Parte IIIObiettivo Wellbeing:

gestione della carica batterica

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La carica batterica 31• I costi economici e umani delle infezioni 31• Bibliografia 37

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La carica batterica

La gestione della carica batterica e del conseguente rischio infettivo è di notevole importanza nella riparazione tessutale sia nelle lesioni acute che in quelle croniche. L’insorgenza di un’infezione influenza in modo significativo la guarigione, prolungando i tempi, peggiorando gli esiti in termini di qualità di guarigione e incidendo fortemente sui costi: in termini economici per il Sistema Sanitario e di disagio umano per i pazienti.Ogni lesione cutanea che presenti un rischio infettivo dovrebbe essere trattata in maniera

preventiva utilizzando idonee barriere antimicrobiche. La prevenzione, se adeguatamente attuata, riduce l’insorgenza di infezioni e conseguentemente l’utilizzo di terapie antibiotiche che possono portare alla selezione di ceppi batterici sempre più resistenti. In particolare ciò vale per quei pazienti considerati ad alto rischio per le loro condizioni generali di salute, per il loro stato immunitario o nutrizionale o perché sottoposti a chirurgia ad alto rischio.

Negli ultimi anni si sta osservando un aumento delle infezioni contratte per cause correlabili al percorso di cura del paziente.Secondo i dati Marsh (2004-2011) il costo del contenzioso per le infezioni ospedaliere è pari a circa il 4% del costo totale dei sinistri nella Sanità pubblica, comportando in media una spesa annua in aumento che raggiunge circa gli 8.000.000 di euro.Più della metà dei casi (56,2%) è riferibile a prestazioni erogate nell’area chirurgica, dove evidentemente i pazienti sono maggiormente esposti al rischio. Più in dettaglio, circa il 30% delle infezioni è riferibile ai reparti di Ortopedia e Traumatologia e il 15% alla Chirurgia Generale. Come anticipato il costo per i sinistri da infezione ospedaliera pesa per circa il 4% sul totale dei sinistri pagati dalla sanità pubblica, con un costo medio di circa 50.000 euro a caso (“Marsh: infezioni ospedaliere da 50.000 euro a testa”, il sole 24 ore del 14 maggio 2013). È naturale quindi ipotizzare possibili miglioramenti dei meccanismi di prevenzione adottati.

Considerando i dati europei, il numero annuo di infezioni ospedaliere è conservativamente stimato in 5 milioni di casi, che causano circa 50.000 morti correlabili direttamente e circa 135.000 come concausa. Dal punto di vista economico, è stato calcolato che le infezioni ospedaliere generano un aumento approssimativo di 25 milioni di giorni di degenza. Per affrontare le infezioni ospedaliere i Sistemi Sanitari dei Paesi europei spendono ogni anno

tra 13 e 24 miliardi di euro, includendo nel conteggio l’extra ospedalizzazione, l’impiego di risorse infermieristiche, la dispensazione e somministrazione di farmaci, l’uso di Servizi di laboratorio e di procedure medico/chirurgiche.1

Da questa breve introduzione si può facilmente dedurre che nella scelta di un presidio, farmaco o medical device atto a ridurre o controllare la carica batterica sono importanti diversi fattori. Oltre all’efficacia dell’azione terapeutica è necessario tenere in considerazione sia l’impatto economico della decisione (trade off tra il costo della medicazione e il costo della mancata efficacia), sia l’impatto sulla sfera benessere del paziente.

