Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 1
Patoanatomisk undersøgelse af placenta
Godkendt på Sandbjerg 2012 som foreløbig guideline, der kan lægges på www.dsog.dk. På Sand-
bjerg 2013 vil gruppen fremlægge revideret guideline.
Arbejdsgruppens medlemmer:
Patologer: Astrid Petersen, Lisa Leth Maroun, Lise Grupe Larsen, Mette Ramsing
Obstetrikere: Dorthe Thisted, Jens Lyndrup, Niels Uldbjerg (tovholder).
Denne guideline omhandler
Formålet med placentaundersøgelse, side 5.
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta: formål med undersøgelse og tolk-
ning af mulige svar, side 2.
Diskussion af de kliniske konsekvenser af resultatet af placentaundersøgelse, side 7 - 19
Retningslinjer for patoanatomisk terminologi side 20.
Den rutinemæssige håndtering og makroskopiske beskrivelse af placenta på fødegangen.
Rekvisitionen og forsendelse, side 31.
Standardiseret protokol for patoanatomisk placentaundersøgelse, side 33
Retningslinjer for SNOMED-kodning, side Fejl! Bogmærke er ikke defineret.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 2
Anbefalinger mhp. indikation for patoanatomisk undersøgelse af placenta
Absolut indiceret ved:
Foetus mortuus (side 14)
Medicolegale forhold: fx ved vold (side 15)
Perinatal audit kan blive indiceret (side 16)
Spontan 2. trimester abort (side 14)
Relativt indiceret ved uafklaret ætiologi:
Abnormt udseende placenta (side 10)
Abruptio placentae - betydende (”randløsning” regnes normalt ikke for betydende) (side 7)
Asfyksi: Apgar score < 7 ved 1 min (side 11)
Føtal anæmi (side 12)
Gemelli med diskordant vækst (side 14)
Hydrops føtalis (side 14)
Mekoniumaspiration (side 11)
Polyhydramnios (side 17)
SGA - svær: fødselsvægt med Z-score < -2 (side 13)
Spontan præterm fødsel før uge 34+0
(side 9)
Svær præeklampsi/eklampsi før uge 34+0
(side 7)
Svær metabolisk acidose: navlearterie pH < 7,0 og SBE < -16 mM (side 11)
Sædvanligvis ikke indiceret ved
Autoimmun sygdom (side 12)
Blødning vaginalt (side 12)
Diabetes mellitus (side 12)
Erytrocytimmunisering (side 13)
Føtomaternel blødning (side 13)
Gemelli, hvis ukompliceret (side 14)
Graviditetsbetinget kolestase (side 14)
Koagulopati (side 15)
Let og moderat præeklampsi (side 18)
Oligohydramnios (side 16)
Placenta accreta, -increta og -percreta (side 16)
PPROM efter uge 34+0
(side 17)
Rygning (side 18)
SGA - moderat: fødselsvægt med Z-score ≥ -2 (side 13)
TORCH (side 18)
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 3
Indeks
Abnormt udseende placenta ......................... 10
Abortus habitualis ........................................ 11
Abruptio placentae ....................................... 22
Acidose......................................................... 11
Amniotic band syndrom ............................... 29
Anbefalinger................................................... 2
Anæmi .......................................................... 12
Asfyksi ......................................................... 11
Basal villitis.................................................. 24
Blødning vaginalt ......................................... 12
Chorangiom .................................................. 27
Chorangiose ................................................. 27
Chorioamnionitis .......................................... 26
Cyster i placenta ........................................... 28
Diabetes mellitus .......................................... 12
Diagnosekodning ......................................... 35
Eosinofil T-celle vaskulitis .......................... 26
Erytrocytimmunisering ................................ 13
Fetal Growth Retardation ............................. 13
FGR .............................................................. 13
Fibrinaflejringer
Massive perivilløse fibrinaflejringer ........ 23
Øgede Intervilløse fibrinaflejringer .......... 22
Foetus mortuus ............................................. 31
Formål ............................................................ 5
Føtal trombotisk vaskulopati ........................ 23
Føtalt inflammatorisk respons, FIR ............. 26
Føtomaternel blødning ................................. 13
Gemelli ......................................................... 14
Hydrops føtalis ............................................. 14
Hypercoiling................................................. 29
Hypocoiling .................................................. 29
Infarkt........................................................... 21
Infektiøs placentitis ...................................... 24
IUGR ............................................................ 13
Koagulopati .................................................. 15
Kolestase ...................................................... 14
Kronisk villitis ............................................. 24
Massive perivilløse fibrinaflejringer ........ 8; 23
Maternalt inflammatorisk respons, MIR ...... 26
Maternel hypoperfusion ........................... 7; 20
Mekoniumaspiration .................................... 15
Modning ....................................................... 22
Navlestrengs forandringer............................ 28
Patobanken ................................................... 35
Perinatal audit .............................................. 16
Placenta accreta, increta og percreta ...... 16; 28
Polyhydramnios ........................................... 17
PPROM ........................................................ 17
Præeklampsi ................................................. 18
Rekvisition ................................................... 31
Rutinemæssig patoanatomisk undersøgelse .. 6
Small for Gestational Age............................ 13
SNOMED-kodning ...................................... 35
Solitær umbilikalarterie ............................... 29
Spontan 2. trimester abort ............................ 14
Spontan præterm fødsel ................................. 9
TORCH ........................................................ 18
Vejledning for patologer
Makroskopisk undersøgelse ..................... 33
Mikroskopisk beskrivelse......................... 34
Villitis of Unknown Etiology (VUE)........... 24
VUE ............................................................. 24
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 4
Tabel 1
Forkortelser
Side
ACA Akut chorioamnionitis 26
ASA Acetylsalicylsyre 8
FGR Fetal Growth Retardation = IUGR (1) 13
FIR Føtalt Inflammatorisk Respons 26
FMH Føtomaternel blødning 13
FTV Føtal trombotisk vaskulopati 23
GA Gestationsalder
HbF Føtalt hæmoglobin 13
HEV Hæmorrhagisk endovaskulitis 24
HELLP Hemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Plates 18
IUGR Intra Uterine Growth Retardation = FGR (1) 13
LMWH Low Molecular Weight Heparin 7
LRP Landsregister for Patologi - Patobanken Fejl!
Bogmærke
er ikke
defineret. MIR Maternelt inflammatorisk respons 26
MPF Massiv Perivilløs Fibrinaflejring 23
NFRBC Nucleated Fetal Red Blood Cells 14
OFV Obliterativ føtal vaskulopati 24
PPROM Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes 17
RCT Randomized Controlled Trial 8
SGA Small for Gestationel Age (1) 13
Fejl! Henvis-
ningskilde ikke
fundet.
Patoanatomisk kodesystem Fejl!
Bogmærke
er ikke
defineret.
sPTD Spontaneous Preterm Delivery 9
TTTS Twin to Twin Transfusion Syndrome (2) 14
VUE Villitis of Unknown Etiology 24
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 5
Baggrund
Der eksisterer ikke landsdækkende guidelines for patoanatomisk undersøgelse af placenta, hvorfor
indikationerne varierer mellem fødestederne, og hvorfor patologernes beskrivelser varierer. Desu-
den er obstetrikere ofte usikre på betydningen af associationerne mellem specifikke patoanatomiske
fund og specifikke kliniske problemstillinger, hvorfor man kan frygte, at megen nyttig information
går tabt i kommunikationen mellem patolog og kliniker, og man kan mistænke, at udredningen af
nogle patologiske graviditetsforløb ikke inkluderer relevant placentaundersøgelse.
Formålet med denne guideline er derfor at optimere disse forhold.
Formål med patoanatomisk undersøgelse af placenta
De overordnede formål med placentapatologisk undersøgelse er at belyse patogenesen bag negative
graviditets- og fødselsudfald mhp. (3, 4)
1. Vurdering af behov for yderligere udredning af mor eller nyfødt.
2. Vurdering af gentagelsesrisiko, og om der foreligger mulighed for at nedsætte denne.
3. Information af forældre om forløbet
4. Medikolegale aspekter
5. Kvalitetssikring og forskning
a. Mhp. Perinatal audit
b. Mhp. Evaluering af ultralydsfund
c. Mhp. Evaluering af kliniske diagnoser og differentialdiagnoser
d. Sikring af Patobanken som kvalitetssikrings og forskningsredskab
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placentae
I litteraturen angives en række lister med indikationer for patoanatomisk undersøgelse (3-6).
Vi vil i de følgende fremlægge fakta og vurderinger vedrørende de enkelte indikationer.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 6
Rutinemæssig patoanatomisk undersøgelse af alle placenta
Associationerne mellem patoanatomiske diagnoser og mindre alvorlige negative graviditets- og
fødselsudfald er relativt svage. Tabel 2 illustrerer dette med hensyn let præeklampsi, graviditetsbe-
tinget hypertension og SGA. Man må derfor anse sandsynligheden for at finde patoanatomiske for-
andringer, der opfylder formål 1-5, som meget begrænsede.
Tabel 2
Forekomst af patoanatomiske diagnose ved let præeklampsi og let SGA (7)
Patoanatomiske diagnose Normal
(N=935)
Let PET/PIH
(N=51)
SGA (< 10 percentil)
(N=106)
Ascending infection 11% 10% 10%
Chronic placental underperfusion 8% 10% 10%
Intervillous thrombus 5% 6% 0%
Villitis of unknown etiology 5% 5% 5%
Fetal thrombotic vasculopathy 1% 0% 1%
Chorangiosis 1% 0% 0%
Massive perivillous fibrin deposition 0,2% 2% 2%
Chorangioma 0,3% 2% 1%
Inklusion: 1122 uselekterede placentae med gestationsalder 34+0
– 43+0
(7).
Patologen blindet mht kliniske data
PET: præeklampsi (BT ≥ 140/90 og proteinuri. Langt de fleste må formodes at være lette)
PIH: Pregnancy induced hypertension (BT ≥ 140/90. Langt de fleste må formodes at være lette)
SGA: fødselsvægt < 10 percentilen for aktuelle gestationsalder
Det har været foreslået, at alle placentae gemmes ved 4 C i 3-7 dage mhp sekundær patoanatomisk
undersøgelse ved uventede neonatale indikationer (4). Arbejdsgruppen vurderer, at udbyttet herved
næppe vil stå mål med de logistiske udfordringer, hvorfor der ikke gives generel anbefaling heraf.
Lokalt kan man selvfølgelig overveje proceduren.
