar, menjadi lebih tinggi.

b. Reabsorpsi kreatinin akan meningkat sesuai dengan bertambah parahnya penya-kit ginjal. Akibatnya, ratio SUN/creatinine (untuk asupan protein tertentu) akan lebih kecil ketimbang pasien yang tidak mengalami uremia.

c. Manakala volume urine <1500 ml per hari, urea asupan protein tetap konstan (ra-sio SUN/creatinine asupan protein tetap konstan) rasio SUN/creatinine clearance akan pula menurun, sehingga, meskipun asupan  protein tetap konstan, rasio SUN/ creatinine meningkat.

d. Stres katabolik dan oliguria berpengaruh meningkatkan ratio SUN/creatinine.e. Dialisis akan menurunkan ratio SUN/creatinine.

Urinary Urea Nitrogen (UUN)Urinary Urea Nitrogen ialah jumlah urea dalam urin  selama sehari, yang biasanya digunakan untuk menilai besaran asupan protein yang baru dikonsumsi oleh penderita uremia khronis yang secara klinis stabil. Pernyataan ini menyiratkan bahwa UUN berfaedah  dalam penilaian kepatuhan pasien terhadap diet. Penghitungan masukan protein dapat dilakukan secara lang-sung maupun tidak langsung, dengan menggunakan persamaan di bawah ini:

1. Rerata asupan N (g/hari) = 10/9 x UUN + 1,8[1,8 adalah nilai N yang hilang melalui tinja,  pernapasan, dan kulit]. Asupan Protein (gram) = 6,25 x N

2. Asupan Protein (gram) = (7.0 x UUN) + 11Sebagai tambahan, UUN dapat pula menunjukkan  "catabolic  level" dan untuk me-nentukan  "Recommended  Energy Intake [REI]". Hubungan antara derajat katabolik dan  nilai UUN (gram per 24 jam), dapat  dilihat  pada tabel di bawah ini:

Derajat katabolik dan UUNUUN (g/24 jam) Derajat katabolik

< 55 – 1010 – 15

>15

NormalRinganSedangBerat

Urea Nitrogen Appearance (UNA)Urea nitrogen appearance digunakan untuk memperkirakan keseimbangan nitrogen (nitro-gen balance). Terhadap pasien-pasien yang cenderung lebih banyak menahan nitrogen ketim-bang menyeksresikannya, perkiraan dengan UNA akan lebih tepat bila dibandingkan dengan parameter yang lain. Kecuali itu, UNA juga berguna dalam memperkirakan asupan protein yang baru dikonsumsi dan juga untuk tujuan-tujuan  lain. Dengan kata lain, UNA (di samping hubungan antara ratio SUN/serum creatinine dengan asupan protein) menjadi parameter pe-nentu ketaatan terhadap  diet yang telah diberikan. Sesudah asupan protein diubah, diperlu-kan waktu 2-3 minggu untuk menyetabilkan nilai SUN dan ratio SUN/creatinine.

UNA ialah penjumlahan antara UUN dan perubahan SUN (dinyatakan dalam g/hari). UNA adalah  selisih antara produksi total urea dan jumlah urea yang  didegradasi. Persamaan untuk mencari UNA adalah sebagai berikut (lihat juga persamaan pada halaman akhir):

1. UNA (g/hari) = UUN (g/hari) + perubahan BUN (body urea nitrogen, dalam g/hari)2. Perubahan body urea nitrogen (g/hari) = [SUNf - SUNi (g/liter/hari]

x BBi (kg) x 0,60 liter/ hari + [BBf - BBi (kg)] x SUNf (g/liter) x 1,0 liter/hari

Penjelasan: i adalah nilai awal (initial) dan f adalah nilai akhir (final) dalam satu periode

pengukuran. SUN adalah serum urea nitrogen (gram/liter). BB adalah berat badan (kilogram). 0,60 adalah perkiraan fraksi air dari berat badan. 1,0 adalah volume distribusi urea di dalam berat yang bertambah, atau berku-

rang. Perubahan berat badan selama 1-3 hari pengukuran UNA dianggap sebagai

akibat perubahan air dalam tubuh.