Le medicazioni avanzate a base di argento hanno ampiamente dimostrato di promuovere la guarigione delle lesioni; quando usate in modo appropriato, rappresentano un’opzione efficace, sicura e conveniente per la gestione delle ferite infette che non progrediscono.2,5

L’uso di medicazioni avanzate con argento è indicato nei pazienti ad alto rischio (es. pazienti diabetici, ustionati) o in quelli con lesioni acute e croniche (es. lesioni da pressione, lesioni vascolari dell’arto inferiore e del piede nei pazienti diabetici), in presenza di segni clinici di infezione o di rischio infettivo.3,4,30

Citando l’uso appropriato dell’argento, è bene ricordare che due sono gli aspetti critici: la scelta del momento in cui iniziare la terapia e i tempi di revisione della stessa. Sarebbe opportuno evitare utilizzi prolungati di medicazioni a base di

I costi economici e umani delle infezioni

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argento, perché questo va contro la buona pratica clinica e le indicazioni d’uso.4,6 Una volta iniziato il trattamento con agenti antimicrobici (incluso l’argento), la raccomandazione è quella di rivalutare

il suo uso dopo 10-14 giorni di trattamento, per verificare il progresso della guarigione e valutare l’opportunità di attivare un trattamento sistemico con antibiotici.3

Dal punto di vista dei costi umani, le ferite infette possono causare al paziente un aumento della sofferenza (più dolore) e del disagio (ipersensibilità e cattivo odore). Le infezioni inoltre sono spesso associate a livelli più elevati di essudazione, aumentando la necessità dei cambi di medicazione, per evitare i danni dovuti alla non-gestione dei fluidi, causando quindi maggior stress al paziente. Su questo fronte, l’uso di medicazioni con argento può preservare la qualità di vita dei pazienti gestendo il dolore, il cattivo odore ed evitando la cronicizzazione delle ferite. In casi estremi, le medicazioni antimicrobiche possono contribuire anche ad evitare importanti complicazioni,4 quali ad esempio le amputazioni. L’uso di ACTICOAT, comparato con l’uso di altre formulazioni con argento, è stato associato ad un tasso di infezione più basso 9.5% vs. 27.8%.7

La sicurezza dell’uso delle medicazioni antimicrobiche, in particolare quelle a base di argento, è un argomento difficile da chiarire in maniera definitiva. È un dato di fatto che in vivo l’uso dell’argento non ha fatto registrare eventi avversi quali istotossicità o assorbimento sistemico. L’unico specifico problema legato all’argento e testimoniato da dati clinici è l’argiria, vale a dire un’alterazione permanente o a lungo

termine del colore della pelle, osservata però solo in caso di elevate esposizioni all’argento in contesti lavorativi (es. miniere) e non va confusa con la colorazione temporanea e a breve termine della cute che si può riscontrare durante l’utilizzo di medicazioni all’argento. Il rischio di indurre argiria o altri effetti tossici con le medicazioni con argento è estremamente basso: anche prendendo in considerazione un periodo lungo 18 mesi (Luglio 2009 - Gennaio 2011) la medicazione Acticoat, con argento in forma cristallina di dimensioni nanometriche, è stato utilizzato con beneficio per migliaia di pazienti nel mondo e durante questo periodo non sono stati riportati eventi avversi nel 99,999% dei casi.8

Per quanto riguarda la riduzione dei costi economici delle ferite infette, in diversi studi ACTICOAT ha dimostrato di consentire un più contenuto costo di trattamento per paziente rispetto alle medicazioni tradizionali - ad esempio in “Gravante G et al”7 dove il costo delle due opzioni era $946 vs. $1,533.7 Ulteriore vantaggio deriva dalla riduzione dei cambi di medicazione: ACTICOAT 7 ad esempio fornisce una barriera antimicrobica prolungata fino a 7 giorni in vitro9,10 permettendo di ridurre la frequenza dei cambi e di conseguenza i costi di trattamento. Uno studio

Immagine al microscopio elettronico della struttura del film di Ag nanocristallino vaporizzato sulla superficie di ACTICOAT™

Rappresentazione della struttura del cadexomero iodico costituente IODOSORB™ che rilascia ioni I contestualmente con l’assorbimento di essudato.