Konklusion:
Patoanatomisk undersøgelse af alle placentae kan ikke anbefales.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 7
Kliniske tegn på placentadysfunktion
Definition
1. Svær præeklampsi/eklampsi før 34+0
2. HELLP
3. Svær SGA (Fødselsvægt med Z-score < -2 ~ 22% < middel for gestationsalderen).
4. Betydende abruptio placentae (”randløsning” regnes normalt ikke for betydende)
som er de tilstande, der indicerer udredning for trombofili og antifosfolipid antistoffer (8).
Maternelle vaskulære forandringer i placenta (side 20) herunder patoanatomiske tegn på maternel
hypoperfusion (side 20) og massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23) ses imidlertid hos 50 – 80
% af disse patienter. Patoanatomisk undersøgelse af placenta kan derfor have værdi mht. rådgivning
om
Gentagelses risiko (50 %)
LMWH behandling (low molecular weight heparin, se nedenfor).
Føtale vaskulære forandringer og specielt VUE (side 24) er ligeledes associeret med betydelig reci-
divrisiko (10 – 25 %), men der er næppe effekt af LMWH-behandling.
Diskussion af kliniske tegn på placentadysfunktion
Det er nogenlunde veletableret, at
Forekomst: Forekomsten af patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion ved Kliniske
tegn på placenta dysfunktion kendes ikke.
Patofysiologi: Maternel hypoperfusion skyldes primært utilstrækkelig trofoblastinvasion og
manglende fysiologisk omdannelse af spiralarterier (9, 10), hvilket bl.a. kan skyldes immu-
nologiske forhold.
Trombofili: Kun 13 % af patienterne med patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion
har trombofili (11). Trombofili var i denne opgørelse defineret som 1) ≥ 2 faktor V Leiden
eller protrombin gen mutationer eller 2) antifosfolipid antistoffer). Det skal bemærkes, at
kun 60 % af denne Toronto-population var hvide, hvorfor forekomsten i en tilsvarende
dansk population kan være noget højere. I en publikation fra 2012 fandt blandt 1025 med
foetus mortuus samme provalens som baggrundsbefolkningen mht. faktor V Leiden, og lu-
pus antikoagulans (12).
Heparin har en række effekter på trofoblast udviklingen, som ikke er relateret til antikoagu-
lation (10). Det kan forklare, at LMWH evt. profylaktisk effekt på maternelle vaskulære
forandringer i placenta (side 20) også hos gravide med normal trombofiliudredning.
LMVH profylakse: Ved kliniske tegn på placentadysfunktion peger flere studier på, at
LMWH-behandling bedrer prognosen i efterfølgende graviditeter også hos gravide med
normal trombofiliudredning. Dette er belyst af Rey et al. (13):
o RCT, N = 116 som var inkluderet på baggrund af klinikken, hvorimod patoanato-
misk undersøgelser af placenta ikke var inklusionskriterium.
o LMWH påbegyndt ved GA < 16+6
o Primært effektmål: svær præeklampsi, fødselsvægt ≤ 5 percentilen, betydende abrup-
tio, som forekom med følgende hyppigheder
LMWH gruppe: 6%
Kontrol: 24%
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 8
LMVH profylakse: Hvis også patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (side 20) er
risikoen for recidiv formentligt væsentligt højere og effekten af LMWH meget mere mar-
kant (se tabel 3).
Tabel 3
Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion som indikation for LMWH behandling
Retrospektiv opgørelse fra 2011 (14)
Inklusion:
- Tidligere kompliceret graviditet &
- Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (dog uklart defineret i artiklen) &
- Normal trombofiliudredning
Behandling: LMWH fra GA uge 5 – 15 til GA 38
+ LMWH
N = 32
2006 – 2010?
Ingen LMWH
N = 40
2003 - 2005
p
Svær præeklampsi 3% 20% 0,04
Abruptio placentae 0% 15% 0,03
FGR (<5 percentilen) 6% 23% 0,09
Total 9% 60% 0,01
LMWH relaterede bivirkninger: ingen
LMVH profylakse: Mange vil dog anse LMWH-behandling på disse indikationer for ek-
sperimentel, og det ligger derfor udenfor denne guidelines rammer at opstille rekommanda-
tioner for LMWH-behandling. Man kan dog overveje:
o Ved samtidigt kliniske og patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion tilbydes i
kommende graviditeter LMWH og acetylsalicylsyre som ved påvist
lupusantikoagulans (8).
o Ved isoleret kliniske tegn uden patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion
overvejes bestemmelse af arteria uterina flow i kommende graviditeter mhp., at
LMWH overvejes, hvis denne er abnorm. Der foreligger dog ikke danske guidelines
mhp. dette.
o At LMWH behandling skal forbeholdes, dem med abnorme dopplerflow i 12 eller 19
graviditetsuge.(10, 11)
o Inklusion i RCT.
Massive perivilløse fibrinaflejringer ved kliniske tegn på placenta dysfunktion
MPF (side 23) udgør en særlig risikogruppe, som er forskellig fra patoanatomiske tegn på maternel
hypoperfusion. Hyppigheden er 0,2 % ved normal fødselsvægt (Z-score > -1,5) og 3,2 % af SGA
(Z-score ≤ -1,5)(15). Recidivraten er > 50 % (16). Det er sandsynligt men ikke dokumenteret, at
LMWH kan forebygge recidiv ved denne tilstand. I en opgørelse fra 1993, der ikke inkluderede
koagulationsudredning (15) fandt man således gunstig effekt af acetylsalicylsyre (ASA) i
efterfølgende graviditet
+ ASA: 1 af 8 var SGA (Z-score ≤ -1,5)
- ASA: 4 af 6 var SGA (Z-score ≤ -1,5)
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 9
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta ved risiko for maternel hypoperfusion
Hvis man finder indikation for trombofiliudredning pga. kliniske tegn på maternel dysfunktion,
vil det være naturligt også at ordinere patoanatomisk undersøgelse mhp. vurdering af
gentagelsesrisiko. Det er dog ikke veldokumenteret, at påvisning af patoanatomiske tegn på
maternel hypoperfusion og MPF indicerer LMWH-behandling i kommende graviditet, om end
nogle obstetrikere finder, at dokumentationen er stærk nok til at tilbyde dette i særlige tilfælde.
Spontan præterm fødsel
Forkortelse:
sPTD (spontaneous preterm delivery)
Diskussion af sPTD:
Roberto Romero har foreslået 7 pathways til præterm fødsel: 1) Infektion, 2) iskæmi, 3)
overdistension, 4) cervix sygdom, 5) allograft afstødning, 6) allergisk variant, 7) endokrin årsag
(16). Man må formode, at de to første (infektion & iskæmi) kan belyses ved patoanatomisk
undersøgelse af placenta.
Infektion og sPTD
Forekomst af MIR og FIR (side 26) ved præterm fødsel
a. MIR findes hos 43 % med sPTD (17, 18), men kun hos 18 % ved normal fødsel ved
termin (18). Mange af de inkluderede i disse opgørelser havde langvarig vandafgang,
hvorfor den ætiologiske fraktion mht. infektionsgenese må formodes at være væsentlig
mindre end de 43 %.
b. FIR findes hos 19 % med sPTD (17). Det skal bemærkes at næsten halvdelen af disse
har FIR uden MIR. Dette kan skyldes underdiagnosticering af MIR. Selvom FIR per se
ikke er relevant for sPTD udredningen, kan man derfor argumentere for, at den afspejler
mulig infektiøs genese. Tolkningen er dog tvivlsom.
Tommelfingerregel for varighed: Der foreligger ikke evidens for varigheden af infektion før
etablering af MIR stadie 1 – 3, hvorfor denne tommelfingerregel ikke er evidensbasseret:
a. Der går sædvanligvis 1 – 1½ døgn fra start på akut chorioamnionitis til etablering af
MIR stadium 3.
Man kan med forsigtighed anvende denne tommelfingerregel således, vel vidende at
bakterieload og virulens er af betydning:
b. < 1 døgn fra PPROM eller spontane veer til fødsel: MIR stadie 3 indikerer, at
infektionen startede før veer og PPROM, og man må mistænke, at den er medvirkende
årsag til sPTD. Årsagen kan være, at cervix har været afkortet i længere tid, hvilket kan
muliggøre ascenderende infektion. Mhp. kommende graviditeter kan derfor overveje
cerclage, progesteron behandling, aflastning, og kontrolskanning af cervixlængde.
c. > 1½ døgn fra PPROM eller spontane veer til fødsel: MIR stadie 3 er ikke informativ, da
den både kan være en årsag til og følge af PPROM eller dilateret cervix som følge af
veer.
d. Hvis der ikke er MIR, er sPTD næppe en følge af infektion.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 10
Podninger: Ved klinisk mistanke om infektion kan podninger placenta måske have interesse
(19). De fleste vurderer dog, at det ikke er tilfældet, og det anbefales ikke som rutine.
Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion og sPTD
Vi antager at Romeros begreb iskæmi er dækket af det i denne guideline anbefalede begreb
patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (side 7).
Ved sPTD forekommer maternel hypoperfusion hos ca. 20 -33 % (17) idet man dog skal være
opmærksom på, at der i publikationerne anvendes forskellige definitioner af maternel
hypoperfusion. Ved terminen er hyppigheden i henhold til disse løse definitioner måske 12 %
(18)
Da abruptio placentae kan forårsage sPTD uden, at der klinisk er mistanke herom, og da der i
givet fald bør udredes som ved kliniske tegn på placenta dysfunktion, vil det være af værdi at få
denne diagnose belyst ved patoanatomisk undersøgelse af placenta. Man skal dog være
opmærksom på metodens lave sensibilitet (side 22). Gentagelsesrisikoen på 15 % bør inddrages
ved håndteringen af evt. kommende graviditet.
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta ved sPTD
Indikation: sPTD < 34+0
uger. Formålet er at vurdere forekomst af infektiøs genese og abruptio
placentae.
Lokalt kan man fastsætte højere gestationsalder.
Tabel 4
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)
Formålet med denne tabel er at belyse associationen mellem
kliniske diagnoser og specifikke patoanatomiske forandringer i placenta
og
om de opfylder indikationer for undersøgelsen
(De enkelte patoanatomiske forandringer og deres kliniske betydning beskrives i tabel 5)
Abnormt udseende placenta eller navlestreng
Diskussion
Ved den rutinemæssige undersøgelse af placenta på fødegangen findes af og til abnormiteter
selvom barnet ikke frembyder noget abnormt
Ved strukturel abnormitet eller kompression af navlestreng kan ses føtal vaskulopati, der kan
have betydning for placenta i form af avaskulære områder eller for barnet i form af trombedan-
nelse (19, 20)
Patoanatomiske forandringer i placenta
Placenta membranacea
Cicumvallat placenta
Accessoriske lapper
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 11
Tabel 4
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)
Mesenkymal dysplasia
Cyster og tumorer
Patoanatomiske forandringer i navlesnor
SUA
Ægte knude
Mistanke om kompression
Hæmatom
Abnorm insertion
Abnorm længde og coiling
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Indikation ved ønske om bekræftelse, uddybelse , vurdering af klinisk betydning af funden ab-
normitet.
