Upload
julia
View
770
Download
112
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Herniasi otak adalah ketika otak, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah bergerak
atau tertekan menjauh dari posisi biasanya di dalam tengkorak.1 Herniasi ini terjadi ketika
terdapat sesuatu di dalam tengkorak yang menghasilkan tekanan yang menggerakkan jaringan
otak. Kerjadian ini sangat sering disebabkan oleh karena pembengkakan otak oleh karena
trauma kepala, stroke, atau tumor otak. 1
Gejala herniasi otak ialah henti jantung, koma, nyeri kepala, penurunan kesadaran,
hilangnya refleks batang otak, henti napas, dan dilatasi pupil dan tidak ada pergerakan dari
mata. Oleh karena itulah, herniasi otak merupakan suatu keadaan emergensi medis yang
berbahaya.1
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Untuk mengetahui definisi herniasi otak
1.2.2 Untuk mengetahui patogenesis herniasi otak
1.2.3 Untuk mengetahui klasifikasi herniasi otak
1.2.4 Untuk mengetahui gejala klinis herniasi otak
1.2.5 Untuk mengetahui cara diagnosis herniasi otak
1.2.6 Untuk mengetahui penatalaksanaan herniasi otak
1.2.7 Untuk mengetahui komplikasi dan prognosis herniasi otak
1
BAB II
ISI
2.1 Definisi
Herniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana adanya
peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan pergeseran dari jaringan
otak menuju ke area yang lebih rendah tekanan intrakranialnya. Dalam beberapa kasus,
herniasi otak dapat diobati, tetapi dalam kasus lain hal ini pada akhirnya dapat menyebabkan
koma dan kematian.2,3
2.2 Etiologi
Herniasi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang menyebabkan efek massa dan
meningkatkan tekanan intrakranial (TIK): ini termasuk cedera otak traumatis , stroke , atau
tumor otak.9 Karena herniasi memberikan tekanan yang ekstrim pada bagian-bagian otak dan
dengan demikian memotong pasokan darah ke berbagai bagian otak, sering kali fatal. Karena
itu, langkah-langkah ekstrim yang diambil dalam pengaturan rumah sakit untuk mencegah
kondisi ini dengan mengurangi tekanan intrakranial . Herniasi juga dapat terjadi karena
adanya TIK tinggi yang disebabkan oleh lesi massa seperti hematoma yang terjadi di
perbatasan kompartemen otak.10
Hal ini paling sering akibat pembengkakan otak dari cedera kepala. Herniasi otak
adalah efek samping yang paling umum dari tumor di otak, termasuk: tumor otak primer dan
tumor otak metastasis.11
Herniasi otak juga dapat disebabkan oleh:11
Abses
Pendarahan
2
Hidrocephalus
Stroke yang menyebabkan pembengkakan otak
Sebuah herniasi otak dapat terjadi:11
Antara daerah-daerah di dalam tengkorak, seperti yang dipisahkan oleh sebuah
membran kaku yang disebut tentorium
Melalui pembukaan alami di dasar tengkorak yang disebut foramen magnum
Melalui bukaan dibuat selama operasi otak
2.3 Klasifikasi
Terdapat 2 klasifikasi utama dari herniasi otak: supratentorial dan infratentorial.
Hernia supratentorial ialah herniasi struktur yang pada keadaan normal berada di atas notch
tentorial, sedangkan infratentorial ialah dibawahnya.
Supratentorial herniation
- Cingulate (subfalcine)
- Sentral
- Uncal (transtentorial)
- Transcalvarial
Infratentorial herniation
- Upward (upward
cerebellar or upward transtentorial) Gambar 2.1 Herniasi Serebral 12
- Tonsillar (downward cerebellar)
3
2.4 Patofisiologi
2.3.1 Herniasi Uncal
Pada herniasi uncal terjadi pergeseran aspek median lobus temporal otak
melalui tentorium sehingga dengan demikian dapat menekan batang otak bagian atas.
Uncus juga dapat menekan saraf kranial ketiga, yang dapat mengganggu input
parasimpatis mata pada sisi dari saraf yang terkena sehingga menyebabkan pupil mata
mengalami dilatasi dan gagal untuk konstriksi pada tes respon cahaya. Dilatasi pupil
sering menunjukkan adanya kompresi pada saraf kranial III yang disebabkan oleh
karena hilangnya persarafan untuk semua pergerakan otot mata kecuali untuk rektus
lateral (diinnervasi oleh VI saraf kranial) dan oblik superior (diinnervasi oleh saraf
kranial IV). Kompresi pada arteri serebral posterior ipsilateral akan mengakibatkan
iskemia dari korteks visual primer ipsilateral dan defisit lapangan pandang
kontralateral pada kedua mata (kontralateral hemianopia homonymous). Temuan
penting lainnya adalah false localizing sign, yang disebut Kernohan`s notch, yang
disebabkan karena adanya kompresi dari otak kruris kontralateral yang terdiri dari
descending corticospinal dan beberapa serat kortikobulbar. Hal ini menyebabkan
hemiparesis ipsilateral pada sisi yang sama dengan herniasi. Karena traktus
kortikospinal secara dominan menginervasi otot flexor, ekstensi dari kaki dapat
dijumpai. Dengan adanya peningkatan tekanan dan perkembangan hernia akan
menyebabkan adanya distorsi dari batang otak yang menyebabkan perdarahan Duret,
yaitu robekan pada pembuluh darah kecil di parenkim seperti pada bagian median dan
zona paramedian dari mesencephalon dan pons. Pecahnya pembuluh darah ini
menyebabkan perdarahan berbentuk linier atau flamed shape hemorrhages.