Cadexomero

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ha dimostrato che a fronte di un investimento in ACTICOAT™ di $ 110 si otteneva un risparmio stimato di $ 5,595 in trattamenti dell’infezione comparato a quanto avveniva usando garze.11

Anche la rapidità d’azione della medicazione antimicrobica comporta dei risparmi economici. In uno studio in vitro12 ACTICOAT ha dimostrato di essere più efficace vs. MRSA rispetto ad ActisorbTM Silver e AquacelTM Ag; in un altro lavoro in vivo13 ACTICOAT ha dimostrato di essere significativamente più efficace di Aquacel Ag e Comfeel/Biatain Silver nel risolvere i segni clinici di infezione; in particolare, dopo due settimane il 60% dei pazienti ACTICOAT non mostrava più segni clinici di infezione, mentre nello stesso periodo questa percentuale era solo del 10% dei pazienti trattati con Acquacel Ag e Comfeel/Biatain Silver.

Altro prodotto con argento che ha dimostrato un’elevata efficacia antimicrobica sia in vitro sia in vivo è ALLEVYN™ Ag. I test in vitro hanno mostrato che ALLEVYN Ag rilascia Ag fino a sette giorni ed è efficace verso batteri gram positivi, gram negativi, batteri resistenti agli antibiotici quali VRE, MRSA, batteri anaerobi, funghi e lieviti.14,15,16,17

In vivo, Lantis et al. hanno dimostrato che ALLEVYN Ag riduce significativamente la carica batterica, offre - in congiunzione con l’uso

del bendaggio PROFORE™ - un buon tasso di guarigione, che riduce il dolore delle ferite, minimizza il trauma al cambio di medicazione ed è ben tollerato dai pazienti.18

Anche Kotz et al. hanno dimostrato che ALLEVYN Ag riduce i segni clinici di infezione con una riduzione dell’are delle ferite e della loro essudazione.19

Nella gestione della carica batterica delle ferite, in particolare quelle croniche, uno dei principi attivi più utilizzati in alternativa all’argento è lo iodio. L’ideazione di un sistema che permette un rilascio controllato e prolungato sul letto della ferita - il Cadexomero Iodico - ha portato a creare prodotti in grado di contribuire significativamente alla qualità di vita del paziente, riducendo drasticamente le controindicazioni legate allo iodio. IODOSORB™ risulta efficace anche contro i biofilm e il cadexomero garantisce un ottimo assorbimento degli essudati e una azione di sbrigliamento, associando a queste azioni una bassa frequenza di cambio della medicazione ed il controllo dell’odore. Secondo una recente review della Cochrane Library, il cadexomero iodico - IODOSORB - ha dimostrato di essere efficace anche in confronto ad altri sistemi di medicazione, sia tradizionali che avanzati nel trattamento delle ulcere degli arti inferiori.20

Tabella 1 - Matrice del benessere nella gestione della carica batterica

Gli effetti della presenza di carica batterica sul

benessere del paziente

DoloreNel caso di carica batterica elevata, deriva dalla risposta infiammatoria messa in atto dall’organismo. Il dolore crea

ansia, paura e disturba il riposo del paziente, limitandone le possibilità di recupero e incrementando l’uso di analgesici.

OdoreÈ provocato dalla presenza di elevata carica batterica in

generale, in alcuni casi determinati patogeni producono un cattivo odore molto marcato, tanto da arrivare a limitare la socialità del paziente, che può provare vergogna a stare in

comunità o anche essere oggetto di isolamento sociale.

Essudazione elevataLo stato infiammatorio provocato dall’infezione porta ad una

elevata essudazione e di conseguenza alla necessità di frequenti cambi di medicazione, per evitare che la stessa, una

volta satura, trattenga l’essudato aggravando le condizioni cliniche della ferita e crando imbarazzo al paziente.

Cambi frequenti, d’altra parte, aumentano il trauma e lo stress che il paziente deve subire.

Aggravamento delle condizioni cliniche

L’infezione non può essere sottovalutata dal punto di vista clinico in quanto può portare a un aggravamento dello stato della ferita e della salute generale, soprattutto nei pazienti

con comorbidità o in contesti di cura a rischio. L’infezione può dunque portare ad un prolungamento dei tempi di guarigione,

eventualmente di ricovero e terapie più aggressive.