Abortus habitualis
Diskussion
Da flere af de nedenfor nævnte patoanatomiske forandringer er associerede med meget høj
recidivrisiko, mistænker vi, at denne undersøgelse er undervurderet i DSOGs guideline
vedrørende habituel abort (21). Emnet falder imidlertid ikke under vores kommissorium.
Patoanatomiske forandringer:
Massiv perivilløs fibrinaflejring (side 23), tegn på maternel hypoperfusion (side 20), kronisk
villitis (side 24), kronisk intervillusitis
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Ikke indikation (21)
Acidose og asfyksi
Definitioner:
Svær metabolisk acidose: navlearterie pH < 7,0 og SBE < -16 mM (22)
Asphyxia neonatalis: Apgar score < 7 efter 1 min (22)
Patoanatomiske forandringer
Akut chorioamnionitis med eller uden FIR (side 26)
Strukturelle navlestrengsforandringer
Tegn på navlestrengskompression
Føtal trombotisk vaskulopati
Villitis (side 24)
Intervillositis (side 25)
Massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23)
Abruptio (side 22)
Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder (side 30) og nekrose i navlestreng.
Tegn på maternel hypoperfusion (side 20)
Mm.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 12
Tabel 4
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Svær metabolisk acidose: Indikation mhp. afklaring og evt. perinatal audit.
Asfyksi: Indikation mhp. afklaring og evt. perinatal audit.
Moderat metabolisk acidose: Ikke indikation
Anæmi – føtal
Ætiologi
Føtomaternel blødning.
Vasa prævia.
Erytrocytimmunisering med påviselige antistoffer.
Erytrocytimmunisering uden påviselige antistoffer. Negativ Coombs test, men AB0-
uforligelighed.
Kompromitteret erytropoiese: Parvovirus, Kell-immunisering.
Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta:
Indikation, hvis ikke der foreligger oplagt ætiologi.
Autoimmun sygdom
Afgrænsning:
Sklerodermi, Sjøgren mm.
Diskussion:
Giver øget risiko for massive perivilløse fibrinaflejringer, dog næppe ved normalt stort barn.
Patoanatomiske forandringer ved autoimmun sygdom
Decidual vaskulopati (7), føtal trombotisk vaskulopati, massive perivilløse fibrinaflejringer
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta.
Ikke indikation
Blødning vaginalt
Diskussion
Abruptio placentae (side 22) og vasa prævia (side 29) kan belyses ved patoanatomisk undersø-
gelse af placenta.
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Ikke indikation
Chorioamnionitis – klinisk mistanke herom
Diabetes mellitus
Diskussion:
Mht behandling og komplikationer hos barnet giver placentaundersøgelsen ikke yderligere op-
lysninger ved diabetes og i øvrigt normal graviditet (Peter Damm og Per Ovesen).
Patoanatomiske forandringer ved diabetes:
Immature villi, ødem, chorangiose, føtal trombotisk vaskulopati, decidual vaskulopati, tro-
foblastproliferation (23)
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 13
Tabel 4
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta.
Ikke indikation
Erytrocytimmunisering
Patoanatomiske forandringer i placenta
Stor placenta, ødem, immaturitet, føtal erytroblastose (øget antal NFRBC, side 14)
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Ikke indikation
Fetal Growth Retardation
Synonymer:
IUGR (intrauterine growth retardation), placenta insufficiency, FGR (9)
Diskussion:
FGR kan skyldes maternelle årsager inkl. medicinske sygdomme, føtale årsager og placentære
årsager (1).
Da det kan være vanskeligt, at afgrænse FGR, anvendes small for gestational age (SGA) ofte
mhp. dette (1), selvom SGA i modsætningn til FGR ikke nødvendigvis er en patologisk tilstand
Patoanatomiske forandringer i placenta.
Tegn på maternel hypoperfusion, side 20 (24)
Massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23)
Kronisk villitis (side 24)
Føtal trombotisk vaskulopati (side 24)
Kronisk histiocytær intervillusitis (side 25)
CMV
Chorangiom.
Kronisk abruptio placentae, kronisk massivt subkorisk hæmatom (side 22)
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Indikation: Svær SGA (Fødselsvægt med Z-score < -2 ~ 22 % < medianen for gestationsalde-
ren), som ved kliniske tegn på placenta dysfunktion (side 7)
Føtomaternel blødning (FMH)
Diskussion
Guldstandarden er Flowcytometrisk bestemmelse af erytrocytter med HbF (25). Kleihauer er
næsten obsolet.
Måske 14 % af foetus mortuus skyldes FMH ((12, 26)
Eliminationshastigheden for fostererytrocytter i moderens cirkulation er 0,8 % per døgn.
Flowcytometri kan således være relevant efter flere måneder ved mistanke om stor FMH (25).
Muligheden for at detektere en FMH er muligvis påvirket af en eventuel ABO inkompatibilitet
mellem mater og foster, men man bør alligevel måle hvis der er indikation. Såfremt der har
været en stor FMH som er blevet destrueret i mater vil der være biokemiske spor efter det i
form af nedsat haptoglobulin og LDH - svarende til en hæmolytisk reaktion"(25).
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 14
Tabel 4
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)
Blod i foster + placenta udgør ca 12 % af fosterets vægt. Akut blødning svarende til 20 %
heraf ~ 50 % mortalitet; blødning > 40 % ~ 100 % mortalitet (27)
Retikulocytter forsvinder i løbet af 2-4 døgn (19). Hvis man finder føtale erytrocytter men ikke
føtale retikulocytter i moderens blod, er FMH over 2-4 dage gammel.
Patoanatomiske forandringer i placenta
Intervilløse tromber
Intravilløse blødninger
Føtal erytroblastose (øget antal kærneholdige føtale erytrocytter, NFRBC, side 14)
Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta
Ikke indikation
Foetus mortuus og spontan 2. trimester abort
Synonymer: intrauterine fetal death, IUFD, perinatal død, 2. trimester abort
Diskussion og patoanatomiske forandringer
Der henvises til Sandbjerg guidelinen foetus mortuus (28) og publikation fra 2012, som finder 10
% med foetomaternel blødning (13) blandt 1000 fosterdødsfald. Man konkluderede, at
patoanatomisk undersøgelse af placenta, var vigtigste undersøgelse i udredningen (12).
Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta
Indiceret (28)
Gemelli
Diskussion
Dichoriske:
o Bl.a. navlesnorsforhold kan bidrage til forklaring af diskordant vækst
Monochoriske
o TTTS er primært en klinisk diagnose.
o Diskordant vækst kan forårsages af navlesnorsforhold og skæv placental sharing
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placentae.
Indikation som ved singletons, dog inkluderende placental sharing ved diskordant vækst.
Graviditetsbetinget kolestase
Patoanatomiske fund
Øget antal syncytial knots (29). Dyremodeller desuden apoptose og oxidativt stress (29).
Kliniske relevante placentaforandringer er ikke rapporteret.
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta:
Ikke indikation
Hydrops føtalis
Patoanatomiske forandringer i placenta
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 15
Tabel 4
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)
Hydrops placentaris: Stor lys placenta, villusødem, immature villi (side 22)
Tegn på føtal anæmi (side 12)
Tegn på føtomaternel blødning (side 13)
Vakuolisering af celler (tegn på aflejringssygdom)
Virusinfektion (side 18)
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Indikation ved uafklaret hydrops eller ønske om bestyrkelse af specifik mistanke om årsag.
Koagulopati
Synonymer
Trombofili
Diskussion:
Ved kliniske tegn på placenta dysfunktion, som indicerer trombofiliudredning kan
patoanatomisk undersøgelse af placenta være indiceret (side 7).
Der er øget risiko for FTV (side 23), som kun kan ses ved patoanatomisk placentaundersøgelse.
FTV er associeret med neurologisk skade hos barnet bl.a. cerebral parese og præmaturitet (30).
Patoanatomiske fund
Tegn på maternel hypoperfusion (side 20), føtal trombotisk vaskulopati (side 23), massive pe-
rivilløse fibrinaflejringer (side 23)
Konklusion mht. patoanatomiske undersøgelse af placenta.
Ikke indikation
Medicolegale forhold
Diskussion
Rent juridisk, vil det være politiet, der udbeder sig patoanatomisk undersøgelse af placenta,
hvis den fødende har været udsat for traume eller vold, som kan involvere politimæssig eller
retsmedicinsk involvering.
Ved traume eller vold mod gravid eller mistanke om fødselstraume efterfulgt af patologisk gra-
viditetsudkomme kan patoanatomisk undersøgelse af placenta belyse, om der har været abrup-
tio placentae, blødninger, tromber, hvorimod evt. føtomaternel blødning bedst belyses med an-
dre metoder (side 13).
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Ved traume eller vold efterfulgt at patologisk graviditetsudkomme bør patoanatomisk undersø-
gelse af placenta overvejes.
Mekoniumaspiration
Diskussion
Kan sidestilles med svær metabolisk acidose.
Patoanatomiske forandringer
Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder og myonekrose (side 30)
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Indikation mhp. patogenese og evt. perinatal audit.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 16
Tabel 4
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)
Oligohydramnios
Afgrænsning
Der henvises til Sandbjerg guideline Oligohydramnios i singleton graviditeter fra 2012 (31)
Diskussion
SGA med og uden oligohydramnios: Der findes ingen forskelle mht. patoanatomiske fund, her-
under maternel hypoperfusion (32).
Amnion nodosum (side 33) ses ved længere tids (adskillige uger) udtalt oligohydramnios (33).
PPROM og PROM vil ofte være associeret med MIR (side 26 & 9).
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Ikke indiceret rutinemæssigt.
Hvis det skønnes relevant, kan undersøgelsen anvendes til at belyse varigheden af oligohy-
dramnios (amnion nodosum) og evt. infektion på baggrund PPROM eller PROM.
Perinatal audit
Diskussion:
Placentaundersøgelsen er en del af obduktionen ved intrauterin død (28)og udredningen ved
acidose (3, 8-10).
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta.
Indikation mhp. afklaring af patogenese.
Placenta accreta, increta og percreta
Diskussion
Ved disse tilstande er dannelsen af decidua under implantationen abnorm. Ved accret placenta im-
planteres villi direkte i myometriet uden dannelse af decidua. Placenta increta infiltrerer dybere og
placenta percreta infilterer gennem hele myometriet. Klinisk ses postpartum blødning, fastsidden-
de placenta og uterusruptur. Tilstandene diagnosticeres klinisk.