Gangguan pada batang otak dapat menyebabkan postural dekortikasi, depresi pusat
pernapasan dan kematian. Kemungkinan lain yang dihasilkan dari distorsi batang
4
otak. meliputi kelesuan, denyut jantung lambat, dan pelebaran pupil. Herniasi
Uncal dapat berkembang menjadi herniasi sentral.6, 7, 8
2.3.2 Herniasi Sentral / Transtentorial
Pada herniasi sentral, (juga disebut "herniasi transtentorial") diencephalon dan
bagian lobus temporal dari kedua hemisfer otak ditekan melalui celah di cerebelli
tentorium. Herniasi Transtentorial dapat terjadi saat otak bergeser baik ke atas atau
bawah melewati tentorium, yang masing-masing disebut herniasi transtentorial
ascending dan descending. Herniasi descending dapat melebarkan cabang arteri
basilar (arteri pontine) yang nantinya menyebabkan arteri tersebut robek dan
berdarah. Hal tersebut dikenal sebagai pendarahan Duret. Hal tersebut mempunyai
efek yang fatal. Secara radiografis, downward herniasi ditandai dengan tidak
terlihatnya suprasellar cistern dari herniasi lobus temporal ke hiatus tentorial. Hal ini
terkait dengan adanya kompresi pada pedenkulus otak.
2.3.3 Herniasi Cingulata (Subfalcine)
Pada herniasi cingulata atau subfalcine, bagian terdalam dari lobus
frontalis terjepit pada bagian bawah dari falx serebri, yang merupakan duramater pada
bagian atas kepala dan berada diantara dua hemisfer otak. Herniasi cingulate dapat
disebabkan ketika salah satu hemisfer membengkak dan mendorong girus
cingulata pada falx serebri. Hal ini tidak banyak memberi tekanan pada batang
otak seperrti herniasi jenis lain, tetapi dapat mengganggu pembuluh darah di lobus
frontal yang dekat dengan tempat cedera (arteri serebral anterior) dan hal ini dapat
menuju ke arah herniasi sentral. Keterlibatan aliran darah dapat
menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang nantinya dapat
menyebabkan bentuk-bentuk herniasi yang lebih berbahaya. Gejala untuk herniasi
5
cingulate tidak dapat dijelaskan secara jelas. Biasanya selain pada herniasi uncal,
herniasi cingulate dapat menyebabkan abnormal posturing dan koma.3, 4, 5
2.3.4 Herniasi Transcalvarial
Pada herniasi transcalvarial, otak tergeser melalui
fraktur atau adanya pembedahan di dalam tengkorak atau juga
biasa disebut herniasi eksternal. Jenis herniasi ini mungkin
terjadi selama kraniotomi. Gambar 2.2
transcalvarial13
2.3.5 Upward Herniation (herniasi ke atas)
Peningkatan tekanan pada fossa posterior dapat menyebabkan otak kecil
bergerak naik melalui pembukaan tentorial atau disebut herniasi cerebellar. Otak
tengah didorong melalui celah tentorial. Hal ini juga mendorong otak tengah ke
bagian bawah. Presentasi klinisnya ialah mual dan/atau muntah, serta penurunan
kesadaran yang cepat dan kematian.20
2.3.6 Herniasi Tonsiler
Pada herniasi tonsillar yang juga disebut herniasi downward cerebellar atau
"coning", cerebellar tonsil bergerak ke bawah melalui foramen magnum yang
mungkin dapat menyebabkan kompresi batang otak yang lebih bawah dan
kompresi korda spinalis servikal bagian atas pada saat mereka melewati foramen
magnum. Peningkatan tekanan pada batang otak bisa mengakibatkan disfungsi pada
pusat di otak yang bertanggung jawab untuk mengendalikan fungsi
pernafasan dan jantung. Herniasi tonsilar dari otak kecil juga dikenal sebagai
Malformasi Chiari atau sebelumnya disebut Arnold Chiari Malformation (ACM).