3. Total nitrogen output = 0,97 UNA (g/hari) + 1,934. Dietary protein intake = 4,31 UNA (g/hari) + 20,6

Pada orang berkeseimbangan nitrogen (hampir) seimbang, nilai UNA berka-itan erat dengan asupan nitrogen.

Persamaan nomor 4 hanya dapat diterapkan pada penderita uremia kronis yang berkeadaan klinis sudah stabil serta tidak menjalani dialisis.

Bagi pengidap berkondisi katabolisme, besaran asupan nitrogen yang ternilai dengan UNA lebih tinggi dari seharusnya, karena nilai itu mencerminkan asupan yang sebenarnya serta hasil pemecahan nitrogen internal.

Jika pengidap mengalami kehilangan banyak protein (sindrom nefrotik dan dialisis peritoneal) hitungan asupan dan keluaran nitrogen dengan persamaan nomor 3 dan 4 menghasilkan bilangan yang lebih rendah (under-estimated) dari seharusnya.

Daftar besaran kebutuhan cairan dan elektrolit

selama 24 jam berdasarkan LPTCairan (cc/m²)

Natrium (mEq/m2)

Kalium (mEq/m2)

Glukosa (gr/m2)

1500 - 2000 25 – 50 20 – 40 75 – 100LPT = luas permukaan tubuh.Jika dihitung dengan kg BB, kebutuhan Natrium anak = 3 mEq/kgBB/24 jam (atau 3mEq/100 cc H2O) dan dewasa = 80 – 100 mEq/kgBB/24 jam. Kalium untuk anak 2 /kgBB/24 jam (atau 2 mEq/100 cc H2O) dan 50 mEq/kgBB/24 jam (dewasa). Glukosa 5 g/100 cc H2O. Klorida = 3 mEq/100 cc H2O.

Keseimbangan natrium dan cairan tubuhAdalah natrium serum yang menjadi patok keseimbangan cairan dan natrium. Namun demi-kian, kelebihan atau kekurangan cairan tak dapat dipastikan dengan hanya mengandalkan pa-tokan ini; kecuali jika dipadu dengan parameter lain penilai keadaan hidrasi.

Penentuan kebutuhan cairanDasar Cara perkiraan

Berat badan100 cc/kg untuk 10 kg pertama1000 cc + 50 cc tiap 1 kg di atas 10 kg1500 cc + 20 cc tiap 1 kg di atas 20 kg

Usia & berat

16 – 20 tahun aktif20 – 55 tahun55 – 75 tahun> 75 tahun

40 cc/kg BB/hari35 cc/kg BB/hari30 cc/kg BB/hari 25 cc/kg BB/hari

Energi total 1 cc/KkalNitrogen + Energi total 100 cc/g nitrogen + 1 cc/kkalLuas permukaan tubuh 1500 cc/M2

Keseimbangan cairan Keluaran urin + 500 sehari

Jika berat badan stabil, besaran natrium yang terperiksa di dalam urin menyiratkan besar asupan. Sebaliknya, bila berat badan selalu berubah, keadaan ini menggambarkan ke-terjadian retensi (atau penggerusan) natrium dengan, tentu saja, penyertaan retensi (atau per-lenyapan) air: berat badan yang bertambah melukiskan retensi, dan bobot yang berkurang menandakan pengeluaran.