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Caso clinico*

Paziente di 23 anni, politraumatizzato da incidente della strada, con frattura esposta di tibia e perone sinistro, concomitante ischemia acuta dell’arto da lesione completa del tronco tibio-peroniero. Dopo rivascolarizzazione con ricostruzione poplitea tibiale posteriore in safena autologa invertita e posizionamento di fissatori ossei tipo Hoffman II, presentava vasta area di necrosi a livello di dorso del piede, imputabile a sofferenza ischemica ed al trauma stesso.

Obiettivi clinici• Controllo della carica batterica presente e prevenzione di

sovrainfezioni.

Obiettivi benessere• Guarigione senza insorgenza di complicanze.

Descrizione del trattamentoSottoposto a due curettage con rimozione dell’escara, è stato medicato con medicazione all’argento nanocristallino (ACTICOAT™) con rinnovo tri-settimanale.

Obiettivi clinici raggiunti• Controllo dell’infezione e soprattutto della tendenza alla

sovrainfezione che avrebbe potuto complicare il quadro clinico, ritardando ulteriormente la guarigione.

Obiettivi di wellbeing del paziente raggiunti• Diradazione dei cambi di medicazione con conseguente

diminuzione dello stress e del dolore correlato.

Foto 1 - Lesione mediale con escara 12 aprile

Foto 2 - Lesione mediale dopo escarectomia 26 aprile

Foto 3 - Lesione mediale dopo trattamento con ACTICOAT - 27 luglio

* Caso estratto da: M. Fioruzzi, C. Severgnini, R. Mezzetti. Divisione di Chirurgia Vascolare Policlinico San Marco Zingonia (Osio Sotto, BG) Responsabile Dr. R. Mezzetti. Le lesioni cutanee nei politraumi della strada: un argomento da non sottovalutare. Poster presentato al VI Congresso Nazionale AIUC Genova 2007

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Caso clinico*

Paziente femmina di 50 anni, ipertesa e forte fumatrice con ferita non healing da 5 anni, infetta (Staffilococco, Enterococco, Morganella), con essudazione abbondante ed edema.

Obiettivi clinici• Controllare la carica batterica sul fondo.• Gestire l’essudato.• Far ripartire il processo di guarigione.

Obiettivi benessere• Ridurre il dolore e l’ansia procedurale.

Obiettivi clinici raggiunti• Ripresa del processo di riparazione.• Gestione delle complicanze infettive locali.• Gestione dell’essudato.

Obiettivi di wellbeing del paziente raggiunti• Diminuzione del dolore e dello stress correlati al cambio di

medicazione.

Foto 1 - Stato della ferita alla presa in carico

Foto 2 - Applicazione ALLEVYN Ag Non-Adhesive

Foto 3 - Ferita dopo 20 giorni di trattamento prima di passaggio ad altro presidio.

* Caso estratto da: Dr. Mario Marazzi. Centro di Riferimento Regionale per la coltura dell’epidermide in vitro e per la crioconservazione dei tessuti, Ospedale Niguarda «Ca’ Granda», Milano. Il ruolo di una nuova medicazione in schiuma di poliuretano idrocellulare con argento* nel trattamento di ferite infette. Poster presentato al VII Congresso Nazionale AIUC, Roma 2008

Descrizione del trattamentoApplicazione di ALLEVYN™ Ag Non-Adhesive per 20 giorni fino alla risoluzione della fase critica infettiva locale e successivo passaggio ad altra medicazione.

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Caso clinico*

Paziente femmina, 86 anni, con ulcera traumatica (skin tear) all’avambraccio destro con coinvolgimento di epidermide e derma. La paziente soffriva anche di uno stato di depressione aggravato anche dalla presenza della ferita non in guarigione.

Obiettivi clinici• Controllare la carica batterica sul fondo.• Gestire l’essudato.• Far ripartire il processo di guarigione.