Setidaknya ada tiga jenis malformasi Chiari yang diakui secara luas, dan mereka
6
mewakili proses penyakit yang sangat berbeda dengan gejala dan prognosis yang
berbeda-beda. Kondisi ini dapat ditemukan pada pasien tanpa gejala atau malah
dapat juga terjadi pada pasien dengan gejala klinis yang begitu parah dan
membahayakan hidup. Kondisi ini sekarang lebih sering didiagnosis oleh ahli
radiologi karena semakin banyaknya pasien yang menjalani CT scan kepala
maupun MRI. Cerebellar ectopia adalah istilah yang digunakan oleh ahli
radiologi untuk menggambarkan cerebellar tonsil yang “low lying” tapi yang tidak
memenuhi kriteria radiografi untuk dianggap sebagai malformasi Chiari.
Gambaran radiografi saat ini yang dianggap untuk suatu malformasi Chiari adalah
bahwa adanya cerebellar tonsil setidaknya 5 mm di bawah tingkat foramen
magnum.
Ada banyak hal yang diduga menyebabkan herniasi tonsillar termasuk:
penurunan dan perubahan bentuk dari fossa posterior. Perubahan tersebut
menyebabkan tidak cukupnya rongga untuk cerebellum. Pada hidrosefalus atau
volume CSF yang abnormal akan mendorong tonsil keluar.3,4,5
2.5 Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang ditimbulkan dapat menunjukkan kerusakan otak
parah. Misalnya seperti penurunan kesadaran dengan GCS mulai dari tiga sampai
lima. Dijumpai dilatasi dan konstriksi pada salah satu atau kedua pupil tetapi gagal
dalam merespon terhadap cahaya. Muntah juga dapat terjadi karena kompresi dari
muntah pusat di medula oblongata.
Gejala-gejala yang dapat juga dijumpai :
Henti jantung (tanpa denyut nadi)
Pernafasan Irregular
7
Nadi Irregular
Hilangnya semua refleks batang otak (berkedip-kedip, tersedak, respon pupil
terhadap cahaya tidak ada)
Respiratory arrest (no breathing).
2.6 Diagnosis
Pemeriksaan neurologis menunjukkan adanya perubahan dalam kesadaran
pasien tersebut. Hal ini tergantung pada beratnya herniasi tersebut sehingga akan ada
masalah pada satu atau lebih reflex yang berhubungan dengan fungsi saraf kranial.
Pasien dengan herniasi otak memiliki ritme jantung yang tidak teratur dan kesulitan
bernafas secara konsisten
Untuk herniasi transtentorial, computed tomography (CT) scanning atau
Magnetic Resonance Imaging (MRI) berguna untuk evaluasi. MRI dapat
memberikan pandangan aksial, serta sagital dan koronal. Untuk subfalcine / cingulate
herniasi, CT scan atau MRI lebih berguna untuk evaluasi, dengan MRI mampu
memberikan aksial, sagital, dan pandangan koronal.
Untuk foramen magnum / herniasi tonsillar, MRI memberikan visualisasi
terbaik di pandangan sagital dan koronal. Namun, karena pasien dengan jenis herniasi
ini sering terjadi akut, CT scan aksial lebih memungkinkan untuk visualisasi
dari kondisi ini. Untuk sphenoid / herniasi Alar, MRI memberikan visualisasi terbaik
pada gambar parasagittal. Namun CT scan aksial atau MRI bisa
menunjukkan perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang
merupakan perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang
merupakan tanda herniasi sphenoid tidak langsung. Untuk herniasi ekstrakranial, CT
scan atau MRI berguna untuk evaluasi.3,4
8
Gambar 2.3
Hernia Cingulate14 Gambar 2.4
Hernia Central15
Gambar 2.4 Hernia Uncal16 Gambar 2.5 Hernia Transcalvaria17
9
Gambar 2.6 Upward Cerebellar Hernia18 Gambar 2.7 Downward Cerebellar19
2.7 Penatalaksanaan
Pilihan pengobatan bervariasi untuk herniasi otak. Sebagai aturan umum,
langkah pertama adalah untuk mengurangi tekanan intrakranial untuk mencegah
kerusakan lebih lanjut ke otak. Jika tekanan intrakranial bisa distabilkan, langkah
berikutnya adalah untuk menilai tingkat kerusakan, dan berbicara tentang
kemungkinan pilihan pengobatan. Dalam kasus di mana tekanan cepat diturunkan, hal
itu mungkin dimaksudkan untuk menghindari kerusakan permanen. Herniasi otak
adalah kondisi kegawatdaruratan medis. Tujuan pengobatan adalah untuk
menyelamatkan nyawa pasien. Pengobatan mungkin diperlukan apabila:
Menempatkan drain ke otak untuk membantu mengeluarkan cairan
Kortikosteroid, seperti deksametason, terutama jika ada tumor otak
Pengobatan yang dapat mengurangi cairan dari tubuh seperti diuretik
manitol atau lainnya, yang mengurangi tekanan di dalam tengkorak
Menempatkan tabung di saluran napas (intubasi endotrakeal) dan
meningkatkan tingkat pernapasan untuk mengurangi tingkat karbon
dioksida (CO2) dalam darah
Menghilangkan pendarahan apabila terjadi pendarahan.3,4
2.8 Prognosis
Herniasi otak dapat menyebabkan kecacatan atau kematian. Bahkan,
ketika herniasi terlihat pada CT scan, prognosis untuk pemulihan fungsi saraf adalah
10
buruk. Pasien mungkin menjadi lumpuh pada sisi yang sama dengan lesi yang
menyebabkan tekanan atau kerusakan pada bagian otak disebabkan oleh herniasi
dapat menyebabkan kelumpuhan pada sisi yang berlawanan lesi. Kerusakan
pada otak tengah, yang berfungsi mengaktifkan jaringan reticular yang mengatur
kesadaran akan menyebabkan koma. Kerusakan pada pusat-pernafasan dan jantung di
medula oblongata akan menyebabkan gagal pernapasan dan serangan jantung.