Formula menghitungkelebihan cairan

KC = CTT x[Na+]normal – [Na+]

[Na+]normal

KC = CTT =

kelebihan cairancairan tubuh total

Volume urin, semasa ginjal belum dihinggapi penyakit, mestinya berubah sejalan de-

ngan pertambahan volume cairan yang terminum. Karena fungsi filtrasi telah terganggu, kele-bihan asupan tidak seluruhnya terbuang dalam wujud urin: sebagian tertahan dalam sirkulasi untuk seterusnya merembes ke jaringan sekitar, dan (jika keadaan ini dibiarkan berlarut) ter-jelma sebagai edem. Keseimbangan cairan dan natrium, oleh karena itu, mesti dipantau seca-ra ketat dengan membandingkan besar asupan dan keluaran cairan, dan perubahan berat ba-dan. Tekanan darah bisa juga dijadikan penentu, dengan catatan situasi hormonal si pengidap

tidak sedang mengalami gangguan: penurunan tekanan darah menggambarkan dehidrasi, se-mentara peningkatan tekanan darah melukiskan keadaan kelebihan cairan (overhydration).

Formula penghitungan deficit Na

Defisit Na (mEq/L) =140 – [Na+] x CTT

CTT = BB (kg) x

% cairan tubuh

100

KeteranganCTT =

CT =140 =

Na+ =

Cairan tubuh totalCairan tubuhKadar normal natrium, pada dehidrasi hipotonik biasanya digunakan kadar normal terbawah, yaitu 135 (140 ± 5 mEq/L).Tidak terdistribusi secara merata ke seluruh cairan tubuh, sebagian besar tersebar dalam cairan ekstra sel. Karena itu, penghitungan deficit Na+ sebaiknya menggunakan persentase cairan ekstra sel: 17-26% BB

LBM(♂) = [79,5 – 0,24BB – 0,15U] x BB

73,2

LBM (♀) =[69,8 – 0,26BB – 0,12U] x BB

73,2

Total body water (TBW) bagi kanak-kanak ialah ...

Patok besaran asupan natriumAsupan natrium yang dianjurkan sesungguhnya tidak besar: keseimbangan natrium akan ter-jaga cukup dengan dosis asupan 115 mg sehari (RD Mattes dan D Donnelly, 1991). Jika di-terjemahkan ke dalam bentuk garam meja (NaCl), tambahan itu menjadi sebanyak ≤ 6 g (setara dengan 2400 mg natrium). Namun pada kenyataanya, asupan rata-rata banyak orang justru berkisar antara 5,5 g hingga 17,5 g garam (VP Norton dan JM Noble, 1991). Perubahan gaya hidup sekelompok masyarakat yang terseret arus urbanisasi ditengarai memiliki peran dalam peninggian asupan ini, karena membanjirnya makanan siap saji di perkotaan. Para ur-ban ini kemudian terjerat gaya hidup keliru manusia kota: mengkonsumsi santapan yang kaya akan lemak, garam, gula, serta protein hewani secara berlebihan.

Memilih makanan rendah natriumSebaiknya dipilih Sebaiknya jangan

RotiRoti yang terbuat dari bebijian utuh, dan tidak ditambahkan garam (tidak asin)

Roti gulung manis, atau yang bagian atasnya diasinkan, kraker, biskuit.

SerealiaNasi biasa yang ditanak sendiri. Nasi siap santap (kemasan)

Daging atau penggantinyaDaging, unggas, ikan segar atau beku, telur; ikan tuna dan salmon dalam kaleng rendah garam.

Daging, unggas, ikan yang diasinkan, diasapkan, atau diawetkan dengan bumbu.

Buah dan sayuranSayur dan buah segar, atau beku. Sayur atau buah kaleng rendah natrium. Saus atau pasta tomat rendah natrium.

Sayuran dalam keleng, jus sayur, saus atau pasta tomat, sayur asin, sayur yang dibekukan bersama mentega.

KacangSemua kacang segar, atau dimasak tanpa menambahkan garam (rebus, atau digoreng dalam pasir).

Semua kacang dalam kaleng, semua kacang yang diproses (dimasak) dengan ham, bacon, atau pork.

Produk susuSusu, krim, keju dan cottage cheese rendah garam, yoghurt.

Buttermilk, dutch processed cho-colate milk, processed cheese slices and spreads, keju biasa dan cottage cheese.

Minyak dan lemakMargarin atau mayonnaise sebanyak 4 sendok teh sehari. Margarin yang tidak bergaram, minyak goreng tak bergaram, saus atau salad dressing tak bergaram

Selain yang ditulis di sebelah: mi-nyak babi asin, salad dressing dan saus komesial.