Den fastsiddende placenta er fragmenteret og består i øvrigt af normalt væv. Mikroskopisk kan evt.
ses evt. strøg af glat muskulatur mod villi chorii, men oftest ses ingen abnormiteter med mindre
man har et resektat omfattende placenta + uterus.
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Ved hysterektomi eller resektat sendes præparatet
Ved abrasio og manuel placentafjernelse: ikke indiceret
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 17
Tabel 4
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)
Polyhydramnios
Afgrænsning
Der henvises til Sandbjerg guideline Polyhydramnios fra 2003 (34)
Diskussion
Polyhydramnios er associeret med misdannelser, aneuploidier, immunisering, diabetes,
infektioner, chorioangiom og flerfold graviditeter.
Disse diagnosticeres vha. ultralydsundersøgelse, kromosombestemmelse samt biokemi.
(OGTT, Blodtype antistofscreening og screening for maternel infektion TORCH + Parvovirus).
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Ikke indiceret ved alle polyhydramnios. Patoanatomisk undersøgelse kan dog bidrage til at
verificere diagnosen chorioangiom.
PPROM
Betydning:
Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes
Diskussion
Ved PPROM ses MIR hos ca. 50 % (35, 36).
Vaginalblødning efter 1. trimester 7- dobler risikoen for PPROM (37)
Ved PPROM uden vaginalblødning ses FIR hos 36 %, men hos 68 %, hvis der har været
vaginalblødning (36). Det er uafklaret, hvorvidt blødningen kompromitterer slimproppens gate
keeper funktion med ascenderende infektion til følge, eller om lokal inflammatoriske reaktion
på blødningen forårsager svækkelse af fosterhinderne.
Decideret abruptio placentae ses hos 10 % med PPROM (36).
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Indikation ved GA < 34+0
, se sPTD side 9.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 18
Tabel 4
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)
Præeklampsi
Inkluderer
HELLP
Maternel hypertension
Patofysiologi:
Stor vigtighed: Mangelfuld udvikling af spiralarterier (10)
Mindre vigtighed: Maternel tromboembolisk tilstand (10)
Patoanatomiske fund:
Late onset præeklampsi: Placenta er oftest normal, hvis fødselsvægten er normal (6).
Early onset præeklampsi: der findes ofte patoanatmiske tegn på maternel hypoperfusion (side
20). Disse forandringer har en vis association med neurologiske deficit hos barnet (38).
HELLP: Som ved præeklampsi, dog oftest færre placentære forandringer (39).
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta.
Indikation: se kliniske tegn på placenta dysfunktion side 20
Rygning
Patoanatomiske forandringer i placenta:
Kun de, der er associeret med FGR (40, 41)
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Ikke indikation
Virus infektion inkl. TORCH
Afgrænsning:
Inkluderer hvor der har været klinisk mistanke om føtal virusinfektion under graviditeten. Det
vil ofte være på baggrund af positiv serologi.
Inkluderer ikke mistanke om akut chorioamnionitis (side 26).
Diskussion:
Virus: Der kan undersøges for CMV og andre vira i kirurgisk placentabiopsi og virusinficeret
væv ved PCR (transportmedium / saltvand), i navlesnorsblod ved PCR og IGM-bestemmelse.
Man kan desuden undersøge mater for antistoffer (gerne to prøver mhp omslag), og man kan
undersøge PKU-prøver for virus (PCR) og IGM, idet et negativt IGM prøvesvar dog ikke ude-
lukker virusinfektion.
Undersøgelse af barnet mhp CMV eller anden virus infektion. Barnet kan undersøges for virus-
infektion ved PCR i spinalvæske (herpes, varicella zoster,, entero- og parechovirus), tracheal-
sekret, myocardievæv (parvo-, entero- og parechovirus), knoglemarv-milt-lever (parvovirus) og
blod (parvovius og CMV). Blodet kan også undersøges for IGM og IGG.
Det er muligt at diagnosticere congenit toxoplasmose infektion ved PCR undersøgelse af
placenta. Maternel Toxoplasma serokonvertering med (N 102). 28 børn diagnosticeredes med
kongenit toxoplasmose. 3 af de 27 levendefødte havde en negativ antenatal (amnionvæske) og
neonatal (navlesnorsblod) screentest og diagnosticeredes således udelukkende ved placenta
undersøgelse (42).
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 19
Tabel 4
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)
Patoanatomiske forandringer ved virus-infektion:
Uspecifikke: Kronisk villitis, forekomst af plasmaceller.
Specifikke: Forekomst af specifikke inklusionslegemer (CMV, parvovirus)
Bekræftelse af diagnose evt. ved immunhistokemi eller PCR.
Øvrige infektioner med specielle patoanatomiske forandringer:
o Akut villitis (E.coli)
o Akut intervillusitis (Listeria)
o Kronisk intervillusitis (Malaria eller idiopatisk)
o Toxoplasma (PCR teknik)
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta
Undersøgelsen kan overvejes mhp. (diskuteres sædvanligvis med Statens Seruminstitut)
Om virus eller toxoplasmose har passeret placenta
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 20
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
Maternelle vaskulære forandringer
Tegn på maternel hypoperfusion
Synonymer
Tegn på maternel malperfusion, tegn på placentaiskæmi, tegn på placentainsufficiens, tegn på pla-
centadysfunktion (7, 19, 43-45)
Diskussion
Der er adskillige patoanatomiske forandringer, som kan være tegn på kompromitteret flow i pla-
centas maternelle kredsløb. Ingen af disse forandringer er tilstrækkelige alene, men jo flere af dem,
som er tilstede, jo stærkere er korrelationen til kliniske tegn på placentær dysfunktion. Desværre er
der forskellige lister over tegn på maternel hypoperfusion i litteraturen og ingen klare definitioner
af minimumskriterier for rapportering og klinisk betydning af disse fund (9, 44).
Definition:
Mindst to af følgende, hvoraf de histologiske er beskrevet nedenfor (denne definition af valgt af
arbejdsgruppens patologer):
Placenta vægt < 10 percentilen (9, 46)
Tynd navlestreng (< 8 mm tyk ved termin)
Decidual vaskulopati (side 20)
Infarkter (side 21)
Hypermature villi (side 22)
Distal villushypoplasi (side 22)
Øgede intervilløse fibrinaflejringer (side 23)
Abruptio placentae (side 22)
Forandringerne tyder på kronisk iskæmi af placenta og ses bl.a. i forbindelse med:
Præeklampsi (side 18)
Maternel hypertension (side 18)
Antiphospholipid syndrom (side 7)
FGR (side 13)
Hjerneskade hos barnet (38)
Decidual vaskulopati
Decidual vaskulopati er samlebetegnelsen for flere patoanatomiske patologiske forandringer i spi-
ralarterierne i decidua capsularis (de frie hinder) og decidua basalis (basalpladen). Forandringerne
skyldes mangelfuld graviditetsinduceret udvikling af spiralarterierne, er associeret med svær lang-
varig placentaiskæmi og ses i forbindelse med
Præeklampsi
Andre hypertensive tilstande
Autoimmune tilstande
FGR
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 21
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
Foetus mortuus
Diabetes
Føtale og pædiatriske neurologiske skader
Histologisk karakteriseret ved glat muskelhypertrofi (mural hypertrofi), fortykket endotel, vasku-
lær trombose og dilatation, fibrinoid nekrose, histiocytter i karvæg (akut atherose), perivaskulære
lymfocytter.
Der findes 3 former:
Bevaret muskulatur: Deciduakar med glat muskulatur i væggen. Dette er tilladt før 20 uger og
tilladt i decidua capsularis og marginalt, men ikke centralt i basalpladen.
Mural hypertrofi: Deciduakar med fortykket væg (>2/3 af karrets diameter).
Akut Atherose: Deciduakar med fortykket endotel, vaskulær trombose og dilatation, fibrinoid
nekrose af væggen og skummakrofager i karvæg.
Infarkt
Synonymer: villusinfarkt, placentainfarkt
Definition:
Iskæmisk nekrose af villi p.g.a. obstruktion af den maternelle blodforsyning.
Histologisk karakteriseret ved kollaps af det intervilløse rum, agglutination af villi og tab af basofi-
li samt karyorrhexis af villustrofoblast.
Histologiske differentialdiagnoser er perivilløse fibrinaflejringer, intervilløse tromber og hæmorr-
hagiske septumcyster.
Diskussion
Det er patoanatomisk praksis, at fremhæve den procent af placentaparenkymet, som makroskopisk
(evt. støttet af mikroskopien) skønnes at være infarceret. Histologisk angives varigheden af infark-
terne (nylige, intermediære eller ældre infarkter eller af varierende dato). Vi tilskønner, at denne
praksis opretholdes.
Imidlertid er sammenhængen mellem graden af infarcering og klinisk betydning ikke oplagt. In-
farkters betydning er afhængige af lokalisation i placenta og placentas øvrige tilstand.
En lille placenta med udbredt distal villushypoplasi (og således ringe reservekapacitet) kan være
assoceret med værre FGR end en normalt stor placenta med stor reservekapacitet og mange infark-
ter. Der er forskellige angivelser som f.eks. 50% infarcering kan være tilstrækkeligt til at inducere
hypoksi og føtus mortuus, og at komplikationerne potenteres ved lille placenta (< 10 percentilen
for GA) (19).
Den tidligere udbredte tommelfingerregel (som mange patologer) stadig bruger om, at 20% infar-
cering er et cut-of point for komplikation, har vi ikke fundet tidssvarende referencer på.
Guidelinegruppen anbefaler at lægge mere vægt på tilstedeværelsen af infarkt og andre tegn på
maternel hypoperfusion end den skønnede procentdel ved konklusion og svarudformning.
Der er morfologisk tre forskellige typer af infarkter (7):
Trekantede nær basalpladen - skyldes okklusion af spiralarterier.
De ses ofte (25% af placentae fra normale, ukomplicerede graviditeter) i ringe antal i nor-
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 22
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
malt store terme placentae, hvor de har ringe betydning.
I præterme placentae er de sjældne og abnorme.
Små runde centrale – watershed (opstår typisk i grænseområdet mellem to spiralarteriers
forsyningsområde) – karakteristiske for early onset præeklampsi (side 18).
Beliggende over retroplacentære hæmatomer – sekundære til hæmatomet.
Hypermature villi
Synonymer: accelereret modning, modningsaccellererede villi
Histologisk ses øget antal syncytialknuder (involverende >30% af terminale villi) (45)og præmatur
udvikling af syncytiovaskulære membraner (før 32-34 uger).