Obiettivi benessere• Ridurre il dolore e l’ansia procedurale.

Obiettivi clinici raggiunti• Guarigione completa in 21 giorni

Obiettivi di wellbeing del paziente raggiunti:• Diminuzione del dolore e dello stress correlati al cambio di

medicazione.

* Caso da: Sue Murray, Tissue Viability Service, Handsworth avenue health centre, London

Descrizione del trattamentoPrecedente trattamento: AquacelTM coperto con ALLEVYN™ Gentle Border, con 3 cambi settimanali per un periodo di 15 giorni senza sostanziali miglioramenti. Trattamento con IODOSORB™ polvere coperto con ALLEVYN Gentle Border.

Foto 1 - Stato della ferita alla presa in carico

Foto 2 - Applicazione di IODOSORB in polvere

Foto 3 - Copertura con ALLEVYN Gentle Border

Foto 4 - Ferita guarita dopo 21 giorni di trattamento

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Bibliografia

1. C Suetens 2005, Workshop: Healt Care Associated Infection. European Journal of Public Health2. Khundkar R et al. Use of ACTICOAT™ dressings in burns: What is the evidence? Burns 2010; 36: 751-758 3. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) principles of Best Practice: Wound Infection in Clinical

Practice. An international Consensus. London, MEP Ltd, 2008. 4. Wounds UK Best Practice Statement: The use of topical antiseptic/antimicrobial agents in wound

management. Accessed online November 2010 www.wounds-uk.com 5. Maillard JY, Denier SP. Demystifyng Silver. In European Wound Management Association (EWMA) Position

Document: Managment of Wound Infection, London, MEP Ltd 2006: 2-6 6. ACTICOAT usage guidelines 7. Gravante G et al. Nanocrystalline Silver. A systematic review of randomized trials conducted on burned

patients and an evidence based assessment of potential advantages over older silver formulations. Annals of Plastic Surgery 2009; 63(2):201-204

8. 16 Smith & Nephew Internal Data Reports 9. Westaim Report Ref #001213 ‘Long term comparative evaluation of Silverlon and ACTICOAT 7 dressings’

activities against MRS. 10. Westaim Reprt Ref #010322 ‘Seven day efficacy of ACTICOAT 7 dressings against multiple organisms’ 11. Childress BB, et al. Impact of an absorbent silver-eluting dressing system on lower extremity

revascularization wound complications. Ann Vasc Surg. 2007 21(5):598-602 12. Edwards-Jones V (2006) Antimicrobial and barrier effects of silver against methicillin resistant

Staphylococcus aureus. Journal of Wound Care 2006;15(7): 285-29013. Gago M et al. A comparison of three silvercontaining dressings in the treatment of infected, chronic wounds.

Wounds 2008. 20(10): 273-27814. DS081116R1f Silver Release of ALLEVYN Dressings; 15. Data on File 0707052 Antimicrobial activity of ALLEYN Ag dressings against a broad spectrum of pathogens;16. Data on File 1011017 Antimicrobial efficacy of ALLEVYN Ag Gentle Border using injection log reduction

method against 8 common wound pathogens; 17. Data on File 1011018 Antimicrobial efficacy of ALLEVYN Ag Gentle using injection log reduction method

against 8 common wound pathogens18. Smith & Nephew Report Ref: SR/CE/033/AAG A prospective, non comparative clinical evaluation to

determine the effect of a new absorbent silver barrier dressing (ALLEVYN Ag Non Adhesive) on the reduction of bioburden and closure of venous leg ulcers. March 2010

19. Kotz P et al. Use of a new silver barrier dressing, ALLEVYN™ Ag in exuding chronic wounds. International Wound Journal. 2009 6(3):186-194

20. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers (Review); The cochrane Library 2010, Issue 1029. SS08116R5 ALLEVYN Ag Non Adhesive Physical Properties30. Wounds UK. International consensus on appropriate use of silver dressings in wounds. 2012

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Supplemento autonomo diFORUM sulla cura delle ferite

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