BumbuDaun (herbal) bumbu segar atau kering, air jeruk nipis, mustard rendah garam, cuka putih, kecap rendah atau tak ditambah garam,

Garam meja, ekstrak daging, kecap, saus cabe, cooking wine, bawang asin, steak dan barbecue sauce, MSG.

Camilan (snack)Semua kraker, biskuit, kacang, dan makanan lain yang tidak asin.Minuman: kopi, teh, minuman ringan, minuman buah tanpa natrium.

Kraker, biskuit, dan kacang asin.Minuman berkarbonat dengan tambahan natrium,

Keseimbangan kaliumKadar kalium belum akan susut sebelum nilai GFR mencapai angka ≤ 20 ml/menit.

Tugas perawatan yang perlu ditekankan ialah memantau obat atau garam berkandungan kali-um, mengawasi metabolik asidosis; di samping pengendalian paska transfusi. Kadar kalium akan meningkat jika pengidap mengkonsumsi santapan berkalium tinggi, atau natrium ren-dah, atau keduanya.

Preparat yang berkemampuan menyebabkan hiperkalemia ialah obat yang (1) menye-babkan perlepasan K+ dari otot, (2) menghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron, dan (3)

lain-lain: overdosis digoxin. Preparat yang menyebabkan perlepasan ion kalium ialah Suc-cinylcholine dan antipsikosis (misal: haloperidol).

Obat-obat penghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron mencakup penghambat sintesis renin (β-blockers, clonidine, methyldopa, NSAIDs, eg, ibuprofen, naproxen, COX-2 inhibitors); sintesis angiotensin II, reseptor aldosteron; memblok distal Na+/K+ channels: po-tassium-sparing diuretics, dan antibiotika.

Keseimbangan kalsium dan fosfatPada pengidap PGK (gagal ginjal kronis) nilai kalsium serum terperiksa menurun, sementara fosfat, sebaliknya, meningkat. Jika kejadian ini terpantau, penormalan nilai ini pun mesti di-segerakan, karena ketidaknormalan ini mengarah pada penyakit tulang. Osteodistrofi ginjal, nama penyakit yang mengancam itu, dapat dipastikan dengan pemeriksaan alkalin fosfatase, parameter biokimia darah yang menjadi penanda dini keberadaan renal osteodistrophy (lihat subbab ”Osteodistrofi ginjal”). Selain itu, serum PTH tidak kalah penting untuk dipantau. Ji-ka kelenjar paratiroid berfungsi normal, nilai PTH akan terkisar pada bilangan 100-600 pg/ ml. Eksistensi ketergangguan fungsi kelenjar paratiroid terbukti manakala kadar PTH sudah menapaki angka lebih dari 800 pg/ml, sementara kalsium kurang dari 9,4 mg/dl.

Pengaruh obatPemantauan efek obat menjadi penting karena pengidap penyakit ini diharuskan mengkon-sumsi berbagai macam obat. Obat yang perlu diawasi seksama, utamanya, ialah preparat ber-isi natrium, kalium, atau berpotensi mengganggu penyerapan dan eksresi fosfat (lihat subbab ”Interaksi makanan-obat”).

Mattes, RD & Donnelly, D. 1991. Relative contributions of dietary sodium sources. American Journal of Clinical Nutrition 10(4):383–393.

Norton, VP & Noble, JM. 1991. Acceptance of quantity recipes with zero added salt by a militarypopulation. Journal of American Dietetic Association 91(3):312-315.

Sodium deficit = TBW x (140 - Serum Sodium) TBW (♂) = 0.6 x (kilograms LBM) TBW (♀) = 0.5 x (kilograms LBM)Normal TBW = TBW x (Serum Sodium/140)Excess TBW = TBW - Normal TBW Free Water Deficit (Hypernatremia) FWD = TBW x (Serum Sodium - 140)/140