Er tegn på kompromitteret perfusion.
Distal villushypoplasi
Synonymer: distal villøs hypoplasi. Tenney-Parker change
Histologisk ses præmatur udvikling af terminale villi. Disse er i nedsat antal i forhold til stemvilli.
De er lange, slanke, kommaformede med rigelige syncytialknuder og med øget mellemliggende
intervilløst rum.
Indgår i begrebet tegn på maternel hypoperfusion (side 20)
Øgede intervilløse fibrinaflejringer
Øget antal fibrinplaques vedhæftede villi og kun i ringe grad medførende indkapsling og afficering
af villi. Er i ringe forekomst normalt, men er typisk øgede ved tegn på maternel hypoperfusion.
Ses fysiologisk under chorionpladen og er i begrænset omfang uden klinisk betydning (43).
Skal skelnes fra massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23), se nedenfor under ”øvrige maternel-
le tilstande”
Abruptio placentae
Synonymer: placentaløsning
Placentaløsning er som udgangspunkt en klinisk diagnose, men følgende patoanatomiske fund kan
være tegn på akut eller længerevarende (kronisk) løsning (43): Der er tre undertyper:
Marginalt hæmatom skyldes ruptur af vener i placentas periferi. Det komprimerer ikke det
overliggende placentaparenkym og kan være tegn på akut eller kronisk randløsning.
Retroplacentært hæmatom skyldes ruptur af spiralarterie centralt i placenta og kan være
tegn på akut eller kronisk abruptio placenta. Det komprimerer det overliggende placen-
tavæv, flugter med maternelle overflade, gennembryder basalpladen og udviser evt. over-
liggende infarkt (>6 timer om at udvikles).
Circumvallat placenta og blødningsfølger i hinderne (påvises ved jernfarvning) er tegn på
kronisk (længerevarende / intermitterende) placentaløsning.
Abruptio placentae ses i forbindelse med
Præeklampsi
Visse trombofilier
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 23
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
Præterm fødsel
Intrauterin væksthæmning og fosterdød
Massive perivilløse fibrinaflejringer
Synonymer: MPF, Maternal floor infarction (16, 43)
MPF er en vigtig differentialdiagnose til intervilløse fibrinaflejringer ved tegn på maternel hypo-
perfusion, kronisk villitis, kronisk histiocytær intervillusitis og infarkt. Det er imidlertid en specifik
særskilt sygdomsenhed med ukendt ætiologi.
Ses i forbindelse med
Maternel koagulopati
Maternel diabetes
Enzymdefekter
Autoimmune tilstande (specielt antifosfolipid antistoffer).
Idiopatisk
Intrauterin væksthæmning og fosterdød
Præterm fødsel
Føtal hjerneskade
Recidiverende aborter
Tilstanden har høj recidivrisiko (30 - 50%) og høj føtal morbiditet (43, 45).
Makroskopisk karakteriseret ved fortykket basalplade og spættet udseende af parenkymet (Gitter-
Infarkt).
Histologisk karakteriseret af store masser af fibrin i det intervilløse rum, som omkranser og ”stran-
gulerer” villi, således at de bliver avaskulære og fibrøse.
Minimumskriterier for diagnose er involvering af 20% af parenkymet og/eller fortykkelse af 50%
af basalpladen (43).
Intervilløse tromber
Synonym: Intraplacentært hæmatom (19)
Intervilløst beliggende område af lamineret hæmatom/ trombe. Kan have varierende størrelse og
antal. Repræsenterer føtomaternel blødning, hvilket ikke er sjældent under en graviditet, og de be-
står af både føtalt og maternelt blod. Ved betydende føtomaternel blødning ses store og/eller talrige
intervilløse tromber (47). FMH diagnosticeres dog ved flowcytometri (side 13)
Føtale vaskulære forandringer
Føtal trombotisk vaskulopati
Forkortelse: FTV (43, 44, 48)
FTV er en patoanatomisk diagnose, som stilles ved histologiske tegn på kronisk obstruktion af dele
af det føtale kredsløb (38, 49).
Ses i forbindelse med
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 24
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
Navlestrengsobstruktion
Diabetes
FGR
Trombofili
Hjerneskade hos barnet (38)
Diagnosen FTV kræver tilstedeværelsen af minimum 15 afficerede villi i gennemsnit pr. glas.
De afficerede villi kan være af to typer:
Avaskulære villi (hyaliniserede avaskulære villi)
Villi med karyorrhexis i villusstromaet.
Ledsagende forandringer i føtale chorion- og stamvilluskar:
trombose (fastsiddende fibrintrombe med underliggende tab af endotel)
intimal cushions (fortykkelser af intima evt. med forkalkninger)
hæmorrhagisk endovaskulitis (HEV) (karyorrhexis og ekstravaserede erytrocytter)
Differentialdiagnoserne er
Obliterativ føtal vaskulopati (OFV), som ses ved VUE, se nedenfor side 24.
Følger af intrauterin fosterdød, hvor ovennævnte forandringer ses diffust i hele placenta og
i samme tidsfase.
Kronisk inflammation
Kronisk villitis
Synonymer: kronisk inflammation (7, 43, 45, 49)
.
Der er tre hovedtyper:
Infektiøs placentitis (TORCH, hæmatogen spredning), sjælden
Idiopatisk: Villitis of Unknown Etiology (VUE) , > 95 % af cases
Basal villitis
Infektiøs placentitis ses i forbindelse med primær maternel infektion med bl.a. Toxoplasma, Ru-
bella, CMV, HSV, VZV, EBV og Treponema (syphilis). De påvises hyppigst påvist i 2. og tidlig 3.
trimester. Associeret med spontan abort og IUFD.
Histologisk: Let lymphohistiocytært infiltrat involverende de fleste villi, diffus infiltration.
Specifikke forandringer: Virusinklusioner eller Toxoplasmosecyster. CMV er associeret med
plasmaceller, Syphilis er associeret med stemvillus arteritis og nekrotiserende umbilikal periphlebi-
tis. Der kan evt. suppleres med specialfarvning, immunfarvning og PCR.
VUE er sjælden før 34 uger, øget incidens med øget gestationsalder, hyppigt fund ved termin (5-
20%). Incidensen stiger med pariteten. Skyldes maternelt immunrespons på føtale antigener. Reci-
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 25
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
divrisikoen er 10-25%, og risikoen for mislykket graviditet er 60% hos pt. med recidiverende
VUE.
Er associeret med
Maternel hypertension
Recidiverende aborter
FGR
IUFD
Præmaturitet
Perinatal asfyksi
Neonatal encephalopati
Makroskopisk er placenta ofte lille for GA evt. med konsoliderede parenkymområder.
Histologisk: Infiltration af villusstromaet med maternelle T lymfocytter (CD8>CD4).
Inflammationen kan være ledsaget af makrofager og histiocytære kæmpeceller og er oftest fokal
involverende små grupper af villi. Graderes i to sværhedsgrader efter størrelsen af de enkelte foci:
Low-grade: < 10 terminale villi/fokus i alle foci.
o low-grade, fokal: kun påvist i ét glas
o low-grade, multifokal: påvist i flere glas
High-grade: > 10 terminale villi i et eller flere foci
o high-grade, patchy: < 10 % af villi involverede
o high-grade, diffus: > 10 % af villi involverede
VUE er ofte ledsaget af villusagglutination, perivilløse fibrinaflejringer og et varierende overve-
jende histiocytært intervilløst infiltrat. Differentialdiagnosen kronisk histiocytær intervillusitis stil-
les kun ved fravær af kronisk villitis (se nedenfor).
VUE kan være ledsaget af kronisk infiltration af chorion (kronisk chorioamnionitis), stemvilli og
proksimale chorion-og stamvilluskar (kronisk perivaskulitis / vaskulitis). Denne tilstand kan give
anledning obstruktion af det føtale kredsløb medførende avaskulære villi, denne proces kaldes
Obliterativ Føtal Vaskulopati (OFV).
Basal villitis er en nyligt defineret underenhed karakteriseret ved kronisk villitis udelukkende in-
volverende basale del af parenkymet. Den er associeret med sen præterm fødsel og urogenitale
infektioner.
Kronisk histiocytær intervillusitis
Synonymer: histiocytær inflammation (43, 50, 51)
Patoanatomisk diagnose karakteriseret ved infiltration af makrofager i det intervilløse rum, ledsa-
get af en varierende komponent af perivilløse fibrinaflejringer.
Diagnosen stilles kun, hvis der ikke kan påvises kronisk villitis (T-lymfocytter i villi, se ovenfor)
eller malaria (se efter malariastøv).
Tilstanden er sjælden og ætiologien er ukendt. Der er ekstremt høj risiko for graviditetskomplikati-
oner.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 26
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
Er associeret med
Spontan abort, recidiverende abort
FGR (67%)
Foetus mortuus (varierende)
Høj recidivrate (80%)
Akut inflammation
Akut chorioamnionitis og variantformer
Synonymer: ascenderende intrauterin infektion, ACA (17-19, 43, 52)
ACA (18)er den patoanatomiske betegnelse for akut inflammatorisk respons på infektion i am-
nionvæsken. Er karakteriseret ved tilstedeværelse af neutrofile granulocytter i hinderne og/eller i
de føtale kar. ACA er en sikker indikator for mikroorganismer (oftest bakterier, sjældnere svampe
eller mycoplasma) i amnionvæsken og fosterhinderne.
Incidensen af ACA er omvendt proportional med gestationsalderen og varierer fra >50% ved GA
23-24 til ca. 5% ved termin. Korrelationen med kliniske tegn på infektion er ringe.
Den vigtigste følge af ACA er præterm fødsel og præmaturitet. Associationen mellem føtalt in-
flammatorisk respons (FIR) og diverse føtale komplikationer som f.eks. cerebral parese og andre
neurologiske skader er omdiskuteret (18).
Histologisk: Den patoanatomiske beskrivelse bør indeholde graden af inflammation og udbrednin-
gen i vævet (stadiet).
Histologisk opdeles ACA i maternelt (MIR) og føtalt respons, med stadie og grad, som defineret af
Redline i 2003 (17).
Maternalt inflammatorisk respons (MIR):
Domineret af neutrofile, efter dage til uger også makrofager. Der skal være tale om mere end fokal
(se gradering) udbredning for at undgå overdiagnosticering. Inflammation i rupturstedet alene er
ikke nok.
Stadie 1 (acute subchorionitis/chorionitis): diffust udbredte ansamlinger af neutrofile i
subchorion og/eller i de frie hinders trofoblastlag.
Stadie 2 (acute chorioamnionitis): diffust udbredte ansamlinger af neutrofile i fibrøs chori-
on (+ evt. amnions bindevæv).