11
BAB III
Kesimpulan
Herniasi Otak adalah pergeseran dari jaringan otak normal sehingga
melewati falk serebri atau melewati tentrorial Hal ini terjadi karena adanya
peningkatan tekanan intra kranial (TIK) pada salah satu kompartemen otak sehingga
menyebabkan pergeseran dari jaringan otak menuju ke area yang lebih rendah tekanan
intrakranialnya. Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Tidak ada terapi spesifik untuk herniasi serebri, penatalaksanaan
bertujuan untuk menurunkan tekanan intrakranial, memperbaiki keadaan umum pasien dan
komplikasi yang timbul bergantung dari seberapa luas herniasi itu terjadi.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001421.htm
2. Wilkinson, I., Lennox, G., 2005. Tentorial Herniation. In: Essential Neurology. Wilkinson,
I., ed. 4th ed. USA: Blackwell Publishing. 42-43
3. Rohkamm, R., 2004. Intracranial Pressure.In: Color Atlas of Neuroanatomy. Taub, E., ed.
1st ed. New York: Stuggart Thime. 160-161.
4. Orlando Regional Healthcare, Education and Development. 2004. "Overview of Adult
Traumatic Brain Injuries."
5.https://www.imaios.com/en/e-Cases/Channels/Radiology/Radiological-classifications
commonly-used-on-medical-imaging/Anatomy-of-the-brain
6. Kumar, V., Cotran, R., Robbins, S.L, 2003. Herniasi serebral. Dalam: Buku ajar Patologi.
Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC. 906-907.
7. Price, S.A.,Wilson, L., 2005. Peningkatan Tekanan Intrakranial. Dalam: Patofisiologi
Konsep Klini proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1170-1171.
8. Mardjono, M., Sidharta, P., 2009. Koma supratentorial diensefalik. Dalam: Neurologi
Klinis Dasar. Edisi 1. Jakarta:Dian Rakyat. 193-195
13
9. Barr,RM, Le,Gean.2007. "trauma kraniofasial" . in Brant WE, Helms CA. Fundamentals of
Diagnostic Radiology. WE, Helms CA Brant. Dasar-dasar Radiologi Diagnostik.,
Williams & Wilkins. Available from :
http://book.google.com/?id=Sossht2t5XwC&pg=PA53&lpg=PA53&dq=extra-axial+intra
axial
10. Gruen P. 2002. "Surgical management of head trauma". Neuroimaging clinics of North
America (2): 339–43
11. Nkwuo N, N Schamban, Borenstein M. Dipilih oncologic darurat. Dalam Darurat
Kedokteran Rosen: Konsep dan Praktik Klinis. 6th. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;
2006:chap 121
12.http://missinglink.ucsf.edu/lm/ids_104_cns_injury/Herniation/Herniation_Images/
HerniationBlum.jpg
13.https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/79/Brain_herniation_types-
2.svg/2000px-Brain_herniation_types-2.svg.png
14. http://images.radiopaedia.org/images/1729625/8f0893c29197d236f13236e1c66731.jpg
15. http://images.radiopaedia.org/images/1613031/4f7823d8c2f7386f649a0d789a495b.jpg
16. http://fce-study.netdna-ssl.com/images/upload-flashcards/893467/520302_m.png
17. http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/11/15111tn.jpg
18.https://classconnection.s3.amazonaws.com/1570/flashcards/873749/jpg/upward-
transtentorial-herniation.jpg
19. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6e/MRI_of_human_brain_with_type-
1_Arnold-Chiari_malformation_and_herniated_cerebellum.jpg
14
20. http://radiopaedia.org/articles/ascending-transtentorial-herniation
15