Stadie 3 (nekrotiserende chorioamnionitis): stadie 2 + neutrofilt debris og nekrose eller de-
generation af > 30% af amnionepitelet og/eller hypereosinofili af amnions basalmembran.
Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2.
Grad 2, Svær inflammation: konfluerende neutrofile: >10 x 20 celler, > 2 isolerede foci
eller kontinuerligt bånd.
Føtalt inflammatorisk respons (FIR):
Domineret af neutrofile, men kan indeholde eosinofile specielt hos premature, ingen T-lymfocytter.
Infiltratet vender i chorionpladen ud mod amnion.
Stadie 1 (chorionvasculitis/umbilical phlebitis): tilstedeværelse af neutrofile i væggen af
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 27
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
chorionkar og/eller umbilikalvenen.
Stadie 2 (umbilical vasculitis): tilstedeværelse af neutrofile i væggen af en eller to umbili-
kalarterier.
Stadie 3 (necrotizing funisitis/concentric umbilical perivasculitis): buer/ringe af neutrofile
og neutrofilt debris omkring et eller flere af umbilikalkarrene.
Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2.
Grad 2, Svær inflammation. konfluerende ansamlinger af neutrofile i chorions eller umbili-
kal kar med degeneration af karvæggens muskulatur.
Specielle variantmønstre:
Subakut chorioamnionitis:
ængerevarende ACA, hvor det neutrofile infiltrat er blevet blandet med debris og vakuoliserede
makrofager.
Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk chorioamnionitis, som kan ledsage VUE, og som er
karakteriseret ved T-lymfocytter.
Kronisk chorioamnionitis: Infiltration af hinder med lymfocytter, andre kroniske betændelsesceller og mindst en lille kompo-
nent af neutrofile granulocytter. Ca. 80% ses i forbindelse med VUE (se nedenfor), i øvrigt i for-
bindelse med længerevarende ascenderende infektion (19).
Eosinofil T-celle vaskulitis:
Infiltration af føtale chorion- og/eller stemvilluskar med eosinofile granulocytter og T-lymfocytter.
Infiltrationen er typisk fokal og non-direktionel (vender ikke mod amnion). Der kan være associe-
ret trombe. Påvises hyppigst ved termin og er associeret med VUE og føtale obstruktive forandrin-
ger. Ætiologi og klinisk betydning er ukendt (52).
Specifikke variantmønstre med ætiologisk betydning:
Akut villitis med akut capillaritis: Tyder på føtal sepsis med gramneg. bakterier (typisk E.coli).
Akut intervillusitis +/- intervilløse abscesser: Tyder på Listeria Monocytogenes (sjældent Campy-
lobacter, Francisella eller Brucella).
Perifer funisitis, mikroabscesser på navlestrengens udside: Næsten patognomonisk for Candida.
Kronisk histiocytært intervilløst infiltrat: Kan ses ved malaria, se efter malariastøv og relaterer til
klinik. Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk histiocytær intervillusitis (se under kronisk
inflammation).
Andet
Chorangiose og chorangiom
Chorangiose er afvigende udvikling i terminale villi med øget mængde kapillærer i villi i en vel-
perfunderet placenta. Chorangiose menes at udøses af øget vækstfaktor (Bechwith-Wiedemanns
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 28
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
syndrom), hypoksi (anæmi, rygning, stor højde), øget tryk (okklusion af navlestreng) eller øget
produktion af cytokiner (villitis med ukendt ætiologi = VUE)(53). Ses også ved diabetes mellitus
(54).
Defineres som > 10 kapillærer per villus i 10 villi i flere områder af en placenta.
Chorangiom er ikke en neoplasi men et harmatom i form af et afgrænset område opbygget af kapil-
lærer. Størrelse fra < 1 cm til > 10 cm; evt. multiple. Store chorangiomer > 4 cm i diameter kan
have klinisk hæmodynamisk betydning som shunt med risiko for udvikling af FGR, polyhydram-
nios, hydrops og føtal cardiomegali (54). Spontan degeneration med forkalkning af området og
derved reducerede symptomer fra fosteret er beskrevet. Blødning og nekrose kan forekomme.
Cyster i placenta
Cyster kan opstå som et degenerativt fænomen under amnion, under chorion og i placentavævet i
septae i fibrinet omkring den ekstravilløse trophoblast. Cysterne kan blive flere cm store. Har ingen
klinisk betydning.
Placenta Accreta, Increta og Percreta
Ved disse tilstande er dannelsen af decidua under implantationen abnorm (45). Ved Placenta in-
creta infiltrerer villi chorii myometriet og ved placenta percreta infilterer villi igennem hele myo-
metriet.
Klinisk ses postpartum blødning, fastsiddende placenta og uterusruptur.
Mikroskopisk kan ses evt. ses strøg af glat muskulatur direkte mod villi chorii eller uden mellem-
liggende decidua, men oftest ses ingen abnormiteter, med mindre man har et resektat omfattende
placenta + uterus, der som andre resektater skal sendes til patoanatomisk undersøgelse.
Undersøgelse af placentavæv alene er ikke indiceret ved disse tilstande (55-57).
Navlestrengs forandringer eksklusiv inflammation
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 29
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
Abnorm insertion af navlestreng
Marginal (i kanten af placenta) i ca 7 % af graviditeter, hyppigst ved flerfoldgraviditeter. Be-
tydningen debateres. Er rapporteret ved FGR og diskordante tvillinger (Redline 2001)
Velamentøs (insertion i de frie hinder) i ca 1 % af graviditeter, hyppigst ved flerfoldgravidite-
ter og heraf hyppigst i monochoriske. Risiko for blødning fra de frie kar i hinderne ved føds-
len (obs vasa praevia) samt kompression af kar og derfor trombedannelse.
Kompression af navlestreng kan ses ved
Ægte knude (ca 0,5 % af navlestrenge) (58)
Abnorm insertion, velamentøs/marginal
Navlestreng, omslyngning
Fremfalden navlesnor
Striktur
Hypocoiling
Betydende kompression af navlestrengen kan forårsage foetus mortuus, men også neurologiske
skader.
Ved kompression af navlestrengen ses stase i karrene på den ene side af kompressionen og evt.
blødning i stromaet. Der ses dilatation af umbilikalvenen, tromber i umbilikalvenen eller i karrene i
chorion eller stamvilli, og mere perifert foci med karyorrhexis i villus stroma samt avaskulære villi
(46, 48, 59).
Hvis der ikke findes ledsagende histologiske forandringer i navlestreng eller placenta er der ikke
holdepunkt for, at kompressionen har haft klinisk betydning. Betydningen af navlestrengsstriktur
nær abdomen ved et macereret foster er omdiskuteret. Nogle mener, at det skyldes at foste-
ret/barnet efter den intrauterine død roterer om sin navlestreng, andre mener at stenose / torsion kan
være dødsårsag. Omslyngning af navlestrengen kan også dannes efter den intrauterine død.
Trombe i navlestrengens kar
Sjælden tilstand. Hyppigst i navlestrengens vene ofte pga. kompression; se ovenfor. Kan sjældent
ses i navlestrengsarterierne. Ældre tromber kan ses som forkalkning. Trombe i arterie kan emboli-
sere til placenta. Foruden kompression af navlestrengen og ved velamentøs navlestrengsinsertion
kan tromber ses ved inflammation i navlestrengen, ved koagulopati hos mor eller barn, hyperco-
iling, ved diabetes, efter mekonium myonekrose og efter navlestrengspunktur (60).
Excessiv lang NS
Længde > 70 cm ved fuld termin. Dette kan ikke altid bedømmes af patologen, idet der ofte kun
sendes en del af navlestrengen til undersøgelse. Ved lang navlestreng kan ses tromber i navlestren-
gens eller placentas føtale kar og lang navlestreng associeres med hypoksi, der i placenta kan ses
som chorangiose og føtal erytroblastose (øgede FNRBC’s).
Excessiv kort NS
Længde < 35 cm ved termin. Dette kan kun sjældent bedømmes af patologen, idet der ofte kun
sendes en del af navlestrengen til undersøgelse. Kort navlestreng korreleres til neonatale komplika-
tioner, men ikke til andre placentaforandringer. Kort navlestreng ses i forbindelse med nogle bug-
vægsdefekter, såsom ved Limb Body Wall Complex / Short cord syndrome og tilstande, hvor fo-
stret bevæger sig for lidt fx langvarig oligohydramnios eller FADS (føtal akenesi-hypokinesi de-
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 30
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
formations sekvens).
Hypercoiling
Hypercoiling eller hyperspiralisering defineres som > 0.3 coils/cm, men vurderingen er svær og i
referencer beskrevet ved ufikseret tilstand. Som rutine er observationen ved hyperspiralisering let
at registrere også efter fiksering. Hypercoiling eller -spiralisering kan være udtryk for øget aktivitet
af barnet i uterus. Ved hypercoiling kan ses tromber i det føtale kredsløb. Hypercoiling relateres til
foetus mortuus, FGR og føtalt stress.
Hypocoiling
Hypocoiling eller hypospiralisering defineres som < ? coils/cm, Observeres i rutinen som en lige-
forløbende navlestreng. Kan være udtryk for nedsat fosteraktivitet. Ses ved IUFD og fostermis-
dannelser.
Tynd navlestreng
Diameter < 8 mm ved termin. Herved er mængden af Whartons gel reduceret og navlestrengen kan
udsættes for kompression. Tynd navlestreng ses ved præeklampsi og FGR og er associeret med de
øvrige nævnte forandringer set ved maternel hypoperfusion.
Solitær umbilikalarterie = SUA
Ses ved knap 1 % af single graviditeter og op til 8 % ved flerfold. Ved solitær arterie rapporteres
føtale anomalier hos 10 – 30 % og det drejer sig hyppigst om hjerte- og nyreanomalier (61). Der er
ikke sammenhæng med kromosomanomali. Ses ofte sammen med abnorm insertion. Skyldes oftest
atrofi af den ene umbilikalarterie men kan også være aplasi af arterien. Observeres ved ultralyds-
skanning prænatalt.
Solitær arterie uden andre misdannelser har ikke betydning.
Mekonium nekrose
Ved svær mekoniumafgang. Associeres med lav Apgar score, lav NS-pH, neurologiske skader hos
barnet. Navlestrengen er grøn – sort. Histologisk ses mekonium i makrofager og nekrose af navle-
strengens karvægge og stroma samt inflammatorisk reaktion, hvilket fører til kontraktioner og hy-
poperfusion af navlestrengen (62).
Hæmatom/blødning
Blødning i navlesnoren opstår let under håndteringen i løbet af fødslen, og dette skal adskilles fra
blødning opstået uden relation til håndtering af navlesnoren. Associeret med høj dødelighed. IUFD
skyldes føtal blødning eller kompression af navlestrengens kar.
Hæmangiom
Hæmangiomer ses placentanært. Kan blive store. Kan forårsage kompression, shunt, DIC og
IUFD.
Amniotic band syndrom
Dette syndrom opstår ved ruptur af amnion og vedhæftning af stregne af amnion på foster eller
placenta. Ses ikke efter 2. trimester.
Oftest ses ikke andre forandringer ved undersøgelsen af placenta end en denuderet chorionplade
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 31
Tabel 5
Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning
med inkorporerede rester af squames (chorion nodosum). Amnionbåndene er revet over før eller
under fødslen. Striktur af navlestrengen af et bånd er let at se og har stor betydning. Med mindre en
striktur af navlestrengen observeres, har placentaundersøgelse har ved dette syndrom kun betyd-
ning ved samtidig undersøgelse af foster/barn.
Forandringer i placenta som følge af intrauterin fosterdød
Ved IUFD ses fremadskridende forandringer i placenta, som kan sløre eller udviske præmortelle
patologiske forandringer.
Forandringerne er diffuse i placenta og består hovedsageligt af karyorrhexis og obstruktive foran-
dringer i de føtale blodkar. I føtale chorion- og stamvilluskar ses bl.a. afløsning af endotel, extrava-
sation af erytrocytter ud i karvæggen (mindende om hemorrhagisk endovaskulitis), kontraktion af
lumen og septation. I villi ses først tidligt karyorrhexis og efterhånden forsvinden af føtale kar og
fibrose af villusstromaet (19, 45).
Genest et al. (63) har undersøgt udviklingen i tid og har vist at karyorrhexis opstår efter 6 timer,
septering efter 48 timer og udbredt fibrose i villi efter 2 uger.
Discussion:
Det er vigtigt at skelne tegn på intrauterin fosterdød fra præmortelle tegn på obstruktion af den
føtale cirkulation, specielt FTV. Tegn på intrauterin fosterdød bør rapporteres.
Reel fibrintrombe i et føtalt kar er altid et udtryk for en præmortel process, men kan være et ago-
nalt fænomen (opstået lige før dødens indtræden).
Den rutinemæssige håndtering og makroskopiske beskrivelse af placenta på fødegangen
Under udarbejdelse
Placenta rekvisition
Rekvisition skal indeholde følgende oplysninger:
Indikation for patoanatomiske undersøgelse
Supplerende kliniske oplysninger
Oplysninger om tidligere graviditeter
Gestationsalder
Barn: vægt, Apgar, pH, malformationer
Obstetriske diagnoser
Tvillinger: choriositet, børnenes vægte, Apgar, pH, malformationer, forklaring på markeringen
af navlestreng
Rekvisition sedlen, som kan være elektronisk, udformes lokalt
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 32
Beskrivelse af forsendelse
Placenta kan sendes på to måder afhængigt af lokale forhold (afstand, stinkskabe, lokale aftaler)
1. Formalinfikseret: Placenta overhældes med rigelig formalin og sendes i hermetisk lukket con-
tainer (bøtte).
2. Frisk: Skal opbevares i køleskab lige til afsending, sendes i pose eller bøtte, hermetisk lukket.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 33
Makroskopisk undersøgelse og udskæring af placenta, vejledning for patologer
Undersøgt i fikseret/ufikseret tilstand.
Navlestreng:
o Insertion (central, perifer, marginal, velamentøs), længde, diameter, antal kar, coiling
(spiralisering), farve
o Ægte knuder (+/- stramning), tromber, blødning, andre fokale forandringer.
Hinder:
o Insertion (circumvallat, % af periferi).
o Udseende (gennemsigtige/uklare, gullig, grønlig eller brunlig misfarvning, belæg-
ninger, blødninger, forløb af kar i hinder (+/- ruptur).
o Evt. Papyrusfoster
Placentaskiven
o Overflademål, tykkelse
o Vægt (trimmet uden NS og hinder) og vægtevaluering (for lille, for stor)
o Form afvigende, evt. lobering.
o Føtale flade (misfarvning, føtale kar, amnion nodosum (33), fokale forandringer).
o Maternelle flade (hel, flosset);
retroplacentært hæmatom, impression (størrelse, lokalisation cen-
tralt/marginalt, % af fladen).
o Snitflade (farve og konsistens); fokale forandringer (antal, størrelse og % af vævet)
faste hvide læsioner (velafgrænsede, geografiske, stribede)
rødlige læsioner (velafgrænsede, stribede, blødninger)
andre forandringer (cyster, tumorer)
Flerfoldsplacenta: Som ovenfor samt
o Areal og tykkelse af hver placentadel.
o Vægt af hele placentaskiven
o Bedømmelse af septum (tykt/tyndt, evt. antal lag, lokalisation)
o Angiv navlestrengenes placering og markering.
o Superficielle anastomoser på føtale flade beskrives ved monochoriske gemelli
o Farveforskel mellem de to placentadele – specielt på snitfladen
Udskæring
Navlestreng
o Minimum to snit fra navlestreng (nær placenta, nær frie rand)
o Snit fra evt. fokale forandringer
Hinder
o Minimum to snit fra hinderulle med rupturstedet centralt
o Ved mistanke om maternel hypoperfusion hinder i en kapsel (ref . Walford 2005)
o Snit fra evt. fokale forandringer
Placentaskiven
o To centrale fuldvægssnit (indenfor centrale 2/3 af placenta) med tværsnit af store fø-
tale blodkar og maternelle flade. Evt. deles fuldvægssnittene i 2 kapsler.
o Snit vinkelret på føtale flade ved navlestrengens insertionssted.
o Snit fra fokale forandringer gerne med overgang til normalt væv.
Ved flerfold
o som ovenfor fra hver placenta/placendel
o snit fra T-zonen
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 34
Mikroskopisk beskrivelse, vejledning for patologer
Mikroskopisk undersøgelse skal sammenholdes med kliniske oplysninger og gestationsalder.
Det specielle ved placenta er at
udviklingsgraden er afhængig af gestationsalderen
placenta indeholder både føtalt og maternelt væv herunder 2 adskilte kredsløb
o den føtale cirkulation
o den maternelle cirkulation
Der gennemgås systematisk og undersøges som minimum for
Navlestreng
o antal kar, inflammation, tromber, hæmatom
Frie hinder, inkl. decidua capsularis
o inflammation, pigment, hæmatom,
o decidual vaskulopati.
Placenta
o Chorionplade inflammation, pigment, forandringer i føtale kar (dilatation,
trombe,)
o Parenkym forandringer diffuse/fokale, infarkter,
Villi modningsgrad, syncytialknuder, ødem, inflammation
(akut, kronisk), virusinklusioner, avakulære villi,
karyorrhexis, erytroblastose (NFRBC øget), stase, intravil-
løs blødning, septation.
Intervilløst rum inflammation (akut, histiocytær), intervilløs trombe
(intraplacentært hæmatom), fibrinaflejringer (udbredning)
ekstravilløs trofoblast
o Basalplade,
inkl. decidua basalis inflammation (kronisk +/- plasmaceller), hæmatom,
decidual vaskulopati.
Gemelli som ovenfor
+ septums forhold ( +/- chorion)
+ forskelle (f.eks. modningsgrad, stase) mellem de to
placentadele
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 35
Diagnoser (Vejledning til patoanatomisk terminologi og SNOMED-kodning)
Alle patoanatomiske koder overføres fra alle danske patologiafdelinger til den landsdækkende pato-
logidatabase Patobanken http://www.patobank.dk/og derefter til Landsregister for Patologi (LRP).
Derfor er en struktureret og ensartet kodning vigtig.
Guidelinegruppens patologer og Dansk PatologiSelskabs Informatikudvalg at kodevejledingen
Kodning af placentaforandringer på www.patobank.dk følges.
Følgende takkes for rådgivning under udarbejdelsen af denne guideline
Tine Brink Henriksen, Gorm Greisen, Peter Damm, Per Ovesen, Ole Bjarne Christiansen, Jens
Langhoff-Roos, Anne-Mette Hvas, Marianne Johansen, Rikke Bek Helmig, Henrik Vedel Nielsen
(SSI), Lise Jensen (SSI), Morten Dziegiel, Dorte Linnemann, Mogens Vyberg, Anita Sylvest An-
dersen.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 36
References
1. SGA/IUGR - sandbjerg guideline [Internet].; 2007. Available from:
http://www.dsog.dk/files/IUGR-guideline%20udkast%202007.pdf.
2. Tvillinger – håndtering af graviditet og fødsel; sandbjerg guideline 2010 [Internet].; 2010. Avail-
able from: http://www.dsog.dk/sandbjerg/Sandbjerg%20%20%202010-09-
04%20%20gemelliguideline.pdf.
3. Travers H, Schmidt WA. College of american pathologists conference XIX on the examination of
the placenta: Introduction. Arch Pathol Lab Med. 1991 Jul;115(7):660-1.
4. Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, et al. Practice guideline for
examination of the placenta: Developed by the placental pathology practice guideline development
task force of the college of american pathologists. Arch Pathol Lab Med. 1997 May;121(5):449-76.
5. Salafia CM, Vintzileos AM. Why all placentas should be examined by a pathologist in 1990. Am
J Obstet Gynecol. 1990 Oct;163(4 Pt 1):1282-93.
6. Huppertz b. Placental pathology in pregnancy complications. Thrombosis Research.
2011;127(Suppl. 3):S96-9.
7. Pathak S, Lees CC, Hackett G, Jessop F, Sebire NJ. Frequency and clinical significance of pla-
cental histological lesions in an unselected population at or near term. Virchows Arch. 2011 Oct 27.
8. Tromboemboliske lidelser herunder antifosfolipid syndrom - sandbjerg guideline [Internet].;
2006. Available from: http://www.dsog.dk/sandbjerg/tromboemboliske_sgd.pdf.
9. Roberts DJ, Post MD. The placenta in pre-eclampsia and intrauterine growth restriction. J Clin
Pathol. 2008 Dec;61(12):1254-60.
10. Kingdom JC, Drewlo S. Is heparin a placental anticoagulant in high-risk pregnancies? Blood.
2011 Nov 3;118(18):4780-8.
11. Franco C, Walker M, Robertson J, Fitzgerald B, Keating S, McLeod A, et al. Placental infarc-
tion and thrombophilia. Obstet Gynecol. 2011 Apr;117(4):929-34.
12. Korteweg FJ, Erwich JJ, Timmer A, van der Meer J, Ravise JM, Veeger NJ, et al. Evaluation of
1025 fetal deaths: Proposed diagnostic workup. Am J Obstet Gynecol. 2012
Jan;206(1):53.e1,53.e12.
13. Rey E, Garneau P, David M, Gauthier R, Leduc L, Michon N, et al. Dalteparin for the preven-
tion of recurrence of placental-mediated complications of pregnancy in women without thrombo-
philia: A pilot randomized controlled trial. J Thromb Haemost. 2009 Jan;7(1):58-64.
14. Kupferminc M, Rimon E, Many A, Maslovitz S, Lessing JB, Gamzu R. Low molecular weight
heparin versus no treatment in women with previous severe pregnancy complications and placental
findings without thrombophilia. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011 Mar;22(2):123-6.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 37
15. Fuke Y, Aono T, Imai S, Suehara N, Fujita T, Nakayama M. Clinical significance and treatment
of massive intervillous fibrin deposition associated with recurrent fetal growth retardation. Gynecol
Obstet Invest. 1994;38(1):5-9.
16. Andres RL, Kuyper W, Resnik R, Piacquadio KM, Benirschke K. The association of maternal
floor infarction of the placenta with adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1990
Sep;163(3):935-8.
17. Redline RW, Faye-Petersen O, Heller D, Qureshi F, Savell V, Vogler C, et al. Amniotic infec-
tion syndrome: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol.
2003 Sep-Oct;6(5):435-48.
18. Redline RW. Inflammatory response in acute chorioamnionitis. Semin Fetal Neonatal Med.
2011 Aug 22.
19. Kraus FT, Redline RW, Gersell D, Nelson D, Dicke J. Placental pathology. atlas of nontumor
pathology. Washington: AFIP; 2004.
20. Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: Cerebral thrombi and in-
farcts, coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol. 1999 Jul;30(7):759-69.
21. Abortus habitualis - hindsgavl guideline [Internet].; 2009. Available from:
http://www.dsog.dk/hindsgavl/Abortus%20habitualis%20Hindsgavl%20guideline%202007ret09.pd
f.
22. Intrapartal acidose - asfyksi [Internet].; 2010. Available from:
www.dsog.dk/sandbjerg/Intrapartal%20Acidose%20-%20Asfyksi.pdf.
23. Vambergue A, Fajardy I. Consequences of gestational and pregestational diabetes on placental
function and birth weight. World J Diabetes. 2011 Nov 15;2(11):196-203.
24. Eskild A, Vatten LJ. Do pregnancies with pre-eclampsia have smaller placentas? A population
study of 317 688 pregnancies with and without growth restriction in the offspring. BJOG. 2010
Nov;117(12):1521-6.
25. Dziegiel MH, Nielsen LK, Berkowicz A. Detecting fetomaternal hemorrhage by flow cytome-
try. Curr Opin Hematol. 2006 Nov;13(6):490-5.
26. Føto-maternel blødning. obstetrisk sandbjergmøde [Internet].; 2009. Available from:
http://www.dsog.dk/sandbjerg/FMH%20Final%20version%202009Sandbjerg.pdf.
27. Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: A review. Obstet Gynecol Surv. 1997
Jun;52(6):372-80.
28. Foetus mortuus [Internet].; 2003. Available from: http://www.dsog.dk/files/foetus_mortuus.pdf.
29. Geenes VL, Lim YH, Bowman N, Tailor H, Dixon PH, Chambers J, et al. A placental pheno-
type for intrahepatic cholestasis of pregnancy. Placenta. 2011 Oct 18.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 38
30. Redline RW. Villitis of unknown etiology: Noninfectious chronic villitis in the placenta. Hum
Pathol. 2007 Oct;38(10):1439-46.
31. Oligohydramnios i singelton graviditeter - sandbjerg guideline [Internet].; 2011. Available from:
http://ki.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologisk-
obstetrisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/Obstetrisk_Sandbjerg-
moede_2012/111219_FV_maaling_18-12-11_lh_lsp_vg_kw-3_01.pdf.
32. Apel-Sarid L, Levy A, Holcberg G, Sheiner E. Placental pathologies associated with intra-
uterine fetal growth restriction complicated with and without oligohydramnios. Arch Gynecol Ob-
stet. 2009 Oct;280(4):549-52.
33. Adeniran AJ, Stanek J. Amnion nodosum revisited: Clinicopathologic and placental correla-
tions. Arch Pathol Lab Med. 2007 Dec;131(12):1829-33.
34. Polydydramnios - sandbjerg guideline [Internet].; 2003. Available from:
http://www.dsog.dk/files/polyhydramnios.pdf.
35. DiGiulio DB, Romero R, Kusanovic JP, Gomez R, Kim CJ, Seok KS, et al. Prevalence and di-
versity of microbes in the amniotic fluid, the fetal inflammatory response, and pregnancy outcome
in women with preterm pre-labor rupture of membranes. Am J Reprod Immunol. 2010 Jul
1;64(1):38-57.
36. Grotegut CA, Johnson LN, Fitzpatrick CB, Heine RP, Swamy GK, Murtha AP. Bleeding per
vaginam is associated with funisitis in women with preterm prelabour rupture of the fetal mem-
branes. BJOG. 2011 May;118(6):735-40.
37. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, Mead PB, Eschenbach DA, et al. Risk factors
for preterm premature rupture of fetal membranes: A multicenter case-control study. Am J Obstet
Gynecol. 1990 Jul;163(1 Pt 1):130-7.
38. Redline RW. Disorders of placental circulation and the fetal brain. Clin Perinatol. 2009
Sep;36(3):549-59.
39. Vinnars MT, Wijnaendts LC, Westgren M, Bolte AC, Papadogiannakis N, Nasiell J. Severe
preeclampsia with and without HELLP differ with regard to placental pathology. Hypertension.
2008 May;51(5):1295-9.
40. Larsen LG, Clausen HV, Jonsson L. Stereologic examination of placentas from mothers who
smoke during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002 Mar;186(3):531-7.
41. Vedmedovska N, Rezeberga D, Teibe U, Melderis I, Donders GG. Placental pathology in fetal
growth restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Mar;155(1):36-40.
42. Robert-Gangneux F, Dupretz P, Yvenou C, Quinio D, Poulain P, Guiguen C, et al. Clinical rel-
evance of placenta examination for the diagnosis of congenital toxoplasmosis. Pediatr Infect Dis J.
2010 Jan;29(1):33-8.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 39
43. Redline RW. Placenta. In: Stocker T, Hussain A, editors. In color atlas of pediatric pathology.
Demos; 2011.
44. Redline RW, Boyd T, Campbell V, Hyde S, Kaplan C, Khong TY, et al. Maternal vascular un-
derperfusion: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2004
May-Jun;7(3):237-49.
45. Baergen RN. Manual of benirscke and kaufmann's pathology of the human placenta. New York:
Springer; 2005.
46. Redline RW, Ariel I, Baergen RN, Desa DJ, Kraus FT, Roberts DJ, et al. Fetal vascular obstruc-
tive lesions: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2004
Sep-Oct;7(5):443-52.
47. Batcup G, Tovey LA, Longster G. Fetomaternal blood group incompatibility studies in placental
intervillous thrombosis. Placenta. 1983;4 Spec No:449-53.
48. Parast MM, Crum CP, Boyd TK. Placental histologic criteria for umbilical blood flow re-
striction in unexplained stillbirth. Hum Pathol. 2008 Jun;39(6):948-53.
49. Redline RW, Minich N, Taylor HG, Hack M. Placental lesions as predictors of cerebral palsy
and abnormal neurocognitive function at school age in extremely low birth weight infants (<1 kg).
Pediatr Dev Pathol. 2007 Jul-Aug;10(4):282-92.
50. Marchaudon V, Devisme L, Petit S, Ansart-Franquet H, Vaast P, Subtil D. Chronic histiocytic
intervillositis of unknown etiology: Clinical features in a consecutive series of 69 cases. Placenta.
2011 Feb;32(2):140-5.
51. Contro E, deSouza R, Bhide A. Chronic intervillositis of the placenta: A systematic review. Pla-
centa. 2010 Dec;31(12):1106-10.
52. Jacques SM, Qureshi F, Kim CJ, Lee JH, Giorgadze T, Mittal P, et al. Eosinophilic/T-cell cho-
rionic vasculitis: A clinicopathologic and immunohistochemical study of 51 cases. Pediatr Dev
Pathol. 2011 May-Jun;14(3):198-205.
53. Ogino S, Redline RW. Villous capillary lesions of the placenta: Distinctions between chorangi-
oma, chorangiomatosis, and chorangiosis. Hum Pathol. 2000 Aug;31(8):945-54.
54. Amer HZ, Heller DS. Chorangioma and related vascular lesions of the placenta--a review. Fetal
Pediatr Pathol. 2010;29(4):199-206.
55. Khong TY, Bendon RW, Qureshi F, Redline RW, Gould S, Stallmach T, et al. Chronic decidui-
tis in the placental basal plate: Definition and interobserver reliability. Hum Pathol. 2000
Mar;31(3):292-5.
56. Khong TY, Robertson WB. Placenta creta and placenta praevia creta. Placenta. 1987 Jul-
Aug;8(4):399-409.
Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 40
57. Khong TY, Werger AC. Myometrial fibers in the placental basal plate can confirm but do not
necessarily indicate clinical placenta accreta. Am J Clin Pathol. 2001 Nov;116(5):703-8.
58. Pinar H, Carpenter M. Placenta and umbilical cord abnormalities seen with stillbirth. Clin Ob-
stet Gynecol. 2010 Sep;53(3):656-72.
59. Tantbirojn P, Saleemuddin A, Sirois K, Crum CP, Boyd TK, Tworoger S, et al. Gross abnor-
malities of the umbilical cord: Related placental histology and clinical significance. Placenta. 2009
Dec;30(12):1083-8.
60. Sato Y, Benirschke K. Umbilical arterial thrombosis with vascular wall necrosis: Clinicopatho-
logic findings of 11 cases. Placenta. 2006 Jun-Jul;27(6-7):715-8.
61. Single umbilical arterie [Internet].; 2007. Available from:
http://www.dsog.dk/sandbjerg/foeto/guideline%20SUA%20100106%20(2).pdf.
62. Altshuler G, Arizawa M, Molnar-Nadasdy G. Meconium-induced umbilical cord vascular ne-
crosis and ulceration: A potential link between the placenta and poor pregnancy outcome. Obstet
Gynecol. 1992 May;79(5 ( Pt 1)):760-6.
63. Genest DR. Estimating the time of death in stillborn fetuses: II. histologic evaluation of the pla-
centa; a study of 71 stillborns. Obstet Gynecol. 1992 Oct;80(4):585